ࡱ> qsrt Oh+'0$0HTh     OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV -LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRASJEBranka Bedenićran Normal.dotnBranka Bedenić115Microsoft Word 8.0I@Z@ w@愙1a@,T-w5g0Program Files 0Microsoft Office0Templates2Normal.dot3 3   0 ""1yV0A<@EVAV0A<@1V-V0A<@VV0A<@<@U0A<@ OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KLINI^KIH IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV- (-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRA Branka Bedeni}* * Zavod za mikrobiologiju, [NZ A. [tampar, Rockefellerova 4, 10000 Zagreb, TEL: 45 90 171, FAX: 46 84 441 privatna adresa: Trg Bana Jela~i}a 3, 10 000 Zagreb, tel. 48 16 190  HYPERLINK mailto:SA@ETAK SA@ETAK Jedno od najva`nijih svojstava cefalosporina {irokog spektra je bila njihova sposobnost da odoljevaju hidrolizi (-laktamazama koje proizvode gram-negativne bakterije. Po~etkom 80-ih godina opisana je pojava prenosive rezistencije na cefalosporine tre}e generacije uslijed produkcije (-laktamaza pro{irenog spektra (ESBL). Ti enzimi nastaju od parentalnih TEM ili SHV (-laktamaza mutacijama koje mijenjaju strukturu aktivnog sredi{ta i {ire spektar njihove aktivnosti. Budu}i da se (-laktamaze pro{irenog spektra ~esto javljaju u klini~kim izolatima enterobakterija koji su otporni i na druge antibiotike kao {to su aminoglikozidi, tetraciklini, sulfonamidi, kinoloni itd, terapijske mogu}nosti mogu biti ograni~ene. Cilj ovog istra`ivanja je bio odrediti in-vitro osjetljivost klini~kih izolata Klebsiella pneumoniae s prethodno karakteriziranim i sekvenciranim SHV- (-laktamazama pro{irenog spektra, na razli~ite vrste (-laktamskih i ne (-laktamskih antibiotika. Karakterizacija (-laktamaza pro{irenog spektra je vr{ena na temelju izoelektri~nog fokusiranja, odre|ivanja kineti~kih parametara enzima (Vmax), lan~ane polimerazne reakcije i sekvenciranja blaTEM i blaSHV gena. Na temelju karakterizacije (-laktamaza sojevi su svrstani u ~etiri grupe: SHV-2+2a, SHV-5, SHV-12 producenti i sojevi koji proizvode neklasificiranu SHV (-laktamazu pro{irenog spektra. Osjetljivost na ~itav niz antibiotika je odre|ivana disk-difuzijskom i mikrodilucijskom metodom. Rezultati testiranja osjetljivosti na antibiotike su pokazali da su sve SHV-2 produciraju}e klepsijele bile otporne na amoksicilin, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefaklor, gentamicin, kanamicin, tetraciklin i rifampicin, 95.2% (20/21) na cefaleksin, cefazolin i cefoperazon, 76.19% (16/21) na nalidiksi~nu kiselinu, cefepim i ceftazidim, 71.42% (15/21) na kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, kloramfenikol i sulfametoksazol, 57.1% (12/21) na cefpirom, 52.38% (11/21) na aztreonam, 47.6% (10/21) na cefuroksim, cefepim i amikacin, 42.8% (9/21) na ceftriakson, 38.09% (8/21) na cefoksitin, 28.57% (6/21) na cefmenoksim, 23.8% (5/21) na ciprofloksacin, 19.04% (4/21) na cefotaksim i ceftibuten i 14.28% (3/21) na cefetamet. Nije zapa`ena rezistencija imipenem, cefotetan i ceftazidim/klavulanat. Svi SHV-5 producenti su bili rezistentni na amoksicilin, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefazolin, cefoperazon, cefaklor, cefepim, gentamicin, kanamicin, tetraciklin, sulfametoksazol i rifampicin, 90% (9/10) sojeva je bilo otporno na ceftazidim, aztreonam i nalidiksi~nu kiselinu, 80% (8/10) na kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, cefuroksim i cefaleksin, 70% (7/10) na kloramfenikol, 60% (6/10) na cefetamet, 50% (5/10) na cefoksitin, 40% (4/10) na ceftriakson, 30% (3/10) na cefotaksim, ceftibuten i ciprofloksacin, 20% (2/10) na cefmenoksim i 10% (1/10) na cefotetan. Rezistencija na imipenem, cefpirom i kombinaciju ceftazidima i klavulanske kiseline nije zapa`ena . Testiranjem osjetljivosti na antibiotike je utvr|eno da su svi SHV-12 producenti bili otporni na amoksicilin, kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefazolin, cefoperazon, cefaklor, ceftazidim, cefepim, cefaleksin, aztreonam, nalidiksi~nu kiselinu, gentamicin, kanamicin, kloramfenikol, tetraciklin, sulfametoksazol i rifampicin. 71.4% (5/7) tih sojeva je bilo rezistentno na cefuroksim, 57.14% (4/7) na ceftriakson i ciprofloksacin, 42.85% (3/7) na ceftibuten, 28.57% (2/7) na amikacin i 14.2% (1/7) na cefotaksim, cefetamet i cefoksitin. Niti jedan od sojeva nije bio rezistentan na cefmenoksim, cefpirom, cefotetan, imipenem i ceftazidim/klavulanat. Svi neklasificirani SHV ESBL producenti su pokazivali otpornost na amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefazolin, cefoperazon, cefaleksin, ceftazidim i aztreonam. Rezistencija na kanamicin je ustanovljen u 97.43% (38/39) sojeva, na tetraciklin u 94.87% (37/39) na gentamicin kod 92.3% (36/39) tih sojeva, na cefuroksim kod 82% (32/39), na ceftriakson kod 64% (25/39), na amikacin u 56.41% (22/39), na kloramfenikol u 43.58% (17/39), na tikarcilin/klavulanat u 38.46% (15/39), na sulfametoksazol u 35.89% (14/39), na na cefotaksim kod 30.7% (12/39), na cefepim kod 28.2% (11/39), na cefpirom i piperacilin/tazobaktam u kod 20.5% (8/39 ), na cefoksitin u 10.25% (4/39)) i na ciprofloksacin i na netilmicin kod 2.56% (1/39). Svi sojevi su bili osjetljivi na imipenem. Svi sojevi su bez obzira na tip (-laktamaze pokazivali visok stupanj rezistencije prema penicilinima i cefalosporinima starijih generacija. SHV-5 i SHV-12 producenti su imali vi{i stupanj rezistencije prema ceftazidimu i aztreonamu nego prema cefotaksimu i ceftriaksonu (CAZ fenotip). SHV-2 i SHV-2a producenti su bili podjednako rezistenti prema cefotaksimu i ceftriaksonu kao i prema ceftazidimu i aztreonamu (CTX fenotip). Iz rezultata proizlazi da imipenem ostaje lijek izbora za lije~enje infekcija uzrokovanih izolatima K. pneumoniae koji produciraju SHV-(-laktamaze pro{irenog spektra. Me|u na{im izolatima nije zapa`ena rezistencija na taj antibiotik, ali budu}i da su u svijetu opisani sojevi sojevi K. pneumoniae otporni na taj antibiotik uslijed produkcije (-laktamaze pro{irenog spektra, mo`e se o~ekivati da }e se u budu}nosti takvi sojevi pojaviti i u nas. Kinoloni bi mogli biti razmatrani kao opcija za lije~enje infekcija uzrokovanih takvim sojevima, ali s oprezom, s obzirom da je visok postotak SHV-5 producenata u ovom istra`ivanju bio rezistentan na taj antibiotik. Klju~ne rije~i: antibiotici, (-laktamaze pro{irenog spektra, Klebsiella pneumoniae, rezistencija ABSTRACT Broad spectrum cephalosporins have been specifically designed to resist degradation by (-lactamases produced by gram-negative bacteria. Since 1980s, the emergence of resistance to third generation cephalosporins has been reported due to so called extended-spectrum (-lactamases (ESBL). These enzymes seem to arise from the common TEM or SHV SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases by mutations that alter the configuration of the active site to expand their spectrum of activity. Because they often occur in clinical isolates that are resistant to other useful agents, therapeutic options can be limited. The aim of the investigation was to determine the antibiotic susceptibilities of Klebsiella pneumoniae isolates with previously characterized and sequenced SHV- ESBLs. The characterization of extended-spectrum (-lactamases was performed by isoelectric focusing, determination of kinetic parameters (Vmax), polymerase-chain reaction (PCR) and sequencing of blaSHV and blaTEM genes. The strains were classified into four groups, based on characterization of (-lactamases: SHV-2+2a, SHV-5, SHV-12 (-lactamase producers and strains producing unclassified SHV- ESBL. The susceptibility to a wide range of (-lactam and non (-lactam antibiotics was determined by disk-diffusion and broth microdilution method. The susceptibility test revealed that all SHV-2 producers were resistant to amoxycillin, ampicillin, piperacillin, ticarcillin, cefaclor, gentamicin, kanamicin, tetracycline and rifampicin, 95.2% (20/21) to cephalexin, cefazolin and cefoperazone, 76.19% (16/21) to nalidixic acid, cefepime and ceftazidime, 71.42% (15/21) to combination of amoxycillin and clavulanic acid, chloramphenicol and sulphametoxazole, 57.1% (12/21) to cefpirome, 52.38% (11/21) to aztreonam, 47.6% (10/21) to cefuroxime, cefepime and amikacin, 42.8% (9/21) to ceftriaxone, 38.09 (8/21) to cefoxitin, 28.57% (6/21) to cefmenoxime, 23.8 (5/21) to ciprofloxacin, 19.04% (4/21) to cefotaxime and ceftibuten and 14.28% (3/21) to cefetamet. Resistance to imipenem, cefotetan and ceftazidime/clavulanate was not observed. All SHV-5 producers were resistant to amoxycillin, ampicillin, piperacillin, ticarcillin, cefazolin, cefoperazone, cefaclor, cefepime, gentamicin, kanamicin, tetracycline, sulphametoxazole and rifampicin, 90% (9/10) of the strains were resistant to ceftazidime, aztreonam and nalidixic acid, 80% (8/10) to combination of amoxycillin and clavulanic acid, cefuroxime and cephalexin, 70% (7/10) to chloramphenicol, 60% (6/10) to cefetamet, 50% (5/10) to cefoxitin, 40% (4/10) to ceftriaxone, 30% (3/10) to cefotaxime, ceftibuten and ciprofloxacin, 20% (2/10) to cefmenoxime and 10% (1/10) to cefotetan. Resistance to imipenem, cefpirome and ceftazidime/clavulanate was not observed. According to antibiotic susceptibility tests all SHV-12 producers were resistant to amoxycillin, combination of amoxycillina and clavulanic acid, ampicillin, piperacillin, ticarcillin, cefazolin, cefoperazone, cefaclor, ceftazidime, cefepime, cephalexin, aztreonam, nalidixic acid, gentamicin, kanamicin, tetracycline, sulphametoxazole, and rifampicin. 71.4% (5/7) of these strains were resistant to cefuroxime, 57.1% (4/7) to ceftriaxone, 28.57% (2/7) to amikacin and 14.2% (1/7) to cefotaxime, cefetamet and cefoxitin. There were no strains resistant to cefmenoxime, cefpirome, cefotetan, imipenem or ceftazidime/clavulanate . All unclassified SHV -ESBL producers were resistant to amoxycillin, amoxycillin/clavulanate ampicillin, piperacillin, ticarcillin, cefazolin, cefoperazone, cephalexin, ceftazidime and aztreonam. Resistance to kanamicin was detected in 97.43% of the strains, to tetracycline in 94.87%, to gentamicin in 92.3% (36/39), to cefuroxime in 82% (32/39), to ceftriaxone in 64% (25/39), to amikacin in 56.41% (22/39), to chloramphenicol in 43.58% /17/39), to ticarcillin/clavulanate in 38.46% (15/39), to sulphametoxazole in 35.89% (14/39), to cefotaxime in 30.7% (12/39), to cefepime in 28.2% (11/39), to cefpirome in 20.5% (8/39) and to ciprofloxacin and netilmicin in 2.56% (1/39) of the strains. All strains were susceptible to imipenem. All strains regardless of the type of (-lactamase displayed high level of resistance to penicillins and older generation cephalosporins. SHV-5 and SHV-12 (-lactamase producers were more resistant to ceftazidime and aztreonam compared to cefotaxime and ceftriaxone (CAZ phenotype). SHV-2 and SHV-2a (-lactamase producers were equally resistant to cefotaxime and ceftriaxone as to ceftazidime and aztreonam (CTX phenotype). In all groups there was a high percentage of strains resistant to aminoglycosides, chloramphenicol, tetracycline and sulphamethoxazole. No resistance to imipenem was observed. Imipenem remains the drug of choice for the treatment of infections caused by our SHV- ESBL producing Klebsiella pneumoniae isolates. There was no resistance to imipenem observed among our strains, but since the ESBLs conferring resistance to imipenem have already been described abroad it is likely to expect that such strains would appear in Croatia in the future as well. Quinolons could be considered as an option, but with caution, since there was a high percentage of SHV-5 (-lactamase producers in this investigation, resistant to ciprofloxacin. Key words: antibiotics, extended-spectrum (-lactamases, Klebsiella pneumoniae, resistance UVOD Jedno od najva`nijih svojstava cefalosporina pro{irenog spektra je bila njihova sposobnost da odoljevaju hidrolizi (-laktamazama koje proizvode gram-negativne bakterije (1). Me|utim, nakon {to su se po~eli intenzivno primjenjivati vrlo brzo je zapa`ena pojava rezistencije me|u gram-negativnim bakterijama zbog razvoja mutanata koji hiperproduciraju kromosomalne cefalosporinaze, koje su poznate kao grupa I (-laktamaza prema Richmondu i Sykesu (2). Po~etkom 80-tih godina opisana je pojava prenosive rezistencije na cefalosporine tre}e generacije uslijed produkcije (-laktamaza pro{irenog spektra-ESBL (3). Ti enzimi nastaju od parentalnih TEM ili SHV (-laktamaza mutacijama koje mijenjaju strukturu aktivnog sredi{ta i {ire spektar njihove aktivnosti. Oni su u pravilu sna`no inhibirani suicidalnim inhibitorima kao {to su klavulanska kiselina ili sulbaktam (4). Naj~e{}e se pojavljuju u izolatima K. pneumoniae i E. coli. ali su prona|ene i kod drugih enterobakterija kao {to su Enterobacter spp., Citrobacter spp, Morganella spp itd. Nedavno su opisani novi tipovi (-laktamaza pro{irenog spektra koji ne spadaju u TEM ili SHV porodicu nego vuku porijeklo od kromosomalnih ampC (-laktamaza. Oni mogu uzrokovati rezistenciju na cefamicine, a ~esto su otporni na inhibiciju klavulanskom kiselinom i sulbaktamom (5-7). Budu}i da se (-laktamaze pro{irenog spektra ~esto javljaju u klini~kim izolatima enterobakterija koji su otporni i na druge antibiotike kao {to su aminoglikozidi, tetraciklini, sulfonamidi, kinoloni itd, terapijske mogu}nosti mogu biti ograni~ene. Cilj ovog istra`ivanja je bio utvrditi antibakterijsku aktivnost razli~itih (-laktamskih i ne (-laktamskih antibiotika prema sojevima K. pneumoniae koji proizvode razli~ite tipove SHV- (-laktamaza pro{irenog spektra. MATERIJAL I METODE Bakterije Eksperimenti su izvr{eni na kolekciji klini~kih izolata K. pneumoniae s prethodno karakteriziranim i sekvenciranim (-laktamazama koja obuhva}a: 10 SHV-5 (-laktamaza producenata, 20 SHV-2 i 1 SHV-2a (-laktamaza producent, 7 SHV-12 (-laktamaza producenata i 39 koji proizvode neklasificiranu SHV (-laktamazu s izoelektri~nom to~kom od 8.2 {to zna~i da se vjerojatno radi o SHV-5 ili SHV-12 producentima, ali krajnja identifikacija odre|ivanjem sekvencije blaSHV gena jo{ nije izvr{ena. Sojevi K. pneumoniae su prikupljeni tokom 1994-1995. i 1997. iz klinika Sestre Milosrdnice i Dubrava u Zagrebu iz razli~itih bolesni~kih materijala i identificirani standardnim biokemijskim metodama. Za testiranje su kori{teni samo primoizolati, {to zna~i da je od jednog bolesnika uzet samo jedan izolat. Karakterizacija (-laktamaza (-laktamaze su karakterizirane na temelju izoelektri~nog fokusiranja, lan~ane polimerazne reakcije i sekvenciranjem blaTEM i blaSHV gena kao {to je prethodno opisano (8-9). Ispitivanje osjetljivosti na antibiotike Osjetljivost na amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin, piperacilin, cefaklor, cefaleksin, ceftazidim, ceftazidim/klavulanat cefotaksim, ceftriakson, aztreonam, cefepim, cefpirom, cefetamet, ceftibuten, cefmenoksim, cefotetan, imipenem, gentamicin, nalidiksi~nu kiselinu i rifampicin je ispitana mikrodilucijskom metodom, a na cefazolin, cefoperazon, cefoksitin, tikarcilin, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, kanamicin, amikacin, netilmicin, kloramfenikol, tetraciklin i sulfametoksazol disk-difuzijskim testom. SHV-2, SHV-5 i SHV-12 producenti su testirani s 31 antibiotikom, a neklasificirani ESBL producenti s 27. Osjetljivost na ciprofloksacin je kod SHV-2, SHV-5 i SHV-12 producenata testirana disk-difuzijskim testom a u neklasificiranoj grupi mikrodilucijskom metodom. Neklasificirani SHV-ESBL producenti nisu bili testirani s ceftibutenom, cefetametom, cefmenoksimom, cefotetanom, nalidiksi~nom kiselinom i rifampicinom. SHV-2, SHV-5 i SHV-12 producenti nisu bili testirani na piperacilin/tazobaktam, tikarcilin/klavulanat i netilmicin. Disk-difuzijski test Disk-difuzijski test je izveden i interpretiran u skladu s NCCL standardom (10). Organizmi su uzgojeni na Mueller-Hinton (MH) agaru i suspendirani u fiziolo{koj otopini. Zamu}enje suspenzije je pode{eno prema standradnoj Mc Farland suspenziji 0.5 tako da se dobije semikonfluentni rast nakon inokulacije soja na povr{inu MH agara. Zatim su na povr{inu agara nane{eni diskovi s antibioticima i plo~e su inkubirane aerobno 18 sati na temperaturi od 37(C. Diskovi su nabavljeni od Imunolo{kog Zavoda u Zagrebu. Soj je bio smatran rezistentnim na netilmicin, kloramfenikol i sulfametoksazol ako je promjer inhibicijske zone bio manji ili jednak 12 mm, na kanamicin manji ili jednak 13 mm, na cefoksitin, cefazolin, tikarcilin, tetraciklin, tikarcilin/klavulanat i amikacin manji ili jednak 14 mm, na cefoperazon i ciprofloksacin manji ili jednak 15 mm i na piperacilin/tazobaktam ako je inhibicijska zona bila u`a od 17 mm. Minimalne inhibitorne koncentracije (MIK) MIK-ovi su odre|ivani mikrodilucijskom metodom u mikrotitar plo~icama sa dvostrukim stupnjevitim razrije|enjima. Kori{ten je Mueller-Hinton bujon, a veli~ina inokuluma je bila 105 CFU/ml. MIK je definiran kao najni`a koncentracija koja inhibira vidljivi porast bakterija nakon inkubacije od 18 sati na 37SYMBOL 176 \f "Symbol" C (11). E. coli ATCC 25922 je kori{tena kao referalni soj za testiranje osjetljivosti na antibiotike. Supstance su dobivene od slijede}ih proizvo|a~a: amoksicilin, ampicilin, cefaleksin, rifampicin, cefuroksim, ceftazidim, gentamicin i nalidiksi~na kiselina (Pliva, Zagreb), klavulanat (SmithKline, Beecham, Brockham Park), cefotaksim (Hoechst AG, Frankfurt, Main), ceftriakson (Hoffmann-La Roche AG, Grenzach-Wyhlen), cefetamet (Hoffmann-La Roche AG, Grenzach-Wyhlen), cefmenoksim (Gruenenthal), ceftibuten (Schering-Plough-Corporation), cefpirom (Hoechst AG, Frankfurt, Main), aztreonam (Bristol Myers Squibb, Muenchen), cefotetan (Zeneca Pharmaceuticals, Macclesfield), imipenem (MSD, Muenchen), i piperacilin (Lederle). Prijelomne to~ke za odre|ivanje rezistencije su definirane u skladu s NCCLS-om (11). Tipizacija sojeva K. pneumoniae sojevi su tipizirani protusmjernom imunoelektroforezom u agaroza gelu s antiserumima na 77 razli~itih kapsularnih antigena (12). Ako je soj reagirao s vi{e nego jednim serumom izvr{en je test bubrenja kapsule. RAPD (random amplified polymorphic DNA analysis) test je izvr{en za diferenciranje sojeva koji su pripadali istom serotipu (13). Statisti~ka obrada podataka U testom je ispitivano da li su razlike u proporciji rezistentnih sojeva kod pojedinih tipova (-laktamaza statisti~ki signifikantne (14) REZULTATI Testiranje osjetljivosti na antibiotike Raspon MIK-ova, MIK50 (najni`a koncentracija antibiotika koja inhibira razmno`avanje 50% sojeva) i MIK90 (najni`a koncentracija antibiotika koja inhibira razmno`avanje 90% sojeva) su prikazani u tablicama 1, 2 i 3. Mikrodilucijskom metodom je testirana osjetljivost SHV-2, SHV-5 i SHV-12 producenata na 22 razli~ita antibiotika, a kod neklasificiranih SHV-ESBL producenata na 13 antibiotika. Ostali antibiotici su testirani disk-difuzijskim testom Rezultati testiranja osjetljivosti na antibiotike su pokazali da su sve SHV-2 produciraju}e klepsijele su bile otporne na amoksicilin, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefaklor, gentamicin, kanamicin, tetraciklin i rifampicin, 95.2% (20/21) na cefaleksin, cefazolin i cefoperazon, 76.19% (16/21) na nalidiksi~nu kiselinu, cefepim i ceftazidim, 71.42% (15/21) na kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, kloramfenikol i sulfametoksazol, 57.1% (12/21) na cefpirom, 52.38% (11/21) na aztreonam, 47.6% (10/21) na cefuroksim, cefepim i amikacin, 42.8% (9/21) na ceftriakson, 38.09% (8/21) na cefoksitin, 28.57% (6/21) na cefmenoksim, 23.8% (5/21) na ciprofloksacin, 19.04% (4/21) na cefotaksim i ceftibuten i 14.28% (3/21) na cefetamet. Nije zapa`ena rezistencija na imipenem, cefotetan i ceftazidim/klavulanat (slike 1 i 2). Svi SHV-5 producenti su bili rezistentni na amoksicilin, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefazolin, cefoperazon, cefaklor, cefepim, gentamicin, kanamicin, tetraciklin, sulfametoksazol i rifampicin, 90% (9/10) sojeva je bilo otporno na ceftazidim, aztreonam i nalidiksi~nu kiselinu, 80% (8/10) na kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, cefuroksim i cefaleksin, 70% (7/10) na kloramfenikol, 60% (6/10) na cefetamet, 50% (5/10) na cefoksitin, 40% (4/10) na ceftriakson, 30% (3/10) na cefotaksim, ceftibuten i ciprofloksacin, 20% (2/10) na cefmenoksim i 10% (1/10) na cefotetan. Rezistencija na imipenem, cefpirom i kombinaciju ceftazidima i klavulanske kiseline nije zapa`ena (slike 3 i 4). Testiranjem osjetljivosti na antibiotike je utvr|eno da su svi SHV-12 producenti bili otporni na amoksicilin, kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefazolin, cefoperazon, cefaklor, ceftazidim, cefepim, cefaleksin, aztreonam, nalidiksi~nu kiselinu, gentamicin, kanamicin, kloramfenikol, tetraciklin, sulfametoksazol i rifampicin. 71.4% (5/7) tih sojeva je bilo rezistentno na cefuroksim, 57.14% (4/7) na ceftriakson i ciprofloksacin, 42.85% (3/7) na ceftibuten, 28.57% (2/7) na amikacin i 14.2% (1/7) na cefotaksim, cefetamet i cefoksitin. Niti jedan od sojeva nije bio rezistentan na cefmenoksim, cefpirom, cefotetan, imipenem ili ceftazidim kombiniran s klavulanatom (slike 5 i 6). Svi neklasificirani SHV ESBL producenti su pokazivali otpornost na amoksicilin, amoksicilin/klavulanat, ampicilin, piperacilin, tikarcilin, cefazolin, cefoperazon, cefaleksin, ceftazidim i aztreonam. Rezistencija na kanamicin je ustanovljen u 97.43% (38/39) sojeva, na tetraciklin u 94.87% (37/39) na gentamicin kod 92.3% (36/39) tih sojeva, na cefuroksim kod 82% (32/39), na ceftriakson kod 64% (25/39), na amikacin u 56.41% (22/39), na kloramfenikol u 43.58% (17/39), na tikarcilin/klavulanat u 38.46% (15/39), na sulfametoksazol u 35.89% (14/39), na cefotaksim kod 30.7% (12/39), na cefepim kod 28.2% (11/39), na cefpirom i piperacilin/tazobaktam u kod 20.5% (8/39 ), na cefoksitin u 10.25% (4/39)) na ciprofloksacin i na netilmicin kod 2.56% (1/39). Svi sojevi su bili osjetljivi na imipenem (slike 7 i 8). Statisti~ka analiza U testom je utvr|eno da je postotak rezistentnih sojeva zna~ajno ni`i kod SHV-2 producenata u odnosu na ostale grupe za cefuroksim, za cefetamet je taj postotak zna~ajno ni`i kod SHV-2 i SHV-12 u odnosu na SHV-5 producente. Za cefpirom je postojao signifikantno vi{i postotak otpornih sojeva me|u SHV-2 pozitivnim sojevima u odnosu na ostale grupe. Kod cefepima su SHV-2 i neklasificirani ESBL producenti imali zna~ajno manju proporciju otpornih sojeva nego SHV-5 i SHV-12 producenti. Za aztreonam je utvr|en signifikantno manji postotak rezistencije kod SHV-2 producenata {to je i za o~ekivati jer taj tip (-laktamaze ima slab afinitet za taj antibiotik. Neklasificirani SHV-ESBL producenti su bili u zna~ajno manjem postotoku otoporni na sulfametoksazol i na ciprofloksacin. Kod ostalih antibiotika razlike u proporciji rezistentnih izolata nisu bile statisti~ki signifikantne. RASPRAVA Svi sojevi bez obzira na tip (-laktamaze su pokazivali visok stupanj rezistencije prema penicilinima i cefalosporinima starijih generacija. SHV-5 i SHV-12 producenti su imali vi{i stupanj otpornosti prema ceftazidimu i aztreonamu u odnosu na cefotaksim i ceftriakson (CAZ fenotip). SHV-2 producenti su bili podjednako otporni na cefotaksim i ceftriakson kao i na ceftazidim i aztreonam (CTX fenotip). Neklasificirani SHV ESBL producenti su imali CAZ fenotip {to se podudara s izoelektri~nom to~kom (8.2) njihovih (-laktamaza. SHV-5 i SHV-12 producenti su bili u vi{em postotku rezistentni na ceftibuten nego SHV-2 producenti. MIK-ovi ceftibutena kod SHV-5 i SHV-2 producenata su bili ne{to vi{i nego oni opisani pethodno u literaturi (15). Aktivnost cefetameta je bila izrazitije smanjena u prisustvu SHV-5 (-laktamaze u odnosu na ostale vrste, ali se MIK-ovi uglavnom podudaraju s bibliografskim podacima (16). Antibakterijska aktivnost oralnih cefalosporina tre}e generacije je bila usporediva s aktivno{}u cefotaksima i cefmenoksima, a ve}a nego kod cefalosporina ~etvrte generacije cefepima. Me|u SHV-2, SHV-5 i SHV-12 producentima je bilo osjetljivih, umjereno osjetljivih i rezistentnih na cefalosporine ~etvrte generacije: cefepime i cefpirom. MIK-ovi ve}ine sojeva za cefepim su imali vrijednost oko prijelomne to~ke (32 mg/L) {to zna~i da su ne{to vi{i nego u prethodnim istra`ivanjima (17). Me|u cefamicinima, cefotetan je imao sna`no antibakterijsko djelovanje bez obzira na tip (-laktamaze, za razliku od cefoksitina ~ija je djelotvornost bila smanjena u prisustvu SHV-5 i SHV-12 producenata. Taj tip rezistencije niskog stupnja nije bio prenosiv u E. coli recipijent soj u pokusu transkonjugacije {to zna~i da nije posredovan istim mehanizmom kao rezistencija na cefalosporine tre}e generacije tj. produkcijom (-laktamaza pro{irenog spekta (8) nego je vjerojatno posljedica promjena permeabilnosti vanjske membrane uslijed defekta u porinima kao {to je prethodno opisano (18). Ceftazidim u kombinaciji s klavulanskom kiselinom je djelotvorno inhibirao sve ispitivane sojeve, ali su in vivo eksperimenti pokazali da su kombinacije (-laktama i inhibitora (-laktamaze ~esto nedjelotvorne zbog izra`enog inokulum efekta (19-20). Zbog toga NCCLS preporu~uje da se svi ESBL-pozitivni sojevi smatraju rezistentnim na sve (-laktamske antibiotike osim imipenema bez obzira na vrijednost MIK-a (11). Tikarcilin u kombinaciji s klavulanskom kiselinom je bio manje aktivan nego piperacilin u kombinaciji sa sulbaktamom, ali djelotvorniji od amoksicilina u kombinaciji s klavulanatom protiv neklasificiranih SHV ESBL producentata. Aminoglikozidi su pokazivali slabu inhibitornu aktivnost, posebno kanamicin i gentamicin koji su imali rezistenciju od 100% u svim grupama. Amikacin je bio djelotvoran protiv 50% SHV-2 producenata i 70% SHV-12 producenata. Kloramfenikol, tetraciklin i sulfametoksazol su imali slab inhibitorni u~inak na ve}inu ESBL produciraju}ih klepsijela. Visoki postotak rezistencije na ne (-laktamske antibiotike kao {to su aminoglikozidi, kloramfenikol, tetraciklini i sulfametoksazol se mo`e objasniti ~injenicom da se geni rezistencije na ove antibiotike ~esto nalaze na istom plazmidu kao i geni koji kodiraju produkciju (-laktamaza pro{irenog spektra. To je dokazano na temelju kotransfera rezistencije na ne-(-laktamske antibiotike zajedno s prijenosom rezistencije na ceftazidim prilikom transkonjugacije (rezultati nisu prikazani) (8). Takvi multirezistentni sojevi predstavljaju va`an terapijski problem u na{im bolnicama i iziskuju primjenu imipenema za lije~enje infekcija koje su izazvali. Za sada jo{ nije zapa`ena pojava rezistencije na imipenem u nas, ali budu}i da su klini~ki izolati K. pneumoniae rezistentni na taj antibiotik uslijed produkcije (-laktamaza pro{irenog spektra ve} opisani u nekim zemljama (21), mo`e se o~ekivati da }e se u budu}nosti pojaviti i u na{oj zemlji. Kinoloni mogu biti razmatrani kao alternativa, ali treba uzeti u obzir da je me|u SHV-5 producentima bilo relativno mnogo rezistentnih na ciprofloksacin. Budu}i da je istra`ivanje provedeno na malom broju sojeva ima karakteristike preliminarnog saop}enja. Serotipizacijom i RAPD testom je utvr|eno da sojevi pripadaju razli~itim serotipovima i RAPD tipovima {to zna~i da se nije radilo o klonalnom {irenju istog tipa (-laktamaze izme|u razli~itih odjela u navedenim bolnicama nego o {irenju srodnih multirezistentnih plazmida koji sadr`avaju blaSHV gene me|u razli~itim sojevima K. pneumoniae kao {to je prethodno opisano (8). LITERATURA Vuye A, Verschraegen G, Claeys G. Plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli resistant to ceftazidime. Antimicrob Agent Chemother 1989; 33(5): 757-761. Sanders CC, Sanders WE, Jr. Emergence of resistance during therapy with the newer (-lactam antibiotics: role of inducible (-lactamases and implications for the future. Rev Infect Dis 1983; 5:639-648. Sanders CC, Sanders WE Jr. Microbial resistance to newer generation (-lactam antibiotics: clinical and laboratory implications. J Infect Dis 1985; 151:399-406. Jacoby G A, Medeiros A A. More extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35(9): 1697-1704. Bauernfeind A, Chong Y, Schweighart S. Extended broad spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in Klebsiella pneumoniae including resistance to cephamycins. Infection 1989; 17(5): 316-321. Papanicolaou G A, Medeiros A A, Jacoby G A. Novel plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase (MIR-1) conferring resistance to oxyimino- and SYMBOL 97 \f "Symbol"-methoxy SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactams in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agent Chemother 1990; 34(11): 2200-2209. Gonzales-Leiza M, Perez-Diaz J C, Ayala J, Casellas J M, Martinez-Beltran J, Bush K, Baquero F. Gene sequence and biochemical characterization of FOX-1 from Klebsiella pneumoniae, a new AmpC-type plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase with two molecular variants. Antimicrob Agent Chemother 1994; 38(9): 2150-2157. Bedeni} B, Zagar Z. Extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae from Zagreb, Croatia. J Chemother 1998SYMBOL 59 \f "Symbol" 10(6):449-459. Bedeni} B, Randegger C, Stobberingh E, Haechler H. Molecular epidemiology of extended-spectrum (-lactamases from Klebsiella pneumoniae strains, isolated in Zagreb, Croatia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:505-508. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests - fifth edition; approved standard. In: NCCLS document M2-A5. National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1993, Villanova, Pa. NCCLS. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically; approved standard-fifth edition. NCCLS document M7-A5.NCCLS:Wayne, Pennsylvania; 2000. Palfreyman JM. Klebsiella serotyping by counter-current immunoelectrophoresis. J Hygien 1978., 81: 219-25 Power EGM. RAPD typing in microbiology-a technical review. J Hospit Infect 1996., 34: 247-256. Pavli} I. Statisti~ki testovi. U: Statisti~ka teorija i primjena. Zagreb: Tehni~ka knjiga; 1970, str. 214. Bauernfeind A, Jungwirth R, Schweighart S, Theopold M. Antibakterielle Aktivitaet und (-Laktamase Stabilitaet vol elf Oralcephalosporinen. Infection 1990; 18 (Suppl 3): 155-161. Bryson HM, Brogden RN. Cefetamet pivoxil: A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use. Drugs 1993; 45 (4): 589-621. Sanders CC. In vitro activity of fourth generation cephalosporins against Enterobacteriaceae producing extended-spectrum (-lactamases. J Chemother 1996; 8 (suppl.2): 57-63. Vatopoulos A C, Philippon A, Tzouvelekis L S, Komninou Z, Legakis N J. Prevalence of a transferable SHV-5 type SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in Greece. J Antimicrob Chemother 1990; 26: 635-648. Goldstein EJ, Citron DM, Cherubin CE. Comparison of the inoculum effects of members of the familiy Enterobacteriaceae on cefoxitin and other cephalosporins, (-lactamase inhibitor combinations, and the penicillin-derived components of these combinations. Antimicrob Ag Chemother 1991; 35(3): 560-566. Caron F, Gutmann L, Bure A, Pangon B, Vallois JM, Pechinot A, Carbon C. Ceftriaxone-sulbactam combination in rabbit endocarditis caused by a strain of Klebsiella pneumoniae producing extended-broad-spectrum TEM-3 (-lactamase. Antimicrob Agent Chemother 1990; 34 (11): 2070-2074. Bradford PA, Urban C, Mariano N, Projan SJ, Rahal JJ, Bush K. Imipenem resistance in Klebsiella pneumoniae is associated with the combination of ACT-1, a plasmid-mediated AmpC (-lactamase, and the loss of an outer membrane protein. Antimicrob Agent Chemother 1997; 41(3):563-9. LEGENDA AMX-amoksicilin AMP-ampicilin AMC-amoksicilin/klavulanat PIP-piperacilin TZP-piperacilin/tazobaktam TIC-tikarcilin TCC-tikarcilin/klavulanat CZ-cefazolin CFP-cefoperazon CLO-cefaklor CN- cefaleksin CXM-cefuroksim CTB-ceftibuten CTM-cefetamet CAZ-ceftazidim CTX-cefotaksim CRO-ceftriakson CMX-cefmenoksim CPO-cefpirom FEP-cefepime ATN-aztreonam CT-cefotetan IPM-imipenem TZP-piperacilin/tazobaktam TCC-tikarcilin/klavulanat GM-gentamicin K-kanamicin AK-amikacin NET-netilmicin C-kloramfenikol T-tetraciklin SMX-sulfametoksazol NAL-nalidiksi~na kiselina CIP-ciprofloksacin PAGE 1 PAGE 20 /DjkPQklmtuvWXA  ! K L   ȹ󧹛󔊔ȀttttjȀjȀCJH*OJQJmH jbCJOJQJmH6CJOJQJmH jbCJOJQJ CJOJQJ0J5>*CJOJQJ"j5CJOJQJUmHj5CJOJQJUmHCJOJQJmHCJOJQJmH jb5CJOJQJmH56CJOJQJmH5CJOJQJmHmH)  NOvB: ) X * #s&($d$d  NOvB: ) X * #s&(+#.N006777V8x8889::;;?@CCEGKH]HIIcJdJfJqJJYLO\R:UhX|X[[[pac\e@fgmmnuopp]q                       Q  * + )   *8GHg}?TRUX]`c첫~~~CJH*OJQJ6CJOJQJCJH*OJQJjCJOJQJU jbCJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJ5CJOJQJmH6CJOJQJmH>*CJOJQJmH>*CJOJQJ jbCJOJQJmHCJOJQJmHCJH*OJQJmH1G H X Y (+++g,h,,,..00N0Y0x0y000000 1!1E2F222:3;314>4A4H444444444J5K55577+7,7T7a7777777 898:8_8`8w8x8CJOJQJmH5CJOJQJ5CJ5CJOJQJ6CJOJQJ>*CJOJQJmH>*CJOJQJ CJOJQJ jbCJOJQJH(+#.N006777V8x8889::;;?@CCEGKH]H$ & Fd h$dd$dx888888888889999999w:::::::q;t;w;z;};;;;=???@AACCDDEEEEĺ溗溗ĺxxjCJOJQJUCJH*OJQJ jCJOJQJmHCJH*OJQJmH jbCJOJQJmH jb6CJOJQJmH6CJOJQJmH>*CJOJQJmH>*CJOJQJCJH*OJQJ6CJOJQJCJOJQJmH jbCJOJQJ CJOJQJ/E'E.EKHjHII8J9JfJgJqJJJJJKpKYL:UhX|XZZ[[[\\]]__aatb{bcccWdXdndodee\egghhhi jbCJOJQJmH5CJOJQJmH jb>*CJOJQJmH>*CJOJQJmH6CJOJQJmHCJOJQJmHCJH*OJQJ5CJOJQJ jb>*CJOJQJ>*CJOJQJ6>*CJOJQJ6CJOJQJ CJOJQJ4]HIIcJdJfJqJJYLO\R:UhX|X[[[pac\e@fgmmnuop $ & Fd$dijjjjkllfmimmmmmmmmmmnn6nKnPn`nnn'o(oooFpGp\p]pppppqqqqqqqqrrrr'r(rHr׾׾ jbCJOJQJ6CJOJQJjCJOJQJU CJOJQJ5CJOJQJmH>*CJH*OJQJmH6>*CJOJQJmH jb>*CJOJQJmH>*CJOJQJmH jbCJOJQJmH6CJOJQJmHCJOJQJmH4pp]qrstuv=ww xwx-yy~z{|}~~~+;V $d  $ & Fd $ & Fd Hr^r1sFsisjsssttttwMwXwwxxxHzIzzz{{({1{3{={B{R{{'|(|O}d}}}'~<~~~~~01289:;ӾӾӾ𮧤0JmH0J j0JUCJOJQJmH CJOJQJ jb>*CJOJQJ6>*CJOJQJ>*CJOJQJ jbCJOJQJjCJOJQJU CJOJQJ6CJOJQJ>]qrstuv=ww xwx-yy~z{|}~~~+;Ve"/<JWd΀ހ-./0189:;<ľ                                           =Ve"/<JWd΀ހ $d  ՜.+,D՜.+,p hp  OZagreb5w  OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV -LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRA Title(RZ _PID_GUID _PID_HLINKSAN{08CEDB4A-CD36-11D5-8E8E-D7E2EE80F52B}AX/Nmailto:SA@ETAKyV0A<@EVAV0A<@1V-V0A<@VV0A<@<@U0A<@<=>JKLMN  -./01<=>JKLMN :<PR*RT$dh&`#$$d $d DyK SA@ETAKyK mailto:SA@ETAK-./01<=>JKLMN :<PR$dh&`#$$d $d ;<>?EFHIJMN 68:<DnLNPR jb5CJOJQJmH56CJOJQJmH5CJOJQJmHCJOJQJmH0JmH j0JU0J SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS OF KLEBSIELLA PNEUMONIAE CLINICAL ISOLATES PRODUCING DIFFERENT TYPES OF SHV-EXTENDED-SPECTRUM (-LACTAMASES1 IN VITRO RAZLI^ITE IN VITRO VARIOUS 1 ;<>?EFHIJMN 68:<DnLNPRNPRT jb5CJOJQJmH56CJOJQJmH5CJOJQJmHCJOJQJmH0JmH j0JU0J"IN VITRO RAZLI^ITE IN VITRO VARIOUS 1 IN VITRO RAZLI^ITE IN VITRO VARIOUS 1  [$@$NormalmH <A@<Default Paragraph Font(U@( Hyperlink>*B*, @,Footer  9r &)@& Page Number}9}}}}}@@  x8EiHr;TBEFHIKMQ(]HpVTCGJLOP]q<NDNRUnknownBranka Bedeni M. Stegi$AAjjl mmmPnfnnnnnp/ppp)q?qww}X999999999999 !t!tBranka Bedeni*C:\M. A!"#$% SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS OF CLINICAL ISOLATES OF KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCING DIFFERENT TYPES OF SHV-EXTENDED-SPECTRUM (-LACTAMASES1 y Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdFG- RJ F9t  hhOJQJo(hh.hh.FG-RJF9t@4tx %"#,-.8}}}}}}}0@11@11"@00(1*11<1&1D1n1p1111Ԩ1֨111110 @0@0b@1N0@0P0@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7HRTimes"1h9ZFaeaes5g5$0wOSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV b-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRABranka BedeniBranka Bedeni@tG <Nbjbjَ }]N`````t(((8`D4t<(      -//////$bSq`     S ``  H    ` ` -tt```` -  V@``- @vt( ! Root Entry Fh:a@v$Data T1TableUfWordDocumentlG LNbjbjَ }]&8(Dl4& (  $ zb } H && V @ cLw& Root Entry Fh:acLwData T1TableWordDocumento  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOSe`UVWXYZ[aRb^pv  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?UABCDEFGHIJKMNOPQRSTV,Footer  9r &)@& Page Number}}}}}}@@  x8EiHr;BEFHIKMQ(]HpVCGJLOP]q<NDNRUnknownBranka Bedeni M. StegitAAjjllfm|m)n?nznnnnopppqqwww}X999999999999 !t!tBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdFG- RJ F9t  hhOJQJo(hh.hh.FG-RJF9t@t}}}}}}}@@@AADAnApAAAAԨA֨AAAAA@ @@@@b@A@@@@@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7 HRTimes"1h9ZFSeSeq/g5$  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNO\eUVWXYZ[]R_^mxyz{| [$@$NormalmH <A@<Default Paragraph Font(U@( Hyperlink>*B*, @,Footer  9r &)@& Page Number}}}}}}@@  x8EiHr;<BEFHIKMQ(]HpV<CGJLOP]q<NDNRUnknownBranka Bedeni M. StegiwAAjjllimm,nBn}nnnno pppqqzww}X999999999999 !t!tBranka Bedeni*C:\My Documents0OOSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV b-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRABranka BedeniBranka BedeniSummaryInformation(L(DocumentSummaryInformation8@CompObjj0Table~LA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV -LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRASJEBranka Bedenićran Normal.dotnBranka Bedenić115Microsoft Word 8.0I@Z@ w@愙1a@,T-w5gTRABranka BedeniBranka Bedeniont(U@( Hyperlink>*B*, @  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q [$@$NormalmH <A@<Default Paragraph Font(U@( Hyperlink>*B*, @,Footer  9r &)@& Page Number}9}}}}}\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHuwARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdFG- RJ F9t  hhOJQJo(hh.hh.FG-RJF9t@$$tLL$$  }}}}}}}@@@A AzAAAԦAAA A AA A"@ @@@@b@A6@@@8@@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7 HRTimes"1h9ZFSeDcp}0g5$0ROSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV b-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRABranka BedeniBranka Bedeni [$@$NormalmH <A@<Default Paragraph Font(U@( Hyperlink>*B*, @,Footer  9r &)@& Page Number}8}}}}}@@  x8EiHr;RBEFHIKMQ(]HpVRCGJLOP]q<NDNRUnknownBranka Bedeni M. Stegi#AAjjl mmmOnennnnnp.ppp(q>qww}X999999999999 !t!tBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni@@  x8EiHr;<BEFHIKMQ(]HpV<CGJLOP]q<NDNRUnknownBranka Bedeni M. StegiwAAjjllimm,nBn}nnnno pppqqzww}X999999999999 !t!tBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdFG- RJ F9t  hhOJQJo(hh.hh.FG-RJF9t@$$tLL$$  }}}}}}}@@@A AzAAAԦAAA A AA A"@ @@@@b@A6@@@8@@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7 HRTimes"1h9ZFSeDcp}0g5$0ROSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV b-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRABranka BedeniBranka Bedeni  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q [$@$NormalmH <A@<Default Paragraph Font(U@( Hyperlink>*B*, @,Footer  9r &)@& Page Number}}}}}}1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdFG- RJ F9t  hhOJQJo(hh.hh.FG-RJF9t@4tl %!"+,-7}}}}}}}0@11@11"@01(11:1&1D1n1p1111Ԩ1֨111110 @0@0b@1L0@0N0@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7HRTimes"1h9ZFaeSer5g5$0uOSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV b-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRABranka BedeniBranka BedeniSummaryInformation(L(DocumentSummaryInformation8@CompObjj0Table~ABCDEFGHIJKMNOPQRSTVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~LINKSAN{08CEDB4A-CD36-11D5-8E8E-D7E2EE80F52B}AX/Nmailto:SA@ETAK Oh+'0$0HTh     OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV -LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRASJEBranka Bedenićran Normal.dotnBranka Bedenić114Microsoft Word 8.0I@F~@$H@愙1a@Z v5g [$@$NormalmH <A@<Default Paragraph Font(U@( Hyperlink>*B*, @ ՜.+,D՜.+,p hp  OZagreb5u  OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV -LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRA Title(RZ _PID_GUID _PID_H@@  x8EiHr;TBEFHIKMQ(]HpVTCGJLOP]q<NDNRUnknownBranka Bedeni M. Stegi$AAjjl mmmPnfnnnnnp/ppp)q?qww}X999999999999 !t!tBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni*C:\My Documents\neobj. Radovi\PHARMACA.docBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdBranka Bedeni1C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of PHARMACA.asdFG- RJ F9t  hhOJQJo(hh.hh.FG-RJF9t@4tx %"#,-.8}}}}}}}0@11@11"@00(1*11<1&1D1n1p1111Ԩ1֨111110 @0@0b@1N0@0P0@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7HRTimes"1h9ZFaeaes5g5$0wOSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV b-LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKLINKSAN{08CEDB4A-CD36-11D5-8E8E-D7E2EE80F52B}AX/Nmailto:SA@ETAK Oh+'0$0HTh     OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIEL ՜.+,D՜.+,p hp  OZagreb5w  OSJETLJIVOST NA ANTIBIOTIKE KOD IZOLATA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KOJI PROIZVODE RAZLI^ITE TIPOVE SHV -LAKTAMAZA PRO[IRENOG SPEKTRA Title(RZ _PID_GUID _PID_H