ࡱ> {`~bjbjFF 4,,0L4bz:TTTTggg a a a a a a a$che1aBcgBB1aTTa404040BTT a40B a4040s[ `T \-]<`,a0b]4f*0fx`f`g"40ggg1a1a*0 gggbBBBB j$j  GENETSKO SAVJETOVANJE, GENETSKO TESTIRANJE I PRENATALNA DIJAGNOSTIKA FSHD Nina CANKI-KLAIN Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu, Hrvatski institut za istra~ivanje mozga Genetsko savjetovanje Genetsko savjetovanje (1-4) je specijalizirani medicinski postupak koji u sebi sadr~i racionalni i emocionalni dio, a obuhvaa proces komunikacije izmeu lije nika-savjetnika i osobe ili para koji tra~i savjet u vezi pojave ili ponavljanja genetskog oateenja u obitelji. Racionalni dio se odnosi na informaciju o prirodi, te~ini, prognozi, etiologiji, vjerojatnosti nastanka i mogunostima spre avanja pojave odreene bolesti. Emocionalni dio vodi ra una o psiholoakom stanju osobe koja treba razumjeti saopenje kako bi mogla donijeti odluku koja e biti najbolja za nju. Posebna pa~nja je posveena emocionalnom aspektu genetskog savjetovanja ato zahtijeva od genetskog savjetnika poznavanje tzv. procesa svladavanja teakoa pacijenta  Coping process (5). `ok i poricanje Tjeskoba Gnjev i krivnja Depresija Psihi ka homeostaza Nedovoljan broj educiranih medicinskih geneti ara, uz neobi no nagli i sve slo~eniji razvoj metoda koje omoguuju postavljanje to ne etioloake dijagnoze idui od stanica blastociste do klini ki joa zdrave osobe koja nosi smrtonosan gen za viae ili manje teaku bolest nala~u multidisciplinarni timski pristup stru njaka razli itih profila od lije nika specijalista, raznovrsnih znanstvenika do klini kih psihologa i djelatnika socijalne skrbi. Posebno je potrebno naglasiti neophodnost bolje informiranosti lije nika specijalista u primarnoj zaatiti kao i medicinskih sestara i babica koji se uglavnom prvi susreu s osobom koja bi trebala dobiti genetsku informaciju. Osnovni preduvjet za genetsko savjetovanje je poznavanje to ne etioloake dijagnoze. Tako to na dijagnoza FSHD omoguuje odreivanje potencijalnih rizi nih osoba na osnovi autosomnog dominantnog na ina nasljeivanja. Osim poznavanja na ina nasljeivanja, potrebno je voditi ra una i o nekim drugim fenomenima poput penetrantnosti gena, varijabilnosti klini ke slike unutar iste i razli itih obitelji te posebno u estalosti de novo nastalih mutacija (10-30%), somatskom i germinalnom mozaiku. U slu aju FSHD postoji viae na ina kojima se mo~e doi do dijagnoze i o emu je prethodno bilo viae govora. Neophodno je potrebno ato ranije postaviti dijagnozu kako bi se ato bolje zbrinulo bolesnika i kako bi roditelji dobili pravilnu informaciju o riziku Koliko je za sada poznato, biopsija miaia je beskorisna u bolesnika s klasi nom FSHD slikom i obiteljskom anamnezom, budui da je histoloaki nalaz nespecifi an, imunohistokemija ne dolazi u obzir, a molekulska analiza iz krvi mo~e u najmanje 95% bolesnika potvrditi ili isklju iti dijagnozu. U slu aju negativnog molekulskog nalaza treba u initi detaljnu analizu miaia o emu je ve bilo govora. Testiranje potencijalno rizi nih asimptomatskih odraslih osoba je mogue. Meutim potrebno je voditi ra una o psiholoakim posljedicama pozitivne dijagnoze na zdravu osobu. Osim toga, usprkos razvoju molekularne dijagnostike, te~inu i vrijeme pojavljivanja klini kih simptoma nije mogue sa sigurnoau predvidjeti. To isto vrijedi za asimptomatske osobe kao i za testirane fetuse. Procjena rizika Procjena rizika u slu aju FSHD nije teaka pod pretpostavkom da je dijagnoza to na Procjena se osniva na odreivanju egzaktne dijagnoze na osnovi klini ke slike, obiteljskih podataka i /ili molekularne analize Roditelji probanda- Veina bolesnika s FSHD ima roditelja s klini kim simptomima FSHD i jedan D4Z4 alel sa skraenjem (70%-90% osoba s FSHD). Ipak u pribli~no 10-30% propozitusa s FSHD bolest nastaje uslijed de novo nastalog skraenja D4Z4 podru ja alela A4161. Zbog toga bi bilo korisno ispitati bolesnikove roditelje klini ki i molekularnim genetskim testiranjem. Pregledom je mogue ustanoviti, da je jedan od roditelja bolestan, ali da blaga klini ka slika ili nedovoljno poznavanje bolesti nisu omoguili prepoznavanje dijagnoze u roditelja. Zbog toga nije mogue tvrditi, da se radi o negativnoj obiteljskoj anamnezi prije nego ato se u ini primjereno ispitivanje bliskih lanova obitelji bolesnika. Potrebno je imati na umu da obiteljska povijest bolesti mo~e izgledati  negativna jer se nije prepoznalo bolest u lanovima obitelji,zbog asimptomatskog roditelja ija se delecija nalazi subtelomerno od lokusa D4Z4 s kojim se hibridizira sonda (te je zbog toga sonda negativna), rane smrti roditelja prije pojave simptoma ili kasnog po etka bolesti u bolesnog roditelja . Ako je mutacija nastala u roditelja tada je mogue da majka ili otac ima somatski mozaik za mutaciju te mo~e biti blago ili minimalno zahvaen boleau.. Propozitusova braa i sestre -Rizik za brau i sestre propozitusa ovisii o genetskom statusu roditelja. Ako je jedan od roditelja bolestan, rizik za brau i sestre da naslijede skraenu mutaciju D4Z4 iznosi 50%. Kada niti jedan od roditelja nema skraenje D4Z4, rizik za brau propozitusa izgleda mali. Ako niti jedan propozitusov roditelj nema prepoznatljivo D4Z4 smanjenje, tada postoje dvije mogunosti: 1.Germinalni mozaik u jednog od roditelja ili 2.de novo nastalo skraenje D4Z4 u propositusa. Potrebno je naglasiti da u estalost mozaika u spolnim stanicama nije poznata. Potomci probanda- Svaki potomak bolesnika ima 50% rizik da naslijedi mutaciju koju predstavlja skraenje D4Z4 Drugi lanovi obitelji probanda- Rizik za druge lanove obitelji ovisi o statusu probandovih roditelja. Ako je jedan od roditelja bolestan ili samo ima skraenje D4Z4, tada on i njegova obitelj imaju rizik. Percepcija rizika Bez obzira kako se iskazuje rizik u postocima ili relativno, par tu broj anu to nost  prevodi u prihvatljiv ili neprihvatljiv rizik. Svi lije nici s iskustvom genetskog savjetovanja znaju da je u istovjetnoj situaciji percepcija dva para ili osobe razli ita. Izuzevai intelektualnu i sociokulturnu razinu pacijenata, odreeni imbenici mijenjaju percepciju rizika. Ovdje treba spomenuti: Te~inu bolesti i na in na koji ju prihvaa okolina Mogui terapijski vidici i nadanje koje u njih daje obitelj Broj zdrave i /ili bolesne djece koju ve ima par Mogunost prenatalne dijagnostike Ovisno o tome ato su pro~ivjev z ~ V,.rƼƼ{s{s{s{s{h]hKh?hmH sH hRB/hY-mHsHhY-mHsHhKhY-mHsHhKhRB/mHsHhRB/mHsHhjtUmHsHhImHsHhKh.mHsHhKmHsHhKh5;hKh5;mH sH hKh5 hKh hKh\ehKh 5 h5h\eh 5!  nx z | ~ $a$gdK$a$gd)gd$a$gd $`a$gd $`a$gdK$a$gdK$a$gdKgd ~.0prNPXvxp!r!!!:"8#(,dhgd}$a$gd)$a$gdGgd}$a$gd?h$a$gd. $ & Fa$gdRB/ $ & Fa$gdK$& tL  <HLNPRTZ\bdllVXBX,tͽͽhZ|hn4Hh}h hKhf'?hKhimH sH  hKhihKh?h5hKh?hmH sH  hKh?hJtx ,.24@BFHNPRTbdjl     6 : > @ F H J L Z \ j hs^ mH sH hKh?hmH sH  h}h?hh}h?hmH sH h}h?h5h}h?h5mH sH  hKh?hLj n v x !@!^!j!l!p!r!t!!!8#R#\#`#$&$$$$$ %B%D%%%%T&V&8'T'd'f'''''((η h}h h}O hy[2 h}h'/Xh}hG5\ h@5\h}h'/X5\hKhGmHsHhKh)5mHsHhKhG5mHsHhKh?h5hIA hKh?hhKh?hmH sH hs^ mH sH 4(x(z(((((**p++,---..../n//// 0 00001f1~111B2223334444P7~v~hZmHsHhKhWmHsHhKh)5mHsHhKhW5mHsH h}h) hKh'/XhKh 5\hKh'/X5\ h% ^5\h}h 0Jh}h'/X0J h}h hRB/h}h'/X5\h^r*h}O h}h'/X-,.0f1B23447v77R888FPPPRR Su@uBuDuFuuuuuuuuuuuuü}ּo^^^^ h'Nh%0JmHnH sHtH jth'Nh%Uj:h'Nh%Uh'Nh'N5;\h'Nh%0JnH tH jh'Nh%Ujh'Nh%U h'Nh%h5;\h'NhQ5;\h'Nh%5;\hKhW5h}hG`75h}hW5 h}hW$uuuuu v vvvvvxxxx0y2yzznzpzv{x{||F~~~~·}yrjc\QMhh/hmHsH hgh h }Oh.h.mHsH h }OhjtUhjtUhRB/h }OhRB/H* h }OhRB/hRB/mHsHh }OhRB/mHsH h.5h }Oh.5 hghWh'Nh%mHsHh'Nh%5\mHsH h'Nh%jh'Nh%Uh'Nh%0JnH tH  h'Nh%0JmHnH sHtH xxx2ypzx{|~~~gd $a$gd$ & Fdha$gd $dha$gd $dha$gd ~~ha21h:pl. A!"#$% :DyK +http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1443/yK nhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1443/yX;H,]ą'c:DyK +http://www.fshsociety.org/pages/about.htmlyK nhttp://www.fshsociety.org/pages/about.htmlyX;H,]ą'cODyK ,http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/consult.pdfyK phttp://ghr.nlm.nih.gov/handbook/consult.pdfyX;H,]ą'c@@@ NormalCJ_HaJmH sH tHDA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No ListLC@L Body Text Indent 8`8mHsHlR@l Body Text Indent 2, uvlaka 2$8`8a$mHsHBB@B  Body Text5B*mHphsHTL@T '/XDateCC]C^C @CJOJPJQJ^JaJtH .O1. '/X ext-reflinkbOBb '/Xtext-dec bookmain maindd[$\$ PJmHsHBU@QB % Hyperlink>*B*mH phsH tH0 7TUVgh ; <  aoC!)KLJK56K!L!q"r"##$$$&&''-(T(v(((+ ,v,w,----..%//00000000000000000000000 0 0 0 0 0000000000000000000000000 0 0 0 000000000000000000 0 0 00000 00 00 00000000000000000000 0 0 0 0 0000 00tj (P7mu~~!"#$&BCE,S ex~ %@AD~<+v++++, ,F,r,0XXXl,b$*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName XW~la Cruz la Cruz F ProductIDhrs{|  "(12=>KLTUZ^deop{|  !&'-.25?@HLSU`iqrz       " * / 5 6 ? @ I J N Y ^ _ g h q t x |     " ( / 6 7 9 : ? @ L N ^ b h k p t ~         ! % ) , - 1 2 8 < F G S T X Y \ ] k l t u z { } ~        # $ % & - . ; < A B E F N O S T X ^ e f h i t y } ~ CN (,2CNo| Xc8@r}KSTVW`aefjktuyz   +,36>GNOTU`aegopxy|}%&13;DMNPQXY^_jkrsy()239:ABDEIJOPUZ^aefjkmnvw}~M P r"}"#!###$$$$$$$$$$$$$$$%%% %%%%#%)%,%3%4%B%C%E%F%L%P%U%V%Y%Z%`%d%n%o%r%s%|%}%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%& &&&&&&&!&"&%&(&.&/&6&7&;&<&F&G&Q&T&]&`&h&i&q&r&z&|&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''' '''''#'*'2'3'9':'A'C'I'J'P'T'[']'e'f'j'n'r'u'{''''''''''''''''''''''''''''''''(( ( (((!("(,())))******6+9+N,Q,R,U,V,Y,Z,],^,f,g,n,o,r,V-c-u-w-----------------.. ...#.).0.4.9.=.F.J.O.P.R.U.X.Z.f.l.n.p.~.....................%/0/1/6/:/B/C/O/S/\/]/d/e/n/o///////////////////////00000!0(090=0O0R0T0[0\0f0r0w0x0}00Vf L`< [ ]   `anoBC !()JLI,4J!L!p"r"##$%)%&&((-(S(T(u(v(((((;+ ,u,w,---%.(.x..5000333333333333333330ZPLz$XQ h$q| Q  T(  ~}r -^11  " m%7|x%2A*Rkx6Y. l0JXqXU1P|$K VrQ Q RX|y$T#^ZBe\ {gkdSo h}zSj|榚 |~>Dh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h88^8`.h^`OJQJo(hHh  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h xx^x`hH.h HLH^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h,,^,`OJQJo(hHh ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h ll^l`hH.h <L<^<`LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(0^`0o(.hXX^X`.h ( ( ^( `hH.h  L ^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h hLh^h`LhH.h 88^8`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo(h^`.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`CJOJQJ^JaJo(^`CJOJQJ^JaJo(opp^p`CJOJQJ^JaJo(@ @ ^@ `CJOJQJ^JaJo(^`CJOJQJ^JaJo(^`CJOJQJ^JaJo(^`CJOJQJ^JaJo(^`CJOJQJ^JaJo(PP^P`CJOJQJ^JaJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHhhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHh^`.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo(h  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh| | ^| `OJQJo(hHhLL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.))^)`>*o(. ^`hH.  L ^ `LhH.   ^ `hH. ii^i`hH. 9L9^9`LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.T#^ZSo|Q$Km%T( e\x6Y."VrQ1 Q |~ hh}zl0*~}$XQRXx%-qXU1{gkZPLSj|          x10Z  _ }O s^ \e N'^r*RB/y[26G`7w6<f'?@IAn4HjtU'/XgZ% ^Z|WiZ^Lf@%,pl?hQKz5.IK})'NY-R;Ga/UV00@v,0(Qv,v, i0        ( 0 4 8 NUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialG  MS Mincho-3 fg?5 z Courier New;Wingdings"qL&FD&2G})XG})X24d00 2qKX)? 21 GENETSKO SAVJETOVANJE, GENETSKO TESTIRANJE I Nina Canki KlainNina Canki Klainx                      Oh+'0, HT t   4 GENETSKO SAVJETOVANJE, GENETSKO TESTIRANJE I Nina Canki KlainNormalNina Canki Klain24Microsoft Office Word@#@\z@@v|@B G})՜.+,D՜.+,\ hp|  MEFX0 2 GENETSKO SAVJETOVANJE, GENETSKO TESTIRANJE I Title 8@ _PID_HLINKSAw4,http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/consult.pdfY <.+http://www.fshsociety.org/pages/about.htmlY 2/+http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1443/Y   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FData G1TableO6gWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q