Naslov
Izolirana pareza donjeg ravnog očnog mišića
(ISOLATED INFERIOR RECTUS PALSY)

Autori
Sruk, Ana ; Budinčević, Hrvoje ; Bielen, Ivan. .

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Sažeci sa skupova, sažetak, stručni

Skup
VI kongres Hrvatskog društva za neurovaskularne poremećaje Hrvatskog liječničkog zbora.

Mjesto i datum
Zagreb, Hrvatska, 22.11.2012. - 24.11.2012

Vrsta sudjelovanja
Poster

Vrsta recenzije
Domaća recenzija

Ključne riječi
moždani udar
(stroke)

Sažetak
Uvod: Izolirana pareza donjeg ravnog mišića se javlja izrazito rijetko, a diferencijalno dijagnostički mogu dolaziti u obzir različite neurološke, oftalmološke, endokrine i druge bolesti (1-4). Prikaz slučaja: Prezentiramo 70- godišnju pacijenticu čije su tegobe nastupile 3 dana prije prijama u bolnicu u poslijepodnevnim satima s naglo nastalom vrtoglavicom nakon koje je slijedio period pospanosti i spavanja dužeg trajanja nego inače, a slijedeće jutro je došlo do pojave dvoslika pri gledanju u daljinu, izraženije prema dolje i gore. Pacijentica se 2 mjeseca ranije počela liječiti zbog hipotireoze, pod kontrolom je kardiologa zbog angine pektoris, arterijske hipertenzije i hiperlipidemije, a 4 godine ranije je imala trostruko aortokoronarno premoštenje zbog verificirane subtotalne stenoze stabla lijeve koronarne arterije i obliteracije desne koronarne arterije. Liječi se zbog obostranog kroničnog glaukoma ; na desnom oku je imala operaciju mrene, dok je lijevo operacija predviñena. Od lijekova redovito uzima acetilsalicilnu kiselinu, kombinaciju ACE- inhibitora i diuretika, blokator beta adrenergičkih receptora, hipolipemik, levotiroksin i antiglaukomske kapi. Učinjeni neurološki i somatski status nisu pokazali nikakvih odstupanja osim zaostajanja lijevog bulbusa pri pogledu prema dolje i lijevo te facilitiranih miotatskih refleksa, naročito patelarnih do subklonusa. Inicijalno učinjena MSCT mozga je pokazala obostrano u talamusu hipodenzitete koji su opisani kao kronične vaskularne lezije. CDFI karotidnih i vertebralnih arterija je pokazao meki plak s hemodinamskom stenozom umjerenog stupnja (oko 55- 65%) u lijevoj ACI s reduciranim protokom kroz lijevu AO, dok je nalaz desne ACI i obje AV bio uredan. Pacijentica je zaprimljena na bolničko liječenje i učinjena je široka dijagnostička obrada. U laboratorijskim nalazima su nañene blago povišene vrijednosti D-dimera, urične kiseline i triglicerida te blago snižena vrijednost T3. EKG- om je verificiran sinus ritam uz bradikardiju 53/min zbog čega je reducirana doza blokatora beta adrenergičkih receptora. S obzirom na zabilježene niže vrijednosti krvnog tlaka upola je smanjena doza kombinacije ACE-inhibitora i diuretika. RTG srca i pluća je pokazao uvećanu srčanu sjenu, aortalne forme. MR mozga je pokazala akutnu ishemijsku infarktnu leziju područja uz III komoru posteriorno u području talamusa i hipotalamusa veličine po 10-15 mm uz multiple lakunarne vaskularne lezije različite starosti para i periventrikularno subkortikalno obostrano frontoparijetalno kao i uz trigonum postraničnih komora. MR vratne kralješnice je pokazala multiple degenerativne promjene interveretebralnih diskova uz intaktnu medulu spinalis. MSCT angiografijom krvnih žila vrata su nañene aterosklerotske promjene i potvrñena je stenoza lijeve ACI oko 55%. Vidni evocirani potencijali su pokazali uredan nalaz, a oftalmološkim nalazom i testom na dvoslike je potvrñena izolirana pareza donjeg ravnog mišića lijevog oka. Pacijentica je otpuštena trinaestog dana liječenja uz opservaciju postupne redukcije dvoslika što je javljala i na kasnijim kontrolnim pregledima. Rasprava: Najčešći uzroci izolirane pareze donjeg ravnog mišića su vaskularni i traumatski. Vaskularni uzroci uključuju mikrovaskularnu ishemiju, infarkt mozga i duralnu arteriovensku fistulu. Isto tako, ali rjeñe, izolirana pareza donjeg ravnog mišića može biti simptom miastenije gravis, endokrine (npr. distireoidne) miopatije, upalnih bolesti i drugih bolesti orbite (npr. tumori) (1-4). Lezije mogu biti centralne (nuklearne i fascikularne) i periferne (neuropatske) (1). Smatramo da se u naše pacijentice radi o vaskularnom uzroku izolirane pareze donjeg ravnog mišića, vjerojatnije centralnom (pojava naglo nastalih dvoslika čemu je prethodila vrtoglavica i period somnolentnosti, u pacijentice s povećanim kardio i cerebrovaskularnim rizikom, a u prilog govori i neuroradiološki nalaz), ali s nemogućnošću potpunog isključivanja perifernog uzroka. S obzirom na veličinu lezija (10-15 mm) sa zahvaćanjem talamusa obostrano i hipotalamusa, u naše pacijentice ne možemo precizno utvrditi koja bi od zahvaćenih struktura mogla biti odgovorna za opisani neurološki deficit. Takoñer, u razmatranje dodatno treba uzeti mogućnost radi li se o simptomatskoj stenozi ACI koja je dovela do hemodinamski uzrokovanog infarkta uslijed bradikardije i eventualne arterijske hipotenzije te dolazi li u obzir kirurško ili endovaskularno liječenje karotidne bolesti. Na takvo razmišljanje navode nas poznate brojne i složene anatomske varijacije arterijske irigacije područja talamusa. Kao mogućnost periferne lezije navodimo ishemičku perifernu neuropatiju (1) uslijed reduciranog protoka kroz lijevu AO s obzirom da većina ogranaka za ekstraokularne mišiće dolazi od različitih ogranaka AO (5).

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti

POVEZANOST RADA