аЯрЁБс>ўџ acўџџџ`џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС9 №П €bjbj§Я§ЯŠŸЅŸЅё=џџџџџџlTTTTTTTHˆˆˆ8Р ЬHџЖьь"Z\\\\\\$Е еX€9T€n TTЙn n n œTTZn Zn ьn ZTTZр @ ‡Ž‘ЧH@ˆЊ –ZZЯ0џZ-@ .-Zn h‚ъ^TTTTйBolesti atitnja e (Morfoloake i funkcionalne promjene) Prim.dr.sc.Zdenka Bence-}igman Klini ki zavod za nuklearnu medicinu Poliklinika za bolesti atitnja e KBC Zagreb `titnja a je endokrina ~lijezda (~lijezda s unutraanjim lu enjem hormona atitnja e). Nalazi se u donjem dijelu vrata. Ima dva re~nja, lijevi i desni koji se spojeni tankim dijelom koji zovemo istmus. Zato ima oblik atita (po kojem je dobila ime) ili leptira. Istmus se nalazi ispred duanika a re~nji atitnja e sa strane duanika. Pacijenti esto pogreano misle da atitnja a lu i hormone i sluz u grlo. Zbog toga dolaze na pregled jer im neato smeta u grlu, tu~e se na smetnje kod gutanja sline, dok veinom hranu mogu normalno gutati, esto imaju subjektivni osjeaj ЋknedleЛ u vratu. Takve nespecifi ne smetnje nemaju nikakve veze sa atitnja om. Gutanje sline je refleksna radnja koju ina e ne primjeujemo, ali kad zamislimo da moramo progutati slinu to je dosta neugodno za svaku osobu. Prave smetnje gutanja su nemogunost gutanja uglavnom krute hrane. `titnja a svoje hormone tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) lu i u krv, te zato i spada u endokrine ~lijezde (s unutraanjim lu enjem hormona). Hormoni atitnja e utje u na sva tkiva u organizmu i o njima ovisi pravilna funkcija svih organa u tijelu. Kao i sve druge endokrine ~lijezde (npr. jajnici, testisi, nadbubre~na ~lijezde i dr.) dio su funkcionalnog kruga hipotalamus (dio mozga) i hipofiza (endokrina ~lijezda smjeatena na bazi lubanje). Kad je funkcija tih ~lijezda uredna savraen je sklad funkcije svih organa. Bolesna atitnja a mo~e lu iti previae hormona T4 i T3, a zbog toga se smanjuje lu enje TSH (hormona hipofize). Kad atitnja a lu i premalo hormona T4 i T3 dolazi do poveanog lu enja TSH. Zbog toga je odreivanje TSH iz krvi najva~niji pokazatelj normalne funkcije atitnja e. Funkcija atitnja e mo~e biti normalna a da je ipak atitnja a morfoloaki promijenjena tj. mo~e biti poveana i u atitnja i mogu biti prisutni vorovi koji veinom odgovaraju nodularnim strumama ( vorastim guaama) tj. degenerativnim promjenama. vorovi u atitnja i mogu takoer biti dobroudni ili zloudni tumori. Morfoloake i funkcionalne promjene atitnja e su dosta este. Smatra se da oko 50% populacije ima neke morfoloake i funkcionalne promjene koje ne moraju uvijek biti povezane s pravom bolesti koju treba lije iti. Bolest je stanje organizma koju prate zdravstvene tegobe. Manje morfoloake i blage funkcionalne promjene otkrivaju se danas veinom slu ajno, prilikom sistematskih pregleda. Uvrije~eno je mialjenje da su danas bolesti atitnja e eae zbog u~urbanog na ina ~ivota, kao posljedica stresa ili poveanog radioaktivnog zra enja. Takve konstatacije nisu baa sasvim to ne, iako stres mo~e dovesti da se latentna bolest klini ki manifestira, a i poveano radioaktivno zra enje mo~e biti povezano s veom u estalosti tumora. Va~no je napomenuti da je zadnjih 30-50 godina znatno uznapredovala dijagnostika bolesti atitnja e, pogotovo ultrazvu na i laboratorijska dijagnostika (hormonalne i imunoloake analize) te je mogue otkriti po etne morfoloake, funkcionalne i imunoloake promjene. To je dobro jer se na taj na in mo~e na vrijeme sprije iti razvoj bolesti i poduzeti odgovarajue lije enje, a loae je ato su takve promjene este pa ispada da smo svi bolesni, pre esto se tra~e kontrolni pregledi ato optereuje zdravstveni sustav i pacijenti su veinom pretjerano zabrinuti za svoje zdravlje. Mlai ljudi veinom ne znaju da je prije 50 godina bilo znatno viae velikih struma (guaa), pogotovo u podru jima u kojima je bio nedostatan unos joda u organizam. Jod je glavni sastojak hormona atitnja e. Ako nema dovoljno joda dolazi do hipofunkcije atitnja e. `titnja a se poveava da nadoknadi manjak hormona i tako nastaju voraste i degenerativno promijenjene atitnja e (strume ili guae). Poveanje atitnja e nije uvijek dostatno da se nadoknadi manjak hormona zbog toga je u podru jima s nedostatnim unosom joda u organizam bilo dosta hipotireoidnih bolesnika. Ako je hipotireoza bila prisutna u trudnoi i u novoroen eta djeca se nisu mogla normalno razvijati niti fizi ki niti mentalno, zaostajali su rastu, mentalne sposobnosti su im bile ograni ene (endemski kretenizam). Tada su djeci u akolama davali preparate joda, ali uglavnom sporadi no, ato je bilo nedostatno pogotovo u zabitim krajevima gdje nije bilo prave lije ni ke skrbi. Od 1954. godine obavezno je jodiranje soli u Hrvatskoj. Prvo se dodavalo 10-15 mg kalijevog jodida po kg soli, ato se pokazalo nedostatnim, te je od 1996. godine propisana obaveza dodavanja 20-30 mg kalijevog jodida po kg soli. Od po etka obaveznog jodiranja soli postepeno nestaje problem guaavosti u Hrvatskoj. Danas se znatno rjee viaju velike guae ali su manje voraste promjene u atitnja i joa uvijek dosta este. U bolestima atitnja e znatnu ulogu imaju i nasljedni faktori koji se ne mogu sprije iti dovoljnim unosom joda u organizam. Pred 50 godina nije bilo joa analiza hormona atitnja e i TSH, prvo se po eo primjenjivati radioaktivni jod (131J) u dijagnostici i terapiji bolesti atitnja e. Kako je jod glavni sastojak hormona atitnja e, radioaktivni jod je bio prvi pravi funkcionalni marker za ispitivanje funkcije atitnja e ali i lije enje hipertireoza (poveane funkcije atitnja e) i metastaza karcinoma atitnja e jer u veim koli inama uniatava funkcionalno tkivo atitnja e. Doalo je do razvoja nuklearne medicine koja se zahvaljujui primjeni radioaktivnog joda sve viae po ela baviti dijagnostikom i terapijom bolesti atitnja e. Pred 50 godina nije bilo joa ni lijekova za lije enje hipertireoze, ni supstitucijske terapije hormonima atitnja e za lije enje hipotireoze (smanjene funkcije atitnja e). Prva supstitucijska terapija hormonima atitnja e bila je preparatima govee atitnja e. Razvojem farmaceutske industrije razvili su se tireostatski lijekovi - za spre avanje poveane sinteze hormona atitnja e u hipertireozi (danas koristimo npr. Athyrazol, Favistan, Propiltiouracil, Irenat) i supstitucijska terapija tiroksinom (npr. Euthyrox) za lije enje hipotireoze. U zadnjih 30 godina znatno je uznapredovala i dijagnostika bolesti atitnja e, prvenstveno ultrazvu na i laboratorijska dijagnostika (hormonalne i imunoloake analize). 4-8 % populacije ima na opip poveanu i vorasto promijenjenu atitnja u. Ultrazvukom se voraste promjene nalaze u 20-40 % pregledanih pacijenata. Naj eae se radi o nodularnim strumama ( vorastim guaama) a u 3-5 % pacijenta s vorastim promjenama dijagnosticira se karcinom atitnja e. Ultrazvukom se mogu otkriti i sasvim mali vorovi ili male ciste veli ine 2-3 mm. vorovi u atitnja i mogu biti nodularne strume (guae), dobroudni ili maligni tumori. Pregledom ultrazvukom mo~emo analizirati strukturu cijele atitnja e i vorova u atitnja i ali za postavljanje dijagnoze o kakvom voru se radi potrebno je u initi ciljanu punkciju pod kontrolom ultrazvuka, a punkcijom dobiveni sadr~aj analizira citolog. Citoloaka punkcija je jednostavna i neinvazivna pretraga. Obzirom na veliku u estalost vorastih promjena pri odabiru vorova za ciljanu citoloaku punkciju potrebno je iskustvo. Ako se pregledom ultrazvukom u radioloakim dijagnostikama ili u ambulantama ope prakse slu ajno otkriju vorovi u atitnja i, veli ine manje od 1,5 cm, nije potrebna nikakva hitnja u daljnjem dijagnosti kom postupku, jer se veinom radi o bezazlenim promjenama te pacijenti ne moraju biti pretjerano zabrinuti ako im se slu ajno nae vor u atitnja i. Daljnji dijagnosti ki postupak i u estalost kontrolnih pregleda odreuje specijalist koji se bavi dijagnostikom i terapijom bolesti atitnja e. Scintigrafija atitnja e radi se s tehnecij pertehnetatom koji zamjenjuje jod u prikazu funkcionalne morfologije. Na scintigramu se vidi da li su vorovi u atitnja i slabije funkcionalni (ЋhladniЛ vorovi) ili hiperfunkcionalni (ЋvruiЛ vorovi) koji mogu dovesti i do razvoja hipertireoze. Na temelju nalaza pregleda ultrazvukom, citoloake punkcije, scintigrafije atitnja e i drugih laboratorijskih pretraga postavlja se dijagnoza i odreuje ev.potreban daljnji terapijski postupak. Nodularne strume ( voraste guae) veinom nije potrebno lije iti ako je funkcija atitnja e uredna, jedino ako se radi o veim strumama koje se tada lije e operativno. Ako se dijagnosticira tumor atitnja e pacijenta se upuuje na operativni zahvat. Ako je tumor dobroudan, veinom se odstranjuje samo jedan re~anj, a ako se dijagnosticira maligni tumor obi no se odstranjuje cijela atitnja a. Maligni tumori atitnja e mogu se airiti u limfne vorove ili metastazirati u druge dijelove tijela ali obi no su lokalizirani samo u atitnja i i veinom imaju dobru prognozu bolesti. Oko 15-18 % populacije ima autoimune bolesti atitnja e koje se mogu prepoznati ultrazvukom zbog difuzno promijenjene strukture atitnja e i analizom tiroidnih protutjela (najviae su specifi na za dokaz autoimune bolesti atitnja e protujela na tireoidnu peroksidazu  TPOAt). Autoimune bolesti su va~ne jer mogu dovesti do razvoja hipertireoze (poznata po nazivu Basedow-ljeva ili Gravesova bolest) ili hipotireoze (poznata po nazivu kroni ni limfocitni tireoiditis Hashimoto). Naj eai simptom hipertireoze je poja ano znojenje i ubrzano lupanje srca koje mo~e biti prisutno i u mirovanju kad se pacijent odmara, zatim mraavljenje (koje mo~e biti izrazito - pacijent mo~e izgubiti i do 20 kg u nekoliko mjeseci) uz dobar apetit, u estale stolice, drhtanje ruku, opa uznemirenost uz promjene raspolo~enja. Mogu biti prisutne i promjene na o ima (otok kapaka, podignuta gornja vjea, izbuljenost o nih jabu ica). Bolest mo~e biti izra~ena u manjoj ili veoj mjeri, a mo~e nastupiti i vrlo naglo u kratkom vremenskom periodu. Pacijenti s hipertireozom moraju uzimati tireostatske lijekove koji spre avaju sintezu hormona atitnja e, u po etku u veoj dozi, a kasnije se doza lijeka smanjuje do tzv. doze odr~avanja kad su za urednu funkciju atitnja e potrebne vrlo male doze lijeka. Pacijent se tada dobro osjea i nema nikakvih tegoba ali se lije enje se ne smije prerano obustaviti jer su esti recidivi bolesti (ponovno se povisuje nivo u hormona atitnja e u krvi kao na po etku prije lije enja). Lije enje je veinom dugotrajno traje mjesecima a ponekad i godinama. Ako u 1-2 godine ne doe do remisije bolesti, tj. stanja koje ne zahtjeva lije enje, pacijentu se preporu uje operativni zahvat (veinom se odstranjuje cijela atitnja a jer je cijela atitnja a bolesna, a nadoknada hormona uzima se putem svakodnevnog uzimanja tableta) ili terapija radioaktivnim jodom (koja uniatava funkcionalno tkivo atitnja e). Terapija radiooaktivnim jodom nije opasna, ne akodi za druge organe, od nje ne opada kosa i mo~e se davati i mlaim ljudima, a pogotovo je preporu ljiva za starije pacijente i sr ane bolesnike za koje nije podesan operativni zahvat radi primjene ope anestezije. Tireostatski lijekovi (npr. Athyrazol, Favistan, Propiltiouracil ili Irenat) mogu izazvati i alergijske reakcije, naj eae ko~ne (osip po ko~i uz svrbe~) ali mo~e doi i do pada leukocita ispod normalnih vrijednosti (ato je opasno jer se organizam ne mo~e braniti protiv infektivnih bolesti). Alergijske reakcije se obi no javljaju u prvih mjesec dana od po etka terapije, a rijetko kasnije u tijeku lije enja. Pacijent mora biti upoznat s takvim alergijskim reakcijama kako bi se na vrijeme javio lije niku. Terapija tim lijekom mora biti obustavljena kroz nekoliko dana a daljnje lije enje zamjenjuje drugi lijek. Hipotireoza je stanje kad atitnja a ne lu i dovoljnu koli inu hormona atitnja e, obi no se razvija sporo, godinama, jer atitnja a veinom ima dovoljno rezerve da izlu uje dovoljnu koli inu svojih hormona (T3 i T4) pod utjecajem poveanog lu enja TSH (hormona hipofize). Zbog toga su prvi znak razvoja hipofunkcije atitnja e poviaene vrijednosti TSH u krvi. Simptomi hipotireoze su poja ani umor, iscrpljenost, pospanost, oticanje oko o iju, oti e lice, noge, ruke, pacijenti pate od zatvora (opstipacije), imaju bolove u miaiima, usporava se rad srca (bradikardija), poveavaju se masnoe u krvi (kolesterol i trigliceridi). Kako bolest veinom sporo napreduje pacijenti ne primjeuju svoje tegobe jer se na njih polagano privikavaju. Okolina takoer ne primjeuje da su njihovi bli~nji bolesni a takoer ni lije nici ponekad ne prepoznaju simptome hipotireoze, pogotovo ako se radi o starijim osobama. Zato je va~no ako se autoimune bolesti prepoznaju dok joa nije doalo do poremeaja funkcije atitnja e. Pacijenti mogu biti upozoreni da se kod njih o ekuje poremeaj funkcije atitnja e te da moraju jednom godianje kontrolirati TSH u krvi kako bi se zapo elo lije enje dok joa nije doalo do razvoja bolesti. Supstitucijska terapija provodi se tiroksinom (svakodnevnim uzimanjem tablete) u odreenoj dozi koja se mora podeseti individulano za svakog pacijenta prema nalazima T4 i TSH. Kad se odredi idealna doza lijeka ona se obi no ne mijenja bitno, tako da su potrebne kontrole T4 i TSH samo jednom godianje. Pacijenti na dobro reguliranoj supstitucijskoj terapiji se dobro osjeaju i nemaju nikakvih tegoba. Autoimune bolesti su nasljedne i znatno eae u pojedinim obiteljima. Zato lanove obitelji bolesnih od autoimune bolesti atitnja e treba uputi na pregled pa makar nemaju nikakvih simptoma bolesti. Autoimune bolesti su kroni ne bolesti, ne mo~emo ih lije iti da ih u potpunosti izlije imo, uspjeano mo~emo lije iti samo poremeaj funkcije atitnja e. Ako se dijagnosticira autoimuna bolest atitnja e a funkcija atitnja e je uredna tada nije potrebno lije enje ve samo kontrolni pregledi. Poremeaj funkcije mo~e se manifestirati u svakoj ~ivotnoj dobi, ponekad se javlja ve i u male djece a ponekad tek u starosti. Poveanje atitnja e nije bolno jer se veinom atitnja a sporo poveava. Bol u atitnja i mo~e se javiti jedino ako doe do krvarenja u atitnja u (hemoragi na cista) prilikom neke traume ili doe do krvarenja u vor koji se tada mo~e naglo poveati uz osjeaj boli. Takve hemoragi ne ciste lije e se ciljanom punkcijom, a ponekad doe i do spontane resorpcije cisti nog sadr~aja. Bol u atitnja i mo~e se javiti i kod subakutne upale (subakutni tireoiditis deQuervain) za koji se smatra da je virusne etiologije. Bolest nije zarazna, javlja se obi no u osoba nakon preboljele respiratorne infekcije ili upale plua kad oslabi prirodni imunitet. Bolest nije opasna, ali je vrlo neugodna. Bol se javlja veinom u podru ju jednog re~nja, a zatim prelazi na drugi re~anj. Bol je prisutna kod gutanja a atitnja a je poveana, tvrda i bolna na dodir. Bol mo~e biti izrazita, mo~e se airiti se u podru je uha i glave ili prema grudnom koau. Temperatura tijela mo~e biti blago poviaena, a ponekad i izrazito do 40oC. Pacijent se mo~e loae osjeati, iscrpljeno, mo~e imati i simptome hipertireoze jer zbog upale dolazi do destrukcije stanica atitnja e, pa se zbog toga poveava nivo hormona u krvi. Takvo stanje je prolazno, obi no dolazi do spontanog oporavka, lije enje nije potrebno, osim simptomatske terapije  daju se lijekovi za sni~enje tjelesne temperature i protiv bolova. Antibiotska terapija nije potrebna. Nakon preboljele upale funkcija atitnja e se veinom u potpunosti oporavi, a rijetko se razvija trajna hipotiroza koja se lije i supstitucijskom terapijom tiroksinom. Bolesti atitnja e dijagnosticiraju se neinvazivnim pretragama, veinom su bezazlene i ne treba ih lije iti, jedino ako se radi o poremeaju funkcije atitnja e, o tumorima atitnja e ili o izrazito poveanim guaama. Obzirom da su morfoloake i funkcionalne promjene atitnja e este veoma je va~na racionalna dijagnostika za koju je uz specijaliste koji se bave dijagnostikom i terapijom bolesti atitnja e potrebna dobra edukacija lije nika ope prakse, a takoer i samih pacijenata koji moraju biti upoznati sa svojom bolesti, na inom lije enja i kontrolnim pregledima. PAGE  PAGE 9 $pЎј:Xјvњvтф№ђєјњ€€€€€ € €§њњњіњяьяьяьяфяьњ0JmHnHu0J j0JUCJH*CJCJ$npЎј:RTVВм„*Ю4`CфG KК]Tj$or{ртєїяъъхъхъъъъъъъъъммммммг„јџ„&`#$„аdр`„аdрdр$dрa$$dрa$т €§§єіј€€ € € €љїюљїїх„аdр`„а„јџ„&`#$„h]„hАа/ Ар=!А"А# $ %А i0@ёџ0 Normal_HmHsHtH.@. Naslov 1$@&CJ.@. Naslov 2$@&CJ6A@ђџЁ6 Zadani font odlomka0 @ђ0 Podno~je  Ц9r *)@Ђ* Broj stranice >Šџџџџ  џџ z™ џџ z™ џџ z™ џџ z™ џџ z™ џџ z™ џџ z™ џџ z™ џџ  z™hФ IЕ<#ч*Š2: >ёЊћ”і В78W|ЉЊЋYn BgАђ!а#н,*3’5Й;№=ё=ќ=>> >0€€˜0€˜0€˜0€0€€˜0€0€˜0€˜0€š0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€š@€€˜0€€˜@0€€š€€  €Aє €BD €C !•!Tџ•€8IJOPVlrЏЕ$,9ЭзирЛ С ]iчэŒš­И=F}ƒђј#BH{‡жт +бн)@IKSUdflˆ’™ЁАЛ!іџ#*P[ЭкяїјALžЏсэ+8‡’БКЛС. 6 w!„!‡""‘"›"и"с"х"ю"я"њ"§"#<#H#\#c#d#i#n#w#„##Ќ#Ж#З#Т#У#Ь#с#э#џ% &&(&w)…)u**‘*š*œ*Є*І*Е*К*Р*'+0+н,ш, ..K.V.–.›.Щ.д.//@/L//0:0Л1Х12 222#6.6 6Ћ6ј6717:7B7K7L7W7X7b7Т9Ю9’:ž:y;ƒ;­;З;п;ы;п<щ<ё= >68VW{|œЈЌJKXZm o AC+I)fhиfюЏБs!s!ё!ѓ!Я#а#м,н,..9.@.)3*3‘5’5“;“;И;Й;Ы;Ы;<й<п<п<я=№=ё=љ=ќ=> > >7Ј<я=ё= >џџUZVC:\zdravlje.docUZVC:\Zdenka\zdravlje.docUZVC:\Zdenka\zdravlje.docUZVC:\Zdenka\zdravlje.doc Ivan ZigmanlF:\Documents and Settings\Ivan\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje zdravi zivot.asd Ivan ZigmanF:\zdenka\zdravi zivot.doc Ivan ZigmanF:\zdenka\zdravi zivot.doc Ivan ZigmanF:\zdenka\zdravi zivot.docUZVC:\Zdenka\zdravi zivot2.docџ@€п<п<ќэdп<п<4.> >PP:P`P@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡:џTimes New Roman5€Symbol3& ‡:џArial"qŒ№аhЩФДFDЕFвЕfІѕ3 l б"№ЅРДД€0dЙ>Й2ƒ№пџџBolesti atitnja eUZVUZVўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0„˜ МШдрь  4 @ L Xdlt|тBolesti štitnjaшedoleUZVZVZV Normal.dottUZV6VMicrosoft Word 9.0@dŸ0@”qенŒЧ@F@“†Ч@Ў‹ћ‘Ч ѕ3ўџ еЭеœ.“—+,љЎ0 hp€ˆ˜  ЈАИ Р отZZNM lЙ>П Bolesti štitnjaшe Naslov  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEўџџџGHIJKLMNOўџџџQRSTUVWўџџџYZ[\]^_ўџџџ§џџџbўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF3Ž‘Чd€1TableџџџџџџџџџџџџF-WordDocumentџџџџџџџџŠSummaryInformation(џџџџPDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџXCompObjџџџџkObjectPoolџџџџџџџџџџџџ3Ž‘Ч3Ž‘Чџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFDokument Microsoft Worda MSWordDocWord.Document.8є9Вq