ࡱ> qslmnopG zbjbjَ x3 3]fffffffD*t.@2 >{'}'}'}'}'}'}'$\/P1x'fFFF'~ ff~ ~ ~ Fff{'ffffF{'~ ~ XN%ff{'rL@Q5K'01. UVOD 1. 1. Uvodne napomene Nespecifi na nosna hiperreaktivnost (NNS) definira se kao poja ani odgovor nosne sluznice (poja anom kongestijom, sekrecijom, kihanjem) na nespecifi ne podra~aje, kao ato su razni iritansi, promjene vla~nosti zraka i temperature okoliaa, fizi ka aktivnost, emocionalni stres i sli no. Mo~e se dokazati u bolesnika s alergijskim rinitisom i neinfektivnim nealergijskim rinitisom (noninfective nonallergic rhinitis - NINAR) na temelju anamnesti kih podataka o nosnoj opstrukciji, hipersekreciji ili kihanju u kontaktu s navedenim podra~ajima. NNS se dokazuje nespecifi nim nosnim provokacijskim testovima, primjenom upalnih medijatora, hladnog zraka, neizotoni nih aerosola i sl. na nosnu sluznicu, pri emu se navedeni nosni simptomi izazivaju znatno ni~im dozama provokacijskog sredstva nego u zdravih ispitanika, a stupanj NNS-a mjeri se porastom mjerenog simptoma (npr. nosnog otpora za kongestiju) za odreenu dozu provokacijskog sredstva (1). U alergi nih ispitanika nespecifi na je hiperreaktivnost usko povezana s tzv. priming fenomenom, tj. izra~enijim simptomima rinitisa u bolesnika s alergijskim rinitisom pri ponavljanom izlaganju alergenu, ato se pripisuje oateenju respiratorne sluznice citotoksi nim medijatorima iz granula eozinofila zbog prijaanjeg izlaganja alergenu. Ta oateenja dovode i do poja anog odgovora pri izlaganju nespecifi nim provokacijskim agensima (2). Supresija hiperreaktivnog odgovora u bolesnika s alergijskim rinitisom posti~e se nizom lijekova koji se i ina e koriste u terapiji alergijskog rinitisa razli itog mehanizma djelovanja. Antihistaminici suprimiraju simptome nespecifi ne hiperreaktivnosti, ali ne utje u na migraciju upalnih stanica, za razliku od lijekova koji imaju izravni protuupalni u inak, kao ato su kortikosteroidi (3). Nosna provokacija destiliranom vodom u ispitanika s alergijskim rinitisom dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora, a analize upalnih medijatora u nosnom ispirku nakon takve provokacije pokazuju sli an profil (iako samo u nekih ispitanika do sli ne razine) medijatora kao u specifi noj provokaciji antigenom, ato upuuje na aktivaciju mastocita nakon nespecifi ne provokacije destiliranom vodom (4). Levokabastin, vrlo u inkovit antihistaminik za topi ku primjenu, zahvaljujui selektivnoj blokadi H-1 receptora nosne sluznice, zna ajno suprimira hiperreaktivni odgovor na specifi nu nosnu provokaciju ve 15 minuta nakon lokalne primjene, kao i na nosnu provokaciju histaminom (5). Primjena levokabastina, doduae u etverostrukoj dozi, tijekom osam dana dovela je do zna ajno ni~eg odgovora na provokaciju alergenom nego placebo, ali i do ni~e razine albumina i upalnih stanica u nosnom ispirku (6). Furosemid, diuretik Henelyeve petlje, suprimira hiperreaktivni bronhijalni odgovor na niz nespecifi nih podra~aja, kao pri provokaciji neizotoni nim aerosolom, hladnim zrakom, fizi kom aktivnoau i sl., ali je neu inkovit pri provokaciji metakolinom (7). Nakon lokalne primjene furosemida na nosnu sluznicu uslijedila je supresija hiperreaktivnog odgovora, pa ak i prevencija recidiva nosne polipoze (8), ali u nekim istra~ivanjima takav u inak nije vidljiv nakon specifi ne provokacije alergenom (9). Protektivni u inak inhalacije furosemida na respiratornu sluznicu objaanjava se s nekoliko mehanizama. Postoje eksperimentalni dokazi na respiratornoj sluznici in vitro koji govore u prilog u inku na metabolizam prostaglandina (10). Nakon inkubacije s furosemidom smanjeno je otpuatanje histamina iz peritonealnih mastocita in vitro, sli nim mehanizmom kao kromolina, tj. stabilizacijom mastocitne membrane (11). Nespecifi na provokacija destiliranom vodom dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora u bolesnika s alergijskim i nealergijskim hiperreaktivnim rinitisom, a hiperreaktivni odgovor mo~e se suprimirati primjenom sistemnih antihistaminika (12). Specifi na nosna provokacija alergenom dovodi do kudikamo ja eg hiperreaktivnog odgovora u alergi nih bolesnika nego nespecifi na provokacija destiliranom vodom, a prethodna primjena antihistaminika u inkovito suprimira simptome alergijskog rinitisa. S druge strane, primjena antihistaminika nema u inka na proinflamatorne citokine (13). U istra~iva kom radu ~eli se utvrditi slijed patofizioloakih mehanizama nakon izazivanja specifi nog ili nespecifi nog hiperreaktivnog odgovora, a metoda koja pritom daje najviae informacija jest analiza medijatora u nosnom ispirku (14). U klini kom radu znatno je uobi ajeniji postupak mjerenje porasta nosnog otpora na provokaciju. U ovom radu istra~ivanje je provedeno kombinacijom mjerenja porasta nosnog otpora na nespecifi nu provokaciju i analizom mastocitnog stani nog biljega u nosnom ispirku. 1. 2. Graa nosne sluznice Nosna sluznica je po etni dio respiratorne sluznice koji se prote~e od nosnog vestibuluma i prekriva unutraanjost nosa, epifarinksa, larinksa, traheje, bronha i bronhiola. Manji dio nosne sluznice, osobito onaj uz laminu kribriformis, graen je i od olfaktornog epitela. Ostali, respiratorni epitel, graen je od viaeslojnog cilindri nog trepetljikavog epitela uz brojne vr aste stanice. Sloj epitela nalazi se na bazalnoj membrani (Bowmanova membrana) koja je povezana s vezivnim tkivom ispod same sluznice (tunica propria). Postoje dvije vrste stanica koje se diferenciraju u cilindri ne ili vr aste stanice. Cilindri ne stanice obi no su visoke oko 25 mikrometara, airoke 7 mikrometara i su~avaju se od 2 do 4 mikrometra prema bazi. Prema stra~njim dijelovima nosa vei je broj stanica s trepetljikama od onih bez trepetljika. Mikrovili, prstoliki izdanci citoplazme, koji poveavaju povrainu stanice, variraju u broju. U ovjeka ih ima od 50 do 100 na stanici, a broj im varira ovisno o dobi i polo~aju stanica u nosu. Vr aste stanice takoer imaju mikrovile na povraini, a njihova je funkcija proizvodnja sluzi. Veli ina tih stanica ovisi o fazi sekretornog ciklusa svake stanice zasebno. Broj im varira u razli itim dijelovima nosa i paranazalnih aupljina, a gustoa im je neato vea u prednjim dijelovima i odozgo prema dolje, iako je distribucija neujedna ena. Ispod mukoze nalazi se submukozni sloj bogat ~lijezdama koji je dio razgranatog ~ljezdanog sustava graenog od seroznih i mukoznih stanica. U tom submukoznom sloju dominiraju serozne stanice koje stvaraju sekretornu komponentu nosnog sekreta, tzv. sol fazu, a njihova je funkcija lu enje proteina nespecifi ne antibakterijske obrane (npr. laktoferin i lizozim). Mukozne stanice lu e mukoglukoproteine koji tvore gel fazu nosnog sekreta (15-17). Krvo~ilni sustav nosne sluznice razvijen je i prilagoen za brzu transudaciju plazme. Graen je od arterija, arteriola, arteriovenskih anastomoza, kapilara, postkapilarnih venula i venskih sinusa koji se dreniraju u sinuse. Ispod bazalnih opni kapilara nalaze se fenestre, otvori na bazalnoj membrani, gdje ne postoji pokrov endotelnih stanica. Ti otvori, tj. fenestre, omoguuju ekstravazaciju plazmatskih proteina. Prisutnost fenestri pokazuje va~nost ekstravazacije plazme (17). Tonus arteriola mo~e kontrolirati eksudaciju plazme kroz otvore na kapilarama, a vazodilatacija arteriola uzrokuje eksudaciju. Vazodilatacijom arteriola poveava se protok krvi kroz kapilare i raste tlak u kapilarama, koji uzrokuje porast protoka plazme kroz kapilarne fenestre (18). Postoji mogunost da je ovaj proces neovisan o endotelnim stanicama jer se eksudacija u nosnoj sluznici odvija preko kapilarnih fenestara. Venski kavernozni sustav joa je jedna bitna odrednica nosne sluznice jer se u stra~njim dijelovima nosa drenira preko sfenopalatinalnih krvnih ~ila u pterigoidni pleksus, a u prednjim dijelovima u facijalnu venu (16). To kavernozno tkivo osobito je razvijeno na prednjem i stra~njem dijelu obiju donjih nosnih akoljki te na stra~njem dijelu vomera i na tuberu septuma. Graeno je od mre~e vena, povrainski sitnih i dublje puno airih. Te su ~ilice jako erektilne, osobito zbog mnoatva elasti nih miainih vlakana koja ih izgrauju, a pod nervnom su kontrolom sfenopalatinalnog ganglija (15,18). Funkcija nosne sluznice proizlazi upravo iz tog specifi nog vaskularnog sustava. Ravnote~a u regulaciji tonusa arteriola, arteriovenskih anastomoza i drena~nih vena utje e na kongestiju (edem) sluznice i time kontrolira otpor strujanju zraka u nosnim aupljinama, tako da se u odsutnosti sfinkterskog mehanizma otpor regulira punjenjem venskih sinusa s posljedi nim zadebljanjem sluznice. Eksudacija plazme regulira se putem fenestriranih kapilara prenesenim arteriolarnim tlakom. Uz hipersekreciju, eksudacija i transudacija utje u na koli inu sekreta u nosnim aupljinama (16,18). 1. 3. Inervacija respiratorne sluznice nosa Nosnu sluznicu inerviraju ~ivci autonomnog ~iv anog sustava i senzori ki ~ivci. Autonomnom ~iv anom sustavu pripadaju parasimpati ki i simpati ki ~ivci. Glavni neurotransmiter parasimpati kih ~ivaca je acetilkolin, pa se ta inervacija zove joa i kolinergi ka. Glavni je neurotransmiter simpati ke inervacije adrenalin, pa se ta inervacija zove i adrenergi ka. Zasebni dio ovog inervacijskog sustava s posebnim neurotransmiterom jest senzori ka inervacija koja se naziva joa i neadrenergi kom nekolinergi kom inervacijom (nonadrenergic noncholinergic innervation), odnosno NANC inervacijom (16,19). 1. 3. 1. Senzori ka inervacija Senzori ka se inervacija odvija preko trigeminusa, a po inje s nociceptorima. Receptori s kojima po inje odgovor sluznice na neki podra~aj (npr. toplinski, kemijski ili mehani ki) zovu se nociceptori. To su zapravo senzori ki neuroni po strukturi nemijelizirane ~iv ane okon ine  c-vlakna i tanke mijelizirane ~iv ane okon ine - A-delta vlakna (20,21). Senzori ka je inervacija putem svojih nociceptivnih okon ina razgranata po itavoj nosnoj sluznici. Nalazi se u submukoznim ~lijezdama u intersticiju i pro~ima cijeli epitel. Dominantna je u inervaciji regulacije nosne sekrecije. Glavni su neurotransmiteri CGRP (peptid vezan uz kalcitoninski gen  prema engl. calcitonin gene-related peptide) i SP (tvar P, prema engl. substance P), a tu se nalaze i NKA (neurokinin A), NPK (neuropeptide K) i GRP (peptid koji otputa gastrin, engl. gastrin-releasing peptide). Na nosnoj sluznici receptori za CGRP su najbrojniji na arterijama, a manje ih ima na ostalim krvo~ilnim strukturama, dok ih na samim ~lijezdama nema. CGRP poti e dilataciju arteriola i porast krvnog protoka kroz sluznicu. Kao neurotransmiter on je va~an medijator hiperemije nosne sluznice kod upale. Postoji pretpostavka da CGRP inhibira sekreciju makrofaga i na taj na in djeluje protuupalno (16,22,23). Tvar P (SP) je medijator koji mo~e poticati vaskularnu permeabilnost i sekreciju ~lijezda. To je peptid iz skupine tahikinina poput NKA i NKB. Receptori za SP nalaze se na epitelnim stanicama arterija, vena i sinusoidalnih krvnih ~ila. Tvar P uzrokuje oslobaanje histamina i drugih mastocitnih medijatora te poja ava odgovor neutrofila i eozinofila na razli ite tvari iz okoline. CGRP je aminokiselinski peptid koji je prisutan na epitelnim stanicama i submukoznim ~lijezdama. Taj peptid je stimulator egzocitoze epitelnih i ~ljezdanih stanica (20,21,24). NKA je tahikinin koji je po funkciji vrlo sli an tvari P i ima receptore samo na arterijama. Prema istra~ivanjima izgleda da uzrokuje vazodilataciju i ekstravazaciju plazme, a po nekim autorima postoji pretpostavka da poja ava ~ljezdanu sekreciju i ubrzava mukocilijarni transport (21,25). 1. 3. 2. Kolinergi ka inervacija Parasimpati ki ~ivci imaju glavnu ulogu u motornoj inervaciji sluznice nosa, poglavito u regulaciji nosne sekrecije (16,21). Acetilkolin, glavni transmiter kolinergi kog sustava, djeluje vezanjem na kolinergi ke receptore na submukoznim ~lijezdama, ali i na ponekim vaskularnim strukturama, i to na arterijama i sinusoidama. Acetilkolin djeluje na periferne muskarinske receptore koji su prisutni na stanicama epitela submukoznih ~lijezda, arterija i krvnih ~ila pleksusa kavernozusa. Uz acetilkolin u novijoj se literaturi u vezi s parasimpati kom inervacijom spominju i vazoaktivni intestinalni peptid (vasoactive intestinal peptide - VIP) i joa neki drugi, njemu sli ni peptidi poput peptid histidin metionina (peptide histidine methionine - PHM). Nakon podra~aja parasimpati kih ~ivaca dolazi do otpuatanja acetilkolina i VIP-a te njemu srodnih peptida, ime se aktiviraju parasimpati ki refleksi koji u nosnoj sluznici poveavaju seroznu sekreciju. 1. 3. 3. Adrenergi ka inervacija Simpati ka (adrenergi ka) inervacija u patofizioloakim zbivanjima respiratorne sluznice nosa manje je zna ajna za regulaciju nosnog ciklusa nego kolinergi ka i senzori ka inervacija. Neurotransmiteri simpati kog inervacijskog sustava jesu noradrenalin i neuropeptid Y (neuropeptide Y - NPY) (26). Neuropeptid Y je peptid iji su receptori smjeateni na glatkoj muskulaturi arterija i na arteriosinusoidalnim anastomozama. To je izrazito sna~an vazokonstriktor koji dovodi do vazokonstrikcije s kolapsom venskih sinusa. Vazokonstrikcija dovodi do dekongestije (smanjenja edema) nosne sluznice i transudacije intersticijske tekuine u nosnu aupljinu, a time se poveava prohodnost nosa i smanjuje otpor zra noj struji (17,18,21). 1. 3. 4. Neadrenergi ka nekolinergi ka inervacija (NANC) Nosne ~lijezde inervirane su kolinergi kim sustavom. Simpati ke ~iv ane niti nisu u uskom kontaktu s nosnim ~lijezdama i njihova potpuna funkcija u kontroli nosne sekrecije nije razjaanjena. Stimulacija tih ~iv anih vlakana uzrokuje vazokonstrikciju i pad nosnog otpora. Prisutnost simpati kih i parasimpati kih ~iv anih niti i njihovih transmitera u nosnoj mukozi poznata je ve desetljeima, ali novije imunohistokemijske studije prezentirale su spoznaje o neuropeptidima. U neuropeptide se ubrajaju tahikinin, CGRP i NKA. Parasimpati ka ~iv ana vlakna sadr~avaju VIP i PHM, a simpati ka NPY. Tvar P je tahikinin koji se esto nalazi kao kotransmiter s NKA i CGRP. Ima ga u visokim koncentracijama u arteriolama nosne sluznice, a takoer i u venama, ~ljezdanim stanicama i u epitelu povraine nosne sluznice. SP receptor (NK1 receptor) lokaliziran je u epitelu, ~lijezdama i krvnim ~ilama (27). CGRP receptori u visokim se koncentracijama nalaze u muskulaturi arterija i arteriola nosne sluznice (16). 1. 4. Nosna hiperreaktivnost Nosna hiperreaktivnost se definira kao porast nosnog odgovora na normalni podra~aj. Ona podrazumijeva neadekvatan odgovor nosne sluznice na specifi an ili nespecifi an podra~aj koji se o ituje opstrukcijom, hipersekrecijom i kihanjem, eae kombinacijom svih triju simptoma od kojih jedan mo~e dominirati. Specifi na hiperreaktivnost podrazumijeva hiperreaktivan odgovor nosne sluznice na kontakt s alergenom, dok je nespecifi na hiperreaktivnost odgovor nosne sluznice na razne iritanse iz okoline (dim cigareta, praaina, para, promjene temperature i vla~nosti zraka i dr.) te na promjene emocionalnih stanja. Specifi na hiperreaktivnost o ituje se u dva klini ka entiteta, kao trajni alergijski rinitis i sezonski alergijski rinitis ili polenoza. Osim idiopatskog (prije: vazomotornog) rinitisa, u skupinu nespecifi nih (nealergijskih) hiperreaktivnih rinitisa ubrajaju se joa i aspirinska intolerancija (s astmom ili bez nje) i postinfekcijska preosjetljivost te sindrom nealergijskog rinitisa s eozinofilijom (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome - NARES). Kod specifi nih hiperreaktivnosti postoji stanoviti antigen kao glavni imbenik patogenetskih mehanizama, a kod nespecifi nih hiperreaktivnosti antigen se esto ne mo~e dokazati. Posljednjih se godina jako proairilo znanje o etiologiji i patogenezi nosne hiperreaktivnosti, i to osobito na podru ju alergijskih reakcija. Za neke bolesti koje dovode do hiperreaktivnosti karakteristi na je upala, a za druge uvjet su poremeaji autonomne ~iv ane kontrole, izmijenjena produkcija, oslobaanje ili djelovanje medijatora, neurotransmitera ili neuropeptida, kao i poja ana ekspresija receptora na ~ilama, ~ivcima i ~lijezdama. Dugogodianja epidemioloaka istra~ivanja u nekoliko europskih zemalja pokazuju da oko 10% do 20% stanovniatva pati od alergijskog rinitisa (28-32). Prevalencija varira od 5% do 25%. Tako je npr. za njema ko govorno podru je kumulativna prevalencija alergijskog rinitisa oko 15% (33). Usporedba s epidemioloakim istra~ivanjima s po etka 20. stoljea ukazuje na deseterostruki porast. Za nealergijske oblike hiperreaktivnosti ima izrazito manje sigurnih podataka. Prevalencija svih tih oblika hiperreaktivnosti zajedno mo~e se procijeniti na pribli~no 15% (34). Razni patofizioloaki mehanizmi  ina e zajedni ki svim bolestima nosne sluznice - mogu dovesti do nosne hiperreaktivnosti, bilo sami bilo meusobno udru~eni. Dominantni mehanizam ovisi o osnovnom predispozicijskom imbeniku, odnosno o temeljnoj bolesti. Tako npr. alergijska reakcija dovodi do oslobaanja histamina, leukotriena, prostaglandina, bazi nih proteina iz eozinofilnih granulocita i do porasta neuropeptida, dok pseudoalergijska reakcija uklju uje leukotriene i eozinofilne produkte, a sama peptidergi na, neuralno-refleksna reakcija dovodi do rinitisa oslobaanjem neuropeptida. Morfoloake promjene nosne sluznice, primjerice hiperplazija cilindri nih stanica ili eozinofilija tkiva, zajedni ki su rezultat raznih pokreta kih imbenika. Nosna je hiperreaktivnost, dakle, klini ki fenomen koji se temelji na razli itim patofizioloakim mehanizmima (npr. alergijski, kolinergi ki, neurogeni, peptidergi ki i dr.) koji se djelomi no poklapaju i na koji istovremeno utje e nekoliko etioloakih faktora (35,36,37). Naj eai oblik hiperreaktivne reakcije na nosnoj sluznici pojavljuje se u bolesnika s alergijskim rinitisom. Iako je patofizioloaki mehanizam reakcije jedinstven, u opse~nom mozaiku te reakcije aktivnost nekih patofizioloakih mehanizama mo~e u pojedinaca biti viae ili manje izra~ena, o emu ovise i klini ki simptomi. Pri kontaktu s alergenom, dendriti ke stanice (antigen-prezentirajue stanice) razla~u antigen u manje peptide i prezentiraju ga T-limfocitima (Th2) koji lu e citokine IL-3, IL-4 i IL-5 i GM-CSF. Interleukin 4 je bitan za nastanak IgE protutijela jer u B limfocitima dovodi do tzv. IgE izotip prekap anja, koje potom sintetiziraju B limfociti koji sazrijevaju do plazma stanica te sintetiziraju specifi na IgE protutijela. Kontaktom alergena s nosnom sluznicom dolazi do vezivanja antigena s viae specifi nih IgE protutijela (najmanje dva), a zatim se taj spoj antigena i protutijela********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************anski medijatori, prostaglandini i leukotrieni. Aktiviranje mastocitnog sustava i oslobaanje medijatora u roku od nekoliko sekundi (rana faza alergijske reakcije) nakon kontakta s alergenom dovodi do pokretanja refleksnih mehanizama, ali i do otpuatanja neurokinina (SP, CGRP) s podra~enih nemijeliniziranih ~iv anih zavraetaka. Rezultat je tih zbivanja kihanje, kongestija, tj. za epljenost nosa zbog vazodilatacije sinusnog sustava u nosnim akoljkama te rinoreja (transudacija) zbog poveane propusnosti kapilara i hipersekrecija (kolinergi ki refleksi dovode i do hipersekrecije vr astih stanica i submukoznih ~lijezda) (38). Nekoliko sati nakon kontakta s alergenom (kasna faza alergijske reakcije), najviae aktivnoau citokina IL-5, dolazi do aktivacije eozinofila, koji se nakupljaju u nosnoj sluznici i svojim citotoksi nim proteinima oateuju respiratorni epitel. Perzistiranje takve celularne reakcije dovodi do kroni ne upale i do hiperreaktivnosti sluznice (39,40). Osim eozinofilne upale, va~no je spomenuti i ulogu neurogene upale koja se pojavljuje i u nespecifi nim hiperreaktivnim reakcijama. Stimulacija senzori kih ~ivaca, ne samo u alergijskoj reakciji, nego i pri provokaciji jakim iritansima, dovodi do oslobaanja tvari P, do lokalne vazodilatacije, hipersekrecije i degranulacije mastocita (41). Infekti gornjih dinih putova mogu preko inhibicije peptidaza reducirati razgradnju neuropeptida i bradikinina, a time i sudjelovati u nastajanju postinfektivne hiperreaktivnosti (42). Inhibicijom peptidaze kinaze II (ACE) mogu se objasniti i popratna djelovanja ACE-inhibitora kao to su kaalj, sekrecija i hunjavica. Hladan i suh zrak mo~e zbog promjene osmolarnosti nosnog sekreta dovesti do senzoneuralnog aktiviranja mastocita s dodatnim oslobaanjem histamina. Klasifikacija nosne hiperreaktivnosti (prema Bachertu, ref. 28) SkupinaPodskupinaPrimjeri/objaanjenja1. Alergijska1a: sezonska 1b: perenijalna 1c: profesionalna 1d: nutritivnapeludi drvea, trava, korova grinje, ~ivotinjski alergeni (perje, dlake) braano, lateks, ~ivotinjski alergeni jaje, mlijeko, orasi, celer, koatunjavo voe2. Popratno djelovanje lijekova (uklju ujui ksenobiotike)2a: predvidivo tip A 2b: nepredvidivo tip Bantihipertenzivi, ACE-inhibitori acetilsalicilna kiselina, prehrambeni aditivi, sulfiti, glutamat3.Neuralno-refleksnakolinergi ka peptidergi ka adrenergi ka"skijaaki nos", za injena jela, "atletski nos", "honeymoon rhinitis", "Old man(s drip", devijacija nosnog septuma4.Iritativno-toksi napredoziranje lijekovima (benilizam), organske i anorganske radne tvari5. Endokrinatrudnoa, "honeymoon rhinitis", hipotireoza, akromegalija, kontracepcija6. Postinfekcijskanakon virusnih ili bakterijskih infekata7. Idiopatskanepoznat patomehanizam, pokreta i se ne mogu otkriti8. Nesigurnanesiguran identitet bolesti (nealergijski rinitis sa sindromom eozinofilije, nazalna mastocitoza) Pretpostavljeni uzroci nosne hiperreaktivnosti: oateenje epitelne barijere, poveana osjetljivost podra~ajnih receptora nosne sluznice, promjene u prijenosu impulsa kroz ~ivce, bilo periferije bilo S}S-a, promjene u oslobaanju ili razgradnji medijatora, promjene u osjetljivosti receptora na ciljnim stanicama ili u metabolizmu, influks upalnih stanica. Prema spoznajama koje se uglavnom temelje na pokusima sa ~ivotinjskim modelima, postoje tri patogenetska mehanizma nastanka idiopatskog rinitisa. U anglosaksonskoj literaturi za taj se entitet upotrebljava termin nealergijski hiperreaktivni rinitis. a mehanizmi njegova nastanka su sljedei: autonomna disfunkcija koja uklju uje abnormalnost receptora, poremeaj sluzni kog epitela zbog prisutnosti upalnih medijatora poput leukotriena i sl., uklju ivanje antidromi koga aksonalnog refleksa neuropeptidergi koga primarnog neurona. 1. 5. Upalne stanice u alergijskom i nealergijskom hiperreaktivnom rinitisu Alergijski rinitis je upala nosne sluznice koja nastaje kao rezultat vezanja kompleksa antigena (alergena) i specifi nog IgE protutijela za IgE receptore koji se nalaze na veini upalnih stanica u nosnoj sluznici u bolesnika koji je prethodno senzibiliziran na taj antigen (43). Iako se najburniji odgovor dogaa zbog vezivanja na visokospecifi ne receptore na mastocitima te zbog njihove aktivacije i degranulacije, danas je jasno da je u alergijskoj reakciji nosne sluznice zna ajna aktivnost niza stanica. Cijeli proces po inje prezentacijom antigena, pri emu nema zna ajne upalne reakcije. Pri kontaktu s alergenom, dendriti ke stanice (antigen-prezentirajue stanice) razla~u antigen u manje peptide i prezentiraju ga T-limfocitima (Th2) koji lu e citokine IL-4 i IL-5, IL-6, IL-9 i IL-13. Interleukin 4 je bitan za nastanak IgE protutijela jer u B limfocitima dovodi do tzv. IgE izotip prekap anja, koje potom sintetiziraju B limfociti koji sazrijevaju do plazma stanica te sintetiziraju specifi na IgE protutijela. Interleukin 4 (IL-4) prvi je put impliciran u in vitro studijama kao klju  za promjenu izotopa prilikom sinteze imunoglobulina u stvaranju IgE (44, 45). Meutim, danas se zna da samo IL-4 nije dovoljan i da su za sintezu IgE potrebni dodatni "ko-stimulatorni signali". Za alergijski rinitis zna ajna je i lokalna produkcija IgE u nosnoj sluznici (46). Imunohistokemijsko dokazivanje IgE na povraini mastocita mogui je dokaz alergijske etiologije hiperreaktivnosti u onim slu ajevima kad je posrijedi lokalizirana bolest (bez sistemnih znakova atopije). U alergijskom rinitisu do 50% mastocita je IgE pozitivno (47,48). Pri kontaktu alergena s nosnom sluznicom dolazi do vezivanja antigena s nekoliko specifi nih IgE protutijela (najmanje dva), a zatim se taj spoj antigena i protutijela ve~e na visokospecifi ni Fce receptor (specifi an za IgE) na mastocitima, ato dovodi do njihove degranulacije. Mastociti u granulima citoplazme sadr~avaju brojne upalne medijatore, od kojih je u najveoj koncentraciji histamin. Uz to se aktiviraju i membranski medijatori, prostaglandini i leukotrieni. Aktiviranje mastocitnog sustava i oslobaanje medijatora u roku od nekoliko sekundi nakon kontakta s alergenom dovodi do pokretanja refleksnih mehanizama, ato rezultira kihanjem, zbog vazodilatacije sinusnog sustava u nosnim akoljkama dolazi do kongestije, a zbog poveanja propusnosti kapilara do transudacije. Kolinergi ki refleksni mehanizmi uz promjene na vaskularnom sustavu dovode i do hipersekrecije vr astih stanica i submukoznih ~lijezda. Nekoliko sati nakon kontakta s alergenom, najviae zbog aktivnosti citokina IL-5, dolazi do aktivacije eozinofila, koji se nakupljaju u nosnoj sluznici i svojim citotoksi nim proteinima oateuju respiratorni epitel. Za regrutiranje upalnih stanica zna ajna je i poja ana ekspresija aktivnosti adhezijskih molekula, ponajprije ICAM-1 i VCAM, i to na endotelnim i epitelnim stanicama. Neinfektivni nealergijski rinitis (NINAR) je hiperreaktivna rinopatija koja se pojavljuje u nekoliko oblika, te se u onim oblicima koji se odlikuju obilnim celularnim odgovorom na nespecifi ne podra~aje mo~e registrirati aktivacija mastocita i eozinofila i bez prisutnosti IgE protutijela (NARES). U nekim oblicima (npr. idiopatski rinitis) dominira poja ana kolinergi ka aktivnost, ali je upalna infiltracija bezna ajna. 1. 5. 1. Mastociti Mastociti su, uz eozinofile, glavni izvor upalnih medijatora i citokina u alergijskoj upali respiratorne sluznice. Rasprostranjeni su u raznim tkivima po cijelom tijelu, a razlikuju se po podvrstama prema organima. U dinim se putovima razlikuju mastociti u nosnoj sluznici i u pluima. U samoj sluznici postoje dvije vrste, i to mukozni - mMC (triptaza pozitivni) i vezivni mastociti - vMC (triptaza i kimaza pozitivni). U ispitanika s alergijskim rinitisom otkriveno je znatno viae mMC nego u kontrolnoj skupini. Dokazana je njihova migracija u nosnoj sluznici bolesnika s alergijskim rinitisom (49). Na povrini mastocita postoje Fc receptori velikog afiniteta za IgE protutijela. Samo aktiviranje mastocita odigrava se vezivanjem antigen-IgE kompleksa za taj receptor, pri emu je klju no premoaivanje antigena izmeu dvaju protutijela. Tada dolazi do degranulacije mastocita i do oslobaanja medijatora iz granula, kao ato su histamin i triptaza, ali i do oslobaanja novosintetiziranih membranskih medijatora, leukotriena i prostaglandina te citokina (IL-4, IL-5, IL-6, IL-13) (50,51,52). Za aktiviranje B-stanica u plazma stanice i biosintezu IgE presudan je IL-4, dok IL-3 i IL-4 podupiru proliferaciju prematurnih mastocita iz progenitornih stanica u kotanoj sr~i u cilju diferencijacije za pojedina tkiva. Na taj na in postoji mogunost i autokrinog mehanizma u bolestima koje uvjetuje IgE-posredovana aktivacija mastocita (53). Degranulacija mastocita ne zna i i njihovu smrt. Degranulirana stanica se obnavlja, ponovno sintetizira medijatore i nakon obnove opet je spremna za svoju funkciju. Djelovanjem tih tvari nastaju simptomi alergijske reakcije, te se dalje modulira imunoloaki odgovor. Aktiviranje mastocita mogue je i bez navedenog IgE mehanizma, a tada aktiviranje uklju uje komplement C3a i C5a. Neka su istra~ivanja pokazala da je mogue stvaranje IgE protutijela bez spregnutog prepoznavanja antigena s Th limfocitima i MHC II, te potom aktivacije B limfocita, ve aktivaciju B limfocita mogu u initi i MC, i to putem aktivacije molekule CD 40 na povraini MC, do koje dolazi pod utjecajem IL-4, IL-13 i INFgama. Osim navedene uloge u akutnoj fazi upalne reakcije (histamin, prostaglandini, leukotrieni), te u poticanju sinteze IgE, MC sekrecijom, IL-4 poti u Th2 diferencijaciju stanica i djelovanje IL-4, IL-5 i TNF na kemotaksiju i pojavu adhezivnih molekula na stijenkama krvnih ~ila, ato sve vodi u kroni nu upalnu fazu. Zna ajno je napomenuti da tvar P ne dovodi do degranulacije mastocita pa se tako mastocitima ne pripisuje zna ajnija uloga u neurogenoj upali gornjih dianih putova. Oslobaanje mastocitnih medijatora uzrokuje nosne simptome (svrbe~, kihanje, nosnu opstrukciju i hipersekreciju) zahvaljujui interakcijama s receptorima prisutnim na neuralnim i vaskularnim elementima u sluznici. U inci histamina na nosne simptome (svrbe~, kihanje i opstrukcija) uvjetovani su njegovim vezivanjem primarno na H1-receptor. Antagoniziranje H2-receptora ima mali i varijabilni u inak na smanjenje rinoreje i za epljenosti nosa. Redukcija rinoreje vjerojatno je viae povezana s u inkom na vaskularnu permeabilnost nego na glandularnu sekreciju. S obzirom na slab u inak i H1 i H2 antagonista na histaminom induciranu nosnu opstrukciju (54,55), postoje i hipoteze o umijeaanosti treeg histaminskog receptora - H3-receptora. H3-receptori identificirani su na presinapti kim perivaskularnim ~iv anim okrajinama gdje reguliraju simpati ki tonus (56). Stimulacija H3-receptora naruait e simpati ki tonus i rezultirati neprirodnom kongestijom i nosnom opstrukcijom. Leukotrieni, izgleda, imaju va~niju ulogu u genezi nosne opstrukcije od histamina budui da 5-lipoksigenezni inhibitori sprje avaju i usporavaju alergenom induciranu nosnu opstrukciju (57,58). LTD 4 receptor antagonist sprje ava akutne, alergenom inducirane nosne opstrukcije u sezonskom alergijskom rinitisu (59). Doprinos prostaglandina D2 i kinina u za epljenosti nosa nije joa objaanjen specifi nim antagonizmom receptora nego istra~ivanjem u inaka nosnog podra~aja koriatenjem strukturnih agonista. Tablica 1. Medijatorski mehanizmi rinitisa Simptom Mehanizam Medijator (podvrste receptora)Nosni svrbe~ Neuralni Histamin (H1) Endotelin Kihanje Neuralni Histamin (H1) Endotelin Rinoreja Neuralni Histamin (H1) Endotelin Vaskularni Histamin (H1) Kinini (B2) Leukotrieni (LTC4/D4) Blokada Vaskularni Histamin (H1+H2+H3) Kinini (B2) Prostaglandin D2 (DP) Leukotrieni (LTC4/D4) U inak degranulacije mastocita pridonijet e i eozinofilnoj upali sluznice koja je o ita kod alergijskog rinitisa. Mastociti unutar nosa sadr~avaju prije formirane citokine, poglavito IL-4, IL-5 i IL-6, i faktor tumorske nekroze ( (TNF-() (47,60). IL-5 i TNF-( djeluju sinergisti ki u aktiviranju i regrutaciji eozinofila (61), dok IL-4 potencira u inak TNF-( na ekspresiju VCAM1 na vaskularni endotel. VCAM1 je molekula endotelne adhezije leukocita va~na za regrutaciju eozinofila putem njene interreakcije s eozinofilnim ligandom VLA-4 (vide infra). Nedvojbena je uloga mastocita u odr~avanju trajne minimalne upale u alergijskom rinitisu (minimal persisting inflammation). Naime, IL-4 ostaje povezan sa stanicama zbog ograni ene difuzije egzocitoziranog mastocitnog proteoglikanskog heparina, te postoje dokazi da to uvjetuje kontinuiranu citokinsku sekreciju i IgE sintezu uz posredovanje mastocita (47,48). 1. 5. 2. Endotelne stanice Uloga endotelnih stanica u alergijskom rinitisu nije samo da kao ciljni organ, djelovanjem upalnih medijatora, proputaju eksudaciju plazmatskih proteina (62), nego i da sudjeluju u regrutiranju upalnih stanica (63). Interakcija adhezijskih molekula leukocitnih endotelnih stanica (leucocyte endothelial cell adhesion molecules - LECAMs) s ligandom izlo~enim na povraini stanice leukocita klju na je za ovaj proces (63). U alergijsku reakciju uklju eni su selektini, P-selektin i E-selektin, zajedno sa ICAM1 i VCAM1 koji su i jedan i drugi lanovi imunoglobulinske supergenske porodice. Pod utjecajem medijatora poput histamina i PAF-a (platelet-activating factor) dogaa se najraniji vaskularni odgovor (64,65). Interreakcija VCAM1 i njezina receptora odgovorna je za akumulaciju eozinofila u tkivu. Kod trajnog alergijskog rinitisa, gdje postoji uznapredovala kroni na upala sa sekundarnom infekcijom, uz VCAM1 postoji i poja ana aktivnost ICAM1 u usporedbi s bolesnicima bez alergijskog rinitisa (66). 1. 5. 3. Epitelne stanice Danas je jasno da i epitelne stanice aktivno sudjeluju u upalnom procesu. Poviaena epitelna ekspresija ICAM1 dokaz je minimalne perzistentne upale u alergijskom rinitisu u asimptomati noj fazi (npr. polenozi izvan sezone). Njena aktivnost dovodi do zadr~avanja eozinofila. Epitel mo~e generirati citokine i kemokine, kao ato su GM-CSF, IL-6, IL-8 i RANTES (67,68). Transkripcijski faktorom NF kappa B inducira stvaranje duaikovog oksida (NO) i endotelina u nazalnom epitelu. NO je vazodilatator, za razliku od endotelina koji se ubraja u grupu peptida s vazokonstriktornim djelovanjem. Kod alergijskog rinitisa dokazana je prisutnost poviaenog mRNA za endotelin u stanicama sluznice, ~ila i epitela nosne sluznice (69). Za endotelin se takoer smatra da inducira oslobaanje sekundarnih medijatora (70), a nosna provokacija endotelinom dovodi do svrbe~a, kihanja i rinoreje (71). 1. 5. 4. Eozinofili Eozinofili i neutrofili su granulociti sli ne morfologije, zajedni ki su im mnogi lizozomski sastojci, veina kemotakti nih odgovora, fagocitna sposobnost i oksidacijski metabolizam. Meutim, izmeu tih dviju vrsta stanica postoje velike razlike. Eozinofili imaju znatno dulji ~ivotni vijek od neutrofila i, za razliku od njih, tkivni eozinofili mogu recirkulirati. ini se da u veini infekcija eozinofili nemaju va~niju ulogu. Imaju receptore za Fc fragmente IgG (CD32) i mone su citotoksi ne efektorske stanice za razli ite parazitne organizme. Eozinofili su vrsta leukocita koje karakterizira relativno kratko vrijeme ~ivota: u prosjeku u cirkulaciji su oko 48 sati. Karakteristi ne eozinofilne granule sadr~avaju brojne citotoksi ne enzime. Specifi no je obilje~je eozinofilnih granula njihova kristalini na jezgra koja se sastoji od proteina bogatih argininom (glavni bazi ni protein  major basic protein - MBP) s histaminaznom aktivnoau koji su vjerojatno zna ajni u obrani domaina od raznih noksi, te eozinofilnu peroksidazu (EPO) koja katalizira oksidaciju brojnih supstancija s vodikovim peroksidom i mo~e olakaati ubijanje mikroorganizama. Uz MBP i EPO, granule eozinofila sadr~avaju eozinofilni kationski protein (ECP), eozinofilom deriviran neurotoksin (eosinophil-derived neuroxin - EDN) i brojne enzime poput ribonukleaze i histaminaze (72,73), kao i interleukin 5 (47). Aktiviranjem eozinofila oslobaaju se granularni enzimi i sa de novo generiranjem produkata arahidonske kiseline. Glavni produkt cijepanja lipoksigenaze arahidonske kiseline jest LTC4, koji dovodi do nosne opstrukcije i rinoreje (74). U klini koj dijagnostici hiperreaktivnih bolesti dianih putova naj eae se kao marker aktivacije eozinofila mjeri ECP (u serumu, nosnom, sinusnom i bronhoalveolarnom lavatu, sputumu). Smrt eozinofila programiran je dogaaj koji se naziva apoptozom, a vezan je uz aktivaciju endogenih biokemijskih procesa. Iako eozinofili nisu tipi ne stanice nosne sluznice, dominantne su stanice u tkivima bolesnika s alergijskim rinitisom, NARES i nosnom polipozom, koja je esto udru~ena i s cisti nom fibrozom i Kartagenerovim sindromom. 1. 5. 5. Bazofili Funkcija bazofila nije potpuno jasna. Nalazimo ih u alergijskim reakcijama i u stanovitim stanjima kasnije ko~ne preosjetljivosti. Imaju povrainski receptor visokog afiniteta za IgE (FcRI) i kri~nim spajanjem IgE za bazofile s antigenom izazivaju otpuatanje medijatora rane (anafilakti ke) reakcije preosjetljivosti (histamina, eozinofilnog kemotakti nog faktora anafilaksije i neutralne proteaze). Bazofili sadr~avaju manje veih granula i razlikuju se od mastocita po tome ato imaju manje histamina, razli ite proporcije proteoglikana, 1% do 3% sadr~aja mastocitne triptaze, ne generiraju PGD 2 i, za razliku od mastocita, akumuliraju malu koli inu glavnog bazi nog proteina (MBP) i eozinofilom deriviranog neurotoksina (EDN) (75-77). Bazofili, meutim, stvaraju odreenu koli inu LTC 4 koja se mo~e usporediti s onom koju stvaraju mastociti slijedei imunoloako aktiviranje (60 ng/10 6 stanica) (78). Mogu ih aktivirati IL-1, IL-3, IL-5 i GM-CSF (79-81). Direktno oslobaanje medijatora mogu inducirati IL-1 (, IL-3, GM-CSF i TNF-( (82-85). imbenici za otpuatanje histamina (histamine-releasing factors - HRFs) su produkti osloboeni iz aktiviranih mononuklearnih stanica koji su sposobni inducirati oslobaanje bazofilnog histamina. Identificirani su u nosnom ispirku (86), a to su "connective-tissue-activating-peptide III" (CTAP III) i njegov derivat "neutrophil-activating-peptide-2" (NAP-2), MCP-1 (87), "Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed and Secreted" (RANTES) (88), MIP-1( i MIP-1( (89). RANTES se oslobaa nakon nosne provokacije alergenom (90), ali ne u detektabilnoj razini u prirodnoj izlo~enosti alergenu (91). 1. 5. 6. T-limfociti T-limfociti imaju klju nu ulogu u regulaciji i koordinaciji imunskog odgovora u alergijskih bolesti. Biopsije nosne sluznice u trajnom i sezonskom alergijskom rinitisu pokazale su porast odreenih populacija T-limfocita (92-95). Njihov je porast povezan s porastom CD-4 populacije stanica, koji ima potencijal stvaranja proupalnih citokina. Prema profilu citokina koje sintetiziraju, razlikujemo Th1 i Th2 fenotip. Tip Th1 otpuata IFN-gama i IL-2, vezano uz odlo~eni tip hipersenzitivne reakcije, a tip Th2 stvara IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 i GM CSF, odgovorne za transformaciju B-limfocita u plazma stanice u kojima se inducira sinteza IgE, te poja anu aktivaciju i odgoenu apoptozu eozinofila (96). Imunohistokemijska istra~ivanja potvrdila su poja anu aktivnost citokina Th2 profila u alergijskom rinitisu. 1. 6. Markeri alergijske upale Alergijska reakcija u respiratornoj sluznici obilje~ena je aktivacijom Th2 limfocita, mastocita i eozinofila, ali i aktivacijom receptora na epitelnim i endotelnim stanicama, neuralnim zavraecima i ~lijezdama, ato rezultira poviaenom koncentracijom upalnih medijatora, te kemokina i citokina Th2 profila u mukozi, submukozi i sekretu. Tijekom niza godina razvijene su brojne metode dokazivanja i mjerenja specifi nih sekretornih proteina raznih upalnih stanica, kao ato su eozinofilni i neutrofilni granulociti, mastociti te monociti i makrofagi (97,98). Najva~niji je rezultat navedenih istra~ivanja mogunost dobivanja metode za dokazivanje specifi nih markera upalnih stanica, ime se, na temelju analize upalnih medijatora u lokalnoj tekuini koja je najbli~a bolesnom organu (npr. u nosnom lavatu, bronhoalveolarnom lavatu i sl.) (99-102), mo~e razlikovati tip upale bez primjene invazivne dijagnosti ke metode kao ato je npr. biopsija. S napredovanjem spoznaje o lokaliziranoj alergijskoj upali u nosnoj sluznici, bez sistemnih znakova alergijske bolesti, takva dijagnosti ka metoda, uz specifi nu provokaciju, ima sve va~nije dijagnosti ko mjesto. Va~no je napomenuti da se ove metode joa uvijek viae rabe u istra~iva ke svrhe nego u klini koj dijagnostici. Zahvaljujui analizi upalnih medijatora i celularnih markera u nosnom lavatu, uz kontroliranu specifi nu nazalnu provokaciju, utvrena je dinamika aktivacije pojedinih upalnih stanica i otpuatanja pojedinih medijatora, u vezi s pojavljivanjem pojedinih simptoma, ime je znatno unaprijeena spoznaja o tijeku patofizioloakih zbivanja nakon kontakta senzibilizirane nosne sluznice s alergenom. Isto tako, ovom tehnikom mogue je pratiti supresiju upalnog odgovora nakon primjene antialergijske terapije. Mjerenje se mo~e provoditi u krvi i u urinu. Ali bez obzira na uzorak u kojemu e se mjerenje provesti, najva~nije je da materijal bude uzet i pripremljen s najveom pa~njom zato ato postoji mogunost da stanice koje se nalaze u materijalu naknadno otpuste velike koli ine upalnih medijatora. Stoga je jako va~no pa~ljivo odvojiti stanice iz tekuine. U krvi se markeri mogu mjeriti u plazmi i u serumu. Ako se mjere u plazmi, zapravo se mjeri razina cirkulirajuih medijatora, a mjerenjem u serumu, mjeri se razina cirkulirajuih i dodatno osloboenih medijatora iz stanica tijekom procesa koagulacije krvi. Klini ki, mjerenje razli itih markera u serumu pokazalo se najkorisnijim i najuspjeanijim. 1. 6. 1. Markeri eozinofilnih granulocita Eozinofilni granulociti sadr~avaju u svojim granulama etiri glavna proteina, a to su: ECP (eozinofilni kationski protein) EPO (eozinofilna peroksidaza) EPX/EDN (eozinofilni protein x / eozinofilni neurotoksin) MBP (glavni bazi ni protein) Svi ti proteini oslobaaju se u ekstracelularnu tekuinu pod utjecajem razli itih sekretagoga i proinflamatornih citokina, kao ato su IL-5, GM-CSF ili PAF (103-105) in vitro. Njihova poviaena razina in vivo mo~e se dokazati u tjelesnim tekuinama i u tkivu u slu aju raznih bolesti, uz paralelni porast aktivnosti mijeloperoksidaze (MPO) - markera neutrofilnih granulocita (npr. bakterijski meningitis, reumatoidni artritis, psorijaza, respiratorni distres sindrom odraslih) i u slu aju nekih stanja (npr. trudnoe) (97,106-108). Mjerenjem u razli itim tjelesnim tekuinama ECP i EPO pokazao se specifi nim indikatorom eozinofilne aktivnosti. Za razliku od prethodno navedenih bolesti, u alergijskim bolestima poveana aktivnost ECP obi no je izoliran nalaz bez jednakomjernosti prema MPO. Zapa~ena je signifikantna korelacija razine ECP u bronhoalveolarnom lavatu prema razini u serumu (100,109). Rezultati mjerenja razine markera u serumu koriste se za praenje aktivnosti osnovne alergijske bolesti u pluima, kao i terapijski antiastmatski u inak kortikosteroida. Stanovita se sli nost mo~e prenijeti i na zbivanja u alergijskom i nealergijskom rinitisu koji pokazuju nespecifi nu nazalnu hiperreaktivnost, gdje razina ECP u nosnom lavatu mo~e indirektno govoriti o razini nosne hiperreaktivnosti na nespecifi ni ili specifi ni podra~aj. Bolesnici koji imaju hiperreaktivni odgovor na podra~aj nosne ili bronhalne sluznice ve prije provokacije specifi nim ili nespecifi nim podra~ajem, imaju odreeni stupanj lokalne sluzni ke upale, iako su klini ki bez simptoma osnovne bolesti. Mo~emo zaklju iti da su za razvoj astme ili rinitisa potrebna dva osnovna preduvjeta: prisutnost populacije aktivnih eozinofila u lokalnom miljeu i oslobaanje kemotakti kih faktora koji privla e nove upalne stanice potrebne za simptomatsku upalnu reakciju (110). 1. 6. 2. Markeri neutrofilnih granulocita Neutrofilni granulociti sadr~avaju nekoliko granularnih proteina koji se izlu uju ekstracelularno i mogu poslu~iti kao specifi ni markeri njihove aktivnosti in vivo, a to su katepsin G, elastaza, proteinaza 3, defenzin, mijeloperoksidaza (MPO), azurocidin, lizozimlaktoferin, 40-kDa protein i gelatinaza. Dva proteina, koji se uobi ajeno koriste kao markeri primarne granularne proteinske sekrecije neutrofilnih granulocita, jesu elastaza i mijeloperoksidaza. MPO je znatno osjetljiviji i bolji marker za praenje primarne granularne sekrecije in vivo (111,112). Visoke vrijednosti mjerenja MPO u lokalnim tekuinama plua i nosa u bolesnika s alergijskim bolestima pronaene su poglavito u nosnom lavatu. Mjerenjem u krvi astmatskih bolesnika, razina MPO ini se nepromijenjena osim u bolesnika s nekim znacima infekcije. Sve to vodi upuuje na zaklju ak da neutrofili nisu glavni faktor alergijske reakcije i da mjerenja njihovih markera imaju smisla u otkrivanju podle~ee infekcije (113). 1. 6. 3. Markeri mastocita Do sada se kao marker mastocitne aktivnosti uglavnom koristio histamin. Bazofilni granulociti bogat su izvor histamina tako da izmjereni histamin u krvi mo~e potjecati iz bazofila. Mastociti u svojim granulama sadr~avaju nekoliko proteina koji su izolirani, a poznata su im i obilje~ja, a to su kimaza i triptaza. Triptaza je pronaena jedino u mastocitima (97) pa je dokaz triptaze u bilo kojem bioloakom materijalu znak aktivacije mastocitnih stanica. U odraslih osoba nije pronaena korelacija izmeu razine triptaze u bronhoalveolarnom lavatu i astme, ato upuuje na zaklju ak da su mastociti aktivni u astmatskoj upali, ali nisu stanice koje zapravo uzrokuju astmu (101,102). Ovi rezultati nisu podudarni s istra~ivanjima u djece kojima je pronaena visoka korelacija izmeu razine triptaze i plune infekcije (114). Zaklju ujemo da patofizioloaki mehanizam astme mo~e biti razli it izmeu odraslih i djece te da u djece mastocitne stanice imaju veu ulogu. Normalna krv i krv neprovociranih alergi ara ne sadr~ava mjerljive vrijednosti triptaze, a nakon provokacije alergenom vrijednost triptaze izrazito raste. Najimpresivnija izmjerena vrijednost naena je u osoba s anafilaksijom i mastocitozom (97,115). 1. 6. 4. Ostali markeri alergijske upale Po etkom 90-tih godina postaju dostupni brojni testovi za odreivanje citokina i adhezivnih molekula. Mnogi od njih postaju zanimljivi zbog mogunosti objaanjavanja alergijske upale. Interleukin 5 je vjerojatno najva~niji protein povezan s eozinofilnom aktivacijom, a nekoliko velikih istra~ivanja pokazalo je da T-limfociti u astmatskih bolesnika stvaraju vee koli ine IL-5 (116). Eozinofilija koja postoji u astmati ara mo~e se objasniti aktivacijom T-limfocita i poja anim stvaranjem IL-5 (105,117). IL-4, za koji se smatra da regulira stvaranje IgE, poviaen je u alergijskoj astmi, ato nije slu aj u nealergi ara. Lizozim koji je dobar marker makrofagne aktivnosti, pokazao je korelaciju s neutrofilnom kemotakti nom aktivnoau nakon provokacije alergenom. IL-2r otkriven je u bronhoalveolarnom lavatu i krvi astmati ara kao dokaz aktivnosti T-limfocitnih stanica. Idua skupina molekula koje su zanimljive za alergijsku bolest jesu adhezione molekule. ELAM-1 (endothelial-leucocyte adhesion molecule) i VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) zanimljive su za istra~ivanje. ELAM-1 va~an je kao marker aktivnosti endotelnih stanica, a VCAM-1 sudjeluje u selektivnoj akumulaciji eozinofila na mjestu upale (118). Mo~emo zaklju iti da se praenje aktivnosti upalnih stanica, a ne samo njihova broja, pokazuje kao dobar na in praenja bilo kojeg upalnog stanja, ato je dovelo do nastanka i usavraavanja novih laboratorijskih testova za dokazivanje i mjerenje sekretornih proteina pojedine upalne stanice. Na osnovi toga mogu se dobiti i korisni podaci o kvaliteti upalne reakcije. Postavljen je postulat da testovi za upalne markere pojedinih stanica budu od klini ke va~nosti u praenju i lije enju pojedinih upalnih bolesti, kao ato su alergijska astma, alergijski rinitis, dermatitis i sl. Danas je mogue mjeriti markere eozinofila, mastocita, neutrofila i trombocita. Markeri upalnih stanica u krvi Marker Upalna stanica Eozinofilni kationski protein (ECP) Eozinofil Eozinofilna peroksidaza (EPO) Eozinofilni protein X, eozinofilni neurotoksin (EPX/EDN) 40-ikDa protein Neutrofil Elastaza Laktoferin Mijeloperoksidaza (MPO) Triptaza Mastocit IL-2r T-limfocit Lizozim Makrofag Beta2-tromboglobulin Trombocit Endotelna-leukocitna adheziona molekula (ELAM-1) Endotelna stanica 1. 7. Nosni provokacijski testovi Provokacijski testovi uklju uju primjenu ciljanog alergena (specifi na provokacija) ili nespecifi nog provokacijskog agensa (npr. upalni medijatori, iritansi, hladni zrak, neizotoni ni aerosol) izravno u nos kako bismo odredili osjetljivost nosne sluznice na tu tvar, odnosno podra~aj. Odgovor na provokaciju mo~e se prikazati kao poja ano kihanje i sekrecija iz nosa ili kao povean nosni otpor. Specifi na hiperreaktivnost uklju uje hiperreaktivni odgovor nosne sluznice na kontakt s alergenom, a nespecifi na na razne iritanse, promjenu temperature i vla~nost zraka, fizi ku aktivnost i sli no. Specifi na hiperreaktivnost dokazuje se uobi ajenim klini kim metodama koje se temelje na hiperreaktivnom odgovoru u dodiru s alergenom na ko~i ili, joa bolje, na nosnoj sluznici te dokazivanjem specifi nih protutijela na alergen. Nespecifi na hiperreaktivnost utvruje se na temelju anamnesti kih podataka, a dokazuje se hiperreaktivnim odgovorom na nosni provokacijski test nekim od uobi ajenih upalnih medijatora ili nespecifi nim podra~ajima, npr. hladnim zrakom, neizotoni nim aerosolom i dr. Oba oblika hiperreaktivnosti esto se pojavljuju u istog bolesnika. Pokazalo se da velika veina ispitanika s dokazanom specifi nom nosnom hiperreaktivnoau (pozitivan alergoloaki test, bilo kutanom bilo nosnom provokacijom) ima, bilo u anamnezi bilo u nespecifi nim provokacijskim testovima, simptome nespecifi ne nosne reaktivnosti, tj. imaju hiperreaktivan odgovor na nespecifi an podra~aj i u odsutnosti alergena (npr. hladan zrak). S druge strane, bolesnici s vrlo vrstim anamnesti kim podacima nespecifi ne nosne reaktivnosti (gustatorna rinoreja, hladni zrak) esto u anamnezi navode podatke koji upuuju na genetsku predispoziciju alergijske bolesti dianih putova ili su bar u nekom razdoblju svog ~ivota imali sezonske atake rinitisa, koje po svojoj klini koj slici odgovaraju atakama IgE-posredovane hiperreaktivnosti, premda su im kutani alergotestovi bili negativni, a razina IgE uredna. 1. 7. 1. Nespecifi ni nosni provokacijski test Pri klini kim ispitivanjima nespecifi na se hiperreaktivnost, osobito njezin stupanj i zna enje, mo~e dokazati nespecifi nim provokacijskim testovima. Najuobi ajeniji su histaminski i metakolinski test, ali treba spomenuti da se u istra~ivanjima primjenjuju gotovo svi upalni medijatori kako bi se dokazao sni~eni prag na provokaciju u usporedbi sa zdravom populacijom. Na po etku pretrage ispituje se stanje sluznice kako bi se utvrdilo bazalno stanje nosa, i to u skupini (A) oboljelih od razli itih alergijskih ali i nealergijskih bolesti, s anamnezom pozitivnom na simptome hiperreaktivnosti, i u kontrolnoj skupini (B) zdravih ispitanika. Bazalni nosni otpor odreuje se prije provokacije u seriji mjerenja, a rezultat se izra~ava kao prosje ni bazalni otpor bolje prohodne strane, loaije prohodne strane te ukupni otpor izra unat formulom paralelnih otpora. Inhaliraju se standardne otopine histamina (0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 i 4,0 mg/ml) ili metakolina (0,025; 0,1; 0,25; 0,5; 1,0; 2,5; 5,0 i 10,0 mg/ml). Utvruje se koncentracija histamina ili metakolina (tzv. provokativna koncentracija - PC) koja je izazvala zna ajne promjene praenih parametara. Ako je provokativna koncentracija histamina manja od 8 mg/ml, posrijedi je nazalna reaktivnost. Tijekom provokacije bilje~e se nazalni simptomi (za epljenost, svrbe~ nosa i broj kihanja), mjeri se nosna sekrecija u ml, a nosni otpor zra nih putova mjeri se aktivnom prednjom rinomanometrijom koja daje objektivne mjerljive parametre, vrijednosti otpora za svaku nosnicu kao i totalni nosni otpor (TNR). TNR se mjeri 5 minuta nakon svake provokacije. Praenjem porasta otpora nakon provokacijskog testa mogue je odrediti vezu ukupnog nosnog otpora sa svakom dozom histamina kako bi se dobila krivulja s podacima o dozi, odnosno dobivenom odgovoru. Rezultati nosnih otpora usporeuju se za bolje i loaije prohodnu stranu, kao i ukupno izra unati otpor. Uzimajui u obzir da je pozitivan onaj test kod kojega je TNR povean 100%, primijeeno je da oba, i histamin i metakolin, uzrokuju porast ukupnog nosnog otpora pri porastu koncentracije lijeka, no provokacija histaminom daje zna ajnije rezultate u smislu pozitivnosti u ispitivanoj grupi. Prema tome, histamin bi mogao biti najprikladniji osobito za diferenciranje djece s alergijskim rinitisom od zdravih kontrolnih skupina. Modificiranjem bronhalnih provokacija neizotoni nim aerosolima u rinoloakim pretragama hiperreaktivnih ispitanika koriste se hiperosmolarne otopine i destilirana voda s neato druga ijim mehanizmom djelovanja, ali veina istra~ivanja pokazuje zna ajan porast nosnog otpora u ispitanika s nosnom hiperreaktivnoau nakon inhalacije neizotoni nih otopina. Usporedba koncentracije upalnih medijatora u nosnom ispirku nakon provokacije alergenom i hipotoni nom otopinom pokazuje sli an odnos, a u nekih ispitanika i istu razinu upalnih medijatora, ak i nakon provokacije s malom dozom hipotoni ne otopine. Klini ka aplikacija ovog provokacijskog testa mogua je u viae oblika, ne samo u procjeni nespecifi ne hiperreaktivnosti u alergi ara, nego i u nealergi nih hiperreaktora. 1. 7. 2. Specifi ni nosni provokacijski testovi Specifi ni nosni provokacijski test jedan je od najva~nijih testova u ovom podru ju. Taj je test mnogo osjetljiviji nego ko~ni (PRICK) i alergosorbentni test (RAST) u asimptomatskoj fazi i mo~e pokazati specifi nu hiperreaktivnost nosne sluznice. Iako se joa uvijek viae koristi u istra~iva ke nego u klini ke svrhe, taj je test jedan od klju nih diferencijalno-dijagnosti kih postupaka u razlikovanju alergijskog i nealergijskog hiperreaktivnog rinitisa. Test identificira alergene uzro nike simptoma i definira opravdanost lokalne imunoterapije, te procjenjuje njenu u inkovitost. Klini ka metoda dokazivanja temelji se na hiperreaktivnom odgovoru u kontaktu s alergenom na nosnoj sluznici te utvrivanjem specifi nih protutijela na alergen. Jednostavan i relativno siguran postupak provokacije, kao ato je nazalna alergijska provokacija, treba imati za cilj utvrivanje prisutnosti alergijskog odgovora sa ato manje popratnih pojava za bolesnika. Nazalni odgovor nakon provokacije alergenom vrednuje se koriatenjem klini kih nalaza (sekrecija, kihanje) i mjerenjem porasta otpora na bolje i loaije prohodnoj strani aktivnom prednjom rinomanometrijom. Mjeri se ukupni i specifi ni imunoglobulin E u nosnoj sekreciji koji je poviaen u osoba s alergijskim rinitisom (pogotovo specifi ni IgE). Nosni provokacijski test daje zna ajnu korelaciju izmeu klini kih simptoma, ko~nih testova i specifi nog IgE. U provokacijskim testovima o ekuje se znatan porast otpora na bolje prohodnoj strani za razliku od bazalno loaije strane. Taj se porast mo~e pripisati veoj dozi provokacijskog agensa koja je, zahvaljujui veoj brzini strujanja, viae podra~ivala bolje prohodnu stranu. Nakon provokacije i dijagnoze alergena mo~emo primijeniti specifi nu terapiju i stanje kontrolirati rinomanometrijom. Uvoenjem objektivno mjerljivih parametara, ato omoguava rinomanometrija, uz dnevnik subjektivne procjene, nazalna provokacija bi mogla postati rutinski klini ki parametar u procjeni stanja i uspjeanosti lije enja bolesnika s nosnom hiperreaktivnoau. 1. 8. Metode mjerenja hiperreaktivnog odgovora nosne sluznice 1. 8. 1. Rinomanometrija Rinomanometrija je objektivna metoda ispitivanja nosne prohodnosti respiratornog kapaciteta nosa pomou elektromanometrijskog instrumenta koji se zove rinomanometar. Cilj je pretrage ocijeniti nosnu respiraciju i dobiti odgovor na pitanje: je li disanje kroz nos fizioloako ili patoloako? Princip rinomanometrije je jednostavan. Zrak struji kroz cijev odreene duljine i presjeka samo ako postoji dovoljan tlak na ulazu u cijev. Ako je presjek cijevi konstantne duljine manji, potreban je vei tlak da bi jednaka koli ina zraka proala kroz nju. Razlika izmeu tlaka zraka na ulazu i izlazu iz cijevi konstantne duljine mo~e se odrediti veli inom presjeka te cijevi. Nosnu aupljinu shvaamo kao cijev konstantne duljine, ali njezin promjer nije konstantan. Fizioloake promjene, npr. nosni ciklus, kongestija ili devijacija septuma, mijenjaju navedeni promjer. Rinomanometrija mjeri razliku izmeu tlaka zraka na ulazu i izlazu iz nosne aupljine i tako indirektno utvruje koliki je presjek ispitivane nosne aupljine. Mjerenje nosnog zra nog otpora temelji se na mjerenju transnazalnog pritiska ((P) i brzine strujanja (protoka) zraka kroz nos (V). U po ecima rinomanometrije bilo je nemogue usporediti rezultate razli itih centara zbog razli itih metoda registracije mjerenja i obrade podataka. Meunarodni komitet za standardizaciju u rinomanometriji (ICSR) uveo je standarde u rinomanometrijsko mjerenje. Koriste se tri naj eae prihvaene tehnike za odreivanje transnazalnog tlaka respiratornog protoka zraka: 1. PREDNJA RINOMANOMETRIJA 2. STRA}NJA RINOMANOMETRIJA 3. POSTNAZALNA RINOMANOMETRIJA Standardizacija rinomanometrije dovela je do ujedna avanja i moguih usporedbi vrijednosti u razli itim studijama. Nosni otpor (Rn) izra~ava se kao Rn = (P/V pri konstantnom tlaku od 75 Pa za stra~nju metodu registracije i 100 Pa ili 150 Pa za prednju metodu. Totalni nosni otpor (obje strane) mo~e se izra unati direktno iz binazalnog tlaka i podataka protoka (stra~nja tehnika) Rn = (P/V. Totalni nosni otpor mo~e se ra unati iz uninazalnog tlaka i podataka protoka s lijeve i desne strane. Totalni nosni otpor (binazalni) mo~e se ra unati prema formuli paralelnih otpora: produkt Rnrt x Rnlt TRn = -------------------------- = ------------------------ u Pa/cm3/sec suma Rnrt + Rnlt TRn = totalni nosni otpor Rnrt = otpor u desnoj nosnici Rnlt = otpor u lijevoj nosnici (10) Rinomanometrijom dobivamo objektivne podatke o stupnju nosne opstrukcije za vrijeme inspirija i ekspirija za svaku stranu, kao i ukupne prosje ne vrijednosti otpora nosa pri inspiriju i ekspiriju. Svi ti parametri daju zna ajne podatke za procjenu stanja nosnih putova. Svaka uninazalna vrijednost otpora trebala bi se bazirati na najzna ajnijem od etiri uzastopna daha. Spomenuti prora uni mogu se ponoviti nakon dekongestije. Tip dekongestivnog sredstva vjerojatno nije toliko va~an kao koriatenje istog tipa i koli ine svaki put. 1. 8. 1. 1. Prednja rinomanometrija Prednjom rinomanometrijom ispituje se disanje na samo jednu nosnu aupljinu dok se druga isklju uje postavljanjem receptora u nosnicu te strane. Tlak se snima kroz malu cijev koja je u vraena u zatvorenoj nosnoj aupljini dok osoba diae drugim putom. Taj se oblik rinomanometrije naj eae koristi u klini kom radu (119). Prednosti su ove metode ato se mo~e primijeniti u svih bolesnika, ak i u djece, i ato omoguava usporedbu lijeve i desne nosne aupljine, ato je osobito va~no u rinokirurgiji. Nedostaci su ato se ukupni kapacitet nosa mora naknadno izra unati, zahtijeva neprirodan na in disanja, a nosni otpori koji se izra unavaju primjenom Ohmovog zakona o paralelnim otpornicima, pouzdani su samo za prohodne, tj. dekongestirane noseve. Nedostatak je te metode i mukovaskularna fluktuacija koja je esta, a koja izaziva otpor u nosu koji nije tretiran i dogaa se u intervalu izmeu mjerenja lijeve i desne nosnice. 1. 8. 1. 2. Stra~nja rinomanometrija Ova metoda sastoji se u snimanju tlaka iz orofarinksa pomou cijevi koja prolazi kroz zatvorene usnice i smjeatena je izmeu jezika i nepca. Mjeri se razlika tlaka koja odr~ava stanje tlaka u objema nosnim aupljinama istovremeno. Ta metoda zahtijeva mnogo strpljenja uz pretpostavku da svaki pacijent pravilno namjesti jezik i meko nepce te da pokuaa odr~ati otvorenost orofaringealnog i nazofaringealnog otvora dok diae na nos (119). Prednost je ove metode u tome ato mjeri ukupni kapacitet respiracije (obje nosne aupljine istodobno), a nedostatak je ato se ne mo~e primijeniti u svih bolesnika. 1. 8. 1. 3. Postnazalna rinomanometrija Tlak se snima kroz fini kateter s lateralnim otvorom blizu vrha ije dimenzije odgovaraju provoenju tla nog signala. Kateter premazan lidokainskim gelom prolazi 8 cm uza zid aire nosne aupljine do nazofarinksa. Ispitivanja nisu otkrila probleme otpora zbog upotrebe katetera ili lidokaina za vrijeme kratkog perioda potrebnog za klini ka mjerenja u nelije enim nosevima. Kateteri ostaju na mjestu (in situ) kod dekongestiranih noseva nekoliko sati, bez promjene u otporu. Ne postoje nikakve razlike meu rezultatima prosje nih prednjih i postnazalnih mjerenja otpora kada se mukovaskularno tkivo stabilizira lokalnim dekongestivima. Vrijednosti stra~nje rinomanometrije pokazuju vee varijacije i imaju malo veu prosje nu vrijednost od postnazalnih (per-nazalnih) vrijednosti. Stra~nja (per-oralna) rinomanometrija korisna je u djece za koju se sumnja da imaju nazofaringealno za epljenje. Rezultati prednje i stra~nje rinomanometrije manje su to ni od rezultata dobivenih postnazalnom kateterizacijom nazofarinksa. Bez obzira na to koja se metoda primjenjuje, rinomanometrija mora voditi ra una i o sluznici koja reagira na airok spektar najrazli itijih stimulusa i tako utje e na nalaz. Faktor sluznice mo~e se, s viae ili manje uspjeha, isklju iti testovima dekongestije i polo~ajnim testovima. Znatno vei problem u rinomanometrijskoj analizi jesu oni slu ajevi u kojima je potrebno razgrani iti fizioloaku od minimalne patoloake respiracije (120). 1. 8. 2. Vrijednosti rinomanometrije Rinomanometrijske metode mogu dati relativan podatak o nosnoj prohodnosti s obzirom na dijurnalne varijacije, uz procjenu u inkovitosti lijekova i ostalih fizikalnih agensa koji se apliciraju na nosnu sluznicu. Mogu dati relativno nesiguran podatak o tome je li otpor zraka ispitivanog nosa u granicama normale. Rinomanometrija mo~e donekle dati neto nu procjenu smjera i stupnja tlaka nakon onih kirurakih operacija za koje se pretpostavlja da oateuju funkciju nosnih aupljina. Da bi rinomanometrija u pravom zna enju bila klini ka, prije svega mora pokazati da daje objektivne mjere fizioloakog poremeaja koji rezultira simptomima nosne opstrukcije. Ipak, u literaturi se navode stanovite vrijednosti koje u veini slu ajeva odgovaraju normalnoj nosnoj respiraciji. Normalni nosni otpor po nosnici je od 0,4 do 0,5 Pa/cm3s-1 Normalni ukupni nosni otpor je do 0,15 Pa/cm3s-1 Nosni otpor je blago poviaen ako su njegove vrijednosti od 0,30 do 0,60 Pa/cm3s-1 Kad su vrijednosti nosnog otpora vee od 0,60 Pa/cm3s-1, posrijedi je totalna nosna opstrukcija. Rinomanometrijska mjerenja i parametar otpora daju uvid u prohodnost dianih putova, ali se vrijednosti ne poklapaju sa subjektivnom procjenom o ja ini kroni ne opstrukcije (119). 1. 9. Lije enje nosne hiperreaktivnosti Lije enje nosne hiperreaktivnosti provodi se, s jedne strane, ovisno o etiologiji i patogenezi, a s druge strane, ovisno o simptomima koji prevladavaju. U cilju kontroliranja uspjeha terapije, upueni smo na anamnezu koja se diferencirano mo~e uzimati prema klasifikaciji simptomatologije po te~ini ili vizualno analognim skalama. Nosna se opstrukcija mo~e polukvantitativno obuhvatiti postavljanjem pitanja o disanju na usta, sekreciji, o podra~aju na kihanje, brojenjem napada kihanja itd. Bolesniku ne smeta nosna simptomatologija sama po sebi, ve s njom povezana ograni ena druatvena i sportska aktivnost. Dolazimo do termina HRQL (health-related quality of life  kvaliteta ~ivota) koji se u anglosaksonskoj literaturi sve viae spominje. Kvaliteta ~ivota je ograni ena pa je cilj lije enja poboljaanje ili ponovno uspostavljanje kvalitete ~ivota. Terapijske se mjere mogu diferencirati kao uskraivanje ili izbjegavanje medikamentne terapije, hiposenzibilizacija ili kirurake metode. Prikladnim se kombinacijama terapijskih metoda mo~e postii optimalan rezultat lije enja. Danas prevladava medikamentno lije enje nosne hiperreaktivnosti zbog raznih skupina lijekova koje stoje na raspolaganju. Tu se ubrajaju stabilizatori mastocita, sistemski i lokalni antihistaminici, lokalni i sistemski glukokortikoidi, kromoglikati i dr. Dodatno se mogu primjenjivati alfa-simpatomimetici a u pojedina nim slu ajevima i kapsaicin. 1. 9. 1. Antihistaminici Antihistaminici su lijekovi koji djeluju na u inak histamina na tri na ina: prevencijom oslobaanja histamina, sprje avanjem histamina da prepozna mjesto svog djelovanja (receptori H-1 i H-2) te primjenom lijeka suprotnog djelovanja (fizioloaki antagonizam). H-1 antihistaminici mogu imati djelovanje antikolinergika ili katkad antagonista alfa-adrenergi kih receptora, a antikolinergi ki lijekovi mogu djelovati kao antihistaminici (121,122). Tako se H-1 antihistaminici primjenjuju i kao hipnotici, antiparkinsonici, antitusici i ekspektoransi, premda se radi o djelovanjima koja o ito nisu u vezi s antihistaminskim u inkom. H-1 antihistaminici poniatavaju u razli itom stupnju sva djelovanja osloboenog histamina, osim onih na ~elu anu sekreciju, tj. stvaranje edema i vaskularne u inke. Konvencionalni H-1 antihistaminici kompetitivni su inhibitori djelovanja histamina, osim astemizola (u terapijskim dozama) i terfenadina u vrlo velikim dozama, koji vrlo sporo disociraju s receptora i izazivaju antagonizam. Zbog toga su H-1 antihistaminici kudikamo djelotvorniji ako se daju prije no ato se histamin oslobodio. Pomou fizioloakog antagonizma adrenalina mogu se mnogo lakae suzbiti u inci ve osloboenog histamina, pa ga treba dati u alergijskim reakcijama koje ugro~avaju ~ivot (123). Tzv. druga generacija antihistaminika (astemizol, cetirizin, loratadin, terfenadin i dr.) pokazuje, u usporedbi sa starijim lijekovima te skupine, izrazito manje sedacijskih popratnih u inaka i viau specifi nost za H-1 receptore. Veina tih lijekova ima dodatna antialergijska svojstva. Djelovanje po inje brzo, no u velikoj se mjeri ograni ava na simptome "podra~aj na kihanje" i "sekrecija". Najzna ajnije popratne pojave peroralnih antihistaminika rane druge generacije (astemizol, terfenadin) vezane su uz kardiotoksi ne efekte, osobito u interakciji s makrolidnim antibioticima, antimikoticima i antidepresivima. Noviji antihistaminici druge generacije nemaju klini ki zna ajan kardiotoksi ni potencijal (loratadin, desloratadin, feksofenadin). U posljednje vrijeme na raspolaganju su i lokalni antihistaminici (azelastin, levokabastin) koji i u manjoj dozi br~e djeluju na nosnu sluznicu i na sluznicu oka (levokabastin). 1. 9. 2. Levokabastin Levokabastin je lokalni antihistaminik koji se apsorbira vrlo dobro na sluznici nosa i oka s maksimumom serumskih vrijednosti za 1 do 2 sata. Za lije enje alergijskog rinitisa u inkovita je doza dvije aplikacije od 0,5 mg/ml u svaku nosnicu 2 do 4 puta na dan. Metabolizam levokabastina u jetri je minimalan, a najvei dio metabolizma odvija se kroz bubrege. Poluvrijeme raspada lijeka je 33 do 40 sati. Neke od sistemskih popratnih pojava, kao ato su suhoa usta, somnolencija i glavobolja, rijetko se pojavljuju. Kontraindikacija za aplikaciju levokabastina je hipertenzija, a oprez je potreban i u slu aju hipersenzitivnosti na druge antihistaminike i bolesti bubrega. U klini kim studijama nisu opisane hematoloake popratne pojave levokabastina. Nosna iritacija, kao jedna od popratnih pojava respiratornih efekata levokabastina, pojavila se u otprilike 5% bolesnika lije enih tim lijekom. Sli na je incidencija bila zapa~ena i u skupini bolesnika lije enih kromoglikatom koji su se opisivali u radovima 90-tih godina (124-127). Njegovo je mjesto danas u lije enju alergijskog rinitisa i konjunktivitisa, ali je manje u inkovit od beklometazona i flunizolida. U usporedbi s kromoglikatom, u inak lije enja je podjednak. Dominantno je djelovanje levokabastina antagoniziranje H1-receptora i tek se u malobrojnim studijama hipotetizira o moguim drugim antialergijskim djelovanjima. Samo jedna studija ukazuje da levokabastin ima stabilizacijski u inak na mastocitnu membranu (124). Nekoliko kontrolnih studija, uglavnom neobjavljenih, izvjeauje o prednostima levokabastina u lije enju i profilaksi sezonskih alergijskih rinitisa. Zna ajno smanjenje postnazalnog slijeva, kihanja, svrbe~a nosne sluznice, uz smanjenje nosne opstrukcije najva~nije su odrednice njegova djelovanja. 1. 9. 3. Stabilizatori mastocita Stabilizacija mastocitne membrane nakon lokalne primjene glavno je svojstvo skupine lijekova koje nazivamo kromoni, a najva~niji predstavnici su dinatrij kromoglikat (kromolin) i nedokromil. Kromolin je lijek koji stabilizira senzibiliziranu membranu mastocita, vjerojatno zbog sprje avanja intracelularnog ulaska kalcija; na taj se na in sprje ava stanicu da oslobodi bronhokonstriktorne tvari koje se obi no stvaraju nakon spajanja antigena s antitijelom na njezinoj povraini. Prema tome, kromolin ne ometa aktualno spajanje antigena s antitijelom, nego samo s tkivnim posljedicama tog spajanja. Djelotvoran je samo ako je prisutan prije izlaganja antigenu. Procese hiposenzibilizacije kromolin ne zaustavlja (128). Budui da se ne suprotstavlja bronhokonstrikcijskom djelovanju osloboenih aktivnih tvari, ne mo~e zaustaviti ve prisutan napad, tj. on sprje ava bronhokonstrikciju nasuprot izazivanju bronhodilatacije; prema tome, upotrebljava se za prevenciju astmatskih napada. Slabo se apsorbira iz gastrointestinalnog sustava, a dobro se apsorbira iz plua. Glavna je korist kromoglikata u ekstrinzi koj (alergijskoj) astmi, uklju ujui dje ju astmu i astmu osoba pri te~im fizi kim naporima. Posebni pripravci kromoglikata primjenjuju se u alergijskom rinitisu i alergijskom konjunktivitisu. Kao lijek on nije toksi an i malokad izaziva alergijske reakcije. Uz djelovanje na membranu mastocita, kromoni posjeduju i blaga antiinflamatorna svojstva, vjerojatno i zbog djelovanja na nemijelinizirane ~iv ane zavraetke. Nedokromil je neato efikasniji od kromolina i ima neato bolja farmakokinetska svojstva. 1. 9. 4. Sistemski glukokortikosteroidi Oralno davanje steroida indicirano je samo u slu aju teakih oblika hiperreaktivnosti i treba, ato je mogue prije, prijei na lokalnu aplikaciju. Glukokortikosteroidi inhibiraju sintezu stani no-glasni kih tvari (citokina) i nekih medijatora, dok se drugi proteini (npr. beta-adrenoreceptori) poveano stvaraju (129,130). Glukokortikosteroidi imaju jako djelotvorna protuupalna svojstva. 1. 9. 5. Lokalni glukokortikosteroidi Lokalna aplikacija indicirana je u slu aju alergijskog ali i brojnih drugih oblika nosne hiperreaktivnosti. Dugoro no primijenjeni, imaju i lokalno i sistemski malo popratnih pojava, osobito s potrebama dodatne "njege" sluznice. Beklometazon dipropionat upotrebljava se ve desetljeima s dobrim uspjehom i niskom stopom popratnih pojava, a danas su na raspolaganju novije supstancije, kao npr. budezonid, flunisolid i fluorokortinibutil. Flutikazon i mometazon joa su djelotvorniji s joa manjim brojem sistemskih popratnih pojava. Lokalni steroidi efikasno djeluju putem ograni avanja nosne upalne reakcije nakon viaednevne primjene, prije svega na opstrukciju nosa, ali i na sekreciju i podra~aj na kihanje (28,129,130). Potrebno ih je redovito primjenjivati. 1. 9. 6.Antikolinergici U klini koj primjeni je ipratropium bromid. Ovaj antikolinergik koji se primjenjuje lokalno djeluje isklju ivo na sekreciju (128). 1. 9. 7. Kapsaicin Kapsaicin je lijek ije se djelovanje vjerojatno temelji na pra~njenju ~iv anih zavraetaka, nakon ega se simptomi, koji se prenose preko neuropeptida i neurotransmitera, dulje vrijeme ne pojavljuju (20). Primjena u lije enju neuroreflektorne hiperreaktivnosti do sada je bila ograni ena na klini ka ispitivanja. 1. 9. 8. Furosemid Furosemid je po strukturi sli an tiazidima, ali glavno je mjesto njegova djelovanja debeli dio uzlaznog kraka Henleyeve petlje gdje posreduje pri reapsorpciji klorida i natrija. Budui da viae natrija dolazi u dio koji je osjetljiv na aldosteron, zamjena za kalij uzrokuje gubitak kalija mokraom i hipokalemiju. Iako se primarno primjenjuje kao diuretik, neki njegovi u inci koriste se i u respiratornoj medicini, vjerojatno viae u eksperimentalne svrhe nego kao uobi ajena terapija. Osamdesetih godina talijanski autori primjenjivali su ga profilakti ki u inhalacijama u bolesnika s nosnom polipozom, i to u razrjeenju s fizioloakom otopinom. Primjenjuju ga i postoperativno u lije enju stanja poslije polipektomija i etmoidektomija, i to jedanput mjese no u tijeku petodnevne inhalacijske terapije u dozi od 10 mg po tretmanu. Takav oblik terapije u profilaksi recidiva nosne polipoze po eo se posljednjih godina primjenjivati i izvan Italije (131-134). Njegovi u inci na respiratornu sluznicu takoer su poznati dvadesetak godina. On suprimira hiperreaktivni bronhijalni odgovor na niz nespecifi nih podra~aja, kao pri provokaciji neizotoni nim aerosolom, hladnim zrakom, fizi kom aktivnoau i sl., ali je neu inkovit pri provokaciji metakolinom (7). Nakon lokalne primjene furosemida na nosnu sluznicu, pokazana je supresija hiperreaktivnog odgovora, kao i prevencija recidiva nosne polipoze (8). U nekim istra~ivanjima, meutim, isti u inak nije vidljiv nakon specifi ne provokacije alergenom (9). Protektivni u inak inhalacije furosemida na respiratornu sluznicu objaanjava se s nekoliko mehanizama. Postoje eksperimentalni dokazi na respiratornoj sluznici in vitro koji govore u prilog u inku na metabolizam prostaglandina (10). Nakon inkubacije s furosemidom smanjeno je otpuatanje histamina iz peritonealnih mastocita in vitro, sli nim mehanizmom kao kromolina, tj. stabilizacijom mastocitne membrane (11). Taj je mehanizam vjerojatno povezan sa sprje avanjem ulaska ekstracelularnog kalcija. Neki autori u inak na nosnu polipozu tuma e u incima na ionsku izmjenu na stani noj membrani, te time redukcijom edema u tkivu nosnog polipa, ali i moguim citotoksi nim u inkom kalija (8). 2. CILJ Istra~ivanje se temelji na usporedbi stupnja supresije porasta nosnog otpora na provokaciju nosne sluznice hipotoni nim aerosolom (destiliranom vodom) i razine mastocitnog markera, triptaze, u ispitanika s alergijskim rinitisom nakon premedikacije topi kim antihistaminikom levokabastinom, odnosno furosemidom Postoje eksperimentalni dokazi da je bar jedan od mehanizama koji dovodi do porasta nosnog otpora nakon provokacije destiliranom vodom, uklju ena i degranulacija mastocita (4). Levokabastin je prvenstveno sna~ni topi ki antagonist H1-receptora i u veini studija nije dokazan njegov antiinflamatorni u inak. Protektivno djelovanje furosemida u supresiji porasta nosnog otpora na provokaciju hipotoni nim aerosolom tuma i se s nekoliko moguih mehanizama djelovanja, koji su eksperimentalno dokazani, a to su: stabilizacija membrane mastocita (11) i inhibicija prostaglandina (10). S obzirom da prema navedenim rezultatima dosadaanjih istra~ivanja u inaka levokabastina i furosemida postoji razlika u mehanizmima djelovanja na hiperreaktivni odgovor nosne sluznice, istra~ivanje treba testirati sljedee hipoteze: O ekuje se da e furosemid, kao stabilizator mastocitne membrane, pokazati ja i protektivni u inak na nespecifi nu provokaciju, ato e se o itovati manjim porastom nosnog otpora nakon provokacije u ispitanika pretretiranih furosemidom u odnosu na one pretretirane levokabastinom. O ekuje se da e pretretman furosemidom dovesti do manje mastocitne degranulacije, pa da e prema tome razine triptaze, kao markera mastocitne degranulacije, biti ni~e u postprovokacijskom ispirku u onih pretretiranih furosemidom nego levokabastinom. O ekuje se da ispitanici s izra~enijom sluzni nom eozinofilijom (ispitanici s pozitivnim citoloakim brisom na eozinofile) imaju vei porast otpora u dianim putovima na provokaciju, te da e u toj skupini ispitanika protektivni u inak furosemida biti viae izra~en nego u onih s negativnim citoloaki brisom nosa na eozinofile. Cilj rada je ispitati ispitati patofizioloake mehanizme nazalne hiperreaktivnosti u ispitanika s alergijskim rinitisom koji pokazuju hiperreaktivni odgovor na nosnu provokaciju hipotoni nim aerosolom.S obzirom na to da smo pretpostavili zna ajnu ulogu aktivacije mastocita u izazivanju hiperreaktivnog odgovora takvom provokacijom, ispitat e se i usporediti hipotetizirani u inci stabilizatora mastocitne membrane (furosemida) i topi kog antagonista H1 receptora na supresiju hiperreaktivnog odgovora (porast nosnog otpora na provokaciju) i degranulaciju mastocita (mjerenje triptaze u postprovokacijskom nosnom ispirku). S obzirom na zna ajnu ulogu sluzni ne eozinofilije u nastanku nosne hiperreaktivnosti, usporedit e se razlike izmeu ispitanika u odnosu na nalaz citoloakog brisa nosa na eozinofile. S obzirom na viae razina ispitivanja patofizioloakih mehanizama u ovom istra~ivanju, ciljeve mo~emo taksativno definirati: Ispitati u inkovitost i stupanj zaatite jednokratne protektivne doze levokabastina i furosemida u topi koj primjeni na hiperreaktivni odgovor nespecifi nom provokacijom hipotoni nim aerosolom, mjereno aktivnom prednjom rinomanometrijom (mjerenje supresije porasta nosnog otpora nakon provokacije). Ispitati razliku u stupnju aktivacije mastocita nakon primjene levokabastina i furosemida analizom triptaze u nosnom ispirku, kao markera degranulacije sluzni nih mastocita. Ispitati razliku u stupnju protekcije hiperreaktivnog odgovora izmeu bolesnika s alergijskim rinitisom koji imaju, odnosno nemaju zna ajni postotak eozinofila u citoloakom brisu nosa. 3. ISPITANICI I METODE 3.1. ISPITANICI U istra~ivanje je uklju eno 40 bolesnika, 20 muakih i 20 ~enskih, dobi od 18 do 60 godina. U svih bolesnika postavljena je dijagnoza alergijskog rinitisa na temelju pozitivnog kutanog testa na barem jedan inhalacijski alergen, na koji je dokazan poviaen specifi an IgE. Ispitanici su obavijeateni o ciljevima istra~ivanja i svojim potpisom dali su pristanak na uklju ivanje u istra~ivanje. Bolesnicima je, osim alergoloake obrade, u injena i rtg snimka sinusa te bakteriogram nazofarinksa i nosni citogram. Na temelju ekskluzijskih kriterija iz istra~ivanja je isklju eno troje bolesnika. U istra~ivanje su uklju eni ispitanici kojima je, tijekom ranije obrade u Rinoloakoj ambulanti Klinike za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju K. B.  Sestre milosrdnice , bio dokazan zna ajan hiperreaktivni odgovor na nosnu provokaciju destiliranom vodom (porast otpora jedne strane od 100%, ili ukupni za 50% nakon provokacije). Taj kriterij nije bio klju an za mjerenja u injena nakon uvratenja u istra~ivanje, tj. uklju eni su i oni bolesnici kojima bazalno mjerenje nije u istra~ivanju pokazalo toliki porast otpora. Ekskluzijiski kriteriji bili su: zna ajna devijacija nosnog septuma, nosna polipoza (endoskopski dokazana), lije enje antihistaminicima u tijeku posljednjih aest tjedana ili lokalnim steroidima u tijeku posljednja dva tjedna, lije enje sistemskim steroidima, pozitivan bakterioloaki bris te opse~nija sinusna patologija prema rtg nalazu. 3.2 METODE Bolesnici su randomizirani u dvije skupine od kojih je svaka imala po 20 ispitanika: 1. skupina tretirana furosemidom i 2. skupina tretirana levokabastinom. Nakon uklju ivanja u istra~ivanje (nakon informiranog pristanka i analize udovoljavanju kriterijima) svim je bolesnicima u injena prednja aktivna rinomanometrija bazalno, a zatim i nespecifi na nosna provokacija. Mjerenje nosnog otpora provedeno je aktivnom prednjom rinomanometrijom na rinomanometru "ATMOS 200" (Atmos, Lenzkirch, BRD). Bazalni otpor je prosjek etiriju mjerenja bez dekongestije tijekom 10 minuta, a otpor nakon provokacije mjeri se istom metodom neposredno nakon rinomanometrije bez prethodne evakuacije sekreta (12). Nespecifi na nosna provokacija hipotoni nim aerosolom izvodi se inhalacijom 10 ccm destilirane vode tijekom 10 minuta, raspraiva em na pozitivan tlak zraka na sobnoj temperaturi istovremenom provokacijom obiju nosnica (142). Isti postupak za bazalno mjerenje proveden je 24 sata nakon prethodnog mjerenja i provokacije. Nakon toga ispitanik je tri puta isprao nosne upljine sa 10 ccm fizioloke otopine kako bi se uklonili medijatori koji mogu biti prisutni zbog prirodne izlo~enosti alergenu. Nakon toga bolesniku je apliciran levokabastin, i to po dva udaha na svaku nosnicu, u ukupnoj dozi od 0,2 mg (13). Provokacija je provedena 15 minuta nakon aplikacije lijeka, a nakon provokacije uslijedilo je i rinomanometrijsko mjerenje i uzimanje nosnog ispirka modificiranom metodom po Nacleriju (14). Uzimanje ispiraka provodi se tako da bolesnik, le~ei s potpuno zaba enom glavom, zadr~i 5 ml fizioloake otopine u svakoj nosnoj aupljini 5 minuta, a potom ispuae obje nosnice u Petrijevu posudu. Za bolesnike iz levokabastinske skupine uziman je uzorak za svaku nosnicu posebno, a rezultati su kasnije analizirani i kao pojedina ni uzorci i kao prosjek za obje nosnice. Uzorak nosnog sekreta odmah je spremljen u epruvete te je u Endokrinoloakom laboratoriju iste ustanove centrifugiran na 2000 o/min tijekom 10 minuta. Odvojeni supernatant zamrznut je na -18( C. Po zavraetku prikupljanja uzoraka svih ispitanika (obje skupine) u lava~ama se odredila triptaza fluorometrijskom metodom Unicap (Pharmacia Upjohn, Uppsala, vedska). Za ispitanike tretirane furosemidom rinomanometrijski je postupak bio isti, ali su uzorci iz obiju nosnih upljina odmah pomijeani u jednoj posudi. Premedikacija furosemidom obavlja se nakon ispiranja nosa aplikacijom 20 mg furosemida (9) u 5 ccm fizioloake otopine inhalacijom. Provokacija slijedi takoer 30 minuta nakon lokalne aplikacije lijeka, a daljnji postupak jednak je onom koji je opisan za skupinu tretiranu levokabastinom. Statisti ka obrada provedena je usporedbom zna ajnosti razlika izmeu skupina za vrijednosti rinomanometrijskih mjerenja i vrijednosti triptaze u ispircima parametrijskim, odnosno neparametrijskim testovima za parne uzorke, uz prethodno u injen Kolmgorov-Smirnovljev test za utvrivanje normalnosti distribucije podataka. Isti postupak primjenjuje se i za usporedbe eozinofil-pozitivnih i negativnih bolesnika. U obradi podataka koriatena je deskriptivna statistika, t-test zavisnih i nezavisnih uzoraka i Mann-Whitneyev test. Korelacija je izra unata korelacijskim testom. 4. REZULTATI Analiza distribucije mjerenih varijabli (Kolmogorov-Smirnovljev test) pokazuje normalnu distribuciju nosnih otpora, dok se vrijednosti triptaze ne distribuiraju normalnom raspodjelom. Stoga su usporedbe nosnih otpora izmeu i unutar skupina statisti ki obraivane t-testom za zavisne i nezavisne uzorke. Koncentracije triptaza unutar skupine tretirane levokabastinom, te prosje na koncentracija izmeu skupina tretiranih levokabastinom i furosemidom usporeivane su Man-Whitneyevim testom. Usporedbe bazalnih vrijednosti otpora i onih dobivenih provokacijama testirane su testovima za parne (zavisne) uzorke, dok su zbog nejednake veli ine eozinofil-pozitivnih i negativnih skupina usporeivane t-testom za nezavisne uzorke. Tablica 1 prikazuje dob i spol bolesnika, rezultate svih mjerenja nosnih otpora i koncentracije triptaze za svakog ispitanika u skupini tretiranoj levokabastinom te aritmeti ke sredine i standardne devijacije svih promatranih veli ina. Takoer prikazuje nalaze citoloakog brisa nosa na eozinofile te aritmeti ke sredine svih prikazanih vrijednosti. Tablica 2 prikazuje iste podatke za skupinu bolesnika tretiranu furosemidom. Zbog izra unavanja niza statisti kih pokazatelja unutar skupina ovisno o tretmanu (levokabastinom ili furosemidom) te o citoloakom brisu na eozinofile (eozinofil-pozitivni i negativni), te izmeu skupina, ovisno o tretmanu i citoloakom brisu, statisti ki pokazatelji i mjere varijabilnosti prikazani su u odvojenim tablicama radi bolje preglednosti. Grafi ki su prikazane samo usporedbe kod kojih postoji statisti ki zna ajna razlika, i to izmeu skupina, a ne i unutar skupine. Skupine se ne razlikuju po dobi i spolu. Skupine tretirane levokabastinom i furosemidom ne razlikuju se statisti ki zna ajno u bazalnim otporima. Zna ajno je viai nosni otpor nakon provokacije u skupini tretiranoj furosemidom (p=0,0219) (tab. 3, sl. 1), ato pokazuje da je nosna reaktivnost u skupini tretiranoj furosemidom izra~enija nego u skupini tretiranoj levokabastinom. Tablica 3. Vrijednosti nosnog otpora na boljoj i loaijoj strani Aritmeti ka sredina standardna devijacijaSkupinaRn bolje strane bazalnoRn bolje strane nakon provokacijeRn loaije strane bazalnoRn loaije strane nakon provokacijeLevokabastin0,44 0,290,54 0,43*0,69 0,390,69 0,31Furosemid0,46 0,270,79 0,54*0,85 0,411,13 0,69*Ukupno0,45 0,270,67 0,50*0,77 0,400,92 0,58 Tablica 3 prikazuje srednje vrijednosti nosnih otpora sa standardnim devijacijama, bazalno i nakon provokacije. Usporedba porasta nosnog otpora na inhalaciju hipotoni nog aerosola u objema skupinama zajedno pokazala je izrazito zna ajan porast nosnog otpora na bolje prohodnoj strani nosa prije provokacije (sa 0,45 na 0,67 kPa/cm3 sec-1), dok je taj porast na loaije prohodnoj strani za obje skupine bezna ajan (sa 0,77 na 0,92 kPa/cm3 sec-1)  EMBED Word.Picture.8  Slika 1. Usporedba dviju skupina s obzirom na nosni otpor nakon provokacije na loaijoj strani. Zna ajno je viai nosni otpor nakon provokacije u skupini tretiranoj furosemidom (p=0,0219). Skupina s pozitivnim brisom na eozinofile ima zna ajno viai otpor bolje i loaije strane na provokaciju, ali se ne razlikuje od eozinofil-negativnih bolesnika ako se usporeuju provocirani otpori nakon tretmana, bilo levokabastinom bilo furosemidom (sl. 5-10).  Slika 2. Usporedba dviju skupina bolesnika prema bazalnom otporu bolje strane s provokacijom s obzirom na eozinofile. U bazalnim mjerenjima nosnog otpora eozinofil-pozitivni i negativni ispitanici ne pokazuju statisti ki zna ajnu razliku, ali pokazuju zna ajno viai odgovor nakon provokacije. Eozinofil-pozitivni ispitanici imaju zna ajno viai bazalni otpor bolje strane (*p=0,024) (sl. 2.) i loaije strane nakon provokacije (*p=0,026) (sl. 3).  Slika 3. Usporedba nosnih otpora na loaije prohodnoj strani nakon provokacije u eozinofil-pozitivnih i negativnih ispitanika. Postoji razlika izmeu skupina prema bazalnom otporu. Usporedba porasta nosnog otpora na inhalaciju hipotoni nog aerosola u objema skupinama pokazala je izrazito zna ajan porast nosnog otpora na bolje prohodnoj strani nosa prije provokacije (sa 0,45 na 0,67 kPa/cm3 sec-1), dok je na loaije prohodnoj strani taj porast otpora bezna ajan (sa 0,77 na 0,92 kPa/cm3 sec-1) (tab. 2 i 3) Tablica 4. Vrijednosti nosnog otpora na boljoj strani prije i poslije provokacije bazalno i nakon primjene levokabastina, odnosno furosemida Aritmeti ka sredina standardna devijacijaBazalno Nakon provokacijeBazalno uz levokabastinNakon provokacije uz levokabastinBazalno uz furosemidNakon provokacije uz furosemid0,450,27 kPa/cm3 sec-10,670,50 kPa/cm3 sec-10,440,32 kPa/cm3 sec-10,440,29 kPa/cm3 sec-10,470,32 kPa/cm3 sec-10,470,29 kPa/cm3 sec-1 Tablica 5. Vrijednosti nosnog otpora na loijoj strani prije i poslije provokacije bazalno i nakon primjene levokabastina, odnosno furosemida Aritmeti ka sredina standardna devijacijaBazalnoNakon provokacijeBazalno uz levokabastinNakon provokacije uz levokabastinBazalno uz furosemidNakon provokacije uz furosemid0,770,40 kPa/cm3 sec-10,920,58 kPa/cm3 sec-10,630,21 kPa/cm3 sec-10,600,25 kPa/cm3 sec-10,680,20 kPa/cm3 sec-10,660,24 kPa/cm3 sec-1 Primjenom levokabastina nije doalo do zna ajne promjene bazalnog nosnog otpora na bolje prohodnoj strani, ali je nosni otpor nakon provokacije uz premedikaciju levokabastinom zna ajno (p 0,042) ni~i (0,44 kPa/cm3 sec-1) nego nakon provokacije bez primjene lijeka (0,67 kPa/cm3 sec-1). Sli na je promjena i nakon primjene furosemida, ali je joa zna ajnija razlika izmeu provociranog i bazalnog nosnog otpora na bolje prohodnoj strani, ali i bazalnog otpora (p<0,003). Nosni otpor na bolje prohodnoj strani nakon provokacije signifikantno je viai nego nakon provokacije uz premedikaciju levokabastinom (*p=0,042). Joa je vea signifikantnost razlike u vrijednosti nosnog otpora na bolje prohodnoj strani nakon provokacije i nakon provokacije nakon premedikacije furosemidom (*p=0,003). Zanimljivo je da je nosni otpor na loije prohodnoj strani bazalno signifikantno vii nego bazalno na loije prohodnoj strani nakon primjene furosemida (*p=0,024), to ukazuje na to da furosemid, za razliku od levokabastina, utje e i na bazalni nosni otpor (ne samo na protekciju porasta na provokaciju). `toviae, signifikantno je ni~i nosni otpor nakon provokacije uz protekciju furosemidom nego bazalni otpor loaije prohodner strane (p=0,016). Stoga ne udi da je vrlo zna ajna razlika izmeu provociranog nosnog otpora na loaije prohodnoj strani i provociranog nosnog otpora uz premedikaciju furosemidom (p=0,004). Ovi rezultati pokazuju da primjena levokabastina ne mijenja bazalni nosni otpor, ali uspjeano suprimira odgovor na provokaciju. S druge strane, uz to ato antagonizira u inak hipotoni nog aerosola na porast nosnog otpora, primjena furosemida signifikantno mijenja bazalni nosni otpor na loaije prohodnoj strani, ato implicira drugi mehanizam djelovanja od levokabastina. U statisti ku obradu uklju eno je 16 pacijenata s pozitivnim citoloakim brisom na eozinofile. U obradi podataka koriateni su t-test zavisnih uzoraka i t-test nezavisnih uzoraka. Usporedba varijabli bsr0 i bsrp t-testom zavisnih uzoraka t=-2,552 df=15 p=0,022 na bolje prohodnoj strani otpor je zna ajno vei uz provokaciju nego bazalno a) Levokabastin bolja strana usporedba varijabli bazalni otpor sa i bez levokabastina t=-0,360 df=5 p=0,733 nema razlike usporedba varijabli otpor nakon provokacije i s levokabastinom bazalno t=1,240 df=5 p=0,270 nema razlike usporedba varijabli bazalni otpor i otpor nakon provokacije uz levokabastin: t=0,727 df=5 p=0,500 nema razlike usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije s levokabastinom: t=1,796 df=5 p=0,133 nema razlike loija strana usporedba varijabli bazalni otpor i nakon primjene levokabastina t=1,545 df=5 p=0,183 nema razlike usporedba varijabli otpor uz provokaciju i uz levokabastin: t=1,548 df=5 p=0,182 nema razlike usporedba varijabli bazalni otpor i levokabastin nakon provokacije: t=2,191 df=5 p=0,800 nema razlike otpor loije strane nakon provokacije i uz levokabastin p=0,088 nema razlike b) Furosemid bolja strana usporedba varijabli bazalni otpor i nakon furosemida: t=-0,334 df=8 p=0,747 nema razlike usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije uz furosemid: t=3,113 df=8 p=0,014 postoji razlika usporedba varijabli bazalni otpor i otpor nakon provokacije uz furosemid t=0,724 df=8 p=0,489 nema razlike usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije s furosemidom: t=3,146 df=8 p=0,014 postoji razlika loija strana usporedba varijabli bazalni otpor i nakon furosemida: t=1,753 df=8 p=0,118 nema razlike usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon furosemida bez provokacije: t=2,946 df=8 p=0,019 postoji razlika usporedba varijabli bazalno i nakon provokacije uz furosemid: t=1,793 df=8 p=0,111 nema razlike usporedba varijabli otpor nakon provokacije i nakon provokacije s furosemidom: t=3,379 df=8 p=0,010 postoji razlika Rezultati u eozinofil-pozitivnih bolesnika ponovo su pokazali da su otpori nakon primjene furosemida zna ajno ni~i, dok je primjena levokabastina pokazala jedino protekciju od porasta nosnog otpora nakon provokacije. Usporedbe vrijednosti triptaze u nosnom ispirku nakon provokacije nisu pokazale zna ajne razlike u vrijednosti prosje nih koncentracija izmeu skupine tretirane levokabastinom i furosemidom. Takoer, usporedba vrijednosti triptaze bolje (0,60 ng/ml) i loaije prohodne strane (0,65 ng/ml) u skupini tretiranoj levokabastinom nije pokazala zna ajne razlike. Korelacija izmeu koncentracija triptaze bolje i loaije prohodne strane vrlo je signifikantna (Spearmanov koeficijent korelacije =,766, p<0,001). Sumirajui rezultate, uzevai u obzir ciljeve istra~ivanja, mo~e se rei da nosna provokacija neizotoni nim aerosolom dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora samo na strani koja je bolje prohodna prije provokacije. Prethodna aplikacija levokabastina i furosemida dovodi do supresije porasta nosnog otpora, ime je potvren dio prve hipoteze. `to se ti e razlike izmeu u inka levokabastina i furosemida, statisti ka obrada je pokazala da je vea signifikantnost razlike izmeu provociranih otpora s pretretmanom i bez njega u skupini tretiranoj furosemidom, a pokazao se i u inak furosemida na redukciju bazalnog otpora loaije prohodne strane, ato govori u prilog hipoteze o viae moguih mehanizama djelovanja furosemida na nosnu prohodnost koji djeluju istovremeno. Koncentracije triptaze u nosnim ispircima ne razlikuju se zna ajno, bilo da su pretretirani levokabastinom ili furosemidom, a ne ovise ni o tome da li su uzimani s bolje ili loaije prohodne strane (samo mjereno u skupini tretiranoj levokabastinom). Vrijednosti triptaze ni~e su od onih dobivenih u drugih hiperreaktivnih bolesnika koje su u prijaanjim istra~ivanjima dobivane istom metodom nakon provokacije, ali bez pretretmana, ato potvruje da oba lijeka vjerojatno imaju u inak na manje otpuatanje mastocitnih medijatora, ato govori u prilog druge hipoteze. Ispitanici s pozitivnim citoloakim brisom na eozinofile imaju izra~eniji porast na provokaciju neizotoni nim aerosolom nego oni s negativnim brisom. To govori u prilog korelaciji nosne hiperreaktivnosti i lokalne eozinofilije, a potvruje treu hipotezu. Taj podatak dokazan je i u drugim istra~ivanjima primjenom raznih nosnih provokacijskih testova. Ono ato smo pokazali izdvajanjem eozinofil-pozitivnih ispitanika, usporeujui u inke levokabastina i furosemida, jest protektivni u inak levokabastina, ali i u inak smanjenja nosnog otpora nakon primjene furosemida na loaije prohodnoj strani u eozinofil-pozitivnih ispitanika. 5. RASPRAVA Nespecifi na nosna provokacija dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora u hiperreaktivnih bolesnika, ovisno o koncentraciji provokacijskog agensa i stupnju preosjetljivosti ispitanika. Uvijek pokazuje vei porast otpora uz poveavanje doze (dose response), a ako govorimo o donjim dianim putovima, postoje standardi doze koja treba dovesti do udvostru enja otpora u dianim putovima, osobito za naj eae primjenjivani test, a to je bronhoprovokacija metakolinom. Prema tim standardima, bronhijalna se hiperreaktivnost klasificira u tri stupnja. Nosna provokacija provodi se sli nim provokacijskim agensima (histamin, metakolin, kapsaicin, neizotoni ni aerosoli, hladan zrak), ali je histaminska provokacija uobi ajenija od metakolinske. Za razliku od bronhoprovokacijskih testova, standardizacija testova naj eae se provodi unutar ustanove, te je usporedba rezultata izmeu istra~iva kih centara zbog brojnih modifikacija ote~ana, ato se donekle odnosi i na ovo istra~ivanje. Uz to je va~no napomenuti da je nosna provokacija destiliranom vodom rjee primjenjivani provokacijski test, a i na in aplikacije razlikuje se izmeu pojedinih studija; od direktne aplikacije na nosnu sluznicu do inhalacije aerosola uz razli ito trajanje ekspozicije i dozu. S obzirom na veliki broj ispitanika koji je proaao ovaj oblik provokacijskog testa u Rinoloakom laboratoriju Klinike za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju K. B.  Sestre milosrdnice , veina usporedbi s prethodnim rezultatima odnosi se na usporedbu s rezultatima prijaanjih studija istog laboratorija. Na elno se mo~e rei da je provokacija aerosolom ugodnija i reproducibilnija metoda od izravne primjene neizotoni nog aerosola na nosnu sluznicu. U gotovo tisuu ispitanika nije se izazvala niti jedna zna ajnija popratna pojava, osim blagog bronhospazma u ispitanika s bronhijalnom astmom. Tehni ki najjednostavnija metoda mjerenja odgovora na nosnu provokaciju je brojanje kihanja, ali je najbolje primjenjiva ako se koristi histaminski test. Druga je mogunost sakupljanje nosnog sekreta radi mjerenja koli ine ili odreivanja koncentracije medijatora. Mjerenje nosnog otpora (porast opstrukcije) slo~eniji je postupak, a naj eae se primjenjuje aktivna prednja rinomanometrija. Nedostatak je tog postupka aktivna manipulacija epovima za opstrukciju unutar nosnica, koji mogu sami djelovati kao mehani ki provokacijski test. Provokacijski agens naj ee se primjenjuje u jednu nosnicu, a druga slu~i kao kontrola (bilo po koncentraciji medijatora ili nosnom otporu). Treba uzeti u obzir i neurogenu upalu kontralateralno te kolinergi ke reflekse, koji dovode do promjena i u neprovociranoj nosnoj aupljini. Metoda nazalne provokacije koja je koriatena u ovom istra~ivanju standardizirana je u Rinoloakom laboratoriju Klinike za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju K. B.  Sestre milosrdnice . Od uobi ajenih metoda razlikuje se po tome ato se provokacijski agens primjenjuje u obje nosnice istovremeno, bez primjene dekongestiva, tako da se mo~e analizirati i u inak nosnog ciklusa i neuralne reflekse. Metoda je standardizirana na velikoj skupini hiperreaktivnih i zdravih ispitanika, te je uspostavljana doza od 10 ccm destilirane vode, koja u skupini hiperreaktivnih ispitanika dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora na bolje prohodnoj strani prije provokacije, dok se na loaije prohodnoj strani otpor mo~e ak i smanjiti u ispitanika s ni~im stupnjem hiperreaktivnosti. Doza provokacijskog agensa pri inhalaciji na obje nosnice nije simetri na, te je bolje prohodna strana izlo~ena veoj dozi provokacijskog agensa. Kako je hiperreaktivni odgovor porast otpora, manja doza provokacijskog agensa na loaije prohodnoj strani ne dovodi u bla~oj hiperreaktivnosti do porasta otpora jer je od nje bolje izra~en u inak nosnog ciklusa. Nosna provokacija, ali i sama hiperreaktivnost, dovodi do izra~enijeg nosnog ciklusa. Vei stupanj hiperreaktivnosti dovodi do porasta nosnog otpora i na loaije prohodnoj strani. Metoda je prikladna jer je bolesnici dobro podnose, nemaju izra~ene druge simptome osim porasta nosnog otpora, a nije uo ena ni bronhijalna hiperreaktivnost, s obzirom na to da je ovom istra~ivanju bronhijalna astma bila ekskluzijski kriterij. U ovom istra~ivanju primijenjena je standardna provokacija, koja je u objema skupinama dovela do zna ajnog porasta nosnog otpora na bolje prohodnoj strani (prosje no 0,45 na 0,67 kPa/cm3 sec-1), dok je na loaije prohodnoj strani taj porast otpora nesignifikantan (sa 0,77 na 0,92 kPa/cm3 sec-1). Taj je porast je vrlo zna ajan (p<0,001) za bolje prohodnu stranu. Ukupni nosni otpor u objema skupinama je prosje no umjereno poviaen, iako neki ispitanici imaju samo blago poviaen bazalni otpor. Vrijednosti dobivene provokacijom u veine ispitanika dovele su do visokog nosnog otpora. Va~no je ponovo naglasiti da je skupina tretirana furosemidom vjerojatno hiperreaktivnija od skupine tretirane levokabastinom. Iako se skupine ne razlikuju meusobno u bazalnim nosnim otporima (tj. prije provokacije), ispitanici koji su kasnije tretirani furosemidom imali su zna ajno viai otpor nakon provokacije, ato pokazuje da je randomizaciju trebalo obaviti nakon provokacijskog testa, a ne na temelju bazalnog nosnog otpora. Zna ajnost porasta nosnog otpora u ovim skupinama ispitanika vea je nego u prethodno objavljenim radovima na ovom modelu, vjerojatno zato ato su ispitanici isklju ivo oni s alergijskim rinitisom i dobar dio njih ima izra~enu eozinofiliju (oko 40% ispitanika ima preko 15% eozinofila u citoloakom brisu). Rezultati ovog istra~ivanja potvrdili su da nosna eozinofilija utje e na stupanj hiperreaktivnosti, poglavito nosne opstrukcije kao glavnog simptoma, s obzirom na to da je nosni otpor nakon provokacije zna ajno viai u skupini bolesnika s eozinofilijom (139). Mehanizam kojim eozinofilija utje e na hiperreaktivost u dianim putovima intenzivno se prou ava posljednja dva desetljea. Upalnim procesima, ali i samo lokalnim djelovanjem raznih inhalacijskih atetnih tvari (npr. virusa, kemijskih supstancija, vruine i dr.), nastaju oateenja epitela koja na temelju poremeenog, prirodnog, mukocilijarnog zaatitnog mehanizma poveavaju osjetljivost na atetne utjecaje i, primjerice, direktnim podra~ajem slobodnih intraepitelijalnih, senzornih zavraetaka ~ivaca, prenose simptome nazalne hiperreaktivnosti. Najnovija istra~ivanja s monoklonskim protutijelima na IL-5 ipak su pokazala da odsutnost eozinofilije u sputumu i serumu ipak ne uklanja bronhijalnu hiperreaktivnost u astmati ara (140). Primjena antihistaminika reducira, odnosno antagonizira nespecifi nu hiperreaktivnost, ali u alergi ara ne reducira aktivaciju eozinofila. Ipak nove generacije antihistaminika posjeduju i antialergijska i antiinflamatorna svojstva, te druga generacija antihistaminika djeluje i na mastocite (loratadin, terfenadin), ICAM-1 (cetirizin), a i eozinofile (desloratadin, feksofenadin, levocetirizin). Primjena levokabastina u ovom istra~ivanju dovela je do zna ajne supresije hiperreaktivnog odgovora na provokaciju neizotoni nim aerosolom. Taj oblik provokacije, uglavnom prema istra~ivanjima u donjim dianim putovima, dijelom aktivira i mastocite te je mogui u inak objaanjiv tim mehanizmom. Zna ajno je naglasiti da levokabastin u ovom istra~ivanju ipak samo suprimira hiperreaktivni odgovor, ali ne posti~e zna ajno sni~enje nosnog otpora u usporedbi s bazalnim, niti na bolje prohodnoj, niti na loaije prohodnoj strani. Istra~ivanja drugih mehanizama djelovanja levokabastina (osim antagoniziranja H1-receptora) su kontradiktorna. Na modelu specifi ne nazalne provokacije u ispitanika sa sezonskim alergijskim rinitisom nije doalo do zna ajnog porasta triptaze u nosnom lavatu (139), nego samo do porasta ECP-a (ato ukazuje na stabilizaciju mastocitne membrane), dok je na modelu specifi ne provokacije (alergen praainske grinje) u ispitanika s perenijalnim alergijskim rinitisom dokazan porast triptaze i albumina u nosnom lavatu, ato govori protiv stabilizacijskog u inka na mastocitnu membranu, te protiv antiinflamatornog u inka (141). Na modelu specifi ne provokacije u ispitanika sa sezonskim alergijskim konjunktivitisom u inak na mastocite nije dokazan, ali je pokazana smanjena ekspresija ICAM-1 (142). Uz to, valja ponoviti da je u inak furosemida joa zna ajniji, s obzirom na to da je skupina tretirana furosemidom pokazala zna ajno viai porast nosnog otpora na provokaciju u bazalnim uvjetima (bez pretremana). Naai rezultati ne pokazuju zna ajne razlike u razinama triptaze u nosnom lavatu za pretretman levokabastinom, odnosno furosemidom (za koji je nedvojbeno dokazan u inak na mastocitnu membranu), ato bi govorilo u prilog stabilizacijskom u inku na mastocitnu membranu i za levokabastin. Ipak je potrebno naglasiti da je srednja vrijednost triptaze nakon pretretmana furosemidom etiri puta ni~a nego nakon levokabastina, ali je zbog velike standardne devijacije ta razlika statisti ki bezna ajna. Ipak ako i postoji protektivni u inak levokabastina na mastocitnu membranu, on je slabiji od u inka furosemida. Takoer je va~no naglasiti da levokabastin, za razliku od furosemida nije pokazao u inak na bazalni nosni otpor. U inci furosemida u respiratornom sustavu viae su ispitivani u donjim nego u gornjim dianim putovima. Tuma enja mehanizma u inka su viaezna na. Poznato je da furosemid reducira bronhijalni hiperreaktivni odgovor na provokaciju neizotoni nim aerosolom te kaaalj induciran nekim provokacijskim agensima. U inci u nosu viae su usmjereni na lije enje nosne polipoze i profilaksu njenih recidiva nego na lije enje nosne hiperreaktivnosti (131-136). Najnovija istra~ivanja pokazala su u inke i na neurokinin A na respiratornoj sluznici in vitro, ato govori u prilog supresije neurogene upale, koja je zna ajna za nespecifi nu provokaciju (137). Uz to, poznato je da furosemid djeluje antagonisti ki na neke prostaglandine, ato takoer mo~e protuma iti neke antiinflamatorne u inke, ali i antagoniziranje hiperreaktivnog odgovora. Efekt u nosnoj polipozi dijelom se tuma i i u inkom na Na/Cl izmjenu na celularnoj membrani. Rezultati dobiveni nakon primjene furosemida u ovom istra~ivanju pokazuju zna ajan u inak na supresiju hiperreaktivnog porasta nosnog otpora, ali i na sni~avanje nosnog otpora u usporedbi s bazalnim na loaije prohodnoj strani (ne i na bolje prohodnoj strani), ato se mo~e protuma iti antiinflamatornim u inkom (prostaglandini) (131-136). Triptaza je inflamatorni medijator koji se otpuata iz granula mastocita, i to iz epitelnih i tkivnih mastocita. Njegove razine u alergi nih ispitanika zna ajno su viae nego u nealergi nih hiperreaktivnih ispitanika (vei broj aktiviranih mastocita u sluznici), u bazalnim ispircima (138,139). Razina triptaze u nosnom lavatu zna ajno raste na specifi nu provokaciju, ali ne toliko na nespecifi nu. S obzirom na to da je u ispitanika u ovom istra~ivanju isprana triptaza bazalno, ona koja je izmjerena trebala bi pripadati samo onoj koja se oslobaa provokacijom. Vrijednosti triptaze u nosnom lavatu u objema skupinama ispitanika relativno su niske, ako ih usporedimo sa specifi nom provokacijom, te nisu zna ajno razli ite. S obzirom na to da nema kontrolnih vrijednosti, tuma enje mo~e ii u pravcu u inka obaju lijekova na stabilizaciju mastocita, ili odsustva u inka u oba slu aja. Prema literaturi, triptaza je ni~a nakon specifi ne provokacije u slu aju pretretmana levokabastinom nego placebom (139). U skupini tretiranoj levokabastinom usporeivane su triptaze loaije i bolje prohodne strane i nije utvrena zna ajna razlika (iako je provokacijski agens viae provocirao bolje prohodnu stranu). S druge strane, korelacija izmeu strana je vrlo zna ajna. Hipotetizirani u inak furosemida na mastocite mogao bi se tuma iti u inkom na NKA (137). Usporedbe koncentracija celularnih markera nakon prirodne ekspozicije alergenu i nespecifi ne nosne provokacije hipotoni nim aerosolom pokazuju da su koncentracije triptaze u tim uvjetima viae od koncentracija dobivenih u ovom istra~ivanju nakon pretretmana furosemidom, odnosno levokabastinom (142). 6. ZAKLJU AK Nosna provokacija inhalacijom destilirane vode u bolesnika s alergijskim rinitisom dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora na bolje prohodnoj strani nosa, dok porast otpora na loaije prohodnoj strani prije provokacijskog testa nije zna ajan. Usporedba nosnih otpora nakon provokacije s pretretmanom i bez njega ukazuje na neato veu u inkovitost furosemida, s obzirom na to da je nosni otpor ni~i na provokaciju nakon pretretmana i na loaije i na bolje prohodnoj strani, za razliku od levokabastina, koji taj u inak ima samo na bolje prohodnoj strani. Pretretman levokabastinom i furosemidom prije provokacijskog testa suprimira hiperreaktivni odgovor ato se o ituje nesignifikantnim promjenama nosnog otpora na provokaciju destiliranom vodom nakon pretretmana. Ispitivanje triptaze u nosnom ispirku nakon provokacije i pretretmana ne pokazuje zna ajne razlike u koncentracijama ovog mastocitnog markera. Vrijednosti triptaze blago su poviaene, ato upuuje na to da obje ispitivane tvari djeluju na stabilizaciju mastocitne membrane, a da je razlika u u inkovitosti obaju lijekova nesignifikantna. Vrijednosti triptaze u lavatu u objema skupinama ni~e su od onih koje su dobivene nakon nespecifi ne provokacije i prirodne ekspozicije alergenu u prijaanjim studijama istom metodom. U onih ispitanika u kojih je triptaza analizirana za svaku nosnicu pojedina no postoji vrlo visoka korelacija izmeu koncentracija triptaza. U ispitanika s alergijskim rinitisom i pozitivnim citoloakim brisom nosa na eozinofile postoji zna ajno vei porast otpora na nespecifi nu provokaciju destiliranom vodom, nego u onih u kojih je citoloaki bris na eozinofile negativan. Usporedba protektivnog u inka premedikacije pokazala je sna~niji protektivni u inak furosemida nego levokabastina, ato je statisti ki zna ajno za ispitanike sa pozitivnim citoloakim brisom nosa na eozinofile. 7. SA}ETAK Nespecifi ni hiperreaktivni odgovor na provokaciju inhalacijom destilirane vode dovodi do zna ajnog porasta nosnog otpora u bolesnika s alergijskim rinitisom.Takav hiperreaktivni odgovor suprimiraju lijekovi koji imaju u inak na stabilizaciju mastocitne membrane. Levokabastin je antihistaminik koji suprimira hiperreaktivni odgovor u nespecifi nim provokacijskim testovima. Furosemid je diurektik koji reducira hiperreaktivnost u dianim putovima, ali je njegov mehanizam djelovanja nerazjaanjen. U ovom radu pretpostavljen je protektivni u inak ovih lijekova na hiperreaktivni odgovor nosne sluznice na nespecifi ni provokacijski test. Stoga je ispitivan u inak topi kog jednokratnog pretretmana levokabastinom i furosemidom na porast nosnog otpora nakon provokacije inhalacijom destilirane vode. Ispitivano je po 20 bolesnika s alergijskim rinitisom u skupini, a usporeivan je porast nosnog otpora, mjeren aktivnom prednjom rinomanometrijom s pretretmanom levokabastinom i furosemidom i bez njega. Usporeivane su vrijednosti nosnih otpora, koncentracije triptaze u nosnim ispircima nakon provokacije i pretretmana, te stupnja hiperreaktivnog odgovora u ispitanika ovisno o lokalnoj eozinofiliji. Bazalno je provokacija dovela do zna ajnog porasta otpora, a pretretman levokabastinom i furosemidom ga je zna ajno suprimirao. Razlika koncentracija triptaze u nosnom ispirku izmeu bolesnika obiju skupina nije zna ajna. Razine triptaze u objema skupinama bile su blago poviaene, ato mo~e ukazivati na to da oba lijeka imaju stabilizirajui u inak na mastocitnu membranu. Bolesnici s pozitivnim citoloakim brisom na eozinofile imaju zna ajno vei porast nosnog otpora od bolesnika s negativnim citoloakim brisom, a u ispitanika s pozitivni, citoloakim brisom na eozinofile protektivni u inak je zna ajno bolji nego levokabastina. 8. SUMMARY The effect of levocabastine and furosemide on hyperreactive response to nasal provocation with hypotonic aerosol in subjects with allergic rhinitis Nonspecific hyperreactive response to distilled water nasal provocation leads to significant increase in nasal resistance of the patients with allergic rhinitis. Such hyperreactive response is supressed by mast cell stabilizers. Levocabastine is a topical antihistaminic drug which reduces hyperreactive response in non-specific provocation tests. Furosemide is a diuretic drug which reduces hyperreactivitiy in the airways, but the mode of its action is unknown. In this study we hypothezid that the pretreatment of patients with allergic rhinitis will influence the results on non-specific nasal challenge test. To test this hypothesis, we measured the effect of pretreament with levocabastine and furosemide in topical application on supression of hyperreactive response to distilled water inhalation. Increase in nasal resistance was measured by active anterior rhinomanometry in two groups of patients with allergic rhinitis, 20 patients in each group, according to pretreatment, either by levocabastine or furosemide respectively. Nasal resistance, tryptase concentration in nasal lavage after provocation and pretreatment, and level of hyperreactive response considering nasal eosinophilia were tested. Significant increase in nasal resistance following provocation was found at baseline conditions, and pretreatment with levocabastine and furosemide, respectively, has suppressed such response. The difference between tryptase concentrations comparing two groups was not significant. Tryptase levels in both groups were slightly increased, what may indicate that both drugs have a stabilizing effect on mast cell membrane. Patients with positive eosinophils in nasal smears have a significantly higher increase in nasal resistance compared to those with negative smears considering eosinophils. Furosemide has significantly better protective effect on nasal resistance increase in patients with positive nasal smears considering eosinophils. 9. LITERATURA 1. Anggard A. Basic mechanism in autonomic nervous responses in specific and nonspecific nasal hyperreactivity. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993;113:394-396. 2. von Mutius E, Fritzsch C, Weiland SK, Roll G, Magnusen H. Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany: a descriptive comparison. Br Med J 1992;305:1395-1399. 3. Klementsson K, Andersson M, Pipkorn U. Allergen-induced increase in nasal nonspecific hyperreactivity is blocked by antihistamines; without a clear-cut relationship to eosinophil influx. XIV Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Berlin; 1989. 4. Meslier N, Braunstein G, Lacronique J. Local cellular and humoral response to antigenic and distilled water challenge in subjects with allergic rhinitis. Am Rev Resp Dis 1988;137:617-624. 5. Drouin MA, Yang WH, Horak F. Faster onset of action with a topical antihistamine (levocabastine) than with an oral antihistamine (cetirizine). Mediators Inflammation 1995;4:S5-10. 6. Pazdrak K, Gorski P, Ruta U. Inhibitory effect of levocabastine on allergen-induced increase of nasal reactivity to histamine and cell influx. Allergy 1993;48:598-601. 7. Grubbe RE, Hopp R, Dave NK, Brennan B, Bewtra A, Townley R. Effect of inhaled furosemide on the bronchial response to metacholine and cold-air hyperventilation challlenges. J Allergy Clin Immunol 1990;85:881-4. 8. Ferrara A, Bisetti A, Azzara V. Le basi razionali delliperreativita del tratto respiratiorio integrato. Acta Otorhinolaryngol Ital Suppl. 1996;55,16,4-28. 9. Pratt J, Mullol J, Ramis I, Rosello J, Xaubet A, Nerin I, Gelphi E, Picado C. Release of chemical mediator and inflammatory cell influx during early allergic reaction in nose: effect of Furosemide. J Alllergy and Clin Immunol 1993;92(2): 248. 10. Levasseur-Acker GM, Molimard M, Regnard J, Naline E, Freche C, Lockhart A. Effect of furosemide on prostaglandin synthesis by human nasal and bronchial epithelial cells in culture. Am J Respir Cell Mol Biol 1994;10(4):378-83. 11. Stenton GR, Chow SM, Lau HY. Inhibition of rat peritoneal mast cell exocytosis by frusemide: a comparison with disodium cromoglycate. Life Sci 1998;62(3):PL49-54. 12. Kalogjera L, Baudoin T, Anzi SA, Zurak K, Pegan B. Hypotonic aerosol nasal provocation in patients with allergic rhinitis. In: Proceedings of III EUFOS Congress, Budapest, 1996, Monduzzi ed., Bologna, 1996; pp. 241-245. 13. Bensch GW, Nelson HS, Borish LC. Evaluation of cytokines in nasal secretions after nasal antigen challenge: lack of influence of antihistamines. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 88(5):457-62. 14. Naclerio RM, Meier HL, Kagey-Sobotka A, et al. Mediator release after nasal airway challenge with allergen. Am Rev Resp Dis 1983;128:597-602. 15. ercer A. Otorinolaringologija. Drugo izdanje. Zagreb: JLZ, 1966; 89-95. 16. Maran AGD, Lund VJ. Clinical Rhinology. First edition. New York: Thieme Medical Publishers, 1990; 5-10. 17. Lang JL. Clinical Anatomy of the Nose, Nasal Cavity and Paranasal Sinuses. New York: Thieme, 1989; 30-42. 18. King HC, Mabry RL. A Practical Guide to the Management of Nasal and Sinus Disorders. Thirteenth edition. London: Thieme Medical Publishers, Inc., 1993; 79-92. 19. Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology. Head and Neck Surgery. Fifteenth Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996, 3-18. 20. Barnes PJ, Baranjuk J, Belvisi MG. Neuropeptides in the respiratory tract. Am Rev Resp Dis 1991;144:1187-98. 21. Baraniuk JN. Neural control of human nasal secretion. Pulm Pharmacol 1991;4:420-431. 22. Baraniuk JN, Lundgren JD, Goff J, Mullol J, Castellino S, Merida M, Shelhamer JH, Kaliner M. Calcitonin gene-related peptide (CGRP) in human nasal mucosa. Am J Physiol 1990;258:L81-L88. 23. Lundberg JM, Lundblad L, Maartling CR. Coexistence of multiple peptides and classical neurotransmitters in airway neurons: functional and pathophysiologic aspects. Am Rev Resp Dis 1987;136 Suppl: S1-S8. 24. Baraniuk JN, Kaliner MA. Neuropeptides and nasal secretion. J Allergy Clin Immunol 1990; 86:620-27. 25. Regoli D. Pharmacological receptors for substance P and neurokinins. Life Sci 1987;403:66. 26. Lundberg JM, Fahrenkrug J, Larson O, Anggard A. Corelease of vasoactive intestinal peptide and peptide histidine isoleucine in relation to atropine-resistant vasodilatation in cat submandibular salivary gland. Neurosci Lett 1984;52:37-42. 27. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Rhode Island: OceanSide Publications, Inc. Providence, 1997;165-7. 28. Bachert C. Klinik der Umwelterkrankungen von Nase und Nasennebenhhlen Wissenschaft und Praxis. Oto-Rhino-Laryngology 1996;Suppl 1:73-146. 29. Malling HJ, Weeke B. EAACI position paper. Immunotherapy, Allergy 1993;48 (Suppl 14):1-35. 30. Ring J. Angewandte Allergologie. Aufl. 2. Mnchen, Medizinverlag. 1992. 31. Wthrich B, Braun-Fahrlnder C, Gasser I. Prevalence of positive skin prick tests, asthma and pollinosis in Swiss school children (SCARPOL Study). Allergy Clin Immunol News 1994;(Suppl 2):168. 32. Wthrich B, Schindler C, Leuenberger P, Ackermann-Liebrich U, SAPALDIA Team. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland (SAPALDIA Study). Int Arch Allergy Appl Immunol 1995;106:149-56. 33. Bergmann KE, Bergmann RL, Bauer CP, et al. Atopie in Deutschland. Dtsch rztebl 1993;90:B956-B960. 34. Heppt W. Zytologie der Nasenschleimhaut. Heidelberg: Springer, 1995. 35. Anderson M, Greiff L, Svensson C, Persson C. Mechanisms of nasal hyper-reactivity. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl 1):22-6. 36. Philip G, Togias AG. Nonallergic rhinitis. Pathophysiology and models for study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl 1):27-32. 37. Zenner HP. Praktische Therapie von Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten. Stuttgart, Schattauer, 1993. 38. Bachert C, Hauser U, Prem B, Rudack C, Ganzer U. Proinflammatory cytokines in allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252(Suppl 1):44-49. 39. Bachert C. Die Schleimhaut der oberen Atemwege Zur Pathophysiologie der Entzndung. Oto-Rhino-Laryngology 1995;Suppl 1:155-214. 40. Mygind N, Pipkorn U. Allergic and Vasomotor Rhinitis: Pathophysiological Aspects. Kopenhagen: Munksgaard, 1986. 41. Schierhorn K, Brunnee T, Schultz KD, Jahnke V, Kunkel G. Substance-P-induced histamine release from human nasal mucosa in vitro. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:109-14. 42. Baranjuk JN, Silver PB, Kaliner MA, Barnes PJ. Perennial rhinitis subjects have altered vascular, glandular, and neural responses to bradykinin nasal provocation. Int Arch Allergy Immunol 1994;103:202-8. 43. Burrows B, Martinez FD, Halonen M, Barbee RA, Cline MG. Association of asthma with serum IgE levels and skin test reactivity to allergens. N Engl J Med 1989;320:271-7. 44. Del Prete GF, Maggi E, Parronchi P, et al. IL-4 is an essential co-factor for the IgE synthesis induced in vitro by human T-cell clones and their supernatants. J Immunol 1988;140:4193-8. 45. Pene J, Rousset F, Briere F, Chretien I, Bonnefoy JY, Spits H, Yokota T, Arai N, Arai KI, Banchereau J, de Vries JE. IgE production by normal human lymphocytes is induced by interleukin-4 and suppressed by interferon-gama and prostaglandin E2. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:6880. 46. Durham SR. Local IgE production in nasal allergy. Int Arch Allergy Appl Immunol, 1998. 47. Bradding P, Feather IH, Wilson S, Bardin P, Holgate ST, Howarth PH. Immunolocalisation of cytokines in the nasal mucosa of normal and perennial rhinitis subjects: the mast cell as a source of IL-4, IL-5 and IL-6 in human allergic inflammation. J Immunol 1993; 151: 3853-3865. 48. Bradding P, Feather IH, Wilson S, Holgate ST, Howarth PH. The effects of seasonal exposure to allergic nasal cytokine immunoreactivity and its modulation by fluticasone propionate. Thorax 1993;48:1059. 49. Enerbck L, Pipkorn U, Olafsson A. Intraepithelial migration of nasal mucosal mast cells in hay fever. Ultrastructural observations. Int Arch Allergy Appl Immunol 1986;88:289-97. 50. Trotter CM, Orr TSC. A fine structure of some cellular components in allergic reaction. 1. Degranulation of human mast cells in allergic asthma and perennial rhinitis. Clin Allergy 1973;3:411-425. 51. Rasp G, Hochstrasser K. Tryptase in nasal fluid is a unique marker of allergic rhinitis. Allergy 1993;48:71-74. 52. Wilson SJ, Lau LCK, Howarth PH. Mediator and cellular events in naturally occurring seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1994;24:977A. 53. Howarth PH, Holgate ST. Basic aspects of allergic reactions. In: Naspitz C, Tinkelman DG, eds. Childhood Rhinitis and Sinusitis: Pathophysiology and Treatment, New York: Marcel Dekker, 1990;1-35. 54. Secher C, Kirkegaard J, Borum P, Maanson A, Osterhammel P, Mygind N. Significance of H1 and H2 receptors in the human nose: rationale for topical use of combined antihistamine preparations. J Allergy Clin Immunol 1982;70:211-8. 55. Howarth PH, Harrison K, Smith S. The influence of terfenadine and pseudoephedrine alone and in combination on allergen-induced rhinitis. Int Arch Allergy Appl Immunol 1993;107:318-321. 56. Howarth PH. Lipid mediators and allergic rhinitis. In: Robinson C, ed. Lipid Mediators in Allergic Diseases of the Respiratory Tract. Fort Lauderdale, FL: CRC Press, 1993;109-119. 57. Knapp HR. Reduced allergen-induced nasal congestion and leukotriene synthesis with an orally active 5-lipoxygenase inhibitor. N Engl J Med 1990;327:1745-8. 58. Howarth PH, Harrison K, Lau LCK, Dube L, Cohn J. The influence of the 5-lipoxygenase inhibitor A-78773 on the nasal response to allergen in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1993;93:297 A. 59. Donnelly A, Glass M, Muller B, Smart S, Hutson J, Minkwitz MC, Casale R. Leukotriene D4 (LTD4) antagonist ICI 204,219 relieves ragweed allergic rhinitis symptoms. J Allergy Clin Immunol 1993;91:259. 60. Bradding P, Mediwake R, Feather IH, Madden J, Church MK, Holgate ST, Howarth PH. TNFalfa is localised to nasal mucosal mast cells and is released in acute allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1995;25:406-415. 61. Howarth PH, Bradding P, Quint D, Redington AE, Holgate ST. Cytokines and airway inflammation. In: Chignard M, Pretolani M, Prenesto P, Vargaftig B, eds. Cells and cytokines in lung inflammation 1993. Ann NY Acad Sci 1994;725:69-82. 62. Persson CGA, Erjeflt I, Alkner U, et al. Plasma exudation as a first line respiratory mucosal defence. Clin Exp Allergy 1991;21:17-24. 63. Montefort S, Holgate ST, Howarth PH. Leucocyte-endothelial adhesion molecules and their role in bronchial asthma and allergic rhinitis. Eur Resp J 1993;6:1044-54. 64. Hattori R, Hamilton RK, Fugates RD, McEver RP, Sims PJ. Stimulated secretion af endothelial von Willebrand factor is accompanied by rapid redistribution to the cell surface of intracellular granule membrane protein GMP-140. J Biol Chem 1989;264:7768-71. 65. McEver RP, Beckstead JH, Moore KL, Marshall-Carlson L, Bainton DF. GMP-140, a platelet alfa-granule membrane protein, is also synthesised by vascular endothelial cells and is localised in Wiebel-Palade bodies. J Clin Invest 1989;84:92. 66. Montefort S, Feather IH, Wilson SJ, Haskard DO, Lee TH, Holgate ST, Howarth PH. The expression of leucocyte-endothelial molecules is increased in perennial allergic rhinitis. Am J Resp Cell Mol Biol 1992;7:393-8. 67. Cromwell O, Hamid Q, Corrigan CJ, Barkans T, Meng Q, Collins PD, Kay AB. Expression and generation of interleukin-8, IL-6 and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by bronchial epithelial cells and enhancement by IL-1beta and tumour necrosis factor-alfa. Immunol 1992;77:330-7. 68. Wang JH, Devalia JL, Xia C, Sapsford RJ, Davies RJ. Expression of RANTES by human bronchial epithelial cells in vitro and in vivo and the effects of corticosteroids. Am J Resp Cell Mol Biol 1996;14:27-35. 69. Furnkawa K, Satech D, Farideh B, et al. Co-expression of endothelin-1 and endothelin converting enzyme-1 in patients with chronic rhinitis. Am J Resp Cell Mol Biol 1996;14:248-53. 70. Ninomiya H, Uchida Y, Saotome M, et al. Endothelins constrict guinea-pig tracheas by multiple mechanisms. J Pharmacol Exp Ther 1992;262:570-6. 71. Riccio MM, Reynolds CJ, Hay DWP, Proud D. Effects of intranasal administration of endothelin 1 to allergic and nonallergic individuals. Am J Resp Crit Care Med 1995;152:1757-64. 72. Peters MS, Rodriguez M, Gleich GJ. Localisation of human eosinophil granule major basic protein, eosinophil cationic protein and eosinophil derived neurotoxin by immunoelectron microscopy. Lab Invest 1986;54:656-62. 73. Bainton DF, Farquhar MG. Segregation and packaging of granule enzymes in eosinophilic leucocytes. J Cell Biol 1970;45:54-73. 74. Volovitz B, Osur SL, Bernstein JM, Ogra PL. Leukotriene C4 release in upper respiratory mucosa during natural exposure to ragweed in ragweed-sensitive children. J Allergy Clin Immunol 1988;82:414-8. 75. Metcalfe DD, Bland CE, Wasserman SI. Biochemical and functional characterization of proteoglycans isolated from basophils of patients with chronic myelogenous leukaemia. J Immunol 1984;132:1943-50. 76. Cantells MC, Irani AM, Schwartz LB. Evaluation of human peripheral blood leucocytes for mast cell tryptase. J Immunol 1987;138:2184-91. 77. Wilde CG. Identification of eosinophil derived neurotoxin as the major protein constituent of human basophil granules. Fed Am Soc Exp Biol J 1992;6:A1722. 78. Wilson S, Lau L, Howarth PH. Inflammatory mediators in naturally occurring rhinitis: nasal lavage analysis and its relationship to eosinophil recruitment. Clin Exp Allergy 1998;28:220-7. 79. Massey WA, Randall J, Kagey-Sobotka A, Warner JA, MacDonald SM, Gillis S, Lichtenstein LM. Recombinant human IL-1 alfa and IL-1 beta protentiate IgE dependent basophil histamine release. J Immunol 1989;143:1875-1880. 80. Bischoff SC, De Weck AL, Dahinden CA. Interleukin-3 and granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor render human basophils responsive to low concentrations of complement component C3a. Proc Natl Acad Sci USA 1990;87:6813-7. 81. Bischoff SC, Brunner T, De Weck AL, Dahinden CA. Interleukin 5 modifies histamine release and leukotriene generation by human basophils in response to diverse agonists. J Exp Med 1990;172:1577-82. 82. Haak-Frendscho M, Arai N, Arai K, Baeza ML, Finn A, Kaplan AP. Human recombinant granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin 3 cause basophil histamine release. J Clin Invest 1988;82:17-20. 83. MacDonald SM, Schleimer RP, Kagey-Sobotka A, Gillis S. Lichtenstein LM. Recombinant IL-3 induces histamine release from human basophils. J Immunol 1989;142:3527-32. 84. Haak-Frendscho M, Dinarell C, Kaplan AP. Recombinant human interleukin-1 beta causes histamine release from human basophils. J Allergy Clin Immunol 1988;82:218-23. 85. Subramanian N, Bray MA. Interleukin 1 release histamine from human basophils and mast cells in vitro. J Immunol 1987;138:271-5. 86. Sim TC, Hilsmeier KA, Alam R, Allan RK, Lett-Brown MA, Grant JA. Effect of topical corticosteroids on the recovery of histamine releasing factors in nasal washings of patients with allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1992;145:1316-20. 87. Kuna P, Reddigari SR, Racinski D, Oppenheim JJ, Kaplan AP. Monocyte chemotactic and activating factor is a potent histamine-releasing factor for human basophils. J Exp Med 1992;175:489-93. 88. Kuna P, Reddigari SR, Schall TJ, Rucinski D, Viksman MY, Kaplan AP. RANTES, a monocyte and T-lymphocyte chemotactic cytokine, releases histamine from human basophils. J Immunol 1992;149:636-42. 89. Kuna P, Reddigari SR, Schall TJ, Rucinski D, Sadick M, Kaplan AP. Characterization of the human basophil response to cytokines, growth factors, and histamine releasing factors for the intercrine/chemokine family. J Immunol 1993;150:1932-43. 90. Rajakulasingam K, Hamid Q, O Brien M, et al. Increases in RANTES messenger RNA and protein in the nasal mucosa and nasal secretions in hayfever patients after allergen challenge. J Allergy Clin Immunol 1996;97:43. 91. Kuna P, Lazarorich M, Kaplan AP. Chemokines in seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97:104-12. 92. Calderon MA, Lozewicz S, Prior A, Jordan S, Trigg CJ, Davies RJ. Lymphocyte infiltration and thickness of the nasal mucus membrane in perennial and seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1994;93:635-43. 93. Saito H, Asakura K, Kataura A. Studies on the properties of infiltrating T-lymphocytes and ICAM 1 expression in allergic nasal mucosa. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994;114:315-23. 94. Karlsson MG, Davidsson A, Hellquist HB. Increase in CD4 + and CD45Ro+ memory T-cells in the nasal mucosal of allergic patients. APMIS 1994;102:753-8. 95. Fokkens WJ, Holm AF, Rijntes E, Mulder PS, Vroom TM. Characterisation and quantification of cellular infiltrates in nasal mucosa of patients with grass pollen allergy, nonallergic patients and controls. Int Arch Allergy Immunol 1990;93:66-72. 96. Del-Prete GF, De Cari M, D Elios MM, Maestrelli P, Ricci M, Fabbri L, Romagnani S. Allergen exposure induces the activation of allergen-specific Th 2 cells in the airway mucosa of patients with allergic respiratory disorders. Eur J Immunol 1993;23:1445-9. 97. Alter SC, Schwartz LB. Tryptase: an indicator of mast cell-mediated allergic reactions. In: Spector SL, ed. Provocative challenge procedures: background and methodology. New York: Futura. 1989; 167-83. 98. Bisgaard H, Gronborg H, Mygind N, Dahl R, Lindqvist N, Venge P. Allergen-induced increase of eosinophil cationic protein in nasal lavage fluid: effect of the glucocorticoid budesonide. J Allergy Clin Immunol 1990;85:891-5. 99. Andersson M, Andersson P, Venge P, Pipkorn U. Eosinophil and eosinophil cationic protein in nasal lavages in allergen-induced hyperresponsiveness: effect of topical glucocorticosteroid treatment. Allergy 1989;44:342-8. 100. Adelroth E, Rosenhall L, Johansson S-A, Linden M, Venge P. Inflammatory cells and eosinophilic activity in asthmatics investigated by bronchoalveolar lavage: the effect of antiasthmatic treatment with budesonide or terbutaline. Am Rev Resp Dis 1990;142:91-9. 101. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, et al. Indirect evidence of bronchial inflammation assesed by titration of inflammatory mediators in BAL fluid of patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 1991;88:649-60. 102. Bousquet J, Chanez P, Campbell AM, et al. Inflammatory processes in asthma. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991;94:227-32. 103. Kroegel C, Yukawa T, Dent G, Chanez P, Chung KF, Barnes PJ. Platelet-activating factor induces eosinophil peroxidase release from purified human eosinophils. Immunology 1988;64:559-62. 104. Kroegel C, Yukawa T, Dent G. Venge P, Fan Chung K, Barnes PJ. Stimulation of degranulation from human eosinophils by platelet-activating factor. J. Immunol 1989;142:3518-26. 105. Kita H, Weiler DA, Abu-Ghazaleh R, Sanderson CJ, Gleich GJ. Release of granule proteins from eosinophils cultured with II-5. J Immunol 1992;149:629-35. 106. Maddox DE, Butterfield JH, Ackerman SJ, Coulam CB, Gleich GJ. Elevated serum levels in human pregnancy of molecule immunochemically similar to eosinophil granule major basic protein. J Exp Med 1983;158:1211-26. 107. Hallgren R, Bjelle A, Venge P. Eosinophil cationic protein in inflammatory synovial effusions as evidence of eosinophil involment. Ann Rheum Dis 1984;43:556-62. 108. Hallgren R, Borg T, Venge P, Modig J. Signs of neutrophil and eosinophil activation in adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1984;12:14-8. 109. Rak S, Bjornson A, Hakansson L, Sorenson, Venge P. The effect of immunotherapy on eosinophil accumulation and production of eosinophil chemotactic activity in the lung of subjects with asthma during natural pollen exposure. J Allergy Clin Immunol 1991;88:878-88. 110. Venge P, Dahl R. Are blood eosinophil number and activity important for the development of the late asthmatic reaction after allergen challenge? Eur J Resp Dis 1989;2(Suppl.6):430-4. 111. Banks RE, Evans SW, Taylor KF, Bird HA, Whichler JT. Measurement of plasma concentrations of polymorphonuclear elastase-1-proteinase inhibitor (elastase-1-antitrypsin) in patients with rheumatoid arthritis: interference by rheumatoid factor. Ann Rheum Dis 1990;49:18-21. 112. Schmekel B, Blom-Bulow B, Hornblad Y, Laitinen LA, Linden M, Venge P. Granulocytes and their secretory products, myeloperoxidase and eosinophil cationic protein, in bronchoalveolar lavage fluids from two lung lobes in normal subjects. Eur Resp J 1991;4:867-71. 113. Kalogjera L, Glumbi I, Zurak K, Baudoin T, Rudni ki M, Krualin B, `tajner-Katuai S. Correlation between eosinophil infiltration and hyperreactive response to destilled water challenge in chronic rhinosinusitis. Acta clin Croat 1998;37:197-200. 114. Ferguson AC, Whitelaw MM, Brown H. Correlation of bronchial eosinophil and mast cell activation with bronchial hyperresponsiveness in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:609-13. 115. Schwartz Lb, Yunginger JW, Miller J, Bokhari R, Dull D. Time course of appearance and disappearance of human mast cell tryptase in the circulation after anaphylaxis. J Clin Invest 1989;83:1551-5. 116. Hamid Q, Azzawi M, Ying S, et al. Interleukin-5 mRNA in mucosal bronchial biopsies from asthmatic subjects. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991;94:169-70. 117. Walsh GM, Hartnell A, Wardlaw AJ, Kurihara K, Sanderson CJ, Kay AB. II-5 enhances the in vitro adhesion of human eosinophils, but not neutrophils, in a leucocyte integrin (CD 11/18) dependent manner. Immunology 1990;71:258-65. 118. Schleimer RP, Sterbinsky SA, Kaiser J, et al. IL-4 induces adherence of human eosinophils and basophils but not neutrophils to endothelium: association with expression of VCAM-1. J Immunol 1992;148:1086-92. 119. Cole P. Rhinomanometry, 1988: Practice and Trends. Laryngoscope 1989;99:311-5. 120. Pegan B. Standardizacija elektronske rinomanometrije u klinici. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu, Zagreb, 1976. 121. Creticos PS. The role of antihistamines in allergic rhinitis. J Resp Dis 1992;13(Suppl):9-21. 122. Simons FER, Simons KJ. Second generation H1 receptor antagonists. Ann Allergy 1991;66:5-19. 123. Mygind N, Borum P. Anticholinergic treatment of watery rhinorrhea. Am J Rhinol 1990; 4:1-5. 124. Bernardini R, Novembre E, Mugnaini L, Rossi ME, Vierucci A. Eosinophil cationic protein (ECP) and tryptase in the nasal lavage fluid (NLF) of children with grass pollen rhinitis: levocabastine effect. Allergy Asthma Proc 1998;19(2):75-80. 125. Negro-Alvarez JM, Funes E, Garcia Canovas A, Hernandez J, Garcia-Selles FJ, Pagan JA, Lopez-Sanchez JD. Antiallergic properties of antihistamines. Allergol Immunopathol (Madr) 1996;24(4):177-83. 126. Akiyoshi M, Shigeoka T, Torii S, Maki E, Enomoto S, Takahashi H, Hirano F. Pharmacological and clinical properties of levocabastine hydrochloride (eye drop and nasal spray), a selective H1 antagonist. Nippon Yakurigaku Zasshi 2002;119(3):175-84. 127. Yanni JM, Sharif NA, Gamache DA, Miller ST, Weimer LK, Spellman JM. A current appreciation of sites for pharmacological intervention in allergic conjunctivitis: effects of new topical ocular drugs. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1999;(228):33-7. 128. Druce HM, Spector SL, Fireman P, et al. Randomized, double blind, parallel comparison of intranasal Atrovent nasal spray versus placebo in nonallergic perennial rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1990;85:165-8. 129. Schleimer RP. Glucocorticosteroids: Their mechanism of action and use in allergic diseases. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse W (eds): Allergy Principles and Practice, ed 4. St Louis: Mosby, 1993; pp 893-925. 130. Pipkorn U, Proud D, Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Naclerio RM. Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids. N Engl J Med 1987;316:1506-10. 131. Passali D, Bellussi L, Lauriello M, Ferrara A. Can the recurrence of nasal polyposis be prevented? A new therapeutic approach. Acta Otorhinolaryngol Ital 1995;15(2):91-100. 132. Passali D, Mezzedimi C, Passali GC, Bellussi L. Efficacy of inhalation form of furosemide to prevent postsurgical relapses of rhinosinusal polyposis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2000;62(6):307-10. 133. Bellussi L, Marchi G, Lauriello M, Passali D. Longitudinal study on nasal polyposis: etiopathogenetic, clinical and therapeutic aspects. Acta Otorhinolaryngol Ital 1996;16(2):109-13. 134. Ferrara A, Stortini G, Bellussi L, Di Girolamo S, Zuccarini N, Passali D. Furosemide long-term inhalation therapy in patients with nasal polyposis. Acta Otorhinolaryngol Ital 1994;14(6):633-42. 135. Levasseur-Acker GM, Molimard M, Regnard J, Naline E, Freche D, Lockhart A. Effect of furosemide on prostaglandin synthesis by human nasal and bronchial epithelial cells in culture. Am J Resp Cell Mol Biol 1994;10(4):378-83. 136. Yates DH, O Connor BJ, Yilmaz G, Aikman S, Worsdell M, Barnes PH, Chung KF. Effect of acute and chronic inhaled furosemide on bronchial hyperresponsiveness in mild asthma. Am J Resp Crit Care Med 1995;152(6 Pt 1):2173-5. 137. Crimi N, Prosperini G, Ciamarra I, Mastruzzo C, Magri S, Polosa R. Changes in neurokinin A (NKA) airway responsiveness with inhaled furosemide in asthma. Thorax 1997;52(9):775-9. 138. Nilsson G, Hjertson M, Andersson M, Greiff L, Svensson C, Nilsson K, Siegbahn A. Demonstration of mast-cell chemotactic activity in nasal lavage fluid: characterization of one chemotaxin as c-kit ligand, stem cell factor. Allergy 1998;53(9):874-9. 139. Bernardini R, Novembre E, Mugnaini L, Rossi ME, Vierucci A. Eosinophil cationic protein (ECP) and tryptase in the nasal lavage fluid (NLF) of children with grass pollen rhinitis: levocabastine effect. Allergy Asthma Proc 1998;19(2):75-80. 140. Mattes J, Yang M, Mahalingam S, Kuehr J, Webb DC, Simson L, et al. Intrinsic defect in T cell production of interleukin (IL)-13 in the absence of both IL-5 and eotaxin precludes the development of eosinophilia and airways hyperreactivity in experimental asthma. J Exp Med 2002;195(11):1434-44. 141. de Graaf-in 't Veld T, Garrelds IM, van Toorenenbergen AW, Mulder PG, Gerth van Wijk R, Boegheim JP. Effect of topical levocabastine on nasal response to allergen challenge and nasal hyperreactivity in perennial rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75(3):261-6. 142. Ahluwalia P, Anderson DF, Wilson SJ, McGill JI, Church MK. Nedocromil sodium and levocabastine reduce the symptoms of conjunctival allergen challenge by different mechanisms. Baudoin T, Anzi SA, Kalogjera L. Distilled water nasal provocation in hyperreactive patients. Am J Rhinol 1999;13(3):31-5. Kalogjera L, Zurak K, Bukovec }, Baudoin T, Troti R. Distilled water nasal challenge and cellular markers. Allergologie 1998;21(11):575. 10. }IVOTOPIS Roen sam 27. o~ujka 1962. godine u Karlovcu, gdje sam zavraio osnovnu i srednju akolu. Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu zavraio sam 1988. godine, a nakon obveznog sta~a 1989. godine polo~io sam stru ni ispit. Oko godinu dana radio sam u primarnoj zdravstvenoj zaatiti i u Hitnoj medicinskoj pomoi u Karlovcu. Od samog po etka Domovinskog rata sudjelovao sam u obrani Domovine kao lije nik Zbora narodne garde (1991.) i lije nik HV-a (1992.), a od 1993. do 1995. godine radio sam i kao lije nik SJP MUP-a RH. Specijalizaciju iz otorinolaringologije zapo eo sam 1993. godine na ORL odjelu Ope bolnice Karlovac. Poslijediplomski studij iz otorinolaringologije i maksilofacijalne kirurgije upisao sam 1996. godine. Specijalisti ki ispit polo~io sam 1997. godine. Zaposlen sam kao lije nik specijalist otorinolaringolog u Slu~bi za otorinolaringologiju Ope bolnice Karlovac. PAGE  PAGE 58 PAGE  PAGE 69 >\ (((((((() )|GGJLLL,]n]d(ejLk&s`sĝƝНԝ؝ڝޝ (*248:NPRTVXjlrtžĞҞԞڞޞ(,468 OJQJmH55mHmHOJQJ 5OJQJZ>@(J4\ @"( ) ),- 13687:J>BExGzG|GGGJ$dh>@(J4\ @"( ) ),- 1368789:J>BExGzG|GGGJLLLRSUVYZ*]n]p]Ncdd(e*ejjLkNko$s&s`sbsu(x(}֊h|֣أb4bbdީªĪ02XZcJLLLRUVYZ*]n]p]Ncdd(e*ejjLkNko$s&s`sbsu(x(}$dh(}֊h֣أb4bbddh(d $dh(ddh$dh8:@BXZdfz~ŸПҟ !(/078:;>?EFJKPQ[\efpq{|Ƞɠڠ  OJQJmHOJQJ`#$./23=>ACEFHIKLOQZ[\]fhnopqtuyz ":<HJXZhjnp΢Тܢޢأhxz©ĩ֩ةܩ8VZdf 5OJQJ5OJQJmH  OJQJmHOJQJ[ީªĪ02XZʬ̬68RT|$dhdh(d $dh(dfvx~Ȭ̬ܬެ $&4>PTfhz|Эҭ:<HJTVx| L޻|X ^^xz|s,`D l            mH 5OJQJOJQJ OJQJmH]Zʬ̬68RT|.,Z |S ^6v`&F.Rrh*,`bB D l n  <>bd                       O|.,Z |S ^6dh $ & Fdh $ & Fdh$dh $ & Fdh6v`&F.Rrh*,`bB $dhB D l n  <>bdt!'':'<'----;AlAnABdBBCNC $ & Fdh & F$dh      " & ( , . 2 4 F H L N b d r t x z          ,.24@DRTXZ^`lnrt 26BDLNRTbhrtOJQJ OJQJmH`t~  &(.046BDNRVXnp  "$(*,.68>@PRptxzOJQJ OJQJmH` ,.@BX\pr "8Jbdxz*.:<JL^`z|OJQJ OJQJmH` "$.068PRpr ".2BDFHjlx| "&(,.BDVXprmHmHOJQJ OJQJmH^ ,.@BDF\^pt~$&8<>P`bdtv OJQJmH5OJQJmH 5OJQJOJQJmHmHX(*8:>@DFfjtv~ $&(*<>PRZ\fh|~  "(*8:RTVXjl| OJQJmHOJQJ`  ",.8:LPZ\bdxz(*.0BF\^fhprxz   & 6 : >  OJQJmHOJQJ`> @ H L \ ^ f h n p x z                          ! !!!! !$!&!`>b>j>l>p>r>>>>>>>>>>>>>>>>5OJQJmH 5OJQJ OJQJmH  H*OJQJ OJQJmHOJQJVdt!$%'':'<'----;AlAnABdBBCNCQRR|TYYZZ\acccjbkjmrrr slsstt0t9tDt\t]tvtwttttuuu4u5u=u yj|~Ј؏>NXJ*§68jl          [>>>>>>>>>>>>??? ???"?$?:?K@KBKDKXKZKtKvKxKzKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK L LLL&L(L*L,LFLHLXLZLbLdLtLvLLLLLLLLLLLLLLLLLLLMMM M MM"M$M4M6M8M:MFMHMRMTMvMxM|M~MMMMMMMMMMMOJQJ OJQJmH`MMMMMMMMMMMNN N"N&N(N2N4N8N:NDNFNLNNN`NbNrNtNxN|NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNOO OOO O"O0O2O>O@ODOFOPOTO\O^ObOdOnOpOtOvO|O~OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOJQJ OJQJmH`OPPP PPP,P.P4P6PDPFPZP^PrPtPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQQ QQQQ&Q(Q4Q6Q8Q:QBQDQPQRQ`QbQrQtQxQzQQQQQQQQQQQRRRR0R2RHRJRRRTR^R`RpRrRRRRRRRRRRRR5OJQJmH 5OJQJOJQJ OJQJmH[NCQRR|TYYZZ\acccjbkjmrrr slsstt0t9tDt\t]t$dhRRRRRRRRRSSSSSSS,S.SSRSTSXSZSbSfShSjSnSpStSvSSSSSSSSSSSSSSTTT*T,T>THTNTPT^T`TbTdTxT|TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT UU"U$U6U8UPURUhUlUtUvUUUUUU OJQJmHOJQJ`UUUUUUUUUUUUUUVV V VVVVV.V0VDVFVXVZV^V`VhVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVWWW WWW W"W8W:WLWNWXWZW`WbWfWhWzW|W~WWWWWWWWWWWWWWWWWWXX X XX OJQJmHOJQJ`XX.X0X8X:XXPXRXTXVX`XbXpXrXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Y Y Y"Y2Y4Y6Y8YYNYPY`YbYpYrY|Y~YYYYYYYYYYYYYYYYYZZZZZZ$Z&Z*Z,Z2Z4Z@ZBZVZXZ5OJQJmH 5OJQJ OJQJmHOJQJ[XZlZnZ~ZZZZZZZZZZZZZZZZ[[ [[[[&[([8[:[<[>[F[H[L[N[P[R[d[f[j[l[|[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[\\\\\\,\.\2\4\8\:\<\>\J\L\P\T\V\X\\\^\b\d\p\r\t\v\\\\\\\\\OJQJ OJQJmH`\\\\\\\\\\\\\]]]]]] ]"],].]8]:]@]B]V]X]`]b]v]x]]]]]]]]]]]]]]]]]]]^^^^^^$^&^(^*^L^N^Z^\^^^`^j^p^t^v^|^~^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^_OJQJ OJQJmH`__ ___"_$_2_4_D_F_P_h_n_p_________________________` `` `(`*`,`.`:`<`L`N`P`R`X`Z`^```r```````````````````````aaaaaaa$a&a(a*a4a6a:ac@cBcDc^c`cbcdc|cccbkr s9tttu>*OJQJmH5OJQJmHOJQJ OJQJmHZ]tvtwttttuuu4u5u yj|~Ј؏>NX$dhuu4uXZ68j "FHX,>@JLRT\^bdtv  ",.8:BDFHPRXZdflrH*OJQJmH OJQJmH OJQJ 5OJQJ5OJQJmH OJQJmHUJ*§68jl\b@vlnRdh$dh\b@vlnRBDpr>@>@4fl.BD@    #H$J$>*@*p*r*x+z+++..<.>.5b?t?v?DC@>@4fl.$dh&(24>BPRXZ^`jlxz   "&(*,04:<>@TVbftv|~  OJQJ OJQJmH` "$,<NPTV\^jnrtxz~ "$.0:>LRVX\^lnrtxz|~   $OJQJ OJQJmH`$68LNRTXZhlnpz|*,02:<@BRVZ^z| "02<>@BJLTV^`prtv~OJQJ OJQJmH` <>@FHTVdfjlnp $&*,468:FHJLVZdfjlz| 6OJQJ5OJQJmH 5OJQJOJQJ OJQJmHX  24>@TVZ\tvz| "$BDFHhjvx~OJQJ OJQJmH`.2:<FJXZlrtv<>@HJNPZ\dfnp~ (,:<LNf5OJQJmH 5OJQJOJQJ OJQJmH[fhrt *,8:BDTVfhnp $(8:FHLNZ^bdlpvx OJQJmHOJQJ`&(,.02HJVX^`prtv04JLTV\^|~ &(8<RV^`fjpr~ OJQJmHOJQJ`"$48JLZ\^`hjpr0.\^`dxbdfl*5OJQJmH H*OJQJ 6OJQJ 5OJQJ OJQJmHOJQJV*,:<@DFHRT`v(*DFTVfjprxz(*.04 OJQJmHOJQJ 5OJQJ5OJQJmHZBD@    #H$J$>*@*p*r*x+z+$dh46<>DFVXjlz~*,02:>PTVXbdjlpr"$,048:<DFVXdflntv OJQJmHOJQJ_B  #H$@*p*z++.<.>.5b?d?j?r?t?^[f[[[/n3n4n.5b?t?v?DCBTV^`pr~ĆƆ҆Ԇ0268HJNP^`bdxz‡Ƈ·Їԇև "$(*>@ 5OJQJ5 OJQJmHOJQJmH\@DFVX\^lnvxΈЈ؈ڈ&(>BJLTVfhpr‰ΉЉ҉ԉ $(,.02>@FHRTXZnrĊƊȊʊ؊܊mHd$(8:>@VXZ\fhʋ̋ԋ֋̑\^.0@prvvxzvHJt  '(.8?@FPWX^hopvZCJH*OJQJ CJOJQJCJmH H*OJQJ CJOJQJOJQJmHU %&0<IUbcjvxvzvxtdh$dht P/G_w XZj,$dh$dh/G_w XZj,jļ,\:Z:\зָ0!H ~]^lľ9 $&H6X`&X13               S,jļ,\:Z\з & Fxx dhx ,\dhx & Fdhxdhx p#$dhZj~ʧާ*>LNZn|~8:<\зָ!Yn}~8MTU^lþľ)0189   mHCJ5CJOJQJ CJOJQJ56CJOJQJ5CJOJQJ 5OJQJ H*OJQJCJH*OJQJ CJOJQJOJQJ CJOJQJFָ0!H ~]^lľ9 & Fx8x & Fxxx & Fx $&H6X`&X1333$89= $ & F dhdh$dhx $&0033fBhB~BBbFPPPPRVYYYY[*\ghtj2kCqquyvƸV *:2$(8<@DVZjnrxz0JmH0JmH55OJQJmH  OJQJmH mH5OJQJmH OJQJmH H*OJQJOJQJ 5OJQJ@333$89=>@fB~BBbFKPPPR RSVYYYSZ[*\\]K^"_>ab{cDdffYgghh#iijtj2klillmfnnVoogpCqqq}rshstttuyv%wwy\ytzB{{|6}}~y6Nلe                 U=>@fB~BBbFKPPPR RSVYYYSZ[*\\]K^dd $dhdd$dhdd p#$dhdh $ & F dhK^"_>ab{cDdffYgghh#iijtj2klillmfnnVoogpCqqdd $dhddqq}rshstttuyv%wwy\ytzB{{|6}}~y6Ndd $dhddلe ׈͊Ќ-Ns<dؗ $dhdd ׈͊Ќ-Ns<dؗ_T.7ѝȞ̟}\d:w*ǦEVߴ8`}xpF?ʿV} *,:2$&(8<@BD b_T.7ѝȞ̟}\d:w*ǦEV $dhddVߴ8`}xpF?ʿVdd $dhdd} *,:2$&(@BDVXZrtvxz&`#$dd$dh $dhddDVXZrtvxz / =!"#$%/ =!"#$%/ =!"#$%/ =!"#$% [4@4 NormalCJ_HmHsHtHR@R Heading 1$$dh@&a$5CJOJQJmH sH uRR Heading 2$$dh@&a$5OJQJ\mHsHu<A@< Default Paragraph FontFB@F Body Text$dha$OJQJmH sH u&)@& Page Number, @, Footer  p#@P@"@ Body Text 2 dhx CJOJQJ>Q@2> Body Text 3$dha$OJQJi\__g <Z $22258f t> >*A?@ZdbL/3 Dz(28=AJJJg :  $+.5!!4!!t _1108120061Jh @Jh ""&&&i*,,---#-2255JJl=qHҦڦڦ #$8;>IJq#pۭ772 3 ; > I L T W b d d h ""&&&i*,,---#-2255JJl=qHҦڦڦ #$8;>IJq#pۭ772 3 ; > I J L T W b e h LIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE8C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of radnja anzi 51.asdLIVIJE-D:\livije\Anzimagisterij\radnja anzi 51.docLIVIJE-D:\livije\Anzimagisterij\radnja anzi 51.doc94tONtONrj  n+JX%z!U+(T i2 j4^mA?2rx|A'jJtON(eO zfW "YX(T?}mg(TaCgp\YrntONx?xBxCxDxGxHIJLNOPQRSUV X ] c k x ~         -------- - g  ",p@:>L@Tx@@@@@@@ H@&@BDFHJLNPRTVZ\`b@v $*.JLXl@prtv@z~$@H@\@t@08@BF@`@d@d@p@G:Times New Roman5Symbol3& :Arial"1uAvfuN!x0d'Prikaz problema Stru na knji~nicaLIVIJE Oh+'0 , H T ` lxPrikaz problema drikStruna knjinicadtrutru Normal.dotiLIVIJEd5VIMicrosoft Word 8.0@@r&@r&@5N ՜.+,D՜.+,P  hp  Opa bolnica Karlovac '  Prikaz problema Title 6> _PID_GUIDAN{199622D7-928E-11D7-A64A-0050BAD4B586}  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijkrRoot Entry F@H&BZ5t1TableC1WordDocumentxSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q