ࡱ> Y[X5@0*Rbjbj22 .^XX,rrrrrrr. . . 8f < 2  " JD ` $*R|l=ur =rr r r :,rrO P(. 4; $0E  OrrrrrOp , rp p p ==DdSarkomi mekih tkiva Prof. dr. sc. Antonio Jureti, Klinika za onkologiju, KBC  Zagreb , Kiapatieva 12, Zagreb Tumori (sarkomi) mekih tkiva su grupa razmjerno rijetkih ali anatomski i histoloaki razli itih neoplazmi. ine oko 1% neoplazmi odraslih osoba. Zbog ubikvitarnosti mezodermalnog tkiva u organizmu oni mogu nastati bilo gdje u tijelu. Naj eai su u estremitetima (50%), zatim u trupu i retroperitoneumu (40%), te u podru ju glave i vrata (10%). Dio tih tumora u gastrointestinalnom traktu, odnosno u gastrointestinalnoj stromi izdvojen je kao zaseban entitet  tzv. gastrointestinalni stromalni tumori (GIST, prema engl. gastrointestinal stromal tumors). Stanice GIST-a izra~avaju receptor za faktor rasta s tirozin-kinaznom aktivnoau (tzv. c-kit (CD117)). Kako se inoperabilni GIST-ovi mogu kvalitetno specifi no ciljano lije iti (lijek imatinib mesylate (Gleevec)) nee se raspraviti ovdje. U ovisnosti o tjelesnom smjeataju sarkomi mekih tkiva mogu koji puta razmjerno dugo asimptomatski rasti. Sarkomi mekih tkiva se histoloaki klasificiraju prema pretpostavljenom histogenetskom porijeklu malignih stanica. S druge strane, mnogi od tih tumora mogu imati sliku dediferenciranosti tako da mogu postojati razlike izmeu patologa u histoloakom razvrstavanju tumora. Postoji oko tridesetak histoloakih subtipova sarkoma mekih tkiva. Naj eai histoloaki tipovi su  maligni fibrozni histiocitom (40%) i  liposarkom (25%). U smislu prognoze i/ili bioloakog ponaaanja sarkoma mekih tkiva, histoloako razvrstavanje je naj eae od sekundarnog zna aja budui da sklonost metastaziranju i mortalitet obi no korelira s histoloakim gradusom tumora (G1 (dobro diferencirani) do G4 (nediferencirani) i veli inom tumora. U razvrstavanju sarkoma u stadije bolesti (I do IV) osim gradusa i veli ine (( 5 cm ili ( 5 cm) u obzir se uzima i  dubina smjeataja (povrani ili duboki). Metastatska zahvaenost regionalnih limfnih vorova je razmjerno rijetka (3%). Nalaz pozitivnih limfnih vorova uvratava bolest u stadij IV. Sarkomi mekih tkiva naj eae metastaziraju u plua. U prognozi treba uzeti i smjeataj tumora budui da se kod tumora u podru ju trupa, retroperitoneumu i glave i vrata vrlo esto ne mo~e provesti radikalno kirurako lije enje. Loaija prognoza uo ena je i u razmjerno starijih bolesnika (( 60 godina). Sarkomi mekih tkiva neznatno su eai u muakaraca nego u ~ena. eai su i u razmjerno starijih bolesnika (( 60 godina). Nalaze se eae i u bolesnika s: von Recklinghausenovom boleau (neurofibromatozom), Gardnerovim sindromom, Wernerovim sindromom, tuberoznom sklerozom, bazal-stani nim nevus sindromom i Li-Fraumenijevim sindromom (mutacija gena p53). Nema se previae saznanja o moguim etioloakim faktorima i faktorima rizika. Zna se da ih mo~e inducirati zra enje jer se mogu pojaviti u (rubno) ozra enoj regiji (rubno podru je) u bolesnika ranije lije enih zra enjem. Smatraju se da su inducirani ako se jave nakon 3 godine (ili viae) od zra enja, naj eae su tada viaeg gradusa, predominiraju osteosarkomi. Meu mogue etioloake faktore uvratavaju se profesionalna izlo~enost pojedinim kemikalijama: fenoksi aceti na kiselina, klorofenoli, torotrast (rendgenski kontrast), vinil klorid i arsenik. Nadalje, mogu se javiti u osoba lije enih ranije u dje joj dobi zbog hematoloakih neoplazmi s alkilirajuim citostaticima. Sarkomi mekih tkiva mogu se javiti i u osoba s kroni nim limfedemom ekstremiteta. Da li strana tijela i/ili trauma asociraju ili su u svezi sa sarkomima mekih tkiva nije jasno. Pacijenti vrlo esto izvjeatavaju o  nedavnoj traumi posljedicom nalaza tumora. S druge strane, naj eae je vremenski razmak izmeu traume i sarkoma razmjerno prekratak. Optimalni plan lije enja zahtijeva kvalitetno odreivanje stadija bolesti i multidiscilinarni pristup (radiologa, patologa, kirurga i onkologa). Lije enje bolesnika sa sarkomima mekih tkiva ne po iva viae samo na kirurakom lije enju ve i na primjeni i radioterapije i kemoterapije (postoperativno i preoperativno). Sarkomi niskog gradusa mogu biti izlje ivi, ako je mogu, i sa samim radikalnim kiruakim zahvatom (airoka resekcija uz o uvanje funkcije ekstremiteta). U bolesnika s nalazom sarkoma viaeg gradusa i/ili stadija bolesti postoji rizik lokalnog recidiva i metastatske bolesti. U takvoj situaciji primjenjuje se (neo)adjuvantna radioter(*.  p x  L P F J L R : BLNdx`,.~.08ݲҲҲ˨˞Қē hB<hB<hAuR j>hB<h} jhB<h} hB<hI hB<ho+Tho+T hB<h~rR hB<h} hB<h%hW hB<h! hB<hr'?hPH hB<h AhWh A5\8(,,.$$880D4D0G2G4G6GLGNGHHdhgdgdhgd%!dhgd]dhgdAuRdhgdBidhgdB<dhgdo+Tdhgd%Q(R*.0XDbP8Z^r|~blpr: | !:!!!!!v##$$$该ᯡᡯᚖ hB<hWhWhBi hB<h6hB<hB<hr'?6]ho+ThB<h%mHsHhB<hr'?mHsH hB<hr'? j>hB<hg hB<h} hB<hg hB<h% hB<h~rR j>hB<h~rR5$$%%'''''' ( (,(.(0(F((((()*4,46666.7:7X788888889D9n9|9~999::j::::;;^;b;d;t;~;;J====Ľ̶̶̶̶̶ hWhW hWh] hWh"y?hW hB<h"y? hB<h%!hr'?hBi hB<h>! hB<h: hB<h6cU hB<h- hB<ho+Tho+T hB<h6h]>apija i kemoterapija. Klini ki evidentna limfadenopatija zahtijeva regionalnu limfadenektomiju. Ona naj eae nije  rutinska budui da su metastaze u regionalne limfne vorove kod veine sarkoma mekih tkiva rijetke (3%). Metastaze u regionalne limfne vorove se mogu o ekivati kod angiosarkoma, embrionalnog rabdomiosarkoma, sinovijalnog sarkoma i epiteloidnog sarkoma. Kod tih tipova sarkoma potrebniji je stoga dodatan oprez. U bolesnika s nalazom izoliranih plunih metastaza (bez ekstrapulmonarne bolesti) kao modalitet lije enja primjenjuje se i torakotomija s metastazektomijom. Kod inoperabilnih sarkoma mekih tkiva, ili kod operiranih s opisom  nejasnih ili  bli~ih kirurakih rubova te kod nalaza metastatske bolesti definitivno postoji indikacija za (primarno) radioterapijsko i/ili kemoterapijsko lije enje (primarno ili adjuvantno). Kod radioterapije pitanje je primjene  radikalne doze (apsorbirana doza zra enja izra~ava se u  grey-ima , Gy). Ve u adjuvantnoj primjeni daje se na le~iate tumora kroz  redukciju polja zra enja jedna razmjerno visoka doza koja je na granici tolerancije (60  65 -70 Gy / 30  35 frakcija zra enja). Kod primarne iradijacije naj eae se teleterapijom, a zbog nuspojava zra enja, ne ide preko doze od 70 Gy/35x. Kemoterapijsko lije enje sarkoma mekih tkiva je naj eae u vidu  agresivne polikemoterapije. Takav pristup po iva na pozitivnom iskustvu lije enja djece s osteogenim sarkomom, embrionalnim rabdomiosarkomom i Ewing-ovim sarkomom, odnosno s porodicom Ewing-ovih sarkoma. S druge strane, veina studija s adjuvantnom kemoterapijom trpi prigovor u smislu malog broja testiranih bolesnika (( 100) tako da im naj eae nedostaje statisti ka snaga. Postoje i drugi prigovori kao npr. testiranje doksorubicina bez ifosfamida, uklju ivanje bolesnika niskog rizika kao i neki drugi prigovori. Polikemoterapija naj eae uklju uje lijekove: mesna, adriamicin (doksorubicin), ifosfamid i dakarbazin (protokol  MAID ); adriamicin (doksorubicin), ifosfamid, mesna ( AIM ); adriamicin (doksorubicin), dakarbazin ( AD ). Krivulje i tablice pre~ivljenja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) ukazuju da mo~da dolazi do pada incidencije sarkoma mekih tkiva (usporedba perioda 1988  1993 s periodom 1994 - 1998). Takoer, izgleda da se u ~ena, usporedbom ta dva perioda, nalazi bolje opa~eno i relativno pre~ivljenje (uzrok: dijagnoza bolesti u ranijem stadiju?). U muakaraca se ne uo ava razlika. Literatura Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, Feuer EJ, Thun MJ; American Cancer Society. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8-29. Le Q-T, Phillips TL, Leibel SA. Tumors of soft tissue. U: Leibel SA, Phillips TL, ur. Textbook of radiation oncology, 2. izd. Philadelphia, Pensylvania: Saunders; 2004: str. 1335-62. National Cancer Institute. Soft tissue sarcoma (PDQ): Treatment. CancerNet, PDQ - treatment -health professionals, datum zadnje promjene 15/4/2004. Dostupno: http: // www.nci.nih.gov / cancer info / pdq / treatment / adult soft tissue sarcoma / health professional/. Datum pristupa prosinac 2004. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology - v.1.2004 Sarcoma. Dostupno:  HYPERLINK "http://http: // www.nccn.org / professionals / physician_gls / PDF / sarcoma.pdf" http: // www.nccn.org / professionals / physician_gls / PDF / sarcoma.pdf. Datum pristupa prosinac 2004 Pisters PWT, Casper ES, Mann GN, O Sullivan B. Soft-tissue sarcoms. U: Pazdur R i sur, ur. Cancer management: a multidisciplinary approach, 8. izd. Manhasset, NY: CMP Healthcare Media; 2004: str. 561-89. Pisters PWT, O Sullivan B. Sarcoma of soft tissue. U: Kufe DW i sur, ur. Holland and Frei Cancer Medicine, 6. izd. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2003: str. 2049-76. Juretic, sarkom PAGE  PAGE 3 =>>@:@z@|@@@@BBB CCCCC(CBCfC~CCCCCCCC*D0D2D4D$EJEEE.G0G2G6GNGGGPHHHHHHHĽh%h%mHsHhwLh% h qh% hB<h A hB<hg h%!h6chWh%! h%!h%! h%!h>! h%!hL h%!hAuR h%!h]hAuR j>hB<hL hB<hLh] hB<h"y?2HI>IIIIIIIJJ8JdJhJJJJJKKKKK*K:KPKnKKKLHLRLTLVL MMM6MԩԥԞԞԚԋԞԚԀ|uqufh1 _hwLmHsHh` h1 _hwLh AhB<h AB*phhRKh A0J>*B*phhRK hB<h8hBFhRKh A]hRK0JCJOJQJ^JaJ$hB<h A0JCJOJQJ^JaJ hB<h A hB<h%h%h h%]h h%mH sH  h h%%HJJTLVLNNxPzPQQQQQR R R"R$R&R(R*Rh]hgd5 &`#$gd5gd AdhgdRKdhgdWdhgd%dhgd%6MJMLMN N NNNNNNNNNOP*PPP^PpPzPPPPPQQQQQQޱ}rnng[hPHCJaJmHsH hB<h*B*mHphsH#jh1 _hwLUmHsHh1 _hwLmHsHjh1 _hwLUmHsHhRKmHsHQQQQQQRRR RRRRR R"R&R(R*R» hB<h*phTOT  Adocument-title1CJOJQJ^JaJo(phh^@"h  A Normal (Web)dd[$\$%B*CJOJQJ^JaJmHphMMMsH4 @24  AFooter  p#.)@A. 5 Page NumberBOQB r'?protocol-genename16]hOah %Normal (Web) Char-B*CJOJQJ^J_HaJmHphMMMsHtH ^rs  wxIJHI*+op<=       00000000p00p0000p00p000000000000000p00@0@0@0@0@0@0@0@00 ,rHI*+o<= Oy00Oy00O9004[ M900M900My00My00M900M900My00My00Oy00M90 0Oy00Oy00Oy00 @0 @0P0w+++.$=H6MQ*R*+-.H*R,(RO X%'.!! Section_108 Section_110 Section_5 x  x 'c(c)[*[+ܤ,-.F/+0$1<2|3|E!45dU6U7,!8l!94c!:tc!;c!RRkk      XXqq    8 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsdate9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState 1520044DayMonthYear \CDVhEF[  V W z T   k vy  M_`qrHLu(>CIiB )YRp=o  3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333tFGB +p    Antonio*Zu&9^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(*u&#"%5%->!B<r'?"y? AwL~rRAuRo+T\`Bi?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry Fi)(\Data 01Table8WordDocument.^SummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q