Naslov
Anestezija tijekom trećeg porođajnog doba
(Postpartum hemorrhage)

Autori
Brezovec Cvetnić, Blanka ; Bartolek, Dubravka

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Poglavlja u knjigama, stručni

Knjiga
Klinička anesteziologija

Urednik/ci
Jukić, Marko ; Majerić Kogler, Višnja ; Husedžinović, Ino ; Sekulić, Ante ; Žunić, Josip

Izdavač
Medicinska naklada

Grad
Zagreb

Godina
2005

Raspon stranica
777-779

ISBN
953-176-291-0

Ključne riječi
postpartalno krvarenje, inverzija uterusa, uraštena placenta, inverzija uterusa
(postpartum hemorrhage, uterine inversion, retained placenta, uterine atony)

Sažetak
Treće porođajno doba ili doba posteljice je vrijeme nakon poroda djeteta u kojem se posteljica odlupljuje od mjesta svoje insercije neposedno po isteku prvog ili drugog jačeg truda te izbacuje iz maternice. Kontrakcija i retrakcija miometrija sa naglim smanjenjem materišta uzrok su disproporciji između njegove dodirne plohe i plohe posteljice sa posljedičnim rastrgnućem uteroplacentarnih krvnih žila u decidui spongiozi. Količina krvi koja izlazi iz tako otvorenih žila ovisi o kontrakcijskoj sposobnosti mišićja maternice i brzini stvaranja tromba. Dio krvi otječe iz rodnice, a ostatak u obliku ugruška oblaže maternu stranu posteljice. Fiziološki gubitak krvi po odlupljivanju posteljice iznosi 200-400 ml i rodilje ga podnose bez posljedica za zdravlje. Kod pojačanog krvarenja praćenog sa više od 500 ml krvi mora se pomisliti na moguće popratne komplikacije u trećem porođajnom dobu: najčešće na nepotpunu kontrakciju maternice, zaostalu posteljicu ili jedan njezin dio, razdor mekog porođajnog kanala ili poremećaj zgrušavanja krvi. Više od polovice ukupnog broja žena koje umiru u porodu, umiru tijekom trećeg porođajnog doba . Iskustvo je pokazalo da rodilje kao mlade i zdrave osobe mogu podnijeti gubitak krvi i do 40% ukupnog volumena uz pravovremenu primjenu kristalodinih otopina. Brižnim kliničkim nadzorom majke po poroda djeteta te pravovremenim uklanjanjem uzroka krvarenja može se izbjeći nastanak hipovolemije kao i potreba za transfuzijom krvi. Anamneza i pregled bolesnice obavlja se kao što je uobičajeno prije svake anestezije, s naglaskom na opstetričku anamnezu, a osobito na postojeća patološka zbivanja u trudnoći (EPH gestoze, diabetes, HELLP sindrom i dr) alergijske reakcije te eventualne poteškoće i komplikacije tijekom prijašnjih anestezija. Posebnu pozornost valja obratiti na vrijeme uzimanja zadnjeg obroka tekuće ili krute hrane. Ako prostorija u kojoj je obavljen vaginalni porod nema mogućnosti kontinuirane kontrole oksigenacije, ventilacije, cirkulacije i tjelesne temperature prema ASA standardima za osnovni anesteziološki monitoring, bolesnicu valja prije anestezije preseliti u operacijsku dvoranu te osigurati neinvazivno praćenja njenih vitalnih parametara: arterijskog tlaka i pulsa, ritma i frekvencije rada srca te oksigenacije periferne krvi. Kod priključenja asistirane ili kontrolirane mehaničke ventilacije neophodno je kontrolirati udio kisika u inspiriranom plinu kao i postotak CO2 u ekspiriranom volumenu. Odluka o odabiru anesteziološke tehnike ovisi i o hitnosti, vrsti i predviđenom trajanju porodničarskog postupka. Krvarenje koje se ne može zaustaviti konzervativnim postupkom je najčešća indikacija za anesteziju u trećem porođajnom dobu. Nepotpuna kontrakcija maternice ili atonija uterusa je sa učestalošću od 2-5% žena po vaginalno dovršenom porodu najčešći uzrok postpartalnog krvarenja. 5 Produženi porod, prerastagnuta maternica kod blizanačke trudnoće, više uzastopnih trudnoća kao i uraštena posteljica znatno doprinose oslabljenoj sposobnosti kontrakcije miometrija. Flakcidan uterus i svježe obilno uterino krvarenje potvrda su njegove dijagnoze. Inicijalni obstetrički postupak obuhvaća masažu maternice i parenteralnu primjenu oksitocina (Syntocinone 10-20 IU). Ako je potrebno oksitocin se nastavlja u infuziji uz dodatak metilergometrin ( Ergotyl, 0.2 mg ) intramusklularno ili intravenski. Intrauterina primjena metil-prostalaglandina (Carboprost, Prostin 15M, 250 μ g) može dodatno tonizirati materište. Ukoliko navedeni konzervativni terapijski postupci ne dovedu do zadovoljavajućeg učinka u konačnici je nužno pribjeći histerektomiji kako bi se izbjeglo prijeteće masivno krvarenje. Anesteziološki pristup uključuje opću endotrahealnu anesteziju po načelima obstetričkih zahvata u masivnim hemoragijama. Zaostala posteljica ili rezidua placente čini zaostali mali ili veći dio neodljupljene posteljice u materištu 30 minuta po završenom vaginalnom porodu. Javlja se u 0.3-1% poroda. Često je uzrok profuznog krvarenja, oslabljenih kontrakcija maternice i inicijator atonije uterusa. Prisustvo rezidue placente u materištu po porodu je indirektan dokaz prirasle, urasle ili prorasle posteljice u miometrij (placenta acreta, increta, percreta). Najvažniji dio obstetričkog postupka uključuje manuelnu eksploraciju materišta uz nužnu kratkotrajnu relaksaciju miometrija. Anesteziološkim pristupom nužno je osigurati analgeziju te parcijalnu ili potpunu relaksaciju donjeg uterinog segmenta. Ne postoji dovoljno podataka koji bi ukazivali na najprikladniju vrstu anestezije za manualno uklanjanje posteljice, te o odnosu između pojedinog tipa anestezije i majčinih komplikacija. Epiduralni ili spinalni blok u visini T10 – S4 osigurava bezbolno manualno uklanjanje posteljice. Ako je porod vođen u epiduralnoj ili spinalnoj anesteziji ona se može samo podržati. U tom slučaju je kod izrazitijeg krvarenja potreban dodatan oprez radi simpatikolize i moguće progresije već postojeće hipovolemije u majke. Obabir može biti i paracervikalni blok uz intravensku sedaciju benzodijazepinom ili inhalaciju 50% dušičnog oksidula u kisiku sa suplementacijom opioida intravenskim putem. U inhalacijskoj anesteziji koristimo poželjne učinke hlapivih anestetika na mišićje maternice. Gotovo svi halogenirani anestetici koji su danas na raspolaganju (halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran), osim analgetskih svojstava, imaju i sposobnost relaksacije mišićja maternice u dozama većim od 1MAC. Tako inducirana uterina relaksacija poželjna je za odljuštenje posteljice, ali s druge strane može pridonijeti većem gubitku krvi zbog atonije. Tom prilikom treba imati u pripremi uterotonik. Nehalogenirani inhalacijski anestetik dušični oksidul ne mijenja kontraktilnost uterusa u dozama koje se koriste za analgeziju. Uspješna inhalacijska analgezija može se postići s 0, 25 – 0, 4 vol% metoksiflurana ili 0, 5 – 1, 0 % enflurana u mješavini sa smjesom kisika i do 50 vol% dušićnog oksidula u inspiriranoj smjesi. 11 Mješavina jednog od navedenih hlapivih anestetika u smjesi s kisikom i dušičnim oksidulom ili u kombinaciji s nekim od intravenskih anestetika može zadovoljiti potrebe porodničara za eksploraciju materišta. U slučaju potrebe za urgentnom relaksacijom donjeg uterinog segmenta pojedini autori primjenjuju 50-100 μ g nitroglicerina intravenski. Relaksacija uterusa traje svega 30 sekundi bez značajnijih hemodinamskih učinaka. U rijetkim slučajevima kada se može pretpostaviti da će krvarenje stati tek po izvršenom operativnom zahvatu na uterusu, ispravnije je odmah primijeniti opću endotrahealnu anesteziju. Intravenska anestezija (diazepam/midazolam, ketamin) u kombinaciji sa opijatom je vrlo česti odabir. Po završenoj eksploraciji materišta ostavlja se infuzija oksitocina. Razdori mekog porodnog kanala (grlića maternice, rodnice, međice) su česti uzroci krvarenja koje počinje odmah nakon poroda djeteta i traje unatoč dobro kontrahiranoj maternici i očuvanom mehanizmu zgrušavanja krvi. Najčešće nastaje kao posljedica instrumentalnog dovršenja vaginalnog poroda. Krvarenje se zaustavlja hemostatskim šavovima. Paracervikalni blok je optimalan za cervikalne laceracije, a pudendalni za vaginalne i perinealne. Kod opsežnijih razdora je ponekad neophodna kratkotrajna intravenska anestezija. Izvrnuće maternice ili inverziju uterusa primarno uzrokuje implantacija placente u fundalnom dijelu materišta. Vrlo je rijetka pojava sa učestalosti od 0, 02%. Može se javiti tijekom carskog reza ili spontano. No ipak je najčešći uzrok povlačenje pupkovine uz pojačanu kompresiju fundusa maternice prilikom pokušaja evakuacije posteljice. Jedan od prvih kliničkih znakova je iznenadna profuzna hipotenzija koja često nije u korelaciji sa količinom krvarenja. Obstetrički postupak obuhvaća manualnu reverziju fundusa maternice preko cervikalne osi. Potrebna relaksacija mišića maternice postiže se tokolizom β -agonista i magnezijeva sulfata. Intravenska primjena nitroglicerina omogućuje brzi početak i kratko trajanje relaksacije mišića maternice. Laparotomija je neizbježna u slučaju neuspješnosti manualnog postupka. Opća endotrahealna anestezija uz MAC >2 osigurava dobru i neposrednu relaksaciju, ali produbljuje već ionako prisutnu hipotenziju majke. Epiduralna analgezija omogućuje postizanje analgezije tijekom zahvata međutim ne osigurava relaksaciju maternice. Intravenska kontinuirana infuzija oksitocina nastavlja se po završenom zahvatu radi održavanja tonusa maternice kao i sprečavanje daljnjeg krvarenja. Koagulopatije su uzrok krvarenja u 10% poroda u trećem porođajnom dobu. Najčešće su posljedica potrošne koagulopatije ili abnormalne razgradnje fibrina (fibrinolize). Na poremećaj zgrušavanja krvi moramo posumljati po isključenju klinički mogućih uzroka krvarenja (atonije uterusa, zaostale posteljice i razdora mekog porodnog kanala). Liječenje se sastoji u intravenskoj nadoknadi insuficijentnih faktora koagulacije, fibrinogena te inhibitora fibrinolize (Trasylol). Anesteziološka potpora je neizbježna u rješavanju većine navedenih obstetričkih komplikacija. Stoga će anesteziolog u trećem porođajnom dobu dobrim poznavanjem patofizioloških promjena u trudnoći kao i postupka njihova pravovremena zbrinjavanja omogućiti porodničaru nesmetani rad, a bolesnici koja je iscrpljena porodom i uplašena radi iznenadne i neočekivane porodničarske intervencije, ublažiti strah i ukloniti bol.

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti

POVEZANOST RADA