Naslov
Intraepitelni prekursori i rak vrata maternice u trudnoći
(Intraepithelial precursors and cervical cancer in pregnancy)

Autori
Topolovec, Zlatko

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Poglavlja u knjigama, znanstveni

Knjiga
Metode detekcije, rane dijagnoze i prevencije neoplastičnih promjena vrata maternice

Urednik/ci
Pajtler, Marija

Izdavač
Madura

Grad
Osijek

Godina
2007

Raspon stranica
66-71

ISBN
0-553-5777-8

Ključne riječi
rak vrata maternice, trudnoća
(cervical cancer, pregnancy)

Sažetak
I nadalje postoje kontroverze na koji način trudnoća utječe na karcinogenezu općenito i na karcinogenezu u području vrata maternice. Da li trudnoća akcelerira ili usporava rast karcinoma vrata maternice. Prema nekim autorima visoka razina estrogena u trudnoći stvara predispoziciju za nastanak raka vrata maternice. Drugi, pak, autori smatraju da visoki estrogeni kontroliraju rast karcinoma. Budući da je srednja dob u kojoj se javlja rak vrata maternice oko 45 godina, to definitivno nije vrijeme u kojemu žene najčešće rađaju, tako da je teško visoku razinu estrogena smatrati pogodujućim čimbenikom na nastanak raka vrata maternice. Rak vrata maternice je najčešći malignite udružen s trudnoćom. Srednja dob javljanja raka vrata maternice u trudnoći je oko 33 godine, a raspon je od 19 do 46 godina. Dob u kojoj se javlja nema utjecaja na prognozu. Rak vrata maternice češće se javlja u višerotki i prosječni paritet u SAD-u onih s karcinomom je 5, 4, a onih bez 3, 5 Prema našoj evidenciji, u Kliničkojh bolnici Osijek u periodu od 1986. do 2005. evidentirano je 673 pacijentice oboljele od raka vrata maternice, te 1744 kod kojih je u isotom periodu postavljena dijagnoza teške displazije, što je 1: 2, 5. Prosječno je godišnje u ovom periodu bilo 33, 6 novodijagnosticiranih karcinoma vrata maternice. Prosječna dob u vrijeme dijagnosticiranja je bila 53, 5 (23-90) godina. Bolest je pretežno dijagnosticirana u I FIGO stadiju (41, 8%). Histološki se u 86% radilo o planocelularnom karcinomu, adenokarcinoma u 11%, adenoskavmaozni 2%, a ispod 1% su nediferencirani karcinom i adenoakantom. U trudnoći je incidencija različita prema brojnim autorima. Najveći uzorak donosi Creasman (SAD), prema kojemu na incidencija u širokom rasponu od 1-13/10 000 trudnoća. Prema Jonesu (1996.) incidencija se kreće od 0, 3 do 1, 6/1000 trudnoća. Naši autori donose za zagrebačko područje 1, 1 do 10, 6/ 10 000 porođaja (Grubišić) i 1-3/ 10000 trudoća (Ćorušić). Prema DiSaiai 1% žena s karcinomom cerviksa je trudno. Smatra se da se od ukupnog broja karcinoma cerviksa1, 7-3, 1% otkrije u trudnoći. Prema podacima za Kliničku bolnica Osijek na 10 000 trudnoća dolazi 1, 7 karcinoma vrata maternice (Prim. Milojković). Incidencija CIN-a u trudnoći, ista je kao i u negravidnih žena iste dobi (Bokhman 1989., Kashimura 1991.) Prema Sheperdu (1990.) stopa incidencije iznosi 1, 3(1000 trudnoća. A raspon je 0, 6 do 3, 23. Dijagnoza raka vrata maternice postavlja se slično kao i izvan trudnoće na osnovi simptoma, prvenstveno krvarenje, inspekcijom, uzimanjem citološkog obriska, kolposkopskim pregledom, te eventualno ciljanom biopsijom i konizacijom. KRVARENJE nastaje uglavnom zbog pojačane vaskularizacije vrata maternice potaknute angiogeničkim molekulama koje stvara sam tumo, ali i visokom razinom estrogena u vrijeme trudnoće. Porcija je izrazito vulerabilna i zbog često prisutne ektopoije i ektropiona. Nadalje, prisutan je redovito i venski zastoj. Krvarenje zbog karcinoma obično se javlja kod uznapredovalog stadija i često se pripisuju trudnoći. Oko 30% karcinoma crviksa u trudnoći, prema Creasmanu, nema simptome u vrijeme dijagnosticiranja. KOLPOSKOPIJA je kao i izvan trudnoće neizostavni postupak, no ona u trudnoći ima i neke otežavajuće okolnosti. Na prvom mjestu to je hipertrofija porcije, zatim hipervaskularizacija, a zbog venskog zastoja i lividnost porcije. Zbog povišene hormonske aktivnosti povećana je glandularna sekrecije i javlja se dicidualizacija strome, što je teško razlikovati od početnog kliničkog karcinoma vrata maternice. Epitel je hipertrofičan, edematozan, a prisutna je velika količina endocervikalne sluzi koja otežava pregled. Endocervikalni kanal je često evertiran, učestalija je pojava metaplazije, a vaginalni svodovi su mlohavi, tako da je pregled i tehnički otežan. No u trudnoći kolposkopija ima i neke prednosti, a to je lakša vidljivost sekundarne skvamokolumnalne granice zbog često prisutnog ektropiona i ektopije, tako da se zadovoljavajuća kolposkopija može naći i do 87% pregledanih. Papile ektocerviksa su 2-3 puta veće, tako da su pri pregledu i lakše uočljive. Važno je napomenuti datrudnoća nije kontraindikacija za uzimanje cervikalnog obriska i kolposkopski pregled. No, svrha kolposkooije u trudnoći je isključiti invazhivni karcinom. Biopsija se radi samo iznimno, ukoliko postoji sumnja na invazivni karcinom. Ekskohleacija cervikalnog kanala ili kiretaža, u trudnoći su kontraindicirani. Indikacije za kolposkopski pregled u trudnoći su: - klinički sumnjiv vrat maternice pri pregledu u spekulima - ponavljana i drugačije neobjašnjena krvarenja koja se javljaju u bilo kojem stadiju trudnoće - pozitivan nalaz PAPA testa CILJANA BIOPSIJA cerviksa radi se samo kod sumnje na invazivni karcvinom (bez obzira na PAPA nalaz). Često je povezana s jakim krvarenjem zbog obilne neovaskularizacije koja se mogu zaustaviti Monselovom otopinom, s AgNO3, Albothyl sol ili kompresijom. Prema našim iskustvima u periodu od 1996.-2001. kolposkopirano je 83 trudnice, što je 0, 6% ukupnog broja trudnoća u tom periodu. Abnormalni citološki nalaz imalo je 0, 4% trudnica. Jedan dio (26%) trudnica upućeno je na kolposkopski pregled kao nastavak redovitog kolposkopskog praćenja zbog citoloških abnormalnosti od prije trudnoće. Citološki nalazi su bili raspodjeljeni ovako: &#61550; CIN I 33, 8% &#61550; CIN II 10, 8% &#61550; CIN III 14, 4% &#61550; CIS 10, 8% &#61550; AGC-US 2, 4% &#61550; uredan PAPA 27, 8% Abnormalni kolposkopski nalaz prije trudnoće imalo je 63, 6%, a u vrijeme trudnoće 54, 3% pregledenih. Skvamokolumnalna granice je u trudnoći bila vidljiva u 40, 9%, a prije trudnoće u 50%. Ektopija je prije trudnoće bila sprisutna u 13, 6%, a u vrijeme tudnoće u 30, 1%, dok je tipična hipervaskularizacija bila u vrijeme trudnoće dvostruko češće prisutna (9, 6%), nego prije trudnoće (4, 5%). Prema citološkim nalazim CIN I je u trudnoći porgredirao u 57, 1%, perzistirao u 14, 2% i regredirao u 28, 5%. Citloški nalaz CIN II u trudnoći nije progredirao, a regredirao je u čak 80%. CIN III je u trudnoći samo perzistirao. Histološka verifikacije u trudnoći učinjena je u 4, 8% kolposkopiranih trudnica i u svih bioptiranih potvrđena je dijagnoza CIN III. Nakon trudnoće histološka verifikacija je učinjena kod 7, 8% pacijenticqa kolposkopiranih kroz trudnoću. Od toga je bilo 5 ciljanih biopsija kod kojih je u tri potvrđena citološka dijagnoza CIN III, a kod dvije je nalaz bio negativan, te dvije konizacije kod kojih jhe potvrđena dijagnoza CIN III. Dakle, polovica kolposkopiranih trudnica je imala abnormalnu kolposkopsku sliku, od toga je u 69% nalaz bio acidobijeli epitel. Skvamokolumnalna granica je bila viljiva u 40% što je rijeđe nego prije trudnoće. Zato su ektopija i tipična hipervaskularizacija bile dvostruko češće nego prije trudnoće. Na ciljanu biopsiju smo se odlučili kod svega 4, 8% kolposkopiranih trudnica, a s obzirom na rezultate histološke verifikacije poslije trudnoće pokazalo se da je unatoč svim poteškoćama kolposkopije u trudnoći učinjena dobra procjena. Trudnoća je usporila ili zaustavila napredovanje displazija. Kako bi se na što manju mjeru sveo broj nepotrebnih invazivnih dijagnostičkih zahvata u trudnoći kolposkopiju u trudnoći treba prepustiti najiskusnijih kolposkopičarima. Definitivnu dijagnostiku i tretman treba planirati oko 1-2 mj iza poroda, osim u slučajevima kolposkopske sumnje na invazinvi karcinom. KONIZACIJA u trudnoći se izvodi iznimno, samo kod citološki ili histološki postavljene dijagnoze karcinoma cerviksa s minimalnom invazhijom ili mikroinvazivnog karcinoma cerviksa uz kolposkopsku sumnju na invazivni karcinom. Preporučuje se zahvat učiniti u 2. trimestru, uz prethodnu serklažu. Izvodi se metodom po Kullenderu (bez plastike vaginalne porcije). Zahvat se često radi previše poštedno, tako da postoji mogućnost ostatne lezije na endocervikalnom rubu konusa (13-47%). Prema rezultatima Klinike Petrova bilo je oko 31% rezidualnih lezija. Zbog insuficijencije unutarnjeg ušća mogući su kasni pobačaji (do10%) ili prijevremeni porod (13%), ali i stenoze cervikalnog kanala. Prikaz dijagnostičko-terapijskog postupnika s izmjenama zbog ranije opisanih specifičnosti u trudnoći. TERAPIJSKI POSTUPAK KOD INVAZIVNOG KARCINOMA VRATA MATERNICE U TRUDNOĆI. Terapija mikorinvazivnog karcinoma ( s dubinom invazije < 3 mm), bez zahvaćenih limfovaskularnih prostora, sa slobodnim rubovima tumora je konizacija ili Coin biopsy. Nakon učinjene konizacije nije neophodno učiniti carski rez. Preporučuje se vaginalni porod. Kao moguća komplikacija može se pojaviti recidiv na mjestu epiziotomije, unutar 12 tjedana od poroda. Do sada su opisana 4 slučaja u Mayo Clinic, SAD, kada je primarni tumor otkriven u vrijeme poroda ili odmah nakon poroda. PREŽIVLJAVANJE Nema razlike u preživljavanju. Ukupna stopa preživljavanja iznosi 49, 2% kod trudnica, a 51% kod ostalih (Hacker i sur., 1981.). S napredovanjem trudnoće pogoršava se i prognoza. Nije jasno da li je to zbog načina poroda ili zbog načina liječenja. Preživljavanje prema stadijima je: Ib 73, 5% ; II 47, 8% ; III/IV 16, 2%, a prema stadiju trudnoće u prvom trimestru 68, 6%, drugom 62, 7%, trećem 51, 7% i postpartalno 46, 3%.

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti

POVEZANOST RADA