ࡱ> UWT5@Zbjbj22 4fXX!%68 DV 6~ ~ " /111111$R$U U !!! h  /! /!!5Vg@+ r qMdB 0xA+T6+ ! UU6666 Prijedlog Martineza i suradnika za lije enje astme u dje joj dobi Prof. dr.sc. Neda Aberle, Bla~enka Kljai Bukvi Kroni na upala dianih putova u astmi indicira trajnu primjenu protupalnog lije enja. Inhalacijski kortikosteroidi (ICS) su temeljni protupalni lijek u kontroli simptoma astme i smanjenju broja astmatskih napadaja.1,2 Nu~nost dugotrajnog lije enja udru~ena je s niskom suradljivoau i smanjenim uzimanjem, odnosno ne uzimanjem lijekova kod kroni nih bolesnika.3-5 Uzroke niske suradljvosti bolesnika kao aktivnog sudionika u lije enju astme nalazimo u njegovom odnosu prema bolesti (negiranje bolesti), te~ini bolesti, nespremnosti uzimanja lijekova kod smanjenja ili odsutnosti simptoma, strahu od ne~eljenih u inaka te slo~enom rasporedu i na inu uzimanja lijekova. 6 Kroni ni tijek astme obilje~en je razdobljima pogoraanja ato uzrokuje periodi ke promjene u primjeni protuupalnih lijekova. Prema SAPPHIRE studiji, pri pogoraanju astmatskih tegoba poveana je primjena ICS (pogoraanja su definirana potrebom uzimanja oralnih kortikosteroida, prijemom u bolnicu ili posjetom hitne slu~be). Meutim, svakodnevna, ispravna primjena ICS smanjuje rizik od pogoraanja astme. Ukoliko je suradljivost poboljaana za 25%, rizik od pogoraanja astme smanjuje se za 11%. Odnos izmeu razine suradljivosti i pogoraanja astme nije linearan; statisti ki se zna ajno smanjuju pogoraanja astme tek ukoliko je tijekom 6 mjeseci poveanje suradljivosti iznad 75%. Meutim, poboljaana suradljivost donosi najveu korist bolesnicima s nekontroliranom astmom dok u bolesnika s dobro kontroliranom astmom, poboljaanje suradljivosti ne smanjuje rizik od pogoraanja. Procjenjuje se da je 24.4% svih pogoraanja astme uzrokovano neprimjerenim uzimanje ICS.7 Suradljivost u primjeni ICS istra~ivana je i u dje joj populaciji, a svako uzimanje i ispravnost uzimanja lijeka objektivizirano je primjenom pneumotahografa. Istra~ivanje bilje~i zna ajan pad u primjeni ICS ( 81.6% u po etku istra~ivanja, na 57.4% u zadnjim tjednim istra~ivanja). Najviai pad u primjeni ICS bilje~i se u starijim dobnim skupinama djece (dob 7-8 i 9-10 godina), a najni~i meu mlaom djecom (dobi 5-6 godina) za koje se pretpostavlja da ICS uzimaju pod nadzorom roditelja. Ustvrena je vea suradljivost kod uzimanja ve ernje doze lijeka. Tijekom cijelog istra~ivanja bilje~ila se vrlo visoka kvaliteta i ispravnost uzimanja ICS. Dakle, visoka suradljivost bolesnika u lije enju astme i primjena ICS zna ajno smanjuju pogoraanja bolesti. Poboljaanjem suradljivosti mo~e se sprije iti i do 1/5 svih pogoraanja. Bolesnici naj eae prekidaju lije enje zbog odsutnosti simptoma, a meu njima se isti u predpubertetska djeca.8 Bolesnici s dobro kontroliranom blagom trajnom astmom pedstavljaju skupinu s izra~enim rizikom za loau suradljivost. U ovoj skupini bolesnika s astmom trenutne smjernice preporu avaju neprekidnu primjenu niskih doza ICS, meutim uo eno je da i rescue, as needed ili simptomatska primjena viaih doza ICS uz bronhodilatatore (neposredno prije pogoraanja) ima jednaku u inkovitost u kontroli bolesti.9 Papi i suradnici u dvostruko-slijepom placebo kontroliranom istra~ivanju potvruju korisnost 6 mjese ne primjene ICS (poveavan jutarnji vrani ekspiracijski protok (PEF) i smanjen broj pogoraanja u odnosu na placebo). Nije uo ena razlika u u inkovitosti izmeu trajne i rescue primjene ICS u kombinaciji sa bronhodilatatorom na kona ne ishode istra~ivanja (jutarnji PEF i broj pogoraanja) u skupini odraslih ispitanika. Ukoliko je ICS primjenjen prije pogoraanja bolesti, takovi bolesnici su dobili manju kumulativnu dozu kortikosteroida.10 Primjena ICS u dje joj dobi nosi i rizik zaostajanja u rastu. Cilj brojnih istra~ivanja odnosio se na sigurnost primjene ICS i njegov utjecaj na rast. Kratkoro na istra~ivanja koja su pratila djecu tijekom nekoliko mjeseci ili godina bilje~e signifikatno zaostajanje u rastu, pogotovo tijekom prve godine primjene ICS.2,11,12,13 Dugoro na istra~ivanja koja su pratila djecu do u odraslu dob, ne uo avaju odstupanja kona no dosegnute visine kod djece lije ene ICS u odnosu na nasljednu predispoziciju (visinu roditelja).14 Meutim rezultati joa uvijek nedovraenih istra~ivanja, ukazuju da se i 4.8 godinaF< N D R ( f ֵyqiahZ\CJaJhhCJaJh]= CJaJh9CJaJh?CJaJh=VCJH*aJh3CJaJh/CJaJh{CJaJh3h3CJaJh3h~CJaJhNh~CJ aJ h~hQCJ aJ h~CJ aJ h)oCJ aJ h~h~CJ aJ h~h~CJaJh~#.x$9RETEjElEFGp#p#p#p#p#p#p#p#p#*p#<p#*p#ܷp#<p#.p#BEbp#p#p#p# p#[ $ & Fdha$gd=V$dh^a$gd $dha$gd+/ $dha$gd3$a$gd~$a$gd)oZZ X d x z   *,.TV ",0P`dxûրhQCJaJh|CJaJh/CJaJh^|CJaJh@CJaJh@h@CJaJh/bCJaJhhCJaJhQh~CJaJhZ\CJaJh]= CJaJh{CJaJh.CJaJh?CJaJhTCJH*aJ2N48<>N4v4:<*Z\~Fؼر衙衙haCJaJhCJaJh&oCJaJhQhhCJaJhTCJH*aJh@h@CJaJhJ^CJaJh/CJaJh|CJaJh@CJaJh]= CJaJh/bCJaJ<\`HZ,68: (JZ\x 4 ЬЬЬФФФФФФhL(CJaJhYCJaJhCJaJh0dCJaJh+/CJaJhQCJaJhQhaCJaJhCJH*aJh|`CJaJh]`CJaJh&oCJaJhCJaJhCJaJhaCJaJh@CJaJ04 6 8 : !$!&!H!J!T!V!p!r!!!!!V"h"""""L#Z#######$r$v$x$$$$$$$$F%v%%%%&' '(((.)8 999ԼܳԳԟĝԔh0CJH*aJUh CJH*aJhYhtCJaJhCJH*aJhCJaJhYCJaJhL(CJaJhNCJaJhtCJaJhCJaJhCJH*aJhYh+/CJaJ: nakon zavraetka lije enja srednje visokim dozama ICS bilje~i statisti ki zna ajno zaostajanje u rastu, pogotovo meu ~enskom djecom.15 S obzirom na ne~eljeni utjecaj ICS na rast u dje joj dobi, smanjenu suradljivost djece (osobito u starijim dobnim skupinama), te uo enu korisnost simptomatske primjene ICS u prevenciji pogoraanja astme meu odraslim bolesnicima, postavlja se pitanje o duljini i optimalnijoj primjeni ICS u lije enju djece s blagom trajnom astmom koja joa uvijek imaju rizik od egzacerbacija. TREXA (randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano istra~ivanje) provedeno u populaciji djece od 6-18 godina, potvrdilo je u inkovitost primjene ICS na smanjenje pogoraanja astme u odnosu na placebo skupinu. Meutim, u ovom istra~ivanju je uo eno da poveanje doze ICS ne smanjuje rizik od pogoraanja astme, a ima zna ajni negativni utjecaj na rast u dje joj dobi. Simptomatska primjena ICS uz bronhodilatator ima jednaku u inkovitost u smanjenju broja egzacerbacija, dok se u inak na rast ne razlikuje od placebo skupine. Pogoraanje (egzacerbacija) je definirana kao potreba za primjenom oralnih kortikosteroida. Zaklju ak TREXA istra~ivanja je da kod djece s dobro kontroliranom blagom trajnom astmom (koja joa uvijek imaju rizik od pogoraanja bolesti), treba razmotriti da li umjesto kontinurane primjene malih doza ICS, primjeniti iste lijekove uz bronhodilatator samo pri pojavi simptoma astme (rescue primjena) te na taj na in u initi korak dolje (step down) prema prekidu kontinuirane primjene ICS.16 Simptomatska primjena ICS zajedno s bronhodilatatorom kod ove skupine bolesnika je u inkovita u prevenciji pogoraanja, a ujedno otklanja ne~eljeni utjecaj ICS na rast. Literatura Haahtela T, Jarvien M, Kava T et al. Comparasion of a beta2 agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991; 325:388-92 Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The CAMP Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63 Williams LK, Peterson EL, Wells K, Campbell J, Wang M, Chowdhry VK, et al. A cluster-randomized trial to provide clinicians inhaled corticosteroid adherence information for their patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:225-31. Apter AJ, Boston RC, George M, Norfleet AL, Tenhave T, Coyne JC, et al. Modifiable barriers to adherence to inhaled steroids among adults with asthma: it s not just black and white. J Allergy Clin Immunol 2003;111:1219-26. Bender B, Wamboldt FS, O Connor SL, Rand C, Szefler S, Milgrom H, et al. Measurement of children s asthma medication adherence by self report, mother report, canister weight, and Doser CT. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:416-21. Rand C S. Non-adherence with asthma therapy: more than just forgetting.J Pediatr 2005;146:157 9 . Keoki Williams L et al. Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid nonadherence. J Allergy Clin Immunology 2011;128:1185-91. Nikander K et al. True adherence with the Turbuhaler in young children with asthma. Arch Dis Child 2011;96:168-173 Foresi A et al. Low-dose budesonide with the addition o fan increased dose during exacerbations is effective in long-term asthma control. Chest 2000;117:440-6 Papi A et al. Rescue Use of Beclomethasone and Albuterol in a Single Inhaler for Mild Asthma. N Engl J Med 2007;356:2040-52 Verberne AA et al. Addition of salmeterol versus doubling the dose of beclomethasone in children with asthma-The Dutch Asthma Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:213-19 Simons FF et al. Acomparsion of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med 1997;337:1659-65 Guilbert T et al. Long term inhaled corticosteroides in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97 Pedersen S. Do Inhaled Corticosteroids Inhibit Growth in Children?Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 521 535, 2001 Bender B et al. Long-Term Budesonide or Nedocromil Treatment, Once Discontinued, Does Not Alter the Course of Mild to Moderate Asthma in Children and Adolescents. J Pediatr 2009;154:682-687 Martinez F et a. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA):a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:650-57     PAGE  PAGE 5 999:::L:;;====n>z>>>? ?$?H?@@,@\@^@|@@@&A.A0A?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry FMdX1Table4WordDocument4fSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q