ࡱ> 02-./bjbj]] A??u'ZZ8 t\_cL<"^^^999bbbbbbb$Wd g8b998b^^ch7h7h7^^bh7bh7h7.]0`^09)+^^$a/c0_c^@h4hH`h`<9^h7Lg9998b8b 7^999_ch999999999Z z:BIOETI KE KONZULTACIJE: IZMEU PRAVNE NEDORE ENOSTI I STVARNE POTREBE (PRIMJER KBC-a RIJEKA)( Doc. dr. sc. Iva Sorta-Bilajac, dr. med. Katedra za druatvene znanosti, Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci e-mail:  HYPERLINK "mailto:iva.sorta@medri.hr" iva.sorta@medri.hr SA}ETAK  HYPERLINK "mailto:iva.sorta@medri.hr"  Konzultacije u zdravstvenoj skrbi (engl. Healthcare Ethics Consultation  HEC) su  usluge koje pru~a pojedinac ili grupa s ciljem pomaganja pacijentu, obitelji, skrbnicima, zdravstvenim djelatnicima, te svim ostalim uklju enim stranama pri suo avanju s neizvjesnostima ili sukobima vezanim uz pitanja optereena moralnim vrijednostima prisutna unutar sustava zdravstvene skrbi . One se dijele na dvije osnovne grupacije: klini ke eti ke konzul-tacije (engl. Clinical Ethics Consultation - CEC) i organizacijske eti ke konzultacije. Ukoliko se klini kim eti kim konzultacijama  koje dominantno rjeaavaju pitanja vezana uz svakodnevnu skrb za pacijenta u klini kom okru~ju  dodaju joa i pitanja vezana uz istra~ivanja koja se mogu provoditi unutar sustava biomedicine i zdravstva, sintagma klini ke eti ke konzultacije zahtjeva proairenje svog smislenog sadr~aja, te je uputnije koristiti sintagmu bioeti ke konzultacije. Sustav bioeti kih konzultacija prepoznaje tri razine: eti ka povjerenstva (rad u veim grupama, obi no se sastoje od 12-15 lanova), timske konzultacije (manje grupe za savjetovanje, kao npr. podgrupe eti kih povjerensatva, obi no se sastoje od 3-4 lana), individualne konzultacije (pojedina no, tj. licem u lice). U Hrvatskoj ne postoje timske i individualne konzultacije. Iz toga se mo~e zaklju iti da su sva hrvatska klini ko-bioeti ka iskustva, u smislu analize sustava bioeti ke potpore u klini kom okru~enju, obilje~ena isklju ivo aktivnoau eti kih povjerenstva. Posebno je va~no istaknuti da je analiza znanstveno-istra~iva kih protokola navedena kao glavna funkcija (bolni kih) eti kih povjerenstava u Hrvatskoj, zanemarujui ostale va~ne funkcije (edukacija, analiza slu aja i konzultacije, te pisanje smjernica i institucionalnih protokola). Takva situacija dodatno ote~ava tra~enje pomoi kod rjeaavanja eti kih dilema u svakodnevnoj klini koj praksi. Razlog tome mo~e biti i injenica da su naaa eti ka povjerenstva tzv.  mijeaanog tipa . Predstavljaju, u stvari, kombinaciju funkcija istra~iva kih i klini kih eti kih povjerenstava. Od 2002. godine zapo eli su konkretni napori Nacionalnog bioeti kog povjerenstva RH na nacionalnoj razini da se razdvoje istra~iva ko-eti ke od klini ko-eti kih funkcija, te i slu~beno oforme te dvije vrste povjerenstava u hrvatskim zdrav-stvenim ustanovama. Prijednog Nacionalnog bioeti kog povjerenstva usvojen je tek 2006. te je kroz Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaatiti iz postojeeg eti kog povjerenstva izdvojena institucija povjerenstva za lijekove. Na ~alost, i dalje dominantan legalisti ki pristup u osnivanju klini kih eti kih povjerenstava, pretvara potencijalno korisna u isto birokratska tijela, koja postoje uglavnom da bi se zadovoljili zakonski zahtjevi. Pregled desetogodianje aktivnosti Povjerenstva za eti ka pitanja KBC-a Rijeka (od njegovog osnivanja 15. sije nja 1997. sve do kraja 2006. godine) potkrjepljuje sveope prisutan hrvatski trend analize znanstveno-istra~va kih protokola klini kih istra~ivanja kao dominantne funkcije. Klju ne rije i: klini ka bioetika; bioeti ke konzultacije; eti ka povjerenstva; medicinsko pravo; kodeksi; zakoni. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- UVOD Bioetika je mlada znanost koja je u proteklih 40-50-ak godina  od kad je nastala u SAD-u, najprije kao druatveni pokret - do~ivjela transformaciju iz skupa poprili no krutih pravila u profesionalnom djelovanju, stvorenih dominantno od strane same medicinske struke, u airoko polje viaesciplinarnog, meudisciplinarnog, dijaloakog, pluriperspektivnog i integrativnog znanstvenog interesa.1-3 Dokaz da je bioetika  ozbiljna znanost nalazimo i u injenici da se ona, kao i druga znanstvena podru ja, dijeli na polja, grane, ogranke... Danas poznajemo brojne podjele bioetike, od Callahanove na teorijsku, klini ku, politi ku i kulturoloaku,4 do recentnijih, od kojih posebno valja izdvojiti onu na tri specifi na polja interesa: eti ku analizu i argumentaciju airoke plejade pitanja i problema u (ponajviae biomedicinskoj) znanosti, njenoj prakti noj implementaciji i regulaciji (npr. kloniranje, preraspodjela resursa...); teorijske rasprave o temeljima same medicinske etike i bioetike; prakti nu analizu specifi nih eti kih dilema u klini koj praksi.5 Ovo potonje predstavlja najva~niji i najdinami niji segment suvremene bioetike i danas se naziva klini kom bioetikom. Klini ka bioetika se temelji na intenzivnoj poveznici klini ke prakse s edukacijom iz biomedicine, zdravstva i bioetike, u kontekstu u kojem se znanja i vjeatine klini kih bioeti ara trenutno testiraju u klini koj stvarnosti, te ekspanziji prakti nog polja rada u kojem bioeti ari poma~u pacijentima, zdravstvenim djelatnicima i bioeti kim tijelima (povjerenstvima i sl.) pri donoaenju odluka u moralno optereenim okolnostima.5 Klini ka bioetika definira se kao etika klini ke prakse, a bavi se eti kim pitanjima koja proizlaze iz kontinuirane, svakodnevne skrbi za pacijenta. Naj eae je orjentirana na individualan slu aj, pokuaavajui odrediti ato treba za pojedinog pacijenta u initi ovdje i sada.6 Zbog klini ke djelatnosti kao dominantnog fokusa interesa, klini ka se bioetika sna~no oslanja na meudjelovanje zdravstvenih djelatnika i pacijenata, no, obzirom da to ini u okviru mnogo aireg interdisciplinarnog podru ja bioetike, pri tome se pribjegava kolaborativnom odlu ivanju upravo s adekvatno educiranim bioeti arima  konzultantima.7 Najva~nija obilje~ja klini ke bioetike jesu: njezina usmjerenost na pitanja etike u kontinuiranoj, svakodnevnoj skrbi za pacijenta; teorijske rasprave o razli itim modelima eti kog odlu ivanja u praksi; te izjedna avanje va~nosti eti kih pitanja u medicinskoj praksi s edukacijom i istra~ivanjem.7,8 BIOETI KE KONZULTACIJE Konzultacije u zdravstvenoj skrbi (engl. Healthcare Ethics Consultation  HEC) su  usluge koje pru~a pojedinac ili grupa s ciljem pomaganja pacijentu, obitelji, skrbnicima, zdravstvenim djelatnicima, te svim ostalim uklju enim stranama pri suo avanju s neizvjesnostima ili sukobima vezanim uz pitanja optereena moralnim vrijednostima prisutna unutar sustava zdravstvene skrbi .9 One se dijele na dvije osnovne grupacije: organizacijske eti ke konzultacije i klini ke eti ke konzultacije (engl. Clinical Ethics Consultation - CEC).9 Prof. dr. sc. Ivan `egota je u svojim dosadaanjim radovima sintagmu bioeti ke konzultacije koristio kao istozna nicu za (klini ke) eti ke konzultacije, pozivajui se pri tome na - kao ato navodi u pogovoru knjizi  Eti ki komiteti  prakti ni pristup - vjerojatno najstariju bioeti ku udrugu u SAD-u, Society for Bioethics Consultation (SBC) osnovanu 1987. u Clevelandu, koje je i sam lan od 1993.10,11 Sustav bioeti kih konzultacija prepoznaje tri razine: eti ka povjerenstva (rad u veim grupama, obi no se sastoje od 12-15 lanova); timske konzultacije (manje grupe za savjetovanje, kao npr. podgrupe eti kih povjerensatva, obi no se sastoje od 3-4 lana); individualne konzultacije (tj. licem u lice).8,11-16  BO}JI KOMITET  ZA ETAK BIOETI KIH TIJELA Jedno od prvih eti kih povjerenstava, odnosno jedno od prvih (interdisciplinarnih) bioeti kih tijela u SAD-u je tzv.  Bo~ji komitet Sveu iliane bolnice u Seattleu.8,10,17 Tada mlada Life-ova novinarka Shana Alexander pro itala je u New York Timesu informaciju o jednom povjerenstvu koje u Sveu ilianoj bolnici u Seattleu odlu uje koji od pacijenata e biti dijaliziran, tj. doslovce koji od pacijenata e pre~ivjeti, a koji umrijeti, preselila se iz New Yorka u Seattle gdje je ostala aest mjeseci i napisala novinski lanak pod naslovom  Oni odlu uju tko e ~ivjeti, a tko umrijeti (They Decide Who Lives Who Dies). Datum objavljivanja - 09. studeni 1962. - se prema mialjenju nekih od vodeih svjetskih bioeti ara smatra po etkom bioeti ke povijesti.18 Slijedom se mo~e zaklju iti kako je za etak bioetike ujedno i za etak bioeti kih tijela  eti kih povjerenstava, tj. za etak bioeti kih konzultacija - temeljne odrednice onog ato se 1980-ih pojavilo kao klini ka bioetika. To je injenica kojom se joa jednom podcrtava uska poveznica bioetike i biomedicinskih znanosti. Godine 1961.  kada je dr. Belding H. Scribner s Washington sveu iliata u Seattleu izumio  umjetni bubreg , aparat za hemodijalizu  zapo inje pri a o  Bo~jem komitetu .7 Naime, takvo tehnoloako otkrie bilo je za bubre~ne bolesnike spasonosno, a takvih je, prema nekim podatcima, samo u Seattleu bilo preko 15.000. Stoga se novoosnovani  Centar za umjetni bubreg Sveu iliane bolnice u Seattleu ve u samom po etku rada suo io s dva velika problema: ograni enim brojem aparata i nedovoljno kvalificiranim osobljem. Pojavio se problem selekcije pacijenata, a selekcija je zapravo zna ila ~ivot, odnosno smrt. Pojavilo se tzv.  3 tko pitanje, tj. tko e ~ivjeti, tko e umrijeti i tko e o tome odlu ivati. U spomenutim okolnostima rodila se ideja osnivanja tijela koje bi bilo kompetento dati odgovore na prva dva  tko . Oformljeno je povjerenstvo od 9 lanova u kojem su bila samo dva lije nika, a svi ostali  laici u medicini . Naime, uvidjelo se da zdravstveni djelatnici nisu bili osposobljeni donositi odluke koje nisu bile isklju ivo medicinske kompetencije. U ovom slu aju pojavila su se pitanja koja tradicionalno  pripadaju profesionalcima iz domene druatveno-humanisti kih znanosti, koje je, o ito, trebalo uklju iti u ovakvo odlu ivanje. Sami pacijenti, kandidati za dijalizu, su ovo tijelo prozvali  Bo~jim komitetom , upravo zbog karaktera odluka koje je donosilo. Pojavilo se, meutim, pitanje kriterija na osnovi kojih je povjerenstvo donosilo odluke. Oni o ito nisu bili viae samo medicinski, im su u proces odlu ivanja uklju eni i  laici u medicini . Meutim, mogu li nemedicinski kriteriji biti jednako objektivni? Povjerenstvo je, naime, kao preduvjete odlu ivanju uvrstilo i kriterije kao ato su npr. ugled poatenog graanina, produktivan ~ivot i sl. Otvorila se ~ustra bioeti ka rasprava o pitanju pravednosti pri preraspodjeli sredstava, tj. koriatenju medicinske tehnologije, kao i eti kim posljedicama odluka o njenoj dostupnosti pojedinim pacijentima. To je izazvalo sna~nu reakciju u javnosti i kriti ku raspravu u akademskim institucijama. Ta rasprava imala je i jednu povijesno-znanstvenu posljedicu. Naime, upravo uklju ivanje profesionalaca iz druatveno-humanisti kih znanosti, koji su uz medicinsku kompetenciju lije nika doprinosili radu  Bo~jeg komiteta premjeatajui problem iz usko medicinskog u airi druatveno-eti ki kontekst, predstavlja povijesnu prekretnicu u donoaenju odluka u sustavu biomedicine i zdravstva, gdje je po prvi puta doalo do  prihvaanja lai kog mialjenja u donoaenju odluka koje su prije bile rezervirane samo za lije nike .13,19 ETI KA POVJERENSTVA Eti ka povjerenstva nastaju '60-ih i 70'-ih godina 20. stoljea u SAD-u, no inicijativa za njihovo osnivanje ubrzo se pojavila i u mnogim europskim zemljama.20 Dijele se na dva osnovna tipa: istra~iva ka i klini ka eti ka povjerenstva. Istra~iva ka eti ka povjerenstva (engl. Institutional Review Board  IRB, Research Ethics Committee) su tijela koje se bave eti kom analizom, odobravanjem i nadzorom nad provoenjem istra~iva kih protokola u biomedicini. Njihova djelatnost je pravno regulirana (uredbama, zakonima, meunarodnim dokumentima), a odluke o prihvaanju ili odbijanju protokola istra~ivanja imaju pravnu te~inu. Sastav im je multidisciplinaran, a sastoje se od najmanje pet lanova, pri emu je barem jedan lan izvan institucije u kojoj se vrae istra~ivanja, barem jedan lan ima znanstveno-istra~iva ko iskustvo i barem jedan lan se ne bavi znanoau. lanovi povjerenstva posjeduju znanja i vjeatine potrebne za kompetentnu analizu protokola istra~ivanja i sa znanstvenog i s eti kog aspekta. U svom djelovanju mogu biti nacionalnog, regionalnog, lokalnog ili institucionalnog karaktera.21,22 Klini ka eti ka povjerenstva (engl. Healthcare Ethics Committee  HEC, Clinical Ethics Committee, Hospital Ethics Committee) su tijela koja rjeaavaju eti ka pitanja i probleme u svakodnevnoj klini koj praksi neke zdravstvene institucije, sudjeluju u stvaranju institucionalnih protokola i bave se edukacijom iz etike. Njihov rad naj eae nije pravno reguliran, a njihove odluke imaju samo savjetodavni karakter. Sastav im je multidisciplinaran, mogu imati razli iti broj lanova (obi no ne viae od desetak), a karakterizira ih prevlast  laika u medicini u odnosu na biomedicinske stru njake.23 Prema literaturi idealan sastav bio bi: 1. lije nik, 2. medicinska sestra (zastupljenija u ameri kim nego europskim povjerenstvima), 3. predstavnik bolni ke administracije, 4. pravnik (ne iz bolnice), 5. socijalni radnik, 6. predstavnik pacijenata ili lokalnog stanovniatva (ne politi ar ili iz lokalne samouprave), 7. sveenik ili predstavnik vjerske zajednice, 8. bioeti ar, teolog ili filozof (osoba koja posjeduje znanja i vjeatine rjeaavanja eti kih pitanja u medicini), 9. politolog, 10. novinar.8,21,24,25 Interdisciplinarni sastav od posebne je va~nosti. Naime, upravo ta interdisciplinarnost omoguuje promoviranje pluralisti ke razmjene vrijednosnih sustava i ja anje demokratizacije procesa analize slu aja, te stvara primjereni kontekst za informirano donoaenje odluka (odnosno preporuka), pri emu informacije, tj. vrijednosni stavovi, dolaze iz razli itih profesionalnih i druatvenih sredina.24,26 1980-ih se u SAD-u razvio pravi  boom osnivanja eti kih povjerenstava u zdravstvenim ustanovama, poglavito bolnicama. Tako je 1982. samo 1% bolnica imalo takvo tijelo, a ve 1987. njih preko 60%.25,27 Do 1992. taj postotak popeo se izmeu 66% i 75%,28 a godine 1998. preko 90% bolnica u SAD-u sadr~i eti ko povjerenstvo.13 Richard McCormick navodi brojne razloge tako velikom interesu za formiranje formalnog mehanizma eti kog odlu ivanja: slo~enost problema (razvoj sofisticirane medicinske tehnologije zbog sve veih mogunosti lije enja airi raspon eti kih i medicinskih odluka); raspon opcija (u pokuaaju definiranja onog ato je  u najboljem interesu za pacijenta dolazi do otklona od pojedina nog mialjenja k grupnoj odluci o najboljem rjeaenju); obrana mialjenja (odluke eti kih povjerenstava nadilaze osobna glediata i kao takve su prihvatljivije standardima javnog mnijenja); raznolikost mialjenja u donoaenju klini kih odluka (potreba interdisciplinarnosti zbog nedostataka isklju ivo medicinske kompetencije); sloboda volje (sukob izmeu pacijenta i lije nika ili institucije esto zahtijeva posredovanje i arbitra~u eti kog povjerenstva), ekonomski faktor lije enja (dostupnost i troakovi zdravstvene skrbi, pitanje preraspodjele resursa); religijska uvjerenja nekih grupa pacijenata (odluke o eti kim i religijskim standardima u odnosu prema medicinskoj praksi, posebno u zdravstvenim ustanovama koje djeluju pod pokroviteljstvom vjerskih zajednica, kao npr. katoli ke bolnice); utjecaj pluralisti ke javnosti na individualne slobode (donoaenje medicinsko-eti kih odluka u kontekstu odgovornosti prema razli itim zdravstvenim, dr~avnim, crkvenim ustanovama, udrugama, civilnom sektoru...).8,18,22,29 John C. Fletcer dodatno smatra kako je nastanku i razvoju institucije eti kih povjerenstava zna ajno doprinijelo prepoznavanje potreba za smjernicama u institucijskim i druatvenim promjenama kako bi se sprije ila zloupotreba i poja ale eti ke vrijednosti kod donoaenja odluka kako u istra~ivanjima, tako i u svakodnevnom radu s pacijentima u klini kom okru~enju.30 Razli ita su stajaliata o broju funkcija klini kih eti kih povjerenstava, no naj eae se navodi sljedeih pet funkcija: edukacija (eti ki komitet je diskusijski forum u kojem se u interdisciplinarnom okru~enju uvje~bavaju modeli argumentacije, te prakticiraju na pojedinim slu ajevima, velik je naglasak na samoedukaciji lanova, takoer edukaciji osoblja ustanove, te pacijenata); eti ka potpora (ponajprije zdravstvenom osoblju kad se nae u eti ki zahtjevnim situacijama); konzultacije (prospektivna ili retrospektivna analiza eti kog problema, odnosno slu aja, smatra se da je to najzahtjevnija funkcija); odlu ivanje (ve je re eno da odluke klini kog eti kog povjerenstva imaju isklju ivo savjetodavnu ulogu); kompetencija davanja smjernica (pisanje naputaka i protokola u skladu s vrijednostima koje pojedina zdravstvena ustanova ~eli promicati, npr. odluke o po etku i kraju ~ivota, reanimacija, transplantacija, umjetna oplodnja...).8,31 Od tih pet funkcija se kao java~nije isti u sljedee tri: 1. edukacija; 2. utvrivanje politike djelovanja (davanje smjernica, tj. stvaranje institucionalnih protokola); 3. analiza slu aja i konzultacije.7,13,17,18,26,31-35 Smatra se da rad eti kog povjerenstva mora zapo eti upravo s edukacijom njegovih lanova, ime se oni osposobljavaju za eti ku analizu i rjeaavanje slo~enih problema koji se mogu pojaviti unutar institucije. Osim samoedukacije, lanovi eti kog povjerenstva du~ni su promicati bioeti ka znanja i vjeatine poglavito meu svojim kolegama, ali i pacijentima i cjelokupnoj zajednici. Naime, smatra se da lije nici putem formalne medicinske edukacije nisu dostatno pripremljeni za rjeaavanje eti kih pitanja da bi mogli donijeti profesionalnu odluku i s eti kog aspekta. Stoga im treba omoguiti kontinuiranu daljnju edukaciju prema programima o klini koj bioetici.36 Eti ka povjerenstva, dakle, predstavljaju srediata interdisciplinarnih rasprava i bioeti ke edukacije, gdje e pristupi rjeaavanju problema nadilaziti pojedinu struku i biti dio opeg bioeti kog pristupa.8,18,25,31 Tako i Biserka Belicza ukazuje da eti nost nekog medicinskog postupka ovisi o glediatu i meudjelovanju pojedinca (bilo zdravstvenog djelatnika ili pacijenta), medicinske profesije (tj. cjelokupnog konteksta zdravstvenog sustava) i zajednice.37 Ona takoer ukazuje na potrebu za razmialjanjem o trajnoj izobrazbi lije nika u bioetici i medicinskom pravu, primjereno aktualnim potrebama i prilikama svojstvenim (naaoj) sredini, odreenoj slu~bi, specijalisti koj struci, znanstvenoj disciplini, koristei tako ste ena znanja i vjeatine u cilju postizanja vrsnoe medicinske skrbi kao odrednice kulture partnerskih odnosa.38 Pri utvrivanju politike djelovanja, eti ko povjerenstvo mo~e ocijeniti postojee ili savjetovati, tj. instituciji predlo~iti nove smjernice postupanja u moralno optereenim situacijama. Na potrebu za takvim djelovanjem  dakle ukoliko postoji problem vezan uz proceduru postupanja u odreenom slu aju - mogu ukazati sami zaposlenici, ili pak uprava. Povjerenstvo tad pristupa pisanju protokola (u emu ne mora sudjelovati itavo povjerenstvo, ve se obi no odredi manja skupina lanova u kojoj je, svakako, pravnik). 8,18,25,31 Zasigurno najzahtjevnija funkcija jest analiza (bilo retrospektivna bilo prospektivna) eti kog problema, tj. klini kog-eti kog slu aja i pru~anje konzultacija. Mo~e ju obavljati itavo povjerenstvo, tim, ili individualni bioeti ar-konzultant, a mo~e je zatra~iti osoblje zdravstvene ustanove, pacijent ili njegova obitelj ili skrbnici. Povjerenstvo ima, kako je re eno, samo savjetodavnu funkciju, ali du~no je upozoriti na odgovarajuu ulogu lije nika (i ostalih zdravstvenih djelatnika), uprave institucije (bolnice) i samog pacijenta ili obitelji u rjeaavanju slu aja.8,18,25,31 Kad se govori o analizi slu aja i konzultacijama, treba razlikovati administrativnu analizu slu aja od analize kao sastavnog dijela konzultacijskog procesa. Tako George J. Agich ukazuje da je administrativna analiza slu aja svojstvena upravo eti kim povjerenstvima, itavo povjerenstvo razmatra slu aj koji mu je predo en, te nakon razmatranja izdaje slu~beno izvijeae ili preporuku. Sam konzultacijski proces, s druge strane, pru~a tim ili individualni bioeti ar-konzultant. Konzultativni model preferira se nad administrativnim, koji se smatra  udaljenim od pacijentova kreveta i podlo~nijim paternalisti kom pristupu.15,39 TIMSKE I INDIVIDUALNE KONZULTACIJE Bioeti ke konzultacije u velikoj grupi, tj. eti kom povjerenstvu, pru~aju viae perspektiva u sagledavanju problema i mogunost uklju ivanja viae stru njaka razli itih profesija. Meutim, javlja se opasnost od  raspraenja odgovornosti, gubitka osobnosti, pretjerane  birokratizacije i izdvojenosti iz klini kog konteksta, te  ugro~avanja odnosa lije nik-pacijent u smislu razdvajanja eti ke od medicinske kompetencije samog lije nika (zdravstvenog djelatnika). Osim toga su i vremenski ograni ene i naj eae retrospektivne. Individualne konzultacije, upravo suprotno, nisu vremenski ograni ene, mogu trajati koliko traje i sam klini ki slu aj i omoguuju kontinuiranu diskusiju i identificiranje konkretnih pitanja i problema koja zahtijevaju trenutno, a ne odgoeno rjeaavanje. Spontane su i prilagoavaju se potrebama svih uklju enih strana. Razgovor s pacijentom, obitelji ili zdravstvenim djelatnikom vodi se s viae povjerenja, smanjuje se napetost, ima se bolji uvid u emocionalno stanje i osobne probleme svih uklju enih strana. Naj eae su prospektivne, a rad individualnog konzultanta je transparentan i odgovornost jasno definirana.8,16,26,35,39,40 Slijedom navedenog mnoga su klini ka eti ka povjerenstva stvorila neku vrst prijelazne razine u obliku manjih timova koji slu~e kao  produ~ena ruka povjerenstvima. Timske konzultacije obavljaju se u okru~ju puno bli~em radu individualnog konzultanta, stoga su i puno u inkovitije od povjerenstava u rjeaavanju konkretnih klini kih-eti kih slu ajeva. U izrazito kompleksnim situacijama, ukoliko se uka~e potreba, mo~e se zatra~iti uklju enje itavog povjerenstva.15 Mark Siegler tako preporu a da svaki visokorizi ni odjel svakog veeg bolni kog centra treba oformiti svoj vlastiti tim: u jedinici intenzivnog lije enja, na klinikama za onkologiju, transplantaciju, neurokirurgiju, centru za opekline itd. Takoer bi se unutar bolni ke uprave trebali oformiti manji timovi za osiguranje kvalitete, medicinsko-pravne poslove, praenje morbiditeta/mortaliteta unutar ustanove i sli no. Na taj na in bi klini ka eti ka povjerenstva prestala biti samo  administrativno optereenje , a kroz manje timove njihov bi rad postao prakti no upotrebljiv.41 Treba napomenuti da se neki autori izrazito kriti ki odnose prema povjerenstvima i timskim konzultacijama naglaaavajui da su ona  birokratizirana i adekvatna isklju ivo za edukaciju i pisanje protokola, postavljajui individualnog bioeti kog konzultanta u status prvog izbora kod pru~anja konzultacija.42,43 Individualni bioeti ar-konzultant definira se  kao osoba koja na zahtjev pru~a stru ni savjet i pomo pri identificiranju, analizi i rjeaavanju eti kih pitanja i dilema koja se pojavljuju u svakodnevnoj skrbi za pacijenta . Premda sudjeluje u procesu (bioeti ke) edukacije i stvaranju protokola, klju na uloga individualnog bioeti kog konzultanta jest upravo  uz pacijentov krevet .11 Neki autori do~ivljavaju bioeti kog konzultanta poput tradicionalnog medicinskog konzultanta,17 tj. kao eksperta koji koristi znanja i vjeatine u svrhu iznala~enju odgovora na eti ka pitanja. Postavlja se pitanje je li ta ekspertiza produkt prakti nog klini kog iskustva, ili proizlazi iz poznavanja eti kih teorija, principa i pravila?44 Pri tome se naglasak stavlja na promatranje problemati nih injenica s jednog opeg eti kog stajaliata, a ne u kontekstu stvarnog slu aja.8 Mo~da je pravilniji pristup promatranje bioeti kog konzultanta ne kao eksperta, ve kao pomaga a u procesu donoaenja odluka u  zajednici osoba koje promialjaju .45 Takav pristup isti e va~nost uklju ivanja svih zainteresiranih strana, tj. svih osoba koje su na bilo koji na in povezane s konkretnim slu ajem  pacijent, obitelj, lije nici, medicinske sestre, studenti i sta~isti, socijalni radnici, duhovnici itd. Na takav se na in proces donoaenja odluka airi izvan uskog konteksta odnosa lije nik-pacijent, te omoguuje uva~avanje airoke plejade osobnih vrijednosti.11 Uzevai sve navedeno u obzir, mo~e se zaklju iti da  individualni bioeti ar-konzultant predstavlja va~nu poveznicu izmeu eti kog povjerenstva ili tima i klini kog okru~enja, a sam njegov odnos s povjerenstvom trebalo bi promatrati u komplementarnom, a ne kompetitivnom svjetlu. On pru~a eti ku potporu i sudjeluje u edukaciji s visokom razinom (vremenske) fleksibilnosti, raspolo~ivosti i osobnog anga~mana. Poma~e timovima zdravstvenih djelatnika u stjecanju znanja i iskustva u identificiranju i pristupanju eti koj dim  J N R   ( * 0 @ B 4 .r(@,˽ڎvnˆˆˆˆˆjhR+hnhqY6jhnhkp6Uhnhkp6jhnhkp6UhnhqY0JjhnhqYUjhnhqYU hnhqY hnhl#F hnhkph(hhnhqY5hnhl#F5 j*h% h% 0J5hnhkp5) . 0 @ :H\D z"d#P$R$\$^$p'*$dh`a$gd0$ & Fdha$gd0$dh`a$gd0 $dha$gd0,.\hjrtxz|~ &*,.:>TVfhrtz|2rbx"z""^#hnhkp5 hnhl#Fhhkp6hnhkp6hhnhkpmHsH hnhkphR+L^#`#b#d#N$P$Z$\$^$&&f'l'^)`),,j--001335588"8N8P8R888F;H;0<t<x<z<=0=l====>&????AABBBnBȹȹȹȯȹן䧐 hhV}hnhV}6hh5hnhV}H*hnhV}6]hnhV}H*] h]hnhV}] hnh hV}5hnhV}5 hnhV} hnh? hnhkp hnhqY8*+$,,0 8"8P8R8?@@ABBlBnBJT$dh`a$gd$ & Fdha$gd0$dh`a$gd $dha$gd $dha$gd0$dh`a$gd0$ & Fdha$gd0nBCCCCBD`DGDGTHZH~KK,L.L___ _H_J_L_````vaagggBhhllpppssHuRuuuBvFv":`bd(<"hnhV}CJH*aJhnhV}CJaJhnhV}6H*hnhV}5H*hF hnhV}5hnhF 5 hS@5 h_5hhnhV}6hnhV}H* hnhV}=T [_ _H_J_`&agps2wPxyz{|}j$‡$ & Fdha$gd0$ & Fdha$gd0 $dha$gd0$dh`a$gd0‡Јd>̡B <$dh`a$gd0 $dha$gd0$dh`a$gd0$dh`a$gd0$ & Fdha$gd0"&؛ڛ&(<ȡ̡<BrvX\rtɿhwaCJaJhnhwaCJaJhR+CJaJhnhR+CJaJhnhb|CJaJhnhb|5UhnhV}5hRhV}H*hnhV}H* hnhV}hnhV}CJaJhnhV}CJH*aJ4enziji njihove struke u kontinuiranom vremenskom tijeku i prilagoeno upravo njihovim potrebama. Premda individualni bioeti ar-konzultant ne mo~e u potpunosti zamijeniti povjerenstvo, predstavlja va~no i pristupa no izvoriate savjeta, potpore i edukacije, a velika prednost pri koriatenju njegovih  usluga nalazi se upravo u trajnoj pripravnosti i raspolo~ivosti zdravstvenim djelatnicima i svim ostalim sudionicima nekog klini kog-eti kog slu aja koji tra~e eti ku potporu i savjet upravo ovdje, sada i za ovaj slu aj. 46,47 Zaklju no, bilo individualni bioeti ar-konzultant, bilo tim ili itavo klini ko eti ko povjerenstvo su u biti pojedinci koji posjeduju adekvatna teorijska (eti ka) predznanja, osjeaj brige i osjetljivosti, senzibilitet za eti ka pitanja u kontekstu zdravstvene skrbi, te postavljaju visoke standarde vlastitom moralnom integritetu.48 STANJE U HRVATSKOJ Hrvatska je tranzicijska zemlja kulturoloaki, ekonomski i politi ki, stoga hrvatski zdravstveni sustav predstavlja zanimljiv kontekst za pokuaaj re-definiranja mjesta i uloge eti kih povjerenstava. Naime, prema literaturi, sva hrvatska klini ko-bioeti ka iskustva, u smislu analize sustava bioeti ke potpore u klini kom okru~enju, obilje~ena su isklju ivo aktivnoau eti kih povjerenstva49-56. Posebno je va~no istaknuti da je u navedenim radovima - u kojima je analizirana njihova aktivnost, sastav, funkcije koje obavljaju, edukacija njihovih lanova i sl. (istra~ivanjem je obuhvaena 241 zdravstvena institucija) - analiza znanstveno-istra~iva kih protokola navedena kao glavna funkcija bolni kih eti kih povjerenstava u Hrvatskoj, zanemarujui ostale va~ne funkcije (edukacija, analiza slu aja i konzultacije, te pisanje smjernica i institucionalnih protokola)50,52-56. Razlog tome mo~e biti i injenica da su naaa eti ka povjerenstva tzv.  mijeaanog tipa . Predstavljaju, u stvari, kombinaciju funkcija istra~iva kih i klini kih eti kih povjerenstava21. Lakaeg razumijevanja radi treba posegnuti u povijest i proces nastanka eti kih povjerenstava u Hrvatskoj. Tijekom 70-ih godina proalog stoljea se u zdravstvenim ustanovama bivae dr~ave osnivaju povjerenstva za lijekove. Bave se isklju ivo klini kim ispitivanjima lijekova unutar zdravstvene ustanove, ali se ipak mogu smatrati nekom vrstom prete e eti kih povjerenstava. Naime, s vremenom se pojavila potreba za rjeaavanjem pitanja i problema unutar ustanove koja su nadilazila isklju ivo analizu znanstvenih protokola i odobravanje klini kih ispitivanja unutar ustanove, te su povjerenstva za lijekove spontano prerasla u eti ka povjerenstva, pri emu su potonja apsorbirala funkcije prvih, ali i razvila vlastite funkcionalne specifi nosti. No tek je 1997. godine, tadaanjim Zakonom o zdravstvenoj zaatiti njihov rad postao i pravno reguliran, postale su obvezno tijelo svake zdravstvene ustanove, sa injeno od pet lanova (3 predstavnika zdravstvene ustanove, 2 predstavnika nemedicinskih struka poglavito iz reda vjerske zajednice, pravosudnih du~nosnika ili znanstvenika) i to no se definiraju njihove funkcije: prate primjenu eti kih na ela zdravstvene struke u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove, nadziru ispitivanje lijekova i medicinskih proizvoda, odobravaju znanstvena istra~ivanja u zdravstvenoj ustanovi, nadziru uzimanje dijelova organa umrle osobe nakon provedene obdukcije u znanstveno-nastavne svrhe, rjeaavaju i druga eti ka pitanja u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove21,49,50,52,53,55. Uo ava se, mo~e se rei,  administrativni put razvoja, za razliku od  grass-root 21  spontanog procesa nastanka u SAD-u. Uz injenicu da u Hrvatskoj ne postoje timske i individualne konzultacije, takva situacija dodatno ote~ava tra~enje pomoi kod rjeaavanja eti kih dilema u svakodnevnoj klini koj praksi52-54. Od 2002. godine zapo eli su konkretni napori Nacionalnog bioeti kog povjerenstva RH (oformljenog 25. listopada 2001.) na nacionalnoj razini da se razdvoje istra~iva ko-eti ke od klini ko-eti kih funkcija, te i slu~beno oforme te dvije vrste povjerenstava u hrvatskim zdravstvenim ustanovama50,53. Time bi se aktivnost analize znastveno-istra~iva kih protokola klini kih istra~ivanja pripisala istra~iva kim eti kim povjerenstvima, ona bi bila organizirana na regionalnoj i nacionalnoj razini i imala pravnu odgovornost za svoje preporuke. Klini ka (bolni ka) eti ka povjerenstva bila bi organizirana institucijski, lokalno i regionalno, imala savjetodavni karakter i obavljala funkcije edukacije, stvaranja institucionalnih smjernica i analize slu aja i konzultacija50,53. Prijednog Nacionalnog bioeti kog povjerenstva usvojen je tek 2006. te je kroz Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenoj zaatiti iz postojeeg Eti kog povjerenstva izdvojena institucija Povjerenstva za lijekove57. Njegove su funkcije da: nadzire ispitivanje lijekova i medicinskih proizvoda u zdravstvenoj ustanovi, dostavlja upravnom vijeu i ravnatelju zdravstvene ustanove tromjese no financijsko izvjeae o klini kim ispitivanjima lijekova koja se provode u ustanovi, koordinira aktivnosti vezano uz prijave nuspojava lijekova i medicinskih proizvoda nadle~nom tijelu, prati potroanju lijekova i medicinskih proizvoda te predla~e mjere za racionalnu uporabu lijekova i medicinskih proizvoda u zdravstvenoj ustanovi 57. Eti ko povjerenstvo bi, sukladno tome, doista preuzelo savjetodavnu ulogu, obavljajui funkcije edukacije, stvaranja institucionalnih smjernica i analize slu aja i konzultacija, odnosno, s obzirom na promjene Zakona: praenje primjene eti kih i deontoloakih na ela zdravstvene struke u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove, odobravanje znanstvenih istra~ivanja u zdravstvenoj ustanovi, nadziranje uzimanja dijelova ljudskog tijela nakon obdukcije u medicinske i znanstveno-nastavne svrhe, te rjeaavanje i drugih eti kih pitanja u obavljanju djelatnosti zdravstvene ustanove57. Na ~alost, i dalje dominantan legalisti ki pristup u osnivanju klini kih eti kih povjerenstava, pretvara potencijalno korisna u isto birokratska tijela, koja postoje uglavnom da bi se zadovoljili zakonski zahtjevi, ato je jedna od karakteristika tranzicijskih zemalja56. Pregled desetogodianje aktivnosti Povjerenstva za eti ka pitanja KBC-a Rijeka (od njegovog osnivanja 15. sije nja 1997. sve do kraja 2006. godine) potkrjepljuje sveope prisutan hrvatski trend analize znanstveno-istra~va kih protokola klini kih istra~ivanja kao dominantne funkcije (166, 168-172). U dosadaanjem periodu Povjerenstvo je prou ilo ukupno 238 predmeta, od ega 217 (92%) znanstveno istra~iva kih protokola, dok su ostale va~ne funkcije zastupljene u minimalnom broju: predlo~eno je i napisano 8 (3%) institucionalnih smjernica, izvrailo se 8 (3%) analiza slu aja i konzultacija, te 5 (2%) edukacijskih aktivnosti.( Takva struktura aktivnosti zasigurno obeshrabruje lije nike u kontaktiranju povjerenstva za pomo u rjeaavanju eti kih dilema vezanih uz svakodnevnu skrb za pacijente. Mark Siegler naglaaava potrebu za redefiniranjem funkcija klini kih eti kih povjerenstava, smatrajui da bi se ona trebala baviti dominantno edukacijom i stvaranjem institucionalnih smjernica, dok bi funkciju analize slu aja i konzultacija trebali preuzeti upravo manji timovi, sastavljeni od pojedinaca s velikim klini kim iskustvom u svojoj specijalizaciji, uz prisustvo bioeti kih eksperata ili individualni konzultanti41. Takoer se preporu a da svaki visokorizi ni odjel treba oformiti svoj vlastiti tim. Tako bi, npr. jedan veliki bolni ki centar imao nekoliko timova za konzultacije: u jedinici intenzivnog lije enja, na klinikama za onkologiju, transplantaciju, neurokirurgiju, centru za opekline itd. Takoer bi se unutar bolni ke uprave trebali oformiti manji timovi za osiguranje kvalitete, medicinsko-pravne poslove, praenje morbiditeta/mortaliteta unutar ustanove i sli no41. U KBC-u Rijeka bi se Povjerenstvo za eti ka pitanja (koje se sastoji od 14 lanova: 7 lanova + 7 zamjenika) moglo podijeliti na tri manja tima od po tri do etiri lana, pri emu bi se svaki tim specijalizirao za odreenu problematiku. Vodei se rezultatima istra~ivanja o bioeti kim problemima zdravstvenih djelatnika u svakodnevnoj klini koj praksi47, ta tri tima mogla bi se specijalizirati za tri skupine bioeti kih problema: odluke o zavraetku ~ivota; autonomija pacijenta, sukobi meu stranama u slu aju, govorenje istine; pravednost (pravni, zakonski, deontoloaki i ekonomski problemi), profesionalizam. Individualni bioeti ar-konzultant trebao bi, prema uzoru na Cleveland Clinic Foundation (CCF), biti  vanjski suradnik eti kom povjerenstvu. Time se omoguuje vea objektivnost u radu, izbjegava ovisnost o povjerenstvu, a korisnici usluga (zdravstveni djelatnici ili pacijenti) do~ivljavaju kako njegov autoritet, tako i njegove preporuke vjerodostojnijima. Tako je u CCF individualni bioeti ar djelatnik Katedre za bioetiku, djeluje paralelno s povjerenstvom, kao dio dobro uigranog sustava koji podrazumijeva 24-satna de~urstva, sedam dana u tjednu, pa ak i konzultcije putem telefona58. Prema tom predloaku bi u KBC-u Rijeka individualni bioeti ar-konzultant bio djelatnikom postojee Katedra za druatvene znanosti Medicinskog fakulteta, ili bi bio djelatnikom npr. Centra za bioeti ke konzultacije koji bi se mogao osnovati pri Fakultetu ili pri KBC-u. Na taj na in bi klini ka eti ka povjerenstva prestala biti samo  administrativno optereenje , a njihov bi rad postao prakti no upotrebljiv41. CILJEVI BIOETI KIH KONZULTACIJA Naime, glavna svrha bioeti kih konzultacija  bilo putem povjerenstava, timova ili individualno - jest poboljaanje provoenja i ishoda zdravstvene skrbi kroz identifikaciju, analizu i rjeaavanje eti kih pitanja i problema koji se pojavljuju u klini kim slu ajevima unutar zdravstvenih institucija. Prema ranije spomenutom Core Competencies for Health Care Ethics Consultation ona se mo~e ostvariti kroz nekoliko ciljeva: identifikacija i analiza prirode konflikta ili nerazumijevanja vrijednosnog sustava uklju enih strana; pomaganje rjeaavanju konflikta u dostojanstvenoj i u tivoj atmosferi s naglaskom na interese, prava i obveze svih uklju enih strana; doprinos poativanju institucionalnih protokola, poboljaanju kvalitete i adekvatnoj preraspodjeli resursa putem identificiranja uzroka eti kih problema i promicanja eti kih normi i standarda u obavljanju klini ke prakse; pomaganje pojedincima u suo avanju s aktualnim i buduim eti kim problemima kroz bioeti ku edukaciju.9,12 Takoer, brojne su dobrobiti koje bioeti ke konzultacije mogu donijeti u sustav biomedicine i zdravstva: poboljaanje kvalitete pacijentova tretmana, ali i itavog sustava zdravstvene skrbi; zaatita prava pacijenata; reduciranje nepotrebnih, ne~eljenih ili beskorisnih tretmana; poveanje zadovoljstva svojim poslom lije nika, medicinskih sestara i ostalih zdravstvenih djelatnika; stvaranje i promicanje eti ki osjetljivih protokola ustanove i poticanje njihove prakti ne primjene; unapreivanje sustava upravljanja rizikom.28 ZAKLJU AK Integrirajui sve prethodno navedeno - definicije i klasifikacije, ciljeve bioeti kih konzultacija, te utvrivanje potrebe za restrukturiranjem sustava bioeti ke potpore u KBC-u Rijeka - u jednu, klju nu, tj. zaklju nu misao, neminovnim se namee shvaanje Paole i Walkera, koji smatraju da je  temeljna i krajnja svrha bioeti kih konzultacija minimiziranje zla ili atete (nepravde) u klini kom kontekstu, tj. provoenje zdravstvene skrbi na eti ki na in, odnosno na in koji sadr~ava, primjenjuje i poatuje moralne principe i pravila (pojedinca i profesije). Pri tome sam proces konzultiranja slu~i da bi se ustanovio obim tolerantne pogreake, tj. limit prihvatljivog neslaganja (u eti kom smislu), te potpomogao proces biranja izmeu eti ki prihvatljivih alternativa. 59 LITERATURA: `egota I. Bioeti ki svesci br. 6: Van Rensselaer Potter II:  otac bioetike. Rijeka: Katedra za druatvene znanosti Medicinskog fakulteta Sveu iliata u Rijeci, 1999. Introduction. In: Post SG (eds). Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA, 2004; xi-xv. ovi A. Pluralizam i pluriperspektivizam. Filozofska stra~ivanja 2006;101:7-12. Callahan D. Bioethics. In: Reich WT (ed). Encyclopedia of Bioethics. 2nd ed. New York: Macmillan Publishing Company, 1995; 250-251. Ashcroft R, Parker M, Verkerk M, Widdershoven G. Philosophical introducion: case analysis in clinical ethics. In: Ashcroft R, Lucassen A, Parker M, Verkerk M, Widdershoven G (eds). Case Analysis in Clinical Ethics. Cambridge: University Press, 2005; 1. Callahan D. Bioethics. In: Post SG (ed). Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA, 2004; 278-87. Fletcher JC, Brody H (revised by Aulisio MP). Clinical Ethics: Development, Role and Methodologies. U: Post SG (ed). Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA, 2004; 433-9. Frkovi A. Klini ka bioetika. Bioetika u klini koj praksi. Zagreb: Pergamena, 2006; 35-58. Society for Health and Human values  Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Core competencies for health care ethics consultation: the report of the American Society for Bioethics and Humanities. Glenview, IL: ASBH, 1998. `egota I. Eti ki komiteti i bioetika. In: Craig P, Middleton CL, O'Connell LJ. Eti ki komiteti. Zagreb: Pergamena, 1998; 153-96. Kanoti GA, Youngner SJ. Clinical Ethics: Clinical Ethics Consultation. In: Post SG (ed). Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA, 2004; 439-44. Aulisio MP, Arnold RM, Youngner SJ. Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals and Competencies. A Position Paper from the Society for Health and Human Values  Society for Bioethics Consultation Task Force on Standards for Bioethics Consultation. Annals of Internal Medicine 2000;133:59-69. McGee G, Spanogle JP, Caplan AL, Penny D, Asch DA. Successes and Failures of Hospital Ethics Committees: A National Survey of Ethics Committee Chairs. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2002;11:87-93. Ross JW. Committee Procedures. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc, 1986; 43-7. Agich GJ. Ethics Committees and Consultants in the United States. Gesundheitsoeconomica 1995:89-100. Smith ML, Bisanz AK, Kempfer AJ, Adams B, Candelari TG, Blackburn RK. Criteria for determining the appropriate method for an ethics consultation. HEC Forum 2004;16:95-113. Ross JW. History of the Bioethics Movement. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc, 1986; 3-8. Jonsen AR. The birth of bioethics. Hastings Cent. Rep. 1993;23:S1-S4. Craig P, Middleton CL, O'Connell LJ. Zaato eti ki komiteti? `to oni mogu u initi? Eti ki komiteti. Zagreb: Pergamena, 1998; 15-23. Glasa J, ur. Ethics Committees in Central & Eastern Europe. Bratislava: Institute of Medical Ethics and Bioethics Fdn., 2000. Borove ki A. Eti ka povjerenstva  teorijske postavke, pregled svjetskih i hrvatskih iskustava. Etika u medicinskim istra~ivanjima i klini koj praksi. Zagreb: Medicinska naklada, 2003; 21-7. Rin i Lerga I. Eti ka povjerenstva  pogled u povijest. Bioetika i odgovornost u genetici. Zagreb: Pergamena d.o.o., 2007; 78-83. Ross JW. Committee Membership. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc, 1986; 37-42. Brandis Sundelson E. There Must Be A Way... Defining A Role For Ethics Committees In Health Care Decision Making. Trends in Health care, Law & Ethics 1993;8:45-8. Dougherty CJ. Clinical Ethics: Institutional Ethics Committees. In: Post SG (ed). Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA, 2004; 444-7. Fleetwood JE, Arnold RM, Baron RJ. Giving answers or raising questions?: The problematic role of institutional ethics committees. Journal of medical ethics 1989;15:137-42. Ross JW. How the Legal System Works. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc, 1986; 73-9. Tulsky JA, Fox E. Evaluating Ethics Consultation: Framing the Questions. J Clin Ethics 1996;7:109-15. McCormick RA. Ethics Committees: Promise or Peril? Law, Medicine and Healthcare 1984;12:150-5. Fletcer JC. The Bioethics Movement and Hospital Ethics Committees. Maryland Law Review 1991;50:859-94. Borove ki A, Bagatin J. Uvod u rad klini kih eti kih povjerenstava. Etika u medicinskim istra~ivanjima i klini koj praksi. Zagreb: Medicinska naklada, 2003; 85-93. Fletcher JC, Siegler M. What Are the Goals of Ethics Consultation? A Consensus Statement. J Clin Ethics 1996;7:122-6. Mahowald MB. Hospital ethics committees: diverse and problematic. HEC Forum1989;1:237-46. Ross JW. Functions of Ethics Committees. Handbook for Hospital Ethics Committees. Chicago: American Hospital Publishing, Inc, 1986; 49-63. Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Ethics Committees and Consultants. J Clin Ethics 1990;1:263-7. Doyal L. A Model for Teaching and Assessing Ethics and Law Within the Clinical Curriculum. New England Journal of Medicine 1993;2:424-9. Belicza B. U susret novim eti kim izazovima i dilemama. Lije ni ki vijesnik 1997;119:91-4. Belicza B. Etika i medicinsko pravo u trajnoj izobrazbi lije nika. In: Bakran I, Ivaniaevi G (eds). Suradnja lije nika i farmaceutske industrije u trajnoj izobrazbi. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor, 2003; 31-40. Agich GJ, Younger SJ. For Experts Only? Access to Hospital Ethics Committees. Hastings Center Report 1991;21:17-31. Lo B. Resolving ethical dilemmas, a guide for clinicians. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000; 144-6. Siegler M. Ethics Committees: Decision by Bureaucracy. Hastings Center Report 1986;16:22-4. La Puma J, Toulmin SE. Ethics Consultants and Ethics Committees. Archives of Internal Medicine 1989;149:1109-21. Lo B. Behind Closed Doors: Promises and Pitfalls of Ethics Committees. New England Journal of Medicine 1987;317:46-50. La Puma J, Stocking CB, Silverstein MD, DiMartini A, Siegler M. An Ethics Consultation Service in a Teaching Hospital: Utilization and Evaluation. JAMA 1988;260:808-11. Glover JJ, Ozar DT, Thomasma DC. Teaching Ethics on Rounds: The Ethicist as Teacher, Consultant and Decision-Maker. Theoretical Medicine 1986;7:13-32. The Royal College of Physicians. Ethics in practice: Background and recommendations for enhanced support. Bull Med Ethics 2006;214:9-13. Sorta-Bilajac I. Kvantitativno istra~ivanje bioeti kih problema u klini koj praksi: potrebe Klini kog bolni kog centra Rijeka za sustavom bioeti kih konzultacija. Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci, 2007. (Doktorska disertacija) Ross JW. Case consultation: the committee or the clinical consultant? HEC Forum 1990;2:289-98. Segota I. The first bioethics committees in Croatia. HEC Forum 1999;11:258-62. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. Developments regarding ethical issues in medicine in the Republic of Croatia. Camb Q Healthc Ethics 2004;13:263-6. Vrhovac B. Ethics support in clinical practice in Europe: Croatia. Med Etika Bioet 2004;11(Suppl):14-5. Borovecki A, Oreskovic S, ten Have H. Ethics and the structures of health care in the European countries in transition: hospital ethics committees in Croatia. BMJ 2005;331:227-9. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. Ethics committees in Croatia in the healthcare institutions: the first study about their structure and functions, and some reflections on the major issues and problems. HEC Forum 2006;18:49-60. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. Education of ethics committee members: experiences from Croatia. J Med Ethics 2006;32:138-42. Frkovic A, Gosic N. Practical experiences in the work of institutional ethics committees in Croatia on the example of the Ethics Committee at Clinical Hospital Center Rijeka (Croatia). HEC Forum 2006;18:37-48. Borovecki A, ten Have H, Oreskovic S. A critical analysis of Croatian hospital ethics committees: opportunity or bureaucratic cul-de-sac? Drua Istra~ 2006;6:1221-38. Zakon o izmjenama i dopunama zakona o zdravstvenoj zaatiti. NN85/06. Preuzeto s: URL:  HYPERLINK "http://www.nn.hr/sluzbeni-list/sluzbeni/index.asp" http://www.nn.hr/sluzbeni-list/sluzbeni/index.asp, 26. studenog 2008. Agich GJ. Joining the team: ethics consultation at the Cleveland Clinic. HEC Forum 2003; 15(4): 310-322. Paola FA, Walker R. Ethicians, ethicists and the goals of clinical ethics consultation. Intern Emerg med 2006;1:5-14. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BIOETHICS CONSULTATIONS: BETWEEN LEGAL VAGUENESS AND ACTUAL NEEDS (EXAMPLE OF UNIVERSITY HOSPITAL RIJEKA) Iva Sorta-Bilajac, M.D., M.Sc., Ph.D., Assistant Professor Department of Social Sciences, University of Rijeka - School of Medicine E-mail:  HYPERLINK "mailto:iva.sorta@medri.hr" iva.sorta@medri.hr ABSTRACT Healthcare Ethics Consultations  HEC are  services offered by an individual or group with the goal of aiding a patient, family, guardians, healthcare workers, and all other included parties as they confront uncertainties or conflicts related to issues of moral values present within the system of healthcare . They are divided into two basic groups: Clinical Ethics Consultations (CEC) and organizational ethics consultations. If Clinical Ethics Consultations  which dominantly address issues related to the everyday care of patients in a clinical surrounding  are conjoined with issues related to research which may be carried out within the system of biomedicine and healthcare, the phrase clinical ethics consultations needs to be expanded. Therefore, it is more advisable to use the term bioethics consultations. The system of bioethical consultations recognizes three levels: Ethical committees (work in larger groups, usually 12-15 members), Smaller groups for counseling (team or group consultation, as e.g. subgroups of ethical committees, usually 3-4 members), Individual counseling (individual consultation, i.e. face to face). Consultations by smaller consultation groups (team consultations) or consultations by individual consultants are not developed in Croatia. Thus, it could be deduced that the Croatian experience of clinical ethics (more specifically of the process of moral decision making within the clinical surrounding) is shaped solely by hospital ethics committees. It is especially important to emphasize that review of scientific and clinical research protocols was underlined as their main activity, neglecting other important functions (education, case analysis and consultations, development of guidelines and institutional protocols). Such situation additionally complicates request for help in solving ethical dilemma s in everyday clinical practice. The reason my lay in the fact that Croatian hospital ethics committees are of the so-called  mixed type , combining functions of research ethics committees (institutional review boards) and clinical ethics committees. Since 2002 concrete efforts of the National Bioethics Committee of Croatia began in order to separate research-ethical activities from clinical-ethical ones, and officially establish two types of committees in Croatian health care institutions. Only in 2006, through the amendment of the Health Care Protection Act, two functions were distinguished, and the existing  mixed type ethics committees were divided into  hospital ethics committees and  drug committees , the latter taking over the functions of institutional review boards. Unfortunately, the still persistent legalist approach transforms potentially useful bodies into merely administrative ones, established for purpose of meeting legal demands. The overview of a decennial activity (from its establishment in 1997 until the end of 2006) of the Ethics Committee of the University Hospital Rijeka substantiates the omnipresent Croatian trend of the review of scientific and clinical research protocols as the hospital ethics committees main activity. Key words: ethics, clinical; ethics consultations; ethics committees; jurisprudence; codes of ethics; statutes and laws. ( Tekst je primarno publiciran u asopisu  Medicina  Glasilo Hrvatskog lije ni kog zbora  podru~nica Rijeka , te je uz odobrenje glavnog i odgovornog urednika preuzet i dopunjen za potrebe ovog Zbornika. Izvorna referenca: Sorta-Bilajac I. Bioeti ke konzultacije. Medicina 2008;44(2):135-45. ( Podatci su dobiveni iz arhive Povjerenstva za eti ka pitanja Klini kog bolni kog centra Rijeka, uz suglasnost ravnatelja, prof.dr.sc. Hermana Hallera.     PAGE  PAGE 227 26046JL`blnz|~ (*<>@BVXhjtxzhnho CJaJmHsHh!CJaJh5CJH*aJhnho CJaJhnhb|CJaJhmiCJH*aJL<6z>4RX" $dh[$\$a$gd0$ & F dh[$\$a$gdv5$dh[$\$`a$gd0$dh`a$gd!$ & F hdh^`ha$gd!$ & F dha$gd! $dha$gd08<>BDJLPTXZ\^bdhjlr  "$*,.024hmihmiH*mHsHhmihb|mHsHh!CJaJh5CJH*aJh5h5CJH*aJhnho CJaJmHsHhnho CJaJC JLz~PRVX~  " 6 `   : ^ F J 8:68:··~ h<hS@ hmihS@ jhzhz0Jh< h<H*hmihb|6 hmihb| hmihwahmiho mHsHhdH*mHsHh<hb|5mHsHh<hv55mHsHhv5mHsHhmihb|mHsHhmiH*mHsH0" N :L%@&B&&&) $dha$gd0$ & Fdha$gd0$dh`a$gd $dha$gd<$ & Fdha$gd<$dh`a$gd<$dh`a$gd0jNfhn|BF,!2!""%% %%%$%(%,%.%0%2%B%D%T%X%p%r%t%v%%%%%6&:&<&@&B&&&&&&P')º hnho h>hnho 5hnhn5 h5hQhS@6 hS@6hnhS@6 hTH*h h<hh hdH* h<hS@hS@A)~)2.:.T2X2Z2l2n2p2x22>3333r8v8x8z888(999 :R:X:\:;;;;;;N=T==>>>>>>>.@2@P@@@@ A2ABCDDjDD\EbEEEEE0J\J^MûóóóëóóëóóóóëóóëóóóóóóëóhnhnH*hnhn6hnhn5 hnhn hdH*h>hnhS@5 ho 5hnho 5hnho H* hnho hnho 6C)*+h-<.///h0612Z2n2p2x8z889:j;r<l>$ & Fdha$gd0 $dha$gd0$ & Fdha$gd0$dh`a$gd0$ & Fdha$gd0l>f?@ACD(FHJ KKDMNOPQRSTVJWXYzZ8[\P]$ & Fdha$gd0$ & Fdha$gd0^MM\OO8PP4QQRSSSVVVVVVXX6\\_>_c"c`cc6eeee@lnnnnporopprqtqrrttuuXwZwxxx,yRyTyyy6z8zBz^z`zbzοΰΰοοh,hmi0JCJaJjh,hmiCJUaJhmiCJaJ hmihmih,hmiCJaJhnhT hzhThnhnH* hnhnhnhn6@P]<^^``abBd*e&ffghj.k@lnnroptqrtuZwxbz$ & Fdha$gdmi$ & Fdha$gd0bzz2{4{| } }}}~F~X~~~~~~~~JLNrtxufuTfGfuhh00JmHsH#jhL1h0UmH sH jhL1h0UmH sH hh0mHsHhL1h0mH sH h(mH sH hmH sH h5mHsHhh05mHsHhL1h05CJaJmH sH hH25CJaJhn hnhnhSPBhmiCJaJh,hSPBCJ]aJnH tH h,hSPBCJaJmHnHubz4{ | }}X~~xzv|N$dh`a$gd0$ & Fdha$gd0$dh`a$gd0 $dha$gd0$ & Fdha$gd0$ & Fdha$gdSPBxz4…\t,0 <@RZ|ԸԬԬԠhH2 j*h% hH20J hnh/9= hL1h0hL1h05mH sH hh06mH sH hmH sH h0mH sH hL1h06mH sH hL1h0mH sH hL1h05CJaJmH sH hh05CJaJmHsH18:jlnrtxz~ hnh/9=h,A0JmHnHu hH20JjhH20JUjhAUhA jhzhH20JhH2 h MhH268jlprvx|~ $dha$gd0h]hgdqY &`#$gdSR$a$gd M?0P1h:p / =!"#$% DpDyK iva.sorta@medri.hryK Lmailto:iva.sorta@medri.hryX;H,]ą'cDyK iva.sorta@medri.hryK Lmailto:iva.sorta@medri.hryX;H,]ą'cDyK iva.sorta@medri.hryK Lmailto:iva.sorta@medri.hryX;H,]ą'c^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH@`@ kpNormalCJ_HaJmHsHtHDA`D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k (No List 4 @4 qYFooter  !.)@. qY Page Number6U@6 qY Hyperlink >*B*phB@"B ? Footnote Text CJaJtH @&@1@ ?Footnote ReferenceH*N^@BN b| Normal (Web)dd[$\$ mH sH tH 2B@R2 n Body Textx4J@b4 nSubtitle5aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ]{^'^ &&&),^#nB")^Mbzxeghjm*T‡<" )l>P]bzfikl IJ}^XXXX ")!!8@0(  B S  ? IJKLMNOPQKYbbl_U_httǷǷ_8*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceType=*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PlaceNameB*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagscountry-region9 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplace @Sk   ]_} M9; ${|        * + 3 4 A B C D M N U V c e < = K M ')-/BCST')vx:<=> 68\^01!!""Q&R&Z+[+++++E,F,_,`,,,//x0z0O2P2P4Q4]5^56666#7$7]:`:<<=>AA]B^BBBGEHEFFGG]I^IIIJJJJLLYO[O~OOOQRQORPR T TVYWYZZ;[<[.\/\\\^]_]^^O`P`ccOcPcOdPd_d`dsdtd=e?effgggghhiijjmmcmdmkmlmwmxmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnn n nnnnn n!n4n5n:n=nFnGnHnInNnOnUnVn]n^n_n`njnknvnwnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnooooooooooqqrrssss(t)tttuu+u,u`uauuuxxxxxx%y'yzz{{{ {E{F{{{||E|F|\|]|5}6}g}h}}}}}~~'~(~#%}suąŅʅ˅!DFqt,-68^_;=)+./ΐА/08923OQ]_}~!#&(FGJKstΓϓɔ˔ޔߔEFWYޕߕ89VWڙܙ<=ceݚޚIKEFԜ՜UVBDKMPRpqtutvПџ45EG_`ҥӥ֥ץ hi֦צ23OP ijQRlmUVڭۭRS!"/z,u}uwACeg}4566899;<>?ABJMY\_^_Mkl#$! " < = ')-/STvw')VW 58l!m!Q&R&))++++_,`,,,//P4Q45577'8(888U9V999_:`:::;;<<=>{>|>????g@h@@@AABBHHJJLLYO[O}OO T T X!XZZ^^cc^d`drdtdhhmmcmdmmmmm?AB\__l ()-) 8++[O}Oos'yQz|{{qԁ!F܊8=I3c96֓˔5g@חWҘ Bޚ$]ϝm'Qן =pߠ`xʢKg£!oJo'Wt é Qi1;zu66899;<>?AB\_u566899;<>?AB\_.IjEKF^T {EdrY lm)6+[$3FrPW>a!ZNJ[X;khw|jl Qn$ijtWtv>h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.77^7`OJPJQJ^Jo(hH.h ^`o(hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h hh^h`o(hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.77^7`OJPJQJ^Jo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.77^7`OJPJQJ^Jo(hH.h ^`o(hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.,,^,`o(. ^`hH.  L ^ `LhH.   ^ `hH. ll^l`hH. <L<^<`LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.PW<a!ZjQn[$3Edlm)tWt[khT6+KF^Lu>                  t?        ^~H                                            Zv        xf`        9                ^~H        ,^(                 IHL1!N"Ogm (jR$~} ,=,y,05PG6/9={>?S@,ASPB/4Dl#F MSRwalboiimiknkp{|V}b|0M[Ed*v5W gMqY!_JA~H2 R+s8T% A`o < z>F Xuw@ ,9GT[a^  $&*,@B`zUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA$BCambria Math"1hvǢvǓFa[a[!xr4 3qHP ?kp2!xx ]BIOETI KE KONZULTACIJE: IZMEU PRAVNE NEDORE ENOSTI I STVARNE POTREBE (PRIMJER KBC-a RIJEKA)ivaNIKOLAUSH          Oh+'0 $0 P \ h t`BIOETIKE KONZULTACIJE: IZMEU PRAVNE NEDOREENOSTI I STVARNE POTREBE (PRIMJER KBC-a RIJEKA)iva Normal.dotm NIKOLAUS2Microsoft Office Word@F#@/f@9)@9)՜.+,D՜.+,` hp  B Medicinski fakultet u Rijeci[a ^BIOETIKE KONZULTACIJE: IZMEU PRAVNE NEDOREENOSTI I STVARNE POTREBE (PRIMJER KBC-a RIJEKA) Title 8@ _PID_HLINKSAp mailto:iva.sorta@medri.hr]P2http://www.nn.hr/sluzbeni-list/sluzbeni/index.asppmailto:iva.sorta@medri.hrpmailto:iva.sorta@medri.hr  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$&'()*+,1Root Entry F09)3Data 1TableKhWordDocumentASummaryInformation(DocumentSummaryInformation8%CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q