ࡱ>  !# &'()*{9 9bjbj5*+lppp8p4pl~9jrdr4sssmZDŽt;<6666666$:; Z=n6Uw1<mww6ss/ 89wI8ss6w6_*)+/s^r @KG,nhp%.R/N90~9w.==/ MEDICINSKI FAKULTET SVEU ILI`TA U SPLITU Jasna Ajdukovi UTJECAJ GODINA HEMODIJALIZE NA DIFUZIJSKI KAPACITET PLUA Magistarska radnja Split, rujan 2004. Rad je napravljen na Klinici za unutarnje bolesti i u Laboratoriju za plunu funkcionalnu dijagnostiku KB Split pod mentorstvom prof.dr. sc. Dragana Ljutia, interniste-nefrologa. Zahvaljujem prof. dr. sc. Draganu Ljutiu, prof. dr. sc. Jadranki Tocilj, lije nicima, medicinskim sestrama i laborantima koji su sudjelovali u nastanku ovog rada. Zahvaljujem gospoi Mariti Mimica i profesorima Medicinskog fakulteta Sveu iliata u Splitu. Sadr~aj Popis oznaka i kratica 4 1. Uvod 5 1.1. Uremija i dijaliza 5 1.1.0. Uremi ki sindrom 7 1.1.1. Patofizioloake promjene na razini stanice u uremiji 7 1.1.2. Klini ke zna ajke uremije 9 1.1.3. Lije enje bolesnika s terminalnim stanjem bubre~ne funkcije 18 1.2. Pluna funkcija 18 1.2.1. Osobitosti plune funkcije 18 1.2.2. Pluna funkcija u osoba koje se lije e kroni nom hemodijalizom 24 2.0. Postavke i cilj istra~ivanja 27 3.0. Ispitanici i postupci 28 4.0. Rezultati 32 5.0. Rasprava 39 6.0. Zaklju ak 43 7.0. Sa~etak 44 8.0. Summary 9.0. Literatura 48 10.0. }ivotopis 55 Popis oznaka i kratica cAMP- cikli ki adenozin-monofosfat CO - ugljikov monoksid 1,25(OH)2D3 - 1,25- dihidroksi-vitamin D3 DLCO - difuzijski pluni kapacitet Dm - membranska komponenta difuzijskog plunog kapaciteta ERV - ekspiracijski rezervni volumen FEV1 - forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi FEV1% -omjer forsiranog ekspiracijskog volumena i vitalnog kapaciteta FRC - funkcionalni rezidualni kapacitet FVC - forsirani vitalni kapacitet GFR - glomerulska filtracija IVC inspiratorni kapacitet KCO - difuzijski koeficijent Kt/V - normalizirani terapijski omjer za ureju, u izrazu je K je klirens ureje za punu krv, t duljina dijalize, a V volumen raspodjele PFT - pluno funkcijsko testiranje PTH- paratiroidni hormon TLC -ukupni pluni kapacitet VC - vitalni kapacitet Vc - krvna komponenta difuzijskog plunog kapaciteta 1. Uvod Krajnji stupanj kroni noga zatajenja bubrega dovodi do klini koga sindroma uremije koji nastaje zbog nemogunosti izlu ivanja elektrolita, vode, krajnjih produkata metabolizma bjelan evina i drugih tvari, te zbog deficita drugih funkcija bubrega [1-4]. Svaka bubre~na bolest zbog koje propada viae od 70% svih nefrona dovodi do kroni nog terminalnoga zatajenja bubrega [3]. U razvijenim su zemljama vodei uzroci kroni nog bubre~noga zatajenja aeerna bolest, kroni na hipertenzivna bubre~na bolest, glomerulonefritisi, policisti na bubre~na bolest. Naprotiv, u zemljama u razvoju zarazne bolesti bubrega glavni su uzroci kroni nog bubre~nog zatajenja. Klini ki se kroni no oateenje bubre~ne funkcije dijeli u pet faza [5]: Faza 1- Bubre~no oateenje s normalnom ili poviaenom glomerulskom filtracijom (GFR), GFR manja ili jednaka 90 mL/min/1.73 m2 Faza 2- Bubre~no oateenje sa blagim smanjenjem GFR, GFR= 60-89 mL/min/1.73m2 Faza 3 - umjereno smanjenje GFR, GFR= 30- 59 mL/min/1.73 m2 Faza 4- Zna ajno smanjenje GFR, GFR= 15-29 mL/min/1.73 m2 Faza 5- Krajnje bubre~no zatajenje, GFR< 15 mL/min/1.73 m2 Kroni na bubre~na bolest definira se bilo kao kroni no bubre~no oateenje ili smanjenje glomerulske filtracije (GFR) <60 mL/min/1.73 m2. Kroni no bubre~no oateenje uklju uje morfoloaka i laboratorijska odstupanja od normale tri ili viae mjeseci. U prve tri faze kroni nog zatajenja bubrega nema poveanja duai nih tvari u serumu bolesnika. Bolesnik nema subjektivnih tegoba, a funkcija bubrega je odr~ana [4 ,5]. No, bilo kakav poremeaj tjelesne homeostaze izazvan drugim akutnim bolestima mo~e u tim fazama kroni nog bubre~nog oateenja dovesti do akutnog smanjenja glomerulske filtracije. U etvrtoj fazi kroni nog zatajenja bubrega (azotemiji) postoji poveana koncentracija duai nih tvari u serumu. Bolesnici poja ano mokre (poliurija) zbog poveane osmolalnosti plazme, smanjene reapsorpcije osmotski aktivnih tvari ato sve poveava njihovu koli inu u mokrai i dovodi do osmotske diureze. Dodatni imbenici poliurije su ubrzani protok kroz tubule i neosjetljivost sabirnih tubula na antidiuretski hormon [4]. Poja ano nono mokrenje takoer se javlja u toj fazi bubre~nog zatajenja a povezuje se s preraspodjelom tekuine nagomilane danju iz donjih dijelova tijela u krvotok poradi promjene hidrostati kih tlakova pri le~anju. Daljnjim napredovanjem bubre~ne bolesti i padom glomerulske filtracije pojavljuju se gubitak apetita, glavobolja, mu nina, slabost te arterijska hipertenzija. Peta faza kroni nog bubre~nog zatajenja predstavlja razvijeni uremi ki sindrom koji zahtijeva nadomjeatavanje bubre~ne funkcije, a nastaje pri sni~enju glomerulske filtracije na vrijednosti manje od 15 mL/min/1.73 m2 [ 3 ,4,5,6]. U razvijenoj uremiji javlja se oateenje sviju organskih sustava, pa tako i plua. U uremi kih bolesnika elektronska mikroskopija plua otkriva epitelijalna oateenja u rasponu od bubrenja stanica do raspada i deskvamacije [7]. Uremija se radioloaki o ituje perihilarnim zastojem plua. Intersticijske promjene uklju uju ~ariano nakupljanje tekuine, osobito u perikapilarnim prostorima, fibrozu i poja anu stani nu infiltraciju [7]. Viae je na ina nadomjeatavanja bubre~ne funkcije u krajnjem stupnju kroni nog bubre~nog zatajenja: peritonejska dijaliza, hemodijaliza, te bubre~no presaivanje. Danas se za nadomjeatavanje bubre~ne funkcije naj eae koristi hemodijaliza. Hemodijaliza je postupak izvantjelesnog pro iaavanja krvi kojim se uklanjaju nakupljeni metaboliti i voda iz organizma. Tijekom postupka hemodijalize krv bolesnika se sustavom izvantjelesne cirkulacije dovodi do polupropusne opne dijalizatora gdje dolazi do difuzije uremi kih toksina u dijaliznu tekuinu (koja protustrujno te e u drugom odjeljku dijalizatora), a istovremeno se viaak vode iz krvi bolesnika uklanja postupkom ultrafiltracije [1,8,9]. Razvidno je kako promjene koncentracije krvnih elektrolita, osmolalnosti plazme, te arterijska hipotenzija, koja se povremeno pojavljuje tijekom postupka hemodijalize, mogu utjecati na plunu funkciju. Naime, mjerenjem plune funkcije istih ispitanika neposredno prije i poslije hemodijalize, pokazano je kako se nakon hemodijalize poveava forsirani vitalni kapacitet, alveolarni volumen i FEF 25 - 75 % 25-75% \# "0,00"  25-75% \# "0,00"  (forsirani ekspiracijski protok izmeu 25-75% forsiranog vitalnog kapaciteta) [10]. Naprotiv difuzijski kapacitet i difuzijski koeficijent su sni~eni nakon postupka hemodijalize ato je povezano sa smanjenjem kapilarnog plunog volumena (posljedica gubitka tekuine dijalizom) i smanjenim sr anim izba ajem [10]. 1.1.0. Uremi ki sindrom Razvijena uremija je klini ki sindrom koji je posljedica toksi nog djelovanja poviaene razine krajnjih produkata metabolizma koji se normalno izlu e urinom, a osobito duai nih spojeva kao krajnjih produkata metabolizma bjelan evina [1-4]. Osim retencije duai nih spojeva poremeeni su i homeostaza vode, minerala, proizvodnja eritropoetina, osmolalnost krvi i acidobazna ravnote~a. Patofizioloake promjene u uremiji na stani noj razini Osim poremeaja ravnote~e vode, acidobaznog stanja i lu enja hormona, u patofiziologiji uremi kog sindroma od osobitog zna aja su uremi ki toksini. Uremi ki toksini su molekule koje se fizioloaki uklanjaju zdravim bubrezima, a u uremi kom sindromu se zadr~avaju u tijelu bolesnika i odgovorni su za mnoge zna ajke uremije. Najva~niji organski spojevi koji se nakupljaju u uremiji su uremi ki toksini male relativne molekularne mase (do 500 daltona): kalij, ureja, kreatinin, guanidin, metil-guanidin, mokrana kiselina, indoli, poliamini, cAMP, amonijak, fenoli, brom, porfirini, inozitoli, benzoati, manitol, oksalati, glukuronat, glikoli i dr. Uremi ni toksini iz skupine srednjih i velikih molekula (relativne molekularne mase vee od 500) su neenzimski glikozilirani peptidi, endotelin, beta 2 mikroglobulin , granulocitni inhibicijski protein, faktor D, inhibitor lipoproteinske lipaze te hormoni (prolaktin i PTH) [1,4,11-14]. Poviaena razina ureje pridonosi gubitku apetita, slabosti, povraanju, glavobolji, smanjenoj kontraktilnosti srca [15,16]. Metilguanidin izaziva gastrointestinalne i neuroloake smetnje [17]. Indoksil sulfat i hipuri na kiselina ko e transportne bjelan evine, a mikofenoli na kiselina smanjuje vezanje na serumske albumine. Poliamini mijenjaju aktivnost mnogih enzima te ko e eritropezu [4]. Poviaena koncentracija cAMP u uremiji ometa funkciju trombocita koji se slabije agregiraju. Neenzimski glikozilirani peptidi dovode do poja ane ateroskleroze, a endotelin1, koji je vrlo jak vazokonstriktor, utje e na poviaenje arterijskog tlaka [12,14 ]. Imunoloake poremeaje izazivaju granulocitni inhibicijski protein i faktor D. Smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze pridonosi poviaenju razine triglicerida u krvi. Smanjeno metaboliziranje inzulina dovodi do poveanja proizvodnje triglicerida [1,4]. Osim toga, u uremiji se zapa~a zako enje glukoliti kih enzima i rezistencija perifernih tkiva na djelovanje inzulina. Poviaena razina prolaktina dovodi do spolne disfunkcije i smanjenja plodnosti. PTH izaziva koatanu bolest, smanjenu kontraktilnodst srca i hematoloake promjene. U stanici dolazi do smanjene aktivnosti Na  K crpke, voda ulazi u stanicu koja bubri i posljedi no se mijenja stani na funkcija. Poremeaj ravnote~e vode i natrija koji se javlja pri smanjenju glomerulske filtracije na 30 mL/min i ni~e, o ituje se poliurijom i izostenurijom [1,4]. U slu aju ekscesivnog unosa vode, nemogunost izlu ivanja u kratkom vremenu dovodi do edema, hipertenzije i kongestivnog sr anog zatajenja. Klini ki simptomi vezani uz poviaenu razinu kalija javljaju se pri glomerulskoj filtraciji od 5 mL/min ili manjoj [4], a o ituju se kao sr ana aritmija, miaina slabost te iznenadna smrt. Metaboli ka se acidoza pojavljuje kad glomerularna filtracija padne na 20 mL/min. Ona mijenja sve metaboli ke procese u tijelu, a osobito utje e na katabolizam vlastitih miainih bjelan evina, ato dovodi do ope miaine slabosti ili pak smanjenog rasta u djece. Takoer, metaboli ka acidoza pridonosi koatanim promjenama u uremi nih bolesnika. 1.1.2. Klini ke zna ajke uremije a) Bolesti krvo~ilnog sustava su vodei uzrok smrti u bolesnika s krajnjim kroni nim zatajenjem bubrega. Klini ki se krvo~ilne promjene o ituju kao arterijska hipertenzija, hipertrofija lijeve klijetke, sr ano zatajenje, te generalizirana ateroskleroza. Uremi ki perikarditis se o ituje perikardijalnim trenjem, EKG promjenama, a u slu aju perikardijalnog izljeva tihim tonovima, mikrovolta~om u EKG i vreastom sr anom sjenom na RTG snimci. Napredovanje izljeva dovodi do sr ane tamponade. Hipertenzija u uremiji je u pravilu sistoli ko- dijastoli kog tipa, a tlak pulsa je povean kao odraz smanjene rastegljivosti srca i krvo~ilja. Poja ani gubitak natrija mokraom u nekim fazama uremije, prekomjerni gastrointestinalni gubici ili pretjerana terapija diureticima mogu dovesti i do hipotenzije u uremiji. b) Plune promjene u uremiji su kongestija, edem i pleuralni izljev. O njima e biti viae rije i u posebnom poglavlju. c) Gastrointestinalni poremeaji u uremiji uklju uju stomatitise, ragade u usnoj aupljini, eau pojavu ulkusne bolesti, pankreatitis u hiperkalcijemi nih uremi ara, te enterokolitis. Naj eai simptomi uremi nih bolesnika su mu nina, povraanje, gubitak teka i atucanje [2,3]. U bolesnika koji se lije e kroni nom hemodijalizom javljaju se i infekcije hepatotropnim krvlju prenosivim virusima [1,4]. d) Poremeaji sredianjeg ~iv anog sustava kreu se od nemogunosti zadr~avanja pozornosti, nemira, nesanice do stupora i kome. Pojavljuje se i periferna neuropatija, akatizija, te ekstrapiramidni simptomi. Polineuropatija zahvaa obi no donje udove, a smetnje mogu napredovati sve do paralize [3]. U bolesnika koji se lije e kroni nom hemodijalizom esta je demencija [1]. e) Naj eai hematoloaki poremeaji u uremiji su normocitna, normokromna anemija, smanjenje ukupnog broja T i B limfocita, te poremeena funkcija trombocita. Anemija je posljedica smanjenog stvaranja eritropoetina, usporenja eroitropoeze i poja ane hemolize [4]. Poja ana je sklonost krvarenju. Povremeno se nae deficit folne kiseline [3], osobito kod bolesnika lije enih kroni nom hemodijalizom. f) Elektrolitski poremeaji uklju uju poviaenu unutarstani nu koli inu natrija s osmotski uvjetovanom hiperhidracijom stanica. Nemogunost izlu ivanja dovodi do gomilanja natrija u organizmu i poveanog volumena plazme. Ovo se stanje lije i smanjenim unosom natrija i primjenom diuretika Henleove petlje. U slu aju smanjene bubre~ne sposobnosti za izlu ivanje vode razvija se dilucijska hiponatremija koja se kontrolira smanjenim unosom vode. U nekim slu ajevima kroni nog bubre~nog zatajenja izazvanog tubulointersticijskim bolestima, nesposobnost tubularne resorpcije filtriranog natrija dovodi do smanjenja volumena plazme i hipotenzije. Poremeena bubre~na prilagodba na suviaak kalija u uremiji dovodi do hiperkalemije koja toksi nim djelovanjem na srce mo~e akutno ugroziti ~ivot bolesnika. Hiperkalemija se lije i glukozom s inzulinom, natrijevim bikarbonatom, beta 2 agonistima te primjenom smola kationskih izmjenjiva a [1,3], a u slu aju neu inkovitosti ovih mjera hiperkalijemija se lije i postupkom dijalize, poglavito hemodijalizom. g) Nagomilavanje endogenih kiselina, smanjeno stvaranje NH4+ spojeva, smanjena regeneracija bikarbonata u tubulima te gubitak koatane mase kao izvora alkalnog pufera za kisele spojeve u krvi, dovode do metaboli ke acidoze. Istovremeno se zadr~avaju u krvi razli iti anioni, te je povean anionski zjap. Acidoza se o ituje mu ninom, slaboau, gubitkom teka, smanjenjem miaine mase i acidoti kim disanjem. Lije i se natrijevim hidrokarbonatom [1,3] ili dijalizom. h) Bubre~no nakupljanje fosfata nastupa kad se glomerulska filtracija smanji na 25% normalne. Oateenje bubre~nog paremhima dovodi do sni~enja 1,25(OH)2D3. Manjak kalcija, hiperfosfatemija i smanjena osjetljivost receptora za kalcij u paratireoidnim ~lijezdama dovodi do poviaenja PTH. Radioloaki se resorpcija kalcija iz kostiju o ituje kao osteomalacija, osteitis fibrosa cystica, a u djece kao poremeaj rasta. Klini ke posljedice uremi ke bolesti kostiju su koatani bolovi i sklonost prijelomima. Sekundarni hiperparatiroidizam mo~e dovesti do hiperkalcemije. Hiperkalcemija smanjuje koncentracijsku sposobnost bubrega, s posljedi nom poliurijom. Normalan ili poviaen kalcij uz hiperfosfatemiju dovodi do metastatskih kalcifikacija. Metastatske kalcifikacije javljaju se kad je umno~ak kalcija i fosfora viai od 55 mg2 /dl2 [6 ]. Naj eaa mjesta kalcifikacija su srednje velike krvne ~ile, potko~no tkivo, zglobovi, periartikularna tkiva, miokard, o i i plua [1]. Za sni~avanje koncentracije fosfata u krvi koriste se soli kalcija (karbonat, acetat i druge), aluminij hidroksid, sevelamer itd. Hipokalcijemija je obi no asimptomatska i ne zahtijeva lije enje. Ako se ponavljaju napadi tetanije, peroralno se daju preparati kalcija, osobito ako postoji i hiperfosfatemija. U rezistentnim slu ajevima s napredovanjem koatanih promjena opravdana je primjena vitamina 1,25(OH)2D3, poglavito kod visokih vrijednosti PTH. i) Promjene ko~e uremi ara su ~ukasta boja, svrbe~, bljedilo, ekhimoze i drugi znakovi hemoragijske dijateze. j) Endokrinoloaki poremeaji uklju uju poremeenu toleranciju glukoze, hipertrigliceridemiju, renalnu osteodistrofiju, hiperprolaktinemiju, amenoreju i smanjenu fertilnost u ~ena. U muakaraca se mo~e razviti impotencija, oligospermija i sni~ena razina testosterona [1,3,4]. 1.1.3. Lije enje bolesnika s terminalnim stanjem bubre~ne funkcije Lije enje kroni nog bubre~nog zatajenja ovisi o ostatnoj funkcionalnoj sposobnosti bubrega. Mo~e biti konzervativno i aktivno. U aktivno lije enje spada nadomjeatanje bubre~ne funkcije dijalizom i bubre~no presaivanje. Konzervativno lije enje uklju uje povremeno praenje bubre~ne funkcije i uklanjanje svakog reverzibilnog imbenika koji utje e na funkciju. U te imbenike spadaju prerenalni uzroci (deplecija volumena, smanjen sr ani minutni volumen, stenoza renalne arterije), postrenalni (uretralne ili ureteralne opstrukcije), arterijska hipertenzija, bubre~ni kamenci, infekcije i dr. [4]. Ograni enje unosa soli je va~no u lije enju arterijske hipertenzije. Smanjen unos bjelan evina na 0.6- 0.8 g/ kg dnevno najpovoljnije djeluje dok je glomerulska filtracija > 40 do 50 mL/min. Dokazano je kako tada mo~e usporiti progresiju renalne bolesti [1]. Sni~enje arterijskog tlaka ima sli an u inak na odgaanje propadanja bubre~ne funkcije [1 ]. Za ispravljanje metaboli ke acidoze koristi se natrij-hidrogenkarbonat. Sekundarni hiperparatiroidizam lije i se regulacijom odnosa koncentracija kalcija i fosfora u krvi, kao i vitaminom 1,25(OH)2D3 koji izravno djeluje na lu enje PTH. U kroni nog bubre~nog bolesnika nadomjeatanje bubre~ne funkcije dijalizom uvodi se kad kreatinin klirens padne na vrijednost oko 6-8 mL/ min/1.73 m2 [2]. Naj eae se za nadomjeatanje bubre~ne funkcije koristi hemodijaliza. Hemodijaliza se zasniva na fizikalno-kemijskim procesima difuzije, ultrafiltracije, konvekcije i apsorpcije estica koji se zbivaju na polupropusnoj opni dijalizatora koja odjeljuje krv i dijaliznu tekuinu [1, 8, 9]. Na ela postupka hemodijalize shematski su prikazana na Slici 1. Tijekom postupka hemodijalize krv ulazi u dijalizator preko sustava izvantjelesnog optoka krvi. Naj eaa je brzina krvnog protoka 200- 300 mL/min. Dijalizna tekuina je otopina pro iaene dejonizirane vode koja sadr~i natrij, kalcij, magnezij, klor, bikarbonat, a nekad i glukozu. Krv i dijalizna tekuina dolaze u doticaj na polupropusnoj opni dijalizatora, pri emu molekule iz otopine vee koncentracije prelaze u otopinu manje koncentracije, a taj proces nazivamo difuzijom. Negativan hidrostatski tlak na strani dijalizne tekuine mo~e se mijenjati kako bi se postiglo ~eljeno uklanjanje tekuine, a taj proces nazivamo ultrafiltracijom. Opne razli itih dijalizatora meusobno se razlikuju po ultrafiltracijskim koeficijentima (KUF). KUF predstavlja volumen tekuine koji u jedinici vremena proe kroz membranu pri jedini noj razlici tlakova [1,8]. Dijalizatori se prema ultrafiltracijskom koeficijentu dijele na visokoproto ne i niskoproto ne. Prema vrsti membrana dijalizatori se dijele na prirodne (celulozni i sl.), polusintetske (nadomjesne celulozne) i sintetske (uglavnom polimerne, npr. polisulfon). Celulozne membrane imaju slobodne hidroksilne skupine na povraini koje aktiviraju sustav komplementa u krvi koja prolazi dijalizatorom. Sinteti ke membrane openito su povezane s vrlo niskim stupnjem aktivacije komplementa, pa se stoga nazivaju i biokompatibilnim membranama. Danas se u postupku hemodijalize naj eae koriste biokompatibilne sintetske membrane, osobito polisulfonske. Druge va~na osobine dijalizatora su debljina opne, klirens ureje, klirens kreatinina i veih molekula kao ato su B12 ili beta 2 mikroglobulin. Mjera u inkovitosti dijalizatora mo~e se izraziti kao KoA (engl. dialyzer mass transfer area coefficient). To je vrijednost povezana s klirensom ureje pri svakoj veli ini protoka krvi i dijalizata [8]. Mjera u inkovitosti pojedinog postupka hemodijalize naj eae se izra~ava izrazom Kt/V, koji predstavlja omjer umnoaka klirensa ureje (K) i duljine dijalize (t) s volumenom raspodjele ureje u organizmu, odnosno volumenu ukupne vode u tijelu bolesnika (V). Difuzija koja se ostvaruje tijekom dijalize ovisna je o koncentracijskom gradijentu, molekulskoj te~ini, brzini kretanja, veli ini molekula, temperaturi otopina i svojstvima membrane. Dijalizna tekuina i krv teku protustrujno ime se dodatno poja ava razlika koncentracija tvari izmeu krvi i dijalizne tekuine na opni dijalizatora [8,9], pa se time dodatno poveava difuzija. Debljina membrane i veli ina pora opne dijalizatora takoer zna ajno utje u na transport molekula [8,9]. Za veli inu ultrafiltracije va~na je razlika tlakova (hidrostatskog i osmotskog) izmeu otopina koje dijeli polupropusna membrana.  EMBED MSPhotoEd.3  Slika 1. Princip rada dijalizatora U airokoj primjeni je i druga metoda nadomjeatavanja bubre~ne funkcije - peritonejska dijaliza. Peritonejska dijaliza obavlja se uvoenjem dijalizne tekuine u peritonejsku aupljinu, te drena~om otopine za dijalizu nakon odreenog vremena. Drena~om otopine za dijalizu iz organizma se uklanjaju otpadni produkti i viaak vode [19]. Fizikalno  kemijska na ela peritonejske dijalize sli na su kao i kod hemodijalize. Naime, procesom difuzijom toksi ne tvari iz krvi i okolnih tkiva prelaze u dijaliznu otopinu, a uklanjanje viaka vode iz krvi bolesnika posti~e se razlikom osmolarnosti krvi i dijalizne otopine, koja je hipertoni nija u odnosu na krv. Peritonejska opna bolesnika zapravo predstavlja dijaliznu opnu, sli no kao kod postupka hemodijalize. 1.2. Pluna funkcija 1.2.1. Osobitosti plune funkcije Ispitivanje plune funkcije osnovni je postupak u klini koj obradi osoba s dianim poremeajima. Spirometrija je naj eae koriatena metoda mjerenja volumena zraka kojeg ispitanik forsirano udahne ili izdahne. Parametri plune funkcije koji se dobiju spirometrijom jesu pluni volumeni i kapaciteti. Dijele se na stati ke i dinami ke plune volumene i kapacitete (Slika 2.). Stati ki odra~avaju elasti na svojstva plua i prsiata, a dinami ki stanje dianih putova. Dinami ki se iskazuju u odnosu na protok izdahnutoga zraka ili na vrijeme u kojem se mjere volumeni [19, 20-22]. Pluno funkcijsko testiranje [PFT] klju no je za utvrivanje kroni ne opstrukcijske plune bolesti. Koristi se i za procjenu utjecaja okoliaa, radijacijske terapije i lijekova s poznatim toksi nim djelovanjem na plua. PFT slu~i i za klini ku procjenu razli itih sr anih, vaskularnih, neuromuskularnih i upalnih bolesti [19]. Stati ki pluni kapaciteti i volumeni Stati ki pluni kapaciteti i volumeni jesu: ukupni pluni kapacitet, vitalni kapacitet, forsirani vitalni kapacitet, funkcionalni rezidualni kapacitet, inspiratorni rezervni volumen, ekspiratorni rezervni volumen i rezidualni volumen. Ukupni pluni kapacitet (engl. total lung capacity, TLC) jest ukupni volumen zraka unutar prsiata nakon najja eg udaha. Vitalni kapacitet (engl. vital capacity, VC) jest najvei volumen zraka koji se mo~e potpuno izdahnuti nakon najja eg udaha. Forsirani vitalni kapacitet (engl. forced vital capacity, FVC) takoer se dobiva najja om potpunom ekspiracijom, nakon brzog, najja eg udaha. Kad postoji opstrukcija, terminalni se diani putovi prerano zatvore i FVC tada ne e biti jednak nego ni~i od VC poradi zaostajanja zraka i nemogunosti potpunog izdaha [20]. Funkcionalni rezidualni kapacitet (engl. functional residual capacity, FRC) jest volumen zraka u pluima na kraju normalnog izdaha kada su svi respiratorni miaii relaksirani. To je zbroj ekspiratornoga rezervnog volumena (ERV) i volumena zraka koji ostaje u pluima na kraju najja eg izdaha (rezidualni volumen, RV) [8]. Na FRC otpada otprilike 40% TLC. Normalno je RV 25% ukupnoga plunog kapaciteta (TLC). Inspiratorni kapacitet (IVC) se dobije kao razlika izmeu TLC i FRC. FRC je smanjen u plunom edemu, intersticijskoj plunoj fibrozi, a povean je u emfizemu [20]. TLC je smanjen u restrikcijskim bolestima plua. Mo~e biti normalan ili poviaen u opstruktivnim bolestima. Pluna fibroza smanjuje sve plune volumene [19, 20-22].    IVC VC ERV RV kapacitet; RV, rezidualni volumen; IVC, inspiratorni vitalni kapacitet; ERV, ekspiratorni rezervni volumen Dinami ki pluni volumeni Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) jest volumen zraka najsna~nije izdisan tijekom prve sekunde poslije punog udaha. Njegova se vrijednost esto izra~ava kao postotak vitalnog kapaciteta (FEV1%) [20]. Normalna vrijednost FEV1 vea je od 75% VC. U restrikcijskim plunim bolestima FEV1% je normalan ili ak vei od normalnoga. U opstruktivnim plunim bolestima FEV1 ni~i je od 75% FVC [20]. Tuma enje abnormalnih spirometrijskih nalaza va~no je za razlikovanje opstrukcijskih bolesti (npr. astma, emfizem, kroni ni bronhitis) od restrikcijskih (npr. fibroza, pleuralne i neuromiaine bolesti) [19]. Smanjenje omjera FEV1/FVC tipi no je za opstrukcijske bolesti. FEV1 se koristi za stupnjevanje ja ine opstrukcije i iskazuje se kao postotak referentnih vrijednosti. Normalan ili poviaen FEV1/FVC uz smanjenje FVC govori za plunu restrikciju [19, 23]. Spirometrija koja se napravi nakon udaha bronhodilatatora mo~e ukazati na terapijsku opravdanost primjene bronhodilatatora u pojedinom slu aju. Zna ajnim odgovorom smatra se poveanje FEV1 ili FVC za 12% ili viae [19]. Difuzijski kapacitet plua (DLCO ili transfer faktor) definira se kao koli ina plina ugljikovog monoksida (CO) koja prolazi kroz alveo-kapilarnu membranu tijekom 1 minute pri razlici tlakova od 1 kPa [22]. DLCO ovisi o difuzijskom kapacitetu alveolarne membrane, krvnom volumenu u alveolarnim kapilarama i brzini vezanja CO s oksihemoglobinom [10, 22]. DLCO je smanjen u stanjima naruene alveokapilarne membrane (emfizem, intersticijska upala), kao i u te~oj anemiji. Pluni edem, vaskulitis, odnosno fibroza plua smanjuju vrijednost DLCO, kao i neki lijekovi (npr. amiodaron) [22, 24]. Kako je u puaa a hemoglobin ve zasien ugljikovim monoksidom, DLCO je kod njih smanjen. DLCO je poviaen u policitemiji. U slu ajevima poja ane plune cirkulacije (u po etnoj fazi kongestivnih sr anih greaaka, tjelovje~be, pretilosti) poviaen je DLCO [ 19,20 ]. Astmati ari esto imaju poviaen DLCO poglavito poradi poveanoga plunoga volumena krvi [19]. Difuzijskim plunim kapacitetom procjenjuje se sposobnost ispitanika za apsorpciju alveolarnih plinova. Difuzijski koeficijent (KCO) jest omjer DLCO i alveolarnoga volumena. Roughton i Forster [ 25 ] su pokazali matemati ki odnos difuzijskoga kapaciteta plune membrane (DM) i plunoga kapilarnoga volumena izlo~enog alveolarnom zraku (VC) prema plunom difuzijskom kapacitetu: 1/DM +1/Vc =1/DLCO. DM se definira kao ukupni volumen plina koji difundira kroz ukupnu membransku plunu povrainu pri jedini noj razlici tlakova u jedinici vremena. U gornjoj jednad~bi  je volumen uglji noga monoksida koji je uaao u eritrocite podijeljen s volumenom krvi i vremenom kontakta pri jedini noj razlici parcijalnih tlakova otopljenog uglji noga monoksida izmeu plazme i unutraanjosti eritrocita [25]. 1/DLCO je difuzijski otpor. Mo~e se pokazati da se sastoji od membranskog otpora (1/DM) i "otpora" zbog kona ne brzine vezivanja CO za oksihemoglobin ( 1/Vc). . Mjerei DLCO istoj osobi pri razli itim poznatim alveolarnim tlakovima plina mo~e se dobiti membranska (DM) i krvna komponenta plunog difuzijskog kapaciteta (Vc) [25]. esti uzroci niskoga KCO jesu emfizem i difuzna alveolarno-kapilarna oateenja povezana sa autoimunim bolestima i bolestima vezivnoga tkiva. Gubitak ili oateenje plune kapilarne arhitektonike mnogo je zna ajniji mehanizam smanjenja KCO od zadebljanja ili upalnih promjena u ekstravaskularnim dijelovima plua [26]. Fizioloaki uzroci visokoga KCO jesu nepotpuno airenje alveola, kada plua nisu napuhana do razine o ekivanoga TLC, te porast plunoga krvnoga protoka po jedinici plunoga volumena. Klini ki se to vidi u pleuralnim bolestima, neuromuskularnim bolestima, alveolarnoj hemoragiji, atrijalnom septalnom defektu i astmi [26]. Sni~enu vrijednost DLCO u restrikcijskim plunim bolestima povezuje se s akutnim neuromuskularnim bolestima, alveolarnom hemoragijom, resekcijom ili kolapsom plua, difuznim oateenjem alveola ili plunom vaskularnom patologijom [26]. Nedavna fizioloaka istra~ivanja i postmortalna mjerenja na pluima upuuju kako najvei otpor prijenosu CO mo~da le~i u samim eritrocitima [26].  1. 2. 2. Pluna funkcija u osoba koje se lije e hemodijalizom Najzna ajnije plune komplikacije u dijaliziranih osoba jesu pluni edem, izljev u prsiate i infekcije. Meutim, bolesnici na dijalizi mogu imati i druge tegobe vezane uz plunu funkciju: dispneju tijekom hemodijalize, oateenje respiratorne funkcije poradi hiperkalikemije, hipofosfatemije, prekomjernog unosa glukoze i apneje u spavanju [27]. U slu aju prekomjernoga porasta te~ine izmeu dvaju postupaka dijalize mo~e se razviti pluni edem s jasnom klini kom slikom: ortopneja, dispneja, hropci, proairene jugularne vene. Radiogram plua tada pokazuje tipi ni leptirasti izgled plua, preraspodjelu plune cirkulacije prema vracima i kardiomegaliju [27]. Naravno, takvu snimku treba usporediti s prijaanjima jer kao posljedica plune kalcifikacije od prije mogu postojati raspraena, mala zguanjenja plunoga parenhima ili vei vorii. Naj eai uzrok plunog edema u bolesnika koji se lije e kroni nom hemodijalizom jest nepridr~avanje mjera ograni enja uzimanja soli i tekuine. Va~no je napomenuti kako je kapilarna propusnost u uremi ara vea, tako da i malo poveanje plunog kapilarnog tlaka mo~e dovesti do edema. Uklanjanje viaka tekuine iz organizma tijekom postupka hemodijalize popravlja i klini ku sliku [27]. Pluni izljev takoer je povezan s prekomjernom koli inom tekuine u organizmu. U tom slu aju poma~e rastereenje dijalizom. Idiopatski pluni izljev u uremi ara je nepoznatog uzroka. Iako se uklanja pleuralnom punkcijom i intenzivnom dijalizom, mo~e se ponovo vratiti i trajati mjesecima. Uremi ari, nadalje, imaju poja anu sklonost pneumonijama i plunoj tuberkulozi [27]. Dobro je poznato kako u uremi ara volumno optereenje, imunoloaka supresija, kalcifikacije mekih tkiva, malnutricija, elektrolitski poremeaji i acidobazna neravnote~a posredno oateuju plunu funkciju. Osobito su zna ajni cirkulirajui uremi ki toksini koji smanjuju kapiloalveolarnu propusnost. Hipofosfatemija mijenja afinitet hemoglobina za kisik i slabi funkciju respiratornoga miaija. Nadalje, hiperkalijemija koja uzrokuje slabost miaia mo~e izazvati akutno pluno zatajenje [27]. Radioloaki se uremija mo~e o itovati i obostranim plunim perihilarnim zastojem. Fibrozni pleuritis nae se u 20 do 58% uremi kih bolesnika [28]. Histoloaki se vidi mononuklearna alveolarna infiltracija i ponekad pluna fibroza. Elektronska mikroskopija uremi kih plua otkriva epitelijalna oateenja u rasponu od stani nog bubrenja do raspada i deskvamacije [29]. Intersticijske promjene uklju uju ~ariano nakupljanje tekuine, osobito u perikapilarnim prostorima, fibrozu i poja anu stani nu infiltraciju [29]. Kroni ni bubre~ni bolesnici bez primarne plune bolesti pokazuju blage restrikcijske promjene plune funkcije [30]. Uobi ajen je nalaz smanjenoga protoka u malim dianim putovima. Promjena koncentracije elektrolita, osmolalnosti i arterijska hipotenzija, koje se pojavljuju tijekom dijalize, utje u na plunu funkciju. Tijekom dijalize parcijalni tlak kisika u arterijama padne za 5 do 15 mm Hg. Kroni nim plunim bolesnicima preporu a se u tom slu aju ordinirati kisik tijekom dijalize. Nakon hemodijalize povisuje se forsirani vitalni kapacitet, alveolarni volumen i FEF25-75% [10]. DLCO i KCO sni~eni su akutno nakon hemodijalize poradi smanjenja kapilarnoga krvnoga volumena u pluima. Pribli~no 20% smanjenje plunog kapilarnog volumena prouzro eno dijalizom reducira difuzijski kapacitet za oko 10%. Lee i suradnici [31] su u studiji provedenoj na 55 bolesnika s kroni nim zatajenjem bubrega razli itoga stupnja pokazali kako je postotak smanjenja DLCO slabo korelirao s klirensom kreatinina i koncentracijom ureje u plazmi. Difuzijski pluni kapacitet mijenja se ovisno o koncentraciji hemoglobina. Poviaenje koncentracije hemoglobina za 10 g/L povisuje DLCO prosje no za 7.2% [10]. Lee i suradnici [31] su pokazali smanjeni DLCO perzistira 3 godine nakon uspjeanog presaivanja bubrega. Bush i Gabriel [31] su pokazali kako DLCO mo~e trajno ostati sni~enim kakav je bio prije presaivanja. Herrero i suradnici [32] su pokazali kako bolesnici koji se lije e kroni nom hemodijalizom dulje od 5 godina imaju zna ajno ni~e vrijednosti DLCO od bolesnika s niskim klirensom kreatinina (6.8 ml/min/1.73m2) koji se joa ne lije e dijalizom, odnosno bolesnika koji se lije e hemodijalizom krae od jedne godine. Trajno sni~ene vrijednosti DLCO (ispod 60%) pokazuju teako funkcionalno pluno oateenje koje smanjuje kvalitetu ~ivota bolesnika kojima su kasnije uspjeano transplantirani bubrezi. 2.0. Postavke i cilj istra~ivanja Sukladno prethodno iznesenim spoznajama za pretpostaviti je kako se difuzijski kapacitet plua zna ajno smanjuje ovisno o duljini lije enja kroni nom hemodijalizom. Novina u ovom istra~ivanju u odnosu na ranije studije koje su ispitivale povezanost duljine lije enja kroni nom hemodijalizom i plunu funkciju je prospektivno praenje istih ispitanika. Cilj ovog istra~ivanja jest: izmjeriti DLCO, DM, Vc, KCO, inspiratorni vitalni kapacitet (IVC), ukupni pluni kapacitet (TLC), FEV1, FEV1 u postotku maksimalnoga vitalnoga kapaciteta (FEV1%) u skupini bolesnika koji se lije e kroni nom hemodijalizom, istra~iti povezanost ukupne duljine lije enja kroni nom hemodijalizom s gore spomenutim parametrima plune funkcije, te 3. prospektivno pratiti promjene plune funkcije tijekom otprilike jedne godine u skupini bolesnika koji se lije e kroni nom hemodijalizom. 3.0. Ispitanici i postupci U istra~ivanje je uklju eno dvadeset osmero uremi ara (8 ~ena i 20 muakaraca) koji se lije e kroni nom hemodijalizom u KB Split. Prosje na dob ispitanika bila je 46.03 14.05 godina. Prosje na duljina lije enja kroni nom hemodijalizom bila je je 6.40 5.02 godina, a medijan je bio 5 godina, uz raspon od 0.6 do 25 godina. Uzroci kroni nog bubre~noga zatajenja u 28 ispitanika bili su: glomerulonefritis i kroni ni pijelonefritis (19 ispitanika), opstruktivna bubre~na bolest (2 ispitanika), arterijska hipertenzija (2), policisti na bubre~na bolest (1 ispitanik), nefrotski sindrom (2 ispitanika) i nepoznato (2 ispitanika) (Slika 3). Iz istra~ivanja su anamnesti ki isklju eni ispitanici koji boluju od bolesti koje mogu utjecati na testove plune funkcije (KOBP, pluni edem, krvo~ilne okluzije i dr.). Meu laboratorijskim nalazima koji su rutinski raeni pacijentima na dijalizi, analizirane su vrijednosti parametara napravljene najbli~e datumu spirometrijske obrade ( Tablica 2). Ispitanici su lije eni kroni nom hemodijalizom 3 puta tjedno niskoproto nim dijalizatorima s polisulfonskom membranom. Svaki postupak hemodijalize trajao je 4 sata. Protok krvi u svakoj pojedina noj dijalizi bio je 250-320 mL/min, a protok dijalizata 500 mL/min. Testovi plune funkcije izvraeni su dan nakon postupka hemodijalize. Od podataka dobivenih spirometrijom analizirani su TLC, IVC, FEV1 i FEV1%, te DLCO i KCO. U trinaestero ispitanika mjereni su TLC, IVC, KCO i DLCO dva puta u razmaku od godinu dana. DLCO je mjeren tehnikom jednog udaha po preporukama American Thoracic Society [24]. Ureaj kojim su mjereni spirometrijski parametri i DLCO bio je Master-Lab (Jaeger, Hochberg, Njema ka). Inhaliranu plinsku smjesu (Jeager CO 0.28%, He 9.5%) ispitanici su izdahnuli, te se ostatak smjese nakon ispiranja mrtvoga prostora kemijski analizirao. Referentne vrijednosti naeg laboratorija bile su istovjetne Cotesovim referentnim vrijednostima za mjerenje DLCO [24]. Dobivene vrijednosti parametara iskazane su kao postotak o ekivane vrijednosti. DLCO u zdravih odraslih osoba iznosi od 4 do16 mmol/min/kPa, a smanjenje ispod 75% normalnih vrijednosti smatrano je patoloakim [24]. Za dobivanje membranske i krvne komponente nakon gornjega postupka udisao se stopostotni kisik i opet mjerio DLCO, tehnikom jednog udaha. Nakon toga se udisala smjesa koja sadr~i 92% 02, 7.7% He i 0.3% CO i kemijsko - matemati ki analizirala. 3.1. Statisti ke metode Za utvrivanje uzajamnog odnosa parametara spirometrije i duljine lije enja kroni nom hemodijalizom u 28 ispitanika koriaten je test zna ajnosti Pearsonovog koeficijenta korelacije. Za utvrivanje razlika u vrijednostima spirometrijskih parametara u razmaku od jedne godine u petero ispitanika koji su prospektivno praeni, koriaten je Wilcoxonov test. Statisti ka zna ajnost smatrana je ako je p< 0.05. 4.0. Rezultati Rezultati plunih testova svih ispitanika prikazani su u Tablici 2. Ventilacijski parametri bolesnika u odnosu na antropometrijski o ekivane vrijednosti prosje no su sni~eni 15-20 %, a difuzijski parametri 25%. Nije dokazana statisti ki zna ajna korelacija izmeu duljine lije enja kroni nom hemodijalizom sa stati kim (TLC, IVC), kao ni sa dinami kim parametrima spirometrije (FVC, FEV1 i FEV1%) (vidi Tablicu 2). Grafi ki prikaz DLCO i KCO u odnosu na trajanje dijalize pokazuju Slike 3 i 4. Prosje ne vrijednosti parametara TLC, IVC, KCO i DLCO (membranska i krvna komponenta) u trinaestero ispitanika mjerenih dva puta u razmaku od godinu dana prikazane su u Tablici 3. Wilcoxonovim testom pokazano je statisti ki zna ajno sni~enje vrijednosti KCO iz 2003. godine u odnosu na vrijednosti iz 2004. godine (75.579.69 naprama 70.469.80, Z=-1.992, p=-0.02). Vrijednosti TLC, IVC, DLCO nisu se statisti ki zna ajno razlikovale (Tablica 4. ). Prosje no sni~enje DLCO bilo je 8.62%, iako to nije bilo statisti ki zna ajno. Nakon jedne godine nije doalo do zna ajnijeg poveanja volumena krvi (Vc) u plunom kapilarnom sustavu (p=0.36). U istom je razdoblju difuzijski kapacitet plune membrane (DM) prosje no smanjen za 2.08%. Grafi ki prikaz vrijednosti DLCO i KCO mjerenih 2 puta u razmaku od 1 godine u istih 13 uremi ara pokazuju Slike 5.i 6.  EMBED Word.Document.8 \s  Legenda: XSD: aritmeti ka sredina standardna devijacija, R: Pearsonov koeficijent korelacije, p: signifikantnost, TLC: ukupni pluni kapacitet, IVC: inspiratorni vitalni kapacitet, KCO: difuzijski koeficijent, DLCO: difuzijski kapacitet, DM: membranska komponenta DLCO, VC: krvna komponenta DLCO, FVC.forsirani vitalni kapacitet, FEV1: forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi, FEV1%. postotni odnos forsiranog izdisajnog volumena prema vitalnom kapacitetu. 5.0. Rasprava Dobiveni rezultati pokazuju kako nema statisti ki zna ajne meuovisnosti izmeu duljine lije enja kroni nom hemodijalizom i DLCO i drugih spirometrijskih parametara. Ventilacijski parametri ispitanika bili su prosje no sni~eni 15-20% u odnosu na antropometrijski o ekivane vrijednosti, a difuzijski 25%. Duji i suradnici [10] su u svojih ispitanika naali sve spirometrijske parametre prije hemodijalize u normalnim vrijednostima. Jedino je prosje ni forsirani vitalni kapacitet bio na donjoj granici. Nakon dijalize naen je porast forsiranoga vitalnoga kapaciteta i forsiranog izdisajnog protoka izmeu 25 % i 75% vitalnog kapaciteta (FEF 25- 75%). Wanic-Kossowska je pokazala kako su u bolesnika na hemodijalizi neposredno prije redovite dijalize prisutni ventilacijski poremeaji restriktivnoga tipa [48]. To se o ituje smanjenim vitalnim kapacitetom, poveanjem rezidualnoga volumena i smanjenjem forsiranog izdisajnoga volumena u prvoj sekundi (FEV1) [30]. Nakon hemodijalize doalo je do zna ajnoga poveanja ukupnoga plunoga kapaciteta i smanjenja rezidualnoga volumena. Prema dostupnoj literaturi, samo su Herrero i suradnici [32] u popre noj studiji istra~ivali kako duljina lije enja kroni nom hemodijalizom utje e na vrijednost difuzijskoga kapaciteta plua. Herrero i suradnici su pokazali kako bolesnici koji se lije e kroni nom hemodijalizom dulje od 5 godina imaju zna ajno ni~e vrijednosti DLCO i KCO u odnosu na bolesnike s niskim klirensom kreatinina (6.8 mL/ min/1.73m2) koji joa nisu podvrgnuti lije enju hemodijalizom i bolesnike koji se lije e dijalizom krae od jedne godine [32]. Sli no kao i u istra~ivanju Herrera i suradnika, u naaih ispitanika nije pokazana zna ajna korelacija duljine lije enja kroni nom hemodijaliizom niti sa stati kim (TLC, IVC), kao ni s dinami kim parametrima spirometrije (FVC, FEV1, FEV1%). Prema naaim rezultatima nije bilo ni zna ajnog smanjenja vrijednosti DLCO niti KCO prema duljini lije enja kroni nom hemodijalizom u 28 ispitanika koji su uklju eni u popre nu studiju. To upuuje kako duljina lije enja kroni nom hemodijalizom ne utje e zna ajno na plunu funkciju. Ukupni volumen krvi u plunim kapilarama koji je izlo~en alveolarnom zraku (Vc) bio je urednih vrijednosti ato, imajui na umu da je pluna analiza napravljena dan poslije dijalize, govori za optimalno rastereenje organizma od viaka tekuine dan ranije. Predmnijevano smanjenje vrijednosti DLCO prema duljini lije enja kroni nom hemodijalizom zasnivalo se je na mehanizmu opetovanog istjecanja tekuine iz plunih kapilara u intersticij u razmacima izmeu dvije dijalize, imunoloakim promjenama i plunoj fibrozi. Hipoteza kako duljina lije enja kroni nom hemodijalizom smanjuje vrijednost DLCO nije potvrena. Zidulka i suradnici mjerili su DLCO neposredno prije hemodijalize i naali smanjene DLCO i plune volumene. To je objaanjeno nakupljanjem tekuine oko malih dianih putova, njihovom reverzibilnom opstrukcijom i zadr~avanjem zraka u plunim bazama [10]. U naaem prospektivnom jednogodianjem praenju dobiveno je zna ajno sni~enje vrijednosti difuzijskog koeficijenta , dok DLCO nije bio zna ajno sni~en. Herrero i suradnici [32] u presje noj studiji smatraju kako je smanjenje vrijednosti KCO u bolesnika koji su dulje vremena lije eni kroni nom hemodijalizom posljedica difuznog oateenja plunog intersticija. Kroni ni bubre~ni bolesnici bez primarne bolesti plua pokazuju blage restriktivne promjene plune funkcije prije hemodijalize [30]. Uobi ajen je nalaz smanjenoga protoka u malim dianim putovima. Lee i suradnici [29] pokazali su da postotak smanjenja difuzijskoga kapaciteta plua slabo korelira s klirensom kreatinina i koncentracijom ureje u plazmi. Viaak tekuine u pluima zna ajan je uzrok promjene plune funkcije. Nastanku plunog edema, koji je naj eaa akutna pluna bolest u hemodijaliziranih bolesnika, pridonose volumno optereenje, zatajenje lijeve klijetke, poveana kapilarna propusnost i mo~da hipoproteinemija [31]. Pluna fibroza i metastatske kalcifikacije naj eae su kroni ne bolesti u takvih bolesnika. Pluna kalcifikacija o ituje se raspraenim zguanjenjima plunoga parenhima ili veim voriima. Neka od ovih stanja posljedica su hemodijalize, neke pak manjka suradnje bolesnika u ograni enju unosa tekuine [31]. Manjak hemoglobina u krvi dijaliziranih bolesnika, emu je zna ajan uzrok smanjena proizvodnja eritropoetina, smanjuje vrijednost DLCO [10]. Korekcija anemije transfuzijom popravlja i DLCO [6]. Oateena pluna kapilarna arhitektonika smanjuje difuzijski koeficijent plua [26]. Unato  svim tim promjenama koje nastaju u pluima bolesnika koji se lije e kroni nom hemodijalizom, u popre nom istra~ivanju na 28 ispitanika iz prvoga dijela ovog rada nije dokazan utjecaj duljine lije enja kroni nom hemodijalizom na promjene plune funkcije. Roughton i Forster matemati ki su pokazali odnos izmjerenog DLCO prema stvarnom difuzijskom kapacitetu plune membrane (DM), plunom kapilarnom volumenu (Vc) te volumenu otopljenoga plina koji iz plazme difundira u eritrocite [25]. Iako se ovakvo mjerenje koristi desetljeima, tek su nedavna istra~ivanja pokazala da tako izra unan DLCO ne odgovara DLCO fizioloaki mjerenom u mirovanju nego pri najja em naporu. Nadalje, svaki imbenik koji mijenja raspodjelu eritrocita, mijenja i DM [49]. Lee i suradnici izvijestili su da smanjeni DLCO perzistira 3 godine nakon uspjeanoga presaivanja bubrega [31]. Studija Busha i Gabriela pokazuje da se DLCO mo~e trajno zadr~ati sni~enim kakav je bio prije presaivanja [31]. Conte i suradnici opisali su dvije uspjele transplantacije plua od darovatelja koji su bili kroni ni bubre~ni bolesnici na dijalizi [33]. Prospektivno praenje istih ispitanika u razmaku od 1 godine pokazalo je smanjenje KCO i u manjoj mjeri DLCO. Ako promatramo plua uremi ara bez uporabe dijaliznih postupaka, jasno je da e nakupljanje tekuine u pluima dovesti do kongestije. Zahvaljujui kvalitetnoj dijalizi, a bez zna ajnih pogoraanja sr ane funkcije naaih ispitanika tijekom 1 godine, kao i educiranosti i suradljivosti ispitanika u pogledu na ina ~ivota, ini se da nije doalo do zna ajne promjene u ukupnom kapilarnom plunom volumenu. Smanjenje difuzijskoga kapaciteta plune membrane rezultat je funkcionalnih i morfoloakih oateenja (promjena kapiloalveolarne propusnosti, oateenje stanica, nakupljanje tekuine, upalni infiltrati, fibroza). Ovaj je rad pokazao vei utjecaj oateenja DM na smanjenje KCO i DLCO u uremi ara na kroni noj hemodijalizi od promjene Vc. Cjeloviti zaklju ak: Difuzijski parametri u kroni nih uremi ara lije enih hemodijalizom prosje no su 25% sni~eni u odnosu na antropometrijski o ekivane vrijednosti, a ventilacijski 15-20%. Prospektivnim praenjem plunih funkcija u ispitanika s du~im trajanjem dijalize dokazali smo zna ajno sni~enje difuzijskog koeficijenta. Sugestibilna su i sni~enja difuzijskog kapaciteta i spirometrijskih parametara. 6.0. Zaklju ak Pretpostavka ovog istra~ivanja bila je kako vrijednost DLCO negativno korelira sa duljinom lije enja kroni nom dijalizom. Na temelju ovog istra~ivanja doali smo do slijedeih zaklju aka: 1. Difuzijski parametri u kroni nih uremi ara lije enih hemodijalizom (DLCO, KCO) prosje no su 25% sni~eni u odnosu na antropometrijski o ekivane vrijednosti. Spirometrijski su parametri (VC, FVC, FEV1 , FEV1% ) prosje no sni~eni 15-20%. 2. Nismo naali povezanost ukupne duljine lije enja kroni nom hemodijalizom s parametrima plune funkcije u presje noj studiji na 28 ispitanika. 3. Tijekom jednogodianjega praenja DLCO i KCO i spirometrijskih parametara kod 13 ispitanika, utvreno je statisti ki zna ajno smanjenje vrijednosti difuzijskoga koeficijenta (KCO).Prosje no sni~enje DLCO bilo je 8.62%. Smanjen je difuzijski kapacitet plune membrane za 2.08%. 7.0. Sa~etak UVOD: Difuzijski pluni kapacitet (DLCO ili transfer faktor definira se kao koli ina plina ugljikovog monoksida (CO) koja prolazi kroz alveo-kapilarnu membranu tijekom 1 minute pri razlici tlakova od 1 kPa. Roughton i Forster su pronaali kako se ukupni otpor prolazu plina sastoji od membranskog alveokapilarnog otpora i vaskularnog (eritrocitnog). Iz DLCO mjerenog u istog ispitanika pri razli itim koncentracijama kisika u udahnutom zraku mo~e se procijeniti membranska i vaskularna komponenta plunog difuzijskog kapaciteta. Poznavajui morfoloake i funkcionalne promjene plua nelije enih uremi ara, cilj ovog istra~ivanja jest ispitati utjecaj duljine lije enja kroni nom hemodijalizom na sposobnost apsorpcije alveolarnih plinova (DLCO) u osoba s kroni nim bubre~nim zatajenjem, te izmjeriti membransku i vaskularnu komponentu DLCO. ISPITANICI I POSTUPCI: Izmjeren je DLCO u 28 ispitanika (8 ~ena i 20 muakaraca) koji se lije e kroni nom hemodijalizom. Srednja vrijednost ukupne duljine lije enja kroni nom hemodijalizom bila je 6.39 5.02 godina. U 13 pacijenata mjerene su vrijednosti ukupnoga plunog kapaciteta (TLC), inspiratornoga vitalnoga kapaciteta ( IVC), KCO i DLCO dva puta u razmaku od jedne godine. REZULTATI: Nije bilo statisti ki zna ajne korelacije vrijednosti DLCO u odnosu na duljinu lije enja kroni nom hemodijalizom. Vrijednosti stati kh i dinami kih spirometrijskih parametara takoer ne koreliraju statisti ki zna ajno s ukupnim trajanjem lije enja. Tijekom jednogodianjega praenja DLCO i KCO i spirometrijskih parametara, nije utvrena statisti ki zna ajna razlika izmeu vrijednosti mjerenih u razmaku od jedne godine, osim zna ajnoga smanjenja KCO (82.28 7.52 naprama 75.2 10.76, Z=-1.753, p=0.02). Prosje no sni~enje DLCO bilo je 8.62%. Volumen krvi u plunom kapilarnom sustavu (Vc) nije se zna ajno promijenio u 13 uremi ara koji su obavili mjerenje 2 puta u razmaku od 1 godine. Difuzijski kapacitet plune membrane (DM) u istom je razdoblju smanjen za 2.08%. ZAKLJU AK: Difuzijski parametri u kroni nih uremi ara lije enih hemodijalizom prosje no su 25% sni~eni u odnosu na antropometrijski o ekivane vrijednosti, a ventilacijski 15-20%. Prospektivnim praenjem plunih funkcija u ispitanika s du~im trajanjem dijalize dokazali smo zna ajno sni~enje difuzijskog koeficijenta. Sugestibilna su i sni~enja difuzijskog kapaciteta i spirometrijskih parametara. . Smanjenje KCO i DCO u istih ispitanika tijekom 1 godine viae je posljedica oateenja DM nego promjene Vc. 9.0. Literatura 1. Lazarus JM, Brenner BM. Chronic renal failure. U: Fauci Asi sur., urednici.Harrison's principles of internal medicine. New York: Mc Graw-Hill; 1998. str.1513-24. 2. Zawada ET, Jr, Indications for Dialysis. U: Daugirdas JT, Ing TS, urednici. Handbook of Dialysis. Boston: Little, Brown and Company; 1994: 3-9. 3. Gaaparovi V.Kroni no zatajenje bubrega. U: Had~i N, Radoni M, Vrhovac B, Vuceli B i sur., urednici. Priru nik interne medicine: dijagnostika i terapija. Zagreb: `kolska knjiga ;1989: 352- 359. 4. Durakovi Z, Gaaparovi V, Ivanovi D, Radoaevi-Staai B. Bubre~na insuficijencija. U: Gamulin S, Maruai M, Kova  Z, urednici. Patofiziologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2002. str. 877-85. 5. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Web dokument. Dostupno na URL: http:// www.guideline/gov/summary/summary.aspx?ss (zadnji pristup rujan 2004.) 6. Kidney Disease Outcomes Quality initiative. Clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Web dokument. Dostupno na URL:  HYPERLINK "http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guide" http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guide 5. htm (zadnji pristup 08.11.2004.) 7. Lee YS. Ultrastructural observations of chronic uremic lungs with special reference to histochemical d X-ray microanalytic studies on altered alveolocapillary basement membranes. Am J Nephrol 1985;5:255-66. 8. Van Stone JC, Daugirdas JT. Physiologic Principles. U: Daugirdas JT, Ing TS, urednici. Handbook of Dialysis. Boston: Little, Brown and Company; 1994:13-28. 9. Dialysis and filtration procedures. U: Berkow R, Fletcher AJ, urednici. The Merc Manual of diagnosis and therapy.Rahway: Merc & Co Inc.; 1992. str 1668-71. 10. Dujic Z, Tocilj J, Ljutic D, Eterovic D. Effects of hemodyalisis and anemia on diffusing capacity, membrane diffusing capacity and capillary blood volume in Uremic patients. Respiration 1991; 58: 277-81. 11. Schreiner GE: The search for uremic toxin(s). Kidnex Int 1975; 7: 270-3. 12. Bergstrom J, Furst P, Zimmerman L:Uremic middle molecules exist and are biologically active. Clin Nephrol 1979; 11: 229-33. 13. Sonikian M, Gogusev J, Zingraff J, Loric S, Quednau B, Bessou G i sur. Potential effect of metabolic acidosis on b2- microglobulin generation:In vivo and in vitro studies. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 350-6. 14. Asaba H, Furst P, Oules R, Waad M, Yahiel V, Zimmerman L i sur. The effect of hemodialysis on endogenous middle molecules in uremic patients. Clin Nephrol 1979;11:257-62. 15. De Smet R, Glorieux G, Hsu C, Vanholder R. p-Cresol and uric acid: Two old uremic toxins revisited. Kidney Int 1997; 51(Supl 1): 8-11. 16. Maddock AL, Westenfelder C. Urea induces the heat shock response in human neuroblastoma cells. J Am Soc Nephrol 1996; 7:275-82. 17. Giovanetti S, Barsotti G: Dialysis of methylguanidine. Kidney Int 1974; 6: 177-82. 18. Sorkin MI, Diaz- Buxo JA. Physiology of Peritoneal Dialysis. U: Daugirdas JT, Ing TS, urednici. Handbook of Dialysis . Boston: Little, Brown and Company;1994: 13-28. 19. Evans SE, Scanlon PD. Current Practice in Pulmonary Function Testing. Mayo Clin Proc 2003; 78: 758-63. 20. Pulmonary disorders. U: Berkow R, Fletcher AJ, urednici. The Merc Manual of diagnosis and therapy. Rahway: Merc & Co ; 1992. str. 607-20. 21. Weinberger SE, Drazen JM. Disturbances of respiratory function. U : Fauci AS et al., urednici. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York: Mc Graw-Hill;1998: 1410-13. 22. Bakran I, }uakin E. Poremeaji disanja. U : Gamulin S, Maruai M, Kova  Z, urednici. Patofiziologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2002. str. 833-56. 23. Vijayasekaran D, Subramanyam L, Balachandran A, Shivbalan S. Spirometry in Clinical Practice. Indian Pediatrics 2003; 40: 626-32. 24. Simpozij o difuzijskom kapacitetu plua, Zbornik radova. Split 1988 25. Roughton FJW, Forster RE. Relative importance of diffusion and chemical reaction rates in determing rate of exchange of gases in the human lung, with special reference to true diffusing capacity of pulmonary membrane and volume of blood in the lung capillaries. J Appl Physiol 1957; 2: 290-302. 26. Hughes JMB. The single breath transfer factor (TLCO) and the trnsfer coefficient (KCO): a window onto the pulmonary microcirculation. Clin Physiol Func Im 2003; 23: 63-71. 27. Kaupke CJ, Vaziri ND. Lungs and Pleura. U: Daugirdas JT, Ing TS, urednici. Handbook of Dialysis. Boston: Little, Brown and Company; 1994; 599- 03. 28 . Cohen M, Sahn SA. Resolution of Pleural effusions. Chest 2001; 119: 1547-62. 29. Lee HY, Stretton TB, Barnes AM. The lungs in renal failure. Thorax 1975;30:46-53. 30. Wanic- Kossowska M. Ventilation and gas excange in patients with chronic renal failure treated with hemodialysis (HD) and intermittent peritoneal dialysis (IPD). Pol Arch Med Wewn 1996; 96: 442-50. 31. Bush A, Gabriel R. The lungs in uraemia: a review. J R Soc Med 1985; 78: 849-855. Vanholder R, De Smet R, Glorieux G, Dhondt A. Survival of Hemodialysis Patients and Uremic Toxin Removal. Artificial Organs 2003; 27: 218-223. 32. Herrero JA, Alvarez-Sala JL, Coronel F, Moratilla C, Gamez C, Sanchez-Alarcos JM, Barrientos A. Pulmonary diffusing capacity in chronic dialysis patients. Respir Med 2002;96: 487-92. 33. Conte JV, Ferber LR, Borja M, Alexander C, May E, Yang S, Orens JB. Lung transplantation from Dialysis Dependent Donors. J Heart Lung Transplant 2000; 19: 894-96. 34. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office Spirometry for Lung Health Assessment in Adults: A consensus steatment from the National Lung Health Education Program. Chest 2000; 117: 1146-61. 35. ODonnell DE. Assessment of Bronchodilatator Efficacy in Symptomatic COPD Is Spirometry Useful?. Chest 2000; 117: 42S-47S. 36. Celli BR. Importance of Spirometry in COPD and Asthma. Chest 2000; 117: 15S-19S. 37. Enright PL, Kaminsky DA. Strategies for Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respir Care 2003; 48: 1194- 00. 38. Enright PL. How to make sure your spirometry test are of good quality. Respir Care 2003; 48: 773-76. 39. Qudrelli SA, Roncorni A. Features of Asthma in the Elderly. Journal of Asthma 2001; 38: 377-89. 40. Goldbllum SE, Reed WP. Host defenses and immunologic alterations associated with Chronic hemodyalisis. Ann Intern Med 1980;93:597-613 41. Putnam JS. The effect of hemodyalisis on lung function, gas excange, an response to carbon dioxide stimulation in chronic uremia. Am J Med Sci 1977;273:87-93. 42. Myers BD, Rubin AE, Schey G, Bruderman I, Pokroy NR, Levi J. Functional Characteristics of the lung in chronic uremia treated by renal dialysis therapy. Chest 1975;68:191-194. 43. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM,Martin CJ, Murray DO et al.Clinical and echocardiographic disease in patients starting endstage renal disease therapy. Kidney Int.1995;47:186-92. 44. Crapo RO, Morris AH, Gardner RM. Reference values for pulmonary tissue volume, membrane diffusing capacity,and pulmonary capillary blood volume. Bull Eur Physiopathol Respir1982;18:893-93. 45. Patterson RW, Nissenson AR, Miller J,Smith RT, Narins RG, Sulivan SF. Hypoxemia and pulmonary gas excange during hemodyalisis. J Appl Physiol 1981;50:259-264. 46. Ewert R, Opitz C, Wensel R, Dandel M, Mutze S, Reinke P. Abnormalities of Pulmonary Diffusion Capacity in Long-term Survivors After KidneyTransplantation. Chest 2002; 122: 639-44. 47. Calverley P, Bellamy D. The chalenge of providing helth care for patients with chronic. obstructive pulmonary disease: the poor relation of airways obstruction. Thorax 2000; 55: 78-82. 48. Pride NB. Smoking cessation and lung function in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001: 56(supl II) 7- 10. 49. Hsia CCW. Recruitment of Lung Diffusing Capacity Update of Concept and Application. Chest 2002; 122: 1774- 83. 50. Jensen RL, Crapo RO. Diffusing Capacity: How to get it right. Respir Care 2003; 48: 777-82. 51. Johnson RL. Gas Exchange Efficiency in Congestive Heart Failure. Circulation 2000; 101: 2774-76. 52. Owen WF. Patterns of care for Patients with Chronic Kidney Disease in the United States: Dying for Improvement. J Am Soc Nephrology 2003; 14: S76-S80. 53. Buemi M, Aloisi C, Cutroneo G, Nostro L, Favaloro A. Flowing time on the peritoneal membrane. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 26-29. 54. Dyadyk OI, Bagriy AE, Yarovaya NF. Disorders of left ventricular structure and function in chronic uremia: how often, why and what to do with it?. Europian Journal of Heart Failure 1999; 1: 327-36. 55. Stigant C, Stevens L, Levin A. Nephrology: strategies for the care of adults with chronic kidney disease. CMAJ 2003; 168: 1553-60. 56. Delgado DS, Gerola LR, Hossne NA, Branco JNR, Buffolo E. Myocardial Revascularisation in Renal transplant Patients. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 480-3. 57. Mashour S, Turner JF, Merell R. Acute Renal Failure, Oxalosis, and Vitamin C Supplementation. Chest 2000; 118. 561-63. 58. Robinson TG, Carr S. Cardiovascular autonomic dysfunction in uremia. Kidney Int 2002; 62: 1921-32. 59. Martin KJ, Olgaard K. Diagnossis, assessment, and Treatment of Bone Turnover Abnormalities in Renal Osteodystrophy. A J Kid Dis 2004; 43: 558-65. 60. Aproaches to the Reversal of Malnutrition, Inflammation, and Atherosclerosis in End-Stage Renal Disease. Nutrition Reviews 2002; 60: 378-87. 61. Hamilton RW, Epstein PE, Henderson LW, Edelman NH, Fishman AP. Control of Breathing in uremia: ventilatory response to CO2 after hemodialysis. J Appl Physiol1976;41:216-222. 62. Vanholder R, De Smet R, Glorieux G, Dhondt A. Survival of Hemodialysis Patients and Uremic Toxin Removal. Artificial Organs 2003; 27: 218-223.  EMBED Word.Document.8 \s   PAGE 62 PAGE   PAGE 45 TVX468:x 6 8 n p .0np,.VX~ 6FHJLNNTѶѶѶH*5H*KH jCJUmHnHu5CJ$CJ 55CJ(KH \aJ CJ(OJQJCJ( CJOJQJ5CJ OJQJCJ$ CJ$OJQJGTVXZ68:x "$&(*,.024$a$$a$ 6846"$rt T V  [$a$ 4 6 l n 6 8 H J ,.$ [a$ [.ln*,TV~4  [46LNLMuvz{:<ndh p#  MPvy/0OPef{~<Bpv04&*t+v+7777777===P>ZVVVV]]]^$a(addBgFgooop*s.sZt\t^t`tyyyy}}}5CJ CJ$ jH*UH*5CJ$5H*5H*Znpl 8. hd`h & Fddd` p# j#():,.j48Z:::::=====P>R>z?@E & Fd  dh`d`hd`hdEN*RSVVXVZVVVXZ\]]] a$add6g@g~oo&s*sN~P~2dd`}}P~T~48b~ Ԥ֤ bЫ<Z>ZLvԹ vx46"ݾݾݾCJjCJUmHnHujUmHnHu6CJOJQJ5CJ jE CJUV^JaJ jU CJOJQJ6H* 5OJQJOJQJ5CJOJQJ5H*@24\^`bdfhjlnprtvxz|~ ƃ d { {dZ\dd`dd`¤ĤƤȤʤ̤ΤФҤԤ RTVXZ\^`b p#bBDFHJLNPRTVXZ\^`bЫҫ<>@dd``@BLNPRTVXZ\^`bdfhjnrtvz #  d`d`z|~   <  T  hijklmnopqrstuvwx  xyz46$&(8:fhd`d  "$<>>@LN(0(FH(|V X b d   >@dvz.0rz(,""@###"'2'4'T'\*^*j*n*12426282:2 jAUj5-E CJUV^JaJ jUKH CJKH5CJ$H*5CJ jUmHnHu^J5H*J "$&(2&(*,.02468:<>@BDF `j@Z@(*,.02468|~ J L  dd` J <>@dfhjlnprtvxz|rtvxz"$ ^` & F dnN<#>#@#B#D#F#H#J#L#N#P#d`d $hd`ha$ $h^h`a$P#R#T#V#X#Z#\#^#`#b#d#f#h#j#l#n#p#r###&&&&&''d`d^d'' '"'$'&'('*','.'0'2'4'R'T'(4+,T/01111111d`d`d111111111111<2>24444444444444444:2N2n4o4444444r55==AADDDDMtPllmrntnppppRpssss^zzV}j}xxz~֋lwxyΎݏü jUwhB*phwh B*phOJPJQJ^J CJ$OJQJ CJOJQJ5CJOJQJ5CJ OJQJ CJOJQJ5CJ$OJQJ^JH*H*5CJ 5KH 5CJH*CJ 5CJ\;444555555555 5 5 5 55555555555555555555 5!5"5#5$5%5&5'5(5)5*5+5,5-5.5/50515253545556575858595:5;5<5=5>5?5@5A5B5C5D5E5F5G5H5I5J5K5L5M5N5O5P5Q5R5S5T5U5U5V5W5X5Y5Z5[5\5]5^5_5`5a5b5c5d5e5f5g5h5i5j5k5l5m5n5o5p5q5r5r55b8";>BF.HMtP\_brhrijlllllllllldd`d ^`llllmrntnRptqvqsssssss^zV}؀ڀ܀ւxdhd^hd  p#dddxz|~d ^`dd`‡ćƇȇʇ̇·Ї҇ԇև؇ڇ K^`Kڇ܇އLM QRPR֋ڋln[$\$ hh^h d[$^nxzxy͎Ύ2378IJ./yzÑđ hh`hݏޏߏڦ    #$%'()/02390JmHnHu0J j0JU jKPUjÖE CJUV^JaJOJPJQJ^J0J jUjNU!đޑߑ,-tuגْ'(klÓē  NOݔޔ)h^h hL^h`L)*89ΕϕCDזؖxyJK ^`h^h˜Ø  STbcNP(*,ĜƜXZAB՞֞HI]^ghbcQRߢ@Aˣ̣bcФѤfgg23LMئ٦ڦMN?@TU[$\$  OPөԩde9:}~556tuƬǬKLӭԭhitu78^_ϯЯUVɰʰ`aDEʲ˲8923yz۴ܴ kl~DEжѶ[$\$Ѷ %&'(456789$h]ha$ h&`#$]h hh]h`h&`#$301hP. A!"#$% ADd&vJ  C A? "bVA.P͇v4rRЌ2ADn*A.P͇v4rRЌPNG  IHDR xsRGBPLTE@ @ @@@@@``@``@@@@ @ @ @ @@ @ @ ` `@ ` ` @ @ @ @ @@@@@@ @ @@ @ @@@@@@@@@@`@`@@`@`@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@``@``` ` @` ` `@`@@`@`@````@``````@````@````@````@``@ @ @@@@@``@``@@@@@ @ @@@@@``@``@@@@@ @ @@@@@``@``@@@@@ @ @@@@@``@``@@@@0 pHYsod=IDATx^Kܺ@s y,n@ Z(HbU@oĀ5xPJJ闡] `K`g>\7C wE \Sa(S%P" &H2iCb(Q1i"JL֔,4񜲆x U+OєO/ eP'@ e\.mYWfoׅv\ 2c(h˵鼏ᜩEjr5WzRD %CYN}'ksslո~u+ K ; ,NS~3maS\?71rnW=|I%,3e%MuWZ̦5@i1f󽹾1Uk1a#l`NٶԄkev.$PJǾPӊ9e6 ξ UTm癩ˋL,G]y88M]/Pvۮd+Vӊ1wP۫*е1O %쥁NJP^@yM K.hshRՠåȫ'$Jl73WUr*Ѻ6_P 0N S=kUaj*؈0ZD]+J֓z" 栔 U>1ZbzoRR@P6(답; CI`(ĆTJQvr6cİfD|hVWgOnRLZm(;,*zۻ.fn;JhϘjC) eD'=rmC}XΔu\ׁIGwgnP&q÷^%V>jv4H K98nM('Xȕ@ "*#2R`1WR,&1UNJ K&,W2JAơH)1ͪPNVkC9 ) |okTLښP e7WwӮ+æ`<dSh(#^T [jaZ@Iˮk^5OL]2E p,<݉%lG> ?UtYed 89M)r&;4T*Qj4j'Ρ߅vq^y{>@.2c@(mpg;*h$(Q7 zHcd\(Y<謡4J'Ȯ" vYRx  q?֎pZ+r6u揇8$Ԇ_AfFPvM5]FGL%#HYgH.aI3{:X} 75)Aw{]rp )}hBtހn=(yqTR5x"DԲ(Tvu[>޿SZJC.1j߯٘XˢИcPf۬rM-Z eʼ@Ҝhq= ܳn~![};H;ʫ4`|6oS.nr!Ah?}hR6 x6[=s@Qc@ŒIq(ły#yqQϬ2?KɅR]j5:sJ599Y肦+܅Bt%:қ(?+1ڳc̔b(3%P{b m蕺}Ӿ0M9VPή~tnV[hN;㔿?uʵw'FULkֵi*TX4C@m8*faE,Yl6({;6_OBQ8E;VjpVJmBt眦tT^O뙟SM!MޮbU<;4'Ay@ fIE{s.IQ"ɧ/5*(PR7ʹs"كI,r:t).M:gSYnzjg%-(Nt](F;EeIhEתvc&&4u 3(I`tM94TCWF!})(3|\()Z%eʐ e)Lrp}HzQhgf މ!C"P: )zlrbhJwylfIXkfW&yxO3,CP&Po|kehGpP1" 7ūbhPY,I](3/uqC(!ʚݼL2m t3=: D­'.않8v4(1MYdF)i;Z× ߮CȘ:0dSCQ=wJt2`P<cZ(#QF&e`w HP~};g_fNI/]w8WQ)KB#3x2JX-EMĩW^=/*p朢,»U&.[s3yP #e}PV!IɃ3jRȅ+ȼ{o/*S(8  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     9"%,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F@KG,$@Data UWordDocument5*ObjectPoolG,@KG,_1172686747@96>@)G,G,Ole CompObjuObjInfo  @96>@)#Microsoft Photo Editor 3.0 PictureMSPhotoEditor MSPhotoEd.39q  FDokument Microsoft Worda MSWordDocWord.Document.89qCONTENTS +LCONTENTSV30_1160590749  F#G,#G,1Table#      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~ `@ @ @@@@@``@``@@@@ @ @ @ @@ @ @ ` `@ ` ` @ @ @ @ @@@@@@ @ @@ @ @@@@@@@@@@`@`@@`@`@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@``@``` ` @` ` `@`@@`@`@````@``````@````@````@````@``@ @ @@@@@``@``@@@@@ @ @@@@@``@``@@@@@ @ @@@@@``@``@@@@@ @ @@@@@``@``@@@@7DC6IImH$ImI$I(I۶mMHHI$m۶Im$$IHmm$$mHI$ImmH(HHHI$HH$I$mmMHIHI(HH$III$HIMI$%۶nmMqm$HI$I$$HIImmmm۶mmmm$HI$IIIImImmIImI$$HI%III$HImm$HI$mےnm$nII$IIێnmI$mmI%ImmImmm$mmmmImmmImmmII$IIIIImIIInnmmmImےmێmnImImmmےےmmImIIII%ےmmmIHII$ImmIIHImmmnmm$$$$ImmIImmmImI$$IIHmIImmmIIHIH$($I$mImImImI$mIIH$MIIImImImImI$$Im$(Hm۶mmmnmmHIIHH$HHMmےIIےm$IIHIH$HmIII%mn$$$I$HHImI%Imqm$III$H$mnImmmmmIےmmmImII$mmIImImےImmII$Imےmmnn۶mImmnmmmnےmIےIImnڒmInIImImmIImIImIIInI۶mmnnm$ےnmmےnmImmےmmI%$IImmےnmIm$IIImmImmImmm$I$IIImmImInmmIImmIImnmimmmIImmmmmInmIImImmInmm۶mmmmIIn۶mmےn$HnnmnmI$ImImnmnmmHmImInےnmmIInnIێےmmmmIێi׶IIIIےm$mImIImn۶ےIImIImmInn۶ےIIIm$ےےmmImmmmIIےmM$mm$mmnmmےmmI$mI$IImmmmm$IHnmmmnmmnImmI۷nnmmmmImmmmImmmIImEmmImnmmIImmmIImImmIMm$mII%mmmmI$ImqmInqmmmmIImnnmm$Immmm mmmmImm$۶MmmmEmn۶m$IMIIm%mn$$$mIHm$Im۷m۶mmII$ImےnI۶mmmmmmmImI۶mnnnmmmmmMIMmMH(H(HmmmmMmqmmnqmmIMnm۶mnnnnnnmmmmmmnnmmmmmmmmMMmIH$H(HIHLmHmqmnmMInmI$EE%IEE$HImmmLmmmmmIImI%II%E%IHIImmmMmmmmmqI۶mmn۶mmI$I$$$$$(mm۶I$III$HmIInnmmmMIImmmm۶mI۶$nnnqqmmnnnnnnnnmmqqmmmmmmqmmmmmmmmmqqqqqqqq۶I۶$۶ےmmmmmmIIIInnmmIIێnIImmnmnIm$mImInImmInImmmmIےmmmmnmmmnmmmmmmے$$mmMMmII$I$II$$II$HImmIm%IIIۑIHHmHmm$$III$$I$IImHH$MIImI$Im$mmmmmIImmImmmmۑIImmm$$HHIHH$H$H$HH$HHmmIImIH$IImmmIHIImmmm$$mmmIIIImIImmn$$nn۶$ےnmnInE%$IIIE$IIIII۶II$$۶I$$I$$mIےےmnm۶$m۷Imm۶mm۶mImn۶Im$mIm$mImmmmmmmmmIImmHm$ImmImmmmmmm$mmmm$II$mmmmmm$IMmmII$$mmI$IMmI$$Iq$I$$Mmm۶qmI$HImm۶mmmm$qmmmMImIIII%mI$mImmmmmImmmm$I$mIHnImmImmmmImmmIm$$MImIےmIےm$۶mIm$mHmImImmqmmHmmmImmI$$qImmmH$mmmmmmnHHmmInHHmےmIێ$HHm$mnm$mI%IHHmImnnImI$IImnq۶mmmmmmmIImnmm۶mmmmmmmmmmmmmmmI$IImH$mIHmmmmIImmmmIIےIImmm$mM$mےnmm$nmMmmI$mImIII$mImmm%IIImmImm %%$۶mImI%۶iImIIIےmmn%$EےIIn%II$ێnnEE$IێmIIiێےnڶےێnm۶nێےm۶ےmqێImm۶ےmmmےmIm۶mmےmm۶ێnm۶mnII$I۶mmےmII$۶mmm۶ImmmmےI$MIHmmmm$$IH$HmImImIm۶۶ےm$$ImI(Immm$E$I$ImIImmImm۶ImMHHmmmMIIH$ImmIIMmq۶ےn$nmIImmHHImIImmm$IImm$$mIq۶ےnmmImmqmmmm$%ےmm%IےIImImnnmmmIIےn(IIIm۶mm ImےmIHmmI۶IImmmmmmmmmm۶mIImmIIIےmmm۶ImmmImmmmIm۶ImnImmImmImIqmmmmImmIMmmM۶MIIIImmmmIIIImmmImmmmmImmnImmIIMIIImmImmmmI$ImmMmmIImmImmI$ImےmnmI۶mnI%mےmmmImmmےmmImm$$ImmmMImmmImImmmm$mmIm$IImnIےmmII$II$Im$IImImmImmm$mmmmmےmmImmےmIm۶m$mmmmmImmIImmIIII$mHImImm$Im$ImmImmmmmImmmqm$mImmmےmmmmmImmmmmmmmmmmmmIImmmmmmIIIIIImImmmImI$IqM۶$ImmIےIMIےmImIm$IےIImIImmImIImImnmIIInmmmmmmmmImmmIImmmmmmm۶۶Iے۶ImIImImmmmmmmImImImmImIImIImHImMmI$mq$I۶mmIImmmےmmmmmmImmInmmImmmmInmmmmImMmIIIIےnmmmmI$III$ImmIImI$Immnnےm$nnmےmImIIIIIIے%ImmmmnI%ےmےmI%nmm$IImےnmImmmnnImInnےmmmmmmmnےmmIImmiimmIImmےnےmmmےmmmnnmmےmےmmےImےےmmnm۶mIIEIےI$$I$$mm۶$IImmnmnmےmmnnێnmےmmmmImI%ےmmII$۶$mIIImHII۶mےIےmmm۶ےImImnmےmmےmmmmIm۶ےqmImmImIImmIMmIIm۶mHmIImImImmIIImIHnm$IInn$nnmےnnێmmnnmmI%mmmM$ImIm۶IImmnn۷ImےmmIMےmmIm۶mmII$۶nmIImIIIIIIIII۶nImnII׶nImiI%II$III$ےmmm۶mmےmmmm۶nq۷$$$$$$ i8@8 NormalCJ_HaJmHsHtHD@D Naslov 1$@&5CJOJQJ\^JaJN@N Naslov 2$$@&a$5CJOJPJQJ\^JaJ6A@6 Zadani font odlomkaB "&#).39;=>FMSY`gmnrx} !'-4;ABFMSX_eklqx~00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000)=FmrAFkq   "#()-.2389=>EFLMRSXY_`fglnqrwx|}   !&',-34:;@BEFLMRSWX^_dejlpqwx}~#)>MrBFlKova iD:\JASNA\Tablica 1.dockorisnikUC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje Tablica 1.asdkorisnikA:\Tablica 1.doc#).39;=>FMSY`gmnrx} !'-4;ABFMSX_eklqx~@,+pp @UnknownGzTimes New Roman5Symbol3& zArialI& ??Arial Unicode MS"q`튦a튦!~0d}2 Tablica 1Kova ikorisnikCompObj kObjInfoObjectPool #G,#G,WordDocument.B    ( !"#$%&'*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]g_`abcdef\hijklmnopqrstuvwxyz|}~9 bjbj.Bl4444444h  h $ ZB!4 B44 c "4 4  644 oh6 y0#T#HZ4444 Tablica 2. Srednje vrijednosti plunih funkcija kod svih 28 ispitanika uz korelacije plunih funkcija i broja godina lije enja kroni nom hemodijalizom. Korelacija godina dijalize s parametrima plune funkcijeXSDMinimumMaksimum R pGodine dijalize6.405.020.6025.00//TLC (%)98.8416.1774.00144.00-0.0320.437IVC4.580.912.936.05-0.1980.156KCO72.0610.7554.1099.60-0.0380.423DLCO81.5620.5242.50144.30-0.1490.224DM76.7512.0445.00100.000.2220.129VC88.7112.7368.00110.00-0.0670.368FVC81.8720.125.00109.000.0570.386FEV186.4623.374.00121.00-0.1510.222FEV1%84.8411.9175.50121.00-0.1490.225 68:<@"#'()-.238=>EFKLMRSXY_`fglmnqrvwx|}̶̶̶̶CJOJQJ^JaJPJ5CJ\aJCJaJ5CJOJPJQJ\^JaJ5CJOJQJ\^JaJCJOJPJQJ^JaJ5\H468:<>@$If $$Ifa$ $$Ifa$dh 8/& $$Ifa$ $$Ifa$$$IfT6ֈ` 4!&&&&&T& !2 22 22 22 22 22 24a $$Ifa$ $$Ifa$$If#)8/& $$Ifa$ $$Ifa$$$IfT6ֈ` 4!&&&&&T& !2 22 22 22 22 22 24a).39;= $$Ifa$$If=>F $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24aFMSY`gm $$Ifa$$If $$Ifa$mnr $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24arx} $$Ifa$$If $$Ifa$ $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24a $$Ifa$$If $$Ifa$   !&',-34:;@ABEFKLMRSWX^_dejklpqvwx}~CJaJCJOJPJQJ^JaJCJOJQJ^JaJZ $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24a $$Ifa$$If $$Ifa$ $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24a  $$Ifa$$If $$Ifa$ $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24a!'-4;A $$Ifa$$If $$Ifa$ABF $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24aFMSX_ek $$Ifa$$If $$Ifa$klq $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24aqx~ $$Ifa$$If $$Ifa$ $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24aCJaJCJOJQJ^JaJCJOJPJQJ^JaJ $$Ifa$$If $$Ifa$$$IfT֞` 4l!&&&&&T&8&T!2 22 22 22 22 22 22 24a,1hU. A!"#$% SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8 _1167508414  F#G,#G,1TableZOh+'0p  , 8 DPX`h Tablica 1 ablKovaiovaovaNormal korisnik 2riMicrosoft Word 9.0@F#@@>rZ՜.+,0 hp  kua   Tablica 1 Naslov i8@8 NormalCJ_HaJmHsHtHP@P Naslov 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ 6A@6 Zadani font odlomka>B@> Tijelo tekstaCJOJQJ^J0 @0 Podno~je  p#*)@* Broj stranice2@"2 Zaglavlje  p#  &"&-./01uvIJ00 000000000000000@@0@@0@0 !!4,1tvHJ#1korisnikUC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje Dokument1.asdkorisnikC:\My Documents\}ivotopis.dockorisnikC:\My Documents\}ivotopis.doc@h(@UnknownG:Times New Roman5Symbol3& :Arial"Ǎ&Ǎ&GYr0}2 korisnikkorisnikCompObjkObjInfo ObjectPool#G,#G,WordDocument5  FDokument Microsoft Worda MSWordDocWord.Document.89qZOh+'0 $ @ L X dpxPacijenti i metodeaci korisnik i orioriNormalk kori9 bjbj5l   8D PEpp"$  -LLLLLL`Ld @t j0E @ L 10.0. }ivotopis Roena sam 1968. godine u Sinju. Osnovnu i glazbenu akolu zavraila sam u Sinju. Nakon Kemijsko- tehnoloake srednje akole upisala sam Medicinski fakultet u Splitu. Diplomirala sam 1992. Zavraila sam 6. stupanj engleskoga jezika. Tijekom Domovinskog rata bila sam lije nica na terenu u 126. DP HV. Deset godina radim u primarnoj zdravstvenoj zaatiti sa pripravnoau na Hitnoj medicinskoj pomoi u Sinju. PAGE  PAGE 38 :Zbr0JmHnHu0J j0JUCJOJQJ^J^J CJOJQJOJQJ8:Z\^`brt "h]h&`#$301hP&. A!"#$% SummaryInformation()DocumentSummaryInformation811Table^=SummaryInformation( ZOh+'0 $ @ L Xdlt|   korisnik orioriNormalk korisnik 2riMicrosoft Word 9.0 @@Z@ZGZ՜.+,0 hp|     Naslova Pdz0=Bc>4M)R+ڜP5竛2cK M1r_J;^8+'bPx`T|J\F"Ÿsh+ ar]w뚘@ZTNrF`{8? Y{ρ|(XH)JPnZP"RP:+1ſN$A ;\3DbMG=&r{IET)W5 e^/;NqAjh{0hN)bdTJWH.R,֬c s$;kTrvz$w4ӺۗO{yeϱgp Pjbձ1`({* B_5xZkU}GD DJhq^IҜ,V~K X"| ^O*Jx1E6>T(AAPӵ>{}n:?P‚)03|;frg?uV7qIno͏[H n]#5z{7'W( ©nwQ8kf!Κ0]4oP s:׿o8xe<>T[xJJsʀsU95[s]S_ A9N=UGҔM[M eO6>g0\0Y".re4[92\r+4 \76 mgNZB[ ʟWhN]PQ,dMiv>w91 e(8Uw0iaa|xߎ4c$Bc5Ԝ{vJ֔ w}SY5{uth1hWO9ggJO$({',aOۊG%~RBa$*w%*)Nzxmd :|8h1UM4_܌GSdU3szK ʿ㈻T]ce3Bb e"Pn3\h *hcLJ,9Աh;%C+{>>"} (YlEJf {yP*juG:za,t-a2Zd/,BlBߞ)J'`"J,CY@NRiHJPޡ# !YXSTRyhP<2PQfԃnmցEx8_;R;<;RW?GwKXGh0u_)# !z[fQUI %2 h` ($(Q fDPVaTB)[ "ջ^oP WyDh-V]Bٙ+C_!50|3e4fԲHu~i@ A2N;cvt~aPA"U̡Pf,:?I_M\%^'FMISqM + ^ZS2TyaP*n_n{ϖ< eƢ3}Re464;| "~aTml :%Tlhsܙe 8+jqJqi;%A˶(y{.D:vB5KI Mn3)[[tw rXy e{i({8l,K$A&$_MI0||'jJ& ÄM%^;,nI&yN)v#3C|0TS%b*4}$&"B$Fb$~V: 7Or2$ "(4?9)0Bo) /P]tb06 _s H{w!y$B<~v`(I[HkniP6$T(ibYj8iyoTb8-@V>}CA$ 1Ԍ -Pch3Omʤ's}(AOgtpM٥h)y]9.%PtGBp x4 QW(7"I@|.[̺Mڱ-n UAM>@P6h%up"ߙBzp3j!{<8s1 `0T)vĬt[$EO)bь)+`,,fᆱ1*3,!RUS%oa!dH7Aǰ@SiX˟FJR83"\*r 1>Z,(1dẀh'(]h4tB ;JsJv.n6jUnp甇yt 3fINZؙlH=N>>h &C9rBN|nѤahi-C10)(?OatJsl zrB$-8IܘhAԃrÄ(oFʄJo4NlVS")8J88!1xѺ0z<ߢlҗlݮQ(zPf'IFlEPɤ@B>@ujLB8AeZP(!/8Utu4{ߓոRk `c\ψƱ7Z`0B $ ;Y{6ByV72 K,Sw(7 @#urcKOb=ea$щhSeoz"Ć1 Z([R$W@*3CYRsyo zAmEkʡUk4?Sv)es[G2Rue RCYKvB4šRm ]5|4<~u|oHyY%CY\šR'd6+ ^ w)(~}wM[UCqN i1(B 1oM Ս%:$oQ*iݿ=iJJaxksGA)a5PfA?oobD@ j"+@CD&ƍߞԔ(&!L/C+B9`1S|1F7@X*f/4TzRJTqG 2b5阣I4=LzP*`NyqF(%*rd(ո" ad8 KbVS-wzu^Z-*}uRZo:o7g{n?E를SSG4p,b"B-:i(5rd(k:K)`=ٱ_o\+OPt5-0;vJ)nr{MzK Mw˃brϒ=[mfPiBD>x;(8!Fi&sJ2aUMRxõeV>mv-SFV; JÍbRN s)3nsRމ><);ICcF.dP;'pR zIc(LNɸĩz+C~d9.'I8 弓ʨXR섡B F c'Ɖ$̇;N?ȓ2% \*)rA Q/w2'q{*2l1 iW9q0%fP./@}N@FVvߒA\IRKgJ=v ^ඛ)!>].ݱ'7} =ހ@{7"8A5tN$Gҝ [>;}mnRݵW;_mT0:PvI-vl "kD,\Rռpyu ؠ1N*nΎ$88;kJ `N#z?,ΜA[¨-I{TH)}v{qJw/ӡ^0zTRBI~nGkpL( &?>WB)c->*?G& efѶ\s2{<8 تk elgDƸA1(!(x`+t&ڏXM9Kqx)7QjJ5 mxC$b2*c}~Ŵ)PҤU!M/((հ 81> d8JXx-3n#(k3}91VP1+Kkiy$ 3\(/7rVhky\yDRGoTWf ?wS9R0 iE" e;ΓwyH %87YT4:q#uDM26A&RS2 x1Z`&;!rXa>E4?N_H=^euN z雼ٻ+G(EP 쁳;1gP*V@9Zʴ 9ٍYej5VZ?i ;d8jԥ|=s~Y7Pw^aan3M/()jB^8E^ԂJ%-ңq{(Ӎ:b!`< fXS_c0M'4{NB BןIkTn;]/tҖXgBY(q 1{RL*{)XN?q:)2 ԑn{8fCpI|xM54J me?(8A6>tJ* / 73j1`v椦 k 4?i}W? i(5k| brX"}Hw3%h$&͘PBt)r)cbѣIŨo#%hyS*65FR^u44`\ ^k(&5SuO{;զ EHVS{BpʀCW+,%C {Obz:<"4 "] MkoT9괠oqOYd{j$3^ѺeB &ű,[_j *}GEc)AE(z+{F6 **&˞}3P"vHA(GfZ JݿJT2s oX/i:(8ୁ@aK'( ! R8□Bi0LܥF%h˗+,/xNM 9W6ךEC:iGBgiɴ^2U x4v|l v#2h' Ϭ{3қnI/XWƩ2/we%Dr|JESJЀ7 r'_T(󍐘CRlG u?z b8ŜBNT,FP):.5/ܟH[OY&;e4r"j/.Ja?^.,X|x!L4ŞE/-&ӗI Rؘ՛WiF'jA'ΘR$*]Ǹ.Wr/joq19n4;[΅Xb˕y}Uv34AS+jJ)c%ʼɨGT(EV^K%hHA(`((Uȯ42˨,@i$&HuBIw(y({RLc7#XI/ zdr9~!C vU_#.BiiND}JtQ's$ܥIe@/zrW#8&+1~PxJvJ@I1֔50O䣽ͨG3L]z;|E`{nr-c^J{gPs!(o 6sqS0q ʼgXȀ ϲ35')42^f=Biwӡ4V!<\7AFʸ M?(3 );msO,y:BYPB !:"v@mldEϴWL#-'g};>mT@wGr֔ JfD9P"} ,ua^n+/YFNύl&Be=0! b~W#J2qϮkJT;\c87QR`nV0}"^l#&\P:;2Y'NSsl&A3eR1"+}gܡ܇昞s,S=ɥ>3bJCGE>v,ԡMC()\dc^D3JI)ىmIMHlI[n3Ld”.J&p3t|)(#YRu'LϨJ < Kкݵwd(g]@9|;ȭ27S% ^D R TH ^K~uexJ jҪաlj}zr eJJ2S+X,܍;4?)[1&USWq@h)4]h7[ZY|-PN.M {SkJ!Av6ZWɢŐ^ȼ CIҖʈs&sWJޚGx]Ξ 9GG JeN'rZ漼nw g Cv:wi3e펱PJ MAӔcQj &Mz2qs^)le]SaV{P^R T(Sz3RנRl3>_hadO]:35XSSj=Yr9)YM>wc#cuY2ܚ eԋ܌šY^wAuloڽH&MaRw(n0\c9W רmTVm&eBdǁ`LSho#pX(u2yG*c8_.˜>y= >0$=Uv3R~ƀnZTS[Bw-ȒPő%5G(Cxr P?Ѻi&eՔOMQEu`|K҄뛄쒛$y J|`f(IP%ZG|$SNV)^bz[$єo:]M|ujPP %EumMNy҈i֪*sq&@gQ\S2txKCpIV'w҄gR 2P$VRJ/.7GfGNU K`)J J'(ݥW>t$V֔Idǐ7`6M2 ?&(E&NkGn jJA2P1"{F%^++6o3xxcmeZýWVl o+]Sn?OK-`('h,IAr7YSw$Zdt~_9!+" ʅoc'sCQRXVES#ŔZdg%_ R9F #;#Xj_rJ\}zBך.KV۹^'P2^PYlAyC*괵4!VN4ӜjJIK)HS: ekDzpJ:m-rHR@syJ@R+O֔Q e-/fKE1Bdө,uNN 2_J!*،9UV/ P*}JaGr Bs1L󃕐(9-eMn%^lE{3r6#i.%LwXSʄPHNELQד}I':X9.uԕ )P>ɖFI7zJ5oMU1zr^Z5\ÏPCIД(Ov^Wz{{1@S2+ѨgU(mm(mX_H,9%Ӕ 9= kwf[wMѝ픲#}Qڈdd(T 62mp=@O vK_CN lӉ-߇gs%V<^iLd"[Ag2h 7SM>SzS3iӕR~"ژX\.D&ʵc k 5l2U42ڼq*'e7CELrzɯbaJP.K,EZT>咸(J%f(R,ˇd(T*#rPn/tT\fQLMGźl-N<ϊw[,-*sh %CBv\9TS*zwʔ~ӚLChq쨸qvR&0 D5u~); eJΣ`(cļ ۔#A(+bi_A ju<,o91!V %CI4N?R/Կyc$U [9J 塺5*PV mni'/\L C,@.r8_֔źu2b(_ҢP:1,>p%ƿ0RV@}(]CY3ϒyQ(TL6ɶyr;%P ʹ:ghZ:6 U3mױ#e ^T^5kjri:Wsn:fi]7iש琳}W_M*4djY1u>Éڙ'jg+K%WJצ.T&jd\Ue/6zY F[gqfw#͏?>mm=6m ;ɶ%/k\`1c~9x5rXkS D%} 6ޓڇzLN]nXAxlO:(G=oEZ~BV8> ~vUIvpt3JGa+ИUMtUx3:Bu#i>6uڌ^ancܗBے ޢcI}4ځ^E칋?o]jYD{m3z䌗d"3y7u{2YW/L jFG%Hw]]qPFdagnz'?j3 km_$˚wUS4$ϊV-% }L[4& aG̖S='{׫I.'(zؠo3z^#`}CK5pE<\J>Ye;-Hq[\wcQ#0lzu9R/Nj>i#nѶO1=_G޻ҶEGMs?w!vTHsu)~X>4'3Tfke 8>ߢGcT>(~KR?<~7Z|F!H~,rh5v>w^wf֭.>f>#G]Ȼ[}]!em `fr".q79p1;BmA\h 9ˑwa')_ys$8=I]wB7]='a ѿ [';[1|ޒ>sп}s5n@IXBo@aaDU0?'usE{b8>5I'C?)dOzͅ%D')%m>ocsVZYakP^:[8>ܙ(m?\N޹rٜ6Eg)bCʙUy'|+#%wU^cXW9z׎F\3lj}IOQN\|؜#}Œp*y&9DiZ1(=s[u$cfrR9y#I\3ܡU\eVfA,X8>Z6FY%0geV`_[2Ί,^ѽ+Y(=%BS2HKISWw3GI E3Sk+hmF К)(k*imh!:PZ/K2ۯi#/lտ#+2YP>ymϕ_༾XmU᜙)FV?(}WYm6cm^Ym}ն7b?{W##f1LGҟw>W;(1Vf?+\kb?'_k>~4V7f ;Yo@~7^~KYFCCo71 /~o>g2!:r-̖ l߈"H~CEp'8ˇ@ vrYД%e>PS1OGbğ@1cin@{7ft٭.z+SJv+Jv|fiH[]w[0_571?љLwlqWc܎FBt܎Q'܎Q'ܞI ۓ1?)Qr6<ܞ(;+ܶ}-Hnvmemjn U[IhOh6ж#kn;Ps37Kmem*Bt ^ 1Wy_zּNV7TOsp$O~w98g+-T8u^ vu$eeu]TL!H貲. -Ct.%.%qKq },U2g]{YF6y dhGkBT *F9+P-/ebL|没IT}- PW&Z&5m.DJdVv#PzK#@ľ9m@ͱpפO9/-oi[$}s7gCViyYWiyYo5/ms-f>uWϱ}y Ds t N ߫jD%^$G3>o)-*->PZI,&o+-#,'h%~9uDyK @http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guideyK http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guide7Ddp#J  C A? "2wG}^uV`!mwG}^b Wh]:;xڥV͏D8|,i k VnEB5H+j 6L$'NVD)Wp8p ^T RU n7hm93ޛy{/.g)dB6þbsN_/AYYV*OSǸqPmﱨCy8(&:+Cڔl6Y45Dט;8fUWs8~Qk3[:38Z{yUgI6~_5 9ST6҃0苽~-:E/!#١VI:jqQQxeL3nŦ!5iDWʷR`uS9o/KܞE*Z3:T1,e<< x*©lTk=<} )9>{{4tiy99~>򵮑c\]f{d/v|*FmOg»^Z[S0߷ef  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklm{žڠSv:յֵ׵صٵڵ۵ܵ޵ߵx;<TUVWXef,=H=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnop !78*{| HI$ i<@< NormalCJ^J_HaJmHsHtHDD Naslov 1$<@&5CJKH \aJ RR Naslov 2$<@& 56CJOJQJ\]^JaJL@L Naslov 3$<@&5CJOJQJ\^JaJL@L Naslov 4&$ hd@&^h`KH ** Naslov 5$@&:@: Naslov 6$@&CJOJQJ^J:: Naslov 7$@&CJ OJQJ^J6A@6 Zadani font odlomka:B@: Tijelo teksta CJ$OJQJBP@B Tijelo teksta 2CJOJQJ^J0 @0 Podno~je  p#*)@!* Broj stranice2@22 Zaglavlje  p#BQ@BB Tijelo teksta 3CJ OJQJ^J.U@Q. Hiperveza >*B*ph@Va@ SlijeenaHiperveza >*B* ph\C@r\ Uvu eno tijelo tekstad`CJOJQJ^JLR@L Tijelo teksta, uvlaka 2 ``S@` Tijelo teksta, uvlaka 3d`CJOJQJ^JR^@R Standard (Web)dd[$\$CJOJPJQJ^J./. Popis^`222 Popis 26^6`232 Popis 3Q^Q`242 Popis 4l^l`>6> Grafi ke oznake 2  & F>D> Nastavak popisa x^BFB Nastavak popisa 3!Qx^QBG"B Nastavak popisa 4"lx^lBE2B Nastavak popisa 2#6x^6  **+,-de_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~9:*+EFGHIQRSTUVWXrs~bc}~67JK^_stEFikLMuvz{  7 [ \ ] ^ t u s  N  \ 6cnopqr>R!%'S()))))*+,-}--//002!2@6D688==>>/?0?1?2?3?4?5?6?7?8?9?:?;????@?A????d@A.DEH`MCPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQQQQ*Q+Q,Q-Q.Q/Q0Q1Q2Q}R"T#T$T%T&T'T(T)T*T+T,T-T.T/T0T1T2TGTiTjTWWX X!X"XYB[\'^(^)^*^+^,^-^.^/^0^1^2^3^4^5^6^8^:^;^<^>^?^@^A^B^C^D^E^V^]^^^^S_Z_]_^_a_b_c_d_e_j_k_l_m_n_o_r_s_t_u_v_w_x_y_z_{_|_}____________________``bc`dad ggghhiiiiAj?!"ij STbcKLbc&'56CD56]^ij01:;56$%gh^_56Z[9:yz ef !kl'(jk"#vw78yz PQR GHqr;<GH 12z{()ST34]^ UVLM>?QRXY (0(0(0(0(0(0(0(0(0(0(0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 00000000000000008080000000 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000X0X00CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CP0CPX0X0X0X0X0X0X00Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y0Y 0Y 0Y@0Y:0:00@0@0@0@0@0@0@0@0:0:0:0:0:0:00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0:0:00c:0:0:0:0:0:00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0:00:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:00:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:0:00{@0{@0{@0{@0{@0{@0{000000000800000X0X0X0X0X0X00X00X000808000000000000000@0:@0000(000000000000000000003030303030303030303*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*0*00c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c0c@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 000 ***-}":2ݏ9 4 .4n E2b@zx P#'14585U5r5lڇnđ)g5Ѷ9    8L_`sPQQb ::X: $'-!4!!48B@f %A (  VB  C D""CVB  C D"!CVB  C D" DVB  C D"CVB  C D"#B( , NHB - C DHVB 1 C D"LHB 2 C DLHB  C D HB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C DHB  C D HB  C D HB  C D HB  C D HB   C D HB " C DHB # C DHB & C DHB ( C DHB ) C DHB * C DHB + C DHB , C DHB - C D( 6 HB 7 C DHB 8 C DB S  ?Xscd~7KL_`tuv<^V^W^X^Y^S_T_}_ppppq -$ t,8aat+pt*$ UUt)t( IIt& t#t"==t  t t t$ tT\\tttTnntnntttttTVVt1~~t2ddt6t,$ t8JJt7t-$ t  tHAHAtHAHAtHAHAtAAtt _1160241414 _1160241483 _1160241496 _1160243470 _1160243574 _1160243606 _1160590503 _1160590720 _1160590733 _Hlt85291059 _Hlt85291060 _1159035085 _1159100031 _1167508387]] @@@@@@@@@ @ @ @ @ @ Zc  .7PRoq|/9,4;  ) 2 M Z l ~   K M /:;EPR#$.S\fobi}"+.0*NZkyW`bny {NZ Q]&6CEPXb ,4>F)1biz    " ) 1 9 !!!! !&!3!66666667"7O7U7e7m7n7r7t7{77777F8Q8R8\8888899m9z9|99999999:*:;:I:K:Y::::::::;;;;;/<5<I<R<T<]<c<r<}<<<<<<======>>>>>>c>x>z>>>>>>>>>>>??$?????AAA$AOAVAWA^AjAuAwAAAAtBBBBBBBB\CcCvCCCCDDDDDDD EEEQE`EbElEEEEEEEEF9FEFSF^FmF{FFFFFFFIGRGpG}GGGH H0H9HHHHHHHIIIIIIIIIJ-J:JxHxxxxxxx>yMyyyyyyyyyzz=zJztz{zzzzzz{{{Q{_{l{s{s||||%}'}}} ~~~~for{|GJw"jwŁ΁ρف1>ԃTawӄՄބ؅$0Q^ȇՇއT]w09!)ъߊ(7EGUXfڋ܋9E^k4<=EFMm{ٍߍNRWZeg#0^i(YZ˓ؓIU˗ԗXaz{ER  %IUT`DQΟ۟:CDNUWޠ`nDQ68<I -W^[hw-9ۨݩ/=DGRɪԪݪ!˫ثج^k#%U^x{[`irαرUe &46pyǵ@H[i m|ù͹ι׹257?BIûnx&^kѽ߽˾ھ^mir~}79 <BGIKVWZ[chqvy 7>BI %)0*Yfgjkrs !"$%,-34;!$)89EFHIPX]^bdk"-.8=FRUdlmoqy !"%&46:=?@Cdimsw}  +DMRUV\]`hmrxy|'/3:>FJOSZ^ds|} $)-15;?H\_`fgiz !"%-34=?EFISWhot ,.458RX]acglvwyz$).5:ABJKMNWX`krtxy}~ ;EJPVbcefqrz ,37>    $&*+2AEFOPXY[dmwz{ "-7=>BCFGPQacgpwy} "@EIMR\]_`ghqsx"#%&./3=DEJKRSZ[_ruv ,59;DLPVZbce| "#*/9=FGPQYZ\fmowx %)./3=G`hmty~ $@GLVWYZjltuw%,19>HILMVWZ[blwx&.3;?GHJKQRTUXY`biqstz -38;<BCEFRVZ[cqxz|} )34CDFGJKOQST[\bcjkmns} !#$,-5=EFKLST[]c !%&)+7W`ensyz &*049=CO\]_ajnwx %-.23:<GHQRY[^_cdlmox $.2MQWbcefjktu}~7>GOQ[\^_ijopw  $&145?Y^bhltx~ $&1;DFIJRSUV]^dfijoqtuxy} %&*+239:Acjouz"'-167<=DFNPShwy~",.8:=>GHJYaboprsxy #%./6W_dkpy~&*,5=AGKSTVmuvy )TcL^8:)+DIPYqt}ae|58IM]arwDFhkKMtvy{  6 l s u r s   M N   [ \ 59bcmr=>Q!R!%%''R(S())))**++,-|--//002"2?6D688==>>.?A???c@e@AA-D.D EEHH_M`MBPCPPQ)Q2Q|R}R!T2TFTGThTjTWWX"X YYA[B[\\&^V_Y_^_`_f_i_o_q_~___``bbcc_dbd gghhiiii@jAj;k!38BDz1>ː͐ayzHIpqȗ˗mzƞڠޠRSux9:Եwy:<SXdf+,<=GH<p$687z| GOJQ [ yKRFL^`=? "hl R\acJLak%-46BI46~\d"hp/69;4=#,fo]f4=Y[8:x  dl!jq&(iq!)u}6=xz OR FO%px:CFH 02y'1RT2;\^ T^KT=EPRW` _:s~#c}~7KM_atwD͐ܵ޵ߵXep I`js-6D\j6[ l(wr<W C{  korisnik'C:\MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.dockorisniklC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.asdkorisniklC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.asdkorisnik'C:\MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.dockorisnik'C:\MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.dockorisnik'C:\MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.dockorisniklC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.asdkorisniklC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.asdkorisniklC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\AutomatskiOporavak spremanje MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.asdksnik i 20iMicrosoft Word 9.0@@p,@,@xA,h"#Z՜.+,D՜.+,@ hp|  /d Pacijenti i metode Naslov 8@ _PID_HLINKSDocumentSummaryInformation8@CompObjkAy @http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/guide  FDokument Microsoft Worda MSWordDocWord.Document.89qorisnik'C:\MAGISTERIJ_JASNA_KONACNA_VERZIJA.doc&|6},Ę~*  @ ~ֻhkޘ9Q-gb:a fh +3Wܚ.>_$-k<D?=81#njV#U 0J*@|,rwt X6v82*n;0֑\<QZu0+? hMIfPPƯxSإc\̣fS6_:t!g¿G iZD]\y6uX~,xb ܤ#Uy,&Hk$1^`.^`.^`.^`. ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`.,,^,`o(.0^`0o(..L0L^L`0o(...   ^ `o( .... l l ^l `o( ..... 0`0^0``o( ...... `^``o(....... PP^P`o(........^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.  \ ^ `\o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.  ^ `o(.  ^ `o(..0.  ^ `o(...88^8`o(.... `^``o( ..... `^``o( ...... ^`o(....... pp^p`o(........ pp^p`o(.........  ^ `o(.  ^ `o(..  ^ `o(...88^8`o(.... `^``o( ..... `^``o( ...... ^`o(....... pp^p`o(........ pp^p`o(.........k^`ko(.^`.SLS^S`L.# # ^# `.  ^ `.L^`L.^`.cc^c`.3L3^3`L. ))^)`o(.^`.L^`L.  ^ `.[[^[`.+L+^+`L.^`.^`.L^`L.0^`0o(.00^`0o(.P0P^P`0o(..|#|#^|#`o(... '`'^'``o( .... l*`l*^l*``o( ..... ..^.`o( ...... \1\1^\1`o(....... 55^5`o(........^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.L^`L.n n ^n `.> > ^> `.L^`L.^`.^`.~L~^~`L.hh^h`.^`o(.^`.L^`L.  ^ `.[[^[`.+L+^+`L.^`.^`.L^`L.|^`|o(.|^`|o(..88^8`o(...88^8`o(.... `^``o( ..... ^`o( ...... pp^p`o(....... pp^p`o(........  ( ^ `(o(.........?^`?o(.0 ?0 ^0 `?o(..0^`0o(...0^`0o(.... ))^)`o( ..... c3c3^c3`o( ...... :>`:>^:>``o(....... G`G^G``o(........ RR^R`o(.........^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(::^:`o(.^`.SLS^S`L.# # ^# `.  ^ `.L^`L.^`.cc^c`.3L3^3`L.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.,,^,`.dd^d`.4 L4 ^4 `L.^`.^`.L^`L.tt^t`.DD^D`.L^`L.^`o(.^`.SLS^S`L.# # ^# `.  ^ `.L^`L.^`.cc^c`.3L3^3`L.&S6_~}|~,x=81#HkV#2*n;hMt!gDt X60J*xS|,6>-g\y6uIfPPc\-kQ< i>_ah+?\<#Uy3W&& \ 7<#{ HKL\  zLG_`>D!'i SbhKR#b&5;C5;]i0:5$g^5Z`9>y%e &k'-j"v7y PWGq;GM 17z(SY3]c U L>QWX @dP !-6=LR[^_`bdefnp ```` ``$@````4`>`F`^`p`~````@````@````````<@` `,`2`h@`6`<```l`p`v`z``@``@```<@UnknownG:Times New Roman5Symbol3& :Arial?& Arial BlackI& ??Arial Unicode MS?5 :Courier New;Wingdings"1nh"#df 5!r0d{ 2QPacijenti i metodekorisnikkorisnik