ࡱ> 5@bjbj22 .XX:j\\\\\\\p,,,8-Td-Dp@C-(-"------BBBBBBB$DR4G=B\B2--B2B2=B\\--B>>>B2P\-\-B>B2B>>?A\\A-- u?#,:@ABC0@CA,G=GApp\\\\G\A<-.>/ 06---=B=Bpptd>pptNenapredovanje djece na tjelesnoj masi Vjekoslav Kr~elj Medicinski fakultet Sveu iliata u Splitu i Klini ki bolni ki centar Split, Split, Hrvatska University of Split School of Medicine and University Hospital Split, Split, Croatia Prof. dr. sc. Vjekoslav Kr~elj KBC Split, Klinika za dje je bolesti Spin ieva 1 21 000 Split e mail :  HYPERLINK "mailto:krzelj@kbsplit.hr" krzelj@kbsplit.hr Sa~etak Nenapredovanje na tjelesnoj masi je ozbiljan klini ki znak. Spektar moguih uzroka je izuzetno airok. Bez obzira je li rije  o organskim ili neorganskim uzrocima nenapredovanja na tjelesnoj masi u djece, u osnovi je uvjek prisutan neki od etiri sljedea imbenika: nedovoljan unos hrane, smanjeno iskoriatavanje hrane, povean gubitak hrane ili poveane potrebe u hrani. Antropometrijska mjerenja su najva~niji na in ocjene uhranjenosti pojedinog djeteta ili odreene populacije. Praenje mjerenih antropometrijskih vrijednosti se vrai pomou krivulja rasta. Preporu a se NCHS/CDC krivulje zamjeniti novim standardnim krivuljama SZO-a. Posebnu pozornost je potrebno obratiti na nepodnoaljivost hrane i gastrointestinalnu alergiju jer ti initelji izazivaju gaenje prema nekim namirnicima i odbijanje obroka. Nepoativanje osjeaja gadljivosti prema namirnicama je jedna od naj eaih i najva~nijih pogreaaka u prehrani djece. Deskriptori: Pothranjenost, Standardne krivulje rasta, Nepodnoaljivost hrane Underweight children Summary Underweight in childhood is a serious clinical sign. Range of possible causes is extremely wide. Regardless of whether the cause is organic or inorganic there is always present one of the four following factors: insufficient food intake, reduced food utilization, increased loss or increased food needs. Anthropometric measurements are the most important way of nutritional assessment of children or a particular population. The growth charts are necessary for tracking anthropometric values. It is recommended to replace the NCHS / CDC international growth reference with the new WHO Child Growth Standards. It is necessary to take special care of food intolerance and gastrointestinal allergy that could cause disgust to some foods and rejection of the meals. Failure in recognizing disgust towards foods is one of the most common and important errors in children's nutrition. Descriptors: Underweight, Growth standards, Food intolerance Pomo majkama da po nu dojiti pola sata nakon djetetovog roenja etvrti je korak od Deset koraka prema uspjeanom dojenju (1). Nije potrebno po~urivati majku i prisiljavati novoroen e na prvi podoj. Majka i njezino dijete trebali bi mirno i opuateno le~ati tako da je novoroen e priljubljeno na maj inim prsima sve dok oboje ne budu spremni na dojenje. To mo~e trajati nekoliko minuta, sat vremena ili du~e, ali tada po inje trajna, iskonska briga majke o prehrani svog djeteta koja traje tijekom cijelog razdoblja rasta i razvoja, a ponekad se izra~ava i s pretjeranom brigom majke nakon adolescencije. Maj ino mlijeko i sve namirnice koje se postupno uklju uju u prehranu omoguuju napredovanje djeteta na tjelesnoj masi ato je preduvjet za uspjeaan rast i razvoj. Napredovanje djeteta na tjelesnoj masi, njegov rast i razvoj osnovni su porivi maj instva i roditeljstva. Metabolizam se u djece zna ajno razlikuje u odnosu na odrasle. Dijete tijekom prvih aest mjeseci ~ivota udvostru i, a do kraja prve godine utrostru i poroajnu masu. Brzi je rast praen dinami nim sazrijevanjem organa i organskih sustava. Da bi to bilo mogue potrebno je djetetu omoguiti adekvatnu prehranu, ali je potreban i sinergizam uspjeanog, fizioloakog rada organskih sustava djeteta. Primjereno napredovanje dojen eta i djeteta na tjelesnoj masi jedno je od najva~nih obilje~ja dobra zdravlja tijekom razdoblja intenzivnog rasta i razvoja. Nenapredovanje na tjelesnoj masi predstavlja ozbiljan klini ki znak. Nenapredovanje djeteta je simptom, a ne dijagnoza. Spektar moguih uzroka je izuzetno airok i obuhvaa gotovo itavu klini ku i socijalnu pedijatriju, jer poremeaj bilo kojeg organskog sustava mo~e imati za posljedicu pothranjenost i poremeaj rasta i razvoja (2). Nenapredovanje na tjelesnoj masi je najuo ljivije i naj eae se opa~a u dojena kom razdoblju zbog visokih prehrambenih potreba zbog dinami nog rasta, razvoja i maturacije organa. Meutim nenapredovanje na tjelesnoj masi je isto tako va~an simptom u svim razdobljima dje je dobi, a pogotovo prenatalno. Raanje hipotrofi nog novoroen eta (nedostaa eta) posljedica je sporijeg intrauterinog rasta tjelesne mase. U prvoj polovici fizioloake gestacije rast je obilje~en brzom diobom stanica i poveanjem njihova broja pa e nenapredovanje na masi u toj fazi rezultirati roenjem nedostaa eta s proporcionalnim zastojem rasta (3). Nasuprot tome patogeni uzrok koji djeluje u zavranoj fazi fetalnog rasta nee reducirati broj stanica i rast u duljinu te e nedostaa e zbog neproporcionalnog usporenja intrauterinog rasta izgledati mraavo. Proporcionalno hipotrofi na novoroen ad manje je ugro~ena perinatalnim komplikacijama od neproporcionalno hipotrofi ne novoroen adi, ali je rizik postojanja kongenitalnih malformacija puno vei (3). Procjena uhranjenosti nije jednostavna. Te~i se poremeaji mogu lako uo iti, dok se blage promjene mogu previdjeti i pri ponavljanim fizikalnim pregledima (4). Za procjenu stanja djeteta koje ne nepreduje na tjelesnoj masi neophodna je pa~ljiva anamneza, kao i antropometrijska mjerenja, klini ki pregled te adekvatna dijagnosti ka i laboratorijska obrada. Anamneza uklju uje prehrambene, medicinske, socijalne, obiteljske i razvojne initelje (2). Na osnovi anamnesti kih podataka va~no je procijenti od kada postoji nenapredovanje djeteta. Anamnezu je zbog potpunijih podatka i moguih socijalnih momenata najbolje uzimati od oba roditelja te od bake i djeda. U hipotrofi ne novoroen adi i mlae dojen adi treba osobito obratiti pozornost na mogue bolesti i ovisnosti majke tijekom trudnoe, tijek poroda, uhranjenost majke, nasljedne bolesti u obitelji, prehranu dojen eta, povraanje i karakter stolice u djeteta. U starije dojen adi i ostale djece uz uobi ajene anamnesti ke podatke treba obratiti pozornost na odbijanje odreenih namirnica koje se nude u prehrani, broj, koli inu i vrstu obroka koje dijete jede te na oboljenja bilo kojeg organskog sustava koja se ponavljaju. Od zna aja su podaci o antropometrijskim, a ponekad i etni kim karakteristikama roditelja. Antropometrijska mjerenja su najva~niji na in ocjene uhranjenosti pojedinog djeteta ili odreene populacije. Meu brojnim antropometrijskim pokazateljima od prakti nog su zna aja podaci o tjelesnoj masi, tjelesnoj visini odnosno duljini, opsegu glave, opsegu nadlaktice i debljini masnog tkiva iznad tricepsa nadlaktice. Promjene tjelesne mase, opsega nadlaktice i debljina masnog tkiva iznad tricepsa jako su osjetljive na akutna i kratkotrajna gladovanja. Tjelesna visina nije osjetljiva na kratkotrajno gladovanje, ali se i ona mjenja uz dugotrajno pothranjivanje (5). S obzirom da su antropometrijska mjerenja najva~niji pokazatelji rasta djece potrebno ih je izvesti vrlo precizno poatujui propisane standarde (6). Do navraene druge godine ~ivota mjerimo duljinu djeteta u le~eem polo~aju. Mo~e se mjeriti u tzv. koritu ili infantometru s vertikalnom pregradom za glavu i stopala. Za takvo mjerenje potrebne su dvije osobe (7). Mjerenje u koritu je esto neugodno za dojen e, a uz to je infantometar rijetko dostupan. S jednakom preciznosti se mo~e uz pomo dviju osoba dojen e ispru~iti na tvrdoj, nepomi noj podlozi na kojoj se olovkom ozna e stopalo i tjeme djeteta te se potom izmjeri ozna ena duljina. Vea se djeca mjere stadiometrom, pri emu treba paziti na polo~aj peta, stra~njice, lopatica i zatiljka koji trebaju biti u kontaktu s okomitom plohom stadiometra, a glava treba biti ravno postavljena u Frankfotovoj horizontali (zamialjena linija koja spaja zvukovod i donji rub orbite) (7). Ako se ne postupa pa~ljivo na opisani na in pogreake mjerenja mogu biti i do 3 cm, ali uz primjenu ispravne tehnike mjerenja rijetko su vee od 3  4 mm. Vaga teba biti vrsta i precizna ( razlu ivosti 100 grama). Djeca ija je masa vea od 15 kg mogu se vagati na decimalnoj vagi s polugom. Dojen e treba biti golo, a vee dijete samo u donjim gaicama (7). Vagu treba redovito kalibrirati, a zbog mogunosti pogreake po~eljno je izvraiti nekoliko mjerenja i upisati srednju vrijednost. Za procjenu tjelesne mase koristan je BMI ( engl. body mass index). Izra una se dijeljenjem tjelesne mase u kilogramima s kvadratom tjelesne visine u metrima (5). Izmjerena masa djeteta mo~e se usporediti s masom prosje no uhranjenog djeteta iste dobi. Takva se vrijednost naziva relativna masa ili postotak idealne tjelesne mase, a izra una se iz omjera tjelesne mase (TM) i idealne tjelesne mase za dob (ITM), pomno~eno sa 100 ( TM/ITM x 100) (5,8). Miaino-koatana procjena se izvodi iz opsega nadlaktice po formuli: opseg nadlaktice u cm  3,14 x ko~ni nabor nadlaktice u mm (9). Sistemsko longitudinalno praenje rasta i razvoja djece najbolji je na in utvrivanja kvalitete zdravlja djece, a temelji se na antropometrijskim mjerenjima. U Hrvatskoj postoji zakonska obveza o evidenciji antropometrijskih mjerenja u Zdravstvenoj knji~ici djeteta (10). Praenje izmjerenih antropometrijskih vrijednosti vrai se pomou krivulja rasta. Do prije nekoliko godina bile su u airokoj uporabi svugdje po svijetu, u skladu s preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, krivulje rasta razvijene u ameri kom Nacionalnom centru za zdravstvenu statistiku (NCHC/WHO). Izraene su 1977. godine te revidirane 2000. godine (NCHC/CDC) (7). Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je tijekom 2006. i 2007. godine objavila nove krivulje rasta za predakolsku djecu. Objavljeni standardi posljedica su detaljno razraenog procesa koji je po eo 1990. godine uzimajui u obzir razli ite izvjeataje o upotrebi postojeih krivulja i potrebe njihovog poboljaanja, prvenstveno glede odabira uzorka, metodologije prikupljanja podataka i postavljanju standarda za svu zdravu djecu koja ispunjavaju svoj puni genetski potencijal u optimalnim okolianim uvjetima. Podaci za standardne krivulje SZO proiziali su iz prospektivnog, multicentri nog i multietni kog istra~ivanja zdrave dojene djece, provedenog u razdoblju od 1997. do 2003. godine u odabranim centrima u Brazilu, Gani, Indiji, Norveakoj i SAD (7, 11,12, 13, 14). Krivulje rasta izra~ene su u z  vrijednostima (standardnim devijacijama) i percentilnim vrijednostima, koje meusobno precizno koreliraju. Normalnim se rasponom, pojednostavljeno re eno, u klini kim interpretacijama smatraju antropometrijske vrijednosti koje se nalaze izmeu dviju standardnih devijacija, to jest u intervalu izmeu -2 SD i +2 SD, odnosno izmeu 3. i 97. percentile. Preporu a se NCHS/CDC krivulje u Hrvatskoj zamijeniti novim standardnim krivuljama SZO-a, te su one tiskane na kraju novih izdanja Zdravstvene knji~ice djeteta (10). Sve izra unate vrijednosti krivulja dostupne su na web stranici:  HYPERLINK "http://www.who.int/childgrowth/en" www.who.int/childgrowth/en (14). Nenapredovanje na tjelesnoj masi postoji ako je dijete dvije standardne devijacije ispod prosjeka tjelesne mase i duljine za svoju dob i spol, ili izra~eno u perecentilnim krivuljama ispod 3. percentile. Nenapredovanje na tjelesnoj masi takoer je prisutno ako dijete ima odstupanje od osobne, ranije ustanovljene krivulje rasta za dvije glavne percentilne crte kao ato su 50., 25., ili 10. percentilna krivulja (2). Uzroci nenapredovanja djece na tjelesnoj masi brojni su i esto su meusobno isprepliu. Razli iti su u raznim zemljopisnim podru jima s druga ijim ekonomskim, socijalnim, ekoloakim, kulturnim i psiholoakim okolnostima. U najveem broju slu ajeva uzrok slabog napredovanja nije posljedica oboljenja organskih sustava nego je uvjetovan imbenicima okoline koji nisu odmah jasno uo ljivi, a razli ito utje u na unos hrane, apsorpciju i iskoriatavanje. Tjelesno i emocionalno zapostavljanje djeteta od strane roditelja ili skrbnika je esto vezano uz neku fizi ku manu djeteta kao ato je cerebralna paraliza, rascjep nepca ili druge priroene nakaznosti i kroni ne bolesti (15). Bez obzira je li rije  o organskim ili neorganskim uzrocima nenapredovanja na tjelesnoj masi u osnovi je uvijek prisutan jedan od etiriju imbenika: nedovoljan unos hrane, smanjeno iskoriatavanje hrane, povean gubitak hrane ili poveane potrebe za hranom (16). Posljedica je proteinsko-energijska pothranjenost. Nedovoljan unos hrane nastaje zbog siromaatva, nemara ili neznanja roditelja i staratelja, neadekvatne prehrane, provoenja restriktivnih dijeta, anoreksije i povraanja. U mnogim zemljama u razvoju veliki je broj djece izlo~en kroni nom gladovanju. Pothranjenost je odgovorna, direktno ili indirektno za 60 % od 10,9 milijuna djece mlae od 5 godina umrle na godinu . Dvije treine tih smrti dogaa se u dojena kom razdoblju (17). Prema podacima istra~ivanja iz 2009. godine koje provodi UNICEF smatra se da je u nerazvijenim zemljama pothranjeno 143 milijuna djece u dobi do pet godina, a od toga 98,5 milijuna ~ive u zemljama u kojima postoje izvanredni uvjeti., Prvenstveno su to ratni sukobi ili prirodne nepogode. Stanje neuhranjenosti te djece je alarmantno. Posljednji podaci sugeriraju da maj ina i dje ja pothranjenost u tim podru jima zna ajno poveava pobol i smrtnost od proljeva, malarije i upala plua (18). Nevjerojatno je, zastraaujue i porazno da svi ~ivimo s tom djecom pod istom kapom nebeskom, da nas isto sunce grije, a te nevjerojatne brojke, sudbine i smrti prolaze pored nas ne uspijevajui probiti oklope naae osobnosti za ahurene u sigurnosti svakodnevnice. U razdoblju od 1997. do 2002. godine u Hrvatskoj su provedena antropometrijska mjerenja visine i tjelesne mase oko 500 u enika u odabranim akolama iz deset ~upanija s podru ja slavonske, sjeverozapadne, primorske i dalmatinske regije. Stanje uhranjenosti ocijenjeno je na temelju pokazatelja visine-za-dob, tjelesne mase(L6    6 8 D F P 02(޵ޡqeqeqYPh^CJ]aJhCWh^CJ]aJh^B*CJaJph333h^Xh^B*CJaJph333h^CJaJ hlIh^h^h#h^0JCJ\aJ&jh#h^CJU\aJjh^CJU\aJh$h^CJ\aJh$h^CJaJmH sH h^CJ\aJhqh^5CJ\aJh^5CJ\aJPRTvxz|~6 2 | D F dhgd^ $dha$gd^F H J L N P R T V X h j LNPRTVXZ\^`b dh`gd^$dh`a$gd^dhgd^x5>!>de>@AJKL]|} ,:ոլyqyqyh^CJaJhqh^CJaJ(hmih^B*CJ]aJmH phsH %hmih^B*CJaJmH phsH h^CJaJmH sH hmih^CJaJmH sH hkh^5CJ\aJh^CJ\aJhkh^CJ\aJh^5CJ\aJh7h^CJaJ,bdfhjlnprtvxLMNO$Tdh`Ta$gd^ $dha$gd^dhgd^ ##..00 88D; dh`gd^ dh`gd^dhgd^dhgd^:BRb > @ " "CCCdDjD|DDDDGGGJJJ@KBKbKhKKKK[[ط؊u)jhG$th^B*CJU\aJphh&h^CJaJ&h&h^59B*CJ(\aJ(phh&h^5CJ\aJh&h^CJ\aJh^6CJaJhc=h^6CJaJh^CJ\aJhk!h^CJ\aJhqh^CJaJh^CJaJ.D;E;*G,GKKN\P\__ddVgXgpp dh7$8$H$gd^ $dha$gd^dhgd^[\\ \>\@\J\L\N\P\____Zgggiiii*j0j6jmmmnnnppppqqqqqrs s"s*s,s24̌Ό ѴѤh^B*CJOJQJaJph333hu0>h^B*CJaJph333Uh^B*CJaJph333ho7h^B*CJaJph333h^CJaJhJih^CJaJhKTB*CJaJph<-za-visinu i indeksa tjelesne mase prema dobi i spolu, u usporedbi s meunarodnim referentnim vrijednostima i kriterijima NCHS/SZO. Prema distribuciji z-vrijednosti tjelesne mase-za-visinu prosje no je 69,5 % djece bilo pravilno uhranjeno, a 0,9 % djece neishranjeno. Mraave, odnosno blago neishranjene djece bilo je 13,4%. Poveanu tjelesnu masu imalo je 11 % djece, a 5,2 % je bilo pretilo (19). Nedovoljan unos hrane u novoroena koj dobi mo~e biti posljedica nepravilnog na ina hranjenja od strane majke koja nije dovoljno dobro educirana ili se uz svu izra~enu brigu za svoje dijete osjea nesigurna i nespretna. Nerijetko to bude uzrok smanjenja tjelesne mase djeteta i razlog hospitalizacije radi isklju enja drugih moguih uzroka nenapredovanja. Prenatalna edukacija roditelja i skrb patrona~ne sestre poslije poroda neobi no su va~ni za prevenciju ovakvih uzroka pothranjenosti. U starije dojen adi i male djece treba s posebnim oprezom i taktom pristupati roditeljima koji provode neke od alternativnih na ina prehrane poput vegeterijanstva te isto ~ele provoditi sa svojim djetetom, ato mo~e biti uzrokom specifi nih oblika pothranjenosti. Nedovoljan unos hrane mo~e nastati zbog hipertrofi ne stenoze pilorusa, priroenih anomalija usne aupljine i jednjaka, gastroezofagealnog refluksa, sr ane slabosti, dispneje, teakih infekcija, traume, psihomotorne retardacije, poremeaja svijesti i psihi kog stresa. Smanjeno iskoriatavanje hrane mo~e biti posljedica kroni nog proljeva zbog celijakije, upalne bolesti crijeva, tvrdokornog nespecifi nog dojena kog proljeva, autoimunosne enteropatije, lamblijaze. Nadalje smanjeno iskoriatavanje hrane u probavnom sustavu nastaje i zbog drugih bolesti poput cisti ne fibroze, insuficijencije egzokrinog pankreasa, kroni ne kolestaze, aganglionarnog megakolona, kratkog crijeva, crjevnih parazita te gastrointestinalne alergije i nepodnoaljivosti nekih namirnica. Potrebno je obratiti pozornost na nepodnoaljivost hrane i gastrointestinalnu alergiju. Povezanost odreenih namirnica s klini kim zna ajnim poremeajima mo~e se dokazati u 7 % do 8 % djece do 3 godine starosti (20). `tetne reakcije na hranu dijele se na toksi ne i netoksi ne. Toksi ne su posljedica otrovanja koje nastupa u svakoga tko pojede dovoljnu koli inu pokvarene hrane. Netoksi ne reakcije mogu biti posredovane imunoloakim ili neimunoloakim mehanizmom (20). Reakcije na hranu posredovane neimunolosnim mehanizmom nazivamo nepodnoaljivoau hrane. Mogu biti enzimske, farmakoloake ili nedefinirane, a te su naj eae (20). Probavne alergijske manifestacije mogu se podijeliti na one posredovane IgE-om, posredovane T stanicama i mijeaane alergije (koje uklju uju obje vrste) (21). Probavni sustav najvei je imunosnii organ u tijelu, posjeduje najveu povrainu izlo~enu vanjskoj okolini i suo ava se svakodnevno s mnoatvom antigena (22, 23). Po svakom kvadratnom metru povraine tankog crijeva dolazi oko 10 milijardi limfocita, pa je u crijevu viae limfocita nego u svim ostalim sekundarnim limfnim organima zajedno. Veina tih limfocita okupljena je u Peyerovim plo ama i limfnim folikulima u stijenci crijeva (20). Zahvaljujui svojoj izvanrednoj sposobnosti razlikovanja patogenog od bezopasnog, imunosnii sustav crijeva reagira na patogene mikroorganizme, a istovremeno ne reagira na antigene hrane i komenzalnu mikrofloru (23). Meutim, usprkos brojnosti i raznolikosti bjelan evina kojima je probavni trakt izlo~en, samo neke osobe razviju alergiju na hranu. Posljedica je to pojave koja se naziva oralna tolerancija. Naime, pod normalnim okolnostima uzimanje bjelan evina hranom ne poti e sustavni imunosni odgovor (ve samo sluzni ki), za razliku od parenteralne primjene antigena (23). Alergija na hranu razvija se stoga kao rezultat poremeenog imunosnog odgovora na antigen unesen oralnim putem (24). Alergija na hranu mo~e se o itovati airokom lepezom simptoma kao ato su urtikarija, angioedem, anafilaksija, atopijski dermatitis, te respiratornim simptomima ili probavnim poremeajima kao ato su proljev, povraanje, disfagija, opstipacija ili gastrointestinalno krvarenje (25). Naj eae se simptomi javljaju u dojena koj dobi, a njihova je pojava nerijetko prolazna (20). Nepodnoaljivost prema nekim namrnicama izaziva osjeaj gadljivosti prema hrani koja ih sadr~i, uz odbijanje obroka. Potebno je poatovati osjeaj gadljivosti u djece i nedavati im namirnice koje ne ~ele jesti. Nepoativanje osjeaja gadljivosti jedna je od naj eaih i najva~nijih pogreaaka u prehrani djece. Osnova lije enja nepodnoaljivosti i gastrintestinalnih alergija je upravo isklju ivanje tih namirnica iz prehrane. Zato je pogreano da roditelji silom daju djeci hranu za koju oni smatraju da je zdrava, ako je dijete ne podnosi. Prehrana djeteta treba biti raznovrsna, ali u skladu s njegovim ~eljama tako da obrok predstavlja obiteljski ritual sree i zadovoljstva. U protivnom, forsiranjem namirnica koje dijete ne podnosi mogu se uz nenapredovanje javiti i drugi ranije navedeni simptomi, ali i trajna psihi ka optereenja djeteta. Poveani gubitak hrane koji dovodi do nenapredovanja djeteta prisutan je kod izrazito ubrzane peristaltike bilo kojeg uzroka, kod kratkog crijeva, fistula i povraanja, a i zbog gubitka putem bubrega u nekim oboljenjima tih organa. Poveane potebe u hrani prisutne su u infekcijama, nakon trauma i operacija, pri poviaenoj tjelesnoj temperaturi. U nastajanju pothranjenosti naj eae djeluje istovremeno ili sukcesivno viae razli itih imbenika (16). To je posebno izra~eno u nenapredovanju djece oboljele od tumora te pri kroni nim bolestima jetre, mnogim priroenim sr anim manama, kroni nim bolestima bubrega i plua, endokrinim bolestima poput bolesti atitnja e, aeerne bolesti i kongenitalne adrenalne hiperplazije (15). Nenapredovanje na tjelesnoj masi prisutno je u mnogim kromosomopatijama i gotovo u svim priroenim nasljednim metaboli kim bolestima (2). Stanje uhranjenosti hospitalizirane djece je va~no jer neishranjenost mo~e zna ajno utjecati na ishod bolesti, kao i na zdravlje u odrasloj dobi. Jednostavni postupci mjerenja tjelesne mase i tjelesne visine, kao i mjerenja ko~nih nabora, daju uvjerljiv klini ki nalaz o stanju uhranjenosti. Zbog toga je va~no ustrajati na procjeni stanja uhranjenosti sve hospitalizirane djece (26). Za o ekivati je da e neishranjeni bolesnici u bolnici ostajati dulje, da e im biti potrebno viae lijekova i da e biti skloniji infekcijama u odnosu na dobro uhranjene bolesnike (27). Rano otkrivanje i ispravno lije enje neishranjene djece osjetno smanjuje duljinu i troakove lije enja. Napredak u tehnikama parenteralne i enteralne prehrane pru~a mogunost izbjegavanja gladovanja i u najte~e bolesne djece (26). Patoloaka stanja i situacije koje dovode do kroni nog nenapredovanja na tjelesnoj masi djece uzrokuju proteinsko-energijsku pothranjenost (5). Pod tim se podrazumijeva udru~eni energijski i proteinski deficit koji se produbljuje zato ato se hrana ne unosi u dovoljnim koli inama ili jer se zbog nekog razloga ne mo~e adekvatno iskoristiti (4). Termin proteinsko-energijska pothranjenost obuvaa sve stupnjeve malnutricije, od najbla~ih do najte~ih, pa je neprecizan ali i prikladan zbog teakoa klasifikacije pojedinih klini kih stanja u jasne razrede pothranjenosti. Kvaaiorkor je te~ak oblik proteinske pothranjenosti uz primjeren unos energije velikom koli inom ugljikohidrata u hrani. To je jedan od najraairenijih i teakih oblika pothranjenosti u nerazvijenim zemljama zbog nepravilne prehrane. Dojen ad i mala djeca koja su odbijena od maj inog mlijeka nemaju dostatan unos bjelan evina jer se u siromaatvu hrane uglavnom ~itaricama (5). U klini koj slici pothranjenosti uo ava se postupno smanjenje potko~nog sloja masnog tkiva i to najprije na trupu, pa gluteusima i napokon na obrazima. Napredovanjem pothranjenosti razvije se teaka klini ka slika marazma ili atrofije. Ko~a na gluteusima visi poput prazne vree, lice je upalo i sli i na lice starca, miaii su hipotrofi ni. Dijete je apati no, gubi apetit, opstipirano je ili ima proljeve zbog gladovanja i propadanja crijevne sluznice. Napredovanjem procesa dolazi metaboli kog sloma te potom do viaestrukog zatajenja organa. U kvaaiorkoru su prisutni hipoalbuminski edemi. Teako atrofi na djeca su sklona infekcijama, hipotermiji, depigmentaciji ko~e i kose uz infekcije po ispucaloj ko~i, esta je deficitarna anemija zbog nedostatka ~eljeza i folne kiseline. Aktivnost timusa, nadbubre~ne ~lijezde i hipofize je sni~ena. Zbog atrofije sluznice crijeva i smanjene egzokrine funkcije guatera e treba s puno opreza postupno titrirati peroralnu prehranu (4,5). Ne postoji jednostavan algoritam pretraga za postavljanje dijagnoze u djeteta koje ne napreduje. Potrebno je imati na umu sve mogue uzroke te ovisno o klini koj slici, tijeku lije enja i laboratorijskim i dijagnost kim pretragama dijagnosticirati osnovni uzrok pothranjenosti, pa uz njegovo lije enje postupno titrirati prehranu, po potrebi primijeniti i djelomi nu parenteralnu prehranu te oralnu s posebnim nutritivnim pripravcima. Terapija pothranjenosti zahtijeva mnogo umjeanosti i strpljenja, ali ako se po ne na vrijeme i dosljedno provodi mo~e rezultirati izlje enjem. Dojen e je sposobno nadoknadnim rastom dostii vranjake i dalje se razvijati u skladu sa svojim genetskim potencijalima (5). Literatura UNICEF/World Health Organization. Priru nik za provoenje inicijative Rodiliate-prijatelj djece. Ured UNICEF-a za Hrvatsku: Zagreb, 2007: 53. Jeli N. Zaostajanje u razvoju. U: Rai F, Rai Votava A. Pedijatrijska gastroenterologija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2002: 27-31. Maredeai D. Novoroen e. U Mardeai D. Pedijatrija, Zagreb: `kolska knjiga; 2003: 303 -94. Dovat-Nikoli V. Procjena stanja uhranjenosti. U: Velisavljev M, Kora D, Jureti M. Klini ka pedijatrija. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga; 1987: 363-72. Gjuri G. Prehrana. U Mardeai D. Pedijatrija, Zagreb: `kolska knjiga; 2003: 231- 301. WHO Expert Comittee, The use and Interpretation of Atropomettry, WHO Tech Rep. Ser 1995; 854. Grguri J. Primjena antropometrijskih standarda SZO u Hrvatskoj. Paediatr Croat 2008; 52(Supl 1): 18-24. Jur i Z, Juran A, }aja Franulovi O. Klini ka ocjena pothranjenosti u anoreksiji nervozi. Paediatr Croat 2008; 52(Supl 1): 91-101. Frisancho AR. Triceps skinfolds and upper arm muscle norms for assement of nutritional status. Am J Clin Nutr 1974; 27: 1052-8. Grguri J, Zakanj Z. Priru nik za popunjavanje zdravstvene knji~ice predakolskog djeteta. Zagreb, Narodne novine, 2008: 33-8. de Onis M. The new WHO child growth standards. Paediatr Croat 2008; 52(Supl 1): 13-7. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006; 450: 56-65. de Onis M, Garza C, Onyango AW, Martorell R, editors. WHO Child Growth Standards. Acta Paediatr Suppl 2006; 450: 1-101. World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006. Sarnavka V. Dojen e koje ne napreduje. Split; Seminar Jugoslavenska pedijatrijska akola 1988: 25. do 29. travnja, nenumerirana zbirka predavanja. Filipovi D. Proteinsko-energetska malnutricija. U: Filipovi D.Dje ja gastroenterologija, Beograd: Nau na knjiga; 1989: 272-82. World Health Organization. Global Strategy for Infant andYoung Child Feeding. Geneva: World Health Organization, 2003: 5. UNICEF. Saving lives through sound nutrition. U: Machel study 10-year strategic review: Children and conflict in a changing world. New York: UNICEF, 2009; April : 128-33. Antoni-Dega  K, Kai-Rak A, Mesaroa-Kanjski E, Petrovi Z, Capak K. Stanje uhranjenosti i prehrambene navike akolske djece u Hrvatskoj. Paediatr Croat 2004; 48: 22-9. Votava-Rai A, Richter D. Nepodnoaljivost hrane i gastrintestinalna alergija. U: Rai F, Rai Votava A. Pedijatrijska gastroenterologija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2002: 150-6. Garcia-Careaga M Jr, Kerner JA Jr. Gastrointestinal manifestations of food allergies in pediatric patients. Nutr Clin Pract 2005; 20 (5):526-35. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 805-19. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. J Allergy Clin Immunol 2005; 115 (1): 3-12. Mayer L. Mucosal immunity. Pediatr 2003; 111: 1595-600. Miaak Z, Hojsak I. Alergija i probavni trakt. Paediatr Croat 2006; 50 (Supl 1): 81-86. Dropuli N, Meatrovi J, Kr~elj V, `onji M, Krcatovi D. Uhranjenost bolesnika hospitaliziranih na Klinici za dje je bolesti Klini ke bolnice Split. Paediatr Croat 2006;50:173-77. Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22;235-9. PAGE  PAGE 7 bfnp؛ƞʞ$24tz|~ҟԟ`bdhnpvܢޢ(,6tDHLN.0إѽh4h^CJaJhJ h^CJaJh^Xh^CJaJh^CJaJh^B*CJaJph333h^Xh^B*CJaJph333h^B*CJOJQJaJph333h|Mh^B*CJaJph333=إڥ ,\x|ئ " DHJ~.dfʸ̸Ҹ$>@BL¶ͭh*FCJaJh*FCJ]aJhf;h^CJ]aJhf;h^CJaJh^CJ]aJhKh^CJ]aJhKh^CJaJh4h^CJaJh^CJaJ=RTbd@BDFHJLNdfB & Fdhgd^dhgd^dh7$8$H$`gd^ dh7$8$H$gd^LNr~,(jȼȱ⢗}ncTIThHdh^CJaJhHdh^B*CJaJphh&0ah^CJaJh&0ah^B*CJaJphh!Eh^CJaJh h^B*CJaJphh h^CJaJh~lh^B*CJaJphhXFh^CJaJh^B*CJaJphhXFh^B*CJaJphhk h^CJaJh^CJaJhqh^CJaJhqh*FCJaJBz(jh|~ & Fdh^`gd^ & Fdhgd^ "TVdhf,.z|Ǹָָ{{{peeZh\h^CJaJh},bh^CJaJh4h^CJaJh^Xh^CJaJhGh^B*CJaJph333hGh^CJ\aJhGh^CJaJh^B*CJaJph)%&h )h^B*CJaJph)%&hHdh^B*CJaJphh^CJaJh;Nh^CJaJh^B*CJaJphh7h^CJaJ#FH|~¾h|Mh|M0JmHnHuh*F h*F0Jjh*F0JUhRTh5Yh^CJaJ hh^hh^CJaJh^CJaJhKh^5CJ\aJhKh^CJaJh]hgd*F &`#$gd*F,1h. A!"#$% DyK krzelj@kbsplit.hryK 2mailto:krzelj@kbsplit.hrDyK www.who.int/childgrowth/enyK \http://www.who.int/childgrowth/enyX;H,]ą'c@@@ ^NormalCJ_HaJmHsHtHDA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No ListRC@R ^Body Text Indent$`a$aJtH 6U@6 ^ Hyperlink >*B*ph2B@2 ^ Body Textx4 @"4 ^Footer  p#.)@1. ^ Page Number6O6 ^Pa3d7$8$H$B'QB ^Comment ReferenceCJaJ<b< ^ Comment TextCJaJHrH ^ Balloon TextCJOJQJ^JaJTj()*;<=>?@>KXXYL M N O  y!z!## , ,--S0T01186969 9= =>>@@GGEKFKLLNNQQUUYYZY\\\\\\ \!\,\-\\>]]7^^^V__Z``/aahbLcc`dde.ffngg8hphh}i9j:jCjDjEjPjQjRjUj0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000p0000000000000000(000000000000008000000000000000000000p0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0  0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00@0@0@0@0@0@00 ()*;<=>?@>KXXYL M N O  y!z!## , ,--S0T01186969 9= =>>@@GGEKFKLLNNQQUUYYZY\!\,\-\\>]]7^^^V__Z``/aahbLcc`dde.ffngg8hphh}i9jUj@08@08@08@08@08@08@08@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0{0#0{0#0Oy0&0@0@0Oy0&0Oy0&0Oy0&0Oy0&0@08{0-0Oy0&0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0{0?0j{0?0{0?0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0 @ 0 @ 0 @ 0 @ 0 @ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@0R 0<_  إL:>ACDxy{}~F bD;B;=?@Bz|<a++,TjXX !!9#qD:#q;#qN<#q4=#q>#qQ?#q@#qA#q,B#q9C#qD#qE#qF#qG#qH#q !~3ieUj      !3meUj  8 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceName=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceTypeB*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagscountry-region?*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags stockticker>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName   &*;@aWYO | u v  " % ) + y!z!!!3#5#######((++,, , ,----..S0T0111133333344,4/4@4A4M4N4Z4[4c4e4z4{444.50586:6N6O6^6_6m6n66666u7v77777H8K8o8r888889 9>>????f@g@p@q@v@x@@@AAAAAAAAAA BBBB8B9BcBdBBBBBBBBBCCDDWDXDDDDDEEg?gmgnggggg7h8hZh[hohphhhhh|i}i8j9j:jBjEjOjRjUj'*:@=>JKWXWYO  x!z!## , ,--R0T01176:69 9>>@@GGDKGKLLNNQQUUXY[Y\!\+\-\\\=]>]]]6^7^^^^^U_V___Y`Z```.a/aaagbhbKcLccc_d`dddee-f.fffmgnggg7h8hohphhh|i}i8j9j:jBjEjOjRjUj!\-\\\^7^._V___9`Z```a/aaa"cLcsccdd^eef.ffnggg h8hhh^i}i j9j:jRjUj:jRjUjKorisnik`=,^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.`=, KT~-*FRT(|Mi^D@@@, @@ +3z7Tj@@@(@@@@@"@.@8@t@@<@D@\@l@UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : ArialQ Helvetica-BoldArialc"  Tw Cen MTLucida Sans Unicode5& zaTahoma"1" sf`Z6`Z6!4jj3qH ?('Nenapredovanje djece na tjelesnoj masi KorisnikKorisnik Oh+'0 $0 L X dpx(Nenapredovanje djece na tjelesnoj masi ena KorisnikvanorioriNormalk Korisnikvan3riMicrosoft Word 10.0@_@ }@P?#`Z՜.+,D՜.+,T hp|  o6jA (Nenapredovanje djece na tjelesnoj masi Title, 8@ _PID_HLINKSA H"http://www.who.int/childgrowth/en_xmailto:krzelj@kbsplit.hr  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F"?#Data 1TableGWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q