ࡱ> 5@ ?bjbj22 1NXXה84JL=h";;;;;;;$>R@p<<<555d ;5;5855:$;,; i(+P; ;<0=Z;RCA1CA;CA;D5<<5PSIHOTERAPIJA DEPRESIJA Rudolf Gregurek SA}ETAK O psihoterapijskom pristupu u lije enju depresije postoji relativno mali broj navoda u znanstvenoj literaturi. U ovom radu pokuaalo se sustavno sagledati problem psihoterapije depresije, kroz prikaz individualnog, grupnog i kombiniranog, farmakoterapijsko-psihoterapijskog pristupa u lije enju ovog psihi kog poremeaja. Definiran je problem depresije s glediata psihodinamske psihijatrije, no opisani su i ostali (kognitivni i behvioralni) koncepti u razumijevanju depresije. Ujedno su prikazana i novija neuroznanstvno-psihoanaliti ka promialjanja o psihoterapiji i njenom mjestu u suvremenom znanstvenom pristupu u psihijatriju. Usprkos mnogim metodoloakim poteakoama, psihoterapija predstavlja zna ajan aspekt u lije enju depresije. Posebno je zna ajan zajedni ki farmakoterapijski i psihoterapijski pristup koji je u veem broju klini kih istra~ivanja ukazao na svoje vrijednosti. Zaklju no, psihoterapijski pristup mo~e se ravnopravno nositi s farmakoloakim metodama lije enja jer u krajenjem ishodu ne postoji, prema meta-analiti kim studijama, zna ajnijih terapijskih razlika. SUMMARY There are very few quotes about psychotherapeutic approach in depression treatment in scientific literature. In this article we tried to considerate systematically psychotherapy of depression problem through demonstration of individual, group and combined pharmaco-psychotherapeutic approach in treatment of this psychic disorder. Depression problem, from psychodynamic psychiatry point of view, is defined, but there have been described other (cognitive and behavioral) concepts in understanding depression as well. There have been also presented recent neurosientific-psychoanalitic consideration about psychotherapy and her role in modern scientific approach in psychiatry. Despite a lots of methodology difficulties, psychotherapy represents significant aspect in depression treatment. Especially significant is common, pharmacotherapeutic and psychotherapeutic approach which had shown his value in a lot of clinical researches. Finally, psychotherapeutic approach is equal with pharmacological treatment methods, because, in final result, there is no, according to meta-analytic studies, significant therapeutic differences Uvod Pristup u lije enju depresije karakteriziran je raspravama o znanstvenom i tr~ianom razmialjanju ali i ideoloakim razlikama profesionalaca koji se bave ovim psihi kim poremeajem. Milijuni dolara potroaeni su na prodaju i promid~bu antidepresiva; farmaceutska industrija financira brojna istra~ivanja, ali i kontrolira njihove klini ke rezultate i publikacije. S druge strane fondovi za financiranje psihoterapijskih istra~ivanja su minimalni i jedva dostatni1. Direktni troakovi lije enja depresije izuzetno su veliki, ali indirektni troakovi kroz gubitak radne produktivnosti i ljudske patnje ne mogu se mjeriti2. Profesionalci u lije enju depresije trebaju biti svijesni ovih problema i ulo~iti posebne napore u upoznavanju sa svim relevantnim spoznajama, kako bioloakim tako i psihoterapijskim u lije enju ovog poremeaja3. Suvremeni psihoterapijski pristup depresiji pod sna~nim je utjecajem bioloakog koncepta, ali ak i kad se psihijatrijske bolesti razumiju kao promjene na neurotransmiterskoj razini, simptomatologija ima specifi no, individualno zna enje za svakog bolesnika4-6. Psiholoaki stresovi i interpersonalni initelji sigurno uvjetuju neurokemijske promjene u mozgu koje dovode do promjena na neurotransmiterskoj razini. Drugim rije ima, pojava depresivnih simptoma sigurno je kombinacija niza psihosocijalnih, genetskih i bioloakih initelja7,8. Na depresiju se dugo gledalo, u psihoanaliti kim krugovima, bazirajui se na Freudovom lanaku o melankoliji9, kao na ljutnju okrenutu prema unutra  ljutnju zbog gubitka voljene osobe; bilo zbog odbijanja bilo zbog smrti. Danas depresiju sagledavamo kompleksnije, sa znatno viae aspekata. Depresija mo~e imati mnogo razli itih uzroka, a ne samo gubitak objekta. Gubitak posla isto tako mo~e biti stimulirajue za pojavu depresije, ato nije toliko povezano s ljutnjom okrenutom prema unutra koliko s beznadnoau ekonomskog pre~ivljavanja. Endogena depresija  kod koje u 70% slu ajeva prva pojava prijeti ponavljanjem depresije obi no se pojavljuje bez o itog psiholoakog povoda, ali isto tako mo~e biti uzrokovana nekim svakodnevnim stresnima situacijama kao ato su odlazak od kue, roenje djeteta ili promatranje djeteta kako postaje odrasla osoba i odlazi od kue. Upravo posebnost svake osobe i svake ~ivotne situacije onemoguava ope razumijevanje i generalizacije. Svjesnost o kompleksnosti ove problematike ini pristup depresivnoj osobi usklaenijim s posebnostima svakog pacijenta, ime ga ini i manje stereotipnim. Psihodinamske teorije depresije Psihodinamska psihijatrija danas je vrlo airoko definirana, ali uglavnom se upotrebljava kao sinonim za psihoanaliti ki pristup. Izvorno, Freud je termin psihodinamika koristio da naglasi konflikt izmeu suprostavljenih intrapsihi kih snaga. Danas psihodinamski pristup podrazumijeva konceptualni okvir u kome su svi terapijski pristupi prihvatljivi, uklju ujui i farmakoterapiju, psihoterapiju, bolni ki i dnevno-bolni ki tretman, kao i grupni i obiteljski pristup. Psihodinamski je pristup u dijagnostici i lije enju karakteriziran na inom razmialjanja o obje strane uklju ene u terapijski proces, i bolesniku i terapeutu koji uklju uje nesvjesni konflikt, deficit i distorziju intrapsihi kih struktura i objektnih odnosa10,11. Psihodinamske teorije o etiologiji depresije rezultat su viaegodianjih, moglo bi se rei i destljetnih klini kih opservacija. Prve koncepcije o primarnoj ulozi psihi kih inilaca u etiopatogenezi depresije, izveli su iz psihoanaliti ke teorije K. Abraham (1911.)12 i S. Freud (1917.)9. Polaziate ovih koncepcija je u pretpostavci da su karakterne osobine te koje predisponiraju javljanju depresije, a to su simbioti ka ovisnost o zna ajnim objektima i ambvalencija osjeaja prema tim objektima, a navedeno je posljedica fiksacija u individualnom psiholoakom razvoju u najranijoj oralnoj fazi. Oralna fiksacija uvjetovana je emocionalnom traumom, tj. do~ivljajem djeteta da mu je uskraena maj ina ljubav ili stahom od gubitka objekta o kojem ovisi. Druga pretpostavka je da se depresija javlja kao reakcija osoba oralnih crta li nosti na realni, imaginarni ili simboli ni gubitak objekta, koji asocira na negativna iskustva u ranom djetinjstvu. Bitan dogaaj predstavlja obrana osobe od do~ivljaja gubitka objekta, mehanizmom njegove introjekcije i regresije libida na oralnu razinu. Posljedica ovih mehanizama je da se nagonska energija, prvenstveno agresivni impulsi, prvobitno usmjereni prema izgubljenom objektu (stvarnom ili fantazmatskom), okreu prema subjektu i pretvaraju se u depresivni afekt. Identifikacija s voljenim i omrznutim osobinama introjiciranog objekta vodi k intrapsihi kom konfliktu izmeu ega i superega. Ego se brani od agresije prestrogog superega sadomazohisti kim stavom prema sebi, samooptu~ivanjem, idejama krivice, obezvrijeivanjem vlastite osobnosti, autodestruktivnim ponaaanjem i drugim depresivnim simptomima. Novije psihoanaliti ke teorije ne dovode pojavu depresije u vezu s agresivnim impulsima ida, ve njihovu genezu objaanjavaju s glediata ego-psihologije. Prema E. Bibringu (1965.)13, depresija nastaje kao posljedica do~ivljaja bespomonosti koja se javlja prvenstveno kod osoba s narcisti kim crtama osobnosti  kao reakcija ega na neuspjele pokuaaje da dostigne previsoke ciljeve. Ovim neuspjesima pogoen je individualni narcizam ato dovodi do gubitka samopoatovanja, a ovaj osnovni fenomen depresije uvjetuje pojavu svih ostalih simptoma. Teorijski pristup depresiji M. Klein14 temelji se na nesposobnosti uspjeanog prevladavanja depresivne pozicije koja je normalna faza psiholoakog razvoja djeteta. Depresivna pozicija slijedi shizoidno-paranoidnu poziciju tijekom koje dijete projicira svoje destruktivne fantazije u majku praeno strahom od kazne. Takva u~asna, ka~njavajua majka odvaja se od voljene, dobre majke obrambenim mehanizmom rascijepa (splittinga). Tijekom normalnog razvoja, prema M. Klein, ove se pozitivne i negativne predo~be majke integriraju, drugim rije ima dijete prepoznaje da loaa majka koje se boji i koju mrzi je ista ona koja je dobra i koju obo~ava. M. Klein vidi depresivnu osobu kao bolesnika koji je ostao fiksiran na depresivnoj poziciji sa strahom da e dobri objekt biti uniaten zaviau i destruktivnoau koja je prema njemu usmjerena. Self-psiholoaki pristup H. Kohuta15 u razumijevanju depresije zasniva se na pretpostavci da tijekom razvoja djetetova selfa postoje posebni zahtjevi koji moraju biti zadovoljeni od strane roditelja u smislu davanja pozitivnog do~ivljaja samopoatovanja i cijelovitosti vlastite osobnosti. Depresija u ovom teorijskom pristupu uvjetovana je masovnim gubitkom samopoatovanja koje dovodi do naruaavanja do~ivljaja vlastitog selfa. Kognitivna teorija Originalna teorija A.T. Becka (1967.)16 ukazuje na to da je depresija primarno uzrokovana specifi nim poremeajima kognitivnih funkcija (negativna kognitivna shema), koji sekundarno generiraju javljanje afektivnih simptoma. Nastanak depresije Beck povezuje s negativnim iskustvima tijekom psihosocijalnog sazrijevanja koja se fiksiraju kao depresivni obrasci mialjenja. Ovi obrasi su obi no dugo latentni, a aktiviraju ih stresne situacije, kada se o ituju depresivnim kognitivnim trijasom koji iskrivljuje realnu spoznaju aktualne situacije. Ovaj trijas obuhvaa: negativni stav prema sebi (samopodcijenjivanje), budunosti (beznade~nost) i svijetu koji osobu okru~uje (bezvrijednost). Bihevioralna teorije Bihevioralno orijentirano autori etiologiju i fenomenologiju depresije izvode iz teorije u enja i principa instrumentalnog uvjetovanja. Zajedni ki nazivnik bihevioralne teorije je da nastanak depresije objaanjavaju kao posljedicu smanjene u estalosti, varijabiliteta ili motivacionog djelovanja pozitivnog potkrepljenja. Osnovni bihevioralni model depresije je koncepcija o gubitku pozitivnog potkrepljenja i nau ene bespomonosti17. Neuroznansveno-psihoanaliti ki pristup razumijevanju depresije Freud18 je joa 1914. godine napisao:  Moramo biti svjesni injenice da e naae provizorne ideje u psihologiji vjerojatno jednog dana biti bazirane na organskim substrukturama. U svom tekstu iz 1920. godine dodaje19:  Nedostaci u naaem opisu e vjerojatno nestati ako smo ve mi u poziciji da zamijenimo psiholoake s psiholoakim ili kemijskim terminima... Mogli bismo o ekivati (u psihologiji i kemiji) da damo iznenaujue informacije a da ne mo~emo pogaati kakve e povratne informacije biti za nekoliko desetljea, kakvi e biti odgovori na pitanja koja smo mi postavili. Mogli bi biti takvi da sve naae umjetne hipotetske strukture padnu u vodu. Sto godine poslije Freuda, dobitnik Nobelove nagrade za medicinu Eric Kandel piae8:  Kada terapeut razgovara s pacijentom, i pacijent sluaa, terapeut ne stvara samo kontakt pogledom i glasom, ve pokree i neuronsku maaineriju u svom mozgu ato ima indirektan i, za nadati se je, dugotrajan u inak na neuronsku maaineriju pacijentovog mozga; a vrlo vjerojatno i vice versa (obrnuto). Zasad, dok rije i stvaraju promjene u umu naaeg pacijenta, vjerojatno je da ovakve psihoterapeutske intervencije stvaraju promjene i u pacijentovom mozgu. S ovakve to ke glediata, bioloaki i sociopsiholoaki pristupi su ujedinjeni. Ljudski je mozak  organ adaptacije na socijalni i fizi ki svijet; stimuliran na rast i u enje kroz pozitivne i negativne interakcije s okolinom. Ujedno, on je dobro opremljen za koriatenje anksioznosti koja mo~e oblikovati nova znanja, ali istovremeno mo~e pre~ivjeti kratkotrajna stresna razdoblja bez negativnih posljedica20. Veina emocionalnog i interpersonalnog u enja odvija se tijekom prvih nekoliko godina ~ivota u vrijeme dominacije primitivnih mo~danih struktura. Najvei dio u enja odvija se prije nego postoji nu~an kortikalni sustav svjesne memorije. Zbog toga su najva~nije funkcije za odr~avanje naaeg ~ivota kontrolirane refleksima, ponaaanjem, emocijama nau enim izvan naae svijesti. Prije roenja uspostavljena je kontrola osnovnih ~ivotnih funkcija. Tijekom prve godine ~ivota uspostavljena je mre~a neurona koja joa nije usklaena s koordinacijom funkcija te mre~e neurona21,22. Rast i integracija optimalna su u pozitivnom ranom razvoju, uklju ujui podra~aje koji odgovaraju stupnju razvoja, podraci i roditeljima koji su sposobni i spremni da osjeaje pretvore u rije i. Ovi initelji vode u pozitivnu regulaciju afekata, bioloakoj homeostazi i primjerenom  unutraanjem milieu koji osigurava konsolidaciju iskustva pojedinca i odgovarajui do~ivljaj selfa23. Od prvih trenutaka ~ivota stres oblikuje naa mozak na na in da memoriramo iskustva nu~na za pre~ivljavanje. Veina naaih iskustava nisu traumatska ve viae istan ana i nesvjesna. Neurobioloake promjene potaknute stresom, ali i one koje postoje kod depresije, imaju va~ne implikacije za psihoterapiju. Ne samo zato ato traume iz djetinjstva doprinose psihodinamici, koje tijekom terapije nastojimo pokazati, razotkriti, osvijestiti, isto tako trebamo biti svjesni injenice da svakodnevne ~ivotne stresne situacije kao i ozbiljna traumatska iskustva imaju svoj odraz u sredianjem ~iv anom sustavu i ostaju tamo dugo nakon ato su prestale uznemirujeue okolnosti. Depresija mo~e postati dio karaktera, u smislu postojanja na niskoj razini tijekom cijelog ~ivota i prerasti u ozbiljnije klini ke smetnje, neki puta ak i u odsustvu nekog o itog uzroka. Kod pacijenata koji dolaze lije niku s ovom vrstom problema ne mo~emo o ekivati izlije enje jednostavnin pretvaranjem nesvjesnog u svjesno. Psiholoaki stres, kao ato je poznato, naruaava bioloaku ravnote~u organizma kroz promjene u razini niza stres hormona, ali, s druge strane, ovi bioloaki medijatori neophodni su u odr~avanju ravnote~e, homeostaze u organizmu. Ovaj pojam dinami ke ravnote~e koja se odvija u organizmu svakodnevno, pod utjecajem svakodnevnog ~ivota, a nu~an je za adaptaciju na uobi ajne ~ivotne situacija, McEwan24 naziva alostaza. Kada je razina medijatora alostaze, kao ato su kortizol, adrenalin (ali i ostali neurotransmiteri) poviaena, ato se dogaa pod utjecajem svakodnevnih ~ivotnih stresnih situacija ili zbog utjecaja ~ivotnog stila (dijete, vje~be, promjene ritma spavanja i budnosti), dolazi do nu~ne adaptacije organizma na nove situacije. No, kada ne dolazi do smanjenja njihove razine, kada to viae nije potrebno ili kada se ne uklju uju kada je to potrebno, ili kada su pre esto koriateni u estalim ekscesivnim situacijama, mo~e doi do alostatskog preoptereenja tijela i mozga. Mozak kontrolira i fizioloaki i psiholoaki odgovor na dnevne izazove, a sredianji ~iv ani sustav cilj je svih cirkuliraju ih hormona i medijatora u odgovoru na stresne situacije. Amigdala i hipokampus interpretiraju stres i prilagoavaju na njega primjereni odgovor tijela. Hiperaktivnost amigdala opisana je kod depresije, a na animalnim modelima opisana je i njena hipertrofija kod u estalog izlaganja stresnim situacijama25-29. Hipokampus, s druge strane, atrofira pod ujecajem u estale hiperaktivnosti stres hormona30-34. Zaklju no, hiperaktivnost amigdala, atrofija hipokampusa i prefrontalonog korteksa, disregulacija HPA osovine kao i posljedi ne promjene u mineralizaciji kostiju35, pretilost36 i pove ani rizik kardiovaskularnih bolesti37, opisane su kod depresivnih bolesnika. Promjene mo~danih struktura kod depresivnih bolesnika mogu biti reverzibilne, ovisno o primjerenim terapijskim aktivnostima, bilo medikamentoznim, bilo psihoterapijskim38-39. Klini ka istra~ivanja koriatenjem SPECT oslikavanja mozga (Viinamakia i sur., 1998.)40 pokazala su normalizaciju serotoninske aktivnosti kod depresivnih bolesnika lije enih dinamskom psihoterapijom. Danas postoje brojne studije41-45 koje dovode u vezu neuro-plasti nost mozga i niz emocionalnih i kognitivnih procesa ato se indirektno dovodi u vezu s psihoterapijskim procesom, pri emu se psihoterapija definira kao proces u enja kroz ponovno emocionalno pro~ivljavanje u transferno-kontratransfernom odnosu46. Neuropsihobioloaki koncept psihodinamske psihoterapije, polazei od va~nosti interpersonalnih odnosa, ukazuje na koncept lateralizacije mo~danih aktivnosti, temeljei ova razmialjanja na opservacijama koje pokazuje razli itu aktivnost mo~danih hemisfera ovisno o emocionalnim, odnosno intelektualnim aktivnostima39, 47-53. PSIHOTERAPIJSKI PRISTUP Psihoterapijski pristup u lije enju depresije, kako isti e S. Blatt54, mora biti skrojen individualno, prema posebnosti svake osobe, njegovim osobnim karakteristikama, psiholoakom razvoju, okolinskim initeljima i svakako prema klini koj slici. Psihoterapija depresije ozna ena je nekim karakteristikama10: opasnosti od suicida i potrebe za hospitalizacijom, potreba za farmakoterapijom, rad s obitelji i okolinom, po etak lije enja zahtjeva izla~enje u susret neposrednim potrebama bolesnika i tek po poboljaanju klini ke slike mo~e se nastaviti s klasi nim psihoterapijskim pristupom. Dijagnosti ka procjena depresivnosti nu~an je prvi korak u psihoterapijskom, kao i svakom terapijskom pristupu. Od terapeutove procjene bolesnikova stanja, kao ato piae Balint55, u velikoj mjeri ovisi kako e se dalje razvijati bolesnikov stav prema bolest. Kod depresivnih bolesnika nalazimo dva po etna stava koji su produkt unutraanje dinamike i te~ine bolesti. Depresivna osoba mo~e sam ulazak u terapiju smatrati potvrdom vlastite bezvrijednosti, jer se u naaoj kulturi naj eae osjea krivom ato je depresivna. Terapeut, svjestan ove dinamike i patnji, treba bolesnika uvjeriti da ga razumije, a da odlazak na terapiju nije dokaz poraza ve po etak puta k izlije enju. U drugom slu aju depresivni, i pravilu lakai bolesnik, ulazi u terapiju s neopravdanom nadom da e zauvijek biti osloboen ~alosti i o ajanja. Terapuetov zadatak u ovom slu aju je da suo i bolesnika s njegovim magijskim o ekivanjima i sa injenicom da je depresivnost sastavni dio ljudske prirode i da se s njom trebamo nau iti ~ivjeti. Sazrijevajui, nau imo kako izdr~ati i depresiju. Individualna psihoterapija Individualna psihoterapija depresivnog bolesnika pokazuje neka ograni enja i zbog toga treba s posebnim oprezom procijeniti koji je bolesnik spreman i podoban za lije enje10, 56-58. Openito govorei, individualna psihoterapija sama za sebe nije indicirana u akutnoj fazi bolesti. Meutim, psihoterapijski pristup koji ima za cilj poboljaanje aktualnih tegoba i korekciju neadekvatnih obrazaca ponaaanja i razmialjanja bolesnika, svakako je nu~ni dio lije enja depresije. Psihoterapijski pristup u lije enju depresije je zahtjevan i pred terapeuta postavlja neke posebnosti, prvenstveno u njegovoj veoj aktivnosti i ovisnosti koju prema njemu stvara depresivni bolesnik. Ova ovisnost o terapeutu esto namee pred terapeuta potrebu i da stvarno bolesnika ohrabri, pri emu svakako treba izbjegavati zaatitni ki stav kako e se sve lako i brzo rijeaiti. Ujedno, esta je pojava da se depresivni bolesnik osjea loae jer prima pomo od terapeuta. Terapeut ula~e napore na koje je bolesnik nesposoban odgovoriti, ato mo~e biti shvaeno od stane bolesnika kao njegova nezahvalnost. U ambivalentnom stavu depresije esto se krije i dosta agresije prema terapeutu. Upornost depresivnih simptoma, i pored ulo~enih napora, terapeut mo~e do~ivjeti kao agresiju i kao narcisti nu povredu. Stalnim ~albama depresivni bolesnik kao da daje do znanja terapeutu kako je neuspjeaan i kako niata ne vrijedi. h< z 0 6 ,jIS^`bjpnp x!z!*"h"##6$t$r))&*d*d++6-˻ht5mHsHhtH*mHsHh8pDmHsHhw{mHsHht>*mHsHhK>*mHsHhmHsHh4-hK6h4-hKl6hKlhKlmHsHhKlmHsHh8pD6mHsHht6mHsHhtmHsH502RTVfhX Z #$f$a$gdKl$a$$a$??fh p)r)))p/r/N5P5T<V<@@(G*GJJJJ PP8P:PSS$`a$$a$6-v-$.b.\/f////>01X1~11112299==@@VCClGpGGIIJJJJ KKK\KKL(L,LP8P QFQRSSSSTT T"T,T0TUUUUU:Y@YBYYYYYǾǴhtaJmHsHht<mHsHhthw{mHsHh8pDhtmHsHht>*mHsHhtH*mHsHhtmHsHh8pDmHsHEST T"TUUU@YBYY^^^^``b*d,d0e2e6h8hopww24$a$YY^^^^````bb(d,d"e,e0e2eVeff~gg,h0h2h8hjhi:j*mHsHhmHsHhtmHsHhtH*mHsHP`bʈ:ΖЖLN,.XZxztv$ & Fa$$a$Na ovo terapeut, ije su narcisti ne potrebe vee, mo~e reagirati intenziviranjem terapije i ponekad bez pravih potreba primjeniti i agresivnije metode lije enja54. Prvi korak u individualnoj psihoterapiji depresije je kreiranje i stvaranje vste i stabilne terapijske alijanse. U stvaranju takvog odnosa terapeut treba jednostavno s empatijom sluaati bolesnika. Po etna faza treba biti suportivna, podr~avajua i svakako treba izbjegavati preuranjene interpretacije. Tijekom ove po etne faze terapeut traba skupljati informacije o moguim precipitirajuim initeljima, narcisti kim povredama, osjeaju krivnje, agresije, ljutnje i objektima prema kojima je ona usmjerena. Sluaajui bolesnika, terapeut postupno stvara psihodinamsku sliku bolesnika, stvarajui i ja ajui na taj na in i transferne relacije. Tek kada terapeut prikupi dovoljno informacija i kada se stvori vrst terapijski odnos, mogue je postupno pristupiti ekspresivnijem pristupu i interpretiranju bolesnikovih obrazaca funkcioniranja. U zavranoj fazi psihoterapije terapeut zajedno s bolesnikom kreira mogunosti novog, zdravijeg, prihvatljivijeg modela funkcioniranja i ~ivljenja. Krajnji cilj u psihodinamskom pristupu depresiji trebalo bi biti osvjeaivanje interpersonalnog zna enja i konteksta depresivnih simptoma54,57-58. Grupna psihoterapija Grupna psihoterapija depresije razvija se posljednjih desetak godina uz mnoge strahove i otpore i vjerovanje da depresivne osobe nisu pogodne za ovakvu vrstu psihoterapije61,62. Otpori prema lije enju depresije u grupi prvenstveno su vezani uz strah od smrti i suicida. Danas grupna psihoterapija predstavlja jednu od terapijskih mogunosti u lije enju depresije, ali uz neke specifi nosti. U ovom terapijskom pristupu koji je izuzetno zahtjevan o ekuje se daleko viae aktivnosti od terapeuta pri emu depresivnog bolesnika treba uklju iti u grupu tek kada se ostvari pozitivan kontakt s terapeutom. Dobro je da grupe u koje su uklju eni depresivni bolesnici budu otvorenog tipa i da se u njima nalaze bolesnici u razli itim fazama oporavka ato mo~e djelovati poticajno. Tako bolesnik koji je u poboljaanju djeluje kao poticajni primjer63. U grupnoj psihoterapiji depresije smanjuje se osjeaj usamljenosti bolesnika, ubla~avaju se njegove emocionalne tegobe i ja a samopoatovanje. Do~ivljaj prihvaenosti od drugih lanova grupe i osjeaj grupne pripadnosti poboljaava i aktivira komunikacije bolesnika, poti e njegovu nadu i usmjerava ga prema budunosti64,65. Kombinacija psihoterapije i farmakoterapije Svaki terapijski pristup ima svoju biopsihosocijalnu osnovu66,67. Lijekovi imaju svoj psiholo ki u inak, kao ato psihoterapija ima svoje bioloake korelate. Dapa e, psihodinamska psihoterapija i farmakoterapija mogu imati sinergisti ki efekt kreirajui bolji zavrani u inak. Primjerice, bolesnik koji nije motiviran uzimati ordiniranu terapiju mo~e uz pomo psihoterapije poboljaati svoj odnos prema lijeku i lije enju68. Brojne su klini ke studije pokazale kao najefikasniji pristup kombinaciju farmakoterapije i psihoterapije69-73. Primjerice, kolaborativno istra~ivanje Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje SAD74 pokazalo je izuzetan zna aj dobre terapijske alijanse na uspjeh lije enja depresije, ali isto tako je ovim istra~ivanjem ukazala i na va~nost dobre terapijske alijanse za zavrani ishod kako farmakoterapijskog tako i psihoterapijskog pristupa. Posebno je va~no naglasiti da je za depresivne bolesnike kombinacija psihoterapije i farmakoterapije daleko prihvatljivija i zna ajno smanjuje opasnost od prekidanja svakog pojedina nog terapijskog pristupa (de Jonghe i sur., 2001.) 72. Problem suicida Problem samoubojstva javlja se u lije enji svakog depresivnog bolesnika u veoj ili manjoj mjeri75. Zato ve u po etku terapije treba razgovarati o eventualnim razmialjanjima bolesnika o suicidu. Naj eai razlog izbjegavanja terapeuta razgovora o ovoj temi je njegov strah da se na taj na in ne motivira bolesnika na suicid ili u mogunosti da bolesnik ne do~ivi ovakav razgovor kao suglasnost terapeuta s njegovim razmialjanjima. Pogreano je razmialjanje da onaj koji po ini suicid to nikada unaprijed ne najavi. Naprotiv, bolesnici to esto ine govorei o tome svojoj okolini i terapeutu. Ponekad ak i promjena na bolje u ponaaanju bolesnika mo~e predstavljati uvod u ozbiljan pokuaaj suicida. Depresivni bolesnici esto vide razrijeaenje svog unutraanjeg konflikta u suicidu. U takvim okolnostima iskusni terapeut mo~e otkriti oproatajnu poruku u rije ima i ponaaanju bolesnika. Posebnu pozornost terapeut treba obratiti u vrijeme kad se bolesnik odvaja od terapeuta ili kad bolesnik dolazi s neo ekivanim planovima. Ukoliko je s bolesnikom ranije uspostavljen dobar odnos i ostvarena komunikacija o suicidu, terapeut joa ima izgleda spasiti bolesnika. Zavrane napomene U srediatu psihoterapije je razumijevanje o meusobnom ispreplitanju prirode i odgoja, uspjeanog i neuspjeanog razvoja i njegova utjecaja na zdravo funkcioniranje76,77. Kada psihoterapija rezultira smanjenjem intenziteta simptoma, mozak je, na neki na in, promjenjen78. Bazi na pretpostavka psihoterapije je da je optimalno zdravlje i funkcioniranje povezano s porastom stupnja integriranosti i rasta (neuronskih veza). Na neuronskoj razini integracija i komunikacija neurona povezana je s osjeajima, kognicijom i ponaaanjem. Na psiholoakoj razini, integracija je ozna ena mogunoau da iskustvo va~nih ~ivotnih situacija bude razrijeaena s uklju ivanjem minimuma obrana23,77. Iz perspektive neuroznanosti, psihoterapija mo~e biti shvaena kao posebni oblik obogaenog okru~enja kreiranog da omogui rast neurona i integraciju neuronskih veza77. Terapijska sredina je, zapravo, okru~enje individualno skrojeno prema simptomima i potrebama bolesnika. Nadam se da je sve do sada navedeno pokazalo potrebu stalne edukacije psihoterapeuta, pogotovo sada na po etku ne samo novog stoljea, nego i novog tisuljea. Terapeut je sada viae nego ikada obavezan upoznati se sa svim spoznajama, kako bioloakim tako i psiholoakim, o moguim etioloakim initeljima u pojavi psihi kih poremeaja. Posebno danas, kada je samo nekolicina psihijatara - psihoterapeuta privilegirana da radi s visoko diferentnim neurotskim pacijentima, moramo se informirati o neuro-bio-psiholoakim spoznajama koja se odnose na manje dobro-integrirane i manje dobro-funkcionirajue pacijente: one s depresivnim, grani nim i drugim ozbiljnim poremeajem osobnosti. Osim znanja o psihodinamici, stilovima funkcioniranja, objektim odnosima i ego - mehanizmima, moramo znati i potkrjepljivati to bioloakim dokazima kako bi bili u stanju primjerno lije iti ove poremeaje. `to smo sposobniji integrirati spoznaje obaju izvora  okolinu i biologiju  lakae emo odrediti pacijente koje je bolje lije iti medikamentozno uz psihoterapijski suport ili kada je primjerenija psihoterapija (transferno-orijentirana, psihodinamska) s medikamentoznim suportom, odnosno, kada je mogue lije iti pacijenta psihoanaliti kim psihoterapijskim pristupom ili ak klasi nom psihoanalizom. LITERATURA EELS TD. Psychotherapy Versus Medication for Unipolar Depression. J Psychother Pract Res, 1999; 8: 170-173. BROADHEAD WE, BLAZER DG, GEORGE LK, TSE, CK. Depression, Disability days, and Days off from Work in a Perspective Epidemiologic Survey. JAMA 1990; 264: 2524-2526. GABBARD GO, LAZAR S, HORNBERGER J, SPIEGEL D. The Economic Impact of Psychotherapy: A Review. Am J Psychiatry, 1997; 154: 147-155. LIGGAN DY, KAY J. Some Neurobiological Aspects of Psychotherapy. J Psychother Pract Res, 1999; 8: 103-114. KANDLER KS, KESSLER RC, WALTERS EE, et all. Stresfull Life Events, Genetic Liability, and onset of an Episode of Major Depression in Women. Am J Psychiatry, 1995; 152: 833-842. GABBARD GO, GODWIN F. Clinical Psychiatry in Transition: Integration Biological and Psychosocial Perspectives. In: Review of Psychiatry, American Psychiatric Press, 1996. KANDEL ER. From Metapsyhology to Molecular Biology: Exploration into the Nature of Anxiety. Am J Psychiatry, 1983; 140: 1277-1293. KANDEL ER. A New Intellectual Framework for Psychiatry. Am J Psychiatry, 1998; 155: 457-469. FREUD S. Mourning and Melancholia. In: Standard Edition of the Complete Psyhological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Hogarth Press, London, 1961. GABBARD GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinicial Practice: The DSM-IV Edition. American Psychiatry Press, Washington, DC. 1994. GREGUREK R, KLAIN E. Osobitosti neuropsiholoakih znanstvenih metoda. In: Metode ispitivanja psiholoakih funkcija i ponaaanja. Ed. R. Gregurek, V. Folnegovi-`malc. Medicinska naklada, Zagreb, 2001. ABRAHAM K. Notes on the Psycho-analytic Investigation and Treatment of Manic-depressive Insanity and Allied Conditions. In: Selected Papers of Karl Abraham, M.D. Basic Books, New York, 1953. BIBRING E. The Mechanism of Depression. In: Affective Disorders: Psychoanalytic Contributions to Their Study. P. Greenacre, editor. International Universities Press, New York, 1953. KLEIN M. Mourning and its Relation to Manic-depressive States. In: Love, Guilt, and Reparation and the Other Works 1921-1945. Free Press, New York, 1975. KOHUT H. Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Approach of the Narcissistic Personality Disorders. International Universities Press, New York, 1971. BECK A.T. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York, International Universities Press, 1976. TERI L, LONGSDON RG, UOMOTO T, McCURRY SM. Behavioral Treatment of Depression in Dementia Patients: A Controlled Clinical Trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc, 1997; 52: 159-166. FREUD S. (1914) On Narcissism. Standard Edition, London: Hogarth Press, 2001. FREUD S. (1920) Beyond the Pleasure Priciple. Standard Edition, Hogarth Press, London, 2001. ANDREASEN NC. Linking Mind and Brain in the Study of Mental Illness: A Project for a Scientific Psychopathology. Science, 1997; 275: 1587-1593. LeDOUX J. Brain Mechanisms of Emotion and Emotional Learning. Current Opinnions in Neurobiology, 1992; 2: 191-198. LeDOUX J. Emotions: Clues From the Brain. Ann Rev Psychol 1995; 46: 209-235. LeDOUX J. The Emotional Brain. New York, Simon and Schuster, 1996. McEWEN BS. Mood Disorders and Allostatic Load. Biol Psychiatry 2003; 54: 200-207. DREVETS WC, PRICE JL, SIMPSON JR, et all. Subgenual Prefrontal Cortex Abnormalities in Mod Disorders. Nature 1997; 386: 824-827. DREVETS WC, VIDEEN TO, PRICE JL, et all. A Functional Anatomical Study of Unipolar Depression. J Neurosci 1992; 12: 3628-3641. FRODL T, MEISENZAHL E, ZETZSCHE T, et all. Enlargment of the Amygdala in Patients with a Firts Episode of Major Depression. Biol Psychiatry 2002; 51: 708-714. SHELINE YI, BARCH DM, DONNELLY JM, et all. Increased Amygdala Response to Masked Emotional Faces in Depressed Subjects Resolves with Antidepressant Treatment: An fMRI Study. Biol Psychiatry 2001; 50: 651-658. RAJKOWSKA G. Postmortem Studies in Mood Disorders Indicate Altered Numbers of Neurons and Glia Cells. Biol Psychiatry 2000; 48: 766-777. BREMNER JD, NARAYAN M, ANDESON ER, et all. Hippocampal Volume Reduction in Major Depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 115-117. KIM DH, PAYNE ME, LEVY RM, et all. APOE Genotype and Hippocampal Volume Change in Geriatric Depression. Biol Psychiatry 2002; 51: 426-429. LUCASSEN PJ, MULLER MB, HOLSBOER F, et all. Hippocampal Apoptosis in Major Depression is a Minor Event and Absent from Subareas at Risk for Glucocorticoid Overexposure. Am J Pathol 2001; 158: 453-468. MacQUEEN GM, CAMPBELL S, MacDONALD K, et all. Course of Illness, Hippocampal Function and Hippocampal Volume in Major Depression. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 1387-1492. VAKILI K, PILLAY SS, LAFER B, et all. Hippocampal Volume in Primary Unipolar Major Depression: A Magnetic Resonance Imaging Study. Biol Psychiatry 2000; 47: 1087-1090 SCHWEIGER U, WEBER B, DEUSCHLE M, HEUSER I.. Lumbar Bone Mineral Density in Patients with Major Depression: Evidence of Increased Bone Loss at Follow-up. Am J Psychiatry 2000; 157: 118-120. WEBER-HAMANN B, HENTSCHEL F, KNIEST A, et all. Hypercortisolemic Depression is Associated with Intra-abdominal Fat. Psychosom Med 2002; 64: 274-277. BALLANGER JC, DAVIDSON JRT, LECRUBIER Y, NUTT DJ, ROOSE SP, SHEPS DS. International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus Statement on Depression, Anxiety, and Cardiovascular Disease. J Clin Psychiatry 2001; 62: 24-27. WATT DF. Higher Cortical Functions and the Ego: Explorations of the Boundary Between Behavioral Neurolgy, Neuropsychology, and Psychoanalysis. Psychoanal Psychol 1990; 7: 487-27. SCHORE AN. Affect Regulation and the Repair of the Self. New York: Norton Professinal Books, 2003. VIINAMAKI H, KUIKKA J, TIIHONEN J, LEHTONEN J. Change in Monoamine Transporter Density Related to Clinical Recovery: A Case-control Study. Nord J Psychiatry 1998; 52: 39-44. AMINI F, LEWIS T, LANNON R, et all. Affect, Attachment, Memory: Contributions Toward Psychobiologic Integration. Psychiatry 1996; 59: 213-239. BUONOMANO DV, MERZENICH MM. Cortical Plasticity: From Synapses to Maps. Ann Rev Neurosci 1998; 21: 149-186. SCHROTT LM. Effect of Training and Environment on Brain Morphology and Behavior. Acta Paediatr 1997; 422 (suppl): 45-47. KOLB B, WHISHAW IQ. Brain Plasticity and Behavior. Annu Rev Psychol 1998; 49: 43-64. ROSENZWEIG MR. Aspect of the Search for Neural Mechanisms of Memory. Annu Rev Psychol 1996; 47: 1-32. GABBARD GO. A Neurobiologically Informed Perspective on Psychotherapy. Br J Psychiatry 2000; 177: 117-122. TUCKER DM. Lateral Brain Function, Emotion, and Conceptualization. Psycol Bull 1981; 89: 19-46. GOTTSCHALK LA, FRONCZEK J, BUCHSBAUM MS. The Cerebral Neurobiology of Hope and Hopelessness. Psyhiatry 1993; 56: 270-281. DAMASIO, A. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. London: Heinemann, 1999. LeDOUX J. Synaptic Self: How Our Brain Become Who We Are. New York: Viking, 2002. SOLMS M, TURNBALL O. The Brain and the Inner World. New York: Other Press, 2002. SCHORE AN. Affect Disregulation and Disorders of the Self. New York: Norton Professinal Books, 2003. STONE MH. Psychopathology: Biological and Psychological Correlates. J Am Acad Psychoanal 2000; 28 (2): 203-235. BLATT SJ. Contributions of Psychoanalysis to the Understanding and Treatment of Depression. J Am Psychoanal Assoc 1998; 46: 723-731. BALINT M. The Doctor, his Patient and the Illness. Pitman, London, 1960. BLATT SJ, QUINLAN DM, PILKONIS PA, SHEA MT. Impact of Perfectionism and Need for Approval on the Brief Treatment of Depression: The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisted. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 125-142. de JONGHE F, RIJNIERSE P, JANSSEN R. Psychoanalytic Supportive Psychotherapy. J Am Psychoanal Assoc 1994; 42: 421-446. JOFFE RT. Psychotherapeutic Approaches to Bipolar Depression. Clin Neuroscienc Res, 2002; 2: 252-255. GABBARD GO. Mood Disorders: Psychodynamic Aspects. In: Kaplan H.I., Sadock B.J., Sadock V.A. (eds.) Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: Lipnicott Williams & Wilkins, 2000. GABARD GO. Current Psychodynamic Approach to Psychiatry. In: Gelder M.G., Lopez-Ibor J.J., Andreasen N. (eds.) New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press, 2000. CERBONE MJ, MAYO JA, CUTHBERSTON BA, et all. Group Therapy as an Adjunct to Medication in the Management of Bipolar Affective Disorder. Group 1992; 16: 174-187. WOLFSIN L, BACHOP M, HOFFMAN D. Gropu Therapy in Manic-depressive Illness. Am J Psychiatry 1988; 42: 263-271. GREGUREK R, TOCILJ-`IMUNKOVI G, VUKU`I H, et all. Grupna psihoterapija u lije enju posttraumatskog stresnog poremeaja. Lije  Vjesn 1998; 120: 38-41. YALOM ID. The Theory and Practice for Group Psychotherapy. 4th Edition. Basic Books, New York, 1995. BROOK DW. Group Psychotherapy with Anxiety and Mood Disordes. In: Comprenhensive Group Psychotherapy. H.I. Kaplan & B.J. Sadock (eds)., 3th edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. BRODY AL, SAXENA S, STOESEL P, et all. Regional Brain Changes in Patient with Major Depression Treated with Either Paroxetine or Interpersonal Therapy: Preliminary Findings. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 631-640. MARTIN SD, MARTIN E, RAI SS, et all. Brain Blood Flow Changes in Depressed Patients Treated with Interpersonal Psychotherapy or Venlafaxine Hydrochloride: Preliminary Findings. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 641-648. MYERS ED, BRANTHWAITE A. Outpatient Compliance with Antidepressant Medication. Br J Psychiatry 1992; 160: 83-86. MANNING GW, MARKOVITZ JC, FRANCES AJ. A Review of Combined Psychotherapy in the Treatment of Depression. J Psychiatr Res 1992; 1: 48-64. SALZMAN C. Integrating Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of a Biploar Patient. Am J Psychiatry 1998; 155: 686-688. ROTHBAUM BO, ASTIN MC. Integration of Pharmacotherapy and Psychotherapy for a Biploar Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (suppl): 68-75. de JONGHE F, KOOL S, van AALST G, DEKKER J, PEEN J. Combining Psychotherapy and Antidepressants in the Treatment of Depression. J Affect Dis 2001; 64: 217-229. AREAN PA, COOK BL. Psychotherapy and Combined Psychotherapy/Pharmacotherapy for Late Life Depression. Biol Psychiatry 2002; 52: 293-303. KRUPNICK JL, SOTSKY SM, SIMMENS S, et all. The Role of the Therapeutic Allianse in Psychotherapy and Pharmacotherapy Outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 532-539. VARGHESE FT, KELLY B. Countertransference and Assisted Suidcide. In: Review of Psychiatry (ed. J. Oldham and M. Riba). Vol. 18, Countertransfernece in Psychiatric Treatment (ed. G. Gabbard), American Psychiatric Press, Washington, DC. 1999, 85-118. SULLIVAN EV, PFEFFERBAUM A, SWAN GE, CARMELLI D. Heritability of Hippocampal Size in Elderly Twin Men: Equivalent Influence from Genes and Environment. Hippocampus, 2001; 11: 754-762. COZOLINO L. The Neuroscience of Psychotherapy: Building anr Rebuilding the Human Brain. New York: Norton Professional Books, 2002. PAVIC L, GREGUREK R, PETROVIC R, et all. Alterations in brain activation in posttraumatic stress disorder patients with severe hyperarousal symptoms and impulsive aggressiveness. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 235:(3); 163-165. PAGE  PAGE 14 vnp "DFPRTVlnF & Fgd<gd<$a$ RVlpD6\^&flnPTVl "$*&*(*,*8*P*R*V*^*f*h*8?z?ƾƪƖƒƒƒƒƉh<]mHsHh<h<5mHsHh<5\mHsHh<\mHsHh<h<mHsHhKmHsHh<mHsH htaJhtaJmHsHht>*mHsHhtH*mHsHhtmHsHhmHsH2Fj"( PJtvtTf & Fgd<fh~ p  :d8dR2~ !@#0$ & Fgd<0$$&'8)*D+,-,/01234.6B7j9\;<=??????h]h&`#$$a$ & Fgd<z?|?????????????????h`hK0JmHnHuht ht0Jjht0JUh<mHsHh<]mHsHh<6]mHsH?????$a$h]h/ 01h/ =!"#$% @@@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k@(No List 4@4 Header  9r .)@. Page NumberH@H w{ Balloon TextCJOJQJ^JaJN)*+34su}~#$ 3 4 OP*+JK!!A#B#U#V#&&&&''((((((*** - - - -V.W.G/0000225699==@@@@AA0B1BeBBBICJCpGqGGGgIhIMMRR,R-R 0? 0@ 0A 0B 0C 0D 0E 0F 0G 0H 0I 0J 0K 0L 0M0p@0@0@0@0@0@00<Ϣ 6-Yz??OSUVfSvFf0$??PRTW?Q !!(+2456ru| ] _ 1 4 8 : MP45:;ststst23lm13 fgpqz{)+IKqrcdb!c!!!!!c"d"@#B#T#V#t#u#}#~#######$$$$&&&&&&''''((((((((****- -S.W.E/G/00G0H00000[1\11122526233F4G456$6&6|6~666779999;;;;<<<<<<)=*=======>>>>??b@c@@@@@>A@AAAAA.B1BdBeBBBBBHCJCCCCCWEYEKGMGoGqGGGCHEHWHXHfIhIZJ[JZK[KMMMM1M3MMMOOPP QQRR+R-RRR;S=SSSuUwUQVRVVVVV(W*WXXXXVYWYYYYYYYYY2[3[5[8[G[I[[[[[\\U]W]____````aaaaaabb8c:cccdddddd3e4e6h8hhhhhKiLiKmLmnn?p@pppqqqqrrrrrrrsKsMsRsSsssKtMtUtVttttt9u:uKuLuuu9v:vvvww2x3xxx>y?yKyLyz zzz^{_{||K|L|||}}N~O~~~_`Z[ӀԀ()YZӂԂFGNOCD}~IJ (/36KLmnލߍghKLvwKLKLefՔה(+24ru| 2 4 NP)+IK!!@#B#T#V#&&&&''((((**- -U.W.E/G/0000225699==@@@@AA/B1BdBeBBBBBHCJCoGqGGGfIhIMMRR+R-R;S=SVVVVXX6[8[G[I[\\____``bbcchhhh"i#iiiIjJjjjekfkllllllmmnnnnoo?p@pppqqqqrrrrRsSsssUtVttttt9u:uuu9v:vvvww2x3xxx>y?yz zzz^{_{||||}}N~O~~~_`Z[ӀԀ()YZӂԂFGNOCD}~IJ mnލߍghvwefՔה)u~/r&&eBB>GG3[8[hhh#iii$jJjjjAkfkklmllllgmmmnnno@pppYqqwrrss!tVtttu:uuuv:vvvwwx3xxxy?yy zzz;{_{{|||y}}+~O~=`7[Ԁ)nց=ZԂ.G̓DwvV~ oGnߍHhȎLw}Ff֔ההUserGegurekKBC-KZPMp| mGZM,[88^8`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hHxx^x`OJQJ^Jo(hHoHH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.p| GZMS                   -8pDKl pK<tw{`@hhhh "$+369MPP P$@PP"P$P*PBPHPLPZPjPpPvPUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& z!Tahoma?5 z Courier New;Wingdings"hL&&&(7~L7~L#r4d9 3AH(?w{PSIHOTERAPIJA DEPRESIJAUserKBC-KZPM  Oh+'0 $ @ L X dpxPSIHOTERAPIJA DEPRESIJASIHUserTERserserNormalR KBC-KZPMPIJ40-Microsoft Word 10.0@ݚc@&wh@ZQ#~@4i7~՜.+,0 hp|   TLA PSIHOTERAPIJA DEPRESIJA Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F\iData 1TableWAWordDocument1NSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q