ࡱ> M bjbj== 2WWiSl***>ffffD>Mjbbbbbuuu$ עY*uquuu-Sbb-S-S-Su-8b*b-Su-S,-SYY*lbV ұF>(fG60MNoPb<l-S>>O P E K L I N E Opekline su ozljede ko~e, potko~ja, sluznica i dubokih struktura, nastale atetnim djelovanjem patogene koli ine topline, kemikalija, elektriciteta ili zra enja na povrainu tijela. Patofizioloake promjene su slo~ene i vrlo esto dovode do poremeaja organskih funkcija i teake klini ke slike te tada govorimo o opeklinskoj bolesti. Ko~a je najvei ljudski organ. U prosje nog ovjeka veli ina joj je 2 m2.S obzirom na grau djelimo ju na tri sloja: epidermis, povrainski epitelni sloj dermis sa vezivnim tkivom subcutis s masnim tkivom (dose~e fasciju i miaie) PODJELA OPEKLINA PREMA DUBINI O`TEENJA Prema dubini oateenja opekline mo~emo podijeliti na etiri stupnja. Kod opeklina prvog stupnja zahvaen je samo epidermis. Klini ki je prisutna hiperemija, crvenilo s laganim edemom i bolna napetost. Cijeljenje je spontano bez o~iljaka. Opekline drugog stupnja zahvaaju i epidermis i dermis razli itog intenziteta a mogu biti povrainske i duboke.Klini ki je prisutna bol, crvenilo, povrane rane i stvaranje mjehura ispunjenih tekuinom. Kod povrainskih opeklina drugog stupnja dno mjehura je vla~no,cijeli bez o~iljaka i nije potrebna kiruraka intervencija.U dubokih opeklina drugog stupnja dno mjehura je suho.Potrebna je kiruraka intervencija, cjeljenje je dugotrajno uz stvaranje o~iljaka. U opeklina treeg stupnja potpuno je uniaten epidermis i dermis a esto i potko~ne strukture. Nema bolnog podra~aja. Opekline su suhe, mlije no blijede,bezbolne,ne cijele spontano,pa je potrebna nekrektomija i transplantacija zdrave ko~e, zaostaju veliki defekti. Opekline etvrtog stupnja zahvaaju miaie, tetive i kosti. Dijelovi tijela su pougljenjeni. Procjena stupnja opekline klju ni je podatak u odluci o intezivnom i kirurakom lijeaenju. Mogue ju je izvraiti klini kim pregledom te raznim dijagnosti kim postupcima (prick test iglom, termografija,spektroskopija,ultrazvuk,radioaktivni izotopi, bojenje-fluoroscein indocyanin, laser doppler imaging, MRI, histoloaki pregled). Odreivanje postotka ope ene povraine naj eae se vrai prema Wallecovom pravilu devetke. Ono je va~no zbog reanimacijskog izra unavanja koli ine infuzije. PATOFIZIOLO`KE PROMJENE Ope eni bolesnik vitalno je ugro~en. Lokalni poremaaji koji su rezultat oateenja ko~e i gubitka stani nog integriteta izazivaju niz sistemskih reakcija i posljedica. lokalno i sistemsko oslobaanje medijatora oate enje krvnih ~ila i poveana propusnost kapilara uz gubitak intravazalnog volumena u instersticij poremeena termoregulacija i gubitak topline te poveane energetske potrebe supresija imunoloakog sustava i poveana mogunost infekcije U prvim satima nakon ozljede dolazi do ekstravazacije tekuine u intersticij (hiperemija, poveana kapilarna propusnost, poremeaj u limfnoj drena~i sa poslijedi nim nakupljanjem bjelan evina i poveanjem koloidno-osmotskog tlaka). Edem komprimira krvne ~ile usporavajui cirkulaciju. Osobito su ugro~enie okrajine gdje se vrlo brzo mo~e razviti gangrena. U oateenom tkivu oslobaaju se mnogobrojne vazoaktivne tvri i medijatori upale (histamin, bradikinin, derivati arahidonske kiseline) koji utje u na mikrocirkulaciju i propusnost stani ne membrane. Rezultat su generalizirani tkivni edemi i smanjena oksigenacija. Razvojem opeklinske bolesti popuataju kompenzatorni mehanizmi sa posljedi nom hipotenzijom, hipovolemijskim opeklinskim aokom te hipoperfuzijom organa. Opeklinski aok je hipovolemijski aok ato u patogenetskom smislu zna i sustavnu ishemija tkiva i oateenje stanica. Celullar priming (primarna promjena u hipoksi noj stanici mijenja funkciju i otpornost iste) a podrazumjeva edem stanice, poveanu koncentraciju kalcija u stanici, smanjenu antioksidativnu aktivnost i pad ATP te rast ADP i AMP. Reperfuzija dovodi do daljnjeg oateenja stanice, upalnog odgovora i smrti.Upalni odgovor rezultat je aktivacije leukocita, makrofaga i endotelnih stanica nakon ishemije i reperfuzije.Imunoloaka sposobnost ope enog bolesnika izrazito je smanjena budui se u patofizioloakim procesima brzo troae humoralni i stani ni element. Tjelesna voda gubi se i evaporacijom sa ope ene povraine koja je etiri puta vea nego u zdrave a rezultat je hiperosmotske aktivnosti. Veli ina evaporacije = 1 ml x kgTT x %opekline. . Imunoloaka sposobnost ope enog bolesnika izrazito je smanjena budui se u patofizioloakim procesima brzo troae humoralni i stani ni elementi imunoloakog sustava. KRITERIJI ZA PRIMITAK U OPEKLINSKI CENTAR (prema ABA  American Burn Association) opekline II i III stupnja > 10% tjelesne povraine u djece i starijih od 50 godina opekline II i III stupnja > 20% tjelesne povraine opekline III stupnja > 5% tjelesne povraine opekline II i III stupnja lica, vrata, aaka, stopala, genitalija, perineuma, veih zglobova opekline II i III stupnja s pridru~enom traumom elektri ne opekline inhalacijske opekline kemijske opekline LIJE ENJE OPEKLINSKIH BOLESNIKA Za uspjeanu reanimaciju od velike je va~nosti zapo eti istu ato ranije u resuscitacijskom periodu. Odr~avanje prohodnosti dianih puteva, ventilacija te prevencija hipoksije naro ito kod inhalacijskih ozljeda i opse~nih opeklina, na prvom su mjestu. Kod dubokih opeklina glave i vrata kao i opse~nih opeklina indicirana je elektivna intubacija jer je u ,periodu masivnih edema nakon 12-18 sati ekstremno teaka. Endotrahealna intubacija esto je indicirana i zbog toalete dianih puteva i tla no potpomognute ventilacije (CIPAP, BIPAP). FORMULE ZA RESTITUCIJU KOD OPEKLINA ODRASLIH BOLESNIKA Reanimacijska koli ina tekuina izra unava se za prva 24 sata prema Parklandovoj formuli: 2-4 ml % ope ene povraine kg (tjelesne te~ine). Daje se izotoni na kristaloidna otopina, naj eae Ringer laktat ili Infusol. Polovina izra unate koli ine u prvih 8 sati a druga polovina u slijedeih 16 sati zbog injenici da se najvea koli ina tekuine gubi u prvih sati nakon termi ke traume. Kod nadoknade uvijek treba znati vrijeme nastanka opekline i ra unati ju od tog trenutka. U druga 24 sata kapilarna propusnost i ekstravazacija volumena prestaju pa se i zahtjevi za nadoknadom volumena mijenjaju. Odr~avanje perfuzije organa i nadoknada deficita plazme terapijski su prioriteti. U postreanimacijskom periodu (nakon 48 sati) vaskularna pearmeabilnost je uredna te dolazi do resorpcije edema, te se poveava diureza. FormulaElektrolitska otopinaKoloidna otopinaOtopina glukoze Nadoknada PRVIH 24 SATAEVANSNormalno slana 1,0 ml/kg/% TBSA 1,0 ml/kg/% TBSA 2000 mlBROOKRinger laktat 1,5 ml/kg/% TBSA 0,5 ml/kg/% TBSA 2000 mlPARKLANDRinger laktat 2,o-4,0 ml/kg/% TBSA -  -Hipertoni na slana otopinaUvojetovano diu rezom od 30ml  - - Nadoknada DRUGIH 24 SATAEVANSpolovica zahtjeva u prva 24 satapolovica zahtijeva u prva 24 sata 2000 mlBROOKpolovica do zahtjeva u prva 24 satapolovica do zahtjeva u prva 24 sata 2000 mlPARKLAND -20  60 % izra unatog volumena plazmePotrebno je kontinuirano pratiti diurezuHipertoni na slana otopina1/3 izotoni ne otopine oralno do 3500 ml - - . Svaka vea opeklina mora se intezivno monitorirati. Budui da EKG i neinvazivno mjerenje tlaka esto nisu mogui zbog opse~nih opeklina, postavlja se invazivno arterijsko mjerenje tlaka,centalni venski kateter za monitoring CVPa, te urinarni kateter za satnu diurezu. Kod monitoriranja diureze osnovna je smjernica odrzavanje iste na razini od 0,5  1 ml/kg/sat ime e biti osigurana adekvatna perfuzija splanhnikusa.. Diureza >30ml/sat omoguuje nam smanjenje ordinirane infuzije za 10-20%, dok diureza <30ml/sat iziskuje 10-20% poveanje infuzije u dva navrata a daljnja loaa diureza iziskuje dodatak koloida,poveanje ukupnog dnevnog volumena prema formuli 6ml/kg/% ope ene povraine te uvodjenje Dopamina u malim dozama. Zbog ekscesivnih gubitaka, prisutnog komorbiditeta pa i dobi ovi bolesnici esto su nestabilni te je obavezan hemodinamski monitoring (Swan-Ganz kateter, CardioQ,HemoSonic) i sa njime usklaena nadoknada tekuine. Svi laboratorijski nalazi trebaju se intezivno pratiti i korigirati Analgetici i sedativi moraju se davati redovito i u dostatnim dozama. Antiulkusna i tromboprofilksa su standard. Visokokalori nom parenteralnom prehranom po inje se 2 ili 3 dana a enteralnom ato je ranije mogue. Kalorije se izra unavaju iz bazalnog metabolizma pomno~enog sa stupnjem aktivnosti (1.25) stres faktorom opeklina (30-35 kcal"kg). U obliku glukoze treba unijeti 50-60% kalorijskih potreba. Dnevni unos proteina trebao bi biti 1.5-2 g "kg uz redovito praenje bilance duaika. Unos lipida ne bi trebao biti vei od 2 g"kg. Uvijek treba misliti na redovito dodavanje vitamina (A,C,E i K) i pojedinih minerala (zink,magnezij, kalcij) INFEKCIJE Neposredno nakon ozlijede ope ena je povraina sterilna.Kolonizacija mikroorganizmima i endogena infekcija rane nastupaju nakon 24-48 sati, a u slijede em periodu nastupa infekcija egzogenim mikroorganizmima. Infekcije nastaju zbog kolonizacije bakterija na lediranu ko~u i sluznicu respiratornog trakta, imunospupresije ili mogue translokacije bakterija iz lediranog probavnog trakta a prisutna je i mogunost ulaska bakterija preko centralnog venskog katetera, endotrahealnog tubusa i urinarnog katetera. Patofizioloaki slijed lokalne infekcije je bakterijemija, sepsa i MOF. Klini ki znakovi infekcije jesu promjene u izgledu opekline, razvoj paraliti kog ileusa i promjene svijesti. U labaratoriju postoji intolerancija glukoze, leukocitoza, ubrzana SE, porast CRPa, pozitivna hemokultura. Sto se ti e nozokomijalnih pneumonija etiologija im mo~e biti imunosupresija, inhalacija, slabo iskasljavanje zbog miaine slabosti i atrofije, hematogeni rasap. Nalaz hemokulture (antibiogram) osnovna je smjernica u odredjivanju antibiotske terapije. NAJ E`I UZRO NICIANTIBIOTIKGRAM + - Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus MRSA Enterococcus faecalisVancomicin TeicoplaninGRAM - Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumani Klebsiella pneumonia Enterobacter cloacaekarbapenemi cefalosporini CANDIDA Albicans speciesDiflucan Amfotericin INHALACIJSKA OZLJEDA Predstavlja lokalno oteenje dianih putova nastalo djelovanjem topline, udisanjem toksi nih estica dima i otrovnih plinova.Naj eaa su trovanja uglji nim mnoksidom. Na inhalacijsku ozljedu upuuje anamneza o po~aru i udisanju dima i otrovnih plinova,opeklina lica i vrata, promuklost i tamni ispljuvak, smetnje disanja i rtg dijagnostika plua. Indicirana je rana bronhoskopija kao zlatni standard zbog uvida u stanje donjih dianih puteva.Od izuzetne je va~nosti dobra oksigenacija. Naj eae je indicirana rana intubacija zbog respiratorne insuficijencije i toalete dianih puteva te izbor modusa ventilacije koji najviae odgovara bolesniku i naravno transport u trauma centar za lije enje opeklina. ANESTEZIJA KOD OPEKLINA Potreba za anestezijom mo~e se javiti za vrijeme sve tri faze opeklinske ozljede: faza resuscitacije (prva 24 h), faza kovalescencije (nekoliko tjedana), te rekonstrukcije (vie od 6 mjeseci). Ekstenzivne esharotomije mogu biti potrebne za vrijeme prve dvije faze i zahtijevaju masivne transfuzije krvi, volumnu nadoknadu, kontrolu tjelesne temperature, ispravljanje abnormalnosti elektrolita i koagulacije. Anestezioloaki postupak za opeklinske zahvate povezan je s nekoliko specifi nosti. Zbog ope ene povraine ko~e na prsima esto je nemogue postavljanje EKG elektroda, a alternativa su iglaste elektrode. Neinvazivno mjerenje tlaka esto je nemogue zbog ope enih nadlaktica, pa se koristi invazivno mjerenje tlaka postavljanjem arterijske kanile. Nekrektomije kod teakih opeklina povezane su sa znatnim gubitkom krvi te su za sigurno voenje anestezije potrebna dva venska puta - istovremeno treba davati krv i druge otopine za nadoknadu volumena (obi no se uz perifernu venu postavlja CVK, a ponekad i PAK tj. troluminalni kateter kada periferne vene nisu dostupne). Za grubo izra unavanje koli ine izgubljene krvi kod bolesnika mo~e se upotrijebiti formula: povraina opekline koja se operira x 3 = % izgubljenog volumena krvi. Za to niju procjenu potrebno je uz monitoriranje arterijskog tlaka, CVP-a i satne diureze, povremeno intraoperacijski kontrolirati Hb i Htc. Zbog sklonosti ope enih bolesnika hipotermiji potrebno je monitorirati tjelesnu temperaturu bolesnika mjerenjem rektalne temperature u djece i upotrebom ko~nih elektroda kod odraslih. Po~eljno je da temperatura u operacijskoj dvorani bude od 28-32(C, obavezna je upotreba grija a na operacijskom stolu te grija a za infuzije i krv uz upotrebu grijane i ovla~ene smjese inspiratornih plinova. Velike koli ine transfundirane krvi i infuzija ine bolesnika podlo~nim za razvoj koagulopatije ( esta pojava zbog dilucije trombocita i koagulacijskih faktora). Zbog toga je po~eljna upotreba pune krvi ime se mo~e sprije iti deplecija koagulacijskih faktora (V i VII). Kod gubitka l-2x volumena krvi potrebna je nadoknada trombocita, plazme i krioprecipitata. Kada se krvni produkti daju brzo mogua je hipokalcemija inducirana citratom te je potrebno monitoritati Ca i po potrebi ordinirati kalcij-klorid 2,5-5 mg /kg. Treba izbjei poremeaje ostalih elektrolita (hiperkalemiju-brze transfuzije, aok), te poremeaje ABS-a te iste kontrolirati. Mnogostruke patofizioloake promjene, koje se dogaaju kod opeklina - aok, hiperdinamska cirkulacija, smanjena koncentracija serumskih albumina, a poveana alfa 1-glikoproteina, promijenjena receptorska osjetljivost, mijenjaju odgovor na razne lijekove primjenjene u fazi resuscitacije i ozdravljenja. Zbog toga voenje anestezije treba prilagoditi tim promjenama. Da bi se izbjegla hipovolemija, posebno u prvoj fazi, treba i.v.anestetike primjeniti u reduciranoj dozi (reducirani volumen distribucije u hipovolemiji,distribucija CO uglavnom ka vitalnim organima, dilucijska hipoproteinemija, metaboli ka acidoza, poveana osjetljivost mozga na anestetike) ili upotrijebiti one koji izazivaju najmanju kardiovaskularnu depresiju-ketamin ili etomidat. Zbog poznatog u inka inhalacionih anestetika u hipovolemi nih bolesnika - redukcija ukupne krvne struje i regionalnog protoka, preporu a se primjena u dozi manjoj o l MAC. Kod enflurana i izoflurana odr~an je balans kisika (smanjena ponuda,ali i potroanja za 60%). Odr~avanje anestezije mogue je uz upotrebu opioida koji se dobro podnose (procedure su izuzetno bolne), benzodiazepima i/ili inhalacijskih anestetika u maloj dozi (izbjegavati halotan zbog istovremene upotrebe epinefrina za zaustavljenje krvarenja i sklonosti za razvoj aritmija). Upotreba miainih relaksansa zbog promjenjene receptorske osjetljivosti zaslu~uje poseban osvrt. U prva 24h od opekline odgovor na sve miaine relaksanse je nepromjenjen. Nakon prvog dana do godinu dana od opekline treba izbjegavati sukcinil-kolin jer mo~e izazvati poveanje serumskog kalija i razvoj potencijalno letalnih aritmija do kardijalnog aresta (ako ope ena povraina iznosi viae od 10%). Objaanjanje le~i u prolongiranoj miai noj depolarizaciji izazvanoj poveanjem broja postjunctinal Ach receptora. Rezistencija na nedepolarizirajue miaine relaksanse postoji kod svih ope enih s viae od 30% povraine ko~e po evai od l. tjedna s vrhuncem 5.-6. tjedan. Taj odgovor slabi nakon 3. mjeseca, ali se mo~e opaziti u periodu do 2 godine od nastanka opekline. Mogui uzrok tome je poveanje broja ekstrajunctional Ach receptora koji ve~u nedepolarizirajui miaini relaksans bez izazivanja neuromuskularnog blokirajueg efekta. Zbog toga je potrebna 2,5-5x viaa inicijalna doza miai nog relaksansa, a za odr~avanje su doze 1,5-2,5x ni~e od inicijalne. Izuzetak je mivacurij koji se primjenjuje u uobiajenoj dozi, jer smanjena koli ina plazmatske kolinesteraze, koja ga razgrauje (smanjeni metabolizam), stoji nasuprot receptorski izazvanoj rezistenciji. Zbog patoloakih promjena u tijelu koje izaziva opeklinska ozljeda promjenjena je farmakokinetika i farmakodinamika , bioraspolo~ivost lijeka, vezanje za proteine plazme, volumen distribucije, klirens, a posljedi no i poluvrijeme eliminacije. Upravo zbog toga potreban je individualni pristup doziranju pojedinih lijekova u ope enih bolesnika. Odluka o izboru anestetika za svakodnevna previjanja opeklina (posebno kod djece) pada na ketamin, koji je za ove potrebe obi no u dozi od l mg/kg i.v. Njegove prednosti su ato ne deprimira cirkulaciju, omoguuje spontanu ventilaciju i ima izvrstan analgetski efekt (ve~e se nekompetativno za N-metil-D-aspartat receptore reducirajui time spinalnu hipersenzitivnost). Va~na je sedacijsko-hipnotska komponenta kod tretiranja ope enih bolesnika, osim analgezije, pa je mogue u dubokoj sedaciji vraiti previjanje opeklina (midazolam i male doze opijata). Upotreba propofola ima prednost pred ketaminom, jer omoguuje br~e buenje ato je naro ito va~no kod djece jer se ne remeti re~im hranjenja. Ketamin se za uvod u anesteziju koristi u dozi od 0,5-2 mg/kg i.v.ili 4-6 mg/kg i.m. Za odr~avanje anestezije koristi se u dozi od 0,5-l mg/kg u polovi noj smjesi kisika i duai nog-oksidula. Ne~eljena je pojava disforije kod buenja, ali je ona rjea kod djece. Za izuzetno bolne procedure u ope enih bolesnika, koristi se fentanyl (brz nastup,visoko potentan, kratko trajanje) u prosje noj dozi od 8(g/kg. Respiratorna depresija je prisutna u 30% bolesnika, kratkotrajna je, ne zahtjeva intubaciju i terapiju s kisikom nakon operacije. Oralna forma fentanyla je transmukozni fentayl-citrat u dozi od l0(g/kg koji je pogodan u djece, a izaziva izvrsnu analgeziju, sedaciju bez ne~eljenih atetnih efekata. esto je opisivana pojava razvoja tolerancije na morfin i druge opioide i sedative kod svakodnevne upotrebe tih lijekova u ope nih bolesnika ato je u kontrastu s injenicom da ope eni imaju ni~i klirens, du~e terminalno poluvrijeme ~ivota i manji volumen distribucije za morfin. U premedikaciji,sve je eaa upotreba klonidina kao lijeka koji ima odli an sedativni i analgetski efekt, koristi se oralni pripravak,a reducira simpati ki outflow izazvan ketaminom (primjena npr. kod ope enih bolesnika s miokardnom ishemijom). Upotreba regionalnih tehnika anestezije mogua je kao blokada brahijalnog pleksusa s kateterom i primjenom bupivakaina kod opeklina gornjih ekstremiteta i spinalne ili epiduralne anestezije za donje ekstremitete. Te se tehnike po naaem iskustvu primjenjuju kod nekrektomija manjih opeklina koje nisu povezane sa znatnijim gubicima krvi. Naime, preporuka je da se kod gubitka viae od jednostrukog volumena cirkulirajue krvi bolesnici nakon operacije ostave na mehani koj ventilaciji jer su manje hemodinamske komplikacije, bolja je oksigenacija i metabolizam u tkivu te je pospjeaeno cijeljenje. Nu~no je iskustvo anesteziologa u fiberopti koj bronhoskopiji za intubaciju traheje bez upotrebe relaksansa kada zbog opeklina u podru ju glave i vrata (mikrostomija i kontrakture) nije mogua ET intubacija s indirektnom laringoskopijom. Alternativa je upotreba laringealne maske koja se eae uspjeano postavlja u ope enog vrata od ET tubusa. Rijetko je za potrebe operativnog zahvata potrebna traheotomija . Budui da je lije enje teakih opeklina dugotrajno, povezano s ponavljanim bolnim procedurama i esto ostavlja deformitete ko~e, nu~an je psiholoaki pristup svakom bolesniku. LITERATURA: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia 3rd. ed. Phiadelphia-New York. Lippincot-Raven. 1997. 1186-1200. Schoemaker W, Holbrook PR, Grenvil A, Ayres M. Text book of Critical Care.W.B. Saunders Company. Philadelphia 1995. 1498-1515. Kohn D.Verbrenungstrauma. Anesthesist. 2000; 49:359-370. Klose R, Doenicke A, Kettler D, List FW, Radke I. Anesthesiologie. Springer-Verlag. Berlin 1995. 853-865. Loennecker S. Die Erstvetsorgung des Schwerbrandverletzten Patienten aus anesthesiologischer Sicht. Unfallchirurg 1995. 98:18-186. Voeltz P. Inhaltionstrauma. Unfallchirurg 1995. 98:187-192. Balogh D, Mehrkens HH, Mueller EF. Die Behandlung des Brandverletzten eine interdisciplinare Aufgabe. Verlag Wiellchem Maudrich. Wien 1991. Lavin P. Zellener RP, Lorenz S. Praxis der Intesivbehandlung. George Thieme Verlag Stuttgart 1994. 1100-1109. Dougherty W, Waxman K. The Complexities of Managing Severe Burns with Associated Trauma. Complex and Challenging Problems in Trauma Surgery 1996. 76 (4):923-958. INDEX: Brook cellular priming Evans esharotomija inhalacijska ozlijeda opekline -anestezija opa -anestezija regionalna -infekcije -monitoring -opeklinska bolest -reanimacija -stupnjevi Parkland Wallecovo pravilo devetke Klinika za traumatologiju Draakovieva 19 10000 ZAGRE Autori su djelatnici Klinike za traumatoligiju, Odjela za anesteziju i intezivno lije enje Odjel za opekline . Mr.sc.Lidija Fumi Dunki; dr. med.-specijalist anesteziolog,reanimatolog,intenzivist Tatjana Beke; dr.med-specijalist anesteziolog,reanimatolog,intenzivist Zoran Lon ar; dr. med-specijalist anesteziolog,reanimatolog,intenzivist  "248:HJNPRV`bfjz|~(,FHNPVX`bfhprxz  &(8:<>BDHJTVZ\vxmHsH 5CJ aJ ` "j$$]a$ & Fe`e & Fe<`e$a$p T`####$$ $$$$$$0$2$6$8$>$@$F$H$P$R$X$Z$b$d$h$l$v$x$$$$$$$$$$$$$%%% % %*%.%2%4%8%@%D%F%L%\%b%&&>'*******+ 5CJaJCJaJmHsHCJaJ5mHsHZxX!#$b%f%&&>'''8((()*6*b*****+e`e & F(^`$a$$]a$e<`e+++++++++(+*+2+4+:+<+D+H+L+N+Z+\+^+`++++++..///////////////////0000(0*080D0H0R0X0Z0`0b0j0l0r0x1z1|11111111111111111112222 2225mHsHCJaJmHsHCJaJ]+..l/z/H345566$6,656=6$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$`$a$e<`e2222&2(2.20282:2@2B2N2P2Z2\2d2f2p2r2|2~22222222222222222223 3 33333&3*3,32343D3H344455=6>666666677747868v882949CJOJQJmHsHCJOJQJmHsH5CJOJQJaJmHsH CJmHsHmHsHCJaJCJaJmHsHL=6>66^L$$& #$/Ifa$b$$$Ifl\^L"#  6 064 lale4666666666 tttttt$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$i$$Ifl4"#"# 6 064 lale46666666^L====$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$$$Ifl\^L"#  6 064 lale466777747O=$$& #$/Ifa$b$$$Ifl\^L"#  6 064 lale4$& #$/Ifb$47d7p7q768v88LP=$& #$/Ifb$$$Ifl\^L"#  6 064 lale4$$& #$/Ifa$b$88829L$$IflF\^L"#  6 064 lale4$$& #$/Ifa$b$2949@99999Ptttt$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$i$$Ifl4"#"# 6 064 lale449@9999::::^;`;;;<<<:>AI0I:IJJJK K K$K&K8K:K>K@KPKRKVKXKZK\K^K`KpKrKKKKKKKKKKKKKKKLLL LLL0L2L>L@LBLDLTLVLZLƻ CJmHsH 5mHsHCJaJCJaJmHsHCJOJQJmHsHy(CJOJQJmHsHCJOJQJmHsH5CJOJQJaJmHsHG9994::::^tL====$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$$$Ifl\^L"#  6 064 lale4:::: ;^;^LL==$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$$$Ifl\^L"#  6 064 lale4^;`;;;<<^tL=LL$& #$/Ifb$$$& #$/Ifa$b$$$Ifl\^L"#  6 064 lale4<<<"<@ADII^YYQMQQQ<<`$a$$$Ifls\^L"#  6 064 lale4I.I0IJJ4MMrOjQlQnQQQQR r$If$ ra$e<`eZL\L^L`LhLjLrLtLLLLLLLLLLLLLLLMM M MM M0M4MjQlQQQR RRpRqR{RRRRRRS S"S.S/S6S7S8S9SCSESLSMSNSOSTT T TTTTT&T(T6T8TNTPT^TbTtTvTTTTT CJmHsH 5mHsH55\mHsHOJQJmHsHmHsHCJaJCJaJmHsHQR RR(RCRYRdRpR r$Ifr$$Ifl0y!064 lapRqR{RRRRRRRRRR SSS S r$Ifp$$Ifl0y!064 la S!S"S7S8SLYNY~YZW[f~iknsul4h̚ΚКҚԚ<`e<`e<$ ra$TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTUUUUU"U$UULUNUTUVU\U^UnUpUrUtUxUzUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU V VVVVV.V2V@VBVPVRVTVVV\V^VvVxV~VVVNY~Ya 5mHsHCJaJmHsHCJaJXa6b8bzbeen}p}~~ xơʡܸܸܲܨܟCJaJmHsH5\aJmHsH 5mHsH jmCJaJmHsH5CJ\aJmHsH jCJaJmHsHCJaJmHsH56CJ\]aJmHsH6CJ]aJmHsHԚؚ֚ښܚޚwٝfԞwx< & F<e<`e XƠ F|¡ġơȡʡ68:ƣT<<0&P 1h. A!n"n#n$n%  i8@8 NormalCJ_HaJmH sH tH 8@8 Heading 1$@& CJ$mHsH8@8 Heading 2$@& CJmHsHF@F Heading 5 <@&56CJ\]aJ@@@ Heading 6 <@&5CJ\aJ2@2 Heading 7 <@&<A@< Default Paragraph Font@T@@ Block Text[]^[mHsH2B@2 Body Text CJmHsHHR@H Body Text Indent 2 ^mHsHHS@"H Body Text Indent 3 T^TmHsHlSlS\BFnost5 `  O P n U |VtO{1CDfg~r$,5=>4dpq  2TU^_e !<fr}~tY ""# ### %R%*&&'''('A'['n'y'z'''''''''((.(C(O(](^(_(j({((((((((h+i++B,-m234b68 :> CEG3JKLLLLLLLLLLLLLLLMMM3NNNOOPPPPPPPPPPQ5QQQtQQQQQQQQQQQ R R R;RgRyR{RRS`SaSbScSdSeSfSgShSmS00000 0 0 00000000000 0 0 0 000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 00000000000@000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000000000000000000000000000000000+249ZLTaVY[]ekop+=6666478299:^;<IRpR SԚWZ\^_`abcdfghijlmnqrsXl,b$+L.!\{Fx뻩(@0(  B S  ?lS$%'(+0135=>?@GHQSZ[\bcnowx|}  !"$%*+-.3467;<DGRSZ\`acdkls} !')/0789:@otu{|   &'()./79CDFGOPST\^fgmnuv  &(+,78@AGHOPST[\^_lmpqyz{|&*239:ABIJLMT_`jopqrz{   &'.089ABIJSTZ\bcdejltu{|~ +,6CHJ|}  &'.467<>BCQR_`hiq        & ' ( ) 3 5 < = > ? H I T U _ ` i j p q u v w x     ' ( / 0 1 2 : ; D E N R W X ^ _ d e l m s w         0 1 6 9 = > H I N O S T ` a l n u v x y       $ % 0 1 9 ; ? @ F G I J Z [ \ ] g h p {   ( ) 4 5 : ; = > L M S U _ ` c d f g u v y z }   #'3489@BJKXY`cjltu&(1234>?FGLMUVWXnoyz    #$(),-12456;<@ACDFJMST{|  !"+,-.67?@KLSCgijs~  !"/0789:BCKMOPUVXY_adelmuv{|}~ !#$./0156=>DEKLMNTUabm"%),-01569:   !%(-389>?ABHJMNWX^_dejkrs{|   *+45;<=>GHPQWXbcefps=a4>Wnpq  TU^_ !fpr{} $'.9BCFGPQ[\degpst{  ")*2356?@HKPQWY  ""######'#(#/#0#2#3#;#<#Q#R#b#c#d#e#m#n#w#x#|#}#######################$$ $$$$$$$$$ $!$)$*$7$8$>$@$O$P$S$T$X$Y$[$h$i$r$s$u$v$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%% % %%% %!%(%)%2%3%5%6%C%E%J%K%L%R%Z%[%b%c%l%m%q%r%z%}%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&& & &&&&&(&*&-&1&5&6&D&E&O&P&Z&[&]&^&b&c&g&h&v&x&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''''''$'['y'z'''((](_(h(j((((((((((((((((((((((((((()))))))))))))&)')*)+),).)0)2)3);)<)A)B)E)F)O)T)`)a)h)i)l)m)p)q)y)|)~))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))***h+i+005060V0X011L8M8L;M;==>>LAMADDiEjEFFFFGG G GGGKKLLLLPPPPPPPPPPPPPQQQQ*Q4QEQPQaQsQQQQQQQQQ R RyR{R`SiSmS46\z 9]vel(0klV|/7B4 5 < ` i   9 m n G I {  U TNOz{01BDZ}RJ qs#$+,45<a3>cnpq  12SU]_de!;<epr{}$&t{Y ""#<#Q### %Q%R%%%)&*&&&%'['m'n'x'z'''''''''''''''((((-(.(B(C(N(O(\(_(i(j(z({(((((Q)))*g+i+++A,B,--l2m23344a6b688: :>> C CEEGG2J3JKK~LLLLMMMMMM2N3NNNNN~OOOOPPPPPPPPPPPPPPPQQ*Q4QEQPQaQsQQQQQQQQQQQQQQR R:R;RfRgRxRyRRRSS_SiSmS3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333mncd    dd||ttCf   u u !!!!!(!(!*!-!7!7!;!>!F!F!!!!!!"!"'"*"""""## ####FFFFGG G GXJYJPQQQRFReRfRgRxRyRzRRRRRR_ShSiSmSzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoran`C:\Documents and Settings\user\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Knjiga A.asdzoranC:\Knjiga A.doczoranC:\Knjiga A.doczoranC:\Knjiga A.doc:HP(e@ g^K"!J"~ p$|V R%xLܭ?+nZ2-,?b).B&*zAP(egUBaSWC/tPD\EU['I,m# M$Ptbr@WaS@4Md\%~h1Np pȺ-.8}Մe~ kS4h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h TT^T`OJQJo(oh $$^$`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh   ^ `OJQJo(^`o(.^`o( L ^ `L.^`.XX^X`.(L(^(`L.^`.^`.L^`L.h B B ^B `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh RR^R`OJQJo(h ""^"`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh X X ^X `OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ff^f`OJQJo(h 66^6`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h v v ^v `OJQJo(oh F#F#^F#`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h xx^x`OJQJo(oh HH^H`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h X X ^X `OJQJo(oh (#(#^(#`OJQJo(h   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh YY^Y`OJQJo(h ))^)`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ii^i`OJQJo(oh 9!9!^9!`OJQJo(^`o(.^`o( L ^ `L.^`.XX^X`.(L(^(`L.^`.^`.L^`L.h^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`OJQJo(h | | ^| `OJQJo(oh LL^L`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h \\^\`OJQJo(oh ,,^,`OJQJo(h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h PP^P`OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh ^`OJQJo(h 55^5`OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh   ^ `OJQJo(h ^`OJQJo(h uu^u`OJQJo(oh EE^E`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh   ^ `OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh ^`OJQJo(h tt^t`OJQJo(h DD^D`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh !!^!`OJQJo(^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. mLm^m`LhH. = = ^= `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. }}^}`hH. MLM^M`LhH.^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH  ^ `o(.^`.oLo^o`L.??^?`.^`.L^`L.^`.  ^ `.O#LO#^O#`L.?+$PkSK"!R%-,:@ PD1Np).'I\E&*zA# M p$@4MdWCgUBr@We~ p-.8}                                                               8X=:                                                      8X=T6         @ @,=>4dpq  2T^_e !<fr}~['n'y'z''''C(^(_({(((mS@QQ4QQT qqqqqq q$q'()+-0EMPRlSPPPPPP$P(P*P0P2Pl@P8P:P<P>P@PDPLP@PTPVP@P\PbPP8@PPUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&  Verdana?5 z Courier New;Wingdings"qh*wXTw D# UM'!nn20dvTZW)P 3QH. O P E K L I N E a azoranF ZZZKnjiga A###`0Hrvoje.dunkic@azfond.hr`0Hrvoje.dunkic@azfond.hr  +nTHrvoje.dunkic@azfond.hrSMTPHrvoje.dunkic@azfond.hr+nTHrvoje.dunkic@azfond.hrSMTPHrvoje.dunkic@azfond.hr04'Hrvoje.dunkic@azfond.hr'0 SMTP00Hrvoje.dunkic@azfond.hr 0SMTP:HRVOJE.DUNKIC@AZFOND.HR9 9 @:q:_+nTHrvoje.dunkic@azfond.hrSMTPHrvoje.dunkic@azfond.hr__0_4'Hrvoje.dunkic@azfond.hr'Oh+'0 (4 P \ ht|/ O P E K L I N E0 aa aaaa Normal.dot zoran.d8raMicrosoft Word 9.0 @ b@`B@?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstvwxyz{|}~Root Entry FPF1Tableu<WordDocument2SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjjObjectPoolPFPF  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q