ࡱ> KMHIJ 2bjbjVV m<<%hh8,#H"GGGGGGG$J]M^Gp"GyHd4d4d4* Gd4Gd4d4F~Gɓ)% FGH0HFMz/M(~GM~GDd4GGd4HMh q: SVEU ILI`TE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET Tihomir Je~inac Reproduktivno zdravlje zdravstvenih djelatnika DIPLOMSKI RAD  SHAPE \* MERGEFORMAT  Zagreb, 2011. Ovaj diplomski rad izraen je u `koli narodnog zdravlja 'Andrija `tampar' u Zagrebu pod vodstvom dr.sc. Milana Miloaevia, dr.med. i predan je na ocjenu u akademskoj godini 2010/2011. Zahvaljujem mentoru na strpljenju, pomoi i suradnji kao i obitelji te prijateljima. SADR}AJ SA}ETAK& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...4 SUMMARY& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .5 UVOD& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .....6 SPECIFI NI U INCI ODREENIH IMBENIKA& & & & & & & & & & & & 9 4.1. Ergonomski rizi ni imbenici na radnome mjestu zdravstvenih djelatnika..9 4.1.1. Radno optereenje& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..10 4.1.2. Radni raspored& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 10 4.2. Kemijske tvari& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..12 4.2.1. Metali& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .12 4.2.2. Anesteti ki plinovi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 13 4.2.3. Antineoplasti ni lijekovi& & & & & & & & & & & & & & & & & ..14 4.2.4. Otapala i dezinficijensi& & & & & & & & & & & & & & & & & & 15 4.3. Fizikalni agensi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..16 4.3.1. Ionizirajue i neionizirajue zra enje& & & & & & & & & & & ...16 4.3.2. Buka& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..18 4.4. Bioloaki agensi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 19 4.5. Stres& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .20 5. ZA`TITA REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA MEU ZDRAVSTVENIM DJELATNICIMA& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 22 6. ZAKLJU CI& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..25 7. LITERATURA& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 27 8. }IVOTOPIS& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..32 1. SA}ETAK Reprodukcijski sustav ovjeka osjetljiviji je u odnosu na sve druge organske sustave. Dostatne su i vrlo niske koncentracije pojedinih kemijskih tvari te vrlo male doze fizikalnih imbenika razli itih one iaenja zraka, vode i hrane koji e imati nepovoljne u inke na bilo koji stadij reprodukcijskog lanca. Radni i ~ivotni okolia usko su meusobno povezani i mogu uzrokovati razli ita oateenja organa, organskih sustava i organizma u cjelini. Istra~ivanja o profesionalnoj izlo~enosti i u incima na reprodukcijski sustav u posljednje vrijeme sve su eaa. Rad u zdravstvenom sektoru izla~e zdravstvene djelatnike atetnim okolinskim agensima: fizikalnim, kemijskim, bioloakim i ergonomskim. Postoje odreeni oblici profesionalne izlo~enosti koji su specifi ni za zdravstveni sektor. U tu skupinu spadaju anesteti ki plinovi, kemoterapeutici, te neki fizikalni agensi, osobito ionizirajue i neionizirajue zra enje. Ovaj pregledni lanak pokuaava sa~eti tipi ne rizike za reproduktivno zdravlje zdravstvenih djelatnika koji se nalazi u objavljenim lancima vezanim uz doti nu temu. Uz kvantifikaciju profesionalne izlo~enosti i utvrivanju moguih negativnih reproduktivnih ishoda, opisani su i radovi u kojima se usporeivala u estalost dogaaja kod izlo~enih, manje izlo~enih i neizlo~enih skupina zdravstvenih djelatnika. Na kraju treba istaknuti i injenicu da izlo~enost na pojedinom radnom mjestu mo~e uklju ivati i istodobnu prisutnost viae rizi nih imbenika. Klju ne rije i: reproduktivno zdravlje, zdravstveni djelatnici, zaatita na radnom mjestu, ergonomski imbenici, agensi (fizikalni, kemijski, bioloaki), stres. 2. SUMMARY Title: Reproductive Health of Health Care Workers Author: Tihomir Je~inac The reproductive system of man is more sensitive compared to all the other organ systems: even very low concentrations of certain chemical substances and very low dosages of physical factors of various air, water and food pollution are sufficient to exert negative effects on any stage of the reproductive system. The work and living environment are closely intertwined, and they may cause various types of damages to organs, organ/body/biological systems and the organism as a whole. More and more researches on occupational exposure and effects on the reproductive system are seeing the light of day lately. Working in the health sector exposes healthcare workers to almost all imaginable harmful environmental agents: the physical, chemical, biological and ergonomic ones. There are certain types of occupational exposure which are typical of the health sector. Anaesthetic gases, chemotherapeutics, and some physical agents, especially ionising and non-ionising radiation are part of that group. This review will try to summarise some typical risks which are to found in related articles published so far. In addition to occupational exposure and ascertaining possible negative reproductive results, works comparing the frequency of events with exposed, less exposed and non-exposed groups of healthcare workers have also been described. Finally, it should also be emphasised that exposure at a particular workplace may include simultaneous presence of a variety of risk factors. Key words: reproductive health, health care workers, protection on workplace, ergonomic factors, agents (physical, chemical, biological), stress. 3. UVOD Reprodukcijski sustav ovjeka osjetljiviji je u odnosu na sve druge organske sustave: dostatne su i vrlo niske koncentracije pojedinih kemijskih tvari i vrlo male doze fizikalnih imbenika razli itih oateenja zraka, vode i hrane koji e imati nepovoljne u inke na bilo koji stadij reprodukcijskog lanca. Radni i ~ivotni okolia usko su meusobno povezani i mogu uzrokovati razli ita oateenja organa, organskih sustava i organizma u cjelini. Istra~ivanja o profesionalnoj izlo~enosti i u incima na reprodukcijski sustav u posljednje vrijeme sve su eaa (Fig-Talamanca 2000; Udasin 2000). Mnoge kemijske tvari (npr. pesticidi, plinovi, metali), razli iti fizikalni imbenici (zra enja, vibracije, atmosferski tlak) i bioloaki imbenici (virusi, bakterije, gljive, paraziti) mogu zna ajno djelovati na za ee, tijek i ishod trudnoe. Mutageni u inci na spolne stanice u odraslih, buduih majki i o eva, ote~avaju za ee ili ga ine nemoguim. Klini ki se odra~avaju kao seksualne disfunkcije (impotencija ili reducirani libido) te kao promjene u hormonskom statusu partnera, promjene u spermiogramu i u pravilnostima ovulacije. eae se prepoznaju kao subfertilitet ili infertilitet jednog ili oba partnera: do ~eljenog zanoaenja ne dolazi u razdoblju od dvije do najkasnije pet godina. (Mustajbegovi & Parazajder 2002) Prvotne studije, koje su bile usredoto ene na mogui u inak na fetuse sada su proairene na reproduktivno zdravlje ~ena i muakaraca. U meuvremenu je doalo do shvaanja da reproduktivni toksini mogu uzrokovati hormonske izmjene koje utjeu i na druge aspekte reproduktivnog zdravlja poput menstruacijskog ciklusa, ovulacije i plodnosti. Od zabrinutosti za trudnice i njihovo dijete, pozornost se sve viae premjeata na itav spektar radnih opasnosti po zdravlje ~ena i reprodukcijsko zdravlje oba spola. (Figa-Talamanca 2006) Muako reproduktivno zdravlje sve viae je u fokusu nakon meta-analize Carlsena i suradnika (Carlsen et al. 1992) koja je otkrila zna ajno opadanje koncentracije spermija u razdoblju od 1940. do 1990. godine. Va~nost opadanja kvalitete sjemena dijelom le~i u moguoj vezi s drugim problemima muakih reproduktivnih organa, kao ato su zna ajan porast incidencije raka testisa (Adami et al. 1994) i porast hipospadije i kriptorhizma u nekim geografskim podru jima (Jackson 1988; Dolk 1998). Neki znanstvenici vjeruju da su hipospadija, kriptorhizam i oligospermija meusobno povezani s rakom testisa, pa ih ne treba promatrati kao odvojene bolesti nego kao razli ite oblike istog sindroma. Taj sindrom je dobio naziv 'sindrom testikularne disgeneze'. (Skakkebaek et al. 1998) Ako postoji sindrom testikularne disgeneze, on mo~e biti uzrokovan izlo~enoau kemijskim tvarima tijekom trudnoe koje naruaavaju normalnu hormonsku ravnote~u. To mo~e ometati normalan razvoj muakih spolnih organa, poveavajui aanse da stanice testisa postanu kancerozne. Kemikalije za koje se zna da naruaavaju hormonsku ravnote~u se nazivaju endokrini disruptori. Potencijalni sna~ni u inci profesionalne izlo~enosti opisani su 1977.g. otkriem teakog oateenja spermatogeneze specifi nim pesticidom dibromokloropropanom. (Whorton et al. 1977) Muaka plodnost mo~e se mjeriti kao bioloaka plodnost definirana kao vjerojatnost para da za ne tijekom menstrualnog ciklusa. Vrijeme potrebno do za ea ili vrijeme do trudnoe pokazalo se u inkovitim oruem u epidemiologiji medicine rada. Nekoliko studija je pokazalo da su koncentracija i morfologija spermija u korelaciji s vremenom potrebnim za za ee kod pojedinog para. (Slama et al. 2002; Bonde et al. 1998) Nepovoljni u inci se mogu odraziti i na ve oploenu jajnu stanicu, zatim na embrio, na fetus ili na dijete. Odra~avaju li se ti u inci u fazi implantacije i gestacije radi se o supklini kim spontanim poba ajima koji se naj eae prepoznaju kao zakaanjelo i produ~eno obilnije menstrualno krvarenje. Dijagnoza se potvruje rezultatom serumske i/ili urinarne razine korionskog gonadotropina. `tetni utjecaji uvjeta i na ina rada te radnog okoliaa tijekom trudnoe i fetalnog rasta mogu imati za posljedice klini ki jasne spontane poba aje, zastoj fetalnog rasta ili intrauterinu smrt ploda. Pojedini u inci o ituju se tek pri porodu (prijevremeno roena djeca, kongenitalne malformacije i/ili kromosomske aberacije u novoroen adi), dok se neki prepoznaju tek kao poremeaji u rastu i razvoju djeteta ili pojavom zloudnih tumora u dje joj dobi (leukemije, retinoblastomi, Wilmsov tumor bubrega). (Messite & Bond 1998) Uzroci izmeu 60% i 70% slu ajeva priroenih malformacija u ljudi nisu poznati. Ranijih godina u inci okoliaa na reprodukciju isklju ivo su se povezivali s izlo~enostima majke, dok se zanemarivala osjetljivost muakih spolnih stanica na te utjecaje, osobito izmeu 70. i 80. dana spermiogeneze. Mnoge kemijske tvari oponaaaju estrogen bilo razgradnjom u okoliau ili metaboliziranjem u ~ivim organizmima. (Mustajbegovi 2001) Premda novija istra~ivanja govore o tome kako je reproduktivno zdravlje trudnica koje rade u bolnicama usporedivo s onima koje rade na nekom drugom mjestu, poveana prevalencija kongenitalnih malformacija u nekim podskupinama mo~e ukazivati da neka vrsta bolni kog rada joa uvijek nosi fetotoksi ne opasnosti (Surez-Varela et al. 2009). Normalnim ishodom trudnoe smatra se raanje zdravog djeteta. Meutim, oko 15-20% naizgled neproblemati nih za ea zavrai spontanim poba ajem. U 2-3% roene djece zabilje~ena su razli ita oateenja. Oko 20% njih posljedica je nasljea, 10% oateenja novoroen eta uzrokuje okolia, a za 70% nije poznat razlog. Na pitanje koliki je u tome udio radnog mjesta nema pravog odgovora: u inci radnog mjesta na ishod trudnoe neopravdano su zapostavljeni u tim statistikama. Gubitak trudnoe ili raanje djeteta s razli itim, veim ili manjim oateenjima mogu biti uzrokovani predvienim utjecajima radnog mjesta. Lije nici specijalisti medicine rada zajedno sa psihologom, tehnologom, in~enjerom sigurnosti na radu i pravnikom sudjeluju u procjeni opasnosti na pojedinom radnom mjestu. Zakonsku obvezu izrade procjene opasnosti u Republici Hrvatskoj imaju i poslodavci u djelatnosti zdravstva. Radna mjesta uz koja se povezuje najviae stresa su jedinice intenzivne skrbi, odjeli za opekline, hitna slu~ba i operacijske sale (Chong 2004). Isto tako, kao posebno rizi nu skupinu treba spomenuti izlo~enost zdravstvenih djelatnika anesteti kim plinovima (Boivin 1997) te kemoterapeuticima (Hemminki et al 1985; Selevan et al 1985). 4. SPECIFI NI U INCI ODREENIH IMBENIKA NA REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE 4.1. Ergonomski rizi ni imbenici na radnome mjestu zdravstvenih djelatnika Od za ea do poroaja dolazi do mnogih promjena u organizmu ~ene. Iako te promjene ne odstupaju znatno od normalnog rada organa, ipak predstavljaju odreeno optereenje za organizam svake trudnice. Ako je radno mjesto dobro prilagoeno fiziologiji ~ene, ~ena u trudnoi mo~e raditi svoj dosadaanji posao, osim zadnjih 6-8 tjedana, kad se o ekuje pad radnog kapaciteta. Tada, u gruboj procjeni, te~ina tereta koje podi~u trudnice treba biti za 25-30% manja od dopustivih vrijednosti koje podi~u ~ene za vrijeme obavljanja svojeg posla. Veina trudnica koje rade isklju ivo ili prete~no u istom polo~aju tijela teako se mo~e prilagoditi novim stati kim odnosima u trudnoi. Te~e podnose dulje zadr~avanje u bilo kojem prisilnom polo~aju: sjedeem, stojeem ili nagnutom. Isklju ivo sjedei rad trudne ~ene pogoduje nastanku ote~ane probave i zatvora stolice, a eae su i upale mokranih putova. Dugotrajno sjedenje, osobito ako je tijelo nagnuto naprijed, pogoduje venskom zastoju u maloj zdjelici, ato ima za posljedicu poremeaj optoka krvi u posteljici. Ote~ani optok krvi u posteljici uzrokuje nepravilnosti u metabolizmu djeteta, ato je vjerojatno povod eaim poba ajima u trudnica koje rade u prisilnom sjedeem polo~aju. Trudnice koje rade stojei sklone su kolapsima i drugim neurovegetativnim poremeajima, uglavnom zbog nedovoljne regulacije krvnog optoka. Tim ~enama ubrzano se javlja venski zastoj u nogama, ato je podloga za kasnije proairene vene. Stoga im treba omoguiti da se svaki sat kroz nekoliko minuta odmore u le~eem polo~aju, ili u sjedeem polo~aju s nogama polo~enim vodoravno. (Mustajbegovi &Parazajder 2002) Zdravstveni djelatnici podvrgnuti su fizi kim naporima eae nego veina drugih profesija, pa je to esto uzrokom ozljeda na radu i bolesti, osobito miaino-koatanog sustava. Medicinske sestre i tehni ari redovito moraju sudjelovati u podizanju i premjeatanju bolesnika, dok su lije nici, osobito kirurakih grana te stomatolozi u polo~aju prisilnog stajanja tijekom viaesatnih operacija. Intenzivna fizi ka aktivnost, takoer je udru~ena s hormonskim i menstrualnim poremeajima i negativnim ishodom trudnoe. 4.1.1. Radno optereenje Ve je dulje vremena poznato kako je te~ak fizi ki posao rizi ni imbenik ne samo za spontane poba aje nego i za prijevremene porode te za raanje djece niske poroajne te~ine. Prva velika studija o ulozi radnog optereenja na trudnou provedena je u Montrealu. Bilje~ili su se podatci viae od 30 000 ~ena iz prenatalnih slu~bi. (McDonald et al. 1988). Stanja koja pogoduju veem broju spontanih poba aja i raanju djece niske poroajne te~ine jesu i velik broj radnih sati (viae od 40 sati tjedno), fizi ki napor i podizanje teakih predmeta. Francuski istra~iva i su otkrili da su bolni arke koje su obavljale te~e poslove imale vei broj negativnih ishoda, uklju ujui kontrakcije maternice tijekom trudnoe, vei broj prijevremeno roene djece i djece niske poroajne te~ine (Saurel-Cubizolles et al. 1985). Podizanje te~eg tereta (osobito premjeatanje bolesnika) bilo je zna ajno povezano s brojem spontanih poba aja na uzorku finskih fizioterapeutkinja (Taskinen et al. 1990). Jedna druga prospektivna studija otkrila je kako je stajanje sedam sati dnevno bilo udru~eno s veim rizikom za spontani poba aj, osobito kod onih ~ena koje su prethodno imale spontane poba aje (Fenster et al. 1997). Mogui negativni u inci teakog radnog optereenja na novoroen ad uklju uju raanje djece niske poroajne te~ine, prijevremeni porod i raanje djece s intrauterinim zastojem rasta. Premda se ne mo~e nijedan pojedina ni ergonomski stresor povezati s poroajnom te~inom i gestacijskom dobi, veina studija ukazuje da postoji u inak kada je nekoliko ergonomskih stresora udru~eno (Marbury 1992). Raanje djece s intrauterinim zastojem rasta tako je zna ajno eae kod ~ena koje su radile viae od 50 sati tjedno, koje su stajale na poslu viae od sedam sati dnevno i koje nisu koristile bolovanje prije poroda (Ceron-Mireles et al. 1996). Prekovremeni sati kod zdravstvenih djelatnika nisu rijetkost, ato zbog nedostatka dovoljno kvalificiranog kadra u specijalizacijama koje zahtijevaju dugogodianju edukaciju, tako i zbog poja anog nadzora bolesnika podvrgnutih slo~enim operativnim zahvatima. 4.1.2. Radni raspored Dobro je opisano da raspored rada utjee na zdravlje pojedinaca rezultirajui nesanicom i drugim psihi kim poremeajima, probavnim smetnjama i hormonskom neravnote~om. Nekoliko studija meu zdravstvenim djelatnicima pokuaalo je procijeniti mogue u inke neprikladnog radnog rasporeda (noni rad, smjenski rad, nepravilni rad) na njihovo reproduktivno zdravlje. Testisi su smjeateni izvan tijela te je poznato kako unutarnje zagrijavanje tijela poput vruice ili izvanjsko zagrijavanje u kratkim vremenskim razdobljima mo~e rezultirati dramati nim, ali privremenim padom broja spermija i drugim aspektima kvalitete sjemena nakon odgode od 6-8 tjedana (Mieusset 1995). Utvreno je da je sjedea vrsta posla povezana s porastom skrotalne temperature. Muakarci koji sjede osam sati dnevno imaju prosje no za 0.7 stupnjeva viau skrotalnu temperaturu u usporedbi sa zaposlenicima koji sjede manje od osam sati dnevno. Iako bi porast skrotalne temperature ove veli ine mogla biti dostatna za oateenje spermatogeneze, ini se da manji broj spermija nije udru~en sa sjedeom vrstom posla (Hjollund et al. 2002; Stoy et al. 2004). Jedna studija pokazuje da su taksisti iz Rima imali manji broj morfoloaki normalnih spermija (Figa-Talamanca 1996), ato ukazuje da bi vibracija automobila mogla uzrokovati ne~eljene nuspojave. Nije sporno da toplina mo~e utjecati na muaku reprodukciju, no joa uvijek nije utvreno ima li utjecaja izlo~enost vruini takve veli ine na radnome mjestu. Smjenski rad je sastavni dio brojnih specijalizacija, redovita pojava u opisu poslova onih medicinskih sestara i tehni ara zaposlenih po bolnicama te hitnoj slu~bi. Uzimajui u obzir injenicu da medicinske sestre po inju sa smjenskim radom u ~ivotnom razdoblju u kojem je reproduktivni potencijal maksimalan, to poslije mo~e imati utjecaja na reproduktivno zdravlje tih ~ena. Kemijske tvari Iako se preko 150 000 razli itih kemijskih tvari nalazi u ovjekovom okoliau, a svake se godine sintetizira preko 1000 novih, neato manje od 1% oateenja novoroen adi pripisuje se djelovanju kemijskih tvari. Bilo bi pogreano zaklju iti da je u inak kemijskih tvari neznatan. Naprotiv, za velik je broj kemijskih tvari prepoznat nepovoljan u inak na ishod trudnoe te su odgovarajue mjere zaatite na radu odavno u primjeni (Fig-Talamanca 2000). Naj eae zamijeeni u inci kemijskih tvari na reprodukcijsku funkciju su u ~ena: promjene u menstrualnom ciklusu eae su u izlo~enosti formaldehidu i otapalima; spontani poba aji i raanje djece s malformacijama u izlo~enosti formaldehidu, otapalima, polikloriranim bifenilima i vinil kloridu. Etilen-oksid se u zdravstvenoj djelatnosti naj eae rabi u sterilizacijskim postupcima, pa su naj eae izlo~ene osobe u zdravstvenom sektoru medicinske sestre i laboratorijski tehni ari. Sterilizacija etilen oksidom metoda je izbora za sve materijale koji se ne mogu sterilizirati pri visokim temperaturama. Izlo~enost etilen oksidu, osobito u bolni kom okoliau, povezana je s veom u estalosti spontanih poba aja (Gresie-Brusin et al. 2007; Olsen et al. 1997). 4.2.1. Metali Pojedini metali, osobito teaki metali ak i u tragovima, pokazuju izmeu ostalih ne~eljenih u inaka, i u inke na reprodukciju u ljudi. Dokazan je toksi ki u inak kadmija na reproduktivni sustav muakaraca: verificirana je testikularna nekroza, testikularni tumori, smanjenje pokretljivosti spermija. U potomstvu tih muakaraca dokazani su teratogeni u inci. Djelovanjem kadmija poveava se i propusnost posteljice za razli ite tvari. Posteljica, uz ostale svoje funkcije, atiti plod od unosa atetnih tvari. Poveavajui joj propusnost, kadmij omoguuje unos ne~eljenih tvari koje mogu uzrokovati spontane poba aje i malformacije. U duhanu, izmeu ostalih sastojaka, nalazi se i kadmij, te stoga izlo~enost trudnica duhanskom dimu mo~e ugroziti ishod trudnoe. Olovo je metal iji su atetni utjecaji na ljude poznati ve desetljeima, pa tako i utjecaji na reprodukciju, ali je zbog svoje raairene primjene i dalje zna ajno prisutan. Olovo dobro prolazi kroz placentu te uzrokuje oateenja ploda. Naj eae opisivani teratogeni u inci olova su spontani poba aji, prijevremeni poroaji i priroene anomalije. Osim priroenih anomalija, do druge godine ~ivota djeca roditelja koji su bili profesionalno izlo~eni olovu, pokazuju ni~u inteligenciju od svojih vranjaka, ali te se razlike kasnije gube. Ozbiljna oateenja mozga, gubitak vida i sluha pokazuju djeca majki izlo~enih ~ivi. Majke vrlo esto nemaju nikakvih znakova otrovanja. }iva prolazi kroz posteljicu i odla~e se, zavisno od stupnja trudnoe, u zametnom ~iv anom tkivu ili ve razvijenom tkivu mozga ploda ato ima za posljedicu njegova teaka oateenja. Spojevi ~ive prolazei kroz posteljicu smetaju i prolaz aminokiselina, neophodnih za razvoj ploda, uzrokujui zastoj u rastu i nisku poroajnu te~inu. Sve je eaa primjena mangana kao aditiva benzinu, pa tako i porast mangana osim u radnom i u opem okoliau. Osim ve opisanih u inaka na diani i sredianji ~iv ani sustav, mangan dovodi do ne~eljenih u inaka na reproduktivno zdravlje ~ena uzrokujui eae spontane poba aje. 4.2.2. Anesteti ki plinovi Anesteti ki plinovi spadaju u najranije utvrene rizi ne imbenike po reproduktivno zdravlje. Nakon ato su prije 40 godina utvreni embriotoksi ni i teratogeni u inci anesteti kih plinova, pokrenute su animalne studije. Pokazano je da prakti ki svi anesteti ki plinovi (duai ni oksid, ciklopropan, metoksifluran, halotan i eter) izazivaju embrionalna, fetalna i kongenitalna oateenja na eksperimentalnim ~ivotinjama. Iako su neki autori htjeli osporiti ove rezultate metodoloakim ograni enjima, kanadska studija (Guirguis et al. 1990) koja je uklju ivala gotovo deset tisua osoba i usporeivala osoblje u operacijskim salama s kontrolnim uzorkom pokazala je visoku stopu odgovora. Utvren je omjer izgleda u iznosu od 1.98 (p<0.05) za poba aje kod ~ena izlo~enih plinovima i 2-30 (p<0.05) za ~ene iji su mu~evi bili izlo~eni plinovima. Rizik za spontane poba aje utvren je i u francuskoj studiji koja je pratila 284 medicinske sestre koje su radile u operacijskim salama (Saurel-Cubizolles et al. 1994). Studija na ameri kim zubnim tehni arkama takoer je pokazala poveani rizik za plodnost i spontane poba aje kod ~ena s veom izlo~enoau duai nom oksidu (Rowland et al. 1995). Ovdje ipak treba napomenuti kako je izlo~enost anesteti kim plinovima sada zna ajno manja, pa u inci po reproduktivno zdravlje viae nisu vidljivi. Studija koja je pratila razdoblje od 1990. do 1997.g. (Zielhuis et al. 1999) nije pokazala pozitivnu korelaciju. Ipak, u studiji u kojoj je bilo uklju eno 11 manjih bolnica na jugu Italije, utvren je poveani rizik za spontane poba aje kod medicinskih sestara koje rade u operacijskim salama (Figa-Talamanca 1998). Studija provedena u Hrvatskoj pokazuje kako je mikronukleus test najosjetljiviji indikator promjena uzrokovanih anestetskim plinovima (Rozgaj et al. 2009). Epidemioloake i animalne studije ukazuju da se atetni u inak mo~e umanjiti, pa ak i eliminirati kontroliranjem raspraivanja plinova u inkovitim ureajima za deionizaciju. Isto tako, kontaminacija se mo~e izbjei davanjem anestezije u potpunosti intravenoznim putem (Irwin et al. 2009). Pri a o anesteti kim plinovima i reprodukciji zapravo je dobar primjer kako istra~ivanja mogu pru~iti osnovu za prevenciju na radnome mjestu. U Republici Hrvatskoj anesteziologija je prete~no ~enska specijalizacija, pa pored izlo~enosti pojedinim kemijskim atetnostima, postoje i drugi uvjeti (psihosocijalni stres, de~urstva, suo avanje s umiruim pacijentima) koji mogu doprinositi negativnim reproduktivnim ishodima. 4.2.3. Antineoplasti ni lijekovi Najbolji dokaz za reproduktivni rizik zbog izlo~enosti antineoplasti nim lijekovima potje e iz klini kih promatranja trudnica i netrudnica koje su tretirane takvim preparatima iz terapijskih razloga. Pokazano je da ti lijekovi, osobito ako se primijene u prvom trimestru trudnoe, mogu biti teratogeni i uzrokovati kromosomska oateenja kod novoroen adi. Poduzeto je nekoliko studija koje su ispitivale moguu ulogu antineoplasti nih lijekova kod medicinskih sestara koje su u doticaju s istima te kod ~ena koje radi u farmaceutskim firmama koje proizvode tu skupinu lijekova. Zabrinutost nije bila neopravdana, jer se pokazalo da su medicinske sestre koje su rukovale antineoplasti nim lijekovima bez odgovarajue zaatite imale veu u estalost kromosomskih lomova u njihovim leukocitima u odnosu na one medicinske sestre koje su koristile zaatitu i nisu imale takve posljedice (Fuchs et al. 1995). Na temelju brojnih epidemioloakih studija, postoji mala sumnja da profesionalna izlo~enost antineoplasti nim lijekovima, ato se dogaalo u proalosti, mo~e biti rizi ni imbenik za spontane poba aje. Dokazi za kongenitalne malformacije i ektopi ne trudnoe nisu uvjerljivi, jer su oba stanja rijetka i nisu adekvatno prou ena. No, kao i kod anestetskih plinova, epidemioloake studije ukazuju na va~nost prevencije. Danska studija provedena 1992.g. (Skov et al. 1992) nije pokazala negativne u inke po reproduktivno zdravlje, no to se mo~e pripisati injenici da su u to vrijeme medicinske sestre koristile odgovarajue mjere opreza pri pripremi i primjeni tih lijekova. 4.2.4. Otapala i dezinficijensi Izlo~enost otapalima u zdravstvenom sektoru mo~e biti problem na razli itim odjelima: patologiji, klini kim laboratorijima, endoskopiji, radiologiji, sterilizacijskim jedinicama, itd. Otapala i dezinficijensi koji bi mogli biti potencijalni problem jesu etilen-oksid, glutaraldehid i formaldehid. Prema nekoliko studija, utvreno je da visoka izlo~enost majke otapalima mo~e poveati rizik od spontanih poba aja (Lindbohm 1995). Sallmen je potvrdio da izlo~enost otapalima smanjuje plodnost i produljuje vrijeme potrebno da se ostvari trudnoa (Sallmen et al. 1995). Dodatni dokazi dolaze od studija o u incima vode za pie koja sadr~i nusprodukte klorina (osobito triklorometan). Pokazana je povezanost s negativnim ishodima trudnoe, kao ato su spontani poba aji i djeca niske poroajne te~ine. Premda dokazi u razli itim radnim i drugim okru~enjima potkrepljuju hipotezu o moguem reproduktivnom riziku otapala, dokazi iz okru~enja zdravstvenog sektora, i za otapala i za dezinficijense, su ograni eni. Naprimjer, za neke od kemijskih tvari koje se koriste pri sterilizaciji se posumnjalo da imaju negativne reproduktivne u inke. Te tvari sadr~e etilen oksid (za koji se zna da je mutagen), formaldehid (otapalo koje se koristi i kao dezinficijens) i glutaraldehid (Byrns et al. 2000). Odgovarajui epidemioloaki podatci o reproduktivnim u incima meu zdravstvenim djelatnicima ograni eni su na etilen oksid. Studija koja je prou avala 1320 ameri kih zubnih tehni arki pokazala je poveani rizik za spontane poba aje, prijevremene i zakaanjele porode kod ~ena koje su bile izlo~ene etilen oksidu tijekom trudnoe. Uporaba otapala i dezinficijensa, dobro poznati radni rizik za iritaciju ko~e i kontaktni dermatitis kod zdravstvenih djelatnika, mo~e biti potencijalno atetna i za reproduktivni sustav. Stoga je potrebno provjeriti mogue negativne reproduktivne u inke otapala, dezinficijensa i ostalih kemijskih tvari koje bi mogle biti ugro~avajue za zdravstvene djelatnike, procijeniti stupanj izlo~enosti i utvrditi visoko rizi ne skupine tih kemijskih tvari. 4.3. Fizikalni agensi 4.3.1. Ionizirajue i neionizirajue zra enje U muakaraca izlo~enih ionizirajuem zra enju mogu se nai smanjeni broj i/ili patoloaki izgled spermija. Ionizirajue zra enje je prvi nedvojbeno dokazani i poznati teratogen: trudnice koje su mu nekontrolirano izvrgnute imaju eae spontane poba aje ili raaju djecu s teakim nepravilnostima u razvoju mozga praenih odgovarajuim promjenama u psihi kom razvoju (mikrocefalija, mentalna retardacija te zna ajan pad kognitivnih sposobnosti). U estalost zloudnih bolesti u te djece je takoer zna ajno vea. Dok ozra enje oploene jajne stanice, kao i njezinih ranih razvojnih stadija, obi no zavraava smru ploda ili poba ajem, vrsta oateenja u kasnijim razdobljima intrauterinog rasta i razvoja djeteta ovisi o tome koji se organ u trenutku ozra enja nalazi u intenzivnoj fazi razvoja. Ozra enje ploda nakon razdoblja razvoja organa obi no nee uzrokovati nakaznost, ali e usporavati njegov rast i razvoj u maternici. Novoroen ad ozra enih majki imaju manju poroajnu te~inu. Budui da, posebice u posljednjem desetljeu, vrtoglavo raste primjena neionizirajuih zra enja, opravdana je potreba kontinuiranog istra~ivanja njihovih u inaka. U inci izlo~enosti mikrovalnom zra enju povezuju se u muakaraca sa smanjenim brojem i patoloakim izgledom spermija, a u ~ena s promjenama u menstrualnom ciklusu. Trebalo je nekoliko desetljea da se postavi pitanje predstavljaju li dijagnosti ki i terapijski radioloaki postupci rizik za reproduktivno zdravlje medicinskog osoblja i za trudnice. Studije s pre~ivjelima nakon bacanja atomske bombe i slu ajevi karcinoma lije enih radioloakim metodama pokazale su da ak i ta razina izlo~enosti nije imala odgovarajue u inke na genetiku, gestaciju, rast i razvoj kada se izlo~enost dogodila prije za ea. To je potvreno i prospektivnom studijom skolioti nih pacijenata koji su lije eni iTXx   F H J N R x z ~ 0 > V X>JNbd巢vllaWaR h05hh2OJQJ^Jh-|5OJQJ^JhOJQJ^J&h0CJOJPJQJ^JaJnHtHh0OJQJ^Jh0CJOJQJ^JaJ)jh05OJQJU^JmHnHujh05OJQJU^Jh05CJ(OJQJ^JaJ(h05CJ OJQJ^JaJ h05OJQJ^Jh05CJOJQJ^JaJ,TVXxz|~   P R $dh[$\$`a$R x z | ~ $dh7$8$H$`a$$dh[$\$`a$$dh[$\$a$ H J H$dh[$\$^`a$$dh[$\$`a$$ & Fdh[$\$a$$dh[$\$a$gd-|$dh[$\$`a$HX&n v4:<>@BD$dh[$\$`a$$dh[$\$^a$$dh[$\$`a$$dh[$\$^`a$DFHJLNdf&!(!*!,!.!0!2!4!6!8!N!dh$dh[$\$a$$dh[$\$`a$df$!(!8!N!^!!!!'''(((45KKQQTUUV|ZZx[z[\ʸʸʸt&hrCJOJPJQJ^JaJnHtH&h0CJOJPJQJ^JaJnHtHh0OJQJh6OJQJ^Jh\mcOJQJ^J"h0CJOJQJ^JaJmH sH %h05CJOJQJ^JaJmH sH h05OJQJ^Jhh2OJQJ^Jh0OJQJ^Jh0)N!P!!!!.#X$%''((((((((((4+p-&3>7$dh[$\$`a$$dh[$\$a$$dha$dhdh`>7D=ADKBOQVv[x[z[|[~[[[[[[[[[[\$dh[$\$a$ 7$8$H$`$dh7$8$H$`a$$dh[$\$`a$\\\\`bimmmmw~~>~@~ŒČ $dh`a$$dha$$dh[$\$`a$\\mm~>~@~Ό V^zl§fTܶFBpե՗ՃՃo[&h<"CJOJPJQJ^JaJnHtH&h_9[CJOJPJQJ^JaJnHtH&h1tCJOJPJQJ^JaJnHtHh0CJOJQJ^JaJ h00J)h05CJOJPJQJ^JaJnHtH)h06CJOJPJQJ^JaJnHtH&h0CJOJPJQJ^JaJnHtH,h05CJOJPJQJ\^JaJnHtHČƌȌʌ̌Όp\^z|jBjlDF$dha$ $dh^a$$ & F dh^`a$ $dh`a$FTTBnp|` fd0<% $dh`a$$dha$p"f :!%V%,,=>Z[ppNzȓ0֤F2N0հ՗ՂkՂ՗Ղkհ\հհհհ\h0CJOJQJ\^JaJ,h05CJOJPJQJ\^JaJnHtH)h05CJOJPJQJ^JaJnHtH)h06CJOJPJQJ^JaJnHtHh0h0CJOJQJ^JaJU)h0CJOJPJQJ\^JaJnHtH&h0CJOJPJQJ^JaJnHtH,h06CJOJPJQJ\^JaJnHtH$onizirajuim zra enjem u adolescentskoj dobi (Goldberg et al. 1998). }ivimo u vremenu kada je ope prihvaena injenica da takvo izlaganje treba izbjegavati u trudnoi zbog visoke osjetljivosti fetusa. Ipak, uloga izlo~enosti roditelja niskim dozama (tj. profesionalna izlo~enost) u perikoncepcijskom razdoblju na zdravlje novoroen adi joa je uvijek proturje na. Istra~iva i iz Centra za istra~ivanje raka Imperial u Velikoj Britaniji istra~ivali su ovu hipotezu provoenjem anketnog ispitivanja 6730 muakih i ~enskih in~enjera medicinske radiologije (87% ispitanika je ispunilo anketu) koji su naveli ukupno 9208 trudnoa. Kada su ishodi trudnoa kod in~enjera medicinske radiologije usporeeni s podatcima vezanim uz opu populaciju, nisu zabilje~ene statisti ki zna ajne razlike u broju spontanih poba aja, mrtvoroene djece, malignoma dje je dobi i velikih kongenitalnih malformacija. Ipak, studija je zabilje~ila vei broj raznovrsnih koatano-miainih malformacija i kromosomskih anomalija meu potomstvom ~ena in~enjerki medicinske radiologije (Roman et al 1996). Pitanje neionizirajueg zra enja privuklo je prili an interes u zadnja tri desetljea. Veina studija provoena je na ~ena koje rade s video-ekranima ili u populaciji izlo~enoj elektri nim ureajima. Ova polja izuzetno niskih frekvencija (0-300 Hz) nose vrlo nisku energiju te se za njih prethodno vjerovalo da su bioloaki inertna. Ipak, nakon nekoliko epidemioloakih opservacija, eksperimentalne studije su pokazale da ak i slaba elektri na i magnetska polja mogu imati interakcije sa stani nim membranama i izazivati biokemijske odgovore, utje ui na homeostazu kalcija, sintezu DNA i transkripciju RNA (Hatch 1992). Ovi u inci mogu potencijalno predstavljali rizi ni imbenik za reproduktivno zdravlje, iako ova hipoteza nije potkrijepljena epidemioloakim dokazima. Studija koja je ispitivala izlo~enost magnetskom polju uklju ivala je 1915 ~ena koje rade s ureajem za magnetsku rezonanciju. Njihov rad uklju ivao je izlo~enost stati kim magnetskim poljima u sobi za upravljanje ureajem. Ova studija imala je nekoliko metodoloakih slabosti, a rezultati su mjeaoviti. }ene koje su radile s ureajem za magnetsku rezonanciju nisu dulje ekale u odnosu na kuanice ili druge radnice da ostvare svoju trudnou, no imale su povean rizik za spontane poba aje (Evans et al. 1993). Na injeno je nekoliko zanimljivih studija s fizioterapeutima: prva je bila 1982.g. (Kallen & Moritz 1982), a ona je pokazala poveani rizik od perinatalne smrti i kongenitalnih oateenja meu potomstvom ~ena fizioterapeutkinja koje su radile kratkovalnu dijatermiju. Studija iz 1990.g. (Taskinen et al. 1990), takoer, je ukazala na poveani rizik od spontanih poba aja kod fizioterapeutkinja koje su koristile ultrazvuk i kratkovalnu dijatermiju. Ameri ka studija iz 1993.g. koristila je istra~ivanje parova u kojem se pratila incidencija spontanih poba aja kod fizioterapeutkinja koje su koristile mikrovalnu i kratkovalnu dijatermiju tijekom izlo~enih i neizlo~enih razdoblja tijekom njihovog rada (Ouellet-Hellstrom & Stewart 1993). Prema podatcima, izlo~enost mikrovalovima bila je definitivno udru~ena sa spontanim poba ajima za razliku od kratkih valova. Podatci su, takoer, ukazali na jasnu povezanost s dozom zra enja. Rezultati su uvjerljivi, premda bi se mogao o ekivati suprotan rezultat: kratki valovi imaju prodorniju snagu u miaie maternice nego mikrovalovi (Hockings & Joyner 1992; Fleming & Joyner 1992). Od svih reproduktivnih atetnosti, u Republici Hrvatskoj je jedino zakonski regulirano ionizirajue zra enje Pravilnikom o granicama izlaganja ionizirajuem zra enju te o uvjetima izlaganja u posebnim okolnostima i za provedbe intervencija u izvanrednom dogaaju (NN 125/06). Problem izlo~enosti neionizirajuem zra enju joa uvijek nije rijeaen. Jedan od razloga le~i i u tome ato je raspon izlo~enosti ekstremno airok, ato ovisi o izvoru i o intenzitetu izlo~enosti. U druge razloge spadaju manjak pouzdanih podataka o stupnju izlo~enosti ispitanika elektromagnetskim poljima, ovisno o razli itim potencijalnim izvorima: radno mjesto, dom i opi okolia. Iako su dokazi joa uvijek neuvjerljivi, jasno je da elektromagnetska polja predstavljaju potencijalni rizi ni imbenik. 4.3.2. Buka Odavno su opisivani nepovoljni u inci prekomjerne buke i vibracija na ishod trudnoe. Maternica uglavnom ubla~ava njihovo djelovanje i atiti plod. No, vibracije koje imaju izravno djelovanje na maternicu i plod u njoj, osobito ako djeluju dugo vremena, jako oateuju plod. A infrazvuk (od 5 do 10 Hz), koji se mo~e pojaviti u zrakoplovima, mo~e uzrokovati poba aj. U profesionalnim okru~enjima, nekoliko studija je pokazalo poveani rizik od spontanog poba aja, kongenitalnih oateenja, prijevremenog poroda i raanja djece niske poroajne te~ine (Nurminen 1998). Manja tjelesna te~ina i intrauterini zastoj rasta su zabilje~eni u prospektivnoj kohortnoj studiji sa ~enama izlo~enim razini buke od 90 dB ili viae (Hartikainen et al. 1994). Iako su dokazi manjkavi te nema dobro dizajniranih stuzija o profesionalnoj buci i reproduktivnom ishodu kod ~ena, vjerojatan je mogui negativni u inak buke na reprodukciju, i kao takav prikladan za prevenciju. Bioloaki agensi Bioloaki agensi su uvijek smatrani radno-zdravstvenim rizi nim imbenikom za zdravstvene djelatnike. Ako govorimo o reproduktivnom zdravlju, onda su sljedei virusi od osobitog zna aja: virus rubele, virus humane imunodeficijencije (HIV), parvovirus B19, citomegalovirus, herpes virus varicella, virus hepatitisa B i C. Postoji nekoliko zanimanja od osobitog rizika, a to su akolsko i dnevno osoblje te zdravstveni djelatnici. Nekoliko studija govori o poveanom riziku trudnih zdravstvenih djelatnica koje su bile izlo~ene nekom od bioloakih agensa, no openito, epidemioloaki podatci o ovoj temi su oskudni (Ekblad 1995). Rizik od prijenosa infekcije citomegalovirusom na medicinske sestre na pedijatrijskim odjelima, naen je u samo jednoj studiji (Friedman et al. 1984). Va~an rizi ni imbenik za reproduktivno zdravlje zdravstvenih djelatnika jest i virus hepatitisa B, budui se infekcija majke mo~e prenijeti na fetus. Ipak, nema specifi nih podataka o vertikalnom prijenosu infekcije hepatitisom B ste ene na radnome mjestu. Druga esta dje ja bolest koja mo~e uzrokovati fetalna oateenja i smrt nakon maj ine izlo~enosti jest Erythema infectiosum, koju uzrokuje humani parvovirus B19. Profesionalna izlo~enost odnosi se uglavnom na akolsko osoblje. Zdravstveni djelatnici mogu biti zara~eni i bolni kim infekcijama (Bell et al. 1989). Zdravstveni djelatnici su skupina koja je prepoznata kao rizi na za infekciju HIV-om. Reproduktivni rizik ove infekcije je dvovrstan: rizik vertikalnog prijenosa HIV-a i potencijalna infekcija oportunisti kim agensima koje esto nose bolesnici oboljeli od AIDS-a. Toksoplazmoza i infekcija citomegalovirusom su, zapravo, este kod bolesnika s AIDS-om, ato predstavlja potencijalni rizik za trudne zdravstvene djelatnice. I u ovom slu aju, nema dovoljno epidemioloakih podataka o reproduktivnom riziku izlo~enog bolni kog osoblja (Averill 1993). Zaklju no, izlo~enost infektivnim agensima u trudnoi je sveprisutni rizi ni imbenik za zdravstvene djelatnice. Taj rizik je poznat ve dugo vremena, te se ini da su mjere za zaatitu zdravstvenih djelatnica u inkovite u zaatiti njihovog reproduktivnog zdravlja i njihove trudnoe. 4.5. Stres Sve je vei problem radne populacije pojava stresa vezanog uz rad. Intenzivna psihi ka uzbuenja, praena promjenama tonusa vegetativnog ~iv anog sustava, utje u na krvo~ilni sustav. Dolazi do poremeaja optoka krvi u posteljici te smetnji prolaza tvari neophodnih za razvoj ploda. Posljedica su spontani poba aji, zastoj u rastu i niska poroajna te~ina. Jedno od va~nih pitanja u procjeni stresa jest kako na initi standardne instrumente za objektivnu evaluaciju stresa. Jedan takav instrument jest upitnik o stresu na poslu, s nizom estica o radnom optereenju (i kod kue i izvan kue); druatvena podraka; prisutnost tjelesnih, psihi kih i ponaaajnih simptoma; razina zadovoljstva na poslu (Hurrel & McLaney 1988). Nije jedini problem pronai objektivan i pouzdan instrument za mjerenje stresa. Ako je studija dizajnirana tako da mjeri razinu stresa na poslu nakon negativnog reproduktivnog dogaaja (tj. nakon poba aja, malformacije ili raanja djeteta niske poroajne te~ine), mogue je da poveani rizik bude zbog odreenih odstupanja. }ene koje su imali nepovoljan ishod trudnoe eae e se prisjetiti izlo~enosti stresu tijekom trudnoe ili e ak preuveli ati tu izlo~enost. Jedna studija je pokazala da su svi negativni ishodi bili udru~eni s viae stresa na poslu tijekom trudnoe. Meutim, sve razlike su nestale kada se razina stresa na poslu objektivno definirala na temelju polo~aja ~ene na poslu (Brandt & Nielsen 1992). O ito je da jedini na in prevladavanja ovih metodoloakih poteakoa prikupljati podatke o stresu na poslu prije ishoda trudnoe. Studija meu medicinskim sestrama u SAD-u i Italiji pokuaala je ispitati razli iti aspekt reproduktivnog zdravlja, to jest, menstrualnu funkciju. Za hipotezu je uzeta injenica da ako stres interferira s plodnoau i vremenom potrebnim za ostvarenjem trudnoe, to se mora odraziti na regularnost menstrualne funkcije i na ovulacijski model ~ena. Bile su uklju ene medicinske sestre s razli itih odjela s 'visokom' i 'niskom' razinom stresa (Hatch & Figa-Talamanca 1999). Ova razlika je utvrena prije po etka studije, na temelju odgovora na skupu glavnih sestara koje su radile u bolnicama, a koje su bile zamoljene da klasificiraju bolni ke odjele na temelju odreenog broja objektivnih kriterija. Primjer odjela s visokom razinom stresa bile su neurokirurgija i pedijatrijska onkologija, a primjer odjela s niskom razinom stresa opa medicina i kirurgija. Sestre koje su radile na odjelima s visokom razinom stresa imale su veu prevalenciju duljih menstrualnih ciklusa. One su, takoer, imale viau u estalost monofazi nih (neovulacijskih) ciklusa. Rizik duljih ciklusa zamijeen je i kod onih ~ena s te~im fizi kim radom. Tip smjene (dnevna, nona ili izmjeni na) nije bio udru~en s izmjenom menstrualnog obrasca ili s nepravilnostima ovulacije. Rad u visoko stresogenom bolni kom okru~enju udru~en je s duljim ciklusima i anovulacijskim ciklusima. Pitanje udru~enosti izmeu stresa na poslu i spontanih poba aja bila je prou avana u razli itim vrstama zanimanja, a malo je podataka o zdravstvenim djelatnicama. Velika studija provedena u Kaliforniji (Fenster et al. 1995) nije naala povean rizik od spontanog poba aja kod ~ena s viaom razinom stresa na radnome mjestu. Ipak, ako je viaa razina stresa na poslu udru~ena s drugim rizi nim imbenicima (starija majka, puaa ica, prvorotkinja), njihova prisutnost poveava rizik za spontane poba aje. Iako je stres poznati rizi ni imbenik za endokrini sustav, stres na radnome mjestu nije dovoljno prou avan u utvrivanju moguih negativnih u inaka po reproduktivno zdravlje zdravstvenih djelatnica. 5. ZA`TITA REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA MEU ZDRAVSTVENIM DJELATNICIMA Od pada infektivnih bolesti 50-ih godina 20. stoljea, zdravstveni sektor industrijaliziranih zemalja promatran je kao sigurno mjesto za rad. Novi problemi nastali su s epidemijom HIV/AIDS-a, ali i s novim tehnologijama. Zdravstveni sektor je vjerojatno jedinstveno radno okru~enje s najveim brojem zdravstvenih rizika za djelatnike. Prakti ki su sve mogue vrste posla prisutne u zdravstvenom sektoru, od uredskog posla do rada s teakom maainerijom, od laboratorijskog rada do podizanja teakih predmeta. Spektar izlo~enosti je takoer vrlo velik, od mikroorganizama do zra enja, od kemijskih agensa do smjenskog rada. Kako je mogue poboljaati zaatitu zdravstvenih djelatnika i koje su strategije najprikladnije za prevenciju negativnih u inaka po zdravlje, osobito reproduktivno zdravlje? Pitanje koje o ekuje odgovor jest je li potrebna posebna politika i strategija glede reproduktivnog zdravlja. Do sada je postojala te~nja da se uspostave posebna pravila o zaatiti reproduktivnih funkcija. Gotovo sve zemlje su usvojile neki oblik politike reproduktivnog zdravlja za ~ene koje su zaposlene. Takve politike izra~ene su na razli ite na ine koje uvijek nisu korisne za ~ene. Isklju ivanje svih ~ena iz 'visoko rizi nih' poslova. Ovakav pristup, s kojim se pokuaalo u nekim zemljama (pr. Sjedinjene Ameri ke Dr~ave) naiaao je na protivljenje zbog svojih diskriminatornih posljedica. Pristup se nije odnosio na zdravstveni sektor, koji se rijetko smatrao visoko rizi nim, te je povijesno gledano, uvijek bio predodreen za ~enski dio populacije. U nekim zemljama, posao medicinske sestre je pridr~an gotovo isklju ivo za ~ene. Zaatita trudnica premjeatanjem na nerizi ne poslove. Ovakav tip mjere danas je naj eai te je ozakonjen u veini zemalja. Njegov prvenstveni cilj jest zaatita trudnice i fetusa, a ne reproduktivnog zdravlja radnice. U novije vrijeme, usmjerenost ka prevenciji bila je u smislu poveanja opsega kojim bi se obuhvatilo ato viae reproduktivnih toksina i za ~ene i za muakarce, uklju ujui i imbenike s negativnim u incima i u prekoncepcijskom razdoblju. Ovakav pristup prevladava u zemljama Europske unije, gdje je zaatita radnika i radnica proairena od isklju ivo 'teratogenih' rizika na sve 'reproduktivne toksine' koji utje u na plodnost, prenatalno i postnatalno zdravlje fetusa, dojenje i na one supstance koje uzrokuju strukturalna i funkcionalna kongenitalna oateenja (Sullivan 1995). Da bi odreena strategija bila u inkovita, nu~no je zadovoljiti odreene kriterije. Potrebno je identificirati i okarakterizirati mnoge tvari i rizike za koje trenutno nemamo dovoljno informacija. Od supstanci koje su potencijalno atetne za ljudsku reprodukciju, procjenjuje se da imamo razinu izlo~enosti na radnome mjestu (threshold limit value, TLV) za samo 13% (Jankovic & Drake 1996). Kao ato je slu aj od karcinogenih agensa, ak i kada su njihova obilje~ja poznata, svi reproduktivni toksini nisu jednako opasni. Za neke je profesionalni rizik visok i potvren (npr. ionizirajue zra enje, etilen oksid, citotoksi ni lijekovi i neki bioloaki agensi), za druge je rizik vjerojatan (npr. posturalni imbenici, otapala, farmaceutski agensi), a za neke je rizik mogu, ali nije dobro definiran (stres, umor, smjenski rad). Postoje i neki rizici o kojima premalo znamo (npr. neionizirajue zra enje). Preporuka je da se na svakome radnom mjestu sve takve rizike identificira, i prema stupnju opasnosti, ~ene ne smiju raditi na poslovima u kojima su rizici potvreni ili vjerojatni, ako planiraju za eti, te tijekom trudnoe i dojenja. Za poslove s moguim rizicima, svaku situaciju treba pojedina no procijeniti, a ~enama treba ponuditi mogunost prelaska na sigurniji posao. Za neklasificirane rizike, oprez treba biti takav da se izlo~enost smanji na najmanju moguu mjeru. U veini europskih zemalja, standardi uklju uju tri stadija: 1) znanstveni stadij, u kojem skupina neovisnih znanstvenika predla~e standarde na temelju znanstvenih dokaza; 2) stadij izvedivosti, u kojem skupina sa injena od poslodavaca, sindikalaca i drugih interesnih skupina daje svoje prijedloge te 3) stadij politike u kojem ministarstvo ili parlament odobrava standard. Na podru ju reprodukcije, interesantno je zapaziti da ovaj pristup ne donosi uvijek pozitivne rezultate. U Danskoj je, na primjer, standard za reproduktivni toksin duai ni oksid nije smanjen sa 152 na 46 mg/cu, kao ato je predlo~ila znanstvena ekspertna komisija (Stijkel et al. 1996). Poteakoa u razvoju smjernica za reproduktivne toksine le~i u injenici ato kreatori politike gledaju na stvar po na elu zaatite 'prosje nog radnika', a ne razmialjaju o manjinskim skupinama, ~enama, djeci ili osjetljivim pojedincima. 6. ZAKLJU CI S prakti ne to ke glediata, postavlja se pitanje, kako zdravstveni sustav mo~e promicati reproduktivno zdravlje osoba koje rade u zdravstvenom sustavu? Problem je identi an onome kod prevencije bilo kojeg tipa profesionalne bolesti ili ozljede. Proces uklju uje nekoliko aktivnosti: Prikupljanje najnovijih informacija o rizicima prisutnim na radnome mjestu, kao i standardi za zaatitu i zaatitne mjere koje su ponuene djelatnicima; Odr~avanje i a~uriranje informacijskog sustava o profesionalnim bolestima, nezgodama ili drugim problemima, uklju ujui reproduktivni ~ivotni ciklus zaposlenika. To, naravno, uklju uje trudnoe i njezine ishode, razdoblje dojenja, itd. Obiteljska anamneza mora uklju ivati informacije o moguim slu ajevima neplodnosti, spontanih poba aja& Nadzor nad reproduktivnim zdravljem mo~e biti izvor podataka i za identificiranje novih rizika, ali i za procjenu intervencijskih programa; Djelatnici moraju biti upoznati s informacijama o reproduktivnim i drugim opasnostima i metodama sprje avanje izlo~enosti i atetnosti po zdravlje; Prou avanje svih novih tehnologija radi moguih opasnosti za djelatnike i uvoenje novih tehnologija tek nakon odgovarajue izobrazbe za njihovu prikladnu uporabu; Trajna evaluacija preventivnih programa radi uspjeanosti i suradnje svih odgovornih strana i poboljaanje zdravlja radnika. }ene reproduktivne dobi moraju dobro promisliti rizike i koristi od rada u zdravstvu prije nego ostanu trudne (Hood 2008). Ovisno o svom radnom okru~enju, specifi noj imunosti i stadiju trudnoe, trudna zdravstvena djelatnica mora izbjegavati teratogenu i fetotoksi nu izlo~enost, kao i radne uvjete koji bi mogli dovesti u opasnost njezinu trudnou (Alex 2011). Bez zdravih roditelja nema niti zdravog potomstva, ali ni potomstva uope. Nisu potrebni posebni zakoni i posebna ograni enja u zaatiti reproduktivnog zdravlja. Ono ato je opasno za reproduktivno zdravlje, opasno je za zdravlje openito. Nijedan organ niti funkciju organa ne mo~emo promatrati odvojeno ili kao neato manje va~no i vrijedno zaatite od okolianih i profesionalnih nepogoda. 7. LITERATURA Adami H-O, Bergstrm R, Mhner M et al (1994) Testicular cancer in nine Northern European countries. Int J Cancer 59:33 38. Alex MR (2011) Occupational hazards for pregnant nurses. Am J Nurs 111:28-37. Averill E (1993) Human immunodeficiency virus (HIV) and the workplace in occupational and environmental reproductive hazards. A guide for clinicians. U: Paul M (Ur.) Occupational and Environmental Reproductive Hazards. Baltimore: Williams & Wilkins. Bell LM, Naides SJ, Stoffman P, et al (1989) Human parvovirus B19 infection among hospital staff members after contact with infected patients. N Engl J Med 321:485-91. Boivin JF (1997) Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta analysis. Occup Environ Med 54:541-8. Bonde JP, Ernst E, Jensen TK et al (1998) The relation between semen quality and fertility. A population based study of 430 first-pregnant planners. Lancet 352:1172-7. Brandt LPA, Nielsen CV (1992) Job stress and adverse outcome of pregnancy: a causal link or recall bias? Am J Epidemiol 135:302-11. Byrns GE, Palatianos KH, Shands LA, et al (2000) Chemical hazards in radiology. Appl Occup Environ Hyg 15:203-8. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebk NE (1992) Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. Br Med J 305:609 13. Cern-Mireles P, Harlow SD, Snchez-Carrillo CI (1996) The risk of prematurity and small-for-gestational-age birth in Mexico city: the effects of working conditions and antenatal leave. Am J Public Health 86:825 31. Chong A, Killeen O, Clarke T (2004) Work-related stress among paediatric nonconsultant hospital doctors. Ir Med J 97:203-5. Dolk H (1998) Rise in prevalence of hypospadias. Lancet 351:770. Ekblad U (1995) Biological agents and pregnancy. J Occup Environ Med 37:962-5. Evans J, Savitz D, Kanal E, et al (1993) Infertility and pregnancy outcome among magnetic resonance imaging workers. J Occup Med 35:1191-6. Fenster L, Schaefer C, Mathur A, et al (1995) Psychologic stress in the workplace and spontaneous abortion. Am J Epidemiol 142:1176-83. Fenster L, Hubbard AE, Windham GC, et al (1997). A prospective study of work related physical exertion and spontaneous abortion. Epidemiology 8:66-74. Fig-Talamanca I, D'ltri GF (1998) Inquinamento da gas anestetici ed esiti riproduttivi: unindagine nella provincia di Frosinone. Folia Med 69:1833-5. Fig-Talamanca I (2000) Reproductive problems among women health care workers: Epidemiologic evidence and preventive strategies. Epidemiol Rev 22:249-60. Fig-Talamanca I (2006) Occupational risk factors and reproductive health of women. Occupational Med 56:521-31. Fleming AHJ, Joyner KH (1992) Estimates of absorption of radiofrequency radiation by the embryo and the fetus during pregnancy. Health Phys 63:149-59. Friedman HM, Lewis MR, Nemerofsky D, et al (1984) Acquisition of cytomegalovirus infection among female employees at a pediatric hospital. Pediatr Infect Dis J 3:233-5. Fuchs J, Hengstler JG, Jung D, et al (1995) DNA damage in nurses handling antineoplastic agents. Mutat Res 342:17-23. Goldberg M, Mayo NE, Levy AR, et al (1998) Adverse reproductive outcomes among women exposed to low levels of ionizing radiation from diagnostic radiography for adolescent idiopathic scoliosis. Epidemiology 9:271-89. Gresie-Brusin DF, Kielkowski D, Baker A, et al (2007) Occupational exposure to ethylene oxide during pregnancy and association with adverse reproducitve outcomes. Int Arch Occup Environ Health 80:559-65. Guirguis SS, Pelmear PL, Roy ML, et al (1990) Health effects associated with exposure to anaesthetic gases in Ontario hospital personnel. Br J Ind Med 47:490-7. Hartikainen AL, Sorri M, Anttonen H, Tuimala R, Laara E (1994) Effects of occupational noise on the course and outcome of pregnancy. Scand J Work Environ Health 20:444 50. Hatch M (1992) The epidemiology of electric and magnetic field exposures in the power frequency range and reproductive outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 6:198-214. Hatch M, Figa`-Talamanca I, Salerno S (1999) Work stress and menstrual patterns in USA and Italian nurses. Scand J Work Environ Health 25:144 50. Hemminki K, Kyyronen P, Lindbohm ML (1985) Spontaneous abortions and malformations in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic drugs and other potential hazards in hospitals, based on registered information of outcome. J Epidemiol Community Health 39:141-7. Hjollund NH, Storgaard L, Ernst E, Bonde JP, Olsen J (2002) The relation between daily activities and scrotal temperature. Reprod Toxicol 16:209 214. Hockings B, Joyner K (1995) Re: "Miscarriages among female physical therapists who report using radio- and microwave-frequency electromagnetic radiation." (Letter). Am J Epidemiol 141:273-4. Hood J (2008) The pregnant health care worker-an evidence-based approach to job assignment and reassignment. AAOHN J 56:329-33. Hurrel J Jr, McLaney MA (1988) Exposure to job stress. A new psychometric instrument. Scand J Work Environ Health 14:27-9. Irwin MG, Trinh T, Yao CL (2009) Occupational exposure to anaesthetic gases: a role for TIVA. Expert Opin Drug Saf 8:473-83. Jackson MB (1988) John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Research Group. The epidemiology of cryptorchidism. Horm Res 30:153 6. Jankovic J, Drake F (1996) A screening method for occupational reproductive health risk. Am Ind Hyg Assoc J 57:641-9. Jensen TK, Bonde JP, Joffe M (2006) The influence of occupational exposure on male reproductive function. Occupational Med 56:544-53. Kallen B, Moritz V (1982) Delivery outcome among physiotherapists in Sweden: is non-ionizing radiation a fetal hazard? Arch Environ Health 37:81-3. Lindbohm ML (1995) Effects of parental exposure to solvents on pregnancy outcome. J Occup Environ Med 37:908-14. Marbury M (1992) Relationship of ergonomic stressors to birth weight and gestational age. Scand J Work Environ Health 18:73 83. McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et al (1988) Fetal death and work in pregnancy. Br J Ind Med 45:148 57. Messite J, Bond MB (1998) Reproductive toxicology and occupational exposure. U: Zenz C (Ur.) Occupational Medicine. Chicago, St. Louis, London, Madrid, Sidney, Toronto: Mosby Year Book Medicine Publishers Inc, str. 847-98. Mieusset R, Bujan L (1995) Testicular heating and its possible contributions to male infertility: a review. Int J Androl 18:169 84. Mustajbegovi J, Parazajder J (2002) Reprodukcija. U: `ari M, }uakin E (Ur.) Medicina rada i okoliaa. Zagreb: Medicinska naklada, str. 525-9. Mustajbegovi J (2001) Okolia i reprodukcija. U: Vali F (Ur.) Zdravstvena ekologija. Zagreb: Medicinska naklada, str 48-50. Nurminen T (1998) Shift work and reproductive health. Scand J Work Environ Health 24(Suppl. 3):28-34. Olsen G, Lucas L, Teta J (1997) Ethylene oxide exposure and risk of spontaneous abortion, preterm birth, and postterm birth. Epidemiology 8:465-6. Ouellet-Hellstrom R, Stewart WF (1993) Miscarriage among female physical therapists who report using radio- and microwave-frequency electromagnetic radiation. Am J Epidemiol 138:775-86. Roman E. Doyle P, Ansell P, et al (1996) Health of children born to medical radiographers. Occup Environ Med 53:73-9. Rowland A, Baird DD, Shore DL, et al (1995) Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 141:531-8. Rozgaj R, Kasuba V, Brozovi G, Jazbec A (2009) Genotoxic effects of anaesthetics in operating theatre personnel evaluated by the comet assay and micronucleus test. Int J Hyg Environ Health 212:11-7. Sallmen M, Lindbohm ML, Kyyronen EN, et al (1995) Reduced fertility women exposed to organic solvents. Am J Ind Med 27:699-713. Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, Arkhipoff J, et al (1985) Pregnancy and its outcome among hospital personnel according to occupation and working conditions. J Epidemiol Community Health 39:129-34. Saurel-Cubizolles MJ, Hays M, Estryn-Behar M (1994) Work in operating rooms and pregnancy outcome among nurses. Int Arch Occup Environ Health 66:235-41. Selevan SG, Lindbohm M, Polsci C et al (1985) A study of occupational exposure to antineoplastic drugs and fetal loss in nurses. N Engl J Med 19:1173-8. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Jorgensen N et al (1998) Germ cell cancer and disorders of spermatogenesis: an environmental connection? APMIS 106:3 11. Skov T, Maarup B, Olsen J, et al (1992) Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med 49:855-61. Slama R, Eustache F, Ducot B et al (2002) Time to pregnancy and semen parameters: a cross-sectional study among fertile couples from four European cities. Hum Reprod 17:503 15. Stijkel A, Josse CM, van Eijndhoven, et al (1996) Drafting guidelines for occupational exposure to chemicals. The Dutch experience with the assessment of reproductive risks. Am J Ind Med 30:705-17. Stoy J, Hjollund NH, Mortensen JT, Burr H, Bonde JP (2004) Semen quality and sedentary work position. Int J Androl 27:5 11. Surez-Varela MM, Kaerlev L, Zhu JL, et al (2009) Hospital work and pregnancy outcomes: a study in the Danish National Birth Cohort. Int J Occup Environ Health 15:402-9. Sullivan F (1995) The European Community Directive on the classification and labeling of chemicals for reproductive toxicity. J Occup Environ Med 37:966-72. Taskinen H, Kyyronen P, Hemminki K (1990) Effects of ultrasound, shortwaves and physical exertion on pregnancy outcome in physiotherapists. J Epidemiol Community Health 44:196-201. Udasin IG (2000) Health care workers. Prim Care 27:1079-102. Whorton D, Krauss RM, Marshall S, Milby TH (1977) Infertility in male pesticide workers. Lancet 2:1259 61. Zielhuis G, Peelen SJM, Florack EIM, et al (1999) Hospital work and fecundability. Scand J Work Environ Health 25(Suppl. l):47-8. 8. }IVOTOPIS Tihomir Je~inac, roen u Pakracu 26. lipnja 1980. godine. Odrastao u Daruvaru gdje je zavraio osnovnu akolu i gimnaziju nakon ega upisuje Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu.     PAGE  PAGE 4 <%>%V%X%,,,,,,,v/35x7;====>>@CTJ$ & F dh^`a$$dha$ $dh`a$TJQTX`ZbZdZfZhZjZlZnZpZrZtZvZxZzZ|Z~ZZ[[_8a>d@d $dh`a$@dgvimmnnquuxx{{} $ & Fdha$ $dh`a$$ & Fdh`a$RTDj $ & Fdha$ $dh`a$ $dh`a$$dha$ĐƐȐʐ|p2:2ڝ\"$ & Fdh7$8$H$a$$dha$ $dh`a$"P~H0T22(""B$$$ & Fdh7$8$H$a$0(j J n\zX^z "$&(*.02޸h-|0JmHnHuh0 h00Jjh00JUhh-jhh-Uh05CJOJQJ^JaJh0CJOJQJ\^JaJh0CJOJQJ^JaJ&h0CJOJPJQJ^JaJnHtH*J6Jj$ ^|RVX $dh^a$$ & Fdh7$8$H$a$XZ\^xz*,.02&`#$$dha$ $dh`a$/ 01h. A!"#$% n4× Dc@RPNG  IHDRSVsRGB pHYs+tEXtSoftwareMicrosoft Office5qIDATx^m۶m۶mfm۶{ǶWO&NWOw_N?3ڀ~뮻Jb+2;?u]NtЀ%Whr4俁5TSn) a}a,;HO?}Zn2,ve| SW_^ytW ǧt7}'?IN;m>w-Ls\/M34l?묳Ҍ3Θ  /9tӥ_5[iǯW_+]uU9 E;|l/rk6]7qJy_~\Nn'F9 Ns+t饗+Jeܝoh>x~=s̰P'k&2(il@[uUglMGXc4a.h{5eFz~43X9#}9y>m٪:묳Ng}vaoZp3H 7\:;9N>ljҾVYe jcY ^x b-b@]Jա[n%qx -"i .H/xv&(wJ-r= T o\ƒ~1^ wY޶j2k+z'8+~<e;/u3˵}p-`$ H痉e9̗|=3>3< 7pv e78%gGαFec9&wDNv̻7?裪Ŵ;Qѧ;1T+VoǦN;-3F!L3PWZf4%Q 0x^3>2-nk-䒙Mzoʞ{_ V[b[qEZpHRkݪ;U/Z76k|㨚^9sr +`9ꨣҏ?C,}g:C;@Dyꩧ2_+sبּDz뭗cB3gZIH=ZfiD%zWa} $FLI(V8㌌OwRD{'xiyZPI63d3uqeWgbJ7iբX0 \&1ܒrVZ3bK.,d 6)f_Y7(Dlr.M:y HPKEsfT=?j6ZP4rM7M?x:ӫ40FT`Fɨ*P OwlZh*mQKVkO<m,m鱒ܒ'?|ub0YƴP 1Y.k` 5RjuyZY*@$ܚUA󣬰P@L -Y%0I 薘A~^5{,Dz)z`zW`Nd@J(KzUJ^6^:@PnBY$PȾ$g“eR\7+իt(jAEdY i7 \Z(0e1Rϵy&!Ú9wwߝc( |B X6XSemdwH+%c-XRYЬRr!9f 裏f d]LXf|M: -KDԞ~!LԮ I~ՑIkq^ F(@xwJf":q''  m(aK,DJ 4e0)Xٛ!\Ex'ሓ#$^m 8Ņ3 u|M廖ISGBC fdTÿs6#MqN/^%l2Yְ$ap22@ 122(S Y{3P,LDJ;!څ TM*IV- sX8RQ]€N:)[ pQٛ<,OU0pc'DQ%kͰRcJX6+p*",czˊ¨r ʊ1ͯit44;,__ <29kA" &⡰ "YD) !XkJR{ ` =Œ ֖p:|LhX駟P z3#>HoK6Vq?IDTZgI0F$.ΕOeW 0@CsXQe8-0yb(3v1ΣwI2-[fK\r)t1Kra=6eqiՉXزa`"-WV5kZk(P4.L0VX;1 ׺f_%:ٍ)44I,$:uU6XRzF@ܽ;"ﵭ"b!3É;To1Ғ1-RgU]}>1>֨^rAP-928)I T!v:SX19́ƪ.2y(SVL*ʥ Uͩ)YqAN"#,9tUGhT 䡗`nW^NCz;XqLB@Vz&̤cZq5HB0r$les}E!o}1qޮX2$UZtBz GQb%@!t30;Gc*8+RA|b[(bMhoŞ(}9/(V!Dl8j%SeX[v:%c:[ ިS嬆% ]Ɵg0å@xds*5 ܠk<:iUt$,X(`%Cd}-[k$a8aZl! ]hWV H@ c -RFfڲ.DyX>CuR\}7;tGx5zβ^\ 0\ QGc5x$X6 ݔR3),,@ X%B8q `"l%{~pu^c;~ФS,|%D<2V<怌f҂5#[1Lis.@@]IBiMnn([ɈXTZ5U8KH_>PxIAKK ;0Aֿ;$RX?w]C½*4nGUt2/ZДY}lh(`uH:0Q(`YgY(VTÃ`FbPR%kʽGLEv =BJ\ `-4&Mڊ5%e٪ԨYlj=+KL_wCYiy@C*s&2 =#J;AmT"6dqMXҁEqѬZqm$J+ꅢI.gWxN}M$7tcsdѱhr.[۠Edm' : }3ѥpPۦ2A7fF *\-%*),1:;> ˆRACRmQң;[ۿLڐvq%:66Z$EL/|{Vec!@e `#3ݕye!|-`PBP'Y@h~pQP^׮}B]=r݇L01VK"UI:r8),44?A\G$"<@ C5ΉGEJ+~4 ɷ?b&Z\Wt(&@۲4n 0;2;&`^IfPi8[J%@$F…{ E=d] ӰW\]HZk(,o}t:X, PPP+SW48qnwM^U ajǴ#kA .*Fʱ@,s 'KVrP.@j|Ǣ&M(gB"O)h@҉ywo!ǘp=n\vfypIl%,zNQ]1MbP糨rXL 7"A!%ywV7sc2+S8NF;50x6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH nH sH tH @`@ NormalCJ_HaJmHsHtH DA`D Default Paragraph FontViV 0 Table Normal :V 44 la (k ( 0No List ^^@^ Normal (Web)dd[$\$CJOJPJQJ^JaJtHB'`B Comment ReferenceCJaJDD Comment TextCJaJmHsH2/!2  Char Char2tH LL Predmet komentara5\mHsH8/A8  Char Char1 5\tH RRR Tekst balon iaCJOJQJaJmHsHD/aD  Char CharCJOJQJ^JaJtH 4U q4 Hyperlink >*ph4 @4 Footer  p#.)@.  Page NumberPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  $$$'d\p02tz~R HDN!>7\ČF<%TJ@d"X2uvwxy{|}_  '!!l,b$× Dc@R<1@(  b  3 @@A C"?B S  ? t Aw  '(Hhjfgafb e  1 6     N k u w  W_gd f0iyp """"####$$$$&&F''O( )))) *6+ ,3,>,K,_,c,,`2233556&78 9v9:#;c;; <%<b<< =1> ?@cABcBpBcC|EEEEEE G8G4H_HjI JJ+JKPKK`L4N`N=RQR^RSSSSRSWS]T!VeVVVWWW*W.W XXfXXXX^YiZZZ [*\D\|\}\\}]]}^^}_'`}``a a}aahbc~ddde~e{f~f-g~gg~h"j~jjjk|ll|mmmmnoo{qqqr,s}spuuIvvkxx{{{|T}}~~wЀЃ݄݃ԅ݅߆Kˇ͋Ռߌߍёޘ/iNQUإ'ئQRblzpةzخ YĶж8?Nf)5IR*6?O9Kjq~i{4B)2kw*8%/FS".# 6 6?!fp F\!?R!),;@n{vwIJ#$PQFGxy:;'*13fgab W_fhb!c!$$&&''R*S*,, - -X-Z-q/r/\0]0335555::> >> >??YEgEvExE7G8G-J/JJ4M5MKOLO Q!Q4R6RPRRRVV^Y_Y!\#\C\E\]]^^__hbjbbbddeezf{fhhjjjjjjnnpp}s~s@vAvCyDyB{C{}}uzˇ̇̋͋ }~:;wx@Q/1ˤ̤ _apr 9;ѱұEFdfжѶUvNOHI)*>?89ijpqhi45()jk)*$%!""#tu{|5656~EFwxST?@9:Jr+%'` b _hq$$$$))\,_,55 >>gExE/J6JSSRSTS(W*WZZ#\*\jbqbjjz ;v:Oغfdp#9QjZqRh 5[)Pk*"{#}]u3f|66fF`x>T@i(:7cAdʐZD0KF<{K}2[Rc]eؼfdx0dd^d`o(. TT^T`hH. $ L$ ^$ `LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. dd^d`hH. 44^4`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(.0^`0o(..0^`0o(...TT^T`o(.... TT^T`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... $ $ ^$ `o(........   ^ `o(.........^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.z^`zo(.0^`0o(..0^`0o(...  ^ `o(....   ^ `o( ..... ,`,^,``o( ...... H`H^H``o(....... ^`o(........ PP^P`o(.........UU^U`o(. TT^T`hH. $ L$ ^$ `LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. dd^d`hH. 44^4`hH. L^`LhH.2[ZD7cAfdx{Kc]eKFVfT&G  r<"h26_9[\mc-|0h-1t@'''' JW`ir```D@`(`6`8`````UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA. Trebuchet MSC ArialMTArial7.{ @Calibri5. *aTahomaA BCambria Math"qZk&\!( r\!( rr03QHP $Ph22!xxSVEU ILI`TE U ZAGREBUIvaNN(       Oh+'0t  0 < HT\dlSVEUČILIŠTE U ZAGREBUIvaNormalNN15Microsoft Office Word@$@(@) \!(՜.+,04 hp|  drr SVEUČILIŠTE U ZAGREBUSVEUČILIŠTE U ZAGREBU TitleNaslov  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~     !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGLRoot Entry F`!)NData  1TableMWordDocumentmSummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObjy  F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q