ࡱ;   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHI  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qNN N"N4NNNNNNNNNNNN [ffDefault$a$A$1$ *$/B*OJQJCJmH sH PJ^JaJ_HtHnHBA@BAbsatz-Standardschriftart<<WW-Zadani font odlomka&)& Page Number:B: Text bodyOJQJCJmHsH /" List^J@2@Caption xx $CJ6^JaJ]&B&Index $^JP$RP Addressee@ ^@ ]`CJ 65^JaJFFHeading x$OJQJCJPJ^JaJ2>2Title$a$mHsH5\8Ja8Subtitle$a$CJ6aJ]XXWW-Tijelo teksta 2dh$a$OJQJCJmHsHXXWW-Tijelo teksta 3dh$a$OJQJCJmHsHdCdText body indent&^]`d$a$ OJQJCJ, ,Footer  p#00Frame contents1_&3& , "R$&(*j-0247:Z<?A|MO"RlTWZ\_(bdf6ik|npru6xzb}, bcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~| !@ @(    HC"   HC"  0(  N s *_K !TK !Thh.WW8Num2@__PGTimes New Roman5Symbol3&Arial5TahomaOLucida Sans Unicode5TahomaBhiEiE'0Oh+'0T p x 2@F#@ɪ#@=1@=1franjoSBKTNormalAMJESTO I ULOGA KARDIOLOŠKE REHABILITACIJE U SUVREMENOJ KARDIOLOM 0Caolan70c&e_b+l$PN\4= r  (  @8 : ,  MJESTO I ULOGA KARDIOLO`KE REHABILITACIJE U SUVREMENOJ KARDIOLOGIJI POSITION AND ROLE OF CARDIAC REHABILITATION IN MODERN CARDIOLOGY Nenad Lakuai1, Franjo Baborski1, Duako Cerovec1, Tahir Ramqaj1, Nedeljko Ciglene ki1, Romano Kurnik2, Vlatka Japec1, Marcel Majsec1 1 Odjel za bolesti srca i krvnih ~ila, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice 2 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Stubi ke Toplice Mr. sc. Nenad Lakuai, dr. med. Doc. dr. sc. Franjo Baborski, dr. med. Duako Cerovec, dr. med. Mr. sc. Tahir Ramqaj, dr. med. Nedeljko Ciglene ki, dr. med. Romano Kurnik, dr. med. Vlatka Japec, dr. med. Prim. mr. sc. Marcel Majsec, dr. med. SKRAENI NASLOV: Mjesto i uloga kardioloake rehabilitacije Adresa za dopisivanje: Mr. sc. Nenad Lakuai, dr. med, Odjel za bolesti srca i krvnih ~ila, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Gajeva 2, 49 217 Krapinske Toplice, e -mail: nenad.lakusic@post.htnet.hr SA}ETAK Aterosklerotska kardiovaskularna bolest je vodei uzrok smrtnosti osoba srednje i starije ~ivotne dobi u veini razvijenih zemalja svijeta. Brojni vrsti dokazi u stru noj i znanstvenoj literaturi ukazuju da redoviti aerobni tjelesni trening, odnosno mjere i postupci tijekom provedbe kardioloake rehabilitacije dovode do znatne redukcije rizi nih imbenika i smrtnosti kardioloakih bolesnika. Ipak, danas se u veini europskih zemalja manje od 1/3 bolesnika pogodnih za programe kardioloake rehabilitacije upuuje na provedbu iste. U radu su pregledno prikazane dosadaanje spoznaje  temeljene na dokazima o brojnim pozitivnim u incima mjera i postupaka kardioloake rehabilitacije sa svrhom promocije veeg koriatenja iste u svakodnevnom klini kom radu. Klju ne rije i: kardioloaka rehabilitacija; koronarna bolest; tjelesni trening; sekundarna prevencija SUMMARY Atherosclerotic cardiovascular disease are the major cause of death in middle-aged and older adults in most developing countries in the world. Numerous strong evidences in proffesional and scientific literature showed that regular aerobic exercise training and cardiac rehabilitation programmes bring to significant reduction in the risk profile and mortality of cardiological patients. However, fewer than 1/3 of patients eligible for cardiac rehabilitation currently participate in formal rehabilitation programmes in most European countries. In this review, we present today s  evidence-based cognition about many positive effects of cardiac rehabilitation with purpose to promote the greater using of it in daily clinical work. Key words: cardiac rehabilitation; coronary artery disease; exercise training; secondary prevention Aterosklerotska kardiovaskularna bolest je vodei uzrok smrtnosti osoba srednje i starije ~ivotne dobi u veini razvijenih zemalja svijeta.1 Uznapredovala aterosklerotska, poglavito koronarna bolest, rezultira invalidnoau i smanjenjem, odnosno gubitkom radne te sposobnosti samostalnog funkcioniranja u svakodnevnom ~ivotu ato nadalje dovodi do znatnog poveanja troakova zdravstvene i socijalne skrbi, poglavito u kontekstu sve du~eg o ekivanog trajanja ~ivota. Zdravstveni sustavi razvijenih zemalja istra~uju i promoviraju mjere i postupke sa svrhom smanjenja rizika oboljevanja i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti. Brojni vrsti dokazi u stru noj i znanstvenoj literaturi ukazuju da redoviti aerobni tjelesni trening, odnosno mjere i postupci tijekom kardioloake rehabilitacije dovode do znatne redukcije rizi nih imbenika i smrtnosti kardioloakih bolesnika.2,3 Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, kardioloaka rehabilitacija obuhvaa skup mjera i postupaka sa svrhom postizanja najboljeg mogueg fizi kog, psihi kog i socijalnog stanja tako da bolesnici nakon akutne epizode kardiovaskularne bolesti, znatnim dijelom svojim osobnim snagama, o uvaju odnosno ponovno zauzmu mjesto u zajednici i nastave s dotadaanjim aktivnim ~ivotom.4 Povjesno, programi kardioloake rehabilitacije po eli su se razvijati i provoditi 60-tih godina proalog stoljea. Tjelesni trening je bio osnova tih programa, a preporu ivan je veinom osobama tek nekoliko mjeseci nakon akutne faze sr anog infarkta tijekom koje nije bilo zna ajnijih komplikacija. Danas tjelesni trening i dalje ini osnovni dio rehabilitacije, ali, za razliku od proalih vremena preporu uje se ve od rane faze sr anog infarkta ili kardiokirurakog zahvata, takoer i bolesnicima s teakim oblicima bolesti (nakon komplicirane kirurake revaskularizacije miokarda, transplantacije srca, bolesnicima sa zna ajno sni~enom sistoli kom funkcijom lijeve klijetke i dr.). Kardioloaka rehabilitacija je podijeljenja u nekoliko faza: I ili rana faza - zapo inje ubrzo nakon perakutne faze bolesti ili operativnog zahvata, a provodi se ve u jedinicima intenzivnog lije enja te potom na klini kim odjelima. Obuhvaa vje~be disanja i razgibavanja u bolesni kom krevetu, potom postupnu  vertikalizaciju bolesnika uz aetnje hodnikom. Takoer, ova faza obuhvaa i po etnu edukaciju bolesnika i njegove u~e obitelji o uzrocima, prirodi i tijeku nastale bolesti, rizi nim imbenicima te mogunostima i potrebi njihove korekcije. U ovoj fazi rehabilitacije sudjeluju lije nik, medicinska sestra i fizioterapeut koja u pravilu zavraava ranim ergometrijskim testom intenziteta 50W trajanja do 5 minuta. Druga (konvalescentna) faza kardioloake rehabilitacije - slijedi neposredno nakon ili nekoliko tjedana iza akutne faze bolesti. Ova faza rehabilitacije provodi se ambulantno (u trajanju do 8 tjedana) ili u stacionarnim ustanovama specijaliziranim za provoenje programa kardioloake rehabilitacije (trajanja 3-5 tjedana). U naaoj zemlji, ova faza se u pravilu provodi stacionarno, u dvije ustanove koje se nalaze u Krapinskim Toplicama i Opatiji u prosje nom trajanju od 3 tjedna. Postupcima tijekom ove faze, nakon inicijalne evaluacije klini kog stanja bolesnika, pokuaava se u najveoj moguoj mjeri prevenirati invalidnost zbog nastale sr ane bolesti, poglavito kod osoba starije ~ivotne dobi i fizi kih djelatnika, poveati kapacitet fizi ke aktivnosti, potom korigirati, odnosno poboljaati profil rizi nih imbenika, po potrebi optimizirati medikamentnu terapiju ato u kona nici dovodi do poboljaanja kvalitete ~ivljenja, boljeg socijalnog funkcioniranja te smanjenja broja novih incidenata, komplikacija i hospitalizacija uz smanjenje stope smrtnosti.5 Multidisciplinarni tim koji je uklju en u ovu fazu rehabilitacije sastoji se, pored samog bolesnika, od lije nika razli itih specijalnosti (kardiolozi, fizijatri, psihijatri i dr.), medicinskih sestara, fizioterapeuta, psihologa, dijeteti ara i ostalog treniranog osoblja. Trea (kasna) faza rehabilitacije - nastavlja se na drugu fazu i u na elu traje do~ivotno. Nau ene vje~be bolesnici provode u vlastitom domu ili u specijaliziranim klubovima ambulantno, u pravilu svakodnevno ili barem tri puta tjedno u trajanju od 30 minuta. Bolesnik je pod kontrolom lije nika primarne zdravstvene zaatite uz kontrole i konzultacije nadle~nog kardiologa.6 Kardioloaka rehabilitacija nije indicirana samo za bolesnike sa izra~enim smanjenjem funkcionalnog kapaciteta ve za sve bolesnike s preboljelim sr anim infarktom, onima podvrgnutim intervencijskom zahvatu na koronarnoj/im arteriji/ama (PCI  eng. percutaneous coronary intervention), kirurakoj revaskularizaciji miokarda (CABG  eng. coronary artery bypass grafting), operaciji sr anih zalistaka, zatim bolesnicima kod kojih je u injena transplantacija srca te bolesnicima s kroni nom sr anom insuficijencijom, stabilnom anginom pektoris itd. U u~em smislu, stacionarna kardioloaka rehabilitacija preferira se za bolesnike srednjeg rizika, potom one s kompliciranim tijekom u akutnoj fazi bolesti, PCI ili operativnog zahvata, bolesnike s perzistirajuom klini kom nestabilnosti i velikim rizikom novih incidenata, bolesnike s izra~enom sr anom insuficijencijom, poglavito one koji su kandidati za transplantaciju srca, kao i za bolesnike nakon transplantacije srca ili implantacije kardioverter - defibrilatora (ICD  eng. implantable cardioverter - defibrillator).3,6,7,8 Prednosti stacionarne kardioloake rehabilitacije su viaestruke: mo~e po eti neposredno nakon akutne faze bolesti, uklju uje bolesnike srednjeg i visokog rizika, odnosno klini ki nestabilnije bolesnike kao i one s te~im funkcionalnim deficitom te starije bolesnike ato olakaava tranziciju iz hospitalne faze do stabilnijeg klini kog stanja i mogunosti odr~avanja neovisnosti kod kue. Nadalje, bolesnici takvog profila imaju poveanu potrebu prolongirane kardioloake skrbi, klini ke pomoi i psiholoake potpore nakon akutne faze bolesti.6 Kontraindikacije za provedbu rehabilitacije sr anih bolesnika su nestabilna angina pektoris ili zna ajna ishemija miokarda pri malom tjelesnom optereenju (ekvivalenta optereenja na ergometrijskom testu d" 50W), izra~ene nekontrolirane aritmije, umjerena do teaka aortna stenoza, klini ki nestabilna i medikamentno neadekvatno kontrolirana sistoli ka disfunkcija lijevog ventrikula u smislu javljanja simptoma u mirovanju ili malom fizi kom naporu, potom razli ite komplikacije iza kardiokirurakog zahvata kao infekcija u podru ju operativnog reza, nestabilni sternum, endokarditis, nedavni cerebrovaskularni inzult, te drugi zna ajni ko-morbiditet.6 Ciljevi kardioloake rehabilitacije su viaestruki i mogu se podijeliti na a) fizi ke  upoznavanje s fizi kim ograni enjima, u enje daljnjeg ~ivljenja sa somatskim invaliditetom, optimiziranje tolerancije napora kao i evaluacija uzroka ograni enosti tolerancije napora, b) psiholoaki  pobijediti strah od fizi kih optereenja, obnoviti emocijalnu stabilnost te ~ivjeti sa sr anom bolesti u konstruktivnom obliku, socijalni ciljevi  odr~avanje neovisnog stila ~ivljenja, povratak poslu i svakodnevnim du~nostima kao i obnavljanje obiteljskih i druatvenih uloga.6 Kontinuirani tjelesni trening, koji ini osnovu programa i sadr~aja kardioloake rehabilitacije, dovodi do brojnih pozitivnih u inaka koji su dobro dokumentirani u literaturi. Joa su Oldridge NB. i sur.9 prije 15-tak godina pregledom i meta-analizom do tada provedenih randomiziranih studija naali da bolesnici s preboljelim sr anim infarktom koji su bili uklju eni u program redovitog tjelesnog treninga, odnosno kardioloake rehabilitacije, imaju ni~i ukupni kao i mortalitet od kardiovaskularnih bolesti u odnosu na kontrolnu skupinu bolesnika koji nisu bili uklju eni u rehabilitacijske programe. Ovakve spoznaje su potvrdili i rezultati recentne meta-analize 51 randomizirane studije10 o u incima tjelesnog treninga, odnosno kardioloake rehabilitacije na pre~ivljenje koronarnih bolesnika kojom je naeno sni~enje ukupnog mortaliteta od 27%, odnosno kardiovaskularnog mortaliteta od 31% u bolesnika podvrgnutih redovitom tjelesnom treningu u odnosu na kontrolnu skupinu bolesnika koji nisu provodili tjelesni trening, dok nije bilo razlika u incidenciji novog nefatalnog sr anog infarkta izmeu promatranih skupina bolesnika. Sni~enje stope smrtnosti bez zna ajnog utjecaja na incidenciju novih nefatalnih sr anih infarkta u bolesnika uklju enih u rehabilitacijske programe vjerovatno se mo~e objasniti time da tjelesni trening, pored ostalih pozitivnih u inaka, poboljaava autonomnu sr anu regulaciju i elektri nu stabilnost srca ime se smanjuje u estalost smrtnih ishoda tijekom novih koronarnih zbivanja u treniranih koronarnih bolesnika.11,12,13 Tjelesni trening dovodi do sni~enja, odnosno bolje regulacije vrijednosti arterijskog tlaka, potom smanjuje inzulinsku rezistenciju i poboljaava metabolizam glukoze uz sni~enje razina ukupnog i LDL- kolesterola te triglicerida, odnosno poviaenje serumske koncentracije HDL- kolesterola, poboljaava funkcionalni kapacitet bolesnika i povoljno utje e na kvalitetu daljnjeg ~ivota sr anih bolesnika.14,15 Viae studija je potvrdilo da tjelesni trening poboljaava oateenu16 endotelnu funkciju bolesnika s kroni nom sr anom insuficijencijom17 i koronarnom bolesti18 ime se poboljaava perfuzija miokarda i poveava koronarna rezerva. Nadalje, redoviti tjelesni trening dovodi do smanjenja promjera lijeve klijetke na kraju dijastole uz poveanje udarnog volumena i istisne frakcije lijeve klijetke bolesnika s kroni nom sr anom insuficijencijom.19,20 Takoer, Adachi H. i sur.21 nalaze da u bolesnika s preboljelim sr anim infarktom tjelesni trening veeg intenziteta dovodi do poboljaanja sistoli ke funkcije lijeve klijetke dok Otsuka Y. i sur.22 u svojoj recentnoj studiji izvjeatavaju da kod bolesnika s preboljelim sr anim infarktom u ranoj fazi oporavka i umjereno do teako oateenom sistoli kom funkcijom lijeve klijetke tjelesni trening dovodi do poboljaanja funkcionalnog kapaciteta, a bez utjecaja ili pogoraanja remodeliranja lijeve klijetke. `to viae, Gianuzzi P. i sur.23 nalaze da redoviti tjelesni trening smanjuje nepovoljno remodeliranje lijeve klijetke u bolesnika nakon sr anog infarkta. Rezultati viae prospektivnih, randomiziranih studija s periodom praenja bolesnika od jedne do aest godina,24,25,26,27 ukazuju da redoviti tjelesni trening uz promjenu ~ivotnih navika, odnosno intenzivnu, dugotrajnu korekciju rizi nih imbenika dovodi do usporenja i regresije prethodno angiografski kvantificiranih aterosklerotskih promjena u koronarnim arterijama. Nadalje, Belardinelli R. i sur. su provedbom ETICA studije28 pokazali da redoviti, umjereni tjelesni trening poboljaava funkcionalni kapacitet i kvalitetu ~ivota koronarnih bolesnika podvrgnutih PCI uz smanjenje broja rehospitalizacija u periodu praenja. Va~no je naglasiti da se osobe starije ~ivotne dobi nerijetko dovoljno ne poti e i da se neopravdano ne uklju uju u programe kardioloake rehabilitacije jer rezultati brojnih studija ukazuju da su ti programi sigurni te da izazivaju brojne pozitivne u inke i kod osoba unutar ove dobne skupine (e" 70, odnosno 75 godina).29,30,31,32 Takoer, ne treba zaboraviti da znatan udio bolesnika nakon akutnog koronarnog zbivanja ili kardiokirurakog zahvata trpi od razli itih oblika anksio-depresivnih psihi kih poremeaja ato nerijetko produ~ava oporavak i troakove lije enja, a ato se takoer dobrim dijelom mo~e korigirati mjerama i postupcima tijekom kardioloake rehabilitacije, poglavito redovitom fizi kom aktivnosti i tjelesnim treningom uz suport psihologa i drugog educiranog osoblja.33 Danas kada suvremenom kardiologijom dominiraju sve aktivniji na ini lije enja akutnog sr anog infarkta, poglavito PCI, uz unaprijeenje kirurako-anestezioloakih tehnika tijekom kardijalnih operacija, te s druge strane (barem u Hrvatskoj) joa uvijek ograni enim kapacitetima i velikim pritiskom na klini ke ustanove gdje se takvo lije enje provodi, jasno je da postoji kontinuirani trend sve kraih hospitalizacija bolesnika tijekom akutne faze bolesti. Takav pristup nerijetko ne ostavlja dovoljno vremena za provoenje sveobuhvatne stratifikacije rizi nih imbenika kao i usvajanja adekvatnog preventivnog edukacijskog programa od strane bolesnika. To nerijetko dovodi do toga da se bolesnici otpuataju iz bolnica nakon akutne faze nedovoljno informirani o svojoj bolesti i potrebi korekcije ~ivotnih navika, odnosno postojeih rizi nih imbenika kao i va~nosti daljnjih kontinuiranih kardioloakih kontrola te redovitog uzimanja propisane medikamentne terapije. Zbog tih razloga potrebno je uputiti bolesnika u jedan od centara gdje se provodi kardioloaka rehabilitacija jer je ona danas, prema suvremenim shvaanjima, optimalan nastavak akutnog lije enja i intenzivna sekundarna prevencija.3 Prema naaem iskustvu i rezultatima,34 iako je u estalost ozbiljnih komplikacija tijekom stacionarne kardioloake rehabilitacije niska, kada do njih doe, zahtjevaju hitno i kvalitetno lije enje ato rezultira minimalnom smrtnoau, znatno ni~oj od ope smrtnosti nerehabilitiranih koronarnih bolesnika. Kao ato je ve re eno, kardiovaskularna bolest je vodei uzrok smrtnosti u suvremenom svijetu.1 Obzirom na sve prethodno navedeno, provoenje programa kardioloake rehabilitacije je vjerovatno najefikasniji3 i za druatvo ekonomski isplativ10 pristup u smanjenju kardiovaskularnog rizika i promociji  zdravog na ina ~ivota ime se dugoro no smanjuju troakovi daljnjeg lije enja i skrbi za ovu skupinu bolesnika.35 Kako se manje od 1/3 bolesnika pogodnih za programe kardioloake rehabilitacije upuuje na provedbu iste u veini europskih zemalja36,37 pa tako vjerovatno i u Hrvatskoj, svrha ovog pregleda bila je podsjetiti klini are na brojne pozitivne u inke tjelesnog treninga i drugih mjera kardioloake rehabilitacije, a sve s ciljem da svojim bolesnicima nakon akutne faze kad god je to opravdano preporu e, te ih upute na provedbu daljnih faza kardioloake rehabilitacije. LITERATURA World Health Organisation. World health statistics annual. Geneva: WHO; 2002. Gianuzzi P, Mezzani A, Saner H. et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003; 10: 319  27. Gianuzzi P, Saner H, Bjornstad H. et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 1273  8. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Comittee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 831: 1  122. Balady GJ, Ades PA, Comoss P. et al. Core components of cardiac rehabilitation / secondary prevention programs. A statement for health care professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000; 102: 1069  73. Turkulin K. Rehabilitacija bolesnika s ishemijskom bolesti srca i postinfarktnim stanjima. U: ustovi F, Goldner V, ikea I. i sur. Klini ka kardiologija. Zagreb: Medicinska naklada, 1995: 549  60. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001; 345: 892  902. Cobelli F, Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J Cardiovasc Risk 1996; 3: 172  5. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988; 260: 945  50. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Lucini D, Milani RV, Constantino G, Lavie CJ, Porta A, Pagani M. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on autonomic regulation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2002; 143: 977  83. Billman GE. Aerobic exercise conditioning: a non  pharmacological antiarrhythmic intervention. J Appl Physiol 2002; 92: 446  54. Iellamo F, Legramante JM, Massaro M, Raimondi G, Galante A. Effects of a residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in patients with coronary artery disease. A randomised, controlled study. Circulation 2000; 102: 2588  92. Thompson PD, Buchner D, Pina IL. et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003; 107: 3109 - 16. Carlsson R. Serum cholesterol, lifestyle, working capacity and quality of life in patients with coronary artery disease. Experiences from a hospital  based secondary prevention programme. Scand Cardiovasc J 1998; 50 : 1  20. Kubo SH, Rector TC, Williams RE, Heifritz SM, Bank AJ. Endothelium dependent vasodilatation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991; 84: 1589  6. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C. et al. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 1998; 98: 2709  15. Hambrecht R, Adams V, Erbs S. et al. Regular physical activity improves endothelial function in patients with coronary artery disease by increasing phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation 2003; 107: 3118  20. Erbs S, Linke A, Gielen S. et al. Exercise training in patients with severe chronic heart failure: impact on left ventricular performance and cardiac size. A retrospective analysis of the Leipzig Heart Failure Training Trial. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003; 10: 336  44. Hambrecht R, Gielen S, Linke A. et al. Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 3095  101. Adachi H, Koike A, Obayashi T. et al. Does appropriate endurance exercise training improve cardiac function in patients with prior myocardial infarction? Eur Heart J 1996; 17: 1511  21. Otsuka Y, Takaki H, Okano Y. et al. Exercise training without ventricular remodeling in patients with moderate to severe left ventricular dysfunction early after acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2003; 87: 237  44. Gianuzzi P, Temporelli P, Corra U, Gattone M, Giordano P, Tavazzi L. Attenuation of unfavourable remodelling by exercise training in post-infarction patients with left ventricular dysfunction. Results of the Exercise in Left Ventricular Dysfunction (ELVD) Trial. Circulation 1997; 96: 1790  7. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH. et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280: 2001  7. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years multifactorial risk intervention: role of physical execise. Circulation 1997; 96: 2534  41. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM. et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89: 975  90. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW. et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990; 336: 129  33. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1891  900. Williams MA, Fleg JL, Ades PA. et al. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients e" 75 years of age). An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2002; 105: 1735  43. Lakuai N, Mahovi D, Cerovec D, Majsec M. Do patients with coronary heart disease older than seventy benefit from cardiac rehabilitation? Acta clin Croat 2002; 41: 69 - 72. Stahle A, Mattsson E, Ryden L, Unden A, Nordlander R. Improved physical fitness and quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. A 1 year follow-up randomized controlled study. Eur Heart J 1999; 20: 1475 - 84. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs in patients > or = 75 years of age. Am J Cardiol 1996; 78: 675 - 7. Pollock KM. Exercise in treating depression: broadening the psychotherapist`s role. J Clin Psychol 2001; 57: 1289  300. Cerovec D, Ciglene ki N, Fu kar K. i sur. Ozbiljne komplikacije i smrtnost bolesnika tijekom kardioloake stacionarne rehabilitacije  petogodianji rezultati. V kongres Hrvatskog kardioloakog druatva. Opatija. Lije  Vjesn 2004; 126 (Supl. 1): 9. Ades PA, Huang D, Weaver SO. Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization cost. Am Heart J 1992; 123: 916 - 21. Vanhees L, McGee HM, Dugmore LD. et al. on behalf of the Carinex Working Group. A representative study of cardiac rehabilitation activities in European Union Member States: the Carinex Survey. J Cardiop Rehabil 2002; 22: 264  72. EUROASPIRE II Study Group. EUROASPIRE II. Lifestyle and risk factor menagement and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Eur Heart J 2001; 22: 554  72.    SEITE \*Arabisch 15 ,.PRpr $xz|~@B " n p r t    . 8 : B D F L P T Z ^ h j n p ~ CJOJQJmHsH CJOJQJmHsHCJOJQJOJQJCJmHsHH*OJQJCJmHsH5 OJQJCJM   , > @ N R T X ` d n p ~ 02RT`bfhprtv&(*,CJOJQJmHsHH*OJQJCJmHsHCJOJQJmHsH CJOJQJCJOJQJmHsHP,FHfj|~  68NPlnpr*,6:LNPRdflnrtxz|~CJOJQJmHsH CJOJQJ^  .0:<>@PRVXdfxz "*,2468NPdftvz|8:FHLNZ\npxzCJOJQJmHsH CJOJQJ^    0 2 J N ^ ` d f !! ! !!!!!"!&!0!2!8!:!!R!T!`!b!j!l!p!r!!!!!!!!!!!!!!!"""" "CJOJQJmHsHH*CJOJQJmHsH CJOJQJY """0"4"6"8"B"D"R"T"b"d"p"r"~""""""""""""""""""""""####(#*#.#0#L#N#R#T#Z#h#z#|#~######################$$$$$$*$.$0$2$@$B$J$L$P$R$CJOJQJmHsHH* CJOJQJCJOJQJmHsHYR$V$X$`$b$p$r$x$z$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%%%%%&%(%@%D%N%P%`%b%p%r%t%v%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%& &&& &"&&&(&,&0&4&6&>&@&H&J&N&P&X&Z&j&l&r&t&&&CJOJQJmHsH CJOJQJ^&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'''','.'8':'>'@'b'd't'x'''''''''''''''''''''((( (0(2(4(6(:(B(R(T(X(Z(v(x(|(~(((((((((((((((CJOJQJ6mHsHCJOJQJ6CJOJQJmHsH CJOJQJV(((((((((() )))&)()6)8)>)@)V)X)f)j)l)n)|)~)))))))))))))))))))))))))*** *"*$***,*0*2*@*B*D*F*^*`*b*d*r*t*z*|************* CJOJQJCJOJQJmHsHCJOJQJ6mHsHCJOJQJ6U***+ +++++$+&+.+0+<+>+@+B+D+F+J+L+T+V+h+j+|+~+++++++++++++++++++++++,,,,,,0,f,t,v,,,,,,,,,,,,,,,,,,- ----,-.-6-8-:-<-J-L-T-V-\-^-h-j-CJOJQJmHsH CJOJQJ^j-----------------....,...2.4.P.V.d.f.z.|.....................//"/$/(/*/>/B/D/F/V/X/\/b/p/t/z/|/~///////////////000CJOJQJ6mHsHCJOJQJ6CJOJQJmHsH CJOJQJV0004080H0R0`0f0h0j0n0p0t0v0000000000000000011 11111 14161H1J1L1N1\1^1`1b1n1p1v1x111111111111111111222 2"2(2*26282J2N2V2X2^2`2d2f2h2j2t2v2z2|222CJOJQJmHsH CJOJQJ^22222222222222222233333(3*383<3H3J3R3T3V3X3`3b3h3j3~333333333333333333444444&4(4042484<4L4P4T4V4d4f4~4444444444444444444444CJOJQJmHsH CJOJQJ^4 555"5.505D5F5b5d5h5j5|5~5555555555555556666$6&6(6*6N6P6V6X6`6b6f6h6r6t6x6z6|6~666666666666666666677 7777"7$7>7B7V7Z7l7p77777777CJOJQJmHsHH*CJOJQJmHsH CJOJQJY7777888888"8$888:8H8N8T8V8X8\8f8j8r8t888888888888888888888888899 9 99999 9"94969D9F9H9J9\9^9f9h9n9p9r9t999999999999999:CJOJQJ6mHsHCJOJQJ6 CJOJQJCJOJQJmHsHV::: ::: :":$:&:6:8:<:D:P:T:d:f:j:l:r:t::::::::::::::::::::: ; ;;;; ;4;6;:;J;L;P;R;n;p;x;z;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<<<<"<$<*<,<><@<B<D<Z<CJOJQJmHsHH* CJOJQJCJOJQJmHsHYZ<\<`<b<j<l<~<<<<<<<<<<<<<<<<= ==== =&=*=B=D=T=V=n=t=~================>>>>.>0>4>6>>>@>R>V>`>b>x>z>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>?? ? ?? CJOJQJCJOJQJmHsH^??6?:?L?N?\?^?n?p?v?z?|?~????????????????@@@@@*@,@8@<@F@H@N@P@R@T@n@p@~@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@AAAA A"A,A.A4A6APARATAVAdAfAtAvAAAAAAAAAAAA CJOJQJCJOJQJmHsH^AAAAAAAA BBBBB B$B&B8B:B>B@B^B`BhBlBrBtBvBxB|B~BBBBBBBBBBBBO@OJOLOPOROZO\ObOdOpOrOzO~OOOOOOOOOOOCJOJQJ6mHsHCJOJQJ6CJOJQJmHsH CJOJQJVOOOOOOOOOOOPP&P*PPLPRPXPZPfPhPzP|PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQQ*Q,Q.Q0Q6Q8QDQFQPQRQVQnQpQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQRR"RmHsHCJOJQJmHsHH*CJOJQJ6CJOJQJmHsH CJOJQJT"R$R(R*R8R:RNRPRRRTR^R`RhRjRnRpRzR|RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRSSSS&S(S*S,S4S6SFSHSLSNSVSXSlSnSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSTT T TTTTT&T(T.T0T2T4TBTDTVTXTjTlT mHsHH*mHsHalT|TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT UUUU6U8UFUHUJULUXUZU^U`UrUtUUUUUUUUUUUUUUUUUUUVVVV"V$V(V*VV@VBVTVVVfVhVpVrVVVVVVVVVVVVVVVVVVWWWWWW mHsHH*mHsHaW:WYLYPYVYXY`YbYjYlYzY|Y~YYYYYYYYYYYYYYYYYYZmHsHcZZZZ$Z(Z.Z0Z8ZFZXZZZ`ZZZZZZZZZZZZZZZZ[[ [[[[[[<[>[N[P[d[f[j[l[p[r[t[v[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[\\\\\*\,\0\2\8\:\N\P\R\T\b\d\h\j\~\\\\\\\\\\\\\\mHsHc\\\\\\\\\]]"]$]&](]<]>]R]T]f]h]x]z]]]]]]]]]]]]]]]]]]] ^^$^&^0^4^>^@^P^R^f^h^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^___ _$_&_>_B_P_R_Z_\_d_f_v_x______ mHsHH*mHsHa__________````$`&`.`0`2`4`8`:`L`N`^`b`l`n`r`t`|`~`````````````````````aaaaaaaa a$a&a8a:aJaLa^a`abadanapavaxa|a~aaaaaaaaaaaaaaaabbbb&b(b mHsHH*mHsHa(b*b,b4b6bbPbRb`bdbrbvbbbbbbbbbbbbbbbbbccc ccc(c*c.c0c8c:cBcDcRcTcdcfchcjcxczcccccccccccccccccccd dddd d$d(d4d6d8dd@dFdHdLdNdZd\d`dbdddfdxdzd|d~dd mHsHH*mHsHaddddddddddddddddde eeee e"e*e,e:ef@fRfTfVfXfbfdflfnf~ffffffffffffffff mHsHH*mHsHafffffffffffgggg(g*g6g8ggJgLgTgVgpgrggggggggggggggggggghh h hhhhh(h*h,h0h2h4h:hl@lBlFlHlJlPlZlllnlxlzllllllllllllllllllmmmm0m2m4m6mHmLmVmXmlmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnnnnn n"n&n(n:nr@rFrHrXrZr\r^rdrfrnrprxrzrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrCJOJQJmHsH CJOJQJ^rrls~ssssssssssssssssssssst tt"t$t2t4t8t>tHtJtRtTthtjttttttttttttttttttttttt uu u"u(u,u0u2uBuDuLuNuXuZu^u`uvuxu~uuuuuuuuuuuCJOJQJmHsHH*CJOJQJmHsH CJOJQJYuuuuuuuuuvvvvvv"v.v0vvFvHv`vbvdvfvtvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvwwww wwww6w8wBwDwJwLwRwTwXwZwxwzwwwwwwwwwwwwwwwwwwwxx x"x0x2x6x CJOJQJCJOJQJmHsH^6x:xDxFxNxPxhxjxxxxxxxxxxxxxxxxxxxyy(y*y.y0yyPyTyXyZylynyzy|yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyzz&z(z*z,z8z:zHzJzLzNz\z^zpztzzzzzzzzzzzzzz CJOJQJCJOJQJmHsH^zzzzzzzzzzzz{{*{,{<{>{D{F{V{X{\{^{p{r{{{{{{{{{{{{{{{{|||"|$|&|(|2|4|8|:|H|J|R|T|X|Z|h|j|z||||||||||||||||||||||}}}$}&}4}6}>}@}H}J}L}N}b} CJOJQJCJOJQJmHsH^b}d}x}z}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}~~~~2~4~B~D~Z~\~l~n~r~t~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~  02FHTXZ^jlprvx|~CJOJQJmHsHH* CJOJQJCJOJQJmHsHY :<HJNPXZ\^hj|~€Ȁʀ܀ހ*,02NPTVjlȁ́΁܁ށCJOJQJmHsHH*CJOJQJmHsH CJOJQJY&(*,>BPTXZ`dnrxz~Ȃʂ҂Ԃ܂ނ  $&.046@BFPbdtvz|ƒăʃ̃҃ԃ؃ڃCJOJQJmHsHH* CJOJQJCJOJQJmHsHY*46:<DFZ\^`bdvzƄȄ҄Ԅڄ܄$&68:<HJTVfhlnօ؅ *,CJOJQJmHsHH*CJOJQJmHsH CJOJQJY,:<>BFHLNXZ^`prĆƆȆ ľ 0JU0J0J0JU jUOJQJCJmHsH5 OJQJCJOJQJCJmHsHCJOJQJmHsH CJOJQJ( xz|~@B  $ dh  $  $ $a$  $ dh$a$  $ dh  $ " n p r t br,.  $^]`  $ dh  $ dh$a$  $ $a$  $  $"-N8:;CGLVQ6in>tĆƆȆʆ| & Fh^h]`d @&^]`d$a$  $  $ d  $ d$a$  $|FؐƑH&Bԡܥ & Fh^h]`d$rb   p# $^h]h` p# $d$a$d$a$d & Fh^h]`d d1 0. A!"#$2P1h3P(20.. A!"#$2P1h3P(20Root Entry FCompObjjOle 1TableSummaryInformation(CWordDocument c&ObjectPool