ࡱ> }q` bjbjqPqP |*::-F!4 .$   $6 ~~~PΘRT6 "[rf.666WWWWWWW$\h^|W! 6>666WdZ6*4& W6W.)KH<  Q P0u~`BqM@ UZ0"[Mx_x_Qx_ Qp6666666WWBd666"[66666 6 6 $VZ`$86 6 6 Z`6 6 6   EMBED Word.Picture.6  Doc.dr.sc. Iva Sorta-Bilajac, dr.med. Katedra za druatvene i humanisti ke znanosti u medicini Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci B. Branchetta 20, 51 000 Rijeka  HYPERLINK "mailto:iva.sorta@medri.hr" iva.sorta@medri.hr KLINI KE ETI KE KONZULTACIJE Uvod  Bo~ji komitet  za etak bioeti kih tijela Eti ka povjerenstva Timske i individualne konzultacije Ciljevi, metode i modeli klini kih eti kih konzultacija Znanja i vjeatine klini kog eti ara-konzultanta Stanje u Hrvatskoj s posebnim osvrtom na KBC Rijeka Zaklju ak Literatura Privitci Rijeka, sije anj 2012. Uvod Suvremenoj medicini treba i suvremena etika. Okru~enje zdravstvene skrbi postaje sve slo~enije. Znanstveno-tehnoloaki napredak s jedne strane, te ograni ena materijalna sredstva s druge, naprosto nameu nove kategorije odnosa lije nik-pacijent-okolina. Javlja se potreba za redefiniranjem tih odnosa i preraspodjelom odgovornosti. Neko se prihvaalo mialjenje da je dostatno poznavanje medicinskih znanosti dovoljno jamstvo da e kona na odluka o onom ato je medicinski indicirano biti ispravna.(1) Meutim, klini ka procjena uvijek u sebi uklju uje i skup vrijednosnih procjena ili normi koje se nalaze izvan okvira medicinskih vrijednosti,(2) jer svaka medicinska odluka u sebi sadr~i i medicinsko-tehni ku i moralnu komponentu.(3) Medicinska kompetencija nije viae jedina kompetencija pri donoaenju medicinski ispravnih odluka. Konzultacije u zdravstvenoj skrbi (engl. Healthcare Ethics Consultation  HEC) su  usluge koje pru~a pojedinac ili grupa s ciljem pomaganja pacijentu, obitelji, skrbnicima, zdravstvenim djelatnicima, te svim ostalim uklju enim stranama pri suo avanju s neizvjesnostima ili sukobima vezanim uz pitanja optereena moralnim vrijednostima, prisutnim unutar sustava zdravstvene skrbi .(4) One se dijele na dvije osnovne grupacije: klini ke eti ke konzultacije (engl. Clinical Ethics Consultation - CEC) i organizacijske eti ke konzultacije.(4) Sustav klini kih eti kih konzultacija prepoznaje tri razine: eti ka povjerenstva (rad u veim grupama, obi no se sastoje od 12-15 lanova); timske konzultacije (manje grupe za savjetovanje, kao npr. podgrupe eti kih povjerenstava, obi no se sastoje od 3-4 lana); individualne konzultacije (tj. licem u lice).(2, 5-11)  Bo~ji komitet  za etak bioeti kih tijela Prva medicinska eti ka povjerenstva osnovala su se u katoli kim zdravstvenim ustanovama SAD-a i Kanade tijekom 1960-ih i po etkom 1970-ih i predstavljaju povijesni po etak klini kih eti kih konzultacija.(5,12-14) Naime, upravo kao odgovor na sve u estaliju potrebu donoaenja kompleksnih odluka unutar sustava biomedicine i zdravstva, mnoge su zdravstvene ustanove ve tada potvrdile da u eti ki optereenom i sve dinami nijem sustavu pru~anja zdravstvene skrbi treba razviti formalne mehanizme odlu ivanja.(15) Jedno od prvih medicinskih eti kih povjerenstava u SAD-u je tzv.  Bo~ji komitet Sveu iliane bolnice u Seattleu.(2,16,17) On je airoj javnosti postao poznat 1962. zahvaljujui lanku pod naslovom  Oni odlu uju tko e ~ivjeti, a tko umrijeti (They Decide Who Lives Who Dies) tada mlade Life-ove novinarke Shane Alexander. Ona je u New York Timesu pro itala informaciju o jednom povjerenstvu koje u Centru za umjetni bubreg Sveu iliane bolnice u Seattleu odlu uje koji od pacijenata e biti dijaliziran, tj. koji od pacijenata e pre~ivjeti, a koji umrijeti. Nastao je problem selekcije pacijenata, a selekcija je zapravo zna ila ~ivot, odnosno smrt. Pojavilo se tzv.  3 TKO pitanje, tj. TKO e ~ivjeti, TKO e umrijeti i TKO e o tome odlu iti? U datim okolnostima nametnula se ideja osnivanja jednog interdisciplinarnog stru nog tijela koje su sami pacijenti - kandidati za dijalizu - prozvali  Bo~jim komitetom zbog karaktera odluka koje je donosilo. Alexander je odlu ila napisati pri u o tom tzv.  Bo~jem komitetu i preselila se iz New Yorka u Seattle, gdje je ostala aest mjeseci i napisala lanak iji se datum objavljivanja - 09. studenog 1962. - prema mialjenju nekih od vodeih svjetskih bioeti ara smatra po etkom bioeti ke povijesti.(18) Otvorila se ~ustra bioeti ka rasprava o problemu pravednosti u koriatenju medicinske tehnologije i eti kim implikacijama odluka o njenoj dostupnosti pojedinim pacijentima. To je izazvalo sna~nu reakciju javnosti i mnoge oatre kritike. Tako je po etak bioetike ujedno i za etak bioeti kih tijela  eti kih povjerenstava, tj. za etak klini kih eti kih konzultacija koje predstavljaju temeljnu odrednicu onog ato se 1980-ih pojavilo kao klini ka (bio)etika. Uslijed sve eaih eti kih pitanja i problema unutar sustava biomedicine i zdravstva SAD-a, 1980-ih se razvio pravi pokret osnivanja eti kih povjerenstava u zdravstvenim ustanovama, poglavito bolnicama. Tako je 1982. samo 1% bolnica imalo takvo tijelo, a ve 1987. njih preko 60%.(27, 28) Do 1992. taj postotak popeo se izmeu 66% i 75%,(29) a godine 1998. preko 90% bolnica u SAD-u sadr~i eti ko povjerenstvo.(5) Richard McCormick navodi brojne razloge koji idu u prilog tako velikom interesu za formiranjem formalnog mehanizma dogovaranja i donoaenja eti kih odluka: slo~enost problema (razvoj sofisticirane medicinske tehnologije zbog sve veih mogunosti lije enja airi raspon eti kih i medicinskih odluka); raspon opcija (u pokuaaju definiranja onog ato je  u najboljem interesu za pacijenta dolazi do otklona od pojedina nog mialjenja ka grupnoj odluci o najboljem rjeaenju); obrana mialjenja (odluke eti kih povjerenstava nadilaze osobna glediata i kao takve su prihvatljivije standardima javnog mnijenja); raznolikost mialjenja u donoaenju klini kih odluka (potreba interdisciplinarnosti zbog nedostataka isklju ivo medicinske kompetencije); sloboda volje (sukob izmeu pacijenta i lije nika, ili institucije, esto zahtijeva posredovanje i arbitra~u eti kog povjerenstva), ekonomski faktor lije enja (dostupnost i troakovi zdravstvene skrbi, pitanje preraspodjele resursa); religijska uvjerenja nekih grupa pacijenata (odluke o eti kim i religijskim standardima u odnosu prema medicinskoj praksi, posebno u zdravstvenim ustanovama koje djeluju pod pokroviteljstvom vjerskih zajednica, kao npr. katoli ke bolnice); utjecaj pluralisti ke javnosti na individualne slobode (donoaenje medicinsko-eti kih odluka u kontekstu odgovornosti prema razli itim zdravstvenim, dr~avnim, crkvenim ustanovama, udrugama, civilnom sektoru...).(2, 18, 30, 31) Dakle, prepoznata je potreba za eti kim smjernicama, standardima, protokolima, kako bi se prvenstveno sprije ila zloupotreba pri donoaenju odluka, kako u istra~ivanjima, tako i u svakodnevnom radu s pacijentima u klini kom okru~enju.(32) Eti ka povjerenstva Kako je re eno, medicinska eti ka povjerenstva nastaju '60-ih i 70'-ih godina 20. stoljea u SAD-u, no inicijativa za njihovo osnivanje se ubrzo pojavila i drugdje, posebno u mnogim europskim dr~avama,(33) gdje su eti ka povjerenstva danas dio dobro razraenog, aireg programa klini ke (bio)etike.(34) Mogu se podijeliti na dva osnovna tipa: istra~iva ka i klini ka eti ka povjerenstva. Istra~iva ka eti ka povjerenstva (engl. Institutional Review Board  IRB, Research Ethics Committee) su tijela koje se bave eti kom procjenom, odobravanjem i nadzorom provoenja biomedicinskih istra~iva kih protokola. Njihova djelatnost je pravno regulirana (zakonima, uredbama, meunarodnim dokumentima), a odluke o prihvaanju ili odbijanju protokola istra~ivanja imaju pravnu te~inu. Njihov sastav je multidisciplinaran, a sastoje se od najmanje pet lanova (barem jedan lan je izvan institucije u kojoj se vrae istra~ivanja, barem jedan lan ima znanstveno-istra~iva ko iskustvo i barem jedan lan se ne bavi znanoau). lanovi posjeduju skup znanja i vjeatina potreban za kompetentnu analizu protokola istra~ivanja sa znanstvenog i eti kog aspekta. S obzirom na razinu na kojoj djeluju, mogu imati nacionalni, regionalni, lokalni ili institucionalni karakter.(30, 35) Klini ka eti ka povjerenstva (engl. Healthcare Ethics Committee  HEC, Clinical Ethics Committee, Hospital Ethics Committee) su tijela koja predstavljaju neku vrstu foruma za diskusiju i rjeaavanje eti kih problema u svakodnevnoj klini koj praksi, te kreiranje institucionalnih protokola i edukaciju iz etike. Njihovo uspostavljanje ne mora biti pravno regulirano, a njihove odluke imaju samo savjetodavni karakter. Sastav im je multidisciplinaran, mogu imati razli iti broj lanova (preporu a se ne viae od desetak radi boljeg funkcioniranja samog povjerenstva), a karakterizira ih prevlast  ne-medicinara u odnosu na biomedicinske stru njake.(36) Idealan sastav prema literaturi bio bi: lije nik; medicinska sestra (viae zastupljene u ameri kim nego u europskim povjerenstvima); predstavnik bolni ke administracije; pravnik (ne iz bolnice); socijalni radnik; predstavnik pacijenata ili lokalnog stanovniatva (ne politi ar ili iz lokalne samouprave); sveenik ili predstavnik vjerske zajednice; klini ki eti ar, teolog, filozof... (osoba koja posjeduje znanja i vjeatine rjeaavanja eti kih pitanja u medicini); politolog; novinar.(2, 21, 28, 35) Va~nost interdisciplinarnog sastava posebno je naglaaena. Smatra se, naime, da je najvea vrijednost klini kog eti kog povjerenstva mogunost promoviranja pluralisti ke razmjene vrijednosnih sustava i ja anje demokratizacije procesa analize slu aja. Meu ostalim, i ranije spomenuta Predsjednikova komisija istaknula je da raznovrsno lanstvo povjerenstva minimizira opasnost nekriti kog stvaranja mialjenja naklonjenog ciljanoj profesionalnoj ili druatvenoj grupi, te pru~a mogunost sagledavanja problema iz razli itih perspektiva. Upravo ta interdisciplinarnost stvara primjereni kontekst za informirano donoaenje moralnih odluka (odnosno preporuka), gdje informacije, tj. vrijednosni stavovi, dolaze iz razli itih profesionalnih i druatvenih sredina.(22, 24) Postoje razli ita stajaliata o broju funkcija eti kih povjerenstava. Prema Craigu i suradnicima etiri su osnovne funkcije klini kih eti kih povjerenstava: edukacija (eti ko povjerenstvo je diskusijski forum u kojem se u interdisciplinarnom okru~enju uvje~bavaju modeli argumentacije, te prakticiraju na pojedinim slu ajevima, velik je naglasak na samoedukaciji lanova, takoer edukaciji osoblja ustanove, te pacijenata); utvrivanje politike djelovanja i kompetencija kreiranja smjernica (pisanje naputaka i protokola u skladu s vrijednostima koje pojedina zdravstvena ustanova ~eli promicati, npr. odluke o po etku i kraju ~ivota, reanimacija, transplantacija, umjetna oplodnja...); eti ka potpora (ponajprije zdravstvenom osoblju kad se nae u eti ki zahtjevnim situacijama) i konzultacije (prospektivna ili retrospektivna analiza eti kog problema, odnosno slu aja, smatra se da je to najzahtjevnija funkcija); teoloake refleksije (premda je ova posljednja funkcija izrazito rijetko zastupljena).(2, 20, 37) Va~nost edukacije mo~e se sagledati u mialjenju Lena Doyala koji smatra da lije nici putem formalne medicinske edukacije nisu dostatno pripremljeni za rjeaavanje eti kih pitanja da bi mogli donijeti profesionalnu odluku i s eti kog aspekta. Stoga im treba omoguiti kontinuiranu daljnju edukaciju prema programima o klini koj (bio)etici.(38) Jedan od na ina pru~anja te edukacije jest upravo kroz eti ka povjerenstva. Smatra se da rad eti kog povjerenstva mora zapo eti upravo s edukacijom njegovih lanova, ime se oni osposobljavaju za eti ku analizu i rjeaavanje slo~enih problema koji se mogu pojaviti unutar institucije. Osim samoedukacije, lanovi eti kog povjerenstva du~ni su promicati bioeti ka znanja i vjeatine meu svojim kolegama, zdravstvenim djelatnicima, ali i pacijentima i cjelokupnoj zajednici. Eti ka povjerenstva trebaju biti srediata interdisciplinarnih rasprava i edukacije iz klini ke (bio)etike, gdje e pristupi rjeaavanju problema nadilaziti pojedinu struku i biti dio opeg, bioeti kog, pristupa.(2, 18, 28, 37) `to se ti e utvrivanja politike djelovanja, eti ko povjerenstvo mo~e predlo~iti, ocijeniti i savjetovati instituciji smjernice postupanja kad je rije  o moralno optereenim situacijama. Ukoliko postoji problem vezan uz proceduru postupanja u odreenom slu aju, povjerenstvo pristupa pisanju protokola (u emu ne mora sudjelovati itavo povjerenstvo, ve se obi no odredi manja skupina lanova u kojoj je, svakako, pravnik), a na potrebu za takvim djelovanjem mogu ukazati sami zaposlenici, ili pak uprava.(2, 18, 28, 37) Analiza (bilo retrospektivna bilo prospektivna) eti kog problema, tj. klini kog/eti kog slu aja i pru~anje konzultacija jest, zasigurno, najzahtjevnija funkcija. Mo~e je obavljati itavo povjerenstvo, tim, ili individualni klini ki eti ar-konzultant, a mo~e je zatra~iti osoblje zdravstvene ustanove, pacijent, ili njegova obitelj i/ili skrbnici. Povjerenstvo ima samo savjetodavnu funkciju i du~no je upozoriti na odgovarajuu ulogu lije nika (i ostalih zdravstvenih radnika), uprave institucije (bolnice) i samog pacijenta ili obitelji u rjeaavanju slu aja.(2, 18, 28, 37)  Teoloake refleksije su usmjerene na razumijevanje vjerske tradicije svakog pojedinca, bilo zdravstvenog radnika, bilo pacijenta. Od povjerenstva se o ekuje da funkcionira kao sredstvo u religijskom posredovanju, bilo izravnom ili posrednom.(2, 28, 37) To zna i kako se moralni perspektivizam onih koji vjeruju, onih koji u svojoj vjeri slijede neku drugu religijsku tradiciju i onih koji ne vjeruju usklauje, a krajnji je u inak religijski pluriperspektivizam (koji doprinosi prihvaanju bolesnika kao osobe sebi ravne, shvaanju njegove skale vrijednosti, poativanju ~ivota, prava i dostojanstva svakog ovjeka).(2, 41) Na tragu navedenog treba razmialjati o (re)definiranju mjesta i uloge bolni kog kapelana unutar sustava klini kih eti kih konzultacija. Iznimno je va~no da eti ko povjerenstvo ima to no definiranu poziciju unutar institucionalne hijerarhije, kao i da posjeduje jaku institucionalnu (posebno administrativnu) potporu. Uspostavljanje kvalitetnih meuodnosa sa postojeim slu~bama i poatovanje institucionalnih protokola, kao i prepoznavanje djelatnosti sustava od strane administracije omoguuje dobro horizontalno i vertikalno umre~avanje.(9, 22) Timske i individualne konzultacije  Kod klini kih eti kih konzultacija u velikoj grupi, tj. eti kom povjerenstvu, mo~e se raspraiti odgovornost, doi do gubitka osobnosti, pretjerane  birokratizacije i izdvojenosti iz klini kog konteksta, te  ugro~avanja odnosa lije nik-pacijent u smislu razdvajanja eti ke od medicinske kompetencije samog lije nika (zdravstvenog radnika). Takoer su i vremenski ograni ene i naj eae retrospektivne. No, s druge strane, pru~aju viae perspektiva u sagledavanju problema i mogunost uklju ivanja viae stru njaka razli itih profesija. Individualne konzultacije, upravo suprotno, nisu vremenski ograni ene, mogu trajati koliko traje i sam klini ki slu aj i omoguuju kontinuiranu diskusiju i identificiranje konkretnih pitanja i problema koja zahtijevaju trenutno, a ne odgoeno rjeaavanje. Spontane su i prilagoavaju se potrebama svih uklju enih strana. Razgovor s pacijentom, obitelji ili zdravstvenim radnikom vodi se s viae povjerenja, smanjuje se napetost, ima se bolji uvid u emocionalno stanje i osobne probleme svih uklju enih strana. Naj eae su prospektivne, a rad individualnog konzultanta je transparentan i odgovornost je jasno definirana.(2, 8, 25, 39, 43, 44) Iz gore navedenih razloga mnoga su klini ka eti ka povjerenstva stvorila neku vrst meurazine u obliku manjih timova koji slu~e kao  produ~ena ruka povjerenstvima. Timovi djeluju u okru~ju puno bli~em radu individualnog konzultanta, stoga su i puno u inkovitiji od povjerenstava u rjeaavanju konkretnih klini kih/eti kih slu ajeva. U izrazito kompleksnim situacijama, ukoliko se uka~e potreba, mogu zatra~iti uklju enje itavog povjerenstva.(10) Takoer, pojedine  visoko-rizi ne klinike ili odjeli unutar jedne zdravstvene ustanove (primjerice onkologija, JIL, kirurgija...) mogu oformiti vlastiti tim za konzultacije (primjerice jedan lije nik i jedna medicinska sestra s dodatnom edukacijom iz medicinske etike).(45) Neki autori izrazito se kriti ki odnose prema povjerenstvima i timskim konzultacijama, naglaaavajui da su ona  birokratizirana i adekvatna isklju ivo za edukaciju i pisanje protokola, postavljajui individualnog klini kog eti ara-konzultanta u status prvog izbora kod pru~anja konzultacija.(45-47) Judith Wilson Ross, pak, naglaaava va~nost upravo eti kih povjerenstava, koja doduae nisu posebno uspjeana u konzultativnom smislu, ali zato s druge strane stvaraju od zdravstvene institucije  eti ki osvijeatenu zajednicu , kroz ostale uloge koje uspjeano obavljaju. Ross isti e potrebu za razlikovanjem triju klju nih shvaanja klini kih eti kih konzultacija, koje e usmjeriti sam slu aj upravo na onu razinu najadekvatniju za njegovo rjeaavanje: tehni ka aktivnost - zahtijeva odreena znanja i vjeatine; prakti na aktivnost  zahtijeva ponajprije bogato (klini ko) iskustvo i; terapijska aktivnost  predstavlja posredovanje u odnosima meu pojedinim ulogama i u percepciji tih uloga tijekom odvijanja jednog klini kog/eti kog slu aja.(48) Bilo individualni klini ki eti ar-konzultant, bilo tim ili itavo eti ko povjerenstvo su u stvari pojedinci koji posjeduju adekvatna teorijska (eti ka) predznanja, osjeaj brige i osjetljivosti, senzibilitet za eti ka pitanja u kontekstu zdravstvene skrbi, te postavljaju visoke standarde vlastitom moralnom integritetu.(48) Individualni klini ki eti ar-konzultant definira se kao osoba koja na zahtjev pru~a stru ni savjet i pomo pri identificiranju, analizi i rjeaavanju eti kih pitanja i dilema koja se pojavljuju u svakodnevnoj skrbi za pacijenta. Premda sudjeluje u procesu (bioeti ke) edukacije i kreiranju protokola, uloga  uz pacijentov krevet smatra se klju nom za individualnog konzultanta.(7) Uloga individualnog konzultanta mo~e se definirati kao pru~anje prakti ne, konkretne medicinsko-eti ke pomoi u aktualnom donoaenju odluka o skrbi za pacijenta.(49-51) To konzultant ostvaruje putem tzv. eti ko-pomaga kog pristupa. On je usmjeren na identifikaciju i analizu prirode eti kog problema koji se pojavio u klini kom/eti kom slu aju s jedne strane, te na pomaganje u stvaranju konsenzusa (pri emu se misli na dogovor meu svim stranama u slu aju, bilo oko moralno najprihvatljivije odluke, tj. ishoda slu aja, bilo oko toga tko e tu odluku donijeti). Za identificiranje i analizu prirode eti kog problema konzultant treba prikupiti sve relevantne podatke o slu aju, razjasniti najva~nije eti ke pojmove i koncepte, razjasniti pripadajua normativna pitanja (kodekse, zakone, institucionalne smjernice), te pru~iti viae moralno prihvatljivih opcija u kontekstu slu aja. Stvaranju konsenzusa pripomoi e uspostavljanjem i osiguravanjem kvalitetne komunikacije, stvarajui atmosferu osjetljivu na osobne moralne vrijednosti svakog sudionika slu aja i demokratski kontekst za iznoaenje i prihvaanje suprotstavljenih mialjenja. Iz svega iznesenog zaklju uje se da eti ko-pomaga ki pristup u sebi objedinjuje vrijednosni pluralisti ki kontekst unutar kojeg se odvija konzultativni proces, te poativanje osobnih prava i sloboda svakog sudionika slu aja, s posebnim osvrtom na poativanje njihove autonomije u donoaenju odluka. Prepoznaje postojanje granica moralne dopustivosti i pazi da se sve odluke donose unutar tih granica.(4, 9, 52) Uzevai sve navedeno u obzir, mo~e se zaklju iti da individualni klini ki eti ar-konzultant predstavlja va~nu poveznicu izmeu eti kog povjerenstva ili tima s jedne strane i klini kog okru~enja s druge strane, a sam njegov odnos s povjerenstvom trebalo bi promatrati u komplementarnom, a ne kompetitivnom svjetlu.(53) On pru~a eti ku potporu i sudjeluje u edukaciji s visokom razinom (vremenske) fleksibilnosti, raspolo~ivosti i osobnog anga~mana. Poma~e timovima zdravstvenih radnika u stjecanju znanja i iskustva u identificiranju i pristupanju eti koj dimenziji njihove struke u kontinuiranom vremenskom tijeku i prilagoeno upravo njihovim potrebama. Premda individualni klini ki eti ar-konzultant ne mo~e u potpunosti zamijeniti povjerenstvo, predstavlja va~no i pristupa no izvoriate savjeta, potpore i edukacije, a velika prednost pri koriatenju njegovih  usluga nalazi se upravo u trajnoj pripravnosti i raspolo~ivosti zdravstvenim radnicima i svim ostalim sudionicima nekog klini kog/eti kog slu aja koji tra~e eti ku potporu i savjet upravo ovdje, sada i za ovaj slu aj.(54) Ciljevi, metode i modeli klini kih eti kih konzultacija Prije definiranja ciljeva, potrebno je objasniti brojne dobrobiti koje klini ke eti ke konzultacije mogu donijeti: poboljaanje kvalitete pacijentova tretmana, ali i itavog sustava zdravstvene skrbi; zaatita prava pacijenata; reduciranje nepotrebnih, ne~eljenih ili beskorisnih tretmana; poveanje zadovoljstva svojim poslom u lije nika, medicinskih sestara i ostalih zdravstvenih radnika; stvaranje i promicanje eti ki osjetljivih protokola ustanove i poticanje njihove prakti ne primjene; unapreivanje sustava upravljanja rizikom.(29) Ciljevi Najsveobuhvatnija definicija ciljeva klini kih eti kih konzultacija donesena je u listopadu 1998. godine, a donijelo ju je Ameri ko udru~enje za bioetiku i humanistiku (American Society for Bioethics and Humanities  ASBH) u svom izvjeataju pod nazivom  Osnovne kompetencije za eti ke konzultacije u zdravstvenoj skrbi (Core Competencies for Health Care Ethics Consultation  the Report of the American Society for Bioethics and Humanities). U Izvjeataju je identificirana glavna svrha klini kih eti kih konzultacija: poboljaanje provoenja i ishoda zdravstvene skrbi kroz identifikaciju, analizu i rjeaavanje eti kih pitanja i problema koji se pojavljuju u klini kim slu ajevima unutar zdravstvenih institucija. Ona se mo~e ostvariti kroz nekoliko ciljeva: identifikacija i analiza prirode konflikta ili nerazumijevanja vrijednosnog sustava uklju enih strana, pomaganje rjeaavanju konflikta u dostojanstvenoj i u tivoj atmosferi s naglaskom na interese, prava i obveze svih uklju enih strana; doprinos poativanju institucionalnih protokola, poboljaanju kvalitete i adekvatnoj preraspodjeli resursa putem identificiranja uzroka eti kih problema i promicanja eti kih normi i standarda u obavljanju klini ke prakse; pomaganje pojedincima u suo avanju s aktualnim i buduim eti kim problemima kroz (bio)eti ku edukaciju.(4) Metode Agich sa~ima pitanje metodologije kroz analizu etiri glavne metode provoenja klini kih eti kih konzultacija: primijenjivu etiku, kazuistiku, principalizam i metodu razrjeaavanja sukoba.(57) Prve tri promatraju konzultacije kroz prizmu etike, odnosno, kroz kanon, disciplinu i povijest (anamnezu) klini kog/eti kog slu aja,(58) dok potonja promatra konzultacije kroz prizmu specifi nih tehnika koje se koriste za rjeaavanje konflikata koji se mogu pojaviti tijekom rjeaavanja klini kog/eti kog slu aja. Metoda primjenjive etike predstavlja prakti nu primjenu eti kih teorija i koncepata na konkretan slu aj skrbi za pacijenta. Meutim, treba istaknuti da se primjenjivanje istih eti kih teorija na konkretan slu aj promatra viae kao teorijsko ili proceduralno pitanje, nego kao temeljno metodoloako pitanje. Drugi pristup, kazuistika, promatra se kao alternativa teorijskom ili principalisti kom pristupu, dok je principalizam, kao najraaireniji, ali i najkritiziraniji pristup, u posljednje vrijeme promatran ipak kao neato viae od jednostavnog primjenjivanja principa na individualan slu aj. Principi su va~ni, jer usmjeravaju proces donoaenja odluka. Meutim, principalizam, kao i kazuistika promatra eti ki problem onako kakvim ga je zatekao, bez promialjanja o kontekstu unutar kojeg se jedan klini ki/eti ki slu aj razvio u konkretan problem. Oba metodoloaka pristupa skoncentrirana su na  stanje stvari koje su zatekli, a ne na dinamiku procesa koji su doveli do takvog  stanja stvari , odnosno na tijek, tj. proces koji se odvija u realnom vremenu. Metoda razrjeaavanja sukoba koristi se jednom ili viae specijaliziranih tehnika za rjeaavanje nesuglasica ili sukoba nastalih tijekom odvijanja klini kog/eti kog slu aja, kao npr. razjaanjavanje, pregovaranje, posredovanje, zagovaranje, ubla~avanje sukoba.(59) Premda se ovakav pristup najviae pribli~ava poimanju klini ke (bio)etike kao konkretne aktivnosti, tj. klini kih eti kih konzultacija kao prave klini ke prakse, manjkavost pristupa nalazi se u usredoto enosti na uspostavljanje konsenzusa ili donoaenje kompromisnih rjeaenja, bez detaljne analize samog zna enja eti kog problema kao takvog. Ova metoda koncentrira se na rjeaavanje eti kog problema, bez pokuaaja razumijevanja zaato je on nastao.(57) Agich smatra da niti jedan od ovih pristupa, koriaten samostalno, ne pru~a adekvatno rjeaenje, ve treba pribjei sasvim druk ijem pristupu u sagledavanju eti kih problema, onom, koji bi preuzeo najbolje od svake metode. Takav pristup zahtijeva poimanje klini kih eti kih konzultacija kao prakti ne discipline, procesa anga~irane klini ke etike, tj. konkretne klini ke prakse.(57, 58, 60-63) Naime, upravo razumijevanje prakse, tj. aktivnosti, injenja, djelovanja, omoguuje stvaranje konteksta unutar kojeg se narav problema mo~e definirati kao eti ka, te time stvoriti preduvjeti za aktiviranje razli itih mehanizama za njegovo rjeaavanje. Naime, klini ki/eti ki slu ajevi nastaju u specifi nom kontekstu svakodnevne klini ke prakse, svaki se sastoji od jedinstvenog seta eti kih problema, njihovo razrjeaavanje, tj. metode pristupa rjeaavanju problema ovise o interakcijama sudionika klini kog/eti kog slu aja, koji kroz svoje specifi ne meuodnose izra~avaju kompleksnost procesa donoaenja odluka.(64) Posjedovanje znanja i vjeatina (tehnika), odnosno primjenjivanje metoda razrjeaavanja sukoba treba se odvijati po odreenim pravilima koja vode i usmjeravaju proces klini kih eti kih konzultacija. Ona dakle dobivaju svoju va~nost i smisao jedino u trenutku kad su  aktivirana , tj. iskoriatena kao kontekst za primjenjivanje konkretnih tehnika.(58) Modeli U eti kom odlu ivanju unutar sustava klini kih eti kih konzultacija postoji i tzv. kategorija modela, tj. opih pristupa procesu donoaenja odluka. Premda su modeli koji e biti objaanjeni vezani uz rad eti kih povjerenstava, njihovi elementi primjenjivi su i u timskim i individualnim konzultacijama. Prema Craigu i suradnicima razlikuju se etiri modela, a u svakom se od njih nalaze elementi koji ine podlogu za peti, tzv. integrativni model, prema mnogim autorima najprihvatljiviji pristup unutar sustava klini kih eti kih konzultacija.(2, 65) Teleoloaki model podrazumijeva etiku temeljenu na ciljevima. Odreeni cilj ili svrha sjedinjuje pojedina na djela u obrazac zna enja kojima se ravna pojedinac u donoaenju moralnih odluka. Najprije odreuje kona nu svrhu, a zatim usmjerava pojedina ne odluke prema ostvarenju te svrhe. Kada se primjenjuje na donoaenje odluka u zdravstvenoj ustanovi, teleoloaki pristup pozivati e na postupak utemeljen na opim ciljevima ustanove. Politika odlu ivanja, tj. formiranje institucionalnih smjernica i protokola provoditi e se prema maksimalnim mogunostima ustanove da ostvari svoje postavljene ciljeve.(2, 65) Formalisti ki model baziran je na deontoloakoj etici. Tuma i eti ko djelovanje preko provoenja zakona, izvraenja obveza iz du~nosti ili poativanja principa i pravila. Formalisti djeluju sukladno eti kim principima. Principi, a ne ciljevi, osnovno su mjerilo u analizi ispravnosti neke radnje. Prema ovom pristupu, ispravnost nekog ina polazi od spremnosti pojedinca da ini ono ato je ispravno prema opeprihvaenim principima.(2, 65) Utilitaristi ki model usmjeren je na posljedice neke radnje, te na temelju analize njenih posljedica odreuje je li neka radnja moralno dobra ili nije. Temelji se na djelovanju u najboljem interesu za najvei broj pojedinaca, stoga se djela koja su u najveoj moguoj mjeri dobra za najvei mogui broj pojedinaca u odreenoj situaciji ocjenjuju se kao dobra djela. Interesi pojedinaca mogu se ~rtvovati zbog dobrobiti zajednice kao cjeline. Tra~enje opeg dobra smisao je moralnosti.(2, 65) Personalisti ki model bavi se osobnim interesom svakog sudionika klini kog/eti kog slu aja, dakle svakog pacijenta i svakog zdravstvenog radnika. Sredianja to ka zanimanja je moralno funkcioniranje pojedinca unutar zajdnice. Koristei se tim pristupom, sustav klini kih eti kih konzultacija voditi e ra una o ulozi svakog pojedinog sudionika u klini kom/eti kom slu aju. Potvrdit e pacijentovo pravo na sudjelovanje u donoaenju odluka o svom zdravlju i lije enju. Taj model isklju uje svaki oblik paternalizma, te uklju uje pacijenta kao aktivnog subjekta procesa donoaenja odluka.(2, 65) Integrativni model smatra se najprimjerenijim za pravilno funkcioniranje sustava klini kih eti kih konzultacija neke zdravstvene ustanove. Ve je re eno da u sebi sadr~i elemente etiriju ranije opisanih modela. Integrativni pristup podrazumijeva ostvarenje sljedeih devet pretpostavki: percepcija problema; prepoznavanje alternativa; ocjena alternativa; razmatranje eti kih principa i pravila; ocjena eti kih principa i pravila; razmatranje kratkoro nih i dugoro nih posljedica; ispitivanje posljedica; selekcija alternativnih rjeaenja; te provedba odluka.(2, 65) Znanja i vjeatine klini kog eti ara-konzultanta Da bi netko postao klini kim eti arom-konzultantom treba posjedovati znanja i vjeatine, iskustvo, te osobne moralne kvalitete. To uklju uje: poznavanje eti kog  leksika (teorija, principa, pravila, metoda), sposobnost eti kog promialjanja i izra~avanja, iskustvo u eti kim analizama i sklonost k moralnom prosuivanju, poznavanje klini ke medicine (osjetljivost na klini ko okru~enje i poznavanje medicinske terminologije, uzimanja anamneze, dijagnostike, prognostike i terapije) i funkcioniranja sustava neke zdravstvene institucije, bliskost s profesionalnom etikom i etiketom lije nika, medicinskih sestara i tehni ara, te ostalog zdravstvenog osoblja, poznavanje prava (posebno nacionalnih i meunarodnih kodeksa medicinske etike i deontologije), sociologije (posebno socijoloakih teorija ponaaanja), teologije, povijesti, politike, psihologije, komunikologije... osobne sposobnosti uspostavljanja dobre komunikacije i podu avanja, suosjeanje i sa~aljenje, te osobne i profesionalne osobitosti kao ato su po~rtvovnost, povjerljivost i uva~avanje kulturoloakih, religijskih, eti kih i ostalih raznolikosti.(2, 7, 43, 66-68) Literatura pru~a brojne klasifikacije znanja i vjeatina koja bi trebao posjedovati konzultant, bilo kao lan eti kog povjerenstva, manjeg tima, ili kao individualni konzultant, (7, 46, 49, 62, 69-72) ali ve spomenute  Core Competencies for Health Care Ethics Consultation (4, 9) ipak zahtijevaju da budu posebno izdvojene jer pru~aju najobuhvatniju i najdetaljniju klasifikaciju. Smatra se da klini ki eti ar-konzultant treba posjedovati znanja iz sljedeih podru ja: 1. moralno rezoniranje i eti ke teorije; bioeti ka pitanja i koncepti; sustav zdravstvene skrbi; klini ki kontekst; poznavanje lokalne zdravstvene ustanove u kojoj se provode konzultacije; institucionalne smjernice ustanove u kojoj se provode konzultacije; stavovi, vrijednosni sustavi i religijska opredjeljenja pacijenata i zaposlenika; kodeksi etike, smjernice profesionalnog ponaaanja i na ini akreditiranja zdravstvene ustanove; poznavanje medicinskog prava.(4, 9) Takoer se predo uje razlika izmeu temeljnih znanja, u koja spada ope, povranije, uvodno znanje, tj. bliskost s odreenim podru jem, te naprednih znanja koja predstavljaju detaljno poznavanje i duboko ula~enje u specifi na podru ja. Takoer se razlikuje znanje koje mo~e biti doneseno u sam proceskonzultacija, pod ime se podrazumijeva da pojedinac identificiran kao stru an u tom podru ju, mora kao konzultant posjedovati znanja to no odreene razine. Suprotno njemu je tzv. dostupno znanje, odnosno mogunost da konzultant ili neki drugi sudionik procesa konzultiranja doe do znanja iz odreenog podru ja. Znanja se, takoer, mogu katregorizirati i po tome tko bi ih trebao posjedovati, pa tako postoji odreeni korpus znanja potrebnih individualnom konzultantu ili barem jednom lanu tima ili eti kog povjerenstva, zatim znanja potrebna svakom lanu timskih konzultacija, znanja potrebna svakom lanu eti kog povjerenstva, te, na kraju, znanja koja bi trebala biti dostupna individualnom konzultantu ili barem jednom lanu povjerenstva ili tima (Privitak 1).(4, 9) Klini ki eti ar-konzultant mora posjedovati tri kategorije vjeatina.(4, 9) U prvu kategoriju spadaju vjeatine eti ke procjene, potrebne za identifikaciju i analizu eti kih pitanja koja se pojavljuju u konkretnom klini kom/eti kom slu aju, kao npr. sposobnost prepoznavanja i razlu ivanja eti ke dimenzije slu aja od pravne ili medicinske, te sposobnost identificiranja i obrazlaganja razli itih moralno opravdanih opcija i njihovih posljedica. Vjeatine voenja procesa usmjerene su na rjeaavanje vrijednosnih nesuglasica ili konflikata, onom dinamikom kakvom se oni pojavljuju u klini kom okru~enju. Vjeatine meuljudskih odnosa temelj su svakog procesa klini kih eti kih konzultacija, kao npr. sposobnost sluaanja sugovornika i pokazivanje interesa, poativanja, podr~avanja i suosjeanja uklju enim stranama, kao i sposobnost predo avanja stavova uklju enih strana drugima.(69) Agich vjeatine takoer dijeli u tri kategorije, ali pod neato druga ijom nomenklaturom. Tako on smatra da osim kognitivnog znanja iz bioetike, konzultant mora posjedovati vjeatine komunikacije (dobra komunikacija mo~e razrijeaiti brojne probleme koji se  maskiraju kao eti ki), interpretacije (razjaanjavanje ciljeva konzultativnog procesa zahtijeva interpretacijske sposobnosti esencijalne za proces konzultiranja) i pregovaranja (posredovanje u razrjeaavanju sukoba meu stranama u slu aju kroz racionalnu diskusiju i otvoreno iznoaenje opre nih stavova smatra se najdramati nijom funkcijom konzultativnog procesa).(10) Iz navedenog se zaklju uje da, osim u nazivlju, suatinske razlike u odnosu na  Core Competencies nema. Vjeatine se takoer dijele na temeljne i napredne, premda ta podjela nije onako jasna kao kod znanja. U temeljne vjeatine svrstava se sposobnost njihova koriatenja u opim, jednostavnijim slu ajevima. Napredne vjeatine potrebne su pri rjeaavanju kompleksnijih slu ajeva. Takoer se, sli no kao kod znanja, razlikuju vjeatine koje mora posjedovati individualni konzultant ili barem jednan lan tima ili eti kog povjerenstva, vjeatine koje posjeduje svaki lan tima, te vjeatine koje posjeduje svaki lan eti kog povjerenstva (Privitak 2).(4, 9) Smisao ove podjele jest da pru~i ope smjernice o vrsti i razini vjeatina koje e se tra~iti za potrebe pru~anje konzultacija u odreenom slu aju. Osim znanja i vjeatina, smatra se da bi klini ki eti ar-konzultant trebao posjedovati i  po~eljan karakter .(4) Do va~nosti karaktera doalo se kroz raspravu o poimanju onog ato je  moralno dobro . Ukoliko postoje razmimoila~enja u onome ato se smatra moralno dobrim, ona su zasigurno utemeljena u razli itim karakterima sudionika konzultacijskog procesa.Stoga se isti e kako vrijednosti kao ato su tolerancija, strpljivost, sa~aljenje, poatenje, postojanost, samospoznaja, hrabrost, opreznost, skromnost i integritet, bile one karakterne osobine konzultanta ili strana uklju enih u slu aj, zasigurno utje u na kvalitetu samog procesa klini kih eti kih konzultacija. Klini ki eti ari-konzultanti izrazito su anga~irani u slu ajevima za koje pru~aju konzultacije, iz jednostavnog razloga ato je klini ka (bio)etika aktivnost koja je duboko uklju ena u klini ki kontekst. Konzultati komuniciraju s pacijentima, lanovima obitelji, skrbnicima, lije nicima, medicinskim sestrama i tehni arima i ostalim zdravstvenim osobljem. Stoga su oni  akteri na sceni klini kog/eti kog slu aja, sudionici procesa skrbi za pacijenta, a ne samo njegovi puki promatra i i komentatori.(73) U klini kom okru~enju svrha i cilj promialjanja i djelovanja su vrlo prakti ni, radije nego intelektualno-teorijski. Stoga su problemi koji nastaju i bivaju identificirani kao  eti ki rezultat specifi ne interpretacije odreene smetnje, odnosno zapreke u tijeku procesa skrbi za pacijenta.(59) Dakle, potreba za eti ki najprihvatljivijim rjeaenjem problema rezultat je viae prakti ne, a ne teorijsko-intelektualne potrebe. Proizlazi da klini ki eti ar-konzultant treba posjedovati teorijska znanja i prakti ne vjeatine kao duboko isprepleue i neodvojive preduvjete za aktivnost kao ato su klini ke eti ke konzultacije. Jedno od klju nih pitanja vezanih uz klini ke eti ke konzultacije jest tko bi ih trebao obavljati? Je li to lije nik s dodatnom edukacijom iz etike ili eti ar (filozof, teolog, sociolog...) s dodatnom edukacijom iz nekih segmenata medicine? Brojna literatura govori u prilog lije niku kao klini kom eti aru-konzultantu.(7, 43, 46, 74, 75) Naime, smatra se da znanja i vjeatine konzultanta, osim eti ke procjene, moraju mu omoguiti da u ini i medicinsku procjenu, koja podrazumijeva: usmjerenost na i osjetljivost za klini ki kontekst, znanje iz medicinske dijagnostike, prognoze i terapije, iskustvo rada u klini kom okru~enju, poznavanje relevantne eti ke, prave i medicinske literature.(43) Razumijevanje i sposobnost interpretiranja medicinskih podataka iz pacijentova slu aja, neophodno je za kompetentnu moralnu analizu.(75) Medicinska tradicija, naime, predstavlja kombinaciju visoko tehni kih znanja i vjeatina struke i klini ko iskustvo. Iz tog konteksta proizlazi stav da je lije nik najkompetentniji za pru~anje klini kih eti kih konzultacija jer: e njegova preporuka biti lakae prihvaena i imati e vei kredibilitet meu lije nicima i ostalim zdravstvenim radnicima, s obzirom da imaju isto klini o iskustvo i govore istim  klini kim jezikom ; lije nik najbolje razumije moralnu dimenziju odnosa lije nik-pacijent.(15, 29) Individualni konzultant, bez obzira bio on lije ni ke ili neke druge profesije, osigurava poativanje pacijentovih ~elja, stavova i sustava vrijednosti, poma~e lanovima pacijentove obitelji ili skrbnicima da lakae artikuliraju te ~elje i stavove umjesto pacijenta (kad se za to uka~e potreba), takoer je osjetljiv na osobne i profesionalne vrijednosti koje zdravstveni radnici donose u proces konzultiranja. Ukoliko nastane sukob (koji je, ina e, naj eai razlog sazivanja konzultacija), osigurava eti ki najprihvatljiviji tijek slu aja. Individualni klini ki eti ar-konzultant, dakle, nije  odvjetnik neke od strana u slu aju, ve  promi ui komunikaciju i kooperaciju meu stranama u slu aju  neka vrsta  osigura a za promicanje i poatovanje eti kih standarda u svrhu postizavanja najviae razine zdravstvene skrbi u pluralisti kom vrijednosnom sustavu.(76) Stanje u Hrvatskoj s posebnim osvrtom na KBC Rijeka Prema literaturi, sva istra~ivanja iz podru ja klini ke (bio)etike u Hrvatskoj usmjerena su na povjerenstva za eti ka pitanja na (medicinskim i srodnim) fakultetima ili u zdravstvenim institucijama.(77-88) Iz toga se mo~e zaklju iti da su sva hrvatska klini ko-eti ka iskustva, u smislu analize sustava klini kih eti kih konzultacija u klini kom okru~enju, obilje~ena isklju ivo aktivnoau eti kih povjerenstava0246<BtJ      H ƺƚukd`\UIhvhv5CJ(aJ( h=hvh!Mhv h=hsph=h0J5j>h=h5Ujh=h5Uh=hK5h=h5hvhv5CJ aJ hvhv5CJ aJ hvh5CJ aJ h=h>5jh=hvU&jRE h=h>UVmHnHu h=h>j@,h=h>U8:<J    J L N P Z X l $dha$gd\dhgd\ $dha$gdvbpإ H J L N P X . 2 > @ B D P R \ ^ d f l n t v     , : < @ B H J V ϾϹ饪骝jh,UmHnHsH uh=hv5 hod5 hv5 h>5 h,5 h\5 hjr5h\h\5mHsHh\h\5h\h\5]h=h\5 h!M5 h5hvh.}5CJ(aJ(5 phTss$ & F dh^a$gdXo$dh`a$gd=$dh]a$gd,$<dh]<`a$gd,$<dh]<`a$gdw $dha$gd=dhgd!M $dha$gd!Mdhgdv $dha$gd, p(*02<>XZjlfh^`fJ  "L֡ hS5 h!M5h ~hYh#| h ~hYhwh=hY6 h=hYh(@(H(J()) *0*4*d*h***++++++. ..B.|... //ÿ~zr~zr~kz h=hVkhRhRH*hR h=hcjhdh}0J5U h=hqw h=hK h=hgh\he h=h} h=hbxvhz h=hzhs6hs6H*hhp hw hw%hp h5@5`5b57F8:<:>:\:^::::::::;*;X;r;;;;.<0<8<:<<<^<b<d<f<h<<<==û h=hK h=hqw h=h}jh$ dh] `a$gdI $dha$gd=$dh`a$gdS$ & Fdha$gdw$ & Fdha$gddW$hhdh^h`ha$gd><>>>H>J>R>b>>>>>>>>>>>>>???x?z?|???B@FFNFPFFFFGFHXHHHHHHI$I&IpJϹצ揦h?>?|?PF(KKKLLL$MM2NO0ObOZU$dh`a$gddjv$ & F dha$gdFA $dha$gdp $dh`a$gd=$ & F <dh]<a$gdpfv$dh]a$gdIpJrJJJJJJJJJJJJJJK K"K&K(K4KnKvKKKKKK@LLLLL M$MMMMM0NDNbNrNxNNNO.O0O>O@ODOHO^O`ObOdOtOOQ̢ h-h}jhp UmHnHsH u h=hchE]h}H* h=hd2htDttttHufupuxuuuuu6v.whwvwzw|w~wwwwwx輵sÌl hhp=!jh^5UmHnHsH uh=h%5 h=h%hE]h?hH* hFAhY] h=hY]h$h=h?h5 hFAh?h h=h?hh9 h=h@hE]hH*hE] h=h h=hr3 h=h7*hE]hE]H*hE]h7*H*'~www| r2<Ҍti $dha$gd^$dh`a$gdm$dh`a$gd"p$dh]a$gd^$ dh] a$gd^$<dh]<a$gd^$<dh]<`a$gd^$<dh]<`a$gd\$<dh]<a$gd"p $dha$gd= x8xBz|zr{t{||| |<|~~ڀ܀  24FHRT\^prdftv‚ނ"&02rûh;BhIhh\hE]hE]H*hE]h9h%5jh^UmHnHsH u!jh^5UmHnHsH uhFAh^h6 h=h%hVhp=5>(Bln΅څޅ02rtچV*,:<PR^`ln~ȋʋދҌHڍ V֑ѽѵhyh%5hyhFA5hmh@hE]hE]H*hFA h=h%hE]h%H* hE]H*hdWh;Bh"ph9hE] hE]h%DҌHڍ jZ$& u$dh`a$gd/ $dha$gd=$hdh`ha$gd=$,dh],`a$gdy$Wdh]W`a$gdI$Wdh]Wa$gdI$dh`a$gdy$dh`a$gd=$ & F dha$gdFA ܓ N RԖؖܖ  26@FLP`dhjlXZ2lpr*ZɹѱѭѭѱѢ hNuhVhyhK9huh;BjhIUmHnHsH uhIh!X) h=hV hVhVhIhV56hVhE]hE]H*hE] h=h%@Z\zơjҢd\"$&(zƪʬ.NPXZ\lޮ֯>ļĸ䕑h=h=6hNuhNMC5hNMCh=hUKxhdWh*hth/5h/ h=h=hyh=h%5h=h=5 h/5hWh;Bhu h=h%hNuhNuH*hNu h=hVh=hV62 f2Z\l|LX$dh]a$gdv|$<dh]<`a$gdt$ & F<dh]<a$gd*$ & F dh] a$gdFz$dh`a$gdFz $dha$gdNMC$ & Fdha$gd*$ & Fdha$gd=>dHRhLN(*HJRTfhjx|~LNڵܸ޸&{qhNMChNMC56hNMChNuhNuH*hNuh*h h=h$jhFz56UmHnHsH ujhFzUmHnHsH uh*h=5hBhyh*h/5h/ hUKx6jhNuh=0J5Uh=h=6 h=h=hUKx+&.>l޹8>tv~&,hԻ޻ @BXZnpz|޼䟗 hv|h=hyh4mh=5jh4mhNMC0J5Uhehjh^UmHnHsH uh^hB heh6hNuhNuH* hNu6h=h=6 h=h=hththt5hth=56nLB$\$dh]a$gdFz$<dh]<`a$gdA2 $dha$gd=$dh`a$gdt$dh`a$gd$ dh] a$gdv|$ dh] a$gd^$dh]`a$gdNu 8:v lnܿ@Z~TJL@JLTVX:P4`J&粿h* hmH*hyhNMChNuhNuH*hc/h=6hc/hehhv|h=h=6hhNuht h=h=hNuh=56D*J04@B0T"&HxJLZ\"ͽ𗓋h7ch*hiwH*hiwhA2hiwh=56h=h=6hFzh"hNMCh=5jhUmHnHsH uhNMCh=56hNMChNMC56 hFz56h*hNMC h=h=h*h*H*5"$24^L<x,t.0>@BzHJ,.d~8|~ DFfhºhiwhiwH*h"h>2h>25h>2hA2h=h=5 h,5 hA25 h=hA2hiwh=5hNMCh7chiwh=56 h=h=h*hiwH*hiw>\4>t2@BJ.$ & Fdha$gd>2 $dha$gd=$ & F dha$gd=$dh`a$gdy$dh`a$gd= F@(B$ (#Gdh]G`a$gdtS^$ & Fdha$gd= $dha$gd=$dh`a$gd=$ & Fdha$gd>2$ & Fdha$gd"BVv"B:Jdpr Nhtv햏Ć htS^5h+1 h\h=htS^htS^H*jhtS^UmHnHsH uhtS^hjHhFh4mh=56hx|h=5h7chx|hiwh=H* hmH*hiwhiwH*hm h=h=h=h=6hiw3v Xp(0f2399>:@:$dh`a$gdu$ & F dha$gd= $dha$gd=$dh`a$gd=$Gdh]Ga$gdtS^$ dh] `a$gdN$ (# dh] a$gdtS^   @ p r t  2      " $  " * b   LNVX*,4:FFHN8F     !J!붮릶붮hx|huoh4mh4mH*h4m hv|hyhNhNH*hNhtS^huhh=h=6h4mh=56 h=h= hNH*hiwhtS^H*AJ!<"t"""###%%%&','(b(((*** ++4+n++---// /T00112233356*7v7888999999::(:.:>:@:B:v:::;;;ž h=hC h=h h=h} h=h)8h=hA75h=h(V5 hx|5 h=h%h[v`hx|h4mh4mH*h4mh h=h=B;;;<J<<<L=p=r=v=ƍVh02TfďƏ(*.0LNjlxzPRTXZ^ƿﯿ蠜 hmH*hmhmH*hmhCH*hm h=hChGqhuh4mhGqH*h4mh h=hGq hGqhGqU h4mh h4mh}hx| h=h)8 h=h}h4mh4mH*h4mhCH*5. Posebno je va~no istaknuti da je u navedenim radovima - u kojima je analizirana njihova aktivnost, sastav, funkcije koje obavljaju, edukacija njihovih lanova i sl. (istra~ivanjem je obuhvaena 241 zdravstvena institucija) - analiza znanstveno-istra~iva kih protokola navedena kao glavna funkcija klini kih eti kih povjerenstava u Hrvatskoj, zanemarujui ostale va~ne funkcije (edukacija, analiza slu aja i konzultacije, te kreiranje smjernica i institucionalnih protokola).(81-86) Uz injenicu da u Hrvatskoj ne postoje timske i individualne konzultacije, takva situacija dodatno ote~ava tra~enje pomoi kod rjeaavanja eti kih dilema u svakodnevnoj klini koj praksi.(77,79,80,82,83,85)  Od 2002. godine zapo eli su konkretni napori Nacionalnog bioeti kog povjerenstva RH (oformljenog 25. listopada 2001.) na nacionalnoj razini da se razdvoje istra~iva ko-eti ke od klini ko-eti kih funkcija, te i slu~beno oforme dvije vrste povjerenstava u hrvatskim zdravstvenim ustanovama. Time bi se aktivnost analize znastveno-istra~iva kih protokola klini kih istra~ivanja pripisala istra~iva kim eti kim povjerenstvima, ona bi bila organizirana na regionalnoj i nacionalnoj razini i imala pravnu odgovornost za svoje preporuke. Klini ka (bolni ka) eti ka povjerenstva bila bi organizirana institucijski, lokalno i regionalno, imala savjetodavni karakter i obavljala funkcije edukacije, stvaranja institucionalnih smjernica i analize slu aja i konzultacija.(34, 82, 86) Prijednog Nacionalnog bioeti kog povjerenstva usvojen je tek 2006. te je kroz Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaatiti iz postojeeg eti kog povjerenstva izdvojena institucija povjerenstva za lijekove.(89)  Na ~alost, i dalje dominantan legalisti ki pristup u osnivanju klini kih eti kih povjerenstava, pretvara potencijalno korisna u isto  birokratska tijela , koja postoje uglavnom da bi se zadovoljili zakonski zahtjevi.(81) Pregled desetogodianje aktivnosti Povjerenstva za eti ka pitanja KBC-a Rijeka (od njegovog osnutka 15. sije nja 1997. sve do konca prosinca 2006. godine) potkrijepljuje sveope prisutan hrvatski trend analize znanstveno-istra~va kih protokola klini kih istra~ivanja kao dominantne funkcije. U navedenom periodu Povjerenstvo je prou ilo ukupno 238 predmeta, od ega 217 (92%) znanstveno-istra~iva kih protokola, dok su ostale va~ne funkcije zastupljene u minimalnom broju: predlo~eno je i napisano 8 (3%) institucionalnih smjernica, izvrailo se 8 (3%) analiza slu aja i konzultacija, te 5 (2%) edukacijskih aktivnosti.  Takva struktura aktivnosti zasigurno obeshrabruje zdravstveno osoblje u kontaktiranju Povjerenstva za pomo u rjeaavanju eti kih dilema vezanih uz svakodnevnu skrb za pacijente. Analizirajui percepciju dostupnosti sustava eti ke potpore u KBC-u Rijeka 2007. g., pri emu su metodom anonimnog upitnika anketirani lije nici (n=113) i medicinske sestra/tehni ari (n=251) Klinike za internu medicinu, Klinike za anesteziologiju i intenzivno lije enje, te Zavoda za radioterapiju i onkologiju, 44% lije nika navelo je da ima pristup Povjerenstvu za eti ka pitanja, naspram samo 7% medicinskih sestara i tehni ara (P<0.001). Dostupnost, tj. mogunost konzultiranja sustava eti ke potpore tijekom odvijanja pojedinog klini kog/eti kog slu aja iznosi 31% za lije nike, naspram 11% za medicinske setre/tehni are (P<0,001). Manjina obiju populacija navela je da je ikad koristila sustav eti ke potpore (lije nici 12%, medicinske sestre/tehni ari 3%, P=0,001) (Tablica 1.). Tako niski postotak objaanjiv je upravo funkcijama koje Povjerenstvo za eti ka pitanja KBC-a Rijeka obavlja. To je jedini slu~beni, institucionalno oformljeni element (ina e trodjelnog) sustava klini kih eti kih konzultacija u KBC-u Rijeka, a njegova glavna funkcija je analiza znanstveno-istra~iva kih protokola (92%). Potrebno je naglasiti kako bi formalno, institucionalno uspostavljanje trodjelnog sustava klini kih eti kih konzultacija, sastavljenog od povjerenstva za eti ka pitanja, timskih konzultacija i individualnih konzultacija, povealo dostupnost i olakaao koriatenje samog sustava kako zdravstvenim radnicima, tako i pacijentima KBC-a Rijeka. Pri tome je od posebne va~nosti redefinirati funkcije Povjerenstva za eti ka pitanja KBC-a Rijeka, ime bi ono prestalo biti samo  administrativno optereenje i njegov bi rad postao prakti no upotrebljiv.(90) Tablica 1. Percepcija dostupnosti sustava bioeti ke potpore u KBC-u Rijeka. VarijablaLije nici (n=113) n (%)Sestre (n=251) n (%)2PPristup Povjerenstvu za eti ka pitanjada ne ne znam 50 (44) 29 (26) 28 (25)18 (7) 99 (39) 99 (39)63,48<0,001Ostali oblici pomoi kod eti kih dilemada ne ne znam9 (8) 38 (34) 48 (42)14 (6) 77 (31) 108 (43)0,690,709Dostupnost konzultiranjada ne ne znam35 (31) 32 (28) 43 (38)28 (11) 100 (40) 97 (39)19,45<0,001Koriatenje sustava eti ke potporeda ne14 (12) 96 (85)7 (3) 216 (86)11,460,001* n  broj ispitanika; 2  vrijednost 2 testa; P  P vrijednost Zaklju ak Biserka Belicza ukazuje na to da eti nost nekog medicinskog postupka ovisi o glediatu i meudjelovanju pojedinca (bilo zdravstvenog radnika ili pacijenta), medicinske profesije (tj. cjelokupnog konteksta zdravstvenog sustava) i zajednice.(53) Ona takoer ukazuje na potrebu za razmialjanjem o trajnoj izobrazbi lije nika u medicinskoj/klini koj (bio)etici i medicinskom pravu, primjereno aktualnim potrebama i prilikama svojstvenim (naaoj) sredini, odreenoj slu~bi, specijalisti koj struci, znanstvenoj disciplini, koristei tako ste ena znanja i vjeatine u cilju postizanja vrsnoe medicinske skrbi kao odrednice kulture partnerskih odnosa.(91) Prema Siegleru i sur. (60) klini ku (bio)etiku karakterizira upravo potreba za u enjem eti kog ophoenja lije nika (i ostalih zdravstvenih radnika) prema pacijentu. Eti ka kompetencija lije nika se, naime, smatra klju nom u promicanju klini ke (bio)etike, jer jedino lije nik mo~e razumjeti kompleksnost odnosa lije nik-pacijent, odnosno (eti ke) vrijednosti medicine najbolje mo~e promovirati sam lije nik.(2) Jer, tek kad lije nici i drugi zdravstveni radnici, uz posjedovanje kompetencije u biomedicinskoj i zdravstevnoj struci, postanu kompetentni i na podru ju medicinsko-eti ke rije i i metodologije, medicinska etika e doista postati sastavnim dijelom dobre klini ke prakse.(92) Naime, u medicinskoj/klini koj (bio)etici sve polazi od uspostavljanja najintimnijeg odnosa u biomedicini i zdravstvu, a to je odnos lije nik (zdravstveni radnik)  pacijent. Glavni element tog odnosa jest lije nikova medicinsko-eti ka prosudba na osnovu dotadaanjeg medicinskog znanja i klini kog iskustva, te eti kih znanja i vjeatina. Sustav klini kih eti kih konzultacija u tom procesu ima nezaobilaznu i temeljnu ulogu. Klini ki eti ari-konzultanti su pojedinci koji posjeduju adekvatna teorijska (eti ka) predznanja, osjeaj brige i osjetljivosti, senzibilitet za eti ka pitanja u kontekstu zdravstvene skrbi, te postavljaju visoke standarde vlastitom moralnom integritetu.(48) Potrebno je zaklju iti kako je temeljna i krajnja svrha tog sustava minimiziranje zla ili atete (nepravde) u klini kom kontekstu, tj. provoenje zdravstvene skrbi na eti ki na in, odnosno na in koji sadr~ava, primjenjuje i poatuje moralne principe i pravila (pojedinca i profesije).(45)  Literatura: Veatch RM. Uloga bioetike u stvaranju postmoderne medicine i utjecaj postmoderne medicine na bioetiku. Druatvena istra~ivanja 1996;23-24:579-85. Frkovi A. Klini ka bioetika. Bioetika u klini koj praksi. Zagreb: Pergamena; 2006, str. 35-58. Pellegrino ED, Siegler M, Singer PA. Teaching clinical ethics. The Journal of Clinical Ethics 1990;1:175-80. Society for Health and Human values  Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Core competencies for health care ethics consultation: the report of the American Society for Bioethics and Humanities. Glenview, IL: ASBH; 1998. McGee G, Spanogle JP, Caplan AL, Penny D, Asch DA. Successes and Failures of Hospital Ethics Committees: A National Survey of Ethics Committee Chairs. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2002;11:87-93. Sorta-Bilajac I. Bioeti ke konzultacije. Medicina 2008;44(2):135-45. Kanoti GA, Youngner SJ. Clinical Ethics: Clinical Ethics Consultation. U: Post SG, ur. Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA; 2004, str. 439-444. Smith ML, Bisanz AK, Kempfer AJ, Adams B, Candelari TG, Blackburn RK. Criteria for determining the appropriate method for an ethics consultation. HEC Forum 2004;16(2):95-113. Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ. Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals and Competencies. A Position Paper from the Society for Health and Human Values  Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Annals of Internal Medicine 2000;133(1):59-69. Agich GJ. Ethics Committees and Consultants in the United States. Gesundheitsoeconomica 1995:89-100. Ross JW. Committee Procedures. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc; 1986, str. 43-7. Hospital ethics boards sharpen decision-making. History. Preuzeto s: URL:  HYPERLINK "http://www.religionlink.org/tip_050822.php" \t "_blank" http://www.religionlink.org/tip_050822.php, 09. svibnja 2011. Beauchamp TL, Childress JF. Moral Norms. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2001. str. 1-25. Pozai V. Etika eti kih komiteta. U: Synthesis Theologica. Steiner M, ur. Zagreb: Filozofski fakultet Dru~be Isusove; 1994, str. 67-76. Craig P, Middleton CL, O'Connell LJ. Uvod. Eti ki komiteti. Zagreb: Pergamena; 1998, str. 13-4. `egota I. Eti ki komiteti i bioetika. U: Craig P, Middleton CL, O'Connell LJ. Eti ki komiteti. Zagreb: Pergamena; 1998, str. 153-196. Ross JW. History of the Bioethics Movement. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc; 1986, str. 3-8. Jonsen AR. The birth of bioethics. Hastings Cent. Rep. 1993;23(6):S1-S4. Fletcher JC, Brody H (revised by Aulisio MP). Clinical Ethics: Development, Role and Methodologies. U: Post SG, ur. Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA; 2004, str. 433-9. Craig P, Middleton CL, O'Connell LJ. Zaato eti ki komiteti? `to oni mogu u initi? Eti ki komiteti. Zagreb: Pergamena; 1998, str. 15-23. Brandis Sundelson E. There Must Be A Way... Defining A Role For Ethics Committees In Health Care Decision Making. Trends in Health care, Law & Ethics 1993;8(1):45-8. Pence GE. Karen Quinlan. Classic Cases in Medical Ethics. New York: McGraw-Hill; 1990, str. 3-24. Pence GE. The Baby Jane Doe Case. Classic Cases in Medical Ethics. New York: McGraw-Hill; 1990, str. 136-63. Fletcher JC, Quist N, Jonsen A. Ethics Consultation in Health Care: Rationale and History. U: U: Fletcer JC, Quist N, Jonsen AR, ur. Ethics Consultation in Health Care. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press; 1989, str. 1-15. Fleetwood JE, Arnold RM, Baron RJ. Giving answers or raising questions?: The problematic role of institutional ethics committees. Journal of medical ethics 1989;15:137-42. Ross JW. The President's Commission and Its Reports. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc; 1986, str. 19-24. Ross JW. How the Legal System Works. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc; 1986, str. 73-9. Dougherty CJ. Clinical Ethics: Institutional Ethics Committees. U: Post SG, ur. Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA; 2004, str. 444-7. Tulsky JA, Fox E. Evaluating Ethics Consultation: Framing the Questions. J Clin Ethics 1996;7(2):109-15. Rin i Lerga I. Eti ka povjerenstva  pogled u povijest. Bioetika i odgovornost u genetici. Zagreb: Pergamena d.o.o.; 2007, str. 78-83. McCormick RA. Ethics Committees: Promise or Peril? Law, Medicine and Healthcare 1984;12:150-5. Fletcer JC. The Bioethics Movement and Hospital Ethics Committees. Maryland Law Review 1991;50:859-94. Glasa J, ur. Ethics Committees in Central & Eastern Europe. Bratislava: Institute of Medical Ethics and Bioethics Fdn.; 2000.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Steinkamp%20N%22%5BAuthor%5D" Steinkamp N,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gordijn%20B%22%5BAuthor%5D" Gordijn B,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Borovecki%20A%22%5BAuthor%5D" Borovecki A,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gefenas%20E%22%5BAuthor%5D" Gefenas E,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Glasa%20J%22%5BAuthor%5D" Glasa J,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Guerrier%20M%22%5BAuthor%5D" Guerrier M,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Meulenbergs%20T%22%5BAuthor%5D" Meulenbergs T,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22R%C3%B3zy%C5%84ska%20J%22%5BAuthor%5D" RzyDska J,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Slowther%20A%22%5BAuthor%5D" Slowther A. Regulation of healthcare ethics committees in Europe.  HYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Med%20Health%20Care%20Philos.');" \o "Medicine, health care, and philosophy." Med Health Care Philos. 2007 Dec;10(4):461-75. Borove ki A. Eti ka povjerenstva  teorijske postavke, pregled svjetskih i hrvatskih iskustava. U: Etika u medicinskim istra~ivanjima i klini koj praksi. Zagreb: Medicinska naklada; 2003, str. 21-7. Ross JW. Committee Membership. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc; 1986, str. 37-42. Borove ki A, Bagatin J. Uvod u rad klini kih eti kih povjerenstava. U: Etika u medicinskim istra~ivanjima i klini koj praksi. Zagreb: Medicinska naklada; 2003, str. 85-93. Doyal L. A Model for Teaching and Assessing Ethics and Law Within the Clinical Curriculum. New England Journal of Medicine 1993;2:424-9. Agich GJ, Younger SJ. For Experts Only? Access to Hospital Ethics Committees. Hastings Center Report 1991;21(5):17-31. Ross JW. Why Cases Sometimes Go Wrong. Hastings Center Report 1989;19(1):22-3. Tomaaevi L. Kraanski pogled na bioeti ki izazov. U hodu s vremenom (kraanska etika i izazovi vremena). Tomislavgrad: Naaa ognjiata; 2004, str. 108-35. Smith ML, Bisanz AK, Kempfer AJ, Adams B, Candelari TG, Blackburn RK. Criteria for determining the appropriate method for an ethics consultation. HEC Forum 2004;16(2):95-113. Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Ethics Committees and Consultants. J Clin Ethics 1990;1(4):263-7. Lo B. Resolving ethical dilemmas, a guide for clinicians. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;2000, str. 144-6. Siegler M. Ethics Committees: Decision by Bureaucracy. Hastings Center Report 1986;16(3):22-4. La Puma J, Toulmin SE. Ethics Consultants and Ethics Committees. Archives of Internal Medicine 1989;149(5):1109-21. Lo B. Behind Closed Doors: Promises and Pitfalls of Ethics Committees. New England Journal of Medicine 1987;317(1):46-50. Ross JW. Case consultation: the committee or the clinical consultant? HEC Forum 1990;2(5):289-98. Glover JJ, Ozar DT, Thomasma DC. Teaching Ethics on Rounds: The Ethicist as Teacher, Consultant and Decision-Maker. Theoretical Medicine 1986;7(1):13-32. Siegler M, Singer PA. Clinical Ethics Consultation: Godsend or God Squad. American Journal of Medicine 1988;85(6):759-60. Fletcher JC. Goals and Process of Ethics Consultation in Health Care. Biolaw1986;2(2):37-47. Howe EG. Ethics consultants: Could They Do better? The Journal of Clinical Ethics 1999;10(1):13-25. Belicza B. U susret novim eti kim izazovima i dilemama. Lije ni ki vijesnik 1997;119:91-4. The Royal College of Physicians. Ethics in practice: Background and recommendations for enhanced support. Bull Med Ethics 2006;214(Apr-May):9-13. Core Competencies Task Force. Preuzeto s: URL:  HYPERLINK "http://www.asbh.org/publications/CoreTF.html" http://www.asbh.org/publications/CoreTF.html, 13. o~ujka 2007. Core Competencies for Health Care Ethics Consultation. Preuzeto s: URL:  HYPERLINK "http://www.asbh.org/publications/Core.html" http://www.asbh.org/publications/Core.html, 13. o~ujka 2007. Agich GJ. What kind of doing is clinical ethics? Theoretical Medicine 2005;26:7-24. Agich GJ. The Question of Method in Ethics Consultation. American Journal of Bioethics 2001;1(4):31-41. Orr RD. Methods of Conflict Resolution at the bedside. American Journal of Bioethics 2001;1(4):45-6. Siegler M, Pellegrino ED, Singer PA. Clinical Medical Ethics. Journal of Clinical Ethics 1990;1:5-9. Zaner RM. Voices and time: The venture of clinical ethics. Journal of Medicine and Philosophy 1993;18(1):9-31. La Puma J, Scheidermayer DL. Must the ethics consultant see the patient? Journal of Clinical Ethics 1990;1(1):56-9. Moreno JD. Ethics consultation as moral engagement. Bioethics 1991;5(1):46-56. Zaner RM. Ethics and the Clinical Encounter. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1988. Craig P, Middleton CL, O'Connell LJ. Pristupi u donoaenju eti kih odluka. Eti ki komiteti. Zagreb: Pergamena; 1998, str. 75-92. Fletcher JC, Siegler M. What Are the Goals of Ethics Consultation? A Consensus Statement. J Clin Ethics 1996;7(2):122-6. Scofield GR. Is the medical ethicist an  expert ? ABA Bioethics Bulletin 1994;3:1-28. Secundy MG. Thinking about Clinical Ethics. American Journal of Bioethics 2001;1(4):58-9. Lipkin M, Putnam SM, Lazare A. The Medical Interview: Clinical Care, Education and Research. New York: Springer-Verlag; 1995. Baylis FE. A profile of the health care ethics consultant. In: Baylis FE, ed. The Health Care Ethics Consultant. Totowa, New Jersey: Humana Press; 1994. p. 25-44. La Puma J, Scheidermayer DL. Ethics consultation: skills, roles, and training. Annals of Internal Medicine 1991;114(2):155-9. Churchill LR, Cross AW. Moralist, technician, sophist, teacher/learner: reflections on the ethicist in the clinical setting. Theoretical Medicine 1986;7(1):3-12. Agich GJ. Clinical ethics: a role theoretic look. Soc Sci Med 1990;30(4):389-99. Siegler M. Clinical ethics and clinical medicine. Arch Intern Med 1979;139:914-5. La Puma J, Scheidermayer DL. The clinical ethicist at the bedside. Theoretical medicine 1991;12:141-9. Agich GJ. Joining the team: ethics consultation at the Cleveland Clinic. HEC Forum 2003; 15(4): 310-322. Sorta-Bilajac I, Ba~dari K, Brklja i }agrovi M, Jan i E, Brozovi B, engi T, orluka S, Agich GJ. How Nurses and Physicians Face Ethical Dilemmas  the Croatian Experience. Nursing Ethics 2011;18:341-55.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Borovecki%20A%22%5BAuthor%5D" Borovecki A,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Makar-Ausperger%20K%22%5BAuthor%5D" Makar-Ausperger K,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Franceti%C4%87%20I%22%5BAuthor%5D" Franceti I,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Babi%C4%87-Bosnac%20S%22%5BAuthor%5D" Babi-Bosnac S,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gordijn%20B%22%5BAuthor%5D" Gordijn B,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Steinkamp%20N%22%5BAuthor%5D" Steinkamp N,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Oreskovi%C4%87%20S%22%5BAuthor%5D" Oreskovi S. Developing a model of healthcare ethics support in Croatia.  HYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Camb%20Q%20Healthc%20Ethics.');" \o "Cambridge quarterly of healthcare ethics : CQ : the international journal of healthcare ethics committees." Camb Q Healthc Ethics. 2010 Jul;19(3):395-401. Sorta-Bilajac I, Ba~dari K, Brozovi B, Agich GJ. Croatian Physicians' and Nurses' Experiences with Ethical Issues in Clinical Practice. The Journal of Medical Ethics 2008;34:450-5. Sorta-Bilajac I. Kvantitativno istra~ivanje bioeti kih problema u klini koj praksi: potrebe Klini kog bolni kog centra Rijeka za sustavom bioeti kih konzultacija. Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci, 2007. (Doktorska disertacija) Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. A critical analysis of Croatian hospital ethics committees: opportunity or bureaucratic cul-de-sac? Drua Istra~ 2006;6:1221-38. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. Ethics committees in Croatia in the healthcare institutions: the first study about their structure and functions, and some reflections on the major issues and problems. HEC Forum 2006;18:49-60. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. Education of ethics committee members: experiences from Croatia. J Med Ethics 2006;32:138-42. Frkovic A, Gosic N. Practical experiences in the work of institutional ethics committees in Croatia on the example of the Ethics Committee at Clinical Hospital Center Rijeka (Croatia). HEC Forum 2006;18:37-48. Borovecki A, Oreskovic S, ten Have H. Ethics and the structures of health care in the European countries in transition: hospital ethics committees in Croatia. BMJ 2005;331:227-9. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. Developments regarding ethical issues in medicine in the Republic of Croatia. Camb Q Healthc Ethics 2004;13:263-6. Vrhovac B. Ethics support in clinical practice in Europe: Croatia. Med Etika Bioet 2004;11(Suppl):14-5. Segota I. The first bioethics committees in Croatia. HEC Forum 1999;11:258-62. Zakon o izmjenama i dopunama zakona o zdravstvenoj zaatiti. NN85/06. Preuzeto s: URL:  HYPERLINK "http://narodne-novine.nn.hr/" http://narodne-novine.nn.hr/, 09. svibnja 2011. Paola FA, Walker R. Ethicians, ethicists and the goals of clinical ethics consultation. Intern Emerg med 2006;1(1):5-14. Belicza B. Etika i medicinsko pravo u trajnoj izobrazbi lije nika. U: Bakran I, Ivaniaevi G, ur. Suradnja lije nika i farmaceutske industrije u trajnoj izobrazbi. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor; 2003, str. 31-40. Sorta-Bilajac I. Od eutanazije do distanazije. Rijeka: Katedra za druatvene znanosti Medicinskog fakulteta Sveu iliata u Rijeci; 2005, str. 9-14. Privitak 1. Knowledge for Ethics Consultations* Knowledge Area Level of Knowledge Level of Knowledge Level of Knowledge Level of Knowledge Individual/At Least One That Every Team That Every Committee That Individual/At Team or Committee Member Needs Member Needs Least One Member Member Needs Can Access 1. Moral reasoning and ethical theory (such as Consequentialist vs. nonconsequentialist or principle-based vs. casuistic) Advanced Basic Basic Not required 2. Bioethical issues and concepts that typically emerge in ethics consultation (such as autonomy, informed consent, confidentiality, surrogate decision making, and provider rights of conscience) Advanced Basic Basic Not required 3. Health care systems (such as managed care or governmental systems) Basic Basic Basic Advanced 4. Clinical context (value-laden nature of  health and  disease ; knowledge of roles of various health care providers and how care is provided on various services; terms for basic human anatomy, diagnosis, treatment, and prognosis) Basic Basic Basic Advanced 5. Health care institution in which the consultants work (such as mission statement, basic structure, range of services, and ethics consultation resources) Basic Basic Basic Advanced 6. Local health care institution s policies that are relevant for ethics consultation (such as informed consent, withholding or withdrawing of life-sustaining treatment, and confidentiality or privacy policies) Advanced Basic Basic Not required 7. Beliefs and perspectives of patient and staff population where one does ethics consultation (such as important beliefs that bear on the health care of racial, ethnic, cultural, and religious groups served by the facility and resource persons for cultural and faith communities) Basic Basic Basic Advanced 8. Relevant codes of ethics, professional conduct, and guidelines of accrediting organizations (such as JCAHO standards and AMA or ANA guidelines) Basic Not required Not required Advanced 9. Health law (such as end-of-life care issues, surrogate Decision making, informed consent, confidentiality) Basic Basic Basic Advanced AMA 5 American Medical Association; ANA 5 American Nurses Association; JCAHO 5 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. All team or committee members should have basic knowledge in the indicated area, and the individual consultant or at least one member of the team or committee should have advanced knowledge. * Preuzeto iz: Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ. Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals and Competencies. A Position Paper from the Society for Health and Human Values  Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Annals of Internal Medicine 2000;133(1):63. Privitak 2. Skills for Ethics Consultation* Skill Area Level of Skill That Level of Skill That Level of Skill That Individual/At Least One Every Team Every Committee Member of the Team or Member Needs Member Needs Committee Needs 1. Ability to identify the nature of the value uncertainty or conflict underlying the need for ethics consultation (such as the ability to discern and gather relevant data, distinguish the ethical dimensions of the case from other dimensions, and identify relevant values of involved parties). Advanced Basic Basic 2. Ability to analyze the value uncertainty or conflict (such as the ability to access relevant knowledge, clarify relevant concepts, or critically evaluate and use relevant knowledge). Advanced Basic Basic 3. Ability to facilitate formal and informal meetings. Advanced Basic Basic 4. Ability to build moral consensus. Advanced Basic Basic 5. Ability to use institutional structures and resources to facilitate implementation of the chosen option. Basic Not required Not required 6. Ability to document consults and elicit feedback on the process of consultation so that the process can be evaluated. Basic Not required Not required 7. Ability to listen well and to communicate interest, respect, support, and empathy to involved parties. Advanced Basic Basic 8. Ability to educate involved parties about the ethical dimensions of the case. Basic Not required Not required 9. Ability to elicit the moral views of involved parties Advanced Basic Basic 10. Ability to represent the views of involved parties to others Advanced Basic Basic 11. Ability to enable the involved parties to communicate effectively and be heard by other parties. Advanced Basic Basic 12. Ability to recognize and attend to various relational barriers to Communication. Basic Basic Basic * Preuzeto iz: Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ. Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals and Competencies. A Position Paper from the Society for Health and Human Values  Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Annals of Internal Medicine 2000;133(1):62.  Treba spomenuti da se zanimanje za eti ka povjerenstva intenziviralo tijekom 1970-ih i ranih '80-ih, nakon ato su se zbila tri, moglo bi se rei, klju na dogaaja u sustavu zdravstvene skrbi SAD-a. Prvi je bio  slu aj Karen Ann Quinlan iz 1976. u kojem je Vrhovni sud dr~ave New Jersey preporu io uklju ivanje eti kog povjerenstva u donoaenje odluke o obustavi umjetnog odr~avanja na ~ivotu. To je bio slu aj-presedan u ameri koj povijesti, u kojem je sud uklju io povjerenstvo u proces donoaenja odluka, tj. u - do tada - ekskluzivan odnos lije nik-pacijent.  Slu aj baby Doe iz 1982. specifi an je jer je pokrenuo formiranje tzv. Infant Care Review povjerenstava, te utvrivanje konkretnih protokola za postupanje s kriti no bolesnom novoroen adi. Godine 1983. eti kim povjerenstvima je i slu~beno potvrena va~nost kada je donesena preporuka Predsjednikove komisije za prou avanja eti kih problema u medicini, biomedicinskim i bihevioristi kim istra~ivanjima (The President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research), pod nazivom Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment, u kojoj je navedena potreba za razvijanjem sustava koji e analizirati eti ki upitne slu ajeve, pri emu se posebno naglaaava formiranje upravo eti kih povjerenstava. (2, 5, 16, 17, 19-27) Takoer treba spomenuti joa dva dogaaja. Godine 1991. donesen je Patient Self-Determination Act koji zahtijeva poativanje tzv.  unaprijed definiranih smjernica o zdravstvenoj skrbi (advanced healthcare directives), ato je potaknulo zdravstvene ustanove na osnivanje eti kih povjerenstava, radi lakae institucionalne implementacije takvih dokumenata i njihovih posljedica u svakodnevnu klini ku praksu. Godine 1992. Zajedni ka komisija za akreditiranje zdravstvenih ustanova (Joint Commission on the Accreditaion of Healthcare Organizations - JCAHO) odlu ila je da svaka ustanova koja dobije akreditaciju mora uspostaviti formalni mehanizam za rjeaavanje eti kih problema. (5, 19)  Agich ukazuje na potrebu razlikovanja administrativne analize slu aja od analize kao sastavnog dijela konzultacijskog procesa. Administrativna analiza slu aja svojstvena je upravo eti kim povjerenstvima. itavo povjerenstvo razmatra slu aj koji mu je predo en, predstavljajui neku vrstu neutralnog  apelacionog suda koji u predo enom mu slu aju razmatra konflikte koji se pojavljuju tijekom pacijentova lije enja/njege i dileme koje se pri tome razvijaju. Nakon razmatranja, povjerenstvo izdaje svoj slu~beni izvijeataj ili preporuku. Sam konzultacijski proces, s druge strane, pru~a tim ili individualni konzultant. (10, 39) Judith Wilson Ross, pak, smatra da postoje ak tri razli ita shvaanja konzultativne funkcije eti kog povjerenstva, ovisno kojim pristupom se slu~i. Prvi je klasi ni  pristup medicinske konzultacije kod kojeg povjerenstvo koristei svoja znanja i vjeatine, tj. eti ku ekspertizu svojih lanova donosi preporuku. Pri tome se posebno razmatra kome treba uputiti preporuku. Drugi je  pristup analize slu aja kod kojeg se naglasak stavlja na administrativnu proceduru, a povjerenstvo  poput suca ili porote - doista donosi odluku o nekom slu aju (iako je samo savjetodavno tijelo). Trei je  savjetodavni pristup u kojem povjerenstvo pokuaava pomoi u identificiranju i razumijevanju problema, ukazuje na moralno prihvatljive alternative i istra~uje upravlja ke strategije koje bi mogle dovesti do rjeaenja problema. Ovaj pristup po iva na dijalogu i naglaaava va~nost poznavanja medicinsko-eti ke materije svih lanova povjerenstva, ali i u slu aj uklju enih strana. Primarno je usmjeren na proces - komunikaciju i razumijevanje, a ne na produkt  odluku. (40)  Radna skupina (Task Force on Standards for Bioethics Consultation) oformljena je 1996. s ciljem definiranja standarda u radu klini kih eti ara-konzultanata, tj. identificiranja glavnih kompetencija potrebnih za obavljanje klini kih eti kih konzultacija. Oformile su je Society for Health and Human Values (SHHV) i Society for Bioethics Consultation (SBC), uz veliku financijsku pomo The Greenwall Foundation. Radna skupina brojila je 21 stru njaka iz podru ja medicine, sestrinstva, prava, filozofije i teologije, a koordinirali su je Robert Arnold i Stuart Younger. Nakon dvije godine rada donijet je Izvjeataj koji je prihvatio netom oformljen American Society for Bioethics and Humanities  ASBH. Njihov Izvjeataj namijenjen je edukacijskim programima za osposobljavanje individualnih konzultanata, timova i povjerenstava, te svim zdravstvenim ustanovama koje posjeduju ili planiraju uspostaviti sustav klini kih eti kih konzultacija. (4, 55, 56)  Kanon predstavlja set propisa, normi, odnosno kriterija, koji upravljaju aktivnoau klini kih eti kih konzultacija i poma~e stvaranju konteksta unutar kojeg e biti smjeatena ta aktivnost, odnosno propisima voene radnje koje predstavljaju proces konzultiranja. Kanon, dakle, predstavlja prakti no vodstvo primjenjivanja razli itih metodoloakih pristupa u odreenom kontekstu. Disciplina predstavlja pravilima voene radnje i ponaaanja tijekom konzultacijskog procesa. Anamneza predstavlja detaljnu dokumentaciju u kojoj su zavedene sve radnje, promialjanja, odluke i sudovi konzultanta i svih ostalih uklju enih strana. (58)  Razlog tome mo~e biti i injenica da su naaa eti ka povjerenstva tzv.  mijeaanog tipa . Predstavljaju, u stvari, kombinaciju funkcija istra~iva kih i klini kih eti kih povjerenstava. (34, 35) Lakaeg razumijevanja radi treba posegnuti u povijest i proces nastanka eti kih povjerenstava u Hrvatskoj. Tijekom 70-ih godina proalog stoljea se u zdravstvenim ustanovama bivae dr~ave osnivaju povjerenstva za lijekove. Bave se isklju ivo klini kim ispitivanjima lijekova unutar zdravstvene ustanove, ali se ipak mogu smatrati nekom vrstom prete e eti kih povjerenstava. Naime, s vremenom se pojavila potreba za rjeaavanjem pitanja i problema unutar ustanove koja su nadilazila isklju ivo analizu znanstvenih protokola i odobravanje klini kih ispitivanja unutar ustanove, te su povjerenstva za lijekove spontano prerasla u eti ka povjerenstva, pri emu su potonja apsorbirala funkcije prvih, ali i razvila vlastite funkcionalne specifi nosti. No tek je 1997. godine, tadaanjim Zakonom o zdravstvenoj zaatiti njihov rad postao i pravno reguliran, postale su obavezno tijelo svake zdravstvene ustanove, sa injeno od pet lanova (3 predstavnika zdravstvene ustanove, 2 predstavnika nemedicinskih struka poglavito iz reda vjerske zajednice, pravosudnih du~nosnika ili znanstvenika) i to no se definiraju njihove funkcije: prate primjenu eti kih na ela zdravstvene struke u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove, nadziru ispitivanje lijekova i medicinskih proizvoda, odobravaju znanstvena istra~ivanja u zdravstvenoj ustanovi, nadziru uzimanje dijelova organa umrle osobe nakon provedene obdukcije u znanstveno-nastavne svrhe, rjeaavaju i druga eti ka pitanja u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove. (35, 82, 84-86, 88) Uo ava se, mo~e se rei,  administrativni put razvoja, za razliku od  grass-root (35) - spontanog procesa nastanka u SAD-u.  Njegove su funkcije da: nadzire ispitivanje lijekova i medicinskih proizvoda u zdravstvenoj ustanovi, dostavlja upravnom vijeu i ravnatelju zdravstvene ustanove tromjese no financijsko izvjeae o klini kim ispitivanjima lijekova koja se provode u ustanovi, koordinira aktivnosti vezano uz prijave nuspojava lijekova i medicinskih proizvoda nadle~nom tijelu, prati potroanju lijekova i medicinskih proizvoda te predla~e mjere za racionalnu uporabu lijekova i medicinskih proizvoda u zdravstvenoj ustanovi. (89) Eti ko povjerenstvo bi, sukladno tome, doista preuzelo savjetodavnu ulogu, obavljajui funkcije edukacije, stvaranja institucionalnih smjernica i analize slu aja i konzultacija, odnosno, s obzirom na promjene Zakona: praenje primjene eti kih i deontoloakih na ela zdravstvene struke u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove, odobravanje znanstvenih istra~ivanja u zdravstvenoj ustanovi, nadziranje uzimanja dijelova ljudskog tijela nakon obdukcije u medicinske i znanstveno-nastavne svrhe, te rjeaavanje i drugih eti kih pitanja u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove. (89)  Podaci su dobiveni iz arhive Povjerenstva za eti ka pitanja Klini kog bolni kog centra Rijeka, uz suglasnost ravnatelja, prof.dr.sc. Hermana Hallera.     PAGE  PAGE 25 PAGE  Konzultacije u zdravstvenoj skrbi: klini ke eti ke konzultacije organizacijske eti ke konzultacije  Shana Alexander 1925.-2005. Bo~ji komitet: Seattle, 1962. Shana Alexander They decide who lives who dies 3 TKO Klini ke eti ke konzultacije: eti ka povjerenstva timske konzultacije individualne konzultacije Eti ka povjerenstva: istra~iva ka klini ka Funkcije klini kih eti kih povjerenstava: edukacija smjernice konzultacije teoloake refleksije Timske konzultacije: produ~ena ruka povjerenstava u inkovitije manje administrativno optereene  closer to the bed-side Individualne konzultacije: administrativno neoptereene vremenski neograni ene odvijaju se u realnom vremenu  by the bed-side na zahtjev svih strana u slu aju Eti ka povjerenstva: administrativno optereena vremenski ograni ena retrospektivna  far from the bed-side Eti ko-pomaga ki pristup: identifikacija i analiza eti kog problema stvaranje konsenzusa pluralisti ki kontekst poatovanje autonomije Ciljevi: identifikacija i analiza konflikta pomaganje rjeaavanju konflikta promicanje eti kih standarda edukacija Metode: primjenjiva etika kazuistika principalizam metoda razrjeaavanja sukoba Modeli: teleoloaki formalisti ki utilitaristi ki personalisti ki inegrativni Svrha: poboljaanje provoenja i ishoda zdravstvene skrbi Znanja: temeljna i napredna donesena i dostupna Vjeatine: eti ka procjena voenje procesa meuljudski odnosi komunikacija interpretacija pregovaranje temeljne i napredne ZZZ (2006.): eti ka povjerenstva povjerenstva za lijekove Napomena! Tekst je nastao kompilacijom sljedeih materijala, koje autorica ujedno preporu a kako dopunsku literaturu: Sorta-Bilajac I, Ba~dari K, Brklja i }agrovi M, Jan i E, Brozovi B, engi T, orluka S, Agich GJ. How Nurses and Physicians Face Ethical Dilemmas  the Croatian Experience. Nursing Ethics 2011;18(3):341-55. (CC) Vozila S, Sorta-Bilajac I. Eti ke dileme zdravstvenih djelatnika u primarnoj zdravstvenoj zaatiti i percepcija sustava bioeti ke potpore. Sestrinski glasnik 2011; 16(1-2):25-30. Sorta-Bilajac Turina I. O medicinskim eti kim povjerenstvima. U: Ivaniaevi G, ur. Medicinska eti ka povjerenstva u Hrvatskoj. Knjiga izlaganja na XI. proljetnom simpoziju medicinske etike Hrvatskoga lije ni kog zbora. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor; 2011: 9-20. Sorta-Bilajac I. Bioeti ke konzultacije: Izmeu pravne nedore enosti i stvarne potrebe (s osvrtom na KBC Rijeka). U: Sorta-Bilajac I, urednica. Bioetika i medicinsko pravo: Zbornik radova 9. bioeti kog okruglog stola (BOSR9) Rijeka, 2008. Rijeka: Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci, Katedra za druatvene znanosti; 2009: 225-43. Sorta-Bilajac I. Bioeti ke konzultacije. Medicina 2008;44(2):135-45. (SCOPUS) Sorta-Bilajac I, Ba~dari K, Brozovi B, Agich GJ. Croatian Physicians' and Nurses' Experiences with Ethical Issues in Clinical Practice. The Journal of Medical Ethics 2008;34:450-5. (CC) Sorta-Bilajac I. Kvantitativno istra~ivanje bioeti kih problema u klini koj praksi: potrebe Klini kog bolni kog centra Rijeka za sustavom bioeti kih konzultacija. Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci, 2007. (Doktorska disertacija) Brklja i M, Sorta-Bilajac I. Bioeti ke konzultacije u palijativnoj medicini. U: `egota I, urednik. 6. bioeti ki okrugli stol (BOSR6): Bioetika i palijativna medicina. Zbornik radova. Rijeka: Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci, Katedra za druatvene znanosti; 2006: 143-7. ^`dfjlprvxz|~BJprtBDJLNPRThźůŧph`Uh=h)8CJaJhDCJaJhFCJaJ$jhmh/0J5CJUaJhmh/CJH*aJhmhmCJH*aJhmh)8CJH*aJhmCJaJhmh)8CJaJhmhY]CJaJhmh/CJaJ h=h}jh4mhGq0J5UhmhmhGqH*hmhmH* hmH*~Tfԟħp|m$dh`a$gd{7l$,dh],`a$gdw$Gdh]Ga$gdF$ & FGdh]Ga$gd{7l$Gdh]Ga$gd{7l$ dh] `a$gdD$dh]`a$gdD$dh`a$gdm $dha$gdu Й`қ 2Z\8>BTZjntx~8>û{wslslssshawa h{7lh(Vh{7l h=hhuhN*L h=h7* h=h)8 h=hh=h(V5 h=h(VjhDUmHnHsH uhDhDCJH*aJhDCJaJh=hCJaJhmCJaJhFCJaJh=h)8CJaJh=h/6CJaJh=h/CJaJ&dfҟԟ~Ƞ~&`ʥrtܦħ ī\Rnr*ŽŽŽŶ̶秶uh=h\5CJH*aJh=h\CJaJh=h\5CJaJh=h\5 hM5h{7lh{7lH* h{7lhGq h=hGqh=hW]6 h=hW]hN*Lh{7lh(V5jh{7lh(V0J5Uh{7l h=h)8 h=h(V h{7lh)8.pr*>Rbn| $$Ifa$gd= $dha$gd= $dha$gd{7l yyyyy $$Ifa$gd=ykd%$$Ifl4\p- t44 lal֯ "±ı\^@FbdPµJڷڷگymbWh{7lhY]CJaJh{7lhWCJaJh{7lh{7lCJH*aJh{7lCJaJh=h*}CJaJh+CJaJh=hWCJaJh=hA75h=h/5h=h5h=h\CJH*aJ *h=h\CJaJh=hCJaJh=h\CJaJh=h\56CJaJh=h\5CJaJ"rfffff $$Ifa$gd=kd5$$Ifl4rp@-H t44 lal $4DTbrtdddXXXXXX $$Ifa$gd=$h$If^ha$gd=kdi$$Iflrp@-H t44 lal hkdo$$Iflrp@-H t44 lal $$Ifa$gd= 0@N^ptdddXXXXXX $$Ifa$gd=$h$If^ha$gd=kdu$$Iflrp@-H t44 lal pz±hkd{$$Iflrp@-H t44 lal $$Ifa$gd=±ıʱб 2BtdddXXXXXX $$Ifa$gd=$h$If^ha$gd=kd$$Iflrp@-H t44 lal BN\^hkd$$Iflrp@-H t44 lal $$Ifa$gd=ȲزtddXXXXXX $$Ifa$gd=$h$If^ha$gd=kd$$Iflrp@-H t44 lal tdYNN?$dh`a$gd= $dha$gd= $da$gdGq$ 7$8$H$a$gd=kd$$Iflrp@-H t44 lalJ^`jڹ(RZ½wlwlwaVh{7lh{7lCJaJh{7lhspCJaJh=hspCJaJh=hY]CJaJh=hCJaJh{7lCJH*aJh+CJaJh{7lhiCJH*aJh=hiCJaJh{7lh{7lCJH*aJh{7lCJaJh=h*}CJaJh=hWCJaJh{7lhWCJaJh{7lhY]CJaJh{7lhiCJaJ $a$gd,] $dha$gd=$dh`a$gdz$dh`a$gdFZ\fʾ̾ؾھܾ޾*d&,8b46Rrtnptvxz~rƿƩhsp h=h,] h=hZh=h5 hxwhZhxwh*}H*hxwhxwH* hxwhxw hxwh h=hhxw h=hih+ h=hhz h=hsp h=hY] h=hh{7lhCJaJ1f&(|~FH<>tv:<NPȽuuuu$h,]h,]0J>*B*CJaJphh,]h,]0JCJaJjh,]h,]CJUaJh,]CJaJ h,]h,]B*CJ\aJphh,]h,]CJaJ h,]5h!SMh,]5 hD5jh t]UmHnHsH uh,]hGh,]5CJ h,]5CJ..r. $h`ha$gd,] $ & Fa$gd,] $ & Fa$gd,]gd,] $dha$gd=jf*4lr@<  : $ & Fa$gd,] $ & Fa$gd,]PTV dfz|*,@B J L N     " $    J L   h,]h,]CJ]aJh,]h,]CJaJmHnHuh,]h,]0JCJaJh,]CJaJ$h,]h,]0J>*B*CJaJphjh,]h,]CJUaJh,]h,]CJaJ; jL$ F   p P JN $h`ha$gd,] $ & Fa$gd,]NJ$j&')+,-/14233P4 5578 $h`ha$gd,]$ & F ha$gdXo $ & Fa$gd,]$&8:PRdfz|jl.046          !!!!!!r"t"""""8#:#P#R#V#X# $$$$&$$$(&*&V&X&00N4P4R44h,]CJaJ$h,]h,]0J>*B*CJaJphjh,]h,]CJUaJh,]h,]CJaJh,]h,]CJH*aJE444448888886989:9<9X9l999999:,:|:::::;;6;;;;;;;ƾyk`k`k`k`k`k`k`k`k`k`kh(5CJ\aJhch(5CJ\aJh(5CJ\aJhh(5CJ\aJh(CJaJhrh(5 h(5h(h,]hZECJaJhzFCJaJh,]CJaJh,]h,]CJaJh,]h,]0JCJaJjh,]h,]CJUaJ#jh,]h,]CJUaJ%88888:9<9,:6;2<<4==(>>>\? @h@@TAABxBCzC 7$8$H$gd(gd( $dha$gd=$a$gdzF;<2<<<<<<==(>,> @@@@BBCCDDFFGG@HBH"I&IZI\III.J0JHJLJXJ^JxJ|JJJJJJJ K"K2K4KfKhKKKKKKKKKKKrNvNzNмh(CJaJhh(CJaJh(hSCJaJh(CJaJhch(CJaJhh(5CJaJhch(5CJ\aJh(5CJ\aJBzCCDEfEEFFbGGBHH"IIIJ"KKKLtNvNOP QQNQPQgd(gd( 7$8$H$gd(zNOOPQJQLQNQPQjQtQRR6U8U|U~UUUVV6W:WWWWW(X*XnXrXXXDYFYPYRYYYZZZZ[[[\\\\]t]v]]]l^r^4_6_z__ `˽훦훦훦훦훦훦훦훦훦훦hKGh(CJaJh5h(5CJaJh(5CJ\aJhKGh(5CJ\aJ h(5CJOJQJ\^JaJhKGh(5\ h(5\h(CJaJhh(CJaJ=PQQ`RRRxSTTU~UU VV4W6WWWlXnXXYY(ZZZj[[7$8$H$^`gd( 7$8$H$gd([[\\\]]j^l^^x_z_`d`f`abdrgims xl$a$gdD3$a$gdbxv$a$gdC$a$gd'<gd(gd( 7$8$H$gd( `"`b`d`f`aabbbbbcDddf$g|gggghĢƢ֢آ (*,.BDFH\^npzʣ̣ΣУ&(246BJnpǿh5x-h4mhN*Lhujh4m0JUhDCJaJhDhDCJaJh4mCJaJmHsHh4mCJaJhHh4mCJaJmHsHhHh4mCJaJ?prvx|~ȥʥ̥Хҥ֥إ>F^h^`xz|>prt߾߯߯߯߯߯h"ph4m6CJaJheh4m6CJaJhy{6CJaJh4mCJaJ h#h4mjh#h4mUhwh4mCJaJhjH0JmHnHuh4m h4m0Jjh4m0JUh5x-jh5x-U8̥ΥХҥԥ֥إXȦ$a$gdp gdp  & Fgdw &`#$:Dgd4mh`hgd4m &`#$gd4mh]hgdsp &`#$gdz>`ڧ*^`"6P & FgdbgdbgdprtPtB` & F ` gdXogdp= & Fgd\gd\ & Fgd"pgd"pgdb & FgdbNPrt`BDpr|46npԮ֮:<>دگ뺲ҧuhA2h4m56CJaJhth4m6CJaJhc/h4m6CJaJh6h4m6CJaJh6h4mCJaJh;BCJaJhuh4m6CJaJhp=h4m6CJaJh4mh4m6CJaJhWh4m6CJaJh4mCJaJh"ph4m6CJaJ.ƬDr6p֮( (^gdc/ & F 8(gdXo^gdc/ & F 8gdXogdt & Fgdgd & Fgdpfvgdpfv(<>NdدگܯNPRb & F (gd+1 (gd+1 (^gd & Fgdgd (^gdA2 & FgdA2gdA2 (^gdc/گܯLNPR"$&8:<246JLvx̳źźyocococococohGh4m5CJH*hGh4m5CJhGh4m5>*CJH*hGh4m5>*CJh t]CJaJhGh4mCJaJh4m5CJaJhGh4m5CJaJh\h4mCJaJh+1h4m6CJaJh6h4m6CJaJh*h4m6CJaJh4mCJaJh*h4mCJaJh4m&Ȱ.0Jhʱ$&:< & F  X(X^XgdXo (gd=' & F (gdy (h^hgdy & F (gdy (gdy̳γ޳Ĵȴ2`Dblx|  깵h(h,]CJaJh]p}h4mhGh4mCJaJ h4m5CJhGh4mCJhGh4m5>*CJhGh4m>*CJhGh4m5CJhGh4m5CJH*̴2D|̾  gd($a$gd,]$a$gdZE< 00&P 1F:pF. A!"#$% <01h0PJ:p(= /!"#$.% >Dd }$b#B  S A? 29U:*M}܁D `!|9U:*M}܁K`Z0#Jx xETWM$Udy.7*XEy|C?W۝obmq~I J^n\4ub zS¼ JP)_G%` 5aJ?y(nٷ_(Ja@dp 3E?0;Yzܻ9n$>@km g{ֽ;vE)4r6%"e&l&>7LԤh 5e `dП/Vw;{FH݈M|D3ċDOFHJ5pl4uHvaVY('pTm8?j>jU!L%ʕ\7UX[E 2(WrTEc*6!>J胈SX.UOX&1db*u-LɌ}(@d*`U G5*l/#emfH&XE{DLe— u]Q,WS\GU/pr)="89> xBPµ̡zJΆͦ(ρ?Kf,ZbWj]q6`̍nBs;4쀖o?_9,h X*g2 e:!V|h>W۱c0H5ەӿ~">3Xyv2io\Ko0/<n}Ey(C`9DB{=΢{JJ}ksWYq`$VŲ;"4N)_HX9cn|ʠVEo{x)G**WEW*Ϋ)G*TT)*" r9?6:d˄c甫oQ0I0*x*_0L2*Q7RZMmgҬ6VQ;4]%?OC] 6rd;5tDytɤ؛4 3tjZPCʠ*ITwUbZCjSѦZe=["f鰳 ?%hähB ݄[q~}`{ގ^fRW3! v1`=~/KJsssJԗT [Vҗ+!ה}Aqb9 ˡ}Dqj"9~UqcK5F!vu؆oj'5U,RT[-tO0o#S-"F;T[ɝ^I5LeMN+4IyjRӸמO&V>;G/ǽsuܧF߿F9NϨ|>èr~QYG'T, pYPC_9aN}d҇,zǙINE( +m6fCs1G?;yYAKeYIkYD ݏQ`{1!+H>Ϩv{SRs))fÔ`nJh| `8k))a8hs5eft *M}yFIjQUoJ ?Ϩi }81+HxrYh:ɶ]=GQ-QN;QRc> v1\֌0iqܷ%:O-I§Y/v9=Qg#W8S{;<q])(vRaF`|ܻhe?q'"&{q'DR8pT&֮_SiXŜF4Mp_"Ԡ\uS<}QO15(pT@WĒ;9՜F4MU`AFMi531M5:/";US3zJL3cx*NV1bnj Ÿ K6P+"ˋ>b"rB 9xUyy19)DNhU|8[Ljz)DNhUHDfrBcB?*w08|}qEqS6t[Shg%q-!akʍUw;CA눩eW!6?pD *fç_*D Sr5MUx߷jxS{Ef j.SrMUfq©3CcO0蝦Wvfbs&XE=* u/C }Wdopebh:c~Et^Ey '4W㽼s{rBSL?)@NhU?D䄦91":2ry*|C ַt; da1f3rQUcGVBI͞ G@!&\E5  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F9KuData WordDocument|*ObjectPoolP0u9Ku_1159615197 FP0uP0uOle PIC LMETA ? La@b$d{|  FMicrosoft Word Picture MSWordDocWord.Picture.89qOh+'0 a@b J&WordMicrosoft Word   Courier New-Times New Roman CE- - "-  "--)Times New Roman CE-J2 * SVEUILITE U RIJECI - MEDICINSKI FAKULTET2A7A<6277A<#7<P7A<A2A2AAA6777'- "- $zBze--- "- $--- "- $$$--- "- $4dd4--- "- $BB--- "- $B!B!--- "- $1BbBb1--- "- $9966--&s-  "-  "-&%&.6=E---  "-  "- %?J?J---  "-  "-%QzQ---  "-  "-%ezeze-- & - "-$IIe 7e--- "- $uCug--- "- $--- "- $--- "- $/__/--- "- $CC--- "- $CC--- "- $-C]C]---- "- $4488--&j -  "-  "-&% ")19A---  "-  "- %AFAF---  "-  "-%RuR---  "-  "-%gugug-- & - "-$EEg8g--- "- $w>wb--- "- $?pp?--- "- $..--- "- $--- "- $B>r>rB--- "- $>1>1--- "- $>>--- "- $JJ33--&-  "-  "-&%XPHA91)" ---  "-  "- %YY<<---  "-  "-%NN---  "-  "-%bbb-- & - "-$Zb4Zb--- "- $sCsf--- "- $;kk;--- "- $**--- "- $--- "- $=BmBm=--- "- $B,B,--- "- $BB--- "- $FF77--&-  "-  "-&%TLD<4-%---  "-  "- %UU@@---  "-  "-%RR---  "-  "-%fff-- & - "-$Vf8Vf--&~@ -  "-  "-%---  "-  "-%---  "-  "-%HH---  "-  "-%-- & - "- $))--- "- $  **--- "- $0XX*0*--- "- $j)j)--- "- $GG--- "- $H!H!--- "- $1HYHY1--- "- $kGGk--- "- $--- "- $!!--- "- $1YY1--- "- $kk--&k -  "-  "-%p---  "-  "-%nEE---  "-  "-%r-- & - "- $<dd%<%--- "- $++&&--- "- $&&--- "- $%%--- "- $;CcCc;--- "- $D*D*--- "- $DD--- "- $CC--- "- $;cc;--- "- $**--- "- $--- "- $--&n 7 -  "-  "-%---  "-  "-%---  "-  "-%t---  "-  "-%GxG-- & - "- $&&--- "- $%%--- "- $?hh&?&--- "- $..%%--- "- $DD--- "- $CC--- "- $>DfDf>--- "- $C,C,---  "-  "-%w--- "- $--- "- $--- "- $>ff>--- "- $,,--- "- $||--- "- $.|_|_.---  "-  "- %<~<QQ}--- "- $@wNwN@---  "-  "- %~--- "- $uu--& M - "- "-%//F--- "- "-%F-- & - "- $OGOG---  "-  "- %0I!ooG--- "- "- %QjQMMm--&t -  "-  "-%^%^---  "-  "-%j$j---  "-  "-%vv-- & - "- $--&N -  "-  "-%__---  "-  "-%ll---  "-  "-%ww-- & - "- $--- "- $RR--- "- "-%---  "-  "-%S--&& - "- "-%oo--- "- "-%-- & -  "-  "-%R---1Table 8yCompObjhObjInfo ObjectPoolP0uP0u      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqrstuvwxyz{|~ [4@4NormalCJOJQJkHmH <A@<Default Paragraph Font,,/  (((8@dd(  H  C ?dr  6?    B NC NEF4?NM1CM N@`c   B NC NEF4?MMMM@`b   B NC NEF4?MMMM@`a   B NC NEF4?MMMM@``   B NC NEF4?MMMM@`_    B NC NEF4?MMMM@`^    B NC NEF4?MMMM@`]    B NC NEF4?MMMM@`\p@  NN  [   B NC NEDFLY?M: y+[ B "C'+C0 5 [:?)Dy+H:MM@42<6  zB NC NEFLY?;MMMM@6=B  rB NC NEFLY? N@mXE NaE  ~B NC NEFLY? N NNmNm@ NN   B NC NEF4?MMMM.J'.M@`Z   B NC NEF4?NM1CM N@`Y   B NC NEF4?MMMM@`X   B NC NEF4?MMMM@`W   B NC NEF4?MMMM@`V   B NC NEF4?MMMM@`U   B NC NEF4?MMMM@`T   B NC NEF4?MMMM@`S   B NC NEF4?MMMM@`Rp@  NN Q  B NC NEDFLY?M: y+t2 Bi"C'+C0i5 [:?)Dy+H:MM@42<6  zB NC NEFLY?MMMM@6=B  rB NC NEFLY? N@mOE NXE  ~B NC NEFLY? N NNmNm@ NN   B NC NEF4?MMMM.J'.M@`P    B NC NEF4?MN1C MMN@`O !  B NC NEF4?MMMM@`N "  B NC NEF4?MMMM@`M #  B NC NEF4?MMMM@`L $  B NC NEF4?MMMM@`K %  B NC NEF4?MMMM@`J &  B NC NEF4?MMMM@`I '  B NC NEF4?MMMM@`Hp@  NN (G ) B NC NEDFLY?MMH:Cy+?:?5 -0 l+C&!C  -l y+:M@ 42;6 * zB NC NEFLY?M;MMM@W6V<B + rB NC NEFLY? N@XE[MaE , ~B NC NEFLY? NN\MN\M@ NN -  B NC NEF4?MMM.&M.MM@`F .  B NC NEF4?MN3C MMN@`E /  B NC NEF4?MMMM@`D 0  B NC NEF4?MMMM@`C 1  B NC NEF4?MMMM@`B 2  B NC NEF4?MMMM@`A 3  B NC NEF4?MMMM@`@ 4  B NC NEF4?MMMM@`? 5  B NC NEF4?MMMM@`>p@  NN 6= 7 B NC NEDFLY?MMH:Cy+?:?5 -0il+C&!Ci C y+:M@ :2;6 8 zB NC NEFLY?MMMM@W6V<B 9 rB NC NEFLY? N@UE[M^E : ~B NC NEFLY? NN\MN\M@ NN ;  B NC NEF4?MMM.&M.MM@`< @  NP <; = rB NC NEFLY? N@OL  > rB NC NEFLY? N@M ? rB NC NEFLY? N@(PKP @ rB NC NEFLY? N@F NF A  B NC NEF4?MMMM@`: B  B NC NEF4?MMMM@`9 C  B NC NEF4?MMMM@`8 D  B NC NEF4?MMMM@`7 E  B NC NEF4?MMMM@`6 F  B NC NEF4?MMMM@`5 G  B NC NEF4?MMMM@`4 H  B NC NEF4?MMMM@`3 I  B NC NEF4?MMMM@`2 J  B NC NEF4?MMMM@`1 K  B NC NEF4?MMMM@`0 L  B NC NEF4?MMMM@`/j@  N N M. N rB NC NEFLY? N@!,M  O rB NC NEFLY? N@NL N P rB NC NEFLY? N@?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcd:+A8,ji&3((4(j&#'(.(jk&!'("'jn')'o'.(ji&'{(4(j[)9*+e*j,))`+*jH#4*}%^*j{x#)% *jze&e)()jy%K)Z))jx^&&(L)ju%&(H)jtz("(}"jso(*"("jr & "W&w"jq&&"f&"jp%""&&jo6(""(&jn0)&)(jm*&*!(jl$&$.(jk$'%2(jj#&*&ji0)>%)q&jh*B%*s&jg$>%$q&jf$B%%s&je7)#)$jd*#*$jc$#$$jb$#%$j]k#"S3L)j\a/&0(j[H0&0(jZ)1&1(jY2&2(jXa/>%0q&jWH0B%0s&jV)1B%1s&jU2>%2q&jTe/#0$jSL0#0$jR-1#1$jQ2#2$jMe/C#2D)jL&l(jK&!(jJ&!(jI&(jHK%l~&jGO%&jFO%&jEK%~&jD#h$jC#$jB#$jA#$j<"hQ)j;q4!x6C"j63!C7p*j54'76)j449%4'j359%5'j269%6'j14"4$j05"5$j/ 6"6$j.2!3p*j-,!.4"j(+!U/_*j','I.(j&",*%,'j%#-*%-'j$(.*%.'j#,",$j"-"-$j!.".$j *!+_*j, !3"G"jd!"r*jn '!)j!<%"'j <%!'j<% 'j!""$j "!$j" $j"!#r*j> !EA"j v!l*j ' )j 7%'j 7%'j7%'j"$j"$j"$j!l*j)6 9.jff@HP DeskJet 710CLPT1:HPFDJC13HP DeskJet 710C SeriesHP DeskJet 710C: d,,HP DeskJet 710CLPT1 ,,HP DeskJet 710C: d,,HP DeskJet 710CLPT1 ,,PG:Times New Roman5Symbol3& :Arial"h1S&T!r0g Pero Lucin Rajka NeckoWordDocument SummaryInformation(DocumentSummaryInformation81Tablej_q (bjbjt+t+  AAf-]""""" . ":vFFFFFQrQrQrqrsrsrsr6rUtv$vxT%vQrwf QrQrQr%vqrFF1eFqrqrqrQr8FFqrQrqrqrqrqrqrF: @)""arqr SVEU ILI`TE U RIJECI - MEDICINSKI FAKULTET $( B*CJ$mH jUmH"$&(&(N N!!""#/ $0 % Oh+'0  4 @ L Xdlt|ss Pero Lucineroero Normal.dot Rajka Necko3jkMicrosoft Word 8.0@F#@@v<@-@lKT ՜.+,D՜.+,L px   ,g1  Title 6> _PID_GUIDAN{C4249500-2112-11D9-A889-00A0D21DDF5D}D_*j"ZiK3n9SQhUCΘxjxTVrff29,1l&LS++y`! ~B#M~#bcro,t mk+T=*$XjUPЦ9hҽ[AmPe, B+DuqMBvGWП϶{aTe9h5IA=H㮴op7X4_Kc 1}"xޛcu&[9 SkV4y ӍRp̒XB?K>1Y äl.'!ϣXTR.Nz8)M% S:eՔ$M*(~~.k0?rZq5tQsjtS\"sCj TX` W{^>3wqI::L"nLyX5qZoE&bjursm֓*"m*'a_ " yNӸ۩l "n.1z k&uG&!k^NDyK iva.sorta@medri.hryK Lmailto:iva.sorta@medri.hryX;H,]ą'c$$Ifl!vh55-55#v#v-#v#v:Vl4 t0+++,55-55/  / /  / al2$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl4 t0+++,55-555H/ / /  / / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / al$$Ifl!vh55-555H#v#v-#v#v#vH:Vl t0,55-555H/ /  / alDyK http://narodne-novine.nn.hr/yK Rhttp://narodne-novine.nn.hr/yX;H,]ą'cDd pT0  # A"SB'Y5Us @=kSB'Y5U 0G9xڄصEDP[N0n%l.vs#}߽Y^Zmmma_o?ް[[׾ﷵmkmakk?|d;lmnۏn?~xc&m˵u{c~'?9O~qw'=Iwqdd'<) OxqӜf~>щN4?׹5.| \"Bиe.3.qKuMoַf]njկ~0/| x;9~_>)Oyʼx;cO}j|3wq{sNwzԣoqы^t?3/yK?e]ƭnuq}{N< Oϼ׻5yqe7q}n|?я2g"kryғ41χvؼ?-:C'N[Sg}`Vu{ݴSrx 'p?<&~O\9Ȇ g]z׉ "fw=mPWrG>"g>9ٹ}#xg>%/yo~28 N0G aO|piOlV|Q<9'V2|r>?|򖷜\s}?SV7 㵯}ԛ/| 'f³]}hlldd{τe<+_מ:Q|ϲ=e;슞[z{P>)l9sXM9\a;׿ <׿>y8|yk&B\Cg=k7:蠃";;+_Y&$a=Хt3ԥ.5g.wM!8 |򑏌׿?^bU}܇A=QKdN^WNV)̻x9e`+dO.~v|=yO}h| ӋqcOl~)?|#a?X:Bɂ Y3\xvG\G0un '2C(Y7<կ~u;ԋ2=ϟu9C,`lzի&7CMN̹tw{~7wؙx/~/ ?nsLomo8R6ys31; Fp?Y\>us؍rģpWy0M~'`tu.N-|߉/F4]{?<1]cSnp{×ԝĝdZ:هkwymw>=M)p+^i{Ͻ=ĻEFgę m­='>isKXΥ_\!N^BR/?d+ً*_~OY]16)r sx~1/~]/7<_gYgRa\v?2K=_,\x5sX:xKՙMs%%ެ=OS1_sM8]^ߎJ~,# ulK-),<˵]ӽrK7~L r|S)a`U N7`g>8Fۑ8a6}K|е\&^|&|9Iy^|6#ΥSבG\MDbjT|cʄ\o.m#m%xr)^O#^^b82sͨ? `m&Grƒʩ|vKx#^8ԋ6Fn&>bW\[laN`K<-߄y>_+S^Ol2݇ hW.8T./`ᅭ‡<a|zi;O hߋKqLSee| Sl9\apM%':BFx '{WOςߔcsK٠XP\ԝKWga|%S܍|xɔʇ8gk?&nو|Nh[2(so\3{H;?$/w )ĿX xWwHQ,L~lL5ٸlN tĞ' K\ /qUQ,_'ow0 N^ū^&ƍ\OlFNķlSE} 1?!>NN@$>V=ើado#'/{+ee8^+ ,(=]y>6z=ϑ+8_<˞ i3[UpX:_q@\Om{8R  ܈aR!%SvF`M•hW;ŶGTpZ crp͗bWG=N:~]|[yΆ#Pn~SvhSk1"S.=m|@8\3#`3+‘/n5勃;x ;1; K}N&d!7^8[O"<~󽸈i,hG% 2l*3p삮9xnlj%#/6.G({ X=tη_G{ k ;8X{qWn\$\_@Kx(*7ž!/ksO/;n<3ɸDBbrzc3C~q 'I|E>c۸U=-;m%1$/M':S78~v[}Ky(˧/ aNC>Er ɽ蘽 RE{AYOB]{#gwӿы/^0ůxE#8-f6sv# ed`=ٵy91Ec\gTa?|',|'V![=̩maKVkc GRng|M.?qM9^w"c/ٌkL}Ƶ<3]W!.( {*>ds;!7W6X eo6Ev>Ϗ=ز\|dqy8_,9n!OНAm*p(]xI^SI9x߇7{q-=jjW O_]0Rlp^%y>Z>Y\LxSIv )MO6wpHd>Mc{3^[R+<)&X̋?Ŵx_VҞqnr_җ&_‰ULU~ O-nm8S!qk5E^|V=Y8strPwpi $;}e1xo3ɣ\PfuX+_d+|$ g{ z&_ O|: oK]Ġ&G\vBbXk«Iq,M䝯`<#R@"+,Տ͓Z)>lg_c.8Mc:VRx>M?bLo3U__0Q=KG9̽0;R^b{_?&U0C- ߸v=K=&<>TsSa>b&Sב C}<5nVJl ? 66:1QF<:牋؋)#8W9 Qb\>^a?5e˩w9|:u_ul;C&H8 ~]L'fgMp0Vƈ K&bmy ^P`'y Ucf<ߵ(Vb38c66v{ч ?'/~Ʈh@@8Kf_Ëاˏ bYlҽT&C8'_Qo?9M~vg×K1{edgU &wFd#GI|t^τy-8޻:7ß/ $A%|rlYy ɖKltQ|v{e>a"N w:h\lߡ'88WFq z)?#V᫷2hȔ79(/.3vn9'-u#kecP{7ۦq\i6s$[Ōʀ+a=A_o?quW~/f񋸄ٵbM}߇3E)0).q70LeV/[w4^oŝec5yO»'*Rl88'uµc+raGζ_VSdӋ}.&;'cF6ռ*8a mJ3{uf|X7:h':P^>XzQ6Wdtxb5n:{cẍ́U9>Ixfɱ~tŅB_3(Y=ȑL)G<_̮&ʇʵ7M7G~ cL>'C;s)܇/C 'sxןIbI1ܰ~jQ|+p;ϧG\j~v^UY`Ϡ7i Ηү{ n|Gs>3ȀnaA=o91}7?7f~P'j;cC#ydkq'`\,|_Km3T?N.tɶ|\QbrX 3:[4e)̆Uf*)ߠ|&kW i#prk7Ԏ!t[.Π'DW|vq/KOo ؓ_ z O1zrҋgeiSu/4_33ٛs`b9p1l^ {q E}m@6tkyyz2#׸61gIfl|{˃{Wu[QGmP9_ 0.3=wddq:ч2 ]èe#qnc[a?`KWtHGt] ߸}߳ȱ9-|x4]"N\An|qخ>5:Y<</9b$PVZnqv0NF[$Q|~3p ^/wK;,װQܥ]C ə<Wcb 1?pލ]P6!yrݓs/QNWxOsmL=5׋ݱ3# 6tbp XXm%Ñz[ѳR̀ }:!\} q  ?mƏ9]qHPfBO_&_P| 1#8p;V+Z#U:䈔Ak'"Wxag/aF<ec7<z l6_N+vapavM;dZzI,0@9|կPKya&Ձ=p0a;l5w]7'Q[{ /%ؓGpL͉S'`,\3;dȊ_k 9Yʯx,-?Eo>ÜZ[?ׄe<7y^} ؼh| 8X u }w+y@l~}x hG~'zW7sx>^aD}[K^Յ}s.uA;q(^l<̩6r <6'i)4#7ܧ F<Ϡ]F|3ĆH|?CO|]f(*k/7Wksf2i؀V kp*WVlbsYVr{7^읏Í/\\C$.b <CxJ')k&˞Cغp/? O~5g{ 1 #t.N|$^Tp>^n|298k:9^nx^|ò2xsW a'L9hܣtOik\{dr#|rl28='E3xD#[{++;#i6oծjWy`7S޲1dᾰ[Ƞ-ap$^rHF8b <|.=Y.=p?ʡlU5E x&=l> c{&L(/!c\Nn^~sx{Wn‹i?.$?dp,r G:bcſs_k:\y&|/{tsDM'ӣ}wZG"&b,;t78xa+NU>|幰lPka~]_1_AP?b1\NZG[U\ȚZ wțQ'Fu('#Σ/1K|{vY}QIu.¹V 4 <+!n=R5Q{G?s3|4,*r[+s|d)n"ƽ0~jK9 X \csŔH(v]#~i-su`g2c^Pw:%҅S·7#b2wҏl/o&+M5\hfEږ;mK|q]8h-ozt:tWq]#>LtKlG +ks,po>֔+~u^,/QGsہ!=8 >>𼸍ҋؓc+M CK~FBlCK b(/u"7]D?2᜸3yXc# ) ?\3uclj%&^g|Qܿy՚MK%5VFy?~W֠ /)Ψ?_ :QG6t@# dF~IOZ'%?-fQ{|}?W[!Q^_W~ϳou/:So/ȻVԷӛ{7}jlYAȯ<ܪL'^8R,Cv:oayp‡:ENuRm…vm+ւE6N_X_g;1q`}lg9zƇ`=oAQb'#N -=Ób18~ث'T~>|V>VvZۊN>8$W'5/fxAq5ř|N葍4.ZǴkJ-Tf8U M]6ͷGm~l~]u8~#q)nãF׍qwb߰>A XlDc>cȆ})){L?>j/x\KѼS1 =/*/x|G&iGnd/ ;'xa0ZNC}sz/= F2vg8ZILAly|nphL0/~S~AΑ8 /Fn铭ouKnȊs3ypp 73?<ρ oދU&7>qCEZkGY; ב o 6'M/F{ޗV[IlvՅg:;~`=6.68#+B,R_W](lS/t%+wq 7Ffo>-/owž(Kk*5NŨlJ`u\L#>C66`galN]/3WYxpm됐6fxO*~/3'r#Nf=N^b mM&x5Z}t.1A(.e>c;ECbƋ+Y_=F[T'1r%X/!Na:E7C[P&n _~Ľ}/o>E)3\ 5|[ϳR?Bg8x+8nȷwgdAO.6+Am,ҩ0^Nŷ'7St޾R^䌻4 )+yhײNk䀓`V}ZkIpds뷪U;rg4K&W oYuUx ۼ>S?&|zo_ɏ+NP¶8!>y%~!eRf=\~ezrYPgu'd@y-ey@/6F01\rp9ul.7N#@ɛnF8}k_QZaYaGpٚ/m9\];(YuI4_M-?.=rWܬ-!8a0s{Wx2e9ٚb):t-L0 lu~-;T(+^ia:S.]FzƟPe V"pBgr-K 'F0>1F;Ȃ=.˜ǰI >[[̖?/̓]Chv#s *ǿavȵѹd^R(g/; o^Hd&+v ;60{Hlq&=[y>;R=KD.|:r $޼60<Ǒ.ݴ^+ qy_`|8MݺCd wD.Lq-#/]C2~WxN'wm.xs=n`s!~ .{dF6rƇlP/Փ˕>,"|+OsW]`d:i|:>f?~ՁNxwﶮ]C{b4w_e+I^>aƮ,=r$_7Ax:8+ ˦>p/?Ӿt89%O=+ܓe$;u~S[+3aD߰FVڷf!kԇ?q֊3}b3CNw]4ݰx󣭹FĖ<Q  qfl hhe'xe#kӹ˕ S^|з|!udpn v10x^rEϞb/<[{O{O'ss3|&]LNso"wxNxao]imad0-i1N,_>l'e~G*Ck)Wx oc/LiX6oh~9_.y{j.O90z?W|QLx-7?Nt*3q;/|do>\L͡v˳IlαPG9 7sZ%{~#v=uCE]9e&>6PD);ܰ> T'Nb7ҕPpK;apGw|56F~tN[/7:™SԃOg)0/(,"{u6;wG?\Ix '@ uT'xƘW>9|8L [pgOMk3:)P;_ᠵavwq3|uĎx[H3{xQWrX)AfI_.S9cς֊bʟmsÍ8W&KXMcsAtƞ[l(Vѓ{)zE~ qj9:k: g(O}op.{.`;OYb8(!O\&S\UBɞ<*!<^gF^W' Qp0YPO672V&v/bl*[ٿ5\:$#{q~p ٹYß]g?p{{Y3 WUngp> ]׾p.?^o/K'|xk_q- ᝸Fܰ6[}k`ҭ6Qq*.^c1gk!h}~qʢ"搧* Yߵ,^mt[y>B՞ט&τgt;7gҁ=W+\?Wl˳py>M[o67 )oR)aPqv"|4^/P\?glx 3w[sgH.Zid+lxVa^ _˽5~؁2CsgpbK;VorMžA-.i%/ڹ4i4F^؁oѺ^~|' +5[O)w~I/bO2/}9/^]÷Ï+ׯ`[VZCS]whp+y+:𫰀7ؖC{R=ȓ f7^(۞ u#{uQ~2m~ OfZ]ܫ~@}88waʵ3ƏMY!Z܁ZײiZֵݛe_-_G0+lCÂ_ǽ׵`ݣڗFȩs q_eG>uYp L,mr0$m-5oc06 CX)fm$F&޵&^q v6ج͑f+xOmY6 νaP=1wxO2憖7>ɳGO[~Op0OF_EpknLߊdGF5塀lZy]p@_8om-6j|%N|g73Nj/)ޡ;GK}aJGY=.ߨ3>ɏ:L [8\^}o{!pBF>Lg3x͋W9>ri.{uTOy'z#y7qObz&S>%?߼jxqk؃-'!{O9uԱ}Kɧc{G|<#c'0 gJ㫕e3 knncRB`. $cSϑ 3EqĄ|ߤ)6ɫ=MڋZyr>Q|E?zYPc"aW5Fn~ Qc,ݘ4v1EtO[ٽK}w=;no0p:, L.aNlճm_nޙ0O vvq]`WS5Wt؀5brab8 P9ok Nn_{z)g*%KJpBxj?]Æ;l, 8 ;W'g:wPgɹd܏w[Qpf+n͗'숧%„P+plʨnlAkny\ j%~Xv.ޥ;F.sw'uT^Zsij}'|8;{'6;oQ?9Pҟ{႟.EJvI7p.W{l Yeç;rNu8luv.Tn W0`X[ (O/W>x=p%jec|>?N!9[9n,&;>[DrRpҺ0Кnk59ddBam kC3$h!7Y!}هd:rY"1|_)PЖ&dG&xUpǶ{\@O8k :pr6\]眫lt8<*࿘3u#3_ֺn|tk4'܃-z^{{ָmkO[~Gƕ F3 o+} ;?ܲ,iLU(xQF x.:Gybeg^sƭ9'V_ᄮn8l=B>`aE~|w-~ Qk~ nc}k9S6+i M>leyo8owdžWg3vUn<%b~I钾[?+z8$7ó5q:a6C:Dj7 Wn6+3e?3C^\ ;~Q0\&K{ʡ<H{ .O6'1e8>;_3L<3j4v v4V/+/ݗ³'Gbbt1k׵ޔ[g(->9|<OaySYO&,cحka ^ړ Mc GX>7|^ 6Ɨ|/R^POQp~/>dtoG,l˯-;Ɲ'-WspZ_ƥŶ|ya߰m:gTVGy9X@8q1'Ͼ<GVpJ{$o\N'b79Gp]kI%[lm 1+y?{\y#"]l5VDYr: XZX]l|>gqA2 m+qE/rzK3IXCRXҺl\I>ꗆs(|O bg29p賀kl6T+{#4GQ||ء v(%rv˯oq.S23~XkLm=~\ 8$jwXho7إq+^=a>ǁ ;ե_,Ir6|9exm:9uXrϨŽnfQ؀gÉĸꅃԧ7|7CY6G~((4؉ h5f8M<ƅ+jilC{Uf y[Gq|0"&3q. lX[0Zs]ڶl./Nb$έK27x^_ ך1 ׾m-Q8fp??C.~VtC;`fFE _a KEnVq,)(D8Ҧ8NnHݓu>avt2ji }egz'&v_S:S8qyLk=_>x]\28uؠ٪S@=ÇzErKuĻ=}!3kn>6!<7wn7q|E=LReM_8t] i.&$?[ȠFNM۱yT8hқz/|9Mv\}7w_@1*8y/`/ l>iX#q_מ=[b?꧜2N}|_N_Xkq;P^m!yn8Kȭ/]&Աv@9['C`EYl=YF{izRw|M}%U׺\|WB>l~=/8_8o/6!'ݜ֬^X`tǦ:FXZ.zG|$mz‡$OnϾs<8:#9'rh uæp =_NN.޺SI(;s 4ϲ}bxc7/u_-]kn  cb yaȵEL^7 ${ 5qgÉ7- ۬qn{w>H\+#3~v|~6o1 F`5yk>9c}ّX@^iٶ6ˋC'L /V{1'nʪ+P׊K7Qןךʝ?j\?|P0{$|8MqoY~CN|֓g4F{+N)N)=5^2h5k Ag\k']͟{sS%L6WpǰC>+]6 w aZ\g!~oP'Gc{^g{n}m=_'QOv "SjMp|z(!]y_XVEᅞ[Sq|{03yiȝE|hXelO\)vb]\,9h}^~+Q8V\ 3Ȋ}6n ++^ZCQ PM!J,CxEY.9'rZɀ,6G ?fAa#]]Nܲ:i&dvuwz/=N[沓/&Ӈ}e>d:x(/bx1Ed^k>b,MNv=.rC`vq ܈읯d0DQXL )R/M^"T{b}jQw l?s_7avX.6C_荏㪫rV['i;}dMtUCwū͓= /k>)y3K;$47KǚgjcԫYIvhK5o~-]K#/4}s|[ ɯb־p-s|VWyZ`񳼘:ybm-#IxELzXU<WkGھfؠuPGqziG1 LnþdKlp4~ a \*æOF>J.-5քK>/_njW\c?OF5 O>`[|sx߁! xX&Sw8S壗PtZ/ (?lrI6wmjSmiw ;qemM9$g8?;'2gZ*8?_1F:3>g|D;ҏ8Xqz+DGŲ /[_pz04NA^[d#L9b}ƴ/܋jLA>=NˉWoo?,|[i^Csqg7_q8] ]^g:8QcV_EA>l6ΩuOa\ݺ@B7a7Ox0]]\肾a[m166w8أr9>nq2Nd}՟L<3Q /IpLx)7W;xN9u_Vk>HcKrcg0+t=ܜDx)W~34>*%\9pLL|}q J_t:rooI,)\B6}[qǹo{$6|~ɽB_&*=>ju|:glAh\S~ױ'k[ (\9ϐ\٩w{nKfGr乎i x)֞ɉZ?[-+W,߳Wm }9Sikk& yb$>JqܘpW#o/u3vY g+xe )3//wVۖ?jνs|3-5[Lg7yfkԶ75^gR/ⷬ/Cd{n}A0Q{-5(-2z 80;? VQv~ Ѕ,vɽ _071WkW3ZݬsĽGEwQ~. UP[yCo8&nYIPܻw |SkZp߱i2kOme}>i]X4ۻ0X:[6a Ә߼khľwZcYNd˷Wlk*u=(>"Gw+R\CdJ_ly,5_1.,~WQkG_4i.):kK46DlHjW^Vܘr,pRqU7vA΅~,tџxʹ4/n\9Oͭb~a,}Sůl|?6 ="Ossq$s+H_tsJ؇rl골IO79#zVX|V{8O;č0/Fi-V1/]WT8`G|cPKqaJOq_Mz3-b GCp8iydæ110%c$G9 '5pw܃kG7N\`I" Wl[.t,vω#2[p>80g+t]FZ >Ax)Mmi|Qm[:._ 3 ~G7ڬ\!|պJ'S~j?3=]vW])prI9iyoHm-/ڛVAxev3x2z%H8NT7XWWoʋ DwΓ`t78Fڽ]`yIm)/6(G("wWӢmԞ3|%? G[֊)vU#ث;hKCc]Z2Kp6y pV{{r/%rhB~bq Ҿ]ޕ{}:Umk)+Y0>ضnե־G%՞XR,V@7"v]~Z/[.GGҘpF=8=a 4n{ 6KW=f5ӧpĞ[[+d"OȆ΀xSz>r C,j?՞s|l{Km0qOc4=oͿԞ+SwxJb:qC{/E &'ޣnbq # 9'i@~yd2C ָ :.Dq]9Zwƙ3 BaqShMO*{x)n)ϻ-k7h邾`ƒ/K|MAa9')wwpbO#].pk\#րCݕo Jcպz?{>ït˭}^qg륱]|o :u //.aK٬mjCjh=b^4:o˯~wpFc"_ bbUfb5#hul{>\^gBGmo7zoQuir;$36[ELS^֯Gw:|"~Mp.+oSXEu-I{.y'%x~9'7y nuO_pqi.k:)̗mƻFkG41 aȾ9la* 3tf` /i=`}vecW׸W&ͥu2"Vm>SV&g8)iO9O[+K}ʊw[|Cz`E\WМuN۫wdX+8LYZHG.p#L^; a1vDn9!aNHyW+{zj656mͼKb;Šmkm֋뚢18h= 5$=eo#߂g8i̝JoۏOī_Bq{¢j0zɇ4;hFʝ.e˗" GO؊8.Sϋ2Œrx{^g6OxYSX?j/Yc|PkrW14=^_4n>g<_˩?nUXp4f {t!h>aҮq,[?m 7+־]wҿ +8`GGiMnS'4Ρ?GLg^dV[rc0f8&(nm1Ge:_kN*6󲍛Z8 h= 4.j5g68kk]`ҚA =lѻZ+ W6v4V[q>~A`Vpk{cShiՏɿɡ(/c97XyY [ZA[3}VA<s/9_V.Zs2\瀛F:5tI{|jqpUAcCM|ڗb-ࢱwrߵGl]Wcko lCف\CYI0b\_rm5Xvj)2]#(_>s:ơ`p^ ΀>CY\#l:Վۍʳj:9;/O.{*CY\#\w=l)p~o 7^y '?SY=|66wycZ~ԉofkѣ#@a$ֱh3YlQ[j d@bB*N쟯 C8P˿IYm~@_564gxk2NRp0#xi=5EÆ&b|TO9P9I, sk8Lqc4]Z{}Azͥ9+' 7 j{FaY+ok> \b~) F$ Xi߀溑j;w^?įzyZyGݶKc8&]x桅r,b )ߒL>8tX1/4>ĩS>nO<~^j[/;s>!gc _ ߦy8E!i3~) xoaDR2[ &W!l3ߧ8CYb7FC ;{'oJyf37K9Mk{[<.;j߰D 1YlY ukhOki k8!\[ES$e͕m.-ǩ%(#@|0l)*C_qUTfY'?Ө樞^eS+W ַ\Y#{ž)qv&?pZ2ys+/vG[S>Άr.qߞ{zFR8}w=[0:C\&?`N#'93ݜj%xfzd\a(^YkX-Qj+XްM҃ɎmjG|i|ۏwK'_>fnXv#Y`"7sp`Orɚ5K6gag{L>7m>>bkhӧN~:d \k& d{ 3|V_2WHWNetDvPܭW^:k^x|̝#2G^sX_|qE{sóLhFswpW8#m$b7| }ӜA6s&T+kʹ.FSYt~e}iVrU^Z4yP_rA_XlnC(n\_xֹKf/959o֗ϒ<,ϓ)㼱zl{GD^gc|; F}yAV]''ȗ@vS}1a32jOϰل6;nV{^'ڇ;=C 9#.!6SoV2~{*[:G{ɇܗ0|('1 7p)tfʪ=Z>gIݷ+[n~v6Rb]SɢI<668Y)7F. n3(M'EQH|+c4?? o#/6Vɜdm.V%X2{n?}C_X}pNz_q靛}䷖U_xucϞ*O!cUH_ f|L+qlLkN~Wf +qQ}$Y}R^u5Nh;cmr<##ف'ֺu_{2o=arr1צiOms5Q\䵛feT# srf> QNfJFլ%[W݅IqI[+O3fW 5K#gzə]{swO(#/\llp<=^[iyV|) J{8bSL '^dM}VdD}_|9ʤ޳ [C-7notQ9Sdóꯚ~]sL lG ip>^Ns#ws/ Vui.Zs۷zԖK3֪3d|fnFc:z%Ӡ~R,3>&g!} )7o=lEݼ[kFB ~N_=_ su{˷mgMC=p?/lW̵z6m~Qo>*xcmw0̂Aoō=8U,qeD3u(δQƲ~L/oF~2ݶb}wnaF>"}q Morc2zcm +z>_=OvV_2Rf15~'|c,$DN*׊ٓlpsɕe'䳋W; qY/)E|[7Ds4r&Cffp1("Q}mvV(/βի7^qd욭c3c3:S<+vR#KNCiayk]?&,oo'2k/ŷT /ɘl|>{gPƙsf[[=v>g_a#Xk_+nB?P=AN^xL2_dg~əWΡk ׏P\wĒ֩8jVq?uM37iH.Uys]C ܐ=̓l{gA>Y9"A_1]9gyNp1'(X%SLg,qkZy!?~;K܍#o}]7OysnNYzk; oο&~'$T<gZ>A F2y,\j!y\yfqR2*+*^*nEЏ% tK8~ןMy k{yTzcvF@\ie{fvcyߍ'#vبdD[Klo2Op :<_NuM0pߞO;ps朐W;o,nQmJuJ7sUWx`I8^7/޴$2-h9nz[<5lz6׷׶tq7CtGν|z"YCY~wmeGr$|p>ܞfѓtXs}gf(WMz~bIM6?n\"+vcȝWl3\n߇e>FwWϠXzsw2* rk6 >1 ݙg|X{k5Hl¾{ž.N?y 9z?Y$InWrqK>eaeěuag_:m~΋n.?~5]{a}?G_5ő쩽#އ'{dM|݄7[Iީ7Gwi5>^9pȟDL*lS~3CW[Wp8 &D2}=^?Zkc}{{$'Ī}`28ƍ,ɪ۹{~mNltCYO_ogmtq_ܺv6Rs˫u}Z>^Xw~^ƧJ4CʟqܳVB!07>7e{ 1XZ6/p/HvgMm>{Xa׳L|zy풩^W]ˇ;(nKy0|{d y}ߡ0L7׃752k),@ۛʿR|?rkJ-Fj9"y/3l.B>`.͡}[y]}fe|ff)LSjc wo{ {-Kd%t\4\N7&>lbOwm:o=yFahXm{?vﳝ6G1ž^`yT>ŭ,owg7,;vFV&>k|*\i˝-[qã^SNJz~3HT{ .跸x}]71 |i5?Z\YHzagoaedw#Q^֨dWVm0/IG- ܳS^LWc}lg\~#WM=Ӿ pZOME Rj:x,y×CX~@Fy;_tγu^{kbo-l-qؚt5kw|Oz`T}`Ktlk[!Zdgs>,[`"NېI)(l3W_+0D1Xd;lc~9cowY#^&UXO{i׾XqOv^oY:䷭w8z[-^K󳭪M\syb;4lW{8cs`[zz WAX%w6E9-Wg}0R.kV1oe;{/>xs~6l?iˎ۞4wQSgw| &H٧vA bdn>{S]5om$gCcNnL{o1_gXҋõ{W$O{ؚbM[Vv}Z|Q3k:;/t?+>/";:8.쳵aD55|=yD=ެ0xA{.S6ǩ^c)7jx7Oƨ 僉Co1ܝ[zp.Ʀ VoRYZQxd=Y?8OBUo_.F&OqdeNl&^v:o ۯۚ~ql|)}N|bes[[x^מ%k{Y܄׭3>8jʕؼdL{/çy[S2m!j v|Ny>6_u>],I.ov[ӟ^6u{Kl]j VJ,ճɿkٙɫ핲yOr"G:k[箃Kήgd]gnc8ֲ}q:;!qyZ[xg} Ws:lKNoW QϠbzdprdDG3^P]}o3=%[=or6'Y}/9-w޵ߘGsab/]cl_j{s.~<^Skt%˞Mt/;LQۧa훭+i?W3;`{xg/b}Kq7<{Ή {MgmLsh5+~SyCznq6 [>dzvw.?J$oEvY(]\"l}Si} }-(}T| u_|^39v?CNks]{Mxž=ǧ[~~ߏ @@@ NormalCJ_HaJmHsHtH DA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k(No List6U@6  Hyperlink >*B*phROR  Char Char Char$da$CJaJ@&@@ }Footnote ReferenceH*J@"J } Footnote TextCJaJmHsHtHB^@2B b Normal (Web)dd[$\$j@Cj \ Table Grid7:V04 @R4 spFooter  !.)@a. sp Page Number6B@r6 x Body TextxtHFV@F vd{FollowedHyperlink >*B* ph8J@8 Subtitle 5aJtH4@4 A!Header  !'3TZxbŤB5N E!H!dehDqN]W=n' B5&FIH)./0;2<>67?9@AEdehDqN]W=n'  'B5*>*D|%&'(-Ym,6AJKLMdij_]  = > = ,%'a=nWM/23M(!!!A"f""""####&K'(b(r)X**.03+3"67777:<<Z==r?@BiBBBCDGHILPPQQQQQ3RRR-S.S6S>VV,WXsXtX{XCZZ[^nabfff!hixk.moiqrrrrrsKscssssssatttuukv@wwwFxy zIzgzzzz!{s{{{~;y8ًGk3 zeH1nȤstPZdlryĬͬլݬ 234567:=EKS[bjsx~í˭ԭܭ '-6<BCʳR/Cҽ8 'p<n=)q [E @@)? p E2'c-`8bMI2<=A%&'34XYV%U2i0eCx;n7lLL45ABbc/wEz{UV:./p9:8wx-t?  E%!z"{"$&r's'u'v'x'y'{'|'~''''''''''''''''' ( ( ((((+(,(;(J(Z(k(((((((((() ))))B)L)V)c)w)x)y))))))))*-*D*c*u*******+++H+]+t+++++++++,,,&,4,;,O,Y,Z,b,m,{,,,,,,,,,,,----/-?-R-S-`-o-|-}----------F.G.!//0+2y253!48595:5;5<5=5>5?5@5C5000000000000000000000000000000000000 0 00 0 0 00000000000 0 0 0 00 0 0 0 0000000 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 0 0 0000000000000000000 0 0 00000000000 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 00000@0@0@000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0000000000 0 00000000000 0 0 000000000 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 00 0 0 0 000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0 0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0  0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0! 0" 0# 0$ 0%0 0&0 0' 0( 0) 0* 0+ 0, 0- 0. 0/ 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 0: 0; 0< 0= 0> 0? 0@ 0A 0B 0C 0D 0E 0F 0G0 0H 0I 0J0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@000E!@0I00@0I00@0I00@0I00@0Q@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0I000 0 000000000 0 000 0000 0 0 000 0 0000 0 0 0 0000 0 0 0 0000 0 0 0 0 000 0 0 0 000 0 0 0 000 0 0 0 00@0@ 0@0@ 0@ 0@ 0@0@000 0 0 0 0 0000 0000 0 000 0 0 00 0 0 00 0000 0 00000000000000000000000 D|%&'(-Ym,6AJKLMdij_]  = > = ,%'a=nWM/23M(!!!A"f""""####&K'(b(r)X**.03+3"67777:<<Z==r?@iBBBCDGHILPPQQQQQ3RRR-S.S6S>VV,WXsXtX{XCZZ[^nabfff!hixk.moiqrrrrrsKscssssssatttuukv@wwwFxy zIzgzzzz!{s{{{~;8ًGk3 zeH1nȤPZdlryĬͬլݬ 234567:=EKS[bjsx~í˭ԭܭ '-6<BCʳR/Cҽ8'p<n=)q [E @@)? p E2c-`8bMI2<=AXYVL45x- E%!'+2y285<5=5>5C5000000000000000000000000000000000000 0 00 0 0 0000H0H0H0H0H0H0H0H 0H 0H 0H 0H0H 0H0H 0H 0H00000H0H 0H 0H0H0H0H 0H 0H 0H 0H 0H 0H 0H 0H 0H 0 H0H0 00 0H 0H 0H0H0H0000H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H 0H 0H 0H0H0H0H0H0H0H0000 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0000@0@0@0@000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 00000) 0) 0) 0) 0) 00) 0) 0) 0000 0 0 0 0 0 0 0 0K00@0@0@0@0@0@0@0@ 0@ 0@0@0H@0@0@0@0@0@0@ 0@ 0@ 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0`0`0`0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0@0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@2 0@2 0@2 0@2 0@2 0@2 0@2 0@2 0@2 0@2 0 @2 0 @2 0 @2 0 @2 0 @2 0@2 0@0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0 @3 0 @3 0 @3 0 @3 0 @3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0@3 0 @3 0!@3 0"@3 0#@3 0$@0@3 0&@3 0'@3 0(@3 0)@3 0*@3 0+@3 0,@3 0-@3 0.@3 0/@3 00@3 01@3 02@3 03@3 04@3 05@3 06@3 07@3 08@3 09@3 0:@3 0;@3 0<@3 0=@3 0>@3 0?@3 0@@3 0A@3 0B@3 0C@3 0D@3 0E@3 0F@3 0G@3 0H@3 0IK00K00K00K00K00MK00K00K00 @0K01K01 @0K00@0K00K000 @0K00K00@0@0K006(,p4 00E!@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 00  %%%%%03336H L!/=pJQ]g6pxZ>&"J!;^JP4;zN `mbjzpگ̳acdgqstwz{} />ZU~wҌ \pp±BN8zCPQ[lP(befhijklmnopruvxy|~  Ny/;>Xbe"%}P[,a'`FRU!-0Wcf ,B5:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX !%,6!!!t  JJ,R$2^$$ [BC6@ I,(  H & # & H ) # ) H . # . H / # / H 0 # 0   H 2 # 2  H 6 # 6  H 7 # 7 H 9 # 9 H ; # ;  H < # <   H > # >   H ? # ?  H @ # @ H A # A H E # E T F C F H H # H H I # I B S  ?H0(  jk= > ? 3#7::G>VVQZf~~HB5)# #jt&#tI`(#0tH`,(# tF` >#It.P(#Bt/P (#t2(#Z t;pi (#Tt0pg(# t<(#t?`#t>`A#t6(# t7`H#t9`(#t@`(#tA(#tEL#Rt!":<CD$(,.     !$%+,@AIMcdhl \^`aNPRS /134{} \]    = > j k    F G 7 9 ; @ 2 3 R S +-!$%  =?AC:;<= ./@Abd}~14$&)+01BDLMVW`bdf!# '(DF, - e f t u 8!9!H!I!O!P!_!`!b!c!q!r!u!v!!!!!!!!!!!!!!!!!!!""@"A"""""##1#2#9#>###############$$% %&&&&&&&&I'K'T'V'''''''((((((((N(P(`(b((((((())))))k*n***********++y+z+,,,,,,--H.I._.a.............// / ///00000000000000001121Y1Z111222222222222333333&3+3334333333344&4'44444555555556"6g6h666666677777788>9A999::: :~;;m<o<<<<<<<<<<<<<<<<<==2=3=:=;=Y=Z=^=b=o=s===========X>Z>]>_>>>>>>>>>>>>>??:?;?m?n?q?r?+@,@@@@@AAAAAAAAAAAAAAAAAABBBB>C?CCCCCDDDDDDEEYF[F]F^FFFFFFFFFGGCGEGSGVGXG\GjGmGnGqGxG{GGGGGGGGGGGGGGGHHIIIIIIIIIIII-K.K~LLLL5M6MDMEMZM[MiMkMMMMMN NOPPPPPPPQQTQUQWRXRYRZRRR'S)S,S.SHSISoSpST!T2T3TTTTT U U UU)U*UVV$V%V)V+V3V5VY@Y`YaYYYYYYYYYYYYYYYZZ Z ZZZ Z!Z,Z-Z7Z9Z=Z?ZBZCZPZRZZZZZZZ[ [[[[[[[[[\\-\/\] ]]]^^^^^^?_@_________gaialaoaaaaabbbbbbddYe[e^e_effffff%g&gFgHggggggghhhh h!hhh i iii$i&iokqkwkykkk%m'm-m.mCmDmgnhnoooo/o0odoeow@wwwww3x5xExFxrxsx}x~xxx yy!y"yXy\y`ybyyyz z{{{{;|=|||%}&}K}L}}}}}~~'(45:;~klsuxylnstфӄ[]ij|}^_CD "#abef:<ˍ͍ЍэGHPQxzZ\ XY STnoǜɜϜќҜԜ ceghjkmnpqstvzsu\^`eopBDFIˢ̢ԢբWZehpuwz01mnĤȤzԥ֥23ԧէ)*Ԩըdertdeyzˬͬ 27~ BE^`mnͮήIJ0135ijƳȳʳ !'()*mqUVdeturtvy+-_`_`_`Oy|&'op<=0;Yb"~Q[^,.<=EF()`&a+,-/789;MNOQWXY[cdegmnoqxyz|GR"-Xc HI12'(;<<=,/@A#'24VYgq!)>CV'(23EFNOhi34KLTUno4545@B`cpu12V_y{}~5:BFUVXY !]d./12 9:<=uvU\wx{|,-6CDMNs? I     o r     q t       ;>DKJKUV$% TU8:./Y[NO[\}~67!$-jl\ ]               !!!!!!!!'!)!0!1!9!:!B!C!I!J!O!P!U!V![!\!e!f!o!p!q!r!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"""" " """""%"'"*"+"2"4"6"7">"?"A"C"M"P"R"T"_"`"g"h"p"q"r"s"x""y$|$$$-%.%:%<%b%c%k%l%t%u%|%}%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%& &&&&&&&'&/&0&8&9&?&@&E&F&O&P&Q&R&\&]&^&_&r&s&x&z&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&q's's'u'u'v'v'x'y'{'|'~'''' ((+(,(Z(^(j(o((((())w)y))))),*-*C*D*b*d*t*u*******++G+H+\+]+s+t+++++++++++,,,,%,&,3,4,:,>,O,R,X,Z,,,,,,,,,,---R-S-|-}-------C.G.T.U.V.X.`.a.v.w.........../!/:/ < @ +,$%&'`a<=mnVWLM./14LM'(!!!!!!@"A"e"f"~""""""########&&J'K'((a(b(q)r)W*X***..0033*3+3!6"67777::<<<<Y=Z===q?r?@@BBhBiBBBBBCCDDGGHHIILLPPQQQQQQQQ2R3RRRRR,S.S5S6S=V?VVV+W,WXXrXtXzX{XBZCZZZ[[^^maoabbffff h!hiiwkyk-m.moohqiqrrrrrrrrrrssJsKsbscsssssss`tatttttuuuujvkv?w@wwwwwExFxyyz zHzIzfzgzzzzzzz {!{r{s{{{{{~~:;xy78؋ًFHjk23 yzdeGI01mnŤȤrtOPYZcdklqrxyìĬ̬ͬԬլܬݬ 179:<=DEJKRSZ[abijrswx}­íʭ˭ӭԭۭܭ &',-56;<ACɳʳQR./BCѽҽ78O&'op;<mn<=()pq Z[0DE ?@?@()>? op DE12&abc,-_`78abLMG HI12;<<=@A$'24WYU$%TU12hi/0deBCwx:;mn67klKLKL3445@Bac./vwDEX_y{7:TV9:_d-/op 8:78W\vx,-6s~> I   DK$-!!y""$$&&q's's'u'u'v'v'x'y'{'|'~'''''''''' ((((*(,(:(;(I(J(Y(^(j(o(((((((((((((() ) )))A)B)K)L)U)V)b)c)v)y)))))))))))**,*-*C*D*b*c*t*u***********++++G+H+\+]+s+t+++++++++++++,,,,,,%,&,3,4,:,>,N,R,X,Z,a,b,l,m,z,{,,,,,,,,,,,,,,-----.-/->-?-Q-S-_-`-n-o-{-}-----------E.G. /!///00*2+2x2y24353 4!475C5D(-,@AMdij=n/f""1$&b(r)j,-013+3EGGQQ V>V=rrKss zzbzeHuȤ 7R/ƺ'Cҽ8[:n=)3qg 7[.EU@g) ? aTp T 22c-`8{4bQ~-MZ-I2p=r^'24Y_y-es's'u'u'v'v'x'y'{'|'~'''''''' ((*(,((((())w)y)))))D*c*u***+s+t+++++X,Z,l,m,z,{,,,,,,,,,--Q-S-{-}----. /343C5SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq$ D P \ ht|DocIva Sorta - BilajacNormalIva Sorta - Bilajac93Microsoft Office Word@@B@x @su!'   FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q       !"#$%&-s's'u'u'v'v'x'y'{'|'~''''C5mfJnܨ\Sq! xwEdrY 4|R *),0Z>-NnX2D9K[$3Frm4zpPW<4ԐeQAYF,1ZKJtt6BP;T(+X2ta!Z^ lmeLfm_[i@͢: Ak&)no&Ts&lut^v\Jxx̸\x<g\~rh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.՜.+,D՜.+,L hp   Medicinski fakultet u Rijeci Doc Title 8@ _PID_HLINKSATGEhttp://narodne-novine.nn.hr/5-B;javascript:AL_get(this, 'jour', 'Camb Q Healthc Ethics.');5 ?Mhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Oreskovi%C4%87%20S%22%5BAuthor%5D5j#<Hhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Steinkamp%20N%22%5BAuthor%5D5T9Fhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gordijn%20B%22%5BAuthor%5D5x16Phttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Babi%C4%87-Bosnac%20S%22%5BAuthor%5D5 3Mhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Franceti%C4%87%20I%22%5BAuthor%5D5NY0Nhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Makar-Ausperger%20K%22%5BAuthor%5D5)-Hhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Borovecki%20A%22%5BAuthor%5D5~n*+http://www.asbh.org/publications/Core.html5'-http://www.asbh.org/publications/CoreTF.html5m$<javascript:AL_get(this, 'jour', 'Med Health Care Philos.');5d8!Ghttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Slowther%20A%22%5BAuthor%5D5ZRQhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22R%C3%B3zy%C5%84ska%20J%22%5BAuthor%5D5NJhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Meulenbergs%20T%22%5BAuthor%5D5u Ghttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Guerrier%20M%22%5BAuthor%5D5n)Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Glasa%20J%22%5BAuthor%5D5]Fhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gefenas%20E%22%5BAuthor%5D5)Hhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Borovecki%20A%22%5BAuthor%5D5T Fhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gordijn%20B%22%5BAuthor%5D5j# Hhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Steinkamp%20N%22%5BAuthor%5D5!E+http://www.religionlink.org/tip_050822.php5pmailto:iva.sorta@medri.hr5h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH ^`o(hH. ^`OJQJo("  pp^p`OJQJo("  @ @ ^@ `OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  PP^P`OJQJo(" h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h pp^p`o(hH.h@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhPP^P`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hH ^`o(hH. ^`OJQJo("  pp^p`OJQJo("  @ @ ^@ `OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  PP^P`OJQJo(" h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH.h^`OJPJQJ^Jo(hH-h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. 0^`0o(hH. 0^`0o(hH.. 0^`0o(hH... 0^`0o(hH.... 88^8`o(hH ..... 88^8`o(hH ...... `^``o(hH.......  `^``o(hH........  ^`o(hH.........h  ^ `OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh``^``OJQJ^Jo(hHoh00^0`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH hh^h`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h88^8`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJ^Jo(hHohHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJPJQJ^Jo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHPW<a!ZluYFZKJ[$3Edlme6BPR *),\JxSq!\~m4vsX2>-+X\x)noQAn;T_[im4 Ak         l/R                 ^~H        l/R        l/R        l/R        l/R                                   l/R        l/R        l/R        l/R        l/R        xf`l/R       l/R        J^        l/R        l/R                 l/R                 l/R        l/R        "KKuxwp=[Kp *@,]7*}BBMkcs%W\; I4myV A!o!a%='!X)7*+5x-c/+1<1S1A2D3L5s6A7K9'<>\?@FANMCZE~F#7FKzKN*L!MHQJQ*RdW'XYZ$\W] t]Y]tS^[v`7cod+f?hVk{7lDlXouo"pupfvdjvbxvZwqwUKxF)yFzvd{kh{y{#|x|}]p}K~ ~-GjHDe3f6#/;BPe9tx]*E]ZjrCwmd22=vNS(VqLztspl[<keh.guMzS$^^]r3N*MwbRGq|utPZrͬ 234567E[sx~íܭ '6<BC-s'u'x'{'~''''''E.C59]0 UM@h. "#$'()*,/0134578=?CEFGJRTUWY\_`bcfhtvwyz{~B5`` ` ```````(`*`.`8`:`>`@`L`N`P`V`X`Z`\```f`h`j`n`p`r`v`x``````````````````````````` ```&`.`6`:`UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial? Syntax-Bold?5 z Courier New;Wingdings"1hD{}]!' !' Yx4d 2qHP ?2DocIva Sorta - BilajacIva Sorta - Bilajac