ࡱ > ȱ bjbjww . N A A A A A U U U U d $ U )* V ( ( ( ( ( ( ( $ + !. ( A ( A A ) ^$ ^$ ^$ l
A A ( ^$ ( ^$ ^$ ^$ s1U U $ P ^$ ( ) 0 )* ^$ . t! . ^$ ^$ F . A $ ^$ ( (
# T )* . : A K U T N I A B D O M E N U T R U D N I C A I B A B I N J A A
M A T E M A J E R O V I , G O R A N A U G U S T I N
S a ~e t a k
A c u t e a b d o m e n i n p r e g n a n c y r e m a i n s o n e o f t h e m o s t c h a l l e n g i n g d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c d i l e m m a s t o d a y . T h e i n c i d e n c e o f a c u t e a b d o m e n d u r i n g p r e g n a n c y i s 1 i n 5 0 0 6 3 5 p r e g n ancies. Despite advancements in medical technology, preoperative diagnosis of acute abdominal conditions is still inaccurate. Laboratory parameters are not specific and often altered as a physiologic consequence of pregnancy. Use of laparoscopic procedures as diagnostic tools makes diagnosis of such conditions earlier, more accurate, and safer. Appendicitis is the most common cause of the acute abdomen during pregnancy, occurring with a usual frequency of 1 in 5002000 pregnancies, which amounts to 25% of operative indications for non-obstetric surgery during pregnancy. Surgical treatment is indicated in most cases, as in nonpregnant women. Laparoscopic procedures in the treatment of acute abdomen in pregnancy proved safe and accurate, and in selected groups of patients are becoming the procedures of choice with a perspective for the widening of such indications with more frequent use and subsequent optimal results. Despite these advances, laparotomy still remains the procedure of choice in complicated and unc e r t a i n c a s e s .
P o j a m ' a k u t n i a b d o m e n ' o z n a
a v a s i m p t o m e i z n a k o v e i n t r a p e r i t o n e a l n e b o l e s t i k o j e z a h t i j e v a h i t n u k i r u r ak u i n t e r v e n c i j u . B o l e s t i u t r u d n o i k o j e z a h t i j e v a j u h i t n u k i r u r ak u o p e r a c i j u m o g u u g r o z i t i p l o d , a l i i ~i v o t t r u d n i c e . Z b o g t o g a j e i z u z e t n o v a ~n o d a o p s t e t r i
a r p r a v o d o b n o p r e p o z n a i i s k l j u
i b o l e s t i t r u d n o e , p o t o m k o n z u l t i r a k i r u r g a
i j a j e u l o g a u p r a v o d o b n o m p r e p o z n a v a n j u h i t n e k i r u r ak e b o l e s t i u t r u d n o i i p o s t a v l j a n j u i n d i k a c i j e z a n e o d l o ~n i o p e r a c i j s k i z a h v a t .
F i z i o l o ak e p r o m j e n e u t r u d n o i v e z a n e u z p o v e a n i m e t a b o l i
k i z a h t j e v
e d a , t e p r o m j e n e u h e m o d i n a m i c i i d i s a j n i m f u n k c i j a m a t r u d n i c e d j e l o m i
n o i m a j u u d j e l a i u p r o m i j e n j e n o j s i m p t o m a t o l o g i j i i k l i n i
k o j m a n i f e s t a c i j i s a m e k i r u r ak e b o l e s t i u t r u d u n i c e . D r u g i m r i j e
i m a , s i m p t o m a t o l o g i j a g a s t r o i n t e s t i n a l n i h b o l e s t i u t r u d n o i z n a
a j n o j e p r o m i j e n j e n a u u s p o r e d n i s a i s t o m s i m p t o m a t o l g i j o m u ~e n a k o j e n i s u t r u d n e .
D i j a g n o z a j e o t e ~a n a z b o g n e k o l i k o d o d a t n i h s p e c i f i
n o s t i v e z a n i h z a t r u d n o u : a ) p o v e a n j e m a t e r n i c e k o j a d i s l o c i r a d r u g e i n t r a - a b d o m i n a l n e o r g a n e , a t i m e i l o k a l i z a c i j u m a n i f e s t a c i j e b o l e s t i p o j e d i n i h d i s l o c i r a n i h o r g a n a , b ) v i s o k a p r e v a l e n c i j a m u
n i n e , p o v r a
a n j a i a b d o m i n a l n e b o l i k a r a k t e r i s t i
n e z a n o r m a l n e t r u d n i
k u p o p u l a c i j u i c ) z n a
a j n a n e o d l u
n o s t p o d v r g a v a n j a t r u d n i c e o p e r a c i j i k o d n e s i g u r n e d i j a g n o z e .
N e r i j e t k o j e p o t r e b n o p o j a
a n o p r a
e n j e b o l e s n i c e , o s o b i t o u s l u
a j e v i m a k a d a j e d i j a g n o z a n e j a s n a t e s e p r e p o r u
a t a k v e b o l e s n i c e h o s p i t a l i z i r a t i i p o n a v l j a t i k l i n i
k e p r e g l e d e i l a b o r a t o r i j s k e a n a l i z e u v r e m e n s k i m i n t e r v a l i m a o d 4 - 6 s a t i . I a k o j e d e f i n i t i v n a d i j a g n o z a u t r u d u n i c a z n a t n o t e ~a , u s l u
a j e v i m a k a d a j e h i t n a k i r u r ak a b o l e s t e v i d n e t n a , k i r u r ak a i n t e r v e n c i j a s e n e s m i j e o d g a a t i .
I n c i d e n c i j a ' a k u t n o g a b d o m e n a ' t i j e k o m t r u d n o e i z n o s i 1 n a 5 0 0 t r u d n o a [ 1 ] , at o
i n i 2 0 % o d s v i h o p i h k i r u r ak i h z a h v a t a k o j i s e u
i n e t i j e k o m t r u d n o e . N a j
e ai u z r o k j e a k u t n i a p e n d i c i t i s , s l i j e d e k o l e c i s t i t i s / p a n k r e a t i t i s i i n t e s t i n a l n a o p s t r u k c i j a . K i r u r ak e k o m p l i k a c i j e u g l a v n o s t n a s t a j u k a d a d o e d o o d g a a n j a k i r u r ak e i n t e v e n c i j e i l i s e b o l e s t p r e p o z n a s a z a k a an j e n j e m . T a k v i s l u
a j e v i m o g u u z r o k o v a t i t e ak e p o s l j e d i c e k a o i s m r t n i i s h o d m a j k e i / i l i d j e t e t a .
A k u t n i a p e n d i c i t i s u t r u d n o i
A k u t n i a p e n d i c i t i s j e n a j
e ai u z r o k a k u t n o g a b d o m e n a u t r u d n o i s a i n c i d e n c i j o m 1 n a 5 0 0 - 2 0 0 0 t r u d n o a at o u k u p n o
i n i 2 5 % i n d i k a c i j a z a h i t n u o p e r a c i j u u t r u d n o i [ 2 ] . N i j e u o
e n o d a t r u d n o a m i j e n j a i n c i d e n c i j u a p e n d i c i t i s a n e g o u p r a v o p o d a t a k d a m l a e o s o b e
e ae o b o l i j e v a j u o d a p e n d i c i t i s a k a o i p o d a t a k d a j e t a d o b n a s k u p i n a n a j
e ae t r u d n a o b j a an j a v a j u a p e n d i c i t i s k a o n a j
e ai u z r o k a k u t n o g a b d o m e n a u t r u d n o i . O t e ~a v a j u a o k o l n o s t u d i j a g n o s t i c i j e p r o m j e n a l o k a l i z a c i j e a p e n d i k s a t i j e k o m t i j e k o m t r u d n o e . B a e r j e 1 9 3 7 . d o k a z a o l a t e r a l n o i k r a n i j a l n o p o m i c a n j e a p e n d i k s a t i j e k o m t r u n d n o e . M a g n i t u d a t o g p o m a k a o v i s i o f i k s i r a n o s t i c e k u m a : at o j e c e k u m m o b i l n i j i t o s e v i ae p o m i
e k a k o u t e r u s r a s t e .
N a j p o u z d a n i j i s i m p t o m j e b o l u d o n j e m d e s n o m k v a d r a n t u . I z a z i v a n j e p o d r a ~a j a p e r i t o n e u m a n i j e p o z u d a n o ( 5 5 - 7 5 % s l u
a j e v a ) z b o g r a s t e z a n j a m i ai a t r b u an e s t i j e n k e k a o i i n t e r p o z i c i j e u t e r u s a i z m e u p a r i j e t a l n o g p e r i t o n e u m a i a p e n d i k s a . L e u k o c i t o z a ( d o 2 0 , 0 0 0 t i j e k o m p o r o d a ) t a k o e n i j e p o u z d a n a . P o r a s t C R P - a k a o i p o r a s t n e s e g m e n t i r a n i h f o r m i l e u k o c i t a ( p o m a k u l i j e v o ) u k a z u j u n a u p a l n u e t i o l o g i j u . U l t r a z v u k a b d o m e n a j e d i j a g n o s t i
k a m e t o d a i z b o r a ,
i j a t o
n o s t s e s m a n j u j e u t r e e m t r i m e s t r u , k a o i k o d p e r f o r i r a n o g a p e n d i c i t i s a . P a t o h i s t o l o ak i p o t v r e n a k u t n i a p e n d i c i t i s n a e n j e u 3 6 - 5 0 % p r e p a r a t a k o d t r u d n i c a . D a n a s s e s v e v i ae k o r i s t i m a g n e t s k a r e z o n a n c a
i j a j e i n d i k a c i j a : a ) n e v i z u a l i z a c i j a a p e n d i k s a , b ) i / i l i p o t p u n o u r e d a n n a l a z u l t r a z v u k a a b d o m e n a [ 3 ] .
P r o g n o z a b o l e s t i n a k o n u s p j e an e o p e r a c i j e j e i z v r s n a . F e t a l n i m o r t a l i t e t z n a
a j n o r a s t e s a p e r f o r i r a n i m a p e n d i c i t i s o m k a d a i z n o s i 2 0 - 3 5 % z a r a z l i k u o d n e p e r f o r i r a n o g ( 1 . 5 % ) . D o k a z a n o j e d a o d g a a n j e m o p e r a c i j e z a v i ae 2 4 s a t a o d p r e z e n t a c i j e i n c i d e n c i j a p e r f o r a c i j e r a s t e n a 6 6 % . U t r e e m t r i m e s t r u p e r f o r a c i j a d o v o d i d o p r e r a n o g p o r o d a . M o r t a l i t e t m a j k e j e r i j e d a k u p r v o m t r i m e s t r u , a r a s t e s t r a j a n j e m g e s t a c i j e i p o j a v o m p e r f o r a c i j e . P r a v o v r e m e n o m d i j a g n o z o m i i n t e r v e n c i j o m i z n o s i ( 1 % . V a ~n o j e u s t v r d i t i d a i i z r a ~e n a s u m n j a n a a k u t n i a p e n d i c i t i s n e s m i j e o d g o d i t i o p e r a c i j u j e r o d s t r a n j e n j e n o r m a l n o g a p e n d i k s a n e u t j e e n a t r u d n o u [ 4 ] .
I n c i z i j e u k l j u
u j u i z m j e n i
n i r e z n a m j e s t u m a k s i m a l n e b o l n o s t i , d e s n i p a r a r e k t a l n i r e z , d o n j u m e d i j a n u l a p a r o t o m i j u k a o i l a p a r o s k o p s k i p r i s t u p . L a p a r o s k o p i j a j e i n d i c i r a n a u p r v o m i d r u g o m t r i m e s t r u z b o g p o s t o j a n j a a d e k v a t n o g p r o s t o r a z a m a n i p u l a c i j a , a k o r i s t i s e o t v o r e n a t e h n i k a ( H a s s o n o v a t e h n i k a ) p r i u l a s k u u t r b u h k a k o b i s e i z b j e g l e o z l j e d e i n t r a a b d o m i n a l n i h o r g a n a . K o d p e r f r o r i r a n o g a p e n d i c i t i s a u u z n a p r e d o v a l o m t r e e m t r i m e s t r u i n d i c i r a n j e c a r s k i r e z z b o g f e t a l n o g m o r t a l i t e t a o d 2 0 - 3 6 % . B e z p e r f o r a c i j e c a r s k i r e z n i j e i n d i c i r a n , a t o k o l i t i c i s u i n d i c i r a n i i s k l j u
i v o k o d d o k a z a n i h u t e r i n i h k o n t r a k c i j a .
A k u t n i k o l e c i s i t i s u t r u d n o i
A k u t n i k o l e c i s i t i s j e d r u g i p o u
e s t a l o s t i a k u t n o g a b d o m e n a u t r u d n o i s a r a s p o n o m i n c i d e n c i j e 1 n a 1 6 0 0 - 3 0 0 0 . K o l e l i t i j a z a j e u z r o k k o l e c i s t i t i s a u 9 0 % s l u
a j e v a . R e l a k s a c i j a g l a t k o g m i ai a u z r o k o v a n a p r o g e s t e r o n o m u z r o k u j e s t a z u ~u
i , a p o v i ae n a r a z i n a e s t r o g e n a p o v e a v a l i t o g e n i
n o s t ~u
i . O b a
i m b e n i k a p r i d o n o s e p o v i ae n o j i n c i d e n c i j i n a s t a n k a ~u
n i h k a m e n a c a .
S i m p t o m a t o l o g i j a j e j e d n a k a k a o u o p o j p o p u l a c i j i : m u
n i n a , p o v r a
a n j e , d i s p e p s i j a , i n t o l e r a c i j a m a s n e h r a n e k a o i b o l o v i u e p i g a s t r i j u i l i i s p o d d e s n o g r e b r e n o g l u k a k o j i s e m o g u ai r i t i u l e a p r e m a d e s n o j l o p a t i c i . P o z i t i v a n M u r p h y - j e v z n a k j e r i j e i u t r u d n o i .
D i f e r e n c i j a l n a d i j a g n o z a u k l j u
u j e : i n f a r k t m i o k l a r d a , a k u t n u b o l e s t j e t r e u t r u d n o i , H E L L P s i n d r o m , p r e e k l a m p s i j u , a k u t n i h e p a t i t i s , p a n k r e a t i t i s , u l k u s n u b o l e s t g a s t r o d u o d e n u m a ( s a i l i b e z p e r f o r a c i j e ) , p i j e l o n e f r i t i s , p n e u m o n i j u d o n j e g d e s n o g r e ~n j a i p r v u f a z u h e r p e s z o s t e r a .
U l t r a z v u k h e p a t o b i l i j a r n o g s u s t a v a j e d i j a g n o s t i
k a m e t o d a i z b o r a . U l t r a z v u
n i n a l a z k o j i u p u u j e n a a k u t n i k o l e c i s t i t i s k o d k o j e g j e i n d i c i r a n a o p e r a c i j a j e z a d e b l j a n j e ( > 5 m m ) u z r a s l o j a v a n j e s t i j e n k e ~u
n j a k a , p e r i k o l e c i s t i t i s , u g l a v l j e n k o n k r e m e n t u d . c i s t i k u s u i p o z i t i v a n s o n o g r a f s k i M u r p h y - j e v z n a k . U k u o l i k o p o s t o j i d o k a z p r o ai r e n i h e k s t r a i / i l i i n t r a h e p a t a l n i h ~u
n i h v o d o v a i n d i c i r a n a j e M R k o l a n g i o g r a f i j a .
P r e t h o d n o n a v e d e n i u l t r a z v u
n i n a l a z u j e d n o j e i a p s o l u t n a i n d i k a c i j a z a h i t n u o p e r a c i j u . N e k i a u t o r i p r e p o r u
u j u h i t n u i l i r a n u o p e r a c i j u i k o d a k u t n o g k o l e c i s t i t i s a b e z n a v e d e n i h z n a k o v a j e r s e : a ) s m a n j u j e u k u p n a k o l i
i n a l i j e k o v a , b ) r e k u r e n c i j a b o l e s t i i z n o s i 4 4 - 9 2 % o v i s n o o t r i m e s t r u p r e z e n t a c i j e , c ) u k u p n o k r a a h o s p i t a l i z a c i j a u s l u
a j u m e d i k a m e n t o z n e t e r a p i j e b o l e s n i c a z a h t i j e v a p o n o v l j e n u h o s p i t a l i z a c i j u r a d i e l e k t i v n e k o l e c i s t e k t o m i j e i d ) i z b j e g a v a n j e p o t e n c i j a l n o ~i v o t n o u g r o ~a v a j u i h k o m p l i k a c i j a z a m a j k u i p l o d k o j e u k l j u
u j u : b i l i j a r n i p e r i t o n i t i s , b i l i j a r n u s e p s u i b i l i j a r n i p a n k r e a t i t i s .
I n c i z i j e u k l j u
u j u d e s n i s u b k o s t a l n i r e z i l i g o r n j u m e d i j a n u l a p a r o t o m i j u , o d n o s n o l a p a r o s k o p s k i p r i s t u p o t v o r e n o m m e t o d o m ( H a s s o n o v a t e h n i k a ) . L a p a r o s k o p s k i p r i s t u p n i j e i n d i c i r a n u t r e e m t r i m e s t r u z b o g p o t e ak o a u m a n i p u l a c i j i i n s t r u m e n t i m a .
D v a d i j a g n o s t i
k o - t e r a p i j s k a p o s t u p k a u t r u d n o i d o d a n a s n i s u p o t p u n o d e f i n i r a n a i a k o p o s t o j e s m j e r n i c e A m e r i
k o g u d r u ~e n j a z a g a s t r o i n t e s t i n a l n u i e n d o s k o p s k u k i r u r g i j u [ 5 ] . P r v o j e k o r i at e n j e k o l a n g i o g r a f i j e ( b i l i g r a f i j e ) k o d b o l e s n i c a s a i n t r a o p e r a t i v n i m n a l a z o m k o l e c i s t i t i s a s a k o l e d o k o l i t i j a z o m ( k a m e n c i u k o l e d o k u s u ) . U v i j e k s e v r ai k o l e c i s t e k t o m i j a s a k o l e d o k o t o m i j o m i e k s t r a k c i j o m k o n k r e m e n a t a i z k o l e d o k u s a . P r e p o r u k e d a l j n j e g p o s t u p k a s u s l i j e d e e : u k o l i k o s e r a d i o u z n a p r e d o v a l o j t r u d n o i n e v r ai s e i n t r a o p e r a t i v n a k o l a n g i o n g r a f i j a n e k o i s k l j u
i v o s e k u n d a r n a k o l a n g i o g r a f i j a n a k o n p o r o d a ; u k o l i k o s e r a d i o r a n o j t r u d n o i s e k u n d a r n a k o l a n g i o g r a f i j a r a d i s e n a k o n f a z e f e t a l n e o r g a n o g e n e z e u z z a at i t u z d j e l i c e o l o v n o m p r e g a
o m . D r u g o j e p i t a n j e k o r i at e n j a E R C P ( e n d o s k o p s k a r e t r o g r a d n a k o l a n g i o p a n k r e a t o g r a f i j a ) . U k o l i k o j e a p s o l u t n o i n d i c i r a n a i z v o d i s e u z m i n i m a l n u k o l i
i n u z r a
e n j a at o s e p o s t i ~e : a ) k o m p l e t n o m p a p i l o t o m i j o m i e k s t r a k c i j o m k a m e n a c a i i s p i r a n j e m k o l e d o k u s a t e k p o t o m k o n t r a s t n i m d o k a z o m u r e d n o g p u n j e n j a k o l e d o k u s a k o n t r a s t o m , b ) s n i m a n j e m f l u o r o s k o p s k i h s l i k a t e n a k n a d n i m p r e g l e d a v a n j e m v i ae p u t a u m j e s t o v i ae p o n o v n i h s n i m a k a u p o t r e b o m z r a
e n j a i c ) k o r i at e n j e m u l t r a z v u k a p r i l i k o m p a p i l o t o m i j e . U v i s o k o s p e c i j a l i z i r a n i m c e n t r i m a u m j e s t o E R C P - a k o r i s t i s e M R k o l a n g i o g r a f i j a .
A k u t n i p a n k r e a t i t i s u t r u d n o i
I n c i d e n c i j a j e j e d n a k a k a o i i n c i d e n c i j a k o l e c i s t i t i s a u t r u d n o i , a n a j
e ae s e j a v l j a u t r e e m t r i m e s t r u i r a n o p o s t p a r t a l n o . J e d a n o d u z r o k a j e p o v e a n i n t r a a b d o m i n a l n i t l a k i d i r e k t a n p r i t i s a k u t e r u s a n a ~u
n e v o d o v e k a o i p o v e a n a i n c i d e n c i j a ~u
n i h k a m e n a c a . D r u g i n a j
e ai u z r o k j e a l k o h o l n i p a n k r e a t i t i s , a r j e i u z r o c i s u : p r e t h o d n a a b d o m i n a l n a o p e r a c i j a , t u p a a b d o m i n a l n a t r a u m a , h i p e r p a r a t i r o i d i z a m , p e r f o r i r a n i u l k u s . H i p e r l i p i d e m i j s k i p a n k r e a t i t i s z a s t u p l j e n j e s a 4 - 6 % .
T i p i
n i s i m p t o m i j e d n a k i s u k a o i u o p o j p o p u l a c i j i : n a g l o n a s t a l a i j a k a e p i g a s t r i
n a i l i p o j a s a s t a b o l s a ai r e n j e m u l e a , p r a e n a u
e s t a l i m p o v r a
a n j e m i v r u i c o m . P e r i s t a l t i k a j e o s l a b l j e n a z b o g s e k u n d a r n o g p a r a l i t i
k o g i l e u s a , a t r b u h j e i z r a z i t o b o l a n n a p a l p a c i j u u p r o j e k c i j i p a n k r e a s a . D i f e r e n c i j a l n a d i j a g n o z a j e d n a k a j e k a o k o d a k u t n o g k o l e c i s t i t i s a .
D o k a z a n o j e d a t r o s t r u k i i l i v e i p o r a s L N S
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0 0 0 1 1 2 2 3 b4 f4 j4 l4 n4 4 4 4 4 4 ɠɉɉɁɁɁvn hi mHsH hi hIb% mHsH hw*l mHsH hw*l hNp mHsH hNp B*mHph sHhI hNp mHsH h`Ty h`Ty mHsH j h`Ty mHsH h`Ty mHsH h\ mHsH h?6 mHsH hIb% mHsH hS hS B*mHph sHhH mHsH hu mHsH+
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k o z n a
e n j e k a o i u o p o j p o p u l a c i j i . P o r a s t l i p a z a b o l j i j e p r e d i k t o r p a n k r e a t i t i s a k a o i u o p o j p o p u l a c i j i . K a k o i d r u g e b o l e s t i u t o m p o d r u
j u ( k o l e c i s i t i s , p e p t i
k i u l k u s i s l . ) m o g u u z r o k o v a t i p r i v r e m e n i p o r a s t n a v e d e n i h e n z i m a p o n e k a d j e z a d i j a g n o z u p o t r e b n o s e r i j s k o p r a e n j e e n z i m a [ 6 ] . L a b o r a t o r i j s k i p a r a m e t a r k o j i o l a k aa v a d i j a g n o z u j e o m j e r a m i l a z a i k l i r e n s a k r e a t i t i n a k o j i s e i z r a
u n a v a p r e m a f o r m u l i ( L e v i t t , 1 9 6 9 ) : 1 0 0 x [ a m i l a z e ( u r i n ) x k r e a t i n i n ( s e r u m ) ] / [ ( a m i l a z a ( s e r u m ) x k r e a t i n i n ( u r i n ) ] . O m j e r > 5 % s u g e r i r a a k u t n i p a n k r e a t i t i s u t r u d n o i [ 7 ] . U l t r a z v u k j e p o
e t n a m e t o d a i z b o r a k a k o z a p o t v r d u p a n k r e a t i t i s a t a k o i z a i s k l j u
e n j e o s t a l i h b o l e s t i . I a k o n e m a k o n c e n z u s a , u t e ak i m i n e j a s n i m s l u
a j e v i m a k o r i s t i s e C T a b d o m e n a . Z a o r i j e n t a c i j u o t e ~i n i b o l e s t i m o g u s e k o r i s t i t i R a n s o n o v i k r i t e r i j i z a p a n k r e a t i t i s k o j i n i s u s u s t a v n o a n a l i z i r a n i n a t r u d n i
k o j p o p u l a c i j i .
T e r a p i j a j e k o n z e r v a t i v n a s i u k l j u
u j e p a r e n t e r a l n u p r e h r a n u ( u p o
e t k u ) , a n a l g e t i k e , k i s i k , n a d o k n a d u t e k u i n e i e l e k t r o l i t a , t e u v o e n j e a n t i b i o t s k e t e r a p i j e u k o l i k o v r u i c a p e r z i s t i r a i l i d o l a z i d o r a z v o j a s e p s e . B o l e s n i c a t r e b a b i t i s m j e at e n a u j e d i n i c i i n t e n z i v n o g l i j e
e n j a . O d a n a l g e t i k a k o r i s t e s e t r a m a d o l i l i m e p e t i d i n k o j i , z a r a z l i k u o d m o r f i n a n e u z r o k u j u s p a z a m O d d i j e v o g s f i n k t e r a at o b i m o g l o p o g o r aa t i p a n k e a t i t i s . K i r u r ak a t e r a p i j a i n d i c i r a n a j e u s l u
a j e v i m a p e r z i t i r a n j a t e ak o g o b l i k a r e f r a k t e r n o g n a m e d i k a m e n t o z n u t e r a p i j u , k a o i p o j a v a k o m p l i k a c i j u : i n f i c i r a n a n e k r o z a p a n k r e a s a , p e r i p a n k r e a t i
n i a p s e c e s i l i r u p t u r i r a n a / i n f i c i r a n a p s e u d o c i s t a p a n k r e a s a ( j a v l j a s e u k a s n i j e m t i j e k u b o l e s t i ) . P o t r e b n o j e s a v i n f i c i r a n i m a t e r i j a l o d s t r a n i t i u z u v o e n j e p r o t o
n e d r e n a ~e . U k o l i k o s e r a d i o b i l i j a r n o m p a n k r e a t i t i s u i n d i c i r a n j e E R C P s a p a p i l o t o m i j o m i e k s t r a k c i j o m k a m e n a c a i z k o l e d o k u s a o d n o s n o p a p i l e V a t e r i u n u t a r 4 8 s a t i o d p o
e t k a b o l e s t i u k o l i k o n a k o n z e r v a t i v n u t e r a p i j u n e d o l a z i d o p o b o l j aa n j a . M o r t a l i t e t i z d o s t u p n i h p o d a t a k a n i j e d e f i n i r a n , m e u t i m v j e r o j a t n o j e s l i
a n k a o u o p o j p o p u l a c i j i at o z n a
i d a k o d t e ak i h o b l i k a p a n k r e a t i t i s a m o ~e i z n o s i t i i v i ae o d 3 0 % .
I n t e s t i n a l n a o p s t r u k c i j a u t r u d n o i
O p s t r u k c i j a c r i j e v a j e s l i j e d e i p o u
e s t a l o s t i u z r o k a k u t n o g a b d o m e n a u t r u d n o i s a i n c i d e n c i j o m 1 n a 1 5 0 0 - 1 6 , 0 0 0 t r u d n o a . A d h e z i j e s u u z r o k u 6 0 - 7 0 % ( p r e t h o d n e a b d o m i n a l n e o p e r a c i j e , z d j e l i
n a k i r u r g i j a , p e l v i
n a u p a l n a b o l e s t ) , s l i j e d i v o l v u l u s p r i s u t a n u 2 5 % . I n c i d e n c i j a v o l v u l u s a s e z n a
a j n o r a z l i k u j e u o d n o s u n a o p u p o p u l a c i j u k o d k o j e j e i n c i d e n c i j a 3 - 5 % [ 8 ] . O d v o l v u l u s a n a j
e ai j e v o l v u l u s c e k u m a ( 2 5 - 4 4 % ) . I n c i d e n c i j a v o l v u l u s a r a s t e s g e s t a c i j o m , a n a j
e ae n a s t a j e u v r i j e m e b r z e p r o m j e n e v e l i
i n e u t e r u s a : a ) o d 1 6 - 2 0 t j e d n a k a d a u t e r u s p o s t a j e i n t r a - a b d o m i n a l n i o r g a n , b ) o d 3 2 - 3 6 t j e d n a k a d a f e t u s u l a z i u z d j e l i c u i c ) z a v r i j e m e b a b i n j a
a k a d s e u t e r u s n a g l o s m a n j u j e . V o l v u l u s t a n k o g c r i j e v a u z r o k j e 9 % s v i h m e h a n i
k i h o p s t r u k c i j a , a s l i j e d e i n t u s u s c e p c i j a ( 5 % ) , i n k a r c e r i r a n a h e r n i j a , k a r c i n o m i i d i v e r t i k u l t i s .
K l i n i
k a s l i k a s a s t o j i s e o d d i s t e n z i j e a b d o m e n a , g r
e v i t i h b o l o v a u t r b u h u p r a e n i h p o v r a
a n j e m i i z o s t a n k o m s t o l i c e i v j e t r o v a . D i j a g n o z a j e o t e ~a n a z b o g s l i
n i h s i m p t o m a n o r m a l n e t r u d n o e o s o b i t o u p r v o m t r i m e s t r u .
D i j a g n o z a s e p o s t a v l j n a n a t i v n o m R T G s n i m k o m a b d o m e n a u s t o j e e m p o l o ~a j u u z p r i k a z a e r o l i k v i d n i h n i v o a t e d i l a t a c i j e v i j u g a c r i j e v a . U k o l i k o n i s u i z r a ~e n i a e r o l i k v i d n i n i v o i i l i d i l a t a c i j a v i j u g a n a t i v n e R T G s n i m k e a b d o m e n a s e p o n a v l j a j u s v a k i h 4 - 6 s a t i . K o d v o l v u l u s a c e k u m a p r i s u t a n j e t z v . c o f f e - b e a n i z g l e d s a k o n v e k s n i m z a v o j e m d i l a t i r a n o g c r i j e v a o k r e n u t i m p r e m a l i j e v o m h e m i a b d o m e n u . K o n t r a s t n e r a d i o l o ak e p r e t r a g e k o r i s t e s e i s k l j u
i v o k a d a j e d i j a g n o z a n e j a s n a i v a ~n o j e n a p o m e n u t i d a t e p r e t r a g e n i s u a p s o l u t n o k o n t r a i n d i c i r a n e j e r v i s o k a s m r t n o s t z a k a an j e l e k i r u r ak e i n t e r v e n c i j e z n a
a j n o j e v i aa o d r i z i k a p o v e a n e d o z e z r a
e n j a f e t u s a i m a j k e . K o l o n o s k o p i j a j e i n d i c i r a n a u s l u
a j e v i m a v o l v u l u s a s i g m o i d n o g k o l o n a s a s t o p o m r e d u k c i j e 6 0 - 9 0 % . D a l j n j a p r e d n o s t k o l o n o s k o p i j e j e d a s e t i j e k o m r e d u k c i j e m o g u d o k a z a t i i l i i s k l j u
i t i m u k o z n e i s h e m i j s k e p r o m j e n e i l i p r a v a g a n g r e n a o k o j i m a o v i s i i n d i k a c i j a z a e k s p l o r a c i j u . R e k u r e n c i j a v o l v u l u s a s i g m o i d n o g k o l o n a n a k o n r e d u k c i j e i z n o s i 5 0 % t e j e n a k o n p o r o d a i n d i c i r a n a f i k s a c i j a i l i r e s e k c i j a s i g m o i d n o g k o l o n a [ 9 ] .
T e r a p i j a u s l u
a j u n e d e f i n i r a n i h R T G p r o m j e n a k a o i b l a g i h p r o m j e n a n a k o n a b d o m i n a l n i h o p e r a c i j a k o j e u p u u j u d a s e r a d i o m e h a n i
k o j o p s t r u k c i j i u z r o k o v a n o j a d h e z i j a m a j e k o n z e r v a t i v n a . S a s t o j i s e o d n a z o g a s t r i
n e s o n d e s a c i l j e m d e k o m p r e s i j e ~e l u c a , n a d o k n a d e t e k u i n e i e l e k t r o l i t a i k l i z m a m a , o v i s n o o k l i n i
k o j p r o s u d b i . E k s p l o r a c i j a j e i n d i c i r a n a k o d n e u s p j e h a k o n z e r v a t i v n e t e r a p i j e s a p r o g r e s i j o m d i s t e n z i j e a b d o m e n a i r a s t u i m a e r o l i k v i d n i m n i v o i m a , p r o g r e s i j o m v r u i c e i l e u k o c i t o z e i l i z n a k o v i m a p o d r a ~a j a p e r i t o n e u m a . V r s t a o p e r a c i j e o v i s i o u z r o k u : k o d v o l v u l u s a c e k u m a v r ai s e c e k o p e k s i j a , c e k o s t o m i j a i l i r e s e k c i j a c e k u m a , k o d a d h e z i v n e o p s t r u k c i j e b e z g a n g r e n e c r i j e v a i s k l j u
i v o a d h e z i o l i z a , a k o d g a n g r e n e s e g m e n t a c r i j e v a b e z o b z i r a n a u z r o k r e s e k c i j a s a f o r m i r a n j e m s t o m e i l i p r i m a r n e a n a s t o m o z e .
M o r t a l i t e t m a j k e v i ai j e u t r u d n o i u o d n o s u n a o p u p o p u l a c i j u i i z n o s i 6 - 2 0 % , a f e t a l n i m o r t a l i t e t j e 2 0 - 2 6 % . M o r t a l i t e t i m a j k e i d j e t e t a r a s t e n a p r e d o v a n j e m t r u d n o e , k a o at o i i n c i d e n c i j a m e h a n i
k e o p s t r u k c i j e r a s t e t r a j a n j e m g e s t a c i j e .
S p o n t a n a r u p t u r a j e t r e u t r u d n o i
B o l e s t i j e t r e r i j e t k e s u u t r u d n i c a . D i j e l e s e n a : a ) b o l e s t i u z r o k o v a n e t r u d n o o m i b ) b o l e s t i k o j e s e p o j a v l j u j u s i m u l t a n o s a t r u d n o o m , a l i p a t o f i z i o l o g i j a i m n i j e p o v e z a n a . P r v u s k u p i n u
i n e b o l e s t i v e z a n e z a h i p e r t e n z i j u u z r o k o v a n u t r u d n o o m : i n t r a h e p a t i
k a k o l e s t a z a u t r u d n o i , a k u t n a m a s n a j e t r a u t r u d n o i i H E L L P s i n d r o m ( e n g l . H e m o l y s i s , E l e v a t e d L i v e r e n z y m e s , a n d L o w P l a t e l e t l e v e l s ) . S v e p r e t h o d n o n a v e d e n e b o l e s t i m o g u s e m a n i f e s t i r a t i s p o n t a n o m r u p t u r o m j e t r e n a j
e ae u t r e e m t r i m e s t r u .
P r e z e n t a c i j a b o l e s t i o v i s i o t o m e d a l i j e u p o d l o z i p r i j e t e a r u p t u r a i l i r u p t u r a s a h e m o r a ak i m ao k o m . K o d p r i j e t e e r u p t u r e b o l e s n i c e s e n a j
e ae p r e z e n t i r a j u m u
n i n o m , p o v r a
a n j e m i b o l o v i m a u g o r n j e m a b d o m e n u u z s i m p t o m e h i p e r t e n z i j e . L a b o r a t o r i j s k i n a l a z i o b i
n o p o k a z u j u b l a g o p o v i ae n j e t r a n s a m i n a z a i a l k a l n e f o s f a t a z e u z p o r e m e a j k o a g u l a c i j e i t r o m b o c i t o p e n i j u . U l t r a z v u k j e t r e j e i l i n e s p e c i f i
a n i l i m o ~e v e r i f i c i r a t i s u b k a p s u l a r n i h e m a t o m j e t r e . K o d s t a b i l n i h b o l e s n i c a s a n e j a s n o m i l i n e d o v o l j n o d e f i n i r a n o m d i j a g n o z o m i l i o p s e g o m l e z i j e i n d i c i r a n j e C T a b d o m e n a . U k o l i k o s e b o l e s n i c a p r e z e n t i r a r u p t u r o m j e t r e i h e m o r a ak i m ao k o m h i t n a o p e r a c i j a j e i n d i c i r a n a s a s v r h o m z a u s t a v l j a n j a k r v a r e n j a . N a s p o n t a n u r u p t u r u j e t r e t r e b a u v i j e k p o s u m n j a t i k a d a b o l e s n i c a s a p r e - e k l a m p s i j o m i l i e k l a m p s i j o m k o l a b i r a .
T e r a p i j a p r i j e t e e r u p t u r e s a i l i b e z s u b k a p s u l a r n o g h e m a t o m a j e k o n z e r v a t i v n a a u k l j u
u j e m i r o v a n j e , t e r a p i j u e k l a m p s i j e , f e t a l n i m o n i t o r i n g i k o r e k c i j u k o a g u l o p a t i j e i o s t a l i h m e t a b o l i
k i h p o r e m e a j a t e p o j a
a n n a d z o r b o l e s n i c e u z r e d o v a n u l t r a z v u k j e t r e r a d i p r a e n j a h e m a t o m a . P o r o d s e n a j
e ae v r ai c a r s k i m r e z o m k a k o b i s e m o g a o d i r e k t n o n a d z i r a t i s u b k a p s u l a r n i h e m a t o m . K o d r u p u r e s a h e m o r a ak i m ao k o m p a c k i n g j e t r e j e m e t o d a i z b o r a u o d n o s u n a h e m o s t a z u aa v i m a i l i r e s e k c i j u j e t r e . T r u d n o a s e p r e k i d a b e z o b z i r a n a v i t a l i t e t f e t u s a . P a c k i n g j e t r e i z v r s n a j e m e t o d a z a n e i s k u s n e k i r u r g e u s v r h u z a u s t a v l j a n j a k r v a r e n j a i t r a n s p o r t a t a k v i h b o l e s n i c a u s p e c i j a l i z i r a n e h e p a t o b i l i j a r n e c e n t r e g d j e s e v r ae d e f i n i t i v n i z a h v a t i o d m a h i l i u n u t a r 4 8 - 7 2 s a t a . H e m o s t a z a aa v i m a m o g u a j e k o d m a n j i h l a c e r a c i j a d o k k o d v e i h d i s r u p c i j a j e t r e n o g p a r e n h i m a r e s e k c i j a s e g m e n a t a i l i l o b u s a j e m e t o d a i z b o r a .
M o r t a l i t e t m a j k e j e 4 0 - 6 0 % d j e l o m z b o g h e m o r a ak o g ao k a , a d i j e l o m z b o g m e t a b o l i
k i h p o r e m e a j a i k o a g u l o p a t i j e k o j i s u p r i s u t n i z b o g p o d l i j e ~e e b o l e s t i j e t r e [ 1 0 ] .
L i t e r a t u r a
1 . C o l e m a n N T , T r i a n f o V A , R u n d D A . N o n o b s t e t r i c e m e r g e n c i e s i n p r e g n a n c y : t r a u m a a n d s u r g i c a l c o n d i t i o n s . A m J O b s t e t G y n e c o l 1 9 9 7 ; 1 7 7 : 4 9 7 5 0 2 .
2 . M a z z e R I , K a l l e n B . A p p e n d e c t o m y d u r i n g p r e g n a n c y : a S w e d i s h r e g i s t r y s t u d y o f 7 7 8 c a s e s . O b s t e t G y n e c o l 1 9 9 1 ; 7 7 : 8 3 5 4 0 .
3 . K a n a l E , B o r g s t e d e J P , B a r k o v i c h A J , e t a l . A m e r i c a n C o l l e g e o f R a d i o l o g y W h i t e P a p e r o n M R S a f e t y : 2 0 0 4 u p d a t e a n d r e v i s i o n s . A J R A m J R o e n t g e n o l 2 0 0 4 ; 1 8 2 : 1 1 1 1 4 .
4 . H a l v o r s e n A C , B r a n d t B , A n d r e a s e n J J . A c u t e a p p e n d i c i t i s i n p r e g n a n c y : c o m p l i c a t i o n s a n d s u b s e q u e n t m a n a g e m e n t . E u r J S u r g 1 9 9 2 ; 1 5 8 : 6 0 3 6 .
5 . S o c i e t y o f A m e r i c a n G a s t r o i n t e s t i n a l a n d E n d o s c o p i c S u r g e o n s . G u i d e l i n e s f o r D i a g n o s i s , T r e a t m e n t a n d U s e o f L a p a r o s c o p y f o r S u r g i c a l P r o b l e m s d u r i n g P r e g n a n c y . h t t p : / / w w w . s a g e s . o r g / s a g e s p u b l i c a t i o n . p h p ? d o c = 2 3
6 . K a r s e n t i D , B a c q Y , B r e c h o t J F , e t a l . S e r u m a m y l a s e a n d l i p a s e a c t i v i t i e s i n n o r m a l p r e g n a n c y : a p r o s p e c t i v e c a s e c o n t r o l s t u d y . A m J G a s t r o e n t e r o l 2 0 0 1 ; 9 6 : 6 9 7 9 .
7 . D e v o r e G R , B r a k e n M , B e r k o w i t z R L . T h e a m y l a s e / c r e a t i n i n e c l e a r a n c e r a t i o i n n o r m a l p r e g n a n c i e s a n d p r e g n a n c i e s c o m p l i c a t e d b y p a n c r e a t i t i s , h y p e r e m e s i s , a n d t o x e m i a . A m J O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 0 ; 1 3 6 : 7 4 7 5 4 .
8 . P r a t t A T , D o n a a l d s o n R C , E v e r t s o n L R , e t a l . C e c a l v o l v u l u s i n p r e g n a n c y . O b s t e t G y n e c o l 1 9 8 1 ; 5 7 ( S u p p l . ) : 3 7 S 4 0 S .
9 . O r c h a r d J L , M e k h a R , K h a n H . T h e u s e o f c o l o n o s c o p y i n t h e t r e a t m e n t o f c o l o n i c v o l v u l u s : t h r e e c a s e s a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . A m J G a s t r o e n t e r o l 1 9 8 4 ; 7 9 : 8 6 4 7 .
1 0 . S m i t h J r L G , M o i s e J r K J , D i l d y I I I G A , e t a l . S p o n t a n e o u s r u p t u r e o f t h e l i v e r d u r i n g p r e g n a n c y : c u r r e n t t h e r a p y . O b s t e t G y n e c o l 1 9 9 1 ; 7 7 : 1 7 1 5 .
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