ࡱ> `(bjbj 8 [%(((8)\\)dDj))"******ECGCGCGCGCGCGC$Fh|HpkCJ+**J+J+kC**dDX<X<X<J+ **ECX<J+ECX<X<:A{B*) `.,(T4"MB ECzD0DWB.Hv:fHBHB*04*"X<V*r****kCkC;|***DJ+J+J+J+$$(( Istra~iva :Eva Klari, 5. godina Naslov rada: Ekstrakcije zuba kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji Mentor : Irina Filipovi  Zore, prof. dr. sc. Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatoloakog fakulteta Sveu iliata u Zagrebu Sa~etak Bolesnici koji uzimaju oralnu antikoagulantnu terapiju u svrhu prevencije ili lije enja kardiovaskularnih bolesti, esti su pacijenti u stomatoloakim ambulantama, te se u nemalom broju neprimjereno tretiraju ili ato je eai slu aj, upuuju i kod jednostavnih zahvata oralnom kirurgu. Ustaljeno je mialjenje da se oralna protuzgruaavajua terapija mora prekinuti prije, kao i kratko vrijeme nakon stomatoloakog zahvata. Obzirom da su nuspojave pri skidanju pacijenata s antikoagulantne terapije znatne i bitne, suvremeni svjetski protokoli kod ekstrakcije zuba sugeriraju da to viae nije nu~no.U bolesnika na protuzgruaavajuoj terapiji u terapijskim vrijednostima nakon zahvata ekstrakcije teoretski postoji minimalan rizik od krvarenja,dok prekidom terapije rizik mo~e biti znatno povean zbog mogue trombembolije.Vaenje zuba mo~e se izvesti bez prekida protuzgruaavajue terapije uz primjenu lokalnih mjera hemostaze pomou ~elatinoznih spu~vi, aavovima i/ili ispiranje usne auplijine traneksami nom kiselinom, koji sprije avaju pojavu produ~enog krvarenja. U istra~ivanju je sudjedlovalo 16 pacijenata na oralnoj kumarinskoj antikoagulantnoj terapiji, kod kojih je bilo potrebno obaviti zahvat ekstrakcije zubi i zaostalih korijenova. Produljeno postekstrakcijsko krvarenje sprije eno je uporabom Gelatampa i 4.8% vodene otopine traneksami ne kiseline ( Cyklokapron). Statisti ki zna ajna razlika u vremenu postekstrakcijskog krvarenja (p>0.05) zabilje~ena je izmeu ispitanika u skupini 1 i 3, te 2 i 3, dok razlika izmeu ispitanika u skupini 1 i 2 nije bila statisti ki zna ajna (p<0.05). Ekstrakcije zuba kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji Uvod Izvoenje kirurakog zahvata u ustima, bilo da se radi o nekompliciranoj ekstrakciji zaostalog korijena ili slo~enom vaenju umnjaka predstavlja traumu i oateenje svih okolnih pripadajuih tkiva, sluznica, parodonta i kosti.Trauma, pored prekida integriteta tkiva dovodi i do oateenja, kao i kidanja krvnih ~ila. Svako oateenje perifernih arteriola i kapilara aktivira hemostazu, fizioloaki mehanizam kojim se zaustavlja krvarenje i nastavlja se daljnjim cijeljenjem povrijeenog podru ja. Fizioloakoj hemostazi u usnoj aupljini pridonose i enzimi, kao i sastav sline.Fibrinoliti a aktivnost sline je smanjena zbog prisutnosti inhibitora fibrinolize koji potje u iz krvi i eskudata rane. Kada se krvarenje i eskudacija smanje, fibrinoliti ka aktivnost sline se povea. Plazminogen, kao i aktivator plazminogena, u fizioloakim uvjetima nalaze se u stanicama oralnog epitela i sulkularne tekuine, te nakon kirurakog zahvata, poti u fibrinolizu, tj. razgradnju krvnog ugruaka (1). Kompleksan mehanizam hemostaze te stanja i lijekova koji mogu djelovati na nju, stomatolog mora usvojiti kako bi u svakodnevnoj praksi predvidio komplikacije u smislu neo ekivanog ili vremenski predugog krvarenja.Izvje~banost i poznavanje svih dostupnih lokalnih i opih mehanizama kontrole hemostaze i opremljenost materijalima i sredstvima za kontrolu iste, mora biti zadovoljena u svakoj stomatoloakoj ordinaciji.S druge strane, nepoznavanje djelovanja antitrombotske terapije i komplikacija koje se mogu javiti, kao i neopremljenost ambulante, esto nepotrebno iziskuje slanje relativno zdravog, medicinski zbrinutog pacijenta u specijalisti ke, oralnokirurake ambulante, radi manjih rutinskih zahvata, ato pacijente izla~e nepotrebnom vremenu odlaganja zahvata, nepotrebnom putovanju i optereenju specijalisti kih ustanova. Fiziologija hemostaze Hemostaza u zdravih pojedinaca obuhvaa interakciju izmeu 4 bioloaka sistema: stijenke krvne ~ile, trombocita, sistema zgruaavanja krvi i fibrinoliti kog sistema (1). International Normalized Ratio ( INR ), International Sensitivity Indeks ( ISI ) Iskazivanje protrombinskog vremena (PV) kao vrijednosti INR je uveden, kako bi se vrijednosti PV iz razli itih laboratorija mogle usporeivati, jer je PV ovisilo o porijeklu tkivnog tromboplastina koji se koristilo za laboratorijsko odreivanje PV-a .INR se iza unava kao(PV pacijenta / PV kontrole)ISI gdje je PV kontrole izra unata srednja vrijednost PV iz bazena zdravih davatelja krvi, a ISI ozna ava vrijednost ovisno o tromboplastinu i ima vrijednost 0.8-2.4 (2). Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) predla~e uporabu international normalized ratio (INR) za izra~avanje PV vrijednosti.Vrijednosti INR provjeravaju se na dan zahvata ili dan ranije. Manji oralnokiruraki zahvati mogu biti provedeni bez prilagoavanja kumarinske doze (Marivarin) kod pacijenata s INR manjim od 3.5, koristei pri tome lokalne i topikalne mjere hemostaze. Lokalne metode kao ato su resorbilne gelatinske spu~ve i multipli aavovi, samostalno ili u kombinaciji s fibrinskim ljepilom ili vodenom otopinom traneksami ne kiseline za ispiranje usta, rezultiraju zadovoljavajuom hemostazom (1). Warfarin ( Marivarin , Krka ) Warfarin je antagonist vitamina K koji oslabljuje jetrenu sintezu koagulacijskih faktora II, VII, IX i X i endogenog proteina C i S djelujui na intrinzi ni i ekstrinzi ni put koagulacije, rezultirajui oateenjem formiranja fibrina. Oralni antikoagulanti poput warfarina koriste se prvenstveno u profilaksi i lije enju venske trombembolije i za prevenciju sistemskog embolusa sa srcem kao njegovim izvorom ( tablica I ). Cilj antikoagulanta je smanjiti koagulacijsku sposobnost krvi na optimalan razmjer unutar kojega je pacijent zaatien od pojave tromboze, izla~ui se pri tome malom riziku spontanog krvarenja. Poluvrijeme ~ivota je nezavisno o dozi, ali se obi no smanjuje u vremenu od 35-45 sati. Metabolizira se u jetri i izlu uje putem bubrega (3). Warfarinska terapija se daje u niskoj dozi (terapija niskog intenziteta) za stanja kao ato su lije enje i prevencija venske tromboze. U veim dozama (terapija visokog intenziteta) daje se pacijentima sa umjetnim sr anim zaliscima ili za prevenciju ponovnog miokardijalnog infarkta. Preporu ena INR vrijednost za pacijente na terapiji niskog inteziteta je 2.5 u razmjeru od 2.0 do 3.0. Za pacijente na terapiji visokog intenziteta antikoagulacije vrijednost INR je 3.0 s razmjerom od 2.5 do 3.5 (4). Blizak je odnos izmeu vrijednosti INR i rizka pojave krvarenja. Rizik zna ajno raste jednom kada INR prijee 4, a naglo sa vrijednostima INR veim od 5. S namjerom zaustavljanja warfarina kada je njegov u inak u porastu, vitamin K1 mo~e biti primjenjen, a koagulacijski faktori zamjenjeni ubrizgavanjem koncentrata protrombinskog kompleksa (PCC) ili svje~e smrznute plazme (FFP).Vitamin K1 dostupan je u obliku tableta za oralnu primjenu ili ampula za intravensku (IV) ili oralnu primjenu.Preporu a se oralna primjena, osim ako je potrebno vrlo brzo smanjenje antikoagulantnog u inka (5). Heparin, Low molecular weight heparin (LMWH), Aspirin Pacijenti koji su pod visokim rizikom od razvoja trombembolije i koji uzimaju oralne antikoagulanse, mogu ih zamjeniti nefrakcioniranim heparinom.On aktivira antitrombin III i na taj na in inaktivira aktivni protrombin (faktor IIa) kao i faktore IX, X, XI i XII i plazmin. Takoer sprije ava pretvorbu fibrinogena u fibrin. Njegov antidot je protamin sulfat. U slu ajevima u kojima pacijent prima heparin, obavezna je hospitalizacija nekoliko dana prije, oralna terapija je prekinuta,a intravenska primjena heparina kao i mjerenje PV traje 4-6 sati prije zahvata, kada se heparinska terapija prekida. LMWH se mogu koristiti kao u inkovita zamjena heparinu za pacijente koji su pod visokim rizikom od razvoja trombembolije (1). Aspirin (salicilna kiselina) ireverzibilno smanjuje agregaciju trombocita i koristi se u prevenciji kardiovaskularnih oboljenja kao i mo~danog udara. ak i male doze mogu produ~iti vrijeme krvarenja. Za nekomplicirane ekstrakcije 1-3 zuba, uglavnom je nepotrebno prekidti terapiju aspirinom (100mg dnevno) (1). Pacijenti koji su na terapiji heparinom rijetki su u svakodnevnoj stomatoloakoj praksi. To su uglavnom pacijenti na hemodijalizi uzrokovanoj zatajenjem bubrega. Zbog kratkog polu ~ivota heparina (oko 5 sati) njegov u inak je kratak i stomatoloaki zahvat se mo~e sa sigurnoau izvesti na dan izmeu dviju dijaliza (6). Lokalna kontrola hemostaze ( tablica IV ) Ramstrm i sur. su prvi dokazali da peroralno ispiranje usta traneksami nom kiselinom zna ajno zaustavlja krvarenje nakon oralnokirurakog zahvata. Koriateno je 10ml vodene otopine 4.8% traneksami ne kiseline (TK), kojima su pacijenti poslijeoperativno ispirali usta. Pacijenti su instruirani da ispiru usta slijedeih 7 dana 10ml otopinom dvije minute, etiri puta dnevno (7). TK sprije ava proteoliti ku razgradnju fibrina zaustavljajui vezivanje plazminogena i plazmina. 4.8% otopina se pokazala vrlo u inkovitom u smanjenju krvarenja nakon zahvata, sa bezna ajnom sistemskom apsorpcijom. Prednost lokalne inhibicije fibrinolize u pacijenata na antikoagulantnoj terapiji je njezina jednostavna primjena i u inkovitost, te nepojavljivanje opasnih nuspojava (8). Svrha/Cilj istra~ivanja Svrha ovog istra~ivanja bila je dokazati da hematoloaki ugro~eni pacijenti, ija je bolest regulirana od strane lije nika specijalista, pod stalnom terapijom oralnim antikoagulantima (Marivarin) i uz zadovoljavajue vrijednosti laboratorijskih nalaza, prvenstveno protrombinskog vremena ( PV) izra~enom u INR-u, te broju trombocita i vremenu krvarenja mogu pristupiti zahvatu ekstrakcije zuba, uz primjenu lokalnih mjera hemostaze ( tablica IV), bez opasnosti od moguih nuspojava, prvenstveno produljenog postekstrakcijskog krvarenja. Ispitanici i postupci Istra~ivanje je provedeno na 16 pacijenata, 8 muakaraca i 8 ~ena kod kojih je bilo potrebno obaviti zahvat ekstrakcije zubi i zaostalih korijenova. Prikupljeni se podaci iz anamneze ( dob,spol, lijekovi), te analizirani krvni testovi (PV i INR). Nakon izvraenog zahvata (ekstrakcije) izmjereno je vijeme zgruaavanja krvi po aplikaciji Cyklokaprona. Pacijenti su bili na Marivarinskoj terapiji zbog niza bolesti i stanja ( tablica III ), prosje ne starosti 70 godina, raspona dobi od 58 do 85 godina. Prvu skupinu pacijenata sa srednjom INR vrijednosti 1.70 inila su 4 pacijenta prosje ne starosti 78.5 godina. Drugu skupinu s prosje nim INR od 2.21 inilo je 8 pacijenata prosje ne starosti 68,5 godina, a treu skupinu s prosje nim INR od 2.57 inila su 4 pacijenta prosje ne starosti 66 godina. Nakon ekstrakcije, alveola je detaljno iskohleirana, a u svaku alveolu postavljen je komad apsorbirajueg hemostatika Gelatamp (Roeko) natopljenog u vodenu otopinu traneksami ne kiseline. Takoer je natopljena je gaza sa 3.4 ml otopine traneksami ne kiseline (Cyklokapron), u koju je pacijent zagrizao. Pacijent je upuen da prva dva sata ne smije uzimati hranu i tekuinu, te da je potrebno kontrolirati poslijeoperativno vrijeme krvarenja za 60 minuta, a prema potrebi i ranije. Pacijenti su na kuno koriatenje dobili 4.8 % vodenu otopinu Ciklokaprona, te su instruirani da njome ispiru usta slijedeih 7 dana i to primjenjujui 10 ml otopine, unutar dvije minute, etiri puta dnevno. Sve ekstrakcije obavljene su pod lokalnom anestezijom 1.8 ml 2 % Lidocain- adrenalinom 1:100000 (Belupo) na Zavodu za oralnu kirurgiju u Gundulievoj 5., Zagreb. Rezultati Podaci su analizirani statisti ki Student T testom . I PR<`lnxPR~  " &&&{{rh5mHsHh mHsHh>h3P=mHsHhrh3P=mHsHhsI{5mHsHhdmHsHhZmHsHh5mHsHhjWh3P=mHsHhm?h3P=mHsHhih3P=mHsHh3P=5mHsHh$h3P=5mHsHh}mHsHh3P=mHsH( P nxzR$ &&&&&"((p,01 0h]0^hgd3P=0]0gd3P= 0d]0gd3P=dgd3P=&&&'"(n((+ +,---\/^/01X1h1n1@3B34444:6<6667R7T7V7d8f899|:~:;;==>=^======N>ͤ}}}}hnh3P=mHsHh3P=H*mHsHh+Jh3P=mHsHh%mHsHheh3P=5mHsHh mHsHh}@h3P=6mHsHh3P=H*mHsHh3P=5mHsHhZh3P=5mHsHh3P=mHsHhP6h3P=mHsHh8h3P=mHsH101n1Z7B;?L@DEhHJ:K,N4QdQTUU \_bbb6cFyZyzldgd3P= 0d]0gd3P=N>R>z>|>>>??L@@@A8AhBlBnBBBCCEEEE$G&GGGFH^HdHfHIIIIJJJK8KXKZK^L`LNMPM"N&NNNOOP,Q4QdQUƻ㧞h>h3P=5mHsHhU5mHsHhah3P=5mHsHh|fxmHsHhWvh3P=mHsHh3P=5mHsHhWvh3P=5mHsHh mHsHh3P=mHsHhnh3P=mHsHh3P=H*mHsH9UUUVV.W8WWW.XnXXXZZj^l^lanabbbb8cruuwwxxFyXyZyzzzz||}}}Z⫟~~shU.h3P=mHsHhGmHsHh+h3P=5mHsHh/Oh3P=mHsHUhs'~h3P=5mHsHh>85mHsHh>h3P=mHsHh|fxmHsHh mHsHhsI{mHsHhnh3P=mHsHh3P=mHsHh3P=5mHsHh zh3P=5mHsH-stra~ivanje je pokazalo da primjena lokalne hemostaze, na mjestu ekstrakcije zuba, uz njezinu samostalnu kunu primjenu (bez uvida u njezino provoenje) mo~e sprije iti pojavu produljenog postekstrakcijaskog krvarenja kod pacijenata na Marivarinskoj terapiji. Od 16 ispitanika (tablica II ), 4 pacijenta is prve skupine s prosje nim vremenom krvarenja od 3.0 1.29 min pokazalo je potpuni prestanak krvarenja nakon poduzetih mjera lokalne hemostaze. Od 8 pacijenata iz druge skupine s prosje nim vremenom krvarenja od 3.5 1.09 min samo se kod jednog pojavilo produljeno, tj. naknadno krvarenje nakon 30 minuta koje je sanirano postavljenjem aavova. U treoj skupini 3 pacijenta s prosje nim krvarenjem od 4.7 0.79 min pokazalo je potpuni prestanak krvarenja nakon poduzetih mjera lokalne hemostaze, dok je samo jedan imao naknadno postekstrakcijskog krvarenje nakon 30 minuta koje je takoer sanirano postavljenjem aavova. Rasprava Mnogi lije nici i stomatolozi predla~u prekidanje kontinuirane antikoagulantne terapije na nekoliko dana prije kirurakih zahvata s ciljem sprije avanja postekstrakcijskog krvarenja. Dokumentirano je nekoliko slu ajeva pojave trombembolije, uklju ujui i smrti, u pacijenata kod kojih je antikoagulantna terapija prekinuta zbog stomatoloakog zahvata. Iako teoretski mogue, ne postoje zna ajni zabilje~eni slu ajevi komplikacija ozbiljnog krvarenja nakon kirurakih zahvata u pacijenata na antikoagulantnoj terapiji unutar terapijskih razmjera. Trenutni podaci pokazuju, da kod pacijenata na antikoagulantoj terapiji, kiruraki zahvati ekstrakcija mogu biti sigurno izvedeni, bez prekidanja ili smanjivanja njihove antikoagulantne terapije. Zahvat bi trebao biti atraumatski, sa smanjivanjem potrebe multiplih ekstrakcija.Lokalna hemostaza traneksami nom kiselinom ili e-aminokaproi nom kiselinom, gelatinskom spu~vom, fibrinskim ljepilom i/ili aavovima trebali bi biti dovoljni u slu aju pojavljivanja prekomjernog postekstrakcijskog krvarenja (9). Od sveukupnih 16 ispitanika s prosje nim vremenom krvarenja od 3.75 1.05 min i vrijednostima INR e"1.5 odnosno d" 3.0 te primjenom mjera lokalne hemostaze, samo je dvoje imalo pojavu naknadnog krvarenja koje je zaustavljeno postavljanjem aavova. Zaklju ak Istra~ivanjem provedenim na Zavodu za oralnu kirurgiju, pokuaali smo barem dijelom pokazati da joa uvijek, u Republici Hrvatskoj prisutna doktrina prestanka ili smanjenja oralne antikoagulantne terapije, s ciljem smanjenja vrijednosti INR, ili prebacivanje na terapiju heparinom, nije potrebna kod izvoenja manjih stomatoloakih zahvata, u ovom slu aju ekstrakcije 1-3 zuba ili zaostalih korijenova, uz istodobnu i naknadnu primjenu lokalnih metoda hemostaze. Sigurnost i zdravlje pacijenta uvijek su na prvom mjestu, pa je svako izlaganje nepotrebnim rizicima i moguim komplikacijama rezultat lije nikovog neznanja i neupuenosti u bit rijeaavanja problema, u ovom slu aju prekidanja oralne antikoagulantne terapije prije zahvata ekstrakcije u svrhu smanjenja postekstrakcijskog krvarenja. Osnovna namjera ovog rada jest potaknuti nadle~ne ustanove na promjenu dosadaanjih protokola ili ih barem usmjeriti prema njihovom razmatranju, u skladu s ve ustaljenim svjetskim standardima. Summary Dental extractions in patients taking anticoagulant therapy Patients who are taking oral anticoagulation therapy to prevent or treat their cardiovascular diseases, are often patients in dental offices.Usually, there are incongruously treated, or sent for simple interventions or dental procedures to oral surgeon. There is widespread belief that oral anticoagulant therapy must be discontinued before and for some time after dental procedures. Withdrawing continuous anticoagulant therapy can cause many significant and important side effects, so present literature and protocols does not support this routine discontinuation for dental patients. There is a theoretical risk of bleeding after dental surgery in patients at therapeutic levels of anticoagulation, however it is minimal, and may be greatly outweighed by the risk of thromboembolism upon anticoagulant therapy withdrawal. Thus, dental extractions can be performed without modification or interruption of oral anticoagulant therapy. In most patients local hemostasis with gelatin sponge, sutures and/or mouthwash with tranexamic acid is sufficient to prevent postoperative bleeding. Sixteen patients taking oral coumarin anticoagulant therapy and undergoing dental extractions took part in this study. Extensively postoperative bleeding was prevented with gelatine sponge (Gelatamp) and 4.8 % tranexamic acid mouthwash (Cyklokapron). Statistically significant difference (p>0.05) in postoperative bleeding time was recorded between the patients in groups 1 and 3, and 2 and 3, but no statistically significant difference in postoperative bleeding time was recorded between the patients in groups 1 and 2 (p<0.05). Literatura: 1.Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94:57-64 2. Parag G, Jureti D. Standardizacija oderivanja protrombinskog vremena (PV) u kontroli oralne antikoagulantne terapije.Biochemia medica 1995; 5 (2-3):77-85. 3. Carter G, Goss AN, Lloyd J, Tocchetti R. Current concepts of the managment of dental extractions for patients taking warfarin.Australian Dental Journal 2003; 48:(2): 89-96 4. Little JW, Miller CS, Henry RG, McIntosh BA. Antitrombotic agents: Implication in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93:544-51 5. Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS, et al.Warfarin Reversal Conscensus Group. Warfarin reversal:conscensus guidelines of behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Hemostasis. Med J Aust. 2004;181(9):492-497. 6. Meechan JG, Greenwood M. General medicine and surgery for dental practicioners Part 9:Hematology and patients with bleeding problems.British Dental Journal 2003;195:305-310 7. Ramstrm G, Sindet- Pedersen S, et al. Prevention of postsurgical bleeding in oral surgery using tranexamic acid without dose modification of oral anticoagulants.J Oral Maxillofac Surg 1993:51:1211-1216. 8. Carter G, Goss A, Lloyd J, Tocchetti R. Transexamic acid mouthwash versus autologus fibrin glue in patients taking warfarin undergoing dental exstraction:A randomized prospective clinical study.J Oral Maxillofac Surg 2003:61:1432-1435 9. Gaina P, ar~avec D, Stani i V, Pejaa V.Dental procedures in patients reciving oral anticagulant therapy.Acta Clin Croat 2006;45:101-104 Tablice: Tablica I. Preporu ene terapijske doze Wafarina  Niske vrijednosti ( INR* 2.5 s razmjerom od 2.0 do 3.0)  Profilaksa venske tromboze (operacije visokog rizika) Lije enje venske tromboze Lije enje plune embolije Prevencija sistemske embolije Umjetni sr ani zalisci Akutni MI Fibrilacija atrija Valvularna sr ana bolest  Visoke vrijednosti ( INR 3.0 s razmjerom od 2.5 do 3.5)  Umjetni sr ani zalisci Prevencija ponovnog infarkta miokarda Lije enje tromboze povezane s antifosfolipidnim antitijelima  INR, International normalized ratio. Preuzeto iz: Hirsh J, Fuster V. AHA medical/scientific statement.Guide to anticoagulant therapy, part 2:oral antikoagulants.Circulation 1994;89:1469-80, i Rodgers GM. Thrombosis and antithrombotic therapy. U: Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds.Wintrobe's clinicial hematology.10th ed.Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999.p 1781-821. Tablica II. Karakteristke pacijenata  Skupina 1 2 3  INR 1.5-1.99 2-2.49 2.5-2.99 INR (srednja vrijednost) 1.70 2.21 2.57 Br.pacijenata 4 8 4 Spol M 2 4 2 } 2 4 2 Godine 72-85 60-74 58-71 Br.ekstrakcija 9 9 5 Maksila 2 6 5 Mandibula 7 3  Uzrok ekstrakcije Parodontitis 8 8 4 Duboki karijes 1 1 Fraktura 1 Br.postoperativnog krvarenja 1 1 INR 2.2 2.6 Strana krvarenja Maksila 1 1 Mandibula  Slika I. Odnos postekstrakcijskog vremena krvarenja, vrijednosti PV i INR  EMBED MSGraph.Chart.8 \s  PK - postekstrakcijsko krvarenje/minute PV  protrombinsko vrijeme INR  international normalized ratio Tablica III. Stanja koja zahtjevaju primjenu Marivarinske antikoagulantne terapije  Stanje ukupno muaki ~enski prosje na dob  Duboka venska tromboza 4 3 1 68,7  Duboka venska tromboza /by-pass/ angina pectoris 2 2 84,5  Sr ane aritmije 5 2 3 71.6  Umjetni sr ani zalisci 1 1 60.0  Trombembolija 2 2 64.0  Preboljeli reumatoidni artritis/ sr ane greake 1 1 71.0  Ugraen by-pass 1 1 64.0  Tablica IV. Mjere lokalne hemostaze kod pacijenata na marivarinskoj terapiji  Lokalni anestetik Kontrolirana, minimalno traumatska kiruraka tehnika Lokalna kompresija gazom `avovi Apsorbirajua sredstva ( Gelatamp ) Traneksami na kiselina, za ispiranje usta ( Cyklokapron ) ili Fibrinsko ljepilo Preuzeto iz: Carter G, Goss AN, Lloyd J, Tocchetti R Current concepts of the managment of dental extractions for patients taking warfarin.Australian Dental Journal 2003; 48:(2): 89-96     PAGE  PAGE 4 Zjl~ƃ <RVn.ƉȉHJNP^`虑虑wk`h@ Mh3P=mHsHht'h3P=5mHsHhJ05mHsHhsI{5mHsHhVmHsHh@ MmHsHh1mHsHh_8^h3P=mHsHhS<$h3P=mHsHh3P=5mHsHh_8^h3P=5mHsHh=>5mHsHhsI{mHsHhU.h3P=mHsHh3P=mHsHhmHsHhGmHsH ~ȉJLNP`؋2VXZ\t› bz dgd dgd3P=dgd3P=`֋؋@V`DHڎ FJjR@B04ȗΗЗnÿÿַַֻ~w hi#hi# hZhi#hO3 hZhZhi#mHsHhi#hZhQhu hhhphh$[hh+<hg' hg'hg'hg'mHsHh]!hVmHsHhmHsHh3P=5mHsHhh5mHsH,npTXZ\tvxț&|~ޝh NPz|̡jlnõîîîÆî~îskîkî_hIh3P=;CJaJh|fxmHsHhIh3P=CJaJhIh3P=;h]h3P=mHsHhIhI;mHsH hIhIhIhI;aJ hIh3P=hIh3P=;aJmHsHh3P=mHsHhh3P=5mHsHhsI{5mHsHhI5mHsHhhi#mHsHhi#hi#mHsH%nLN&(*$&حȼufZRIh3P=5mHsHhi#mHsHhyh3P=>*mHsHjhkh3P=UmHsHjhkh3P=UmHsHjPhkh3P=UmHsHjhkh3P=UmHsHjhkh3P=UmHsHh@ Mh3P=mHsHhpjfh3P=5mHsHhsI{5mHsHh@ MmHsHhIh3P=;CJaJmHsH hIh3P=h|fxmHsHh3P=mHsH(*&`"$(̩ڭgd3P= dgd@ MڭܭޭLP )fSgd3P=gd3P= 0h]0^hgd3P=LN~l246Zؼ|~46ܲܣܞskbVbhh3P=5mHsHh3P=5mHsHjh3P=UjI h3P=CJUVaJh3P=jh3P=Uh$lh3P=5h'Uh3P=5 h3P=5j@h#h3P=UmHsHjh#h3P=UmHsHhSLh3P=>*mHsHjh#h3P=UmHsHh3P=mHsHjHh#h3P=UmHsHhWh3P=5mHsH~lZL26ZH4ؼ̽|~ B6gd3P=68:$&(8:<Z(*Z\TV`߶ߧߘ߉zk\PDhZ Dh3P=5mHsHhyh3P=5mHsHjhL h3P=UmHsHjFhL h3P=UmHsHjhL h3P=UmHsHjhL h3P=UmHsHjNhL h3P=UmHsHjhL h3P=UmHsHjhL h3P=UmHsHhL h3P=mHsHjVhL h3P=UmHsHh3P=mHsHh3P=5mHsHjhL h3P=UmHsH6:$(H8<(,F^lTXZ\^`" & Fgd3P= )fSgd3P=gd3P= *,  $&(ǾӲӧ|q|hx0JmHnHuhx hx0Jjhx0JUh[~jh[~Uh3P=hd'mHsHh\ 6h3P=mHsHhh3P=5mHsHh3P=>*mHsHhZ Dh3P=>*mHsHh3P=mHsHhZ Dh3P=mHsHh3P=5mHsH jhZ Dh3P=5UmHsH&"*,.02468:<>@BDFHJL 0h]0^hgd3P= gd3P=gd3P= & Fgd3P=LNPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz|~ 0h]0^hgd3P= 0h]0^hgd3P= &`#$gd@ M 0h]0^hgd3P= "$&( &`#$gd@ Mh]hgd@ M6&P1h:p/ =!"#$% Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\   3 S"`!88Dd ob  c $A? ?3"`? "LZSܲi3,@=LZSܲi3DH>&C9&x\ \?rU0+~_hh~+&)iQ>!QE$5[Aޙ8nvΙs̙ٽ` EvH;^Lr.U@wtݏ[H4'"u@5p}*$2Lfq^DBI? P;X*7VZ3z-*gEy(@mQ~]\/+ѓeK].|MF!N4ǛR:6yneӃZlBQj/@SnR͖̋BWФs Š4y#Ҵ72& ݡNśFmN~_\f%w\8c.?kh?/~DP<*d_!Y`gNݨc ުZ=51!98򴈽I*S_[]߲~m rL;vp5; ]m gvVvL=Hmdvt!-#;pJLLTc3T\2tY#JJhmm|0& 9ă2mjMeaLC ({*9JA`䕉$3U;b山$Zٸa'()fr(3e+mr5jl8 &G`d͚YE`3˾[Ҙ-mVllv쿛|aI[_a)ɝYꮮb2{Gz1Nч9fvgᬸh#l1aN8"W&H)g*1}:a̞Mo#lٷ x"¸-[pƲW +Y?l5'~:½/}߼'-[ȇlmG2۹cMa>v+e>La~fǏS'Oy3o>XXH>_bW\!7nE-phcqc]W U1bB5~II1򫇐L~NQ3gϪsfŹsԏ8/R 0'-l=K?׸q&)R^gp"9y\R>[5-񧵭rׯ{7o'Ɨ_|pӯr7W )po/cܚ)p[ҫ}[GL )pG?pp.H9S0mw7ܓ:Ra70#;x) <RCbx$H9}>f)?xN~xGxd_;)oP<{c> a!3| ोCr\^׮!9޸oy ,%RXr?h_hn zȍhՍ&!*"Z%Bѵ/"J7B" <!4'qBk#@BiC р!>Exh`/D!}Ѕh@c"cP~/̏6A8!•5Ah>!BOWzwz ym~{!;go t$_^G#aeW]_C8N=;RL^%(>GN"=B-mGqjSk]-@>9BgV{!< az?ш!· ̏S!$z"4 u&ݵ"(>0‰]]a P|o1r .1g00> 2O6]?`!0d0؜] ڥ0(Jb@sD3蹉A Y`S &-g0|)!f!sI1X7HDIv,V%Ơ `0/Յ0ڋ0CԝA`Vx6͛ j4c) =eǝA# VgY53Ⱦ@Qa3ݥ@m ̍WoVDKp]@oHf *aǓ@zw]I)`mC:S`OcOkSBrž} b6BUtm/򅄉tIܝx!.]۞nˆ^$Wڕ/ _t [Ztd@uMS1zmYd[Wi|"uյTa}=}{fm&a...619k;͛  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxz{|}~Root Entry  FԶ.,Data y>WordDocument 8ObjectPool p.,Զ.,_1236923306Fp.,`.,Ole EPRINTPHCompObje  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?A FMicrosoft Graph ChartGBiff5MSGraph.Chart.89q :B"#,##0\ "kn";\-#,##0\ "kn"##,##0\ "kn";[Red]\-#,##0\ "kn"$#,##0.00\ "kn";\-#,##0.00\ "kn")$#,##0.00\ "kn";[Red]\-#,##0.00\ "kn">*9_-* #,##0\ "kn"_-;\-* #,##0\ "kn"_-;_-* "-"\ "kn"_-;_-@_-l$/8 EMFPH` B  F, EMF+@,,F\PEMF+"@ @ $@ !@ 0@?@     !" !" !  Rp"Arial,,  /(0PxD51 0P+xN51L $xPݨ0 ww %\d`0dv% % % % " !%   6% FEMF+*@$??@XLCAEDEDU&?U&D@;<@<<<<<== =0=@=P=`=p=================>>> >>>>> >$>(>,>0>4>8><>@>D>H>L>P>T>X>\>`>d>h>l>p>t>x>|>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>????????? ? ? ? ? ??????????????????? ?!?"?#?$?%?&?'?(?)?*?+?,?-?.?/?0?1?2?3?4?5?6?7?8?9?:?;????@?A?B?C?D?E?F?G?H?I?J?K?L?M?N?O?P?Q?R?S?T?U?V?W?X?Y?Z?[?\?]?^?_?`?a?b?c?d?e?f?g?h?i?j?k?l?m?n?o?p?q?r?s?t?u?v?w?x?y?z?{?|?}?~?????J? ?~?~?:~?}?}?X}? }?|?b|? |?{?V{?z?z?3z?y?dy?x?x?x?w?,w?v?4v?u?/u?t?t?s?s?kr?q?9q?p?o?Ro?n?m?Km?l?k?#k?cj?i?h? h?>g?kf?e?d?c?b?b?$a?5`?B_?J^?O]?P\?L[?DZ?9Y?)X?W?U?T?S?R?tQ?HP?O?M?L?pK?0J?H?G?ZF? E?C?bB? A???J>?>>@>>>6>>>:>>>N>>>z>8>>>>Z>,>>ܲ>>>>x>l>d>d>h>r>>>>ڋ>>4>l>>{>xv>q>k>f>la>L\>@W>@R>PM>pH>C>>>0:>5>0>|,> (>#>\>>>>> >>>X===P=0=8=`====@=====H== ==p=@=`v=pl=b=PY=P=F= >=5=-=$===@ ==<<<<`<< <<@<<@}<g<@R<=<*<<<;;;w;6;:l: @@!b K% '% % LdXI!??% % ( '% % LdYY4!??% % ( '% % Ld(!??% % ( '% % Ld"!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld2!??% % ( '% % Ld3E3!??% % ( '% % LdFWF!??% % ( '% % LdXgX!??% % ( '% % Ldhyh!??% % ( '% % Ldzz!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld!??% % ( '% % Ld !??% % ( '% % Ld  !??% % ( '% % Ld/!??% % ( '% % Ld0A0!??% % ( '% % LdBWB!??% % ( '% % LdXoX!??% % ( '% % Ldpp!??% % ( '% % Ld"!??% % ( '% % Ld%!??% % ( '% % Ld =!??% % ( '% % Ld " !??% % ( % " FEMF+@ %    +&% % % " !% %   6% % " !% %   &'% %     V0m'% (   V0J\JV0JJJ3&%   6616666G646466\6J6J% % % " !% % %   &% (    V0m&% ( 3V0G\JV0GJJ% % % " !% % %   &&% ( 'MM%  MM MM  V0%#C((8@&@('% (   V05+8(8(% ( 'ss%  ss ssV0#C;(8@&&8(8&% ( 'M3% (  M3 M3V0l]oos`o'3f% (   3fV0%pr((soso(% ( 's&M%  s&M s&MV0%]vos`@`(sos&% ( 'f% (  f fV0'% (   V0looo% ( '%   V0lo&% ( 'MM% (  MM MMV0ehh h'% (   V0 k!! h h!% ( 'ss%  ss ssV0h 9! h &% ( 'M3% (  M3 M3V0or'3f% (   3fV0ehhh% ( 's&M%  s&M s&MV0eorrh&% ( 'f% (  f fV0'% (   V0% ( '%   V0&% ( 'MM% (  MM MMV0dyg'% (   V0_vbbyyb% ( 'ss%  ss ssV0_d|ygzgbyy&% ( 'M3% (  M3 M3V0u x'3f% (   3fV0% ( 's&M%  s&M s&MV0u xx&% ( 'f% (  f fV04dS77yPgP7'% (   V0v:y7y7% ( '%   V0dS|7yPggy7y% ( % ( &%   6\61616G6G6\6\ TTUUAALP0nTTJUUAALP18TTUUAALP2lTT+`UUAA+LP3CTTUUAALP4TT@uUUAA@LP5a6m66,6,m6mTUUAA L`skupina 1e  T"UUAA" L`skupina 2u  Tb5UUAAb L`skupina 3a  % % " !% %   6% % " !% %   6%   +3% % % " !% % %   5% % % " !% % %   5&% ( '%     +He    TX&<eqUUAA&gLPPK! % % % " !% % %   5% % % " !% % %   5&% ( '3f% (   3f  +    TX&cUUAA&LPPV % % % " !% % %   5% % % " !% % %   5&% ( '% (     +    T`&rUUAA&LTINR ! % % % " !% % %   5% % % " !% % %   6% ( % ( % " 6!  " !  ( " F4(EMF+*@$??!b Ld$)??" FEMF+@ ObjInfo Workbook 1TableISummaryInformation( 3>)9_-* #,##0\ _k_n_-;\-* #,##0\ _k_n_-;_-* "-"\ _k_n_-;_-@_-F,A_-* #,##0.00\ "kn"_-;\-* #,##0.00\ "kn"_-;_-* "-"??\ "kn"_-;_-@_-F+A_-* #,##0.00\ _k_n_-;\-* #,##0.00\ _k_n_-;_-* "-"??\ _k_n_-;_-@_-1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial1Arial= ,##0.00\ :` J ` J 883ffff̙̙3f3fff3f3f33333f33333\R3&STU skupina 1 skupina 2 skupina 3 PK(\@ @@ PV)\(?(\?Q? INR333333?Gz@(\@WYf-= k >X4Z?3d23 M  f  d @"B  `4 3Q PKQQQ3_4E4 3Q PVQQQ3_4E4 3Q  INRQQQ3_4E4D $% M*3O&Q4$% M*3O&Q4FAX d3OX d3 b#M!  O43*#M! M! M NM43" :dd C3O % M3OQ423 M NM44444 Oh+'0 $ D P \ ht|Istraiva:Eva Klari, 5evicaNormal7 ~^~I9N}uø}W%Y^jwG;@9nW'|a%Y/^hws'.((0,w5'pa!w?ws_(w'>{aܟܟJp>}0!wsUԩSqGH} øG ܣ%Ysss #pOxgINNaw;+ǎ3{=M❅ѣqOH$++0|wV:dwP❅q/Idq +%Y0{F{ƽV^/ΊwZZaxwsZjja vw;wƝ,pIpƽGΒxgl߾0#)w$øDø2{xgUwZxGu<+bSEP "HIe#e,N2mj;T򧫃Lה'!! ~]{6].ePD&/9t!e &~WҹSNEeK]kd=kuttSt:||o|o|Wt t:y?F>NjO]~N3I9nBEW|9rFEQ>FxO?X4ۼS*߫y?O*r9Oa{[FI RGQ(0{Ԫ~2;'j#G_6?Uaj$q?QT1h'n;HRcj_e\S*kX^ YR&Si2DѵD*KIɮr'FΏ(al~D'e尟xT1hGn{BSx͇$Mw$*%D*դR?%s3ܛ$ٍR]MR)S+sދ|*:" KܫtK9=7sxeQ)RM.SV9=^OR˕;%In;HRI?9r?#ūJN׬D*_yl`.͏pvZy/K=w߹DZg2~BZ{Ԕ5"JW^^ZdR)S+sޫ%޴w4,QIR|ДFRU{^bȏ46ʝ$J}݂HWXѡt~OW'4 %JW^.͏ \J/w'" # sgimhY=w'VJ >[7|&.ٍ9iuZWx8Et:s-/tζs-@lGtGbG#7mNG9tgg@T@W@Wo675i?K;N.[<|3t( ϩgCa=7,)WM'nE8-1'ۦ;1hu }cd/=MG{wmV]Y{Fhb]Ŗ{w'WElLu^e1{-}tqXט1kd*̺8;3KySH^YE^M|eo4yd(Լrļb̼zP,s3WsD^g^{ t^b' ̎tSׇEY9o]veK+,ꎞ_atkdM/˃OJE>;V.mW=)'h<&ZK}2oY-z^aW&Dd!(\   3 S"`!88 Dd!(\   3 S"`!88 Dd!(\   3 S"`!88 Dd!(\   3 S"`!88 Dd!(\  3 S"`!88 Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88Dd!(\  3 S"`!88gabric2Microsoft Office Word@@4@@.,@., tM՜.+,0 hp|  .Z Istraiva:Eva Klari, 5 TitleDocumentSummaryInformation8;0CompObj@q@@@ 3P=NormalCJ_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No List.)@. 3P= Page Number4 @4 3P=Footer  !N^@N  Normal (Web)B*CJOJQJaJphSSS4@"4 sI{Header  !0[FGOw7<=)  PQRSib8&4 s!!#$$R&&&*+[-\-f--?1I11R5d5[6\6g69A:B:C:D:L::?GAHAIAJAVAA}B,CCDYE(FGGGGGGG'H]HwHHHHHH-I.I0IiIkIIIIII JKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKbLdLLdMMM_NNROOBPPPP@QQR{RRSSSSSSSS"T=TbTcTdTTT.U0UUUU8V:VVV%W'WWWWKXRXXXXXXXYY-YaY{YYYYYYZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ[[[[[[[[[ [ [ [[[[[ [![,[-[1[0000000000y0y0y0y0y0y0y0y00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000y00y00y00y00y00(y00y00@0@0y00 $$$'&N>UZ`nn6(2578gijknpr01ڭ6"L(36hlmoqstuvw&4SSS0[:  '!!P21#Q2#R2tCCC1[CCC1[9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace 4O EGNO|}cdvw()fg67<=( )   ? @    PShi79MPZ]uv23>?=>rt 67 !. 0 2 4 p!s!!!!!!!/"0"""####v#w###$$&&t'u'''''((I)J)5+6+,,--[-\-e-f-_/`/*0+000?1@1H1I11122g3h3*4+4Q5R5^5d5[6\6e6g6666638488899@:D:K:L:::::::(;);>;@;<=====>>1@1H1I111Q5R5c5d5Z6\6f6g699@:D:K:L:::??FAJAUAVAAA|B}B+C,CCCDDXEYE'F(FGGGGGGGG$H'H\H]HvHwHHHHHHHHHHH,I1IhIkIIIIIII J JKKKKaLdLLLcMdMMMMM^N`NNNQOROOOAPBPPPPP?Q@QQQ RRzR{RRRSSSSSSSS!T"T8+<3P=@ M$[|fxsI{(Z%INu=>x* pUi#[~}Vd51PGQd'@FF)eFF  "#&(*+-0[```` `(`,`4`6`:`@`B`D`H`L`N`T`X`\`^`rUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&  Verdana?5 z Courier New;Wingdings"1hff| tM. tM.!4dZZ2QHP ?2Istra~iva :Eva Klari, 5evicagabric    FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q