ࡱ> q`bjbjqPqP 4::SN%,8,,<>("G<I<I<I<I<I<I<$d?hAm<m<=)))G<)G<))8|9 {y('&#9G< >0<>59~BN)B$9B9)m<m<N)d<>,,, $,,, ,,,  UVOD Fulminantni miokarditis je brzoprogresivna upalna bolest miokarda koja dovodi do akutnog sr anog zatajenja.1 Smatra se da je miokarditis uzrokom 6-10% slu ajeva naglo nastale dilatativne kardiomiopatije, a ak do 10 % akutnog sr anog zatajenja nastalo je kao posljedica miokarditisa. 1-7 Prevalencija fulminantnog miokarditisa jest 10% meu bolesnicima s biopsijom dokazanim miokarditisom te 0.9% u grupi pacijenata s novonastalim sr anim zatajenjem.1 Upalna bolest sr anog miaia mo~e biti uzrokovana infektivnim, toksi nim i autoimunim uzro nicima (tablica 1).8 Prevladava mialjenje kako je u veem broju slu ajeva rije  o virusnoj upali, meu kojima se naj eai uzro nici coxsackie i adenovirusi.1, 2 Patofizioloaki rije  je naj eae o kombiniranom djelovanju na same miocite, direktnim citotoksi nim u inkom virusa i imunosno posredovanom reakcijom usmjerenom protiv sr anih stanica. 1, 8 Bolest je abruptnog tijeka, a esto dolazi do viaestrukog zatajenja organa (engl. MOF-multiple organ failure). PRIKAZ BOLESNIKA Donosimo prikaz 3 bolesnika s fulminantnim miokarditisom koji su se, kao posljedica viaestrukog zatajenja organa, prezentirali na razli ite na ine (kao respiratorna insuficijencija, akutni hepatitis i septi ki aok) s istim nazivnikom: kardiogenim aokom. Svi bolesnici izlije eni su zahvaljujui postupcima intenzivnog lije enja. Muakarac u dobi 26 godina javio se u hitnu infektoloaku ambulantu s visokim febrilitetom (do 39,2 C), zimicom, kaaljem, grloboljom, nedostatkom zraka i povraanjem. Tjedan dana prije sadaanje bolesti navodi vruicu do 39,7 C zbog ega je 3 dana uzimao azitromicin tablete. Dan pred prijem pregledan je u naaoj ambulanti gdje mu je propisana terapija cefuroksim-aksetil tabletama. Opi status pri prijamu na odjel pokazao je da je bolesnik subfebrilan (37,7 C), blijed, prostriran, tahipnoi an i lagano dispnoi an, klonuo, dehidriran, hipotenzivan, cijanoti nih okrajina. Auskultacijom plua utvreni su hropci nad desnim pluem, s respiratornom frekvencijom od 30/min. Auskultacijom srca naen je galopni ritam uz tahikardiju od 126/min. Vrijednost krvnog tlaka u bolesnika bila je 94/66 mmHg. Neuroloakim pregledom nisu naene nikakve osobitosti niti patoloake pojave. Po dolasku u jedinicu intenzivne medicine postavi mu se centralni venski kateter kroz desnu venu subklaviju (CVT=+22mmHg). Bolesnik je po prijemu ovisan o kisiku na masku 6-12 L/min uz pad saturacije kisika 95 do 70%, tahidispneju do 70/min te se isti dan intubira i postavlja na mehani ku ventilaciju. Sljedeeg dana bolesnik je febrilan do 39,7 C, ima sr anu frekvenciju 155/min i krvni tlak 98/62 mmmHg, koji se odr~ava visokim dozama simpatomimetika (dobutamin 500mg/500ml 5% glukoze s protokom od 30 ml/h). Dolazi i do znatnog pogoraanja renalne funkcije s diurezom od oko 40 ml/h (ureja 13. 2 mmol/L, kreatinin 321 mol/L) te porasta jetrenih enzima kao znaka jetrene insuficijencije (AST 4442 U/L, ALT 4995 U/L, CK 136 U/L, LDH 374 U/L). Bolesnik prima antimikrobnu terapiju, vankomicin (2x500mg i.v.) i ciprofloksacin (2x400mg i.v.), uz visoke doze vazopresora i inotropa. Provodi se volumno odtereenje kontinuiranom venovenskom hemodijafiltracijom (CVHHF), a zbog respiratorne insuficijencije provodi se i mehani ka ventilacija(MV). Rtg nalaz plua po primitku upuuje na akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), koji regredira kroz nekoliko dana. EKG nalaz po primitku upuuje na akutni mioperikarditis. Dostupnom dijagnosti kom obradom ne doka~e se etiologija (serologija na Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellae je negativna, kao i ona na viruse CMV, EBV, HHV6, parvo B19), a autoimuni probir (RF, ANCA, ANF, antiDNA, C3, C4, CH50) u potpunosti je negativan. PHD bioptata bukalne sluznice je negativan. Nakon nekoliko dana stanje se popravlja, uspostavlja se autoregulacija krvnog tlaka, spontana diureza i popravlja kontraktilnost lediranog miokarda, a izba ajna frakcija lijeve klijetke (EF) raste od 20% kod prijama na 30%, 40% i kona no 60% na kontrolnim ehokardiografijama. U serijskim EKG nalazima pojavljuju se znakovi mioperikarditisa, kasnije i stra~nji lijevi hemiblok. Sr ani tonovi su uredni, no perzistira galopni ritam. U kasnijem tijeku slijedi kompletni oporavak sr ane, respiratorne, jetrene i renalne funkcije. Osnovna bolest komplicirana je nozokomijalnom pneumonijom koja ne remeti ukupni oporavak. Druga bolesnica je mlada ~enska osoba (26 godina) upuena od interniste zbog sumnje na akutni virusni hepatitis. Pregledao ju je i ginekolog koji je isklju io akutno ginekoloako zbivanje. Bolesnica navodi kako je nekoliko dana ranije povraala radi nadra~ajnog sekreta iz nazofarinksa, te je uzimala cefalexinum tablete radi sumnje na akutni sinusitis. }ali se i na bla~e difuzne mialgije. Pri prijemu na odjel infektivne klinike subfebrilna je do 37,8 C, pri svijesti, dehidrirana, klonula, hladnih okrajina, hipotenzivna (97/77mmHg), tahikardna (115/min), teakog opeg stanja. Respiratorna frekvencija 30/min s normalnim aumom disanja nad pluima. Nalaz na srcu pokazuje sinus tahikardiju, bez sr anih aumova. EKG nalaz pokazao je izrazitu mikrovolta~u u standardnim odvodima, te difuzne promjene u smislu mioperikarditisa.Trbuh bolesnice osjetljiv je na palpaciju u epigastriju, jetra se palpira 2-3 popre na prsta ispod desnog rebrenog luka, a slezena samo rubom. Stanje bolesnice se po prijemu progresivno pogoraava zbog ega se premjeata u jedinicu intenzivne medicine. Bolesnica je po prijemu u jedinicu intenzivne medicine teakog opeg stanja, u aoku, neposredno ~ivotno ugro~ena; afebrilna, bistre svijesti, kardiocirkulatorno kompromitirana (RR 89/51 mmHg, c/p 110/min). Frekvencija disanja u bolesnice je 24/min, dispnoi na je, cijanoti nih i hladnih okrajina, a auskultacijom srca utvruje se embriokardija. Mokri 10 ml/h. Neuroloakim pregledom bolesnice nije naeno nikakvih osobitosti. Neki klini ki i va~niji laboratorijski nalazi po primitku u jedinicu intezivne medicine vidljivi su u tablici broj 2. Prisutni su znakovi sr anog zatajenja: vratne vene su distendirane, rentgenska snimka plua pokazuje zastoj uz obostrano prisutne izljeve airine do 3 cm u AP promjeru, a abdomen je distendiran s veom koli inom ascitesa oko jetre i slezene, u lo~i ~u nog mjehura i u Douglasovu prostoru. Ehokardiografski nalaz (u injen TTE-transtorakalnim ehokardiogramom) u bolesnice pokazuje izrazito oslabljenu sistoli ku funkciju lijeve klijetke (restriktivnog tipa) s EF od 31%, no bez dilatacije iste. Prisutna je mitralna insuficijencija 2. angiostupnja, trikuspidalna insuficijencija 2-3. angiostupnja, a RVSP (engl. right ventricule systolic pressure, sistoli ki tlak desne klijetke) iznosi 23. 9 mmHg. Dijastoli ka funkcija srca je odr~ana. Vidi se i dilatacija desnog ventrikula te minimalna koli ina perikardijalnog izljeva. Odmah se zapo ne CVVHF uz kontinuiranu infuziju dobutamina (8 g/kg/min) na ato slijedi sporo postupno poboljaanje. Kontrolni laboratorijski nalazi u daljnjem su pogoranju s jasnim znacima jetrene nekroze po ishemijsko-hipoksemijskom tipu te jetrene insuficijencije (BIL 43. 5 mol/L , AST 4508 U/L, ALT 5064 U/L, GGT 144 U/L, AF 89 U/L, LDH 2991 U/L). Markeri na hepatitise A, B, C i E su u potpunosti negativni; serologija na Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellae je takoer negativna, kao i ona na CMV, EBV, enteroviruse, HHV6, parvoB19). Kontrolni TTE nalaz pokazao je dijastoli ku disfunkciju restriktivnog tipa, disinhronija interventrikularne pregrade, plunu hipertenziju, mitralnu insuficijenciju 2. angiostupnja, trikuspidalnu insuficijenciju 4. angiostupnja, te perikardijalni izljev od 12 mm. Prvih dana se u bolesnice razvija i hipoksemijsko-ishemijska encefalopatija te respiratorna hipoksemijska insuficijencija koja se uz suplementaciju kisika i odstranjenje vee koli ine tekuine CVVHF-om povla i. U nastavku slijedi oporavak bolesnice; sintetska funkcija jetre u potpunosti se oporavlja, a bolesnica nakon 15 dana po inje mokriti. Na kontrolnom ultrazvuku srca perikardijalni izljev se spontano povla i i bez zna ajnijih je hemodinamskih reperkusija. Kontrolni UZV abdomena pokazuje uredan nalaz abdominalnih organa uz pleuralne izljeve u regresiji. U laboratorijskim nalazima perzistiraju poviaene vrijednosti mo~danog natriuretskog peptida (NT-proBNP >3000 ng/L) te mikrovolta~a i subakutni perikarditis u EKG-u. Otpuata se kui 27. dana hospitalizacije: afebrilna, bistre svijesti, pokretna i bez subjektivnih tegoba. Trea bolesnica stara je 38 godina i dolazi kao premjeataj iz druge bolnice 11 dana nakon po etka bolesti. Iz anamneze se doznaje kako je bolesnica na po etku bolesti navodila bolove u leima, kasnije u abdomenu, uz povraanje i proljev, zbog ega se hospitalizira na infektivnom odjelu KB Mostar (16.-18.8.2008.). Tamo razvija akutnu renalnu insuficijenciju, pa se premjeata na odjel nefrologije zbog potrebe za nadomjeatanjem bubre~ne funkcije (dijaliza). Od 20.8.2008. smjeatena je na odjelu intenzivnog lije enja iste bolnice, a 4. dan hospitalizacije u ini se kolecistektomija zbog sumnje na akutni kolecistitis (ato nije potvreno kiruraki), te se postavlja abdominalni dren u podru ju operativnog reza. Zbog respiratorne ugro~enosti bolesnica se intubira i strojno ventilira, a radioloaki se pronae likvidotoraks zbog ega su na prsnom koau obostrano postavljeni drenovi. Od terapije bolesnica je primala ceftriakson, metronidazol i azitromicin. U Kliniku za infektivne bolesti bolesnica se prima pod dijagnozom nejasnog febriliteta i etioloaki neverificiranog septi kog aoka. Dove~ena je le~eim kolicima u pratnji anesteziologa s postavljenim centralnim venskim kateterom, 2 torakalna drena, te abdominalnim drenom postavljenim u podru ju postoperativnog reza. Pri prijemu na odjel intenzivne medicine bolesnica je afebrilna (37,1 C), sedirana, somnolentna, kardiocirkulatorno stabilna (RR 130/90 mmHg, c/p 140/min), tahidispnoi na (RF 28/min). Uz primjenu kisika posti~e oksigenaciju krvi kisikom od 66%. Bolesnica je neuroloaki pregledana i nije naeno nikakvih osobitosti. Nad pluima je auskultacijom ujno obostrano bazalno oslabljeno disanje (malo viae na lijevoj strani). Auskultacijom srca utvruje se galopni ritam. Trbuh nije bolan, ne palpiraju se jetra ni slezena, a iz abdominalnog drena isteklo je cca 50 ml ~u kastog eksudata. Ultrazvu no  R $ & 2 @ T h    J P T ĹzodXodPdPdzdhLx)CJaJhk^hKY9CJH*aJhk^hKY9CJaJhk^h`|CJaJh+CJaJhvCJaJhk^hmCJaJhk^hmCJH*aJhk^h%rCJH*aJhk^h6+CJH*aJhk^h%rCJaJhk^h/ ~CJaJhk^h6+CJaJhk^h8CJaJh;`CJaJhk^h;`CJaJh|VCJaJ )&I~~~$ $h^ha$gd[qI$ed^ea$gd&J$hdxx^ha$gd[qI$a$gd[qI $ & Fa$gd[qI$ed^ea$gd[qIh^hgd8 & Fgd|Vh^hgd|V @ t v x z |  \ <VXfj ⻯⤘⤻{sh]hk^hCJaJhx9h CJaJhx9CJaJhx9CJH*aJhk^hvCJaJhQ CJH*aJhx9hx9CJH*aJhk^h CJaJhk^h CJH*aJh9gCJH*aJh(CJaJhk^hJ|CJaJhk^h`|CJaJhvCJaJhvCJH*aJhk^hKY9CJH*aJ"8h$&*.hjlnptHVbdfhnptںںvvvvvvhk^h !CJaJh+CJaJhk^ht CJaJh(CJaJhk^hMHCJaJh+CJaJhk^hzeCJaJhLx)CJaJhNH3CJaJhaCJaJhx9CJaJhk^h CCJaJhk^haCJaJh;`CJaJh CCJaJ-8 46>@BDF $&N BXZbhpt|r·ҷݷҷҬʎhk^hh=kCJaJh+CJaJh9ght CJaJh9gh9gCJaJhk^h !CJaJh(CJaJh+CJaJhk^ht CJaJhaCJaJh CCJaJhLx)CJaJhk^h CJaJ4 024:Bz|L+2WXz{|~ º²§Ÿh6CJaJhk^hsCJaJh@CJaJh&HFCJaJhk^hdWCJaJhl CJaJh CCJaJhTjCJaJhLx)CJaJhk^hh=kCJaJh9gCJaJ: $!:!,z,,,,----.-0-l........ / ///&/8/0$0&02080:0L0R0l0t0000001 11 1*12141º¯º¤ͯͯ¯¯‘hk^h-CJaJhDCJaJhk^h]$CJaJhk^hCJaJhTjCJaJhk^hCJaJh]$CJaJh59CJaJhCJaJhLx)CJaJhHQCJaJhk^hUCJaJ94181F1R1111 22282:2@2h2|2~2*3p333333344^44 55^5`555D6J6b6t6v6^77888888899999&999:::::::;h6CJaJhBCJaJhOJCJaJhk^hWkCJaJh CCJaJhk^h-CJaJh+CJaJh&JCJaJhLx)CJaJhk^hBCJaJh]$CJaJ>:;;;;;;;;;<=F>g>m>o>p>w>>>>>>>>>>>>>??????(?3?5?>???@?C? @@@@BBǼǩǩǩǩǩǡǡhHQ6CJaJhOJhOJ6CJaJhk^hOJCJaJhOJCJaJh&HFCJaJhk^hkCJaJhk^hBCJaJhk^hGCJaJhk^hWkCJaJh]$CJaJhk^hfCJaJh6CJaJh&JCJaJ/BBC*D0D@DBDDD|DDDDDDD E@F~GGGGGGGGNHPHnHHHH$I&I2I>IPInI2J8J:JFJLJrJJJJKKK`LfLhLjLLLL.MMTNNNP*PPPʺկկկկկݺݺդhk^hFCJaJhk^hfCJaJh CCJaJh@CJaJhk^hvCJaJhCJaJhCJaJhOJCJaJhk^hGCJaJhLx)CJaJ@PPPQSSdSfSrSSSSSFTTTTTTTU UUU VVVdWWrrrr sJsVsvsssssssstttttttttʺʺʺʺʺʯխʺʺʥʺʺʺʺʚhHQ6CJaJh+hwV6CJaJhk^hwVCJaJhHQCJaJUhk^hCJaJh+CJaJh&JCJaJhk^h,CJaJhCJaJhCJaJhk^hFCJaJhLx)CJaJh|VCJaJ4 se utvruje manja koli ina ascitesa u gornjem abdomenu, a vea u zdjelici. Stolica poslana na bakterioloaki pregled pokazala se kao negativna, kao i testovi na rotaviruse i adenoviruse. Nalazi punktata koatane sr~i u granicama su normale, a nalazi testova na bakterije, Mycobacterium tuberculosis, te na gljive su negativni. Serologija na Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellae je negativna, a nalazi seroloakih testova na CMV, EBV, VZV, HHV6, parvoB19 virus upuuje na neke prije preboljele bolesti. Autoimuni markeri (RF, ANCA, ANF, antiDNA, C3, C4, CH50) takoer su negativni. EKG nalaz pokazao je nespecifi no alteriranu repolarizaciju, a ponovljeni (istog dana) tranzitornu ventrikulsku fibrilaciju. Ehokardiografskim pregledom srca utvrena je sistoli ka disfunkcija lijeve klijetke s izba ajnom frakcijom od 42%, RVSP 49 mmHg, pluni kapilarni tlak je 16 mmHg, a postoji i dijastoli ka disfunkcija u smislu smetnji relaksacije. Va~niji klini ki i laboratorijski nalazi u bolesnice broj 3 nalaze se u tablici 2. Po prijemu je bolesnici pru~eno kontinuirano nadomjeatanje bubre~ne funkcije (CVHHF) uz empirijsku antimikrobnu terapiju piperacilinom i tazobaktamom (13.5 g i.v.). Zbog akutne respiratorne insuficijencije primjenjena je i mehani ka ventilacija kroz 7 dana. Dolazi do poboljaanja stanja bolesnice, odstranjeni su torakalni drenovi, te abdominalni dren. Pred otpust se posti~e dobra regresija plunog izljeva, a ehokardiografski zaostaje dijastoli ka disfunkcija uz smetnje relaksacije, RVSP 12 mmHg, dok je sistoli ka funkcija srca uredna. Bolesnica se otpuata kui afebrilna, prisvjesna i pokretna. RASPRAVA Neke studije pokazuju da je miokarditis uzrok gotovo 20% iznenadne smrti meu osobama mlaim od 40 godina i sportaaima.9, 10 Otprilike 10% bolesnika s novonastalom kardiomiopatijom ima fulminantni miokarditis, za koji je pretpostavlja da je naj eae virusne etiologije (coxsackie, echo, adenovirusi i dr.).3, 6 S obzirom da se u naaih bolesnika nisu uspjeli dokazati virusni uzro nici bolesti, lije eni su empirijski antimikrobnom terapijom. U bolesnika su naj eae manifestacije simptoma IV. stupnja sr anog zatajenja prema NYHA klasifikaciji (engl. New York Heart Association, klasifikacija Njujorakoga kardioloakog druatva)11, a 2-4 tjedna prije pune prezentacije bolesti imaju simptome nalik gripi (engl.  flu-like syndrome), primjerice vruicu, artralgije i mialgije, te malaksalost.12, 13 Prilikom fizikalnog pregleda bolesnika s fulminantnim miokarditisom dominiraju znakovi kardiogenog aoka: tahikardija, hipotenzija, hladni i oznojeni ekstremiteti, respiratorna insuficijencija i hemodinamska kompromitiranost.1 Poremeen je sr ani provodni sustav pa je esta pojava sr anog bloka (73% pacijenata s fulminantnim miokarditisom), ventrikularnih aritmija (27%), a smanjena je i izba ajna frakcija lijeve klijetke (41%). 11-15 U inicijalnim laboratorijskim testovima vidljiva je leuokcitoza, eozinofilija, poviaena sedimentacija eritrocita, te poviaene vrijednosti sr anih markera- troponina i izoenzima MB kreatin-kinaze. 13, 14 Prilikom postavljanja dijagnoze fulminantnog miokarditisa sve je vea uloga neinvazivnih slikovnih metoda, kao ato je ehokardiografija, kojom brzo mo~emo procijeniti funkciju lijeve klijetke uz bolesnikov krevet.1, 15 Ehokardiografski, uz smanjenu sistoli ku funkciju lijeve klijetke, vrlo esto mo~emo nai i zatajenje desne sr ane klijetke, normalan promjer lijeve klijetke na kraju dijastole (engl. LVEED- left ventricular end-diastolic diameter) i poveenu debljinu sr ane pregrade (engl. septal wall thickness). 11, 17-21 Endomiokardijalna biopsija, potrebna je da bi se postavila dijagnoza miokarditisa prema histoloakim, Dallas kriterijima mo~e pokazati: aktivni miokarditis (infiltracija limfocitima i miocitoliza), borderline miokarditis (limfocitni infiltrati bez miocitolize) ili negativni preparat (bez znakova miocitolize ili limfocitnog infiltrata).22 Fulminantni miokarditis karakteriziran je intenzivnom upalom s nekrozom miocita, meutim to je nespecifi an nalaz. Stoga se danas primjenjuju kriteriji temeljeni na ehokardiografskim nalazima, hemodinamskim podacima dobivenima nakon kateterizacije desnog srca u kombinaciji s histoloakim Dallas kriterijima. Prema novim je kriterijima fulminantni miokarditis karakteriziran histoloaki izrazito jakom upalnom reakcijom, niskim arterijskim tlakom, ubrzanom sr anom akcijom, te visokim vrijednostima tlaka u desnom atriju, kao i poviaenim vrijednostima plunog kapilarnog tlaka.1, 11 Osim simptoma sr anog zatajenja obi no su prisutni i simptomi viaestrukog zatajenja organa koji mogu predstavljati diferencijalno-dijagnosti ki problem. Sindrom viaestrukog zatajenja organa (engl. MOFS-Multiple Organ Failure Syndrome) o ituje se sa znakovima zatajenja dvaju ili viae organa ili organskih sustava, a smatra se da je upravo infekcija jedan od njegovih naj eaih uzroka.23 Detaljnim klini kim pregledom, te uz pomo ostalih dijagnosti kih metoda potrebno je utvrditi opseg oateenja ne samo srca, ve i drugih organa. Te~ina klini ke slike najbolje se procijenjuje uz jedan ili viae bodovnih sustava u zatajenju organa (APACHE II, SAPS II bodovni sustav).23, 24 Lije enje ovih bolesnika zahtijeva odstranjivanje upalnog ~ariata (lije enje antimikrobnom terapijom prema nalazu uzro nika), kao i odr~avanje vitalnih funkcija po na elima intenzivne medicine (volumno odtereenje kontinuiranom venoznovenskom hemodijafiltracijom te primjena mehani ke ventilacije).23, 24, 25 S obzirom da su sve navedene dijagnosti ke i terapijske metode danas dostupne u Hrvatskoj treba ukazati na veliko zna enje pravodobne dijagnoze fulminantnog miokarditisa, koji uz agresivno lije enje ima odli nu dugoro nu prognozu.1, 2 LITERATURA Gupta S, Markham DW, Drazner MH, Mammen PP. Fulminant myocarditis. Nat Clin Parct Cardiovasc Med 2008;5: 693-706. McCarthy III RE, Boehmer JP, Hruban RH,i sur. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 2000;342:690-5. Herskowitz A, Campbell S, Deckers J, i sur. Demographic features and prevalence of idiopathic myocarditis in patients undergoing endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1993;71:982-6. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343:1388-98. Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circulation 2006;113:876-890. Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A , i sur. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995;333:269-275. Hufnagel G, Pankuweit S, Richter A, Schnian U, Maisch B. The European study of epidemiology and treatment of cardiac inflammatory diseases (ESETCID). First epidemiological results. Herz 2000;25:279-285. Planinc D, Durakovi Z. Miokarditisi. U: Vrhovac B i sur., ur. Interna medicina, 4. izd. Zagreb: Naklada Ljevak 2008. Phillips M, Robinowitz M, Higgins JR, Boran KJ, Reed T, Virmani R. Sudden cardiac death in Air Force recruits. A 20-year overview. JAMA 1986;256:2696-9. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, i sur. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol 1991;68:1388-92. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, i sur.. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol 2000;36:227-32. Dec GW Jr, Palacios IF, Fallon JT, i sur. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies. Clinical features, histologic correlates, and clinical outcome. N Engl J Med 1985;312:885-890. Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates. Circulation 1997;95:163-8. Kato S, Morimoto S, Hiramitsu S, i sur. Risk factors for patients developing a fulminant course with acute myocarditis. Circ J 2004;68:734-9. Lee CH, Tsai WC, Hsu CH, Liu PY, Lin LJ, Chen JH. Predictive factors of fulminant course in acute myocarditis. Int J Cardiol 2006;109:142-145. Montcriol A, Wiramus S, Ribeiri A i sur. Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis: mobile circulatory support in intensive care unit: a case report. Cases J 2008;1(1):46. Pinamonti B, Alberti E, Cigalotto A, i sur. Echocardiographic findings in myocarditis. Am J Cardiol 1988;62:285-91. Mendes LA, Dec GW, Picard MH, Palacios IF, Newell J, Davidoff R. Right ventricular dysfunction: an independent predictor of adverse outcome in patients with myocarditis. Am Heart J 1994;128:301-7. Lieback E, Hardouin I, Meyer R, Bellach J, Hetzer R. Clinical value of echocardiographic tissue characterization in the diagnosis of myocarditis. Eur Heart J 1996;17:135-42. Carvalho JS, Silva CM, Shinebourne EA, Redington AN. Prognostic value of posterior wall thickness in childhood dilated cardiomyopathy and myocarditis. Eur Heart J 1996;17:1233-8. Hiramitsu S, Morimoto S, Kato S, i sur. Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis: a serial echocardiographic and histopathologic study. Jpn Circ J 2001;65:863-6. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, i sur. Myocarditis. A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3-14. Gaaparovi V. Viaestruko zatajenje organa. U: Vrhovac B., Jakai B., Reiner }., Vuceli B., ur. Interna medicina, 4. izd. Zagreb: Naklada Ljevak 2008. Barai B. `ok tijekom infektivnih bolesti. U: Begovac J., Bo~inovi D, Lisi M., Barai B, Schnwald S., ur. Infektologija, 1. izd. Zagreb: Profil 2006. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999;340:207-14. Camm AJ, Bunce NH. Myocarditis. U: Kumar P, Clark M, ur. Clinical medicine, 6. izd. Elsevier Saunders 2005.     PAGE  PAGE 9 tttuuuunuuu2v4vvxxxxxxxyy6ytyyyyyyy6zBzzz|H|V|X|d|}}}}R~^~~~~آؚآЏ|hk^h;`CJaJhCJaJhk^h)-kCJaJhLx)CJaJhk^hCJaJh6CJaJhCJaJh CCJaJhk^hCJaJhHQCJaJh+CJaJhHQ6CJaJh+hwV6CJaJhk^hwVCJaJ/~€ԀBDLNTZdfpȂăȃ΃$Z؄ |ᄌtttkhi.CJH*aJh&JCJaJhHQCJaJh59CJaJhk^h59CJaJhLx)CJaJh@CJaJhCJaJh>CJH*aJhdcCJaJh/(CJaJhaCJaJhNH3CJaJhCJH*aJhi.hi.CJH*aJhCJaJhk^hvCJaJ(T܆ކL\r‡8HJz~lr։ ־ֲ֪֢֪֪֖֪֪֪|t|kh CJH*aJhXlCJaJh6CJaJh&JCJH*aJh+CJH*aJh h CJH*aJhaCJaJh59CJaJhvh59CJH*aJh CJaJh3CJaJh@CJaJhk^h59CJaJhi.CJH*aJh59CJH*aJhk^h59CJH*aJ'Ƌ΋Ћҋl2$(,2468:<Ďގ*Fjܐސlp` $T^`ʿәӈӿ}uhaCJaJhC h59CJaJhx9CJaJhQ CJH*aJh59CJH*aJhk^h59CJH*aJh+CJH*aJh59CJaJhk^h59CJaJh CJH*aJh&JCJH*aJh h CJH*aJh CJaJh&JCJaJhLx)CJaJ.`jlҖؖ@BX`lrL|4Ȝ  "$\dʾʪʢ푈ʪxppdhhCJH*aJh2JCJaJhCJaJhly6CJaJhC CJH*aJhQ CJH*aJh6CJaJh@CJaJhCJaJh+h+CJH*aJh&Jh&JCJH*aJhMwCJaJh3CJaJhk^h&JCJaJh&JCJaJh&JCJH*aJh+CJH*aJ'ޟFR֠BHJbޢ:^"fĹĖxxxxxtxtxixhk^hJ|CJaJhAhk^hKY9CJaJhk^h9~CJaJhNfHCJaJhk^h%rCJaJhACJaJh8CJaJh|VCJaJhk^h/ ~CJaJhk^h6+CJaJh[qICJaJhk^h;`CJaJhdcCJaJhhCJH*aJh&JCJH*aJ&J::6L>Zxzֵ<¹"$ & Fxxa$gd&J$ & Fxxa$gd[qI$a$gd[qI 4HL~46LD^b<8JN0TZjx| "^pɾ;ɾyhk^h CJaJ h h hk^h}CJaJh CJaJh tCJaJhQ hQ CJaJh h CJaJhk^h*CJaJhahaCJaJh+CJaJhThTCJaJhAhACJaJhk^h+CJaJ,prεֵ<DF6<RV¹0x»ʻ мּڼӿˈ}rhk^h9gCJaJhk^hC CJaJhC CJaJhmVCJaJh'CJOJQJaJh'CJaJhk^h&JCJaJh&JCJaJhdA}CJaJhdhdCJaJhk^hdA}CJaJh h CJaJhk^h}CJaJhk^h CJaJ+"ڼ½ĽȽʽνнh]hgd;` &`#$gd1 $xxa$gd[qI$ & Fxxa$gd[qIĽƽʽ̽нҽ޽hk^h9gCJaJhmV0JmHnHuh| h|0Jjh|0JUh-jh-U21h:p[qI. A!"#$% @@@ NormalCJ_HaJmHsHtHDA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k@(No List4 @4 ;`Footer  p#.)@. ;` Page NumberB'@B t Comment ReferenceCJaJ<@"< t Comment TextCJaJ@j@!"@ t Comment Subject5\H@BH t Balloon TextCJOJQJ^JaJyN  T*/!...2 >>??s?@@A~A9BC{CDDEEF$GG{HHIbJKKXLLMMQNRNSNUNVNXNYN[N\N^N_NhNiNjNuNvNwNzN0 0000 000000 0000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0  0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000@0I00@0I00@0I00@0I00@0@0@0@0@0@0I00$  T*/!...2>??s?@@A~A9BC{CDDEEF$GG{HHIbJKKXLLzN0 0000 000000 000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0@ 0 0 $$$'  )41:;BPt~`p,/012345678`abcdeghj"-fi.  '!!su(*vw0189:<=>56TU 45BCMO]^z|ST+,124578^_fh "%!"-.458:efprA B     ; < = > T V Z [           + , 2 4 X Y z { | } ~    . 0 | ~   # % 9:>@RTyzTVWXz|QS)*9:PQZ\UVijWYijst}~45TU]_),NOQRabdf^_yz|}#%XYHI ",-35ijtv[ \ z | !!!!.!/!D!E!S!T!!!!!!!!!""""h"j"n"o"""""3#4###% %%&&&N&O&f&g&k&l&&&&&&&a'b'''w(x(((((")#)I)J)N)O)))))))))**N*O*T*U*****++++++,,,,8,9,C,D,,,,,x-y-------....;/>>> >%>&>@>A>>>>>>?B?D?f?g?h?j?r?s???????@@@@(@*@F@H@@@@@@@&A(AAAAAAACBEBrBsBmCnCzC{CCCCCDD-D/D5D6DDDDDDDDD&E(E>E@EFEGEFFFFFFTGVGzH{HHHHHHH/I0IIIIImJoJtJuJJJ K"K4K6K >>>>?r?s?@@@@AA}A~A8B9BCCzC{CDDDDEEEEFF#G$GGGzH{HHHIIaJbJKKKKWLXLLLMMMM8NQNSNSNUNUNVNVNXNYN[N\N^N_NwNzNPNPNSNSNUNUNVNVNXNYN[N\N^N_NwNzNl 0Xk<*o`hE8s#0d6]?|L@^8SEh^`o(.h ^`o(hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`o(hH.h ^`o(hH.h ^`o(hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. 9^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.]?*ol @^8S8s#ktERUzeOvi8 Q t l C G+~\- R!S8"]$.t&'/(Lx)!(*r+i.61NH3$6ly6/B7B7G[8KY9x9|?AB C&HFMHNfH[qI&J96M7-NHQ+R+R')VtHVmVwV|VdWV[XkZ[.]k^8/`S/dkf9gViTj$k)-kh=kWkr%rWr t^y9[zdA}/ ~xR&+ N,@Uf159fk- Nf6B3mT}L}-@Movz|F5US#1*OJ+D`|wSXldc a2J 8rN-(vc0-d>0vJ|C !Ds9~2u%KIMw6+;`@PNPNX PNPN# . .WWWWWWWWW!"$&'w(yN <@ H@&*,0268:|@@BFJLPTVrUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;& Tw Cen MT5& zaTahoma"1Sە^S B( B(!4d+N+N2QHX ?;`2,FULMINANTNI MIOKARDITIS-PRIKAZ TRIJU SLU AJA Ana Pangercic Ana Pangercic$      Oh+'0$ <H h t  0FULMINANTNI MIOKARDITIS-PRIKAZ TRIJU SLUAJAAna PangercicNormalAna Pangercic14Microsoft Office Word@O @y@qxy@R&y B՜.+,0 hp|  .(+N -FULMINANTNI MIOKARDITIS-PRIKAZ TRIJU SLUAJA Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijkmnopqrsuvwxyz{|}~Root Entry F6 yData l1TabletBWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q