ࡱ> bjbjVV 42<<nnn4"f444 !!!!!!$5$&D$!e44444$!?"   4 4   @=  "0" 'd' ' 44 44444$!$! 444"4444'444444444n w:TEMPOROMANDIBULARNI POREMEAJI, 1. dio Martina Romi Kne~evi1, Ivica Kne~evi, dr.med.dent.2 dr.sc. Dragana Gabri Panduri dr.med.dent. 3 [1] student 5. godine [2]dr.med.dent. [3] Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatoloaki fakultet Sveu iliata u Zagrebu ANATOMIJA Temporomandibularni zglobovi (TMZ) su jedini zglobovi u glavi i ujedno jedni od najkompliciranijih zglobova u ljudskom tijelu. Svaki zglob omoguava pokrete rotacije mandibule i klizne kretnje u prakti ki svim smjerovima, stoga se naziva ginglimo-artrodijalni zglob (gynglimus  njihanje, klizni pokreti su uvjet za artrodijalne zglobove) (1). TMZ se sastoji od kondilarnog nastavka mandibule koji pristaje u mandibularnu udubinu temporalne kosti. Izmeu njih se nalazi disk vezivnog hrskavi nog tkiva, zvan meniskus. Zglobna povraina diska je graena od fibroznog prstena koji nije vaskulariziran ni inerviran, dok je njegov stra~nji dio, retrodiskalno tkivo, bogato inervirano i vaskularizirano (2). Kao ato samo ime govori, prsten je graen od fibrozne hrskavice koja ima puno veu reparativnu sposobnost za razliku od hijaline hrskavice u ostalim zglobovima (3). Prilikom ranog otvaranja usta dolazi do rotacijske kretnje izmeu kondila i donje povraine diska, dok se translacijska kretnja dogaa izmeu gornje povraine diska i udubine temporalne kosti tijekom zavranog dijela otvaranja usta (1). Cjelokupne kretnje zgoba su cijelo vrijeme ''podmazane'' velikim koli inama sinovijalne tekuine koja slu~i kao lubrikans (3). }va ni miaii se dijele teoretski na prave miaie ~vaka e (maseter, medijalni pterigoidni miai, temporalni miai  podizanje mandibule; digastri ni miai  otvaranje usta; donji lateralni pterigoidni miai  protruzija; gornji lateralni pterigoidni miai  stabilizacija eljusti tijekom funkcije) i miaie koji podupiru oralne strukture (3). DEFINICIJA TEMPOROMANDIBULARNIH POREMEAJA Temporomandibularni poremeaj (TMP) je skupni naziv koji obuhvaa niz klini kih problema koji uklju uju ~va ne miaie, TMZ i pridru~ene strukture. Sinonim za TMP je i kraniomandibularni poremeaj. Kao jedan od glavnih uzroka boli kraniofacijalnog podru ja koja nije uzrokovana dentalnim podrijetlom, navode se upravo TMP-i (4). Naj eai simptom je bol u miaiima i preaurikularnom podru ju, ograni ene ili asimetri ne kretnje eljusti, preskakanje i iskakanje zgloba, te akljocanje i krepitacije. Takoer, nerijetko dolazi i do bolova u eljusti, hipertrofije miaia i abnormalnog okluzalnog odnosa. TMP esto dolaze povezani i uz druge kraniofacijalne i orofacijalne poremeaje (3). EPIDEMIOLOGIJA Bol u temporomandibularnoj regiji naena je u 10% populacije starije od 18 godina, primarno kod mlae i srednje populacije i eae kod ~ena od 3:1 do ak 9:1, u usporedbi s muakom populacijom (3). TMP-i mogu biti rekurenti, samoograni avajui ili mogu trajati (5). ak 40-75% pacijenta ima barem jedan znak (objektivne tegobe), dok 33% njih ima simptom TMP-a (subjektivne tegobe), a 50% ima devijacije eljusti i zvukove prilikom otvaranja (6). Unato  velikoj prevalenciji samo 3.6-7% ispitanika zaista treba lije enje (3, 6). ETIOLOGIJA Trauma Faktori koji utje u na nastanak TMP-a se mogu podijeliti u tri skupine. Predisponirajui faktori poveavaju rizik za nastanak TMP-a, inicirajui faktori su zaslu~ni za po etak TMP-a i prolongirajui faktori koji spre avaju zacjeljivanje i poti u progresiju TMP-a (3). Trauma je opisana kao svaka sila aplicirana na ~va ne strukture koja prelazi granice podnoaljivosti organizma ne samo po ja ini nego i po trajanju. Traume se stoga dijele na direktne, indirektne i mikrotraume (3). Direktna trauma posljedi no uzrokuje ozljedu mandibule, tvrdih i mekih tkiva kraniomandibularnog prostora, s pridru~enom upalom i manjkom funkcije (3, 7, 8). Pacijenti koji imaju simptome TMP-a eae imaju direktne traume, meutim ukoliko je od traume do pojavljivanja TMP-a proalo puno vremena, teako je povezati da li postoji direktna veza izmeu navedenog (3, 8, 9). Stru njaci se sla~u da direktna ozljeda mo~e prouzro iti manje atete nego indirektna trauma. Trzajna ozljeda bi se mogla klasificirati kao indirektna ozljeda, budui da simptomi odgovaraju simptomima TMP-a i postoje istra~ivanja koja pokazuju da su simptomi TMP-a eai kod ljudi koji u svojoj povijesti imaju trzajnu ozljedu (3). Takoer, pokazalo se da udarac u bradu esto rezultira prijelomom kondila koji naknadno dovodi do TMP-a (3, 10). Mikrotraume nastaju posljedi no od kontinuiranog i ponavljajueg nepravilnog optereenja ~va nog sustava ili zbog parafunkcija ije pojavljivanje i intenzitet rastu usred stresa, poremeaja spavanja i uzimanja nekih lijekova (3). Anatomski faktori i okluzalne varijacije Skeletne malformacije mogu biti genetskog, razvojnog ili jatrogenog uzroka i kao takve mogu imati va~nu ulogu u nastanku TMP-a (3). Premda je struka nekada smatrala kako su okluzalne varijacije primarni uzrok nastanka TMP-a, danaanja istra~ivanja ne podupiru ulogu okluzije u njihovom nastanku (3, 11, 12). Oseoartriti ke promjene i gubitak zuba adekvatno se poveavaju s godinama starosti i istra~ivanja pokazuju kako nema zna ajne povezanosti izmeu gubitka molara i razvoja TMP-a, kao ni injenica da promjena visine zagriza od 4 - 6 mm takoer ne utje e zna ajno na razvoj miainih poremeaja kao ni TMP-a (3). Premda se nagaalo kako bi vertikalni i horizontalni prijeklop mogli uzrokovati TMP, istra~ivanja pokazuju da isklju ivo skeletalni otvoreni zagriz mo~e dovesti do nastanka promjena u kondilima i reumatoidnog artritisa. Takoer, kri~ni i akarasti zagriz ne pokazuju povezanost sa nastankom TMP-a (3). Shodno svemu ato smo do sad vidjeli, mo~emo zaklju iti kako je viae vjerovatno da su gore navedeni poremeaju posljedica TMP-a, a ne njen uzrok (3, 13). Patofizioloaki faktori Degenerativne, endokrine, infektivne, metaboli ke, neoplasti ne, neuroloake, reumatoloake i krvo~ilne bolesti utje u na nastanak TMP-a. Sustavna labavost zglobova se navodi kao faktor koji pridonosi nastanku TMP-a, kao i bolesti koje uklju uju metabolizam i stvaranje kolagena (3). Lokalni faktori koji utje u na razvoj TMP-a su: ja ina i koli ina ~va nih sila, tonus ~va nih miaia, osteoartritis, neadekvatna lubrikacija i promjene u sastavu sinovijalne tekuine, intrakapsularni tlak (posebno se spominje kod ~ena zbog utjecaja hormona). Poremeaji u reparativnoj sposobnosti hondrocita mogu nastati zbog metaboli ke disfunkcije ili zbog prevelikog optereenja hrskavice, ato na kraju mo~e dovesti do osteoartritisa. Remodeliranje hrskavice je fizioloaki proces i ukoliko ne funkcionira adekvatno mo~e doi do perforacije diska i posljedi no tome razvoja osteoartritisa. Oksidativni stres je termin koji ozna ava poveano nakupljanje slobodnih radikala uslijed mehani kog stresa (3, 14, 15, 16, 17, 18). Genetski faktori se navode kao mogui uzroci, meutim joa je premalo istra~ivanja koja daju pouzdane rezultate (3). Psihosocijalni faktori Kada govorimo o psihosocijalnim faktorima, bitno je rei da svi sindromi koji utje u na normalno socijalno ponaaanje pojedinca mogu dovesti do poveanog razvoja stresa, a time dodatno i do razvoja TMP-a. Emocionalna nestabilnost, poremeaji povezani sa stresom, depresija, anksioznost, upotreba droge i alkohola (3, 19, 20, 21). DIJAGNOSTI KA KLASIFIKACIJA TMP-a TMP-i su podijeljeni u dvije velike skupine, poremeaje temporomandibularnog zgloba i poremeaje ~va nih miaia (3). POREMEAJI TEMPOROMANDIBULARNOG ZBLOBA 1. Kongenitalni i razvojni poremeaji A) Aplazija je nedostatak ili neadekvatan razvoj kranijalnih kostiju ili mandibule. Gotovo sve aplazije mandibule pripadaju u skupinu bolesti znanu pod nazivom hemifacijalne atrofije ili sindromi prvog i drugogo akr~nog luka. Najeai defekt je unilateralni defekt razvoja kondila i zglobne jamice, s nerazvijenim sluanim aparatom. Defekt je vidljiv kao asimetrija, malokluzija (otvoreni zagriz), hipoplazija ko~e uha, tortiokolis, poremeaji govora i hranjenja. Lije enje: ortodontsko, sagitalna osteotomija, distrakcijska osteogeneza i lije enje koatanim graftom (3, 22) B) Hipoplazija je nezavraen ili nedostatan razvoj kranijalnih struktura ili mandibule. Rast je normalan, premda usporen ali defekt je manji nego kod aplazije. Mo~e biti priroena ili se mo~e ispoljiti tijekom razvoja. Simptomi su apneja prilikom spavanja, malokluzija i mikrognatija. Terapija: sagitalna osteotomija i ortodoncija, hedgear, terapija graftom i distrakcijska osteogeneza (3). C) Hiperplazija je prekomjeran rast kranijalnih kostiju ili mandibule nastao kao rezultat poveanog broja normalnih stanica, a mo~e biti priroena i ste ena. Mo~e biti lokalizirani poremeaj kao npr. kondilarna hiperplazija ili generalizirana hiperplazija cijele mandibule ili strane lica. Pretjeran rast mandibule nazvan je mandibularna prognatija (3) (Slika 1). D) Fibrozna displazija je vrsta hiperplazije nastala uslijed benigne spororastue otekline mandibule ili maksile karakterizirane prisutnoau fibroznog vezivnog tikva s vrtlo~nim uzorkom trabekula nezrele nelamelirane kosti. Radiografski mo~e izgledati kao opakno mlije no staklo ili translucentno ovisno o koli ini fibroznog tkiva i kosti. Obi no nema poremeaja zubi, kortikalne kosti i okluzija je adekvatna. Terapija je kiruraka (3). E) Neoplazme su novotvorine, nastale zbog nekontroliranog i abnormalnog rasta tkiva u ovom slu aju uklju ujui i TMZ. Mogu biti benigne, maligne ili metastatske. Otpilike 3% malignih neoplazmi metastazira u mandibulu, a naj eae su potekle iz karcinoma skvamoznih stanica maksilofacijalne regije i primarnih nazofaringealnih tumora. Neoplazme parotide takoer mogu uzrokovati TM bol i disfunkciju. Naj eai znakovi i simptomi su ograni eno otvaranje usta, krepitacije, okluzalne promjene, bol i oteklina. Ako je uklju en kondil, razvit e se asimetrija lica. Terapija je kiruraka (3, 4, 23) (Slika 2a, 2b, 3, 4, 5). 2. Poremeaji koji uklju uju dislokacije diska Pomak diska je naj eai oblik artropatije TMZ-a. Karakteriziran je abnormalnim odnosom artikularnog diska i kondila. Naj eai su anteriorni i anteromedijalni pomaci diska. Uzroci pomaka diska nisu utvreni, ali naj eae su posljedica istegnua ligamenata koji ve~u disk za kondil. Povean horizontalni kut kondila povezan je s veim patoloakim pomakom zgloba. U deskriptivne svrhe koristi se Stegengov radiografski sistem. Termin moderate ozna ava lokalizirano zaravnanje ili resorpciju bez jasnog trabekularnog uzorka ili kad postoji malo skraenje kondila (manje od 4 mm). Extensive ozna ava mali ili smanjen kondil (viae od 4 mm) sa zna ajnim zaravnanjem i resorpcijom, marginalnom hipertrofijom, o itom sklerozom ili subkortikalnom cisti nom translucencijom (3, 24). A) Pomak diska s redukcijom karakterizira nagle promjene diska i kondila koje nastaju tijekom otvaranja i zatvaranja usta. Iz pozicije zatvorenih usta privremeni krivi polo~aj diska (kondil se naslanja na retrodiskalno tkivo koje ne podnosi optereenje) smanjuje ili poveava svoj strukturalni odnos s kondilom (disk se vraa u fizioloaki polo~aj) za vrijeme translacije mandibule prilikom otvaranja usta, proizvodei zvukove poput akljocanja. Zvuk se pojavljuje i prilikom otvaranja i zatvaranja usta, uz vei intenzitet prilikom otvaranja. Trenuta ni krivi polo~aj diska mo~e biti posljedica nepravilne povraine zgloba, adherencije povraine diska, poremeaja sinovijalne tekuine, nekordiniranosti diska i kondila kao rezultat abnormalne miaine funkcije, poveane miaine aktivnosti ili deformacije diska. S obzirom na u estalost poremeaja mo~e predstavljati fizioloaku prilagodbu bez klini kih znakova. Poremeaj mo~e i ne mora biti popraen boli. Dijagnosti ki kriterij: ponavljajui zvuk, pomaknuti disk na radiografskim slikama, degenerativne koatane promjene ( 3, 18) B) Pomak diska bez redukcije ozna ava termin poremeenog odnosa diska i kondila tijekom translacije mandibule i taj odnos se tijekom kretnje ne poboljaava. Disk trajno ostaje u anteriornom polo~aju i pri tome nema akljocanja. Ponekad se naziva i ''zaklju ana brava''. Ukoliko je akutan, karakteriziran je naglim i ograni enim otvaranjem usta praenog bolnim podra~ajem. Manifestira se skretanjem mandibule prema zahvaenoj strani, ograni enom laterotruzijom prema kontralateralnoj strani i manjkom zvukova u zahvaenom zglobu. Naj eae je uzokovan traumom i bol se poja ava tijekom funkcije. Ukoliko akutno stanje prijee u kroni no, smanjuje se bol i otvaranje usta se pribli~ava normalnim vrijednostima. Ukoliko je bolest kroni nog karaktera, prethodna anamneza postojanja zvuka i ograni enog otvaranja usta mo~e dovesti do osteoartiriti nih promjena. Dijagnosti ki kriterij za akutni poremeaj: trajno ograni eno otvaranje usta, skretanje na zahvaenu stranu, ograni ena laterotruzija na kontralateralnu stranu, poremeaj polo~aja diska, bol prilikom otvaranja, prijaanje akljocanje, bol na palpaciju, ipsilateralna hiperokluzija i osteoartriti ke promjene. Dijagnosti ki kriterij za kroni ni poremeaj: nekadaanje naglo ograni eno otvaranje usta, disk bez redukcije (3, 5, 25). 3. Poremeaji koji uklju uju dislokacije TMZ-a Takoer poznat i kao ''otklju ana brava'' ili subluksacija, ovaj poremeaj je stanje u kojem je kondil pozicioniran anteriorno u zglobnoj jamici i ne mo~e se vratiti u zatvoreni polo~aj. Klini ki se manifestira kao nemogunost zatvaranja usta. Dislokacija mo~e biti posljedica fizi kog ometanja kompleksa disk-kondil ili hiperekstenzijom disk-kondil kompleksa izvan njegovog maksimalnog translacijskog polo~aja. Dijagnosti ki kriterij: nemogunost zatvaranja usta, radiografski evidentiran kondil izvan zglobne jamice (3). 4. Upalni poremeaji Primarno upalna stanja TMZ-a su kapsulitis, sinovitis i poliartritis. Poliartritisi su rijetki, a povezani su s reumatoloakim bolestima. Sinovitis i kapsulitis se javljaju esto sekundarno prate traumu, iritaciju, infekciju ili druge TMP-e. Sinovitis se opisuje kao upala sinovijalnih ovojnica i naj eae se ve~e uz infekcije i imunoloake poremeaje. Karakteriziran je lokaliziranom boli koja se poveava pri funkciji. Ono ato definira sinovitis su sinovijalna hiperplazija i prisutnost limfnih i krvnih kapilara. Kapsulitis <FHLNj|~ºžkR:.h+0JCJH*OJQJaJfHq 1hZhZ0JCJOJQJaJfHq +hO-0JCJOJQJaJfHq hg1hdH*OJQJhg1H*OJQJhdOJQJhN:*OJQJhZOJQJh2^hdH*OJQJhN[OJQJh2^hdOJQJhdCJOJQJaJhO-CJOJQJaJhwCCJOJQJaJhH"Ch'>CJOJQJaJNP  J j    `b2T V l z $da$gdwC$d`a$gdwCdgdwCgd2^d^`gdd     8 < > H J f ҼrbO?O/?h2^B*CJOJQJaJphhg1B*CJOJQJaJph%hYvbhZB*CJOJQJaJphhZB*CJOJQJaJph-hZhZCJOJQJaJfHq 4h+hZ0JCJH*OJQJaJfHq .h+0JCJH*OJQJaJfHq +h+0JCJOJQJaJfHq +hd0JCJOJQJaJfHq .hd0JCJH*OJQJaJfHq f h j n     " b ̹}p`QEQ9Qh&CJOJQJaJhaZPCJOJQJaJhH"Ch'>CJOJQJaJhH"Chd5CJOJQJaJhwC5CJOJQJaJh2^hZ5OJQJhmB*CJOJQJaJphhZB*CJOJQJaJphhO-B*CJOJQJaJph%hYvbhZB*CJOJQJaJphheLB*CJOJQJaJph%hg1heLB*CJOJQJaJphhdB*CJOJQJaJph  D @bdBLNR(6hf*bnپپپٯʯ诈ʯ|hJCJOJQJaJh>[CJOJQJaJhH"Ch>[CJOJQJaJhuCJOJQJaJhH"ChVRCJOJQJaJh&CJOJQJaJhH"ChoCJOJQJaJhH"Ch'>CJOJQJaJhaZPCJOJQJaJhG7CJOJQJaJ0n@LTZ\^`br@D񻯣ǓsdWGdhH"Chh6CJOJQJaJh&6CJOJQJaJhH"ChhCJOJQJaJhH"ChF5CJOJQJaJhH"Chh5CJOJQJaJhH"Chw:]5CJOJQJaJhG7CJOJQJaJhuCJOJQJaJh>[CJOJQJaJhH"Chw:]CJOJQJaJhaZPCJOJQJaJhH"Ch*CJOJQJaJhH"ChVRCJOJQJaJ>DFH 024>xXnpr<@DFʾʾ񒆾wkk__w_wkwh!@CJOJQJaJhaZPCJOJQJaJhH"ChUCJOJQJaJhN[CJOJQJaJhH"Ch6hCJOJQJaJhH"ChF5CJOJQJaJhwC5CJOJQJaJh>[CJOJQJaJhJCJOJQJaJhuCJOJQJaJhH"ChhCJOJQJaJhH"Che]CJOJQJaJ%,f B J L N P R T V j l z \!|!!!!""""͵ͩ}m^^^^^^hH"ChsCJOJQJaJhH"Chc65CJOJQJaJhH"ChF5CJOJQJaJhb5CJOJQJaJhH"ChFCJOJQJaJhKvCJOJQJaJhuCJOJQJaJh!@CJOJQJaJh>[CJOJQJaJhaZPCJOJQJaJhH"ChUCJOJQJaJhN[CJOJQJaJ!""""#4$6$:$<$>$@$$$%&%d%f%v%x%z%|%%%%%%`&d&&'' '"'p)))))r********ʾ课藣shQtCJOJQJaJhNLCJOJQJaJhaZPCJOJQJaJh]!HCJOJQJaJhN[CJOJQJaJhH"ChYCJOJQJaJhuCJOJQJaJhH"ChsCJOJQJaJhH"ChKvCJOJQJaJh>[CJOJQJaJhCJOJQJaJ-z "h,j,,-355L57.=>>H>@@"ABBBBBdBB$d`a$gdQt $da$gdwC$d`a$gdwC**,\,b,d,f,h,j,,,,,,2-F-|--------ʾֲsdXdLd@Ldh?uCJOJQJaJhQtCJOJQJaJhN[CJOJQJaJhH"ChTgCJOJQJaJhH"ChF5CJOJQJaJhH"ChTg5CJOJQJaJhH"Chc65CJOJQJaJhH"ChFCJOJQJaJhsCJOJQJaJh]!HCJOJQJaJhuCJOJQJaJhNLCJOJQJaJhH"Chc6CJOJQJaJhH"ChYCJOJQJaJ-. // /"/$/h////0000D1111112 222D3F333333345 55555555嗦|h{uCJOJQJaJhH"ChxCJOJQJaJhH"ChTgCJOJQJaJhH"Ch{uCJOJQJaJh8BvCJOJQJaJh \CJOJQJaJhuCJOJQJaJh?uCJOJQJaJhQtCJOJQJaJhH"ChhUCJOJQJaJ*55J5L5N5^666v7x7z7|777 899:::<<====³¤qqeqVJJhV~CJOJQJaJhH"Ch:CJOJQJaJh \CJOJQJaJhH"Ch7:CJOJQJaJhuCJOJQJaJh,CJOJQJaJhQtCJOJQJaJhH"ChNXCJOJQJaJhH"Ch$CJOJQJaJhH"ChxCJOJQJaJhQthF5CJOJQJaJhH"Chx5CJOJQJaJhH"ChFCJOJQJaJ= =$=(=,=.===>>>>F>H>J>z@@@@@@@@;ܾrfZKhFhFCJOJQJaJh:CJOJQJaJh]CJOJQJaJhH"Ch=uCJOJQJaJhH"Ch=u5CJOJQJaJhH"ChF5CJOJQJaJhH"Ch:5CJOJQJaJhF5CJOJQJaJhH"Ch:CJOJQJaJhH"Ch7:CJOJQJaJhQtCJOJQJaJh-0CJOJQJaJhQCJOJQJaJ@ A"A*A.AABBB BBBBBbBdBjBBиyj[jL<hFhx.5CJOJQJaJhFhx.CJOJQJaJhFhuICJOJQJaJhFhFCJOJQJaJhFhRCJOJQJaJhRCJOJQJaJh=uCJOJQJaJhQCJOJQJaJhQtCJOJQJaJhFCJOJQJaJh \CJOJQJaJhFhpCJOJQJaJhFhF5CJOJQJaJhFh=u5CJOJQJaJBBBBBCD&D2DpDrDtDDEEFGGG&G(G*GHGG߾whw\wPw@hhFh65CJOJQJaJhQCJOJQJaJh(CJOJQJaJhFh6CJOJQJaJhQtCJOJQJaJhFhpCJOJQJaJhQthQtCJOJQJaJhQt6CJOJQJaJhFhuI6CJOJQJaJhFhuICJOJQJaJ"hFhuI56CJOJQJaJhFhuI5CJOJQJaJhQthF5CJOJQJaJB*G6JMzPJULUU[d$n&nnrrrnpNȷ$d`a$gd $da$gdwC$d`a$gdR$d`a$gdwCGGHHI*J,J.J0J4J6JVJpKKKLLLLLLM M MM>MN屢͇ٓ{o_PhFh-FCJOJQJaJhFhnY5CJOJQJaJhCJOJQJaJhECJOJQJaJh"MCJOJQJaJhFhnYCJOJQJaJhFh:6CJOJQJaJhFh65CJOJQJaJhQCJOJQJaJh(CJOJQJaJhQtCJOJQJaJhFh6CJOJQJaJh.;CJOJQJaJNDODPFPnPpPrPtPxPzPP|QQRSSTSSHTjTlTTU UUUFUHUJULURUƺƮƟƺth\MthFhP!CJOJQJaJhCJOJQJaJh.;CJOJQJaJhFhTtCJOJQJaJhRCJOJQJaJhFh5CJOJQJaJhFh6CJOJQJaJhQCJOJQJaJh(CJOJQJaJh"MCJOJQJaJhFhnY5CJOJQJaJhFhCJOJQJaJhFh% yCJOJQJaJRUUU|VVVVVWWWWW\XxXzXXXYYxY(Z8Z:ZCJOJQJaJhFh!UjCJOJQJaJhn|CJOJQJaJh CJOJQJaJhFhy2CJOJQJaJ!Dʻ ~NdfN$(*2BD JǸǬǝ֑֝ւrcWHhFhFCJOJQJaJh XCJOJQJaJhFhc6CJOJQJaJhFh0m5CJOJQJaJhFh:~7CJOJQJaJh+CJOJQJaJhFh0mCJOJQJaJhLG@CJOJQJaJhFh}CJOJQJaJhFh)CJOJQJaJh1pCJOJQJaJhFh(CJOJQJaJhFhCJOJQJaJȷ*,DdfZ.x $da$gd1p$d`a$gd1p $da$gdwC$d`a$gd (H\nr³蕆wkw__S_D_h&>ph&>pCJOJQJaJh1CJOJQJaJh&>pCJOJQJaJhDRCJOJQJaJh^hKCJOJQJaJh^h XCJOJQJaJh^h*CJOJQJaJh^h'>CJOJQJaJh^hFCJOJQJaJhFhw:]CJaJhFhw:]CJOJQJaJh+CJOJQJaJh1pCJOJQJaJh XCJOJQJaJrd 4|D(\fN >:XZ\^bdfl踜Ĝh? CJOJQJaJhRCJOJQJaJh? h5CJOJQJaJhCJOJQJaJh&]GCJOJQJaJh+CJOJQJaJhwCJOJQJaJhI6CJOJQJaJhDRCJOJQJaJ4l:<>~NV\XZ\2lζªΪΒ檂Ϊvjjjh CJOJQJaJh/PCJOJQJaJh h /5CJOJQJaJh+CJOJQJaJhZlSCJOJQJaJh /CJOJQJaJhtzCJOJQJaJh%?CJOJQJaJh&]GCJOJQJaJhI6CJOJQJaJh? CJOJQJaJh 5CJOJQJaJ& | ,.0Z"":Dfܴ蘌Ā܀ph hi5CJOJQJaJhiCJOJQJaJh CJOJQJaJhBNCJOJQJaJh&]Ghn5CJOJQJaJh hn5CJOJQJaJh+CJOJQJaJhwCCJOJQJaJhnCJOJQJaJh&]GCJOJQJaJhCJOJQJaJ'>~$ ^hrtxz|T ĸܬМ܀thththtXHhh=ahd5CJOJQJaJhJQhd5CJOJQJaJh=aCJOJQJaJhdCJOJQJaJh]CJOJQJaJhdh]5CJOJQJaJhdh 5CJOJQJaJhmCJOJQJaJhQCJOJQJaJh+CJOJQJaJh CJOJQJaJh&]GCJOJQJaJhiCJOJQJaJhwCJOJQJaJxz FLNf,X4 *xD| $da$gdwC l8:<>BDHJLl:ymymyamayUmUhQWCJOJQJaJhSsCJOJQJaJhwCJOJQJaJh@CJOJQJaJhH:hH:CJOJQJaJhH:CJOJQJaJh~`CJOJQJaJh CJOJQJaJh]CJOJQJaJhQCJOJQJaJh=aCJOJQJaJh,CJOJQJaJh|lCJOJQJaJhdCJOJQJaJ! VX"$DVtz|Fbhj            fĸܬĬܬܠܠܔܔܔ܈h=CJOJQJaJh*CJOJQJaJh{CJOJQJaJhRCJOJQJaJhH:CJOJQJaJhF(CJOJQJaJh90CJOJQJaJhwCJOJQJaJhQWCJOJQJaJh7CJOJQJaJ5|j  $  d $da$gdwC fhDr@\h^htCJOJQJaJh{dCJOJQJaJh=CJOJQJaJhwCJOJQJaJ21h:pR/ =!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHJ`J RNormal dCJ_HaJmHsHtH DA`D Default Paragraph FontRiR 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List  &>phpsBB &>papple-converted-spaceH`H 2^ No SpacingCJ_HaJmHsHtH 8O!8 Zapple-style-spanB'1B b0Comment ReferenceCJaJ<B< b0 Comment TextCJaJ>Q> b0Comment Text ChartH @jAB@ b0Comment Subject5\FRqF b0Comment Subject Char5\RR b0 Balloon Text dCJOJQJ^JaJRR b0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] n 2f n"*-5=@BGNRU[in@Drl f<>?@ABCDFGHIJKMNOPQRz Bȷx|=ELh0 # AA@0(  B S  ?05AOQ\f}`"w"|""&&&&&&&&n&(^_  no/1[]   ) + 5 6 < = H J 35]_  #%mo 12WX!!""<$=$&&&&)) ..33A3B3L5N5b5c5;;;;<<y>z>A@C@T@U@FFFFGGGGKKKLM"O$OBODOQQRRTTU U^W`WkWmWYYYYW[Y[u[w[\\\\]]^]_]]]^^^^____u`v`aa~aa,b-bbb`cacccddddeecfdf.g/ggghh[i\iiijjkklkkkll6m7mmm"n#nnnOQ\]}{""&&nnQ^ $O&  k3 ? *d(Tg \s+e]F(QW"Tta7.;P!':#*N:*+O-x. L. /*0-0y2=5[ 6:6c6I6G7:~7(8Ug97:H:'>k>%?!@LG@H"C$C-F&]G]!HuI= JJ6;JeL"MBNaZPQRZlS`TUhUNXnYHZ>[N[<\w:]~`b{ddne #f6h6i!Uj0mo&>pSsQt{u=u?u8Bvx% yn|R}}V~:d(RRQRutz/Pw XRKpJQq]dC}$|i= DR=act6n1p90p] *,t,FZ <|lg1VRY @YKvEh72^)1]CNL{m@wCnn@` !"$&')*+./1357q7n`` ` `````` `$`2`>`B`D`J`L`P`T`V`Z`\`^`d`f`j`n`r`v`UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1''BmM^ 8M^ 8!r0nn?HX  $P'>2!xxmartinagabricOh+'0,x   $martinaNormalgabric2Microsoft Office Word@ @l?@Π=@Π= M^՜.+,0 hp  Stomatoloki Fakultet8n  Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F*=Data 1Table'WordDocument42SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjy  F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q