ࡱ> q`PbjbjqPqP ;2::zrrrrrrrH45    , |;JjyH{H{H{H{H{H{H$LhNJHrH"rrjJ...rryH.yH..9rr); x u:< J0J:Ok.FO$);Or);d0".HH .J|;|;|;djc|;|;|;ZDrrrrrr  ANALIZA REZULTATA PROCJENE KVALITETE RADA U OBITELJSKOJ MEDICINI KORITENJEM DEFINIRANOG INSTRUMENTA ZA PROCJENU KVALITETE RADA TEST RESULTS OF QUALITY ASSESSSMENT MADE THROUGH DEFINED INSTRUMENT FOR QUALITY ASSESSSMENT Hrvoje Tiljak, Goran Jusup, Mirjana Kujund~i Tiljak, Miroslav Tialjar Doc. dr. sc. Hrvoje Tiljak, specijalist ope medicine Ordinacija ope medicine Doc. dr.sc. Hrvoje Tiljak, dr. med. specijalist ope medicine, Zagreb, Karamanov prilaz 4, tel 01 6674 391 Goran Jusup, dr.med, specijalizant ope medicine, Obrovac Ordinacija ope medicine Goran Jusup, dr.med, Obrovac Doc. dr. sc. Mirjana Kujund~i Tiljak, dr.med, Katedra za medicinsku statistiku i informatiku `kola narodnog zdravlja  Andrija `tampar , Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu Miroslav Tialjar, dr. med, lije nik-specijalizant, Zagreb SA}ETAK Iako postoji stalni interes za procjenu kvalitete rada u obiteljskoj medicini, to nije jednostavan zadatak. Analizom metodologije koja se koristi mo~e se uo iti da ne postoji idealni jedinstveni model nego se koriste razli iti modeli. Cilj istra~ivanja je provjeriti vrijednost i upotrebljivost instrumenta za procjenu kvalitete rada u obiteljskoj medicini definiranog u sklopu projekta Izgradnja sustava osiguranja kvalitete rada u zdravstvu Hrvatske 2001. godine. Metodoloaki istra~ivanje predstavlja pilot istra~ivanje za testiranje vrijednosti definiranog instrumenta za procjenu kvalitete rada u obiteljskoj medicini. Istra~ivanje je provedeno na uzorku lije nika ope medicine polaznika postdiplomskog studija iz obiteljske medicine na Medicinskom fakultetu Sveu iliata u Zagrebu u akolskoj godini 2005/2006. Koriateni su podaci iz pismenih opisa rada ordinacije koje polaznici postdiplomskog studija predaju u kolegiju Unaprjeenje kvalitete rada. Izabrani su opisi ordinacije u kojima su koriaten definirani instrument za procjenu kvalitete rada sa 25 pokazatelja. Podaci su analizirani i prikazani deskriptivnom statisti kom metodom. Rezultati su analizirani temeljem izvjeaa 32 ispitanika. Pokazala se dobra opremljenost ordinacija (27 ispitanika ima od 16 do 19 bodova od 20 moguih) i slabiji rezultati stru nosti i djelokruga rada (27 ispitanika ima manje od polovice maksimalno moguih bodova). Rezultati rada su takoer zadovoljavajui (21 ispitanik ima 17 do 22 boda od moguih 25), jednako kao i odnos prema pacijentu (28 ispitanika je ostvarila viae od 20 bodova od moguih 30). Dio istra~ivanja usmjeren na pojedine sadr~aje rada ukazao je na neka kriti na mjesta: samo 10 ispitanika radi sistematske pregleda, a manje od treine ispitanika rutinski radi s kroni nim bolesnicima. Slaba je suradnja i aktivna participacija u trajnoj edukaciji (7 ispitanika odr~i najmanje 1 predavanje godianje, a 5 objavi najmanje 1 rad na kongresu ili u asopisu u dvije godine). Zanimljiv je podatak da manje od treine ispitanika propiae viae od 10% antibiotik na temelju antibiograma Uo ljiva je slaba dostupnost knjige ~albi (u 8 ordinacija od 32 ispitivane) i neravnomjeran broj pacijenata na listi lije nika (18 ispitanika ima broj pacijenta na listi koji manji 1500 ili viae od 2050). Kona no, rezultati druatvenog anga~iranja ukazuju na veu anga~iranost ispitanika u lokalnim zajednicama i slabu anga~iranost u profesionalnim organizacijama. Zaklju no se mo~e rei da se ispitivani instrument se pokazao korisnim za usporedbu ostvarenja pojedinih lije nika, te za procjenu kvalitete rada u cijelosti i razli itih elementa kvalitete rada. Pregledom ostvarenja po pojedinim pokazateljima instrument se pokazao sposoban ukazati na manjkavosti i dobra ostvarenja lije nika obiteljske medicine. KLJU NE RIJE I: obiteljska medicina, procjena kvalitete rada, instrumenti, metodologija SUMMARY In spite of constant interest in quality assessment in family medicine, to assess quality is very difficult task. There in no ideal model for assessment and various models are used. Aim of this study is to validate one of a assessment instruments defined through project Development of systematic quality assurance Croatian health system 2001 Research is presented as pilot study for defined instrument validation. The sample represents student sin Postgraduate study of Family Medicine on University of Zagreb Medical School in 2005/2006. Students were asked to prepare written audit of theirs practice as part of task within subject Quality Improvement in PHC. Audit reports in which students have used defined instrument with 25 indicators for audit were analyzed. Descriptive statistic methods were used. 32 audit reports were taken in final research. According to results equipment of the practices showed to be good (27 participant had 16 to 19 points of total 20 points).Results comprising competents and task profiles showed to be modest (27 participants had less than half of maximal number points). Outcome results of practice showed to be fairly good (21 participant won 17 to 22 of total 25 points) as well as results comprising patient-doctor relationship (28 participants had more than 20 points out of maximum of 30 points). Research oriented to specific topics showed some weak points: only 10 participants perform systematic preventive examinations; less than one third work in educational programs for chronic patients. Results regarding CME activities were also not good: only 7 patients are actively involved in education, only 5 participate in medical journals and/or congress. Less than one third of participants prescribe 10% of antibiotics according to antibiogram. In only 8 practice patients are offered systematic complaint procedure. 8 participants had less than 1500 registered patients or more than 2050 registered patients. Finally, results suggest slightly more social activity among participants in local communities and not enough activity in professional organizations. Observed instrument showed to be useful in comparison of achievement between physicians as well as comparison between practices . When oriented to specific topics instrument showed to be useful in recognition of practice strength and weakness. KEY WORDS: family medicine, quality assessment, instruments, methodology UVOD Sustavno osiguranja kvalitete rada u zdravstvu u sebi sadr~i elemente procjene kvalitete rada i mjere za unaprjeenje kvalitete rada. Zbog toga postoji stalni interes za procjenu kvalitete rada. Meutim, procjena kvalitete rada u zdravstvu nije nimalo jednostavan zadatak. Sudionici zdravstvenog sustava razli ito procjenjuju kvalitetu rada. (1) Medicinski stru njaci okupljeni u Hrvatskoj lije ni koj komori (HLK) ne gledaju jednako na proces procjene kvalitete rada kao Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. To je joa i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) kojim ima svoj na in za procjenu kvalitete pru~ene usluge, te sami korisnici zdravstvenih usluga koji takoer kvalitetu procjenjuju na sebi svojstven na in. (2) To sve komplicira proces procjene kvalitete rad i upuuje na potrebu pozornog izbora metodologije koja se koristi za procjenu kvalitete rada u zdravstvu. (3) Pregledom literature koja se bavi problematikom procjene kvalitete u obiteljskoj medicini mo~e sa samo potvrditi zapa~anje da nije lako definirati metodologiju procjene kvalitete rada. Europska radan grupa za osiguranje kvalitete rada u obiteljskoj medicini (EQuiP) viae od desetljea pokuaava ponuditi idealan model za procjenu kvalitete rada u obiteljskoj medicini. Analizom metodologije koja se koristi u Europi mogue je samo zaklju iti da ne postoji jedinstveni idealni model, ta da u razli itim zemljama dobro funkcioniraju razli iti modeli. (4,5) Na tom tragu i lije nici ope medicine Hrvatske pokuaavaju definirati model koji je primjeren za koriatenje u Hrvatskoj. Osobitosti medicinske problematike obiteljske medicine stvara zna ajne teakoe u definiranje kriterija "kvalitetnog rada". Istovremeno, rad u vanbolni kim uvjetima ote~ava prikupljanje podataka relevantnih za analizu kvalitete rada. Zbog toga je potrebno puno umjeanosti u iznala~enju realne i primjenjive metodologije prosudbe rada. (2, 6) Pregledom domae literature mogue je pronai viae pokuaaja definiranja metodologije za procjenu kvalitete rada. Od Projekta relicenca do BENTI indeksa, od kriterija definiranih dogovorom Hrvatske udru~be obiteljske medicine (HUOM-a) i HZZO-a do prijevoda EuroPEP metodologije. (2,7,8,9) Najzanimljiviji instrument nudi se u sklopu projekta Izgradnja sustava osiguranja kvalitete rada u zdravstvu. U sklopu projekta dolazi se do prijedloga instrumenta za procjenu kvalitete rada sa kraja 2001. godine. Instrument je kreiran na na in da su stru njaci obiteljske medicine sustavno predlagali rjeaenja i dogovarali usklaenja. Instrumenta je proaao stru nu raspravu na viae stru nih skupova, javnu raspravu na nivou svih Domova zdravlja, rasprava na forumu web-stranica HUOM-a. U kona nici je analiziran na meunarodnom stru nom skupu i raspravljen u svim nadle~nim stru nim tijelima obiteljske medicine Hrvatske. Ukupno je oko 500 stru njaka sudjelovalo u kreiranju instrumenta uz sudjelovanje Ministarstva zdravstva, HZZO-a, HUOM-a, HLK i meunarodnih stru njaka. (10) Instrument ini 25 pokazatelja od kojih se 4 odnosi na opremu, 9 na stru nu osposobljenost, 5 na rezultate rada , 6 na odnos prema pacijentu i 1 na druatveni rad/anga~man. Svakom pokazatelju je pridodano 5 kriterija koji ga primjereno opisuju i na temelju kojih je mogue razvrstavati kvalitetu rada. (9,10) Takovim oblikom instrumenta ostvaruju se namjere projekta da se poti e izvrsnosti, odnosno stupnjevano vrednovanje kvalitete. Naime mogue je da ista ambulanta ostvaruje odli ne rezultate u opremljenosti, a slabe rezultate u odnosu prema pacijentu. Zbirna ocjena je u tom slu aju prosje na, ato ne oslikava realno stanje. Razvrstavanje pokazatelja kvalitete u viae kategorije omoguava korisniku ambulante da izabere lije nika i ordinaciju po svojim potrebama, a lije nika i ordinaciju poti e da se usavraava u segmentima kojima posti~e slabije rezultate. (10,11) Instrument i metodologija upotrebe je dostatno opisana u medicinskoj literaturi. Takoer, predstavlja dio nastavnog gradiva u postdiplomskom studiju iz obiteljske medicine te je dobro poznat specijalizantima obiteljske medicine. Oni taj instrument esto koriste za opise rada svojih ordinacije i procjenu kvalitete svog rada. Temeljem iskustva specijalizanata obiteljske medicine mogue je istra~iti ostvarenja koja oni posti~u koristei taj instrument i na taj na in procijeniti upotrebljivost instrumenta. Ovo istra~ivanje je potaknuto idejom da se provjeri vrijednost instrumenta u procjeni kvalitete rada u obiteljskoj medicini. CILJ Cilj istra~ivanja je provjeriti vrijednost i upotrebljivost jednog definiranog instrumenta u procjeni kvalitete rada u obiteljskoj medicini. Specifi ni ciljevi istra~ivanja su: istra~iti pojedina na ostvarenja koje specijalizanti obiteljske medicine posti~u koristei definirani instrument za procjenu kvalitete rada istra~iti ostvarenja po pojedinim pokazateljima definiranog instrumenta u svrhu dodavanja i/ili izbacivanja pojedinih pokazatelja istra~iti ostvarenje po pojedinim kriterijima definiranog instrumenta u svrhu eventualne korekcije kriterija METODE Istra~ivanje predstavlja pilot istra~ivanje za testiranje vrijednosti definiranog instrumenta za procjenu kvalitete rada u obiteljskoj medicini Hrvatske. Istra~ivanje je provedeno na uzorku lije nika ope medicine polaznika postdiplomskog studija iz obiteljske medicine u sklopu specijalizacije iz obiteljske medicine. Svi ispitanici su polaznici Postdiplomskog studija iz obiteljske medicine na Medicinskom fakultetu Sveu iliata u Zagrebu u akolskoj godini 2005/2006. U injen je pregled svih opisa rada ordinacije koje polaznici postdiplomskog studija predaju u pismenom obliku kao obavezu u kolegiju Unaprjeenje kvalitete rada. Izabrani su opisi ordinacije u kojima su koriaten definirani instrument za procjenu kvalitete rada sa 25 pokazatelja. U analizu su uvrateni svi pismeni opisi ordinacija u kojima je instrument koriaten na odgovarajui na in, a izba eni su pismeni prikazi u kojima je instrument koriaten neadekvatno i/ili nedostaje viae od polovice potrebnih podataka. Za kona nu analizu je planirano koristiti 30 pismeni opisa rada ordinacija, odnosno 30 kompletnih prikaza ostvarenja prema definiranom instrumentu. Definirani instrument koji je istra~ivan je detaljno opisan u asopisu Medicina Familiaris Croatica 2004. godine (11). Podaci su prikazani razvrstavanje po pojedina nim ostvarenjima ispitanika, te po skupinama pokazatelja kako je to predvieno metodologijom vezanom za koriatenje definiranog instrumenta. Podaci su analizirani i prikazani deskriptivnom statisti kom metodom. REZULTATI U kona nu analizu je uklju eno 32 ispitanika, odnosno 32 opisa ordinacija u pismenom obliku. U Tablici 1 su prikazani podaci koji opisuju ostvarenja ispitanika prema pokazateljima opreme i pripadajuim kriterijima. Tablica 1. Zbirni prikaz pojedina nih rezultata prema pokazateljima opremljenosti (maksimalni broj bodova 20) Ostvareni rezultat / Zadovoljeni kriteriji Broj ispitanika 143152168179188192Ukupno 32 Iz Tablice je vidljivo da je najvei dio ispitanika grupira u najviaa ostvarenja, odnosno ostvaruje rezultate unutar gornje kvartile maksimalnog broj bodova  ukupno 27 ispitanika ima od 16 do 19 bodova. Niti jedan ispitanik nije ostvario maksimalni broj bodova. U Tablica 2. prikazani su detalji vezani za pojedina na ostvarenja na stru nosti i dejlokrugu rada. Tablica 2. Zbirni prikaz pojedina nih rezultata prema pokazateljima stru nosti i djelokruga rada (maksimalni broj bodova 45) Ostvareni rezultat / Zadovoljeni kriteriji Broj ispitanika 111121131141154164174181194203213232242311Ukupno32 Uo ljivi je airoki rasap rezultata i grupiranje ostvarenje ispitanika u donjem dijelu skale  27 ispitanika ima manje od polovice maksimalno moguih bodova. Niti jedan ispitanik ne ostvaruje viae od 31 bod od moguih 45, a 4 ispitanika ostvaruju manje od 1/3 maksimalnih broja bodova. U Tablici 3 prikazana su pojedina na ostvarenja vezana za rezultate rada Tablica 3. Zbirni prikaz pojedina nih rezultata prema pokazateljima rezultata rada (maksimalni broj bodova 25) Ostvareni rezultat / Zadovoljeni kriteriji Broj ispitanika Nije zapisano 651141173183192206212225231241251Ukupno 32 Iz tablice 3 je vidljivo grupiranje rezultata u gornju polovicu od maksimalno moguih bodova  samo 1 ispitanik ima manje od 12 bodova. U gornjoj srednjoj kvartili sa 17 do 22 boda je 21 ispitanik. Rasap ostvarenje se prote~e do maksimalnog broja bodova, pa jedan ispitanik ima maksimalni broj bodova. U Tablici 4 prikazani su rezultati koji opisuju pojedina na ostvarenje ispitanika obzirom na odnos prema pacijentu. Tablica 4. Zbirni prikaz pojedina nih rezultata prema pokazateljima odnosa prema pacijentu (maksimalni broj bodova 30) Ostvareni rezultat / Zadovoljeni kriteriji Broj ispitanika Nije zapisano371191201214221237243256262273Ukupno32 Veina ispitanika (28) je ostvarila viae od 20 bodova i postigla rezultat koji ih razvrstava u gornju treinu maksimalnog ostvarenja. 11 ispitanika ima viae 25 bodova, ali niti jedan maksimalni broj bodova. U Tablici 5 prikazan je rezultat ostvarenja pojedinih ispitanika na planu druatvene anga~iranosti. Tablica 5. Zbirni prikaz pojedina nih rezultata prema pokazateljima druatvenog anga~mana (maksimalni broj bodova 5) Ostvareni rezultat / Zadovoljeni kriteriji Broj ispitanika Nije zapisano 171325344251Total32 Veina ispitanika nije zapisala svoja ostvarenja prema posljednjem pokazatelju u definiranom instrumentu. 15 koji su zapisali podatak su se podijelili izmeu moguih ostvarenja, a jedan je ostvario maksimalno mogui broj bodova. Slijedi 5 tablica koje prikazuju rezultate istra~ivanja po pojedinom pokazatelju. U tablici 6 prikazani su pokazatelji opreme. Tablica 6. Prikaz ostvarenja po pojedinim pokazateljima opreme Pokazatelj kvalitetePrikaz ostvarenja prema kriterijima Dodatna opremaEKG 19/32Glukometar 32/32Inhalator 0/32Ra unalo 21/32Boca za O2 27/32Organizacija telefonijeBrzo javljanje 32/32 Telefonska minicentrala 25/32 Telefonske konzultacije 32/32 Vrijeme za konzultacije 14/32Van radnog vremena 23/32Ureenje prostoraUgodan 30/32 istoa 32/32Sterilizacija 32/32 Za invalide 26/32Smjeataj 32/32Opremljenost lijekovimaAntiaok terapije 32/32Parenteralna terapija 32/32Cjepiva i serumi 31/32Lijekovi u torbi 32/32Infuzione otopine 32/32 Iz Tablice je vidlM \ ` l n p ϾyhhWM@Mh:h:OJQJ^Jh:OJQJ^J h|Sh/CJOJQJ^JaJ h:hkCJOJQJ^JaJ(hkhkCJOJQJ^JaJmH sH hkCJOJQJ^JaJ h:hM*CJOJQJ^JaJ h:hpCJOJQJ^JaJ h:h/CJOJQJ^JaJ h|ShQ%CJOJQJ^JaJhQ%CJOJQJ^JaJh/CJOJQJ^JaJh/` b d f h j l n p ` gdk$a$gd/gd:gd/P Z , . 0 <L.f 0Tf&8:LhѺۮ|mhh@OJQJ^JhOJQJ\^Jhy/@OJQJ^Jh?h@OJQJ^Jh@OJQJ^JhK]@OJQJ^JhhOJQJ^JhkOJQJ^JhQ%OJQJ^Jh/OJQJ^Jh:h:OJQJ^Jh:h:OJQJ^J' 8:h!$$r%t%v%%{&'(+m-.gdk $d*$a$gdK]$a$gdOgd<gd $d*$a$gdgd/gd:h>@BBDHb$$$p%r%v%%%&&R&\&a&h&i&o&&&''j'{''''ȺȺְqqqqqqaqqhk@OJQJ^JmH sH $hkhk@OJQJ^JmH sH $hkhK]@OJQJ^JmH sH hK]@OJQJ^JhhOJQJ^JhOOJQJ^JhOB*OJQJ^Jphh<B*OJQJ^JphhOJQJ^Jhy/OJQJ^Jh<OJQJ^Jh<OJQJ\^J&''B(I(o(t(((())++++++++--G-H-r-s-t-u-I.R.V.X.........E/F/K/O/P/0ɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɦ~vh/CJaJhh/OJQJ^JhhM*OJQJ^JhOCJOJQJ^JaJ(hkhOCJOJQJ^JaJmH sH hkOJQJ^JmH sH  hkhkOJQJ^JmH sH $hkhK]@OJQJ^JmH sH $hkhk@OJQJ^JmH sH ,...E/F/G/H/I/J/K/P/Q/125"7x;?ZAxGIPNFSHSJSVSXSgd,gd $d*$a$gd.Zgd/gdk022436383@3333D44557 7:j;n;t;v;j<???N?@@@@DAXA B2B6B徲񦚎ʂʂsdhh@OJQJ^JhhU@OJQJ^JhU@OJQJ^JhBi(@OJQJ^Jh.Z@OJQJ^JhO@OJQJ^Jh@{e@OJQJ^Jh?@OJQJ^Jhy/@OJQJ^Jh?h?@OJQJ^Jh|S@OJQJ^Jh?h.Z@OJQJ^J"6BZB$CDZDDDD.EnGvGGGHH(IIIIZJnJJJJ`KMM@NFNNNPNJRVSXSƼƼƼӼƼwlaVhM*OJQJ\^JhuOJQJ\^JhOJQJ\^JhuOJQJ\^JhOOJQJ\^Jhy/OJQJ\^JhYOJQJ\^Jh,OJQJ\^Jh,h,OJQJ\^Jh,OJQJ^Jh,h,OJQJ^JhOOJQJ^JhOJQJ^JhhOJQJ^Jh@OJQJ^J!XStTTUVWWWWYv[`a cccccnddefehejelenepefRf  gda & FgdLgdXSlVnVWWWYZZJ^aaccceee&ebedepereeeeeɿɵ~~iVCVC$h`{hQB*OJQJ\^Jph$h`{haB*OJQJ\^Jph)ha5B*CJOJQJ\^JaJphhaB*OJQJ\^Jph$hahaB*OJQJ\^JphhaOJQJ^JhuOJQJ^Jh9tOJQJ^JhLOJQJ^Jh+OJQJ^Jh+OJQJ\^JhM*OJQJ\^JhLOJQJ\^JhuOJQJ\^Jeeefff0fRfTf4g6ggggggThXhFiHirdrVrVE!h|h|B*OJQJ^Jphh,CB*OJQJ^JphhLB*OJQJ^Jphh^!B*OJQJ^Jphh|B*OJQJ^Jph#haB*CJOJQJ^JaJph#h|B*CJOJQJ^JaJph)ha5B*CJOJQJ\^JaJph$h`{h|B*OJQJ\^Jph$h`{hQB*OJQJ\^Jph$h`{haB*OJQJ\^JphRfTfffffffzn $$Ifa$gd,Cgkd$$If]0U         4 ]ap $$Ifa$gda $Ifgda  gdaffff $$Ifa$gd,C $Ifgdagkd$$If]0U       4 ]apffff $$Ifa$gd,C $Ifgdagkd$$If]0U     4 ]apfffg $$Ifa$gd,C $IfgdagkdJ$$If]0U     4 ]apgg gg $$Ifa$gd,C $Ifgdagkd$$If]0U     4 ]apgggg $$Ifa$gd,C $Ifgdagkd$$If]0U     4 ]apgg,g2g $$Ifa$gd,C $Ifgdagkd$$If]0U     4 ]ap2g4g6gHiJijjjkkBkrkxoo $Ifgd,C  gd,C  gd`{  gdQgdagkdj$$If]0U       4 ]ap HiJiNirijjjJjdjxjjjjjjkk>lJlXlnnڲڟweSeE7hQB*OJQJ^Jphh^!B*OJQJ^Jph#hQB*CJOJQJ^JaJph#h,CB*CJOJQJ^JaJph)h,C5B*CJOJQJ\^JaJph$h`{hQB*OJQJ\^Jph$h`{h,CB*OJQJ\^Jph)h`{5B*CJOJQJ\^JaJph$h`{h`{B*OJQJ\^Jphh`{B*OJQJ\^Jph)hQ5B*CJOJQJ\^JaJphrkkkkk $Ifgd,Cgkd2$$If]0U         4 ]ap $$Ifa$gd,Ckkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd$$If]0U       4 ]apkkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd$$If]0U     4 ]apkkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd|$$If]0U     4 ]apkkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,CgkdD $$If]0U     4 ]apkkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd $$If]0U     4 ]apkkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd $$If]0U     4 ]apkkkk $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd $$If]0U     4 ]apkkkl $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkdd $$If]0U     4 ]aplll l $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd, $$If]0U     4 ]ap llll $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd $$If]0U     4 ]apll l$l $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd$$If]0U     4 ]ap$l&l,l0l $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd$$If]0U     4 ]ap0l2l8llLlRl $$Ifa$gd,C $Ifgd,Cgkd$$If]0U     4 ]apRlTlVlXlnn,o.o0oopp>pnp $Ifgd^!  gdQgdagkd$$If]0U       4 ]ap n*o,o0opppppPqRqTqVqsssŲ}k}VD6(6haB*OJQJ^JphhYPcB*OJQJ^Jph#haB*CJOJQJ^JaJph)ha5B*CJOJQJ\^JaJph#hYPcB*CJOJQJ^JaJph#hQB*CJOJQJ^JaJph#h^!B*CJOJQJ^JaJph!h`{h^!B*OJQJ^Jph$h`{hQB*OJQJ\^Jph)hYPc5B*CJOJQJ\^JaJph$h`{hYPcB*OJQJ\^Jph$h`{h`{B*OJQJ\^Jphnpppppw $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U         4 ]ap $$Ifa$gd^!pppp $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd^$$If]0U       4 ]appppp $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd&$$If]0U     4 ]appppp $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U     4 ]appppp $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U     4 ]appppp $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd~$$If]0U     4 ]appppp $$Ifa$gdQ $IfgdQgkdF$$If]0U     4 ]apppqq $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U     4 ]apqqqq $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U     4 ]apqqqq $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U     4 ]apq q&q*q $$Ifa$gdQ $IfgdQgkdf$$If]0U     4 ]ap*q,q2q6q $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd.$$If]0U     4 ]ap6q8qHqNq $$Ifa$gdQ $IfgdQgkd$$If]0U     4 ]apNqPqRqVqsstt`uuuuu}xoo $IfgdYPcgdYPc  ^gdL  gdLgdagkd$$If]0U       4 ]ap sttttt0uJu^ubuuuuuvvvvjxlx̹sasSE;hakOJQJ^JhakB*OJQJ^JphhYPcB*OJQJ^Jph#hakB*CJOJQJ^JaJph#hYPcB*CJOJQJ^JaJph!h`{hYPcB*OJQJ^JphhLB*OJQJ\^Jph$h`{hakB*OJQJ\^Jph$h`{hYPcB*OJQJ\^Jph,h`{hYPcB*CJOJQJ\^JaJphhLB*OJQJ^Jphh`{B*OJQJ^Jphuvv6v:v $IfgdYPcgkd$$If]0U         4 ]ap $$Ifa$gdYPc:vTnrv|€&*,.´Ʃƛ´xjh? h? 5OJQJ^Jh? hG05OJQJ^Jh 3OJQJ^Jh(5OJQJ^Jh}hG05OJQJ^Jh 35OJQJ^JhG0hG05OJQJ^JhG0h}h}5OJQJ^Jh}5OJQJ^JhG0OJQJ^JhG0hG0OJQJ^Jh}OJQJ^J).A88888 $IfgdG0kd.$$Ifl    ֈ 8P 0    4 lal.0>pr $IfgdG0 (*8JA88888 $IfgdG0kd/$$Ifl    ֈ 8P 0    4 lal.068HJLXhrvʁ́΁ ",.0XZ\fhƂȂ˭˭橛􎩄h9tOJQJ^JhG0h? OJQJ^JhG0hG05OJQJ^JhG0h}OJQJ^Jh? OJQJ^JhG0OJQJ^JhG0hG0OJQJ^Jh? hG05OJQJ^Jh? h? 5OJQJ^Jh? 5OJQJ^J3JLXtv́ $IfgdG0 ́΁ ".ZA88888 $IfgdG0kdf0$$Ifl    ֈ 8P 0    4 lalZ\hȂ $IfgdG0 77<8@8A<<<<<gdkd+1$$Ifl    ֈ 8P 0    4 lal$6777>8P8R888 9j9l9n99999999999999::::::&:(:*:6:8:::<:B:D:F:ȺȺrrrh'h'5OJQJ^Jh'5OJQJ^Jh'OJQJ^JhoOJQJ^JhohoOJQJ^JhG0ho5OJQJ^Jhoho5OJQJ^JhohqOJQJ^JhrwOJQJ^JhYOJQJ^JUh? OJQJ^Jh+OJQJ^J,jivo da niti jedna od ispitivanih ordinacija nema inhalator, dok sve imaju glukometar. Dvije treine ordinacija ima ra unalom i prema ostalim kriterijima su ordinacije zadovoljavajue opremljene. U tablici 7 prikazana su ostvarenja prema pokazateljima stru nosti i djelokruga rada. Tablica 7. Prikaz ostvarenja po pojedinim pokazateljima stru nosti i djelokruga rada. Pokazatelj kvalitetePrikaz ostvarenja prema kriterijima Preventivni radMjerenje RR-a 30/32Testiranje na HPL 9/32Preged dojki 21/32 DGR probir 25/32Sistem. Pregledi 10/32Grupni rad s kroni arimaHipertonija 6/32Dijabetes 4/32Pulmo 8/32Invalidi 6/32Duaevni 4/32Suradnja i suradniciVMS 14/32Grupna praksa 13/32Sastajanje tima 13/32Izabrani konzultant 12/32Posjet u bolnici 7/32Vjeatine lije nikaPregled fundusa 5/32Pedijat. Zaatita 17/32Gine. Pregledi 0/32Psiho Terapija 8/32Mala kirurgija 30/32Trajna edukacija1 te aj CME 26/321 predavanje 7/321 rad na kongresu 5/32Projektu ili istra~ivanje 14/32 1 stru ni asopis 23/32Kune posjete i lije enje u kuiKP po zahtjevu 30/32Redovite KP 29/32Termin. skrbi u KP 28/32Patrona~ne posjete 0/32Njega u kui 27/32DokumentacijaKartoteka OZL ili e- 23/32 itljivi zapisi 28/32Popratna pisma 18/32Prijava inf. bolesti 27/32Prijava nus-pojava 7/32Znanstveno napredovanjeMr. sci. 1/32Dr. sci 0/32Primarius 0/32Doc.dr. sc. 0/32Prof.dr.sc. 0/32Specijalizacija ope/obiteljske medicine1 zvjezdica za svakih 5 godina specijalisti kog sta~a 0/32 Iz tablice je uo ljivo da manje od treine ispitanika rutinski radi s kroni nim bolesnicima. 17 ispitanika radi pedijatrijsku zaatitu, a nitko ne obavlja ginekoloake preglede. Ispitanici slabo aktivno participiraju u trajnoj edukaciji: 7 odr~i najmanje 1 predavanje godianje, a 5 objavi najmanje 1 rad na kongresu ili u asopisu u dvije godine. Nasuprot tome 30 ispitanika ide u kune posjete, radi zahvate male kirurgije i redovito mjeri tlak svim pacijentima. Veina (27/32) prijavljuje zarazne bolesti , ali samo 7 prijavljuje nus-pojave lijekova. Jedan ispitanik je magistar znanosti. U Tablici 8 prikazana su detalji koji opisuju ostvarenja vezana za rezultate rada lije nika. Tablica 8. Prikaz ostvarenja po pojedinim pokazateljima rezultata rada. Pokazatelj kvalitetePrikaz ostvarenja prema kriterijimaStopa cijepljenostiProcijep. djece 13/32HIG i ana-Te 24/32ana-TE kod povrede 25/32Neobavezno cijepljenje 20/32Cijepljenje - gripa 26/32Komplikacije kroni nih bolesti90% NYHA I/II 23/32Udio AMI/CVI 26/32Amputacije dijabeti ara 25/32`UK<10 u 90% svih 22/32Broj hitnih prijema 19/32Racionalno propisivanjeCijena prema HZZO 12/32Udio antibiotika 18/32 HPL lijekovi 25/32 <10% sa viae od 3 lijeka 16/32>10% po Abg 10/32Racionalno dijagnosticiranjeuputnica po HZZO-u 17/32 pretrage > konzultacija 19/32< 1 uput. po pregledu 22/32 90% nalaza 23/32Nalazi u OZL-u 26/32Rano otkrivanje bolesti90% Dg do 5 dana 18/32Oboljeli od Ca plua 24/32oboljeli od Ca dojke 23/32Ca in situ u odnosu sve 22/32Dob umrlih 24/32 Prema rezultatima rada ispitanici su pokazali ujedna ena visoka ostvarenje. Dvije treine ispitanika uspijeva zadovoljiti veinu kriterija. Neato slabiji su rezultati vezani za racionalno prepisivanje gdje jedna treina uspijeva zadovoljiti kriterije HZZO-a. Manje od treine ispitanika propiae viae od 10% antibiotik na temelju antibiograma (10/32). U Tablici 9 prikazani su rezultati vezani za odnos prema pacijentima Tablica 9. Prikaz ostvarenja po pojedinim pokazateljima odnosa prema pacijentu Pokazatelj kvalitetePrikaz ostvarenja prema kriterijimaDu~ina ekanja na pregled< 2 dana za preglede 28/32Hitni prijem hitnih 28/32< 30 minuta ekanja 21/32Konzultacije >10 min 24/32Rad shodno optereenju 22/32Sustavno dogovaranje pregleda> 50% po dogovoru 9/32Rp po dogovoru 28/32Dogovar telefonom 28/32konzultacija razli ite 27/32 Dogovor prijema 18/32Meusobno povjerenje i poatovanjeZaatita podataka 28/32Urednost lije nika 28/32Pri a s pacijentom 28/32Zajedni ke odluka 27/32Suradljivost pacijenta: 28/32Radno vrijemeInformiranje o radu 26/32Pridr~avanje vremena 26/322 smjene ili dvokratno 26/32Pokrivanje vikenda 26/32Stalna zamjena 27/32Zadovoljstvo pacijentaDostupnost knjige ~albi 8/32Sustavno anketiranje 4/32Analiza odlaska 19/32zahvale i pohvale 15/32Odsustvo prijava 27/32Broj pacijenta na listiIzmeu 1500 i 2050 14/32Manje od 5% otialih 25/32 <0,5% po prigovoru 26/32<40 i manje dnevno 15/32Indeks po dobi <1 10/32 Tablica 9 ukazuje na ujedna eno visoka ostvarenje u vezi s odnosom prema pacijentima. Izuzetak je samo nedostupnost knjige ~albi (8/32), te odsustvo sustavno anketiranja o zadovoljstvu pacijenta radom lije nika. Samo 14 ispitanika ima srednje velik broj pacijenta na listi, a samo 10 relativni indeks pacijenta po dobi manji od 1. U Tablici 10 prikazani su rezultati vezani za druatveni anga~man ispitanika. Tablica 10. Prikaz ostvarenja po pojedinim pokazateljima druatvenog anga~mana Pokazatelj kvalitetePrikaz ostvarenja prema kriterijimaDruatveni anga~man Stru na druatva 8/32Funkcija ili rad u HLK 2/32Lokalna zajednica 13/32Civilna druatva 9/32Druatvena priznanja 6/32 Iz Tablice je vidljivo da je najvei broj ispitanika anga~iran na radu u lokalnoj zajednici (13/32), a najmanje na nekoj od funkcija HLK (2/32). 6 ispitanika je dobilo druatveno priznanje za svoj rad. RASPRAVA Rad se temelji na analizi 32 pismena opisa ordinacije. Uzorak ispitanika je skroman, ali primjeren pilot istra~ivanju. Analizom uzorka od 32 ispitanika uspjelo se stje i uvid u mogunosti koje nudi definirani instrument za procjenu kvalitete rada. Dobiveno je mnogo podataka koji daju ilustraciju ato se instrumentom mo~e dobiti, a koja su ograni enja. Rezultati koji opisuju pojedina na ostvarenja ispitanika korisni su za procjenu vrijednosti instrumenta u usporedbi rezultat koje ostvaruju pojedini lije nici. Taj dio rezultata viae govori upotrebnoj vrijednosti instrumenta. Uo ljivo je da se veina rezultata grupira u odreene segmente, ali i da postoji rasap rezultat. Rezultati usporedbe ostvarenja u elementima opremljenosti ukazuje na grupiranje rezultata prema boljim rezultatima ( 27 ispitanika ima od 16 do 19 bodova od moguih 25). Rezultati vezani za stru nosti i djelokrugu rada pokazuju zna ajan rasap pojedina nih ostvarenja i lagano grupiranje ispod srednjih vrijednosti rezultata (27 ispitanika ima manje od polovice maksimalno moguih bodova). `iroki raspon rezultata prisutan je i u analizi pojedina nih ostvarenja vezanih za rezultate rada (od 5 do 25 od moguih 25), ali je grupiranje smjeateno u gornju polovicu od maksimalno moguih bodova (21 ispitanik ima od 17 do 22 boda). Uz to je najbolji rezultat dosegao i maksimalno mogui rezultat. Za rezultate koji opisuju pojedina na ostvarenje vezana uz odnos prema pacijentu mo~e se rei da se u~e grupiraju uz gornje vrijednosti ostvarenja. (28 ispitanika je ostvarila viae od 20 bodova, a 11 ispitanika ima viae 25 bodova od maksimalno moguih 30). Jedino se analiza ostvarenja pojedinih ispitanika na planu druatvene anga~iranosti nije pokazala osobito korisna. Mnogo ispitanika nije navela sve potrebne podatke, te na temelju 15 ispitanika se nije moglo doi do realnog uvida za usporedbu rezultat. Zbirno se mo~e rei da se instrument pokazao upotrebljivim za usporedbu pojedina nih ostvarenja jer se uspjelo podijeliti ispitanike na one s boljim i loaijom ostvarenjima. `toviae, instrument je ponudio pet razli itih elemenata kvaliteta i za svaki od tih elementa je uspio podijeliti rezultate osim za posljednji (druatveni anga~man). Koriatenjem razli itih elemenata za procjenu kvalitete rada dobivan je bolji uvid pojedina na ostvarenja. (1,3,5) Bilo bi zanimljivo usporediti ostvarenja pojedinih ispitanika na razli itim elementima kvalitete, ato ovim istra~ivanjem nije u injeno. To ukazuje na moguu daljnju korisnost istra~ivanog instrumenta za procjenu kvalitete rad i poziva na dalja istra~ivanja istog tipa. Rezultat kojim se usporeuju pojedini pokazatelji i ostvarenja obzirom na pojedine kriterije viae govore o sadr~aju obiteljske medicine u Hrvatskoj. Dok se prvim dijelom rezultat viae oslikava vrijednost instrumenta, ovim dijelom rezultata se viae oslikava vrijednost samih lije nika, odnosno djelatnosti obiteljske medicine. (12) Opremljenost ordinacija ispitanika se pokazala dobrom. 21 od 32 ispitivane ordinacije ima osobno ra unalo ato upuuje na mogue 2/3 informatiziranih ordinacija. Zanimljivo je da niti jedna od ispitivanih ordinacija nema inhalator. U svjetlu tog zapa~anja mo~e se rei da je ispitivani instrument sposoban upozoriti na kriti na mjesta u kvaliteti ordinacija obiteljske medicine. Na neka kriti na mjesta upozoravaju rezultati vezani za stru nost i djelokrug rada. Zabrinjavajue mali broj ispitanika (10/32) radi sistematske pregleda, a manje od treine ispitanika rutinski radi s kroni nim bolesnicima. Slaba je suradnja i slabo je aktivna participacija u trajnoj edukaciji ( 7/32 odr~i najmanje 1 predavanje godianje, a 5/32 objavi najmanje 1 rad na kongresu ili u asopisu u dvije godine. (13) Slabo je aktivnost u kod prijavljivanja nus-pojave lijekova (7/23). Obzirom da se instrumentom nudi obilje bodova na specijalisti ki radni sta~ i znanstveno napredovanje, o ekivani je rezultat da tu ispitanici nee postii dobre rezultate. Uzorak istra~ivanja ine specijalizanti obiteljske medicine, tj. lije nici bez titule specijaliste i mlai lije nici koji nisu joa nisu stekli znanstvene titule. Bolje ostvarenja ispitanici nude u dijelu kojim se opisuju rezultati rada. Rezultate su ujedna eni i visoki: dvije treine ispitanika uspijeva zadovoljiti veinu kriterija. Neato slabiji su rezultati vezani za racionalno prepisivanje gdje jedna treina uspijeva zadovoljiti kriterije HZZO-a. Upozorava jedino podatak da manje od treine ispitanika propiae viae od 10% antibiotik na temelju antibiograma (10/32). To je mogue viae vezano za organizaciju posla izmeu pojedinih djelatnosti u zdravstvenom sustavu, a ne isklju ivo na kvalitetu rada lije nika obiteljske medicine. Rezultati koji opisuju ostvarenja u vezi s odnosom prema pacijentima su takoer dobri. Uo ljiva je jedino slaba dostupnost knjige ~albi (u 8 ordinacija od 32 ispitivane). Zanimljiv je podatak da viae od polovine ispitanika (18/32) ima broj pacijenta na listi koji je izvan uobi ajenog prosjeka (manje od 1500 ili viae od 2050). To mogue ukazuje na potrebu korekcije broja pacijenta na listi ili eventualno na potrebu izmjena normativnih kriterija za ugovaranje. (15,16) Kona no, rezultati druatvenog anga~iranja ukazuju na veu anga~iranost ispitanika u lokalnim zajednicama i slabu anga~iranost u profesionalnim organizacijama (13/32 anga~iran i lokalnim zajednicama i 2/32 na funkciji u HLK). Radi se relativno mladim lije nicima koji se nisu stigli anga~irati u HLK. Ipak, obzirom da ih je ve 6 dobilo priznanje za druatveni rad ime su se dokazali sposobni za druatvenu aktivnost, potrebno ih je viae koristiti u profesionalnom organiziranju. (7) Kada se sagledaju rezultati u cijelosti, ispitivani instrument se pokazao sposobnim usporediti ostvarenja pojedinih lije nika. Time se pokazao korisnim za procjenu kvalitete rada u cijelosti, jednako kao i za procjenu razli itih elementa kvalitete rada. Pregledom ostvarenja po pojedinim pokazateljima instrument se pokazao sposoban ukazati na manjkavosti i dobra ostvarenja lije nika obiteljske medicine. Taj dio zapa~anja mo~e upozoriti na potrebu promjena dosadaanjih kriterija za procjenu kvalitete rada. Zbog toga bi istra~ivanje trebalo nastaviti i proairiti na tragu metodologije koje je ovo istra~ivanje postavilo. LITERATURA: O Riordan M, Seuntjes L, Grol R. Improving patient care in primary care in Europe. EquiP 2004. Benovi N, Tiljak H, Buljan J. Ispitivanje mogunosti prosudbe kvalitete rada u opoj medicini temeljene na izvjeau o radu. U: Zbornik dani primarne zdravstvene zaatite Labin 1994. Labin: Dom zdravlja, 1994:137-148. Alles V, Makele M, Persson L, Seuntjes L. Tools and Methods for Quality Improvement in General Practice. EQuiP 1998: 1-99 Boerma WGW: Profiles of General Practice in Europe. NIVEL, Utrecht 2003. Marshall MN, Roland MO, Brook R, McGlynn EA., Measuring General Practice. A demonstration project to develop and test a set of primary care clinical quality indicators RAND Health, USA 2003. Lawrence M, Olesen F. Indicators of quality in health care. European Journal of General Practice 1997;3:103-108. Vrci Keglevi M, Tiljak H, Buljan J. Kvaliteta zdravstvenog rada i relicenciranje - modul relicenciranja lije nika ope/obiteljske medicine. U: Zbornik dani primarne zdravstvene zaatite Labin 1993. Labin: Dom zdravlja, 1993:178-182. Sporazum o unaprjeenju djelatnosti ope/obiteljske medicine i zdravstvene zaatite predakolske djece. Medicina familiaris Croatica 2003,11 (1-2): 76-80. Izvjeataj sa 2. meunarodnog seminara o osiguranju kvalitete u zdravstvu. Medicina familiaris Croatica 2001;10(2):85-93. Mustajbegovi J, Ivankovi D, Kujund~i Tiljak M, Tiljak H. Projekt: Izgradnja sustava osiguranja kvalitete u zdravstvu. Hrvatski dani primarne zdravstvene zaatite Labin 2000. Zbornik. Labin, 2000. Dom zdravlja Dr. Lino Perai Labin: 2000:48-63. Instrument za procjenu kvalitete rada u obiteljskoj medicini. Medicina familiaris Croatica 12;1: 37-41. Budak A, Kati M, Jurkovi Lj, Jovanovi A, Bari K. Struktura rada lije nika obiteljske medicine (Raskorak izmeu prakse i zdravstvenog standarda). U: Zbornik dani primarne zdravstvene zaatite Labin 1995. Labin: Dom zdravlja, 1995:127-135. Continuing Professional Development .Integration of Formal CME and Quality Improvement Initiatives. EURACT&EQuiP policy document. ESGP/FM 2002 Vukovi H, Klarin LJ. Zadovoljstvo pacijenta kao odraz kvalitete zdravstvene skrbi. U: Zbornik dani primarne zdravstvene zaatite Labin 1995. Labin: Dom zdravlja, 1995:173-182. Sheldon MG. Audit in General Practice. Update 1989; 10: 1048-54. Model financiranja ope/obiteljske medicine i zdravstvene zaatite predakolske djece. Medicina familiaris Croatica 2003;11 (1-2):73-75. @888888 9l9n9999ekd1$$Ifl    0   %%0    4 lap%% $Ifgdogdogd 99999:::(:*:6:X:Z:f: $Ifgdo F:H:V:X:Z:d:f:h::::::::::::::;; ;;";$;&;0;2;\;^;b;d;h;r;t;;;;;;;;;;ǹzҹҹҹҹǹǹh'CJOJQJ^JaJhoCJOJQJ^JaJ h'hoCJOJQJ^JaJhoho5OJQJ^Jhoh'h'5OJQJ^Jh'5OJQJ^Jh'OJQJ^JhoOJQJ^JhohoOJQJ^Jhoh'OJQJ^J-f:h::::::F===== $Ifgdokd2$$Ifl    ֈ 0    4 la::::::; ;;$;&;0; $Ifgdo 0;2;\;d;f;h;t;F===== $Ifgdokd3$$Ifl    ֈ 0    4 lat;;;;;;;;;<$<&<0< $Ifgdo ;;;;;;<"<$<&<.<0<2<X<x<z<|<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<= = ===$=&=(=*=6=8=Z=r=t=v=======ڷhohOJQJ^Jhoho5OJQJ^JhohoOJQJ^Jhh5OJQJ^Jh5OJQJ^JhOJQJ^JhohoOJQJ^Jhh'5OJQJ^J<0<2<X<z<|<<<F===== $Ifgdokd4$$Ifl    ֈ 0    4 la<<<<<<<<= =(=*=6= $Ifgdo 6=8=Z=t=v===F===== $Ifgdokd5$$Ifl    ֈ 0    4 la======>>>B>D>P> $Ifgdo ========= >>>>@>B>D>N>P>R>>>>>>>>>>>>>>>>? ????俱ژ|qc|qc|qhh5OJQJ^Jh5OJQJ^JhOJQJ^Jhoho5OJQJ^Jhoh5OJQJ^Jhho5OJQJ^JhCJOJQJ^JaJ hhoCJOJQJ^JaJhoOJQJ^JhOJQJ^JhohoOJQJ^Jhh5OJQJ^J&P>R>>>>>>F===== $Ifgdokd{6$$Ifl    ֈ 0    4 la>>>>???B?D?N?h?j?v? $Ifgdo ???@?B?D?N?P?V?X?f?h?j?t?v?x?????????????@@@(@*@:@B@D@F@R@T@V@`@b@@@@@@@@@@@ƻƻƻƻƻЍhm*;5OJQJ^Jhm*;OJQJ^Jhoho5OJQJ^J#hho5CJOJQJ^JaJhoh5OJQJ^JhOJQJ^JhoOJQJ^JhohoOJQJ^JhOJQJ^Jhh5OJQJ^J3v?x??????F===== $Ifgdokde7$$Ifl    ֈ 0    4 la???@@*@T@V@b@@@@ $Ifgdo @@@@@@@F===== $IfgdokdO8$$Ifl    ֈ 0    4 la@@@AAA$A4A6A:A>A@AHA\A^A`AbAdAlAnApArAAA0B2B:BAJAbAdAnA $Ifgdo nApAA0B2BB@BFFGG0H2H4H^HH}}tt $Ifgdqgdq$a$gdgdokd#:$$Ifl4    00    4 laf4 B@BfCtCDFGGGGG2H4H^HHHHHHHHHHHHII IIII(I*INIPI寡~ttti[tti[h Eh E5OJQJ^Jh E5OJQJ^Jh EOJQJ^J#h Ehq5CJOJQJ^JaJhqhqhqOJQJ^JhG0hq5OJQJ^Jhqhq5OJQJ^JhOJQJ^JhrwOJQJ^JhqOJQJ^JhLOJQJ^JhfTOJQJ^Jh,h? OJQJ^Jho#HHHHHIII*IPIRI^Ipgggggggggg $Ifgdqkd:$$Ifl4    09! !  %%0    4 laf4p%% PIRI^I`IIIIIIIIIIIIIIIJ4J6JBJDJFJ^J`JbJlJnJpJJJJJJJJJJJJJK K KKKKJKLKNKXKdK´ƧƧƧƧ´ۖ h Eh ECJOJQJ^JaJhqh EOJQJ^Jhqhq5OJQJ^Jhqh E5OJQJ^JhqOJQJ^JhqhqOJQJ^Jh Eh E5OJQJ^Jh EOJQJ^J4^IIIIIII $IfgdqIIJ6J8JDJ`JA88888 $Ifgdqkd;$$Ifl    ֈ )>9!-[0    4 la`JbJnJJJJJJJ K KK $Ifgdq KKJKnKpK|KKA88888 $Ifgdqkd<$$Ifl    ֈ )>9!-[0    4 ladKlKpKzK|K~KKKKKKKKKKKKKL L LLLL"L0L2L4L>L@LBL|LLLLLLLLLLɿֲ֨փ֚qփhqhq5OJQJ^Jhqhqh]OJQJ^JhqOJQJ^Jh]h]5OJQJ^Jh]OJQJ^JhqhqOJQJ^Jh EOJQJ^Jhqh EOJQJ^Jh]5OJQJ^Jh]CJOJQJ^JaJ h EhqCJOJQJ^JaJ(KKKKKK L LL2L4L@L $Ifgdq @LBL|LLLLLA88888 $Ifgdqkd=$$Ifl    ֈ )>9!-[0    4 laLLLLLLLLLMMMM"M(MBMDMHMRMTMbMlMpMrMtMxM~MMMMMMMMMMMMMM NNN·~~zl~~hqhq5OJQJ^JhqhqOJQJ^Jho5OJQJ^Jh]OJQJ^JhqhqOJQJ^Jhqh]OJQJ^Jh]5OJQJ^Jh]CJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJ h]hqCJOJQJ^JaJ h]h]CJOJQJ^JaJ*LLLMM,MDMFMHMTMrMtMM $Ifgdq MMMMMMNA88888 $Ifgdqkdp>$$Ifl    ֈ )>9!-[0    4 laNNNFNHNTNNNNNNN $Ifgdq NNNNNDNFNHNRNTNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNP|QQQR R RRRRSŻܻŻܻŻܷrdhG0hw85OJQJ^JhNho5OJQJ^J ho5hw8OJQJ^Jh@OJQJ^JhLOJQJ^JhoOJQJ^JhfTOJQJ^Jhqh]OJQJ^JhqOJQJ^JhqhqOJQJ^Jhqh]OJQJ^Jho5OJQJ^Jh]5OJQJ^J'NNN~QQ R RA99999$a$gdkdZ?$$Ifl    ֈ )>9!-[0    4 la RRRRR S"SVSSSSSbkdD@$$Ifl4    0     %%0    4 laf4p%% $Ifgdogdogdw8 S S"SVSSSSSSSSSSSSSSSSSTTTT&T,T.T0T2T4T:TWHWJWLWNWPWRWXWZWκĺ۫~ĺtf[fMhebheb5OJQJ^Jhw85OJQJ^JhSTheb5OJQJ^JhebOJQJ^JhNCJOJQJ^JaJ hNhoCJOJQJ^JaJhNho5OJQJ^Jhoheb5OJQJ^JhoOJQJ^JhNOJQJ^JhNhoOJQJ^JhNhSTOJQJ^JhSThST5OJQJ^JhSTOJQJ^JWW$WLWNWZWWF===== $IfgdokdB$$Ifl    ֈ  8P 0    4 laZWrWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWXX"X$X&X*X0X2X4XNXbXXXXXXXXXXXXXXXXõεõεõõzεõhNho5OJQJ^J#hSTho5CJOJQJ^JaJhohNOJQJ^JhNhebOJQJ^JhSTheb5OJQJ^Jhw85OJQJ^JhebOJQJ^JhoOJQJ^JhNhoOJQJ^J hNhoCJOJQJ^JaJ0WWWWWWWWX$X&X2X $Ifgdo 2X4XbXXXXXF===== $Ifgdokd'C$$Ifl    ֈ  8P 0    4 laXXXXXY*Y,Y8YZY\YhY $Ifgdo XYY(Y*Y,Y0Y6Y8YXYZY\Y^Y`YfYhYjYYYYYYYYYYYZZZ*Z,Z.Z0Z2Z8Z:Z>>>>$a$gdkdoD$$Ifl    ֈ  8P 0    4 laZ~\\>]@]]]]R^^^^^^^__ _*_,_<_>_@_H_J_L_x_z_|___________________ `˾˺؆x؆x؆xxؑhrwhrw5OJQJ^Jhrw5OJQJ^Jhw8hw8OJQJ^JhG0hw85OJQJ^Jhw8hw85OJQJ^Jhw8hrwhrwOJQJ^Jhrwhw8OJQJ^JhrwOJQJ^JhfTOJQJ^JhLOJQJ^Jhw8OJQJ^J/]^^^^^_>_@_J_z__kdE$$Ifl4    0     %%0    4 laf4p%% $Ifgdw8gdw8$a$gdrw z_|________``` $Ifgdw8 ``````R`@aBaaaaaaaadgghijjjj쬢ueuWuD$h`{hwCB*OJQJ\^JphhX2jB*OJQJ^JphhwCB*OJQJ\^JphhwCB*OJQJ^Jph)hwC5B*CJOJQJ\^JaJphhwCOJQJ^JhM*OJQJ^JhLr܆4‡ćlnz ,HXЊҊLP2Ȏ֎܎ԏ죙h3YOJQJ^JhOOJQJ^JhM tOJQJ^Jh+wOJQJ^Jh`%OJQJ^JhuOJQJ^Jh@OJQJ^Jh;h;OJQJ^Jhw~OJQJ^Jh;OJQJ^J8 "$ "pr^`vxJLNߍ߀si\Rhw~OJQJ^JhhuOJQJ^JhuOJQJ^Jh,hOOJQJ^JhhOOJQJ^JhOOJQJ)h|ShOB* OJQJ^JmH phsH hOOJQJ^Jh|ShOOJQJ^J h|ShOOJQJ^JmH sH h|Sh;OJQJ^Jh|Sh|SOJQJ^Jh;OJQJ^Jh|SOJQJ^J "^`xzL $ & Fa$gdw~$a$gdO $ & Fa$gdugdO & Fgdu$ & F1$7$8$H$a$gdu & FgdO$a$gd|S $ & Fa$gdOLN02PR68JLNPgdUgdgdwC$a$gd|Sgd|S & Fgdw~gdO $ & Fa$gdw~$a$gdw~ N028LNP³hh5OJQJ\^Jhh@OJQJ^JhhOJQJ^JhuOJQJ^Jh|Sh|SOJQJ^JhhOOJQJ^Jh|Shw~OJQJ^J90&P 1F:p9. A!"#$% $$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  / 44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  / 44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  / 44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  / 44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/  / 44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  / 44 ]ap$$If!vh5U5#vU#v:V ] ,5U5/ /  44 ]ap$$Ifl!vh55L#v#vL:V l4 %%0    55L/  / 4alf4p%%$$Ifl!vh555555#v#v#v:V l0    555/ 4al$$Ifl!vh555555#v#v#v:V l0    5554al$$Ifl!vh555555#v#v#v:V l0    5554al$$Ifl!vh555555#v#v#v:V l0    5554al$$If!vh55#v#v:V l %%0    55/  / 4p%%$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh555555#v#v#v#v#v#v:V l0    5555554$$If!vh55#v#v:V l40    554f4$$If!vh55!#v#v!:V l4 %%0    55!/  / 4f4p%%$$If!vh555-5[55#v#v#v-#v[#v#v:V l0    555-5[55/ 4$$If!vh555-5[55#v#v#v-#v[#v#v:V l0    555-5[554$$If!vh555-5[55#v#v#v-#v[#v#v:V l0    555-5[554$$If!vh555-5[55#v#v#v-#v[#v#v:V l0    555-5[554$$If!vh555-5[55#v#v#v-#v[#v#v:V l0    555-5[554$$If!vh55#v#v:V l4 %%0    55/  / 4f4p%%$$If!vh555555#v:V l0    5/ 4$$If!vh555555#v:V l0    54$$If!vh555555#v:V l0    54$$If!vh555555#v:V l0    54$$If!vh555555#v:V l0    54$$If!vh555555#v:V l0    54$$If!vh55#v#v:V l4 %%0    55/  / 4f4p%%$$If!vh555555#v:V l0    54X@X .ZNormal1$7$8$H$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHZ@Z q Heading 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ \@\ G0 Heading 3$1$7$8$@&H$5CJOJQJ^JaJtH DA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k@(No Listz 2 !+!+!+!+!+!+!+!+! + + + + +&#z0=6";$@FFFFFFGGG1G2GZOVesz-pppp  0 $ 3456789:;q3jk [\dP7 _`~!pHIJKLMNSTG!$E%|'))))***>++.,/,6,7,,.011!2"2,2-22333 3 3 3 3`3}3~33333333333333333333333333344_5`55555 666"6$6%6(6*6+6.60616466676:6<6=6@6B6C6F6H6I6L6N6O6R6T6U6X6Z6[6^6`6a6d6f6g6j6l6m6p6r6s6z6}6~66677777@8]8^8s8888888888888888888888888888888888888888888880:1:::;!;";7;O;`;a;o;q;r;t;v;w;z;|;};;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<K=g=h=~==========================>>G?H????????????????@ @ @@@@#@$@<@K@L@S@k@l@s@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAA"A#A)A3A4A:A;ASAdAeAkAAAAAAAAAAAAAAABBCC\C]C^C_CaCvCCCCCCCCCCCCCCCDDDDD3D?D@DEDODPDUD[D\DaDjDkDpDxDyD~DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDE#E$E)E:E;EAEPEQEVE\EeEfEkEzE{EEEEEEEEEEEEEEEEFFFF0F@FAFGFSFTFZFbFmFnFtFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGG+G,G1G2GJGTGUGZGbGcGhGrGsGxGGGGGGGGGGGHHHTJUJJJJJKK9K:KNK_K`KfKtKuK{KKKKKKKKKKKKLLLLLL6L7L=LOLPLVLkLlLrLsLLLLLLLLLLLLLLLMMM$M7M8M>MWMXM^MtMuM|MMMMMMMMMMMMMMMM N NN)N*N0N;N++.,/,6,7,,.011!2"2,2-22333 3 3 3 3`3}3~33333333333333333333333333344_5`55555 666"6$6%6(6*6+6.60616466676:6<6=6@6B6C6F6H6I6L6N6O6R6T6U6X6Z6[6^6`6a6d6f6g6j6l6m6p6r6s6z6}6~66677777@8]8^8s8888888888888888888888888888888888888888888880:1:::;!;";7;O;`;a;o;q;r;t;v;w;z;|;};;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<K=g=h=~==========================>>G?H????????????????@ @ @@@@#@$@<@K@L@S@k@l@s@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAA"A#A)A3A4A:A;ASAdAeAkAAAAAAAAAAAAAAABBCC\C]C^C_CaCvCCCCCCCCCCCCCCCDDDDD3D?D@DEDODPDUD[D\DaDjDkDpDxDyD~DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDE#E$E)E:E;EAEPEQEVE\EeEfEkEzE{EEEEEEEEEEEEEEEEFFFF0F@FAFGFSFTFZFbFmFnFtFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGG+G,G1G2GJGTGUGZGbGcGhGrGsGxGGGGGGGGGGGHHHTJUJJJJJKK9K:KNK_K`KfKtKuK{KKKKKKKKKKKKLLLLLL6L7L=LOLPLVLkLlLrLsLLLLLLLLLLLLLLLMMM$M7M8M>MWMXM^MtMuM|MMMMMMMMMMMMMMMM N NN)N*N0N;N++.,/,6,7,,.011!2"2,2-22333 3 3 3 3`3}3~33333333333333333333333333344_5`55555 666"6$6%6(6*6+6.60616466676:6<6=6@6B6C6F6H6I6L6N6O6R6T6U6X6Z6[6^6`6a6d6f6g6j6l6m6p6r6s6z6}6~66677777@8]8^8s8888888888888888888888888888888888888888888880:1::!;";7;O;`;a;o;q;r;t;v;w;z;|;};;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<g=h=~==========================>>G?H????????????????@ @ @@@@#@$@<@K@L@S@k@l@s@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAA"A#A)A3A4A:A;ASAdAeAkAAAAAAAAAAAAAAABBCC\C]C^C_CaCvCCCCCCCCCCCCCCCDDDDD3D?D@DEDODPDUD[D\DaDjDkDpDxDyD~DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDE#E$E)E:E;EAEPEQEVE\EeEfEkEzE{EEEEEEEEEEEEEEEEFFFF0F@FAFGFSFTFZFbFmFnFtFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGG+G,G1G2GJGTGUGZGbGcGhGrGsGxGGGGGGGGGGGHHHTJUJJJJJKK9K:KNK_K`KfKtKuK{KKKKKKKKKKKKLLLLLL6L7L=LOLPLVLkLlLrLsLLLLLLLLLLLLLLLMMM$M7M8M>MWMXM^MtMuM|MMMMMMMMMMMMMMMM N NN)N*N0N;N>v??@@nAww xx"x$x/x0x2x3x9x>xAxBxIxJxUxVxaxcxoxpxvxwxxxx@yGyLyQyRyTy]yeygymyyyyyz2;pq23ik 6Z\cdOP67  ^`}NRTFG!!$$D%E%{'|')))*****=+>+++-,/,5,7,,,..001111 2"2+2-2223 3_3a3|33333333333333333333333333333333333344^5`5555555 6 666!6"6$6%6'6(6*6+6-6.606163646667696:6<6=6?6@6B6C6E6F6H6I6K6L6N6O6Q6R6T6U6W6X6Z6[6]6^6`6a6c6d6f6g6i6j6l6m6o6p6r6s6y6z6|667777?8A8\8^8r8s8888888888888888888888888888888888888888888888888888888/:1:::;; ;";6;7;N;O;_;a;n;o;q;r;v;w;y;z;|;};;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<J=L=f=i=}=~=======================>>F?H???????????????????@@ @ @@@@@"@$@;@<@J@L@R@S@j@l@r@s@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@A AAAA!A#A(A)A2A4A9A;ARASAcAeAjAkAAAAAAAAAAAAAAAAABBCC[CaCuCvCCCCCCCCCCCCCCCCCCCDDDDDD2D3D>D@DDDEDNDPDTDUDZD\D`DaDiDkDoDpDwDyD}DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDEE"E$E(E)E9E;E@EAEOEQEUEVE[E\EdEfEjEkEyE{EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEFF FF/F0F?FAFFFGFRFTFYFZFaFbFlFnFsFtFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFGGGG*G,G0G2GIGJGSGUGYGZGaGcGgGhGqGsGwGxGGGGGGGGGGGGGHHSJUJJJJKKK8K:KMKNK^K`KeKfKsKuKzK{KKKKKKKKKKKKKKKLLLLLLLL5L7Ly@yyy zz::::3!)DQz)0zYDm)\BL4 8Tx}/UzkiQ{`$h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.  ^ `o(. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ``^``hH. 0L0^0`LhH. ^`hH.   ^ `hH. #L#^#`LhH.hh^h`o(.x x ^x `o(. HH^H`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. XX^X`hH. ( ( ^( `hH. "L"^"`LhH.@^`.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHBL4m)8TUz YiQ{ `n@^`.$☧SRh*;M*? St (:^!Bi(V0G0 3w8m*;};,C ESTfTK]aYPc\ e@{eX2jM^M|MMMMMMMN0NBNCN=PRPvPwPPPPPQ"Q#QAQYQoQQQQQQQR1RJRiRjRxRRRRRRSS5SQShSSSSSSSTT7T8T&V'V>)) TTTTT!T"T%T)T*T+T-T/T0T2T3T4T5T6T8T;T<T=T>T?T@TAAz@ L@04:<BDJRTVZ^`dfhjlpvxz|~6UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial71 Courier?5 z Courier New;Wingdings&qYĦYĦ7g >7g >!x>4dyy 3QHP)?.Z2Sustavno osiguranja kvalitete rada u zdravstvu u sebi sadr~i elemente procjene kvalitete rada i mjere za unaprjeenje kvalitete radaTILJAKTILJAK$      Oh+'0(4DP\l |   Sustavno osiguranja kvalitete rada u zdravstvu u sebi sadri elemente procjene kvalitete rada i mjere za unaprjeenje kvalitete radaTILJAKNormalTILJAK2Microsoft Office Word@@x@x 7g՜.+,0l hp|  MSNZ>y' Sustavno osiguranja kvalitete rada u zdravstvu u sebi sadri elemente procjene kvalitete rada i mjere za unaprjeenje kvalitete rada Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F܎xData F1Table>OWordDocument;2SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q