ࡱ> G bjbjَ (H],,,,8dx,%Dhh"  , |0 | $i] U h"    L }#q,," B O L E S T I T R O M B O C I T A U D J E C E SR ANA ULI"* *Klinika bolnica Split, Odjel za djeje bolesti, Odsjek za hematologiju, onkologiju i imunologiju Adresa za dopisivanje: Mr.sc.dr.Srana uli, Klinika bolnica Split Odjel za djeje bolesti , 21000 Split, Spinieva 1. Tel. 385-21-556-256; Fax: 385-21-365-738 E-mail:srdjana.culic@st.tel.hr Saetak: Bolesti trombocita, koje se javljaju u djejoj dobi mogu biti kvantitativne, kvalitativne, uroene ili steene. Kvantitativne bolesti trombocita su trombocitopenije, sa smanjenim brojem krvnih ploica ili trombocitoze, sa poveanim brojem trombocita. Uzroci trombocitopenije mogu biti: smanjeno stvaranje trombocita, poveano unitavanje trombocita i pojaano izdvajanje trombocita. Najznaajniji simptom je pojaana sklonost krvarenju naroito u kou i sluznice, najee na donjim djelovima tijela. Kod teih trombocitopenija hemoragijska dijateza se manifestira svuda po tijelu, pa ova krvarenja mogu biti po ivot opasna. Autoimuna trombocitopenija je imunoloka bolest u djece karakterizirana imunolokim napadom na trombocite, kao posljedica patolokog imunolokog odgovora organizma na odreeni antigen. Antitrombocitna antitijela oteuju trombocitnu membranu i mogu interferirati sa normalnom agregacijom trombocita. Oteenje funkcije trombocita uz smanjenu mogunost agregacije, udrueno sa trombocitopenijom, moe provocirati jaku sklonost krvarenju. U razmazu periferne krvi nalazimo trombocitopeniju, dok ispitivanje kotene sri moe pokazati poveani broj nezrelih megakariocita sa abnormalnim stvaranjem i distribucijom trombocita. U neonatalnom periodu imune trombocitopenije mogu biti vezane uz majinu imunoloku ili infekcijsku bolest, a mogu nastati kao reakcija majinih antitijela protiv trombocita djeteta. Funkcionalne bolesti trombocita uroene ili seene javljaju se u djetinjstvu izolirano ili u sklopu sistemskih oboljenja. Kljune rijei:bolesti trombocita, djeca PLATELET DISORDERS IN CHILDREN Summary: Platelet disorders in childhood can be quantitative, qualitative, inherited or acquired. Quantitative platelet disorders are thrombocytopenia with decreased number of platelets and thrombocytosis with increased number of platelets. The causes of thrombocytopenia are: decreased production, increased destruction or increased separation of platelets. The main symptom is increased bleeding tendency in skin and mucosa, mostly in the lower parts of body. In the severe thrombocytopenias bleeding tendency my be manifested anywhere in organism, and may be life threatening. Autoimmune thrombocytopenia is an immunological disorder of children and is characterised by an immunological attack on the platelets , after pathological immunological response of the organism against the antigen. Antiplatelet antibodies damage thrombocyte membrane and may interfere with normal platelet aggregation. Platelet function impairment with depressed platelet aggregation accompanying thrombocytopenia, may induce severe bleeding tendency. The peripheral blood film demonstrates thrombocytopenia, while a bone marrow examination may demonstrate increased numbers of immature megakaryocites with an abnormal distribution and formation of platelets. During the neonatal period of the life immune thrombocytopenia may be connected with mothers immunologic or infectious disease, and may appear as the reaction of mothers antibodies against the child platelets. Functional diseases of the platelets inherited or acquired may appear in childhood isolated or in connection with systemic diseases. Key words: platelet disorders, children Trombociti ili krvne ploice nastaju iz svojih pretea megakariocita, koji su primarno smjeteni u kotanoj sri, gdje ih ima 0,5% svih stanica. Oni nastaju iz BFU-MK( iz engleskog burst forming units-megakariociti) i CFU-MK (iz engleskog colony forming units, jedinice koje formiraju kolonije za megakariocite u kotanoj sri). Kolonije ovih stanica imaju sposobnost da proliferiraju u megakariocite. Megakariocitopoeza je regulirana brojnim citokinima. Trombopoetin (TPO) je specifian glikoprotein-citokin, koji inducira proliferaciju i maturaciju megakariocita i njihovih predhodnika sinergistiki s ostalim citokinima kao to su eritropoetin, IL-3, IL-6 i GM-CSF. Stvara se stalno u jetri i slezeni i u mikrookoliu kotane sri u stromalnim stanicama(1). Njegova sinteza je poveana u stanjima trombocitopenije. Danas je proizveden rekombinantni TPO i mnogobrojne studije ispituju efikasnost ovog novog i vanog lijeka u tretmanu trombocitopenija. Iz megakarioblasta se razvija bazofilni megakariocit , iz kojeg reduplikacijom jezgre nastaje granulocitni megakariocit najvea stanica u kotanoj sri koja sadri brojne granule. Zreli megakariociti imaju tipinu morfologiju: veliku citoplazmu sa brojnim granulama. Ove granule su predhodnici trombocita, koji kada se formiraju izlaze iz megakariocita u krvotok. Iz jednog megakariocita nastaje 3000-4000 trombocita. Trombociti su male krvne ploice promjera 2-5(, a normalan broj u krvi im je 150-350 x 109/L . Prosjeni volumen je 12(3 i smanjuje se sazrijevanjem trombocita, tako da su mlai trombociti vei od starijih. Nemaju jezgru, a sadre azurofilne granule, mitohondrije i ribosome. U svojoj unutranjosti sadre alfa-granule i guste granule (Tablica 1). Vrijeme ivota zdravih trombocita je izmeu 8-12 dana, a poluvijek ivota iznosi 2-7 dana. 80% trombocita cirkulira krvotokom, a ostali su pohranjeni u slezeni (2). Ako doe do naglog gubitka trombocita u krvi potrebno je prosjeno 10 dana da se sazrijevanjem megakariocita nadoknadi smanjeni broj trombocita. Na svojoj povrini trombociti imaju specifine antigene ABO sustava, HLA rezreda I ili specifine alo-antigne (PL-A1, PL-G). Antitijela na te antigene su glavni uzrok neonatalne aloimune trombocitopenije, a mogu se stvarati nakon ponovljenih transfuzija trombocita. Trombociti igraju vanu ulogu u hemostazi adherirajui na oteeni endotel. Oslobaaju, ADP koji izaziva daljnju agregaciju trombocita. Bolesti trombocita moemo podijeliti na kvantitativne ili kvalitativne, uroene ili steene. Kvantitativne bolesti trombocita su trombocitopenije, sa smanjenim brojem krvnih ploica ili trombocitoze, sa poveanim brojem trombocita. Trombocitopenije dijelimo prema broju trombocita na etri stupnja (3): 1. Umjerene trombocitopenije s brojem trombocita od 50-150x109/L 2. Srednjeg stupnja s brojem trombocita od 30-50x109/L 3. Teke trombocitopenije s brojem trombocita od 10-30x109/L 4. Vrlo teke trombocitopenije s brojem trombocita ispod 10x109/L Tri su glavna uzroka trombocitopenije: 1. smanjeno stvaranje trombocita 2. poveano unitavanje trombocita 3. pojaano izdvajanje trombocita Poremeaji vezani za prve dvije skupine mogu biti priroeni i steeni. Nasljedne trombocitopenije nastale zbog smanjenog stvaranja trombocita su Fanconijev i Wiscott-Aldrichev sindrom, dok su steene vezane uz aplaziju kotane sri i nastaju kao posljedica nedostatka megakariocita ili njihova poremeena sazrijevanja. Njih jo nazivamo amegakariocitne trombocitopenije, bez obzira na koji je nain aplazija kotane sri izazvana ( toksino oteenje, infekcija, zloudna infiltracija ili nedostatak vitamina B12 i folne kiseline). Trombocitopenije nastale zbog poveanog unitavanja trombocita su najee trombocitopenije, kod kojih je broj megakariocita u kotanoj sri u veini sluajeva normalan, a moe biti i povean kao reakcija na perifernu trombocitopeniju. Jo ih nazivamo megakariocitne. Trombocitopenija koja se javlja zbog neadekvatne distribucije trombocita najee je vezana uz hipersplenizam gdje se trombociti raspadaju u slezeni. Najznaajniji simptom smanjenog broja trombocita je pojaana sklonost krvarenju naroito u kou i sluznice, najee na donjim djelovima tijela oko zglobova i na podkoljenicama. Kod teih trombocitopenija sklonost krvarenju se manifestira svuda po tijelu, pa ova krvarenja mogu biti po ivot opasna. AUTOIMUNA TROMBOCITOPENIJA To je relativno esta imunoloka bolest, koja nastaje zbog rane destrukcije trombocita, a uzrokovana je imunolokim napadom na trombocite to rezultira trombocitopenijom. Incidencija je 4-8 sluajeva godinje na 100 000 djece (4). Kada je dokazano da je imunoloki sustav odgovoran za razaranje trombocita naziv idiopatska trombocitopenina purpura (ITP) promijenjen je u autoimuna trombocitopenina purpura (AITP) (5). Mnogi eksperti se slau da AITP obino nije teka bolest, jer kod veine djece dolazi do normalizacije broja trombocita kroz nekoliko sedmica ili mjeseci. Autoimuna trombocitopenija reprezentira grupu slinih bolesti sa prilino razliitom patofiziologijom. Moe se javiti u bilo koje ivotno doba, ali polovina sluajeva se pojavljuje u dobi ispod 15 godina. ee se javlja krajem zime i poetkom proljea .Najee oboljevaju predhodno zdrava djeca iznenada nakon virusne infekcije (50%), bakterijske infekcije, cijepljenja ili uzimanja nekih lijekova (6). Najee prestaje spontano unutar 6 mjeseci. Oko 10%-20% djece sa akutnom ITP e imati trombocitopeniju, koja perzistira dulje od 6 mjeseci i smatra se kroninom (7).. Moe se kliniki prezentirati kao akutna, rekurentna ili kronina. Klasificiramo je obzirom na duinu trajanja na: 1. Akutnu AITP sa kompletnom remisijom unutar 6 mjeseci od poetka bolesti. Moe imati jednu epizodu razliite teine ili moe biti rekurentna bifazina. 2 Kroninu AITP kada kompletna remisija nije postignuta unutar 6 mjeseci od poetka bolesti. Moe biti kontinuirana razliite teine ili rekurentna multifazina. ea je akutna forma bolesti i to u dobi od 2-6 godine ivota, dok kronina forma ee zahvaa stariju djecu i odrasle. Klasifikacija imunih trombocitopenija prikazana je u tablici 2 . Kod ove djece javljaju se hematomi i krvarenja tjednima nakon infekcije. Osim evidentnih znakova purpure obino je kliniki status uredan. Analiza razmaza kotane sri pokazuje uveani broj limfocita i poveani broj megakariocita. Rizik smrtnosti je mali (1%) i vezan je uz intrakranijalno krvarenje. Trombociti U AITP nalazimo snieni broj trombocita ispod 150x109/L, velike trombocite i megakariocite. Nalaz trombocitopenije ispod 100x109/L zahtijeva deteljniju kliniku obradu bolesnika iako bolest ne mora biti manifestna. Analizirajui poluivot trombocita pomou trombocita obiljeenih za Cr51 vie autora (Stratton 1989. i Lamy 1993.) u svojim istraivanjima zakljuuju da je poluvijek trombocita kod oboljelih od AITP skraen. Siegel 1989 i Lamy 1993 takoer naglaavaju da se sekvestracija ovih trombocita najee dogaa u slezeni oko 77-81 % i u jetri 10-12%. Antitijela Kod velikog broja bolesnika s AITP nalaze se antitrombocitna antitijela IgG frakcije. To su autoantitijela protiv glikoproteina, antigena trombocitne membrane i intracelularnih proteina. Ova IgG antitijela mogu biti primarna ili sekundarna, pa se autoimune trombocitopenije mogu klasificirati i prema tipovima antitijela, kao to je prikazano u tablici 3. Antitrombocitna antitijela mogu sprijeavati normalnu agregaciju trombocita, to rezultira razliitim stupnjem kvalitativnih defekata trombocita, koji se takoer mogu dokazati kod ove bolesti (8). Funkcionalni defekti trombocita mogu kadkada objasniti zato se kod AITP javljaju teka krvarenja, iako broj trombocita nije ispod 50x109/L (9). Antifosfolipidna antitijela, heterogena grupa antitijela direktno protiv fosfolipida ukljkuujui i kardiolipin, mogu se nai kod kod bolesnika sa AITP, ali ne igraju ulogu u patogenezi ove bolesti. Takoer se mogu nai i kod sistemskog lupusa eritematodesa, reumatoidnog artritisa i Sjorgenovog sindroma. Megakariociti Jo nisu usaglaena miljenja da li bi normalan ili povean broj megakariocita bio jedan od kriterija u dijagnostici AITP. Kod kroninih oblika ove bolesti dokazano je da broj megakariocita u kotanoj sri moe biti smanjen. Nakon provedene imunosupresivne terapije broj megakariocita se moe potpuno normalizirati, tako da u nekim sluajevima amegakariocitna trombocitopenija moe komplicirati AITP to se nerijetko moe nai u klinikoj praksi. Obino je broj megakariocita normalan ili povean, ali oni mogu biti neproduktivni, dakle sazrijevanje trombocita moe biti blokirano. Klinika slika Kliniki je izraena sklonost krvarenju: sitnotakasta podkona krvarenja, modrice, sitnotakasta krvarenja u sluznice, epistaksa. Krvarenja mogu biti spontana ili nastaju nakon ozljede. Jaina krvarenja ovisi o stupnju trombocitopenije, funkcionalnoj sposobnosti trombocita, endotelnih stanica i subendotelnih struktura. Najopasnija komplikacija je intrakranijalno krvarenje, ija je incidencija od 2% do 4% sa mortalitetom od 1% i manje (10). Moe se dogoditi rano u sklopu fulminantne AITP ili bilo kada kasnije u kroninoj AITP. To je najozbiljnija komplikacija djeje imune trombocitopenije, a moe se javiti kod 1% djece sa vrijednostima trombocita ispod 20x109/L (11). este su epistakse posebno kod akutne forme bolesti i one su najee odgovorne za pojavu melene. Mogua su i gastrointestinalna krvarenja ili hematurija Laboratorijski testovi ukazuju na srednje teku, teku ili vrlo teku trombocitopeniju i produeno vrijeme krvarenja. Lijeenje Kliniki teina krvarenja prije nego broj trombocita odreuje dali emo aktivno intervenirati s terapijom kod ovih bolesnika. Imbach i suradnici predlau da bolesnike prema stadiju podijelimo u tri skupine. Bolesnici sa stadijem III imaju znakove krvarenja i broj trombocita ispod 10 ili 20 x 109/L i zahtijevaju tretman, oni sa stadijem II ( vrijednosti trombocita 20-50 x 109/L ) tretiraju se prema individualnoj procjeni u smislu prevencije krvarenja, dok se bolesnici sa stadijem I ( bez krvarenja, sa brojem trombocita oko 50x109/L ) samo opserviraju (12). Lijeenje se provodi kortikosteroidima 1-3mg/ kg tjelesne mase ili visokim dozama intravenoznih imunoglobulina (IVIG) 1g/kg tjelesne teine dva dana za redom, to se moe ponoviti. IVIG se moe nastaviti u dozi odravanja 400 mg/kg 1x tjedno ili rjee. Imbach sa suradnicima je dokazao da nema signifikantne razlike u ishodu lijeenja izmeu djece lijeene kortikosteroidima i djece lijeene sa IVIG (13). Ako je trombocitopenija refrakterna na terapiju moe se izvriti i splenektomija. Na taj nain odstranjujemo mjesto gdje se razaraju trombociti. Preporuuje se u hitnim sluajevima i kada lijeenje kortikosteroidima ili sa IVIG nije dalo oekivani rezultat. Ne preporua se kod djece mlae od sedam godina. MIKROAGIOPATSKE BOLESTI SA TROMBOCITOPENIJOM Hemolitiko-uremiki sindrom Ovaj sindrom obiljeava akutno zatajenje bubrega, mikroangiopatska normocitna normokromna hemolitika anemija sa visokim brojem retikulocita, dok u razmazu periferne krvi nalazimo shistocite ili burr stanice, a vrijednosti trombocita se kreu ispod 100 x 109 / L. Znaajno su povieni urea i kreatinin u serumu. Nije udruen sa poremeajem koagulacije, iako se ponekad moe registrirati difuzna intravaskularna koagulacija, naroito ako je udruen sa sepsom, koja ga moe provocirati. est je u djejoj dobi, a predhodi mu infekcija najee sa E. coli , shigelom ili pneumokokom (14,15). Ovisno o stupnju hemolize nau se poviene vrijednosti retikulocita, serumske laktine dehidrogenaze, nekonjugiranog bilirubina i feritina, dok su vrijednosti haptoglobina sniene. Nastaje akutno, ima visoki postotak smrtnosti. Difuzna intravaskularna koagulacija (DIK) Nastaje zbog oteenja endotela raziliitim noksama, nakon ega dolazi do taloenja fibrina i potrone koagulopatije zbog utroka koagulacijonih faktora pri stvaranju mikrotromba u mikrocirkulaciji. Javlja se i trombocitopenija i leukopenija zbog utroka trombocita i leukocita pri nastanku mikrotromboza. Aktivira se i proces fibrinolize radi rastvaranja ugruaka. Stvaraju se degradacijski produkti fibrina. Pojaana je sklonost krvarenju zbog, nedostatka koagulacijskih faktora, trombocita i aktiviranja fibrinolitikog sistema. Posljedica difuznih mikrotromboza je ishemino oteenje tkiva i organa. Kliniki se manifestira difuznim krvarenjem i disfunkcijom parenhimnih organa. Trombotina trombocitopenina purpura To je akutna bolest kod koje dolazi do oteenja endotela krvnih ila, adhezije i agregacije trombocita i difuznog stvaranja mikrotromba. Posljedino zbog ishemije nastaju oteenja razliitih organa. SMANJENA ILI NEFEKTIVNA PRODUKCIJA TROMBOCITA Moe nastati kod idiopatske aplastine anemije, neoplastine infiltracije kotane sri (leukemije, metastatski tumori), mijelosupresivnih bolesti (infekciozni, kemijski ili fizikalni agensi) ili neefektivne trombopoeze ( deficit eljeza ili megaloblastina anemija). URO ENE TROMBOCITOPENINE PURPURE Mogu se manifestirati kao trombocitopenije bez znaajno poremeene funkcije trombocita (Tablica 4) ili trombocitopenije sa znaajnim oteenjem funkcije trombocita (Tablica 5). Smanjena produkcija trombocita Fanconijeva anemija To je autosomno recesivna bolest, koju karakterizira aplazija kotane sri, hiperpigmentacija koe, poremeaj staturoponderalnog razvoja, hipogenitalizam, multiple kotane, srane i bubrene anomalije. U kariogramu se nalaze promjene na kromosomima. este su infekcije i hemoragije, pa je smrtnost velika. Trombocitopenija sa sindromom nedostatka radiusa To je nasljedno autosomno recesivno oboljenje, koje se manifestira trombocitopenijom sa rijetkim nezrelim megakariocitima u kotanoj sri. Poluivot trombocita je normalan. Izraena je malformacija ekstremiteta, a mogu biti prisutne i druge skeletne ili srane malformacije. Sklonost krvarenju je najvea u prvih pet godina ivota, a kasnije se smanjuje. Wiskott-Aldrich syndrome Prenosi se recesivno spolno vezano uz muki spol. Karakteriziraju ga promjene po koi u smislu ekcema, zatim trombocitopatija i uestale infekcije zbog mijeanog imunog deficita. Trombociti su maleni, poluivot im je jako skraen, funkcija poremeena, a trombocitopenija je jako izraena. esta je smrt prije pete godine ivota zbog rekurentnih infekcija i tekih hemoragijskih epizoda. BOLESTI SA VELIKIM TROMBOCITIMA May-Hegglinova anomalija To je autosomno dominantna bolest karakterizirana gigantskim trombocitima sa bazofilnim inkluzijama (Dhleova tjeleca) u leukocitima (neutrofili i monociti). Moe ostati asimptomatska. Bernard-Soulier syndrom Uroena je bolest karakterizirana produenim vremenom krvarenja, gigantskim trombocitima i defektim prihvaanjem protrombina. Hemoragije mogu biti blage do teke i u 16% sluajeva zavravaju smrtno. Membrana megakariocita je promijenjena, a funkcionalni trombocitni testovi su patoloki. Trombocitni tip von Willebrandova sindroma To je trombocitopenina trombocitopatija udruena sa patolokim von Willebrandovim faktorom. Smatra se da se naslijeuje autosomno dominantno. Dominiraju mukokutane hemoragije razliitog inteziteta, a kadkada mogu biti i teke. Trombociti su uveani, a vrijednosti von Willebrandova faktora (vWF) u plazmi su sniene. 2b von Willebrandov sindrom Ovaj sindrom karakterizira vei afinitet vWF-a prema trombocitima nego to je to normalno, a njegova koncentracija u plazmi je sniena. Trombociti mogu biti snieni, ali su normalne veliine. Sindrom sivih trombocita Ovaj sindrom karakterizira blaa trombocitopenija sa neto veim trombocitima i morfolokim abnormalnostima megakariocita . NEONATALNA TROMBOCITOPENINA PURPURA Moe kao i u bilo kojoj dobi biti priroena ili steena i moe nastati zbog poveanog razaranje ili smanjenog stvaranja trombocita. Ovaj entitet ipak moramo odvojiti zbog majinih faktora, koji mogu biti ukljueni u patoloka zbivanja. Faktori od strane majke mogu uzrokovati dva glavna tipa bolesti sa manifestnom trombocitopenijom: imunoloke trombocitopenije uzrokovane majinim izoantitijelima ili autoantitijelima, te kongenitalne infekcije. Takoer se moe manifestirati sa ili bez uveanja jetre i slezene (Tablica 6). Neonatalna purpura bez splenomegalije Imunoloke bolesti Izoimuna neonatalna trombocitopenina purpura To je steena hemoragina bolest novoroeneta, kod koje nalazimo majina IgG izoantitijela protiv fetalnih trombocitnih antigena, koja su prola placentarnu barijeru. Ova antitijela se veu na fetalne trombocite to rezultira poveanim razaranjem trombocita. Javlja se u 50% sloajeva, ak i bez predhodne senzibilizacije krvnim produktima. Simptomi su isti kao i kod AITP. Diferencijalno dijagnostiki ova purpura se mora razluiti od imunoloke purpure uzrokovane majinim auto antitijelima vezanim uz majinu AITP, DIK-a i od septine trombocitopenije. Izoimuna purpura je u principu benigna bolest, koja nestaje spontano nakon nekoliko tjedana ili sigurno kroz prva tri mjeseca ivota. Nakon poroda novoroene moe imati sasvim blagu trombocitopeniju, bez simptoma ili moe imati teku purpuru sa ili bez znakova intrakranijalnog krvarenja. Intrakranijalno krvarenje je komplikacija opasna po ivot, sa mortalitetom oko12%. Trombocitopenija uzrokovana majinim autoantitijelima Ako majka boluje od akutne ili kronine AITP imati e u cirkulaciji IgG autoantitijela koja prelaze placentarnu barijeru. 80% majki sa AITP raaju trombocitopeninu djecu , a oko 20% majki koje su imale AITP i splenektomirane su, a sada imaju normalan broj trombocita, mogu takoer roditi trombocitopenino dijete (16). Terapijski moemo intervenirati kod majke prije poroda sa intravenoznom infuzijom visokih doza imunoglobulina. Neonatalna purpura sa hepatosplenomegalijom Infekciozne bolesti Kongenitalna rubeola Ako je majka preboljela infekciju virusom rubeole u prvih tri mjeseca trudnoe kod novoroeneta se moe manifestirati sindrom koji pored kongenitalnih malformacija, katarakte, gluhoe, kongenitalnih sranih oboljenja, retardacije rasta, znakova aktivne infekcije sa hepatitisom, splenomegalijom i uticom, moe manifestirati i hematoloke abnormalnosti izmeu ostalog i trombocitopeniju. Virus moe perzistirati u inficiranoj djeci i nekoliko mjeseci nakon roenja. Trombocitopenija vezana uz rubeolarnu infekciju moe perzistirati oko jedan mjesec i spontano se oporavlja. Izoimuna hemolitika bolest Izoimuna hemolitika anemija moe biti udruena sa trombocitopeninom purpurom. Mehanizam nastanka ove trombocitopenije nije jasan. KVALITATIVNE BOLESTI TROMBOCITA Ove bolesti karakterizira normalni broj trombocita sa oteenom funkcijom istih. Produeno vrijeme krvarenja kod osoba sa normalnim brojem trombocita ukazuje na poremeaj u njihovoj funkciji. Generalno bilo koju kvalitativnu bolest trombocita nazivamo trombocitopatijom. Mogu biti klasificirane kao uroene i steene ili vezano uz defekte pojedine funkcionalne faze trombocita kao to su faza adhezije, prva faza i druga faza agregacije ( bolest depoa za pohranjivanje; engl. storage pool disease) ili vezano uz defekte otputanja (Tablica 7). Smanjenu koliinu ADP-a kao defekt depoa granula ispunjenih ADP-om, nai emo kod bolesti depoa za pohranjivanje , dok je kod primarnog defekta u reakciji oslobaanja, koliina ADP i ATP normalna, ali je mehanizam za njihovo oslobaanje poremeen. Test koji nam govori o kvalitativnim osobinama trombocita je test inducirane agregacije trombocita (IAT) fotometrijskom metodom po Bornu. Da bi stimulirali in vitro agregaciju trombocita dodajemo agregirajue agense (ADP, Adrenalin, Kolagen, Ristocetin), u razliitim koncentacijama, citriranoj plazmi bogatoj trombocitima i ispitujemo odgovor trombocita na indukciju agregacije. Kada se plazmi bogatoj trombocitima doda agregirajui agens dolazi do prve faze agregacije i prvog agregacijskog vala. Drugi agregacijski val, u drugoj fazi agregacije nastaje nakon oslobaanja endogenog ADP-a. Ako je funkcija trombocita oteena izostaju pojedine faze agregacije. STEENI POREME"AJI FUNKCIJE TROMBOCITA Inducirani lijekovima Aspirin i ostali inhibitori ciklooksigenaze inhibiraju drugu fazu agregacije trombocita i reakcije otputanja ADP-a, pa je vrijeme krvarenja produeno. Djeca koja ve imaju neku hemoragijsku bolest kao to je hemofilija ili djece koja primaju kemoterapiju nesmiju uzimati aspirin, isto tako i djeca koja se pripremaju za operativni zahvat. Inhibicija ciklooksigenaze aspirinom je ireverzibilna za razliku od indometacina gdje je prolazna. Defekte u funkciji trombocita mogu izazvati neki antihistaminici, nitrofurantoin, heparin, dibenzazepini , halotan, kao i alkohol. Udrueni sa sistemskim bolestima Kod ureminih bolesnika abnormalni metaboliti oteuju funkciju trombocita, to se popravlja nakon dijalize. Oteenu funkciju trombocita nalazimo kod velikog broja bolesnika od AITP, leukemije, perniciozne anemije, hepatine ciroze, kongenitalnih posebno cijanotinih sranih greaka i bolesti glikogena. URO ENI POREME"AJI FUNKCIJE TROMBOCITA Bernard-Soulierov sindrom Ovaj sindrom kakarterizira defekt u adhezivnosti trombocita, koji uz sniene vrijednosti trombocita moe rezultirati znaajnom sklonosti krvarenju. Glanzmanova bolest To je rijetka autosomno recesivna hemoragijska bolest karakterizirana kroninom nertrombocitopeninom purpurom, kod koje je jako oteena prva faza agregacije trombocita. Trombociti ne odgovaraju na indukciju agregacije ADP-om bez obzira na koncentraciju. Bolesti trombocitne sekrecije Trombocitopatije udruene sa uroenim sistemskim bolestima NEONATALNE TROMBOCITOPATIJE Trombociti novoroeneta ne agregiraju normalno kao kod odraslog i vie su osjetljivi na lijekove, koji interferiraju sa funkcijom trombocita. Ovaj fizioloki defekt nestaje dva tjedna nakon poroda (17). Novoroene moe manifestirati svaku od gore navedenih uroenih trombocitopatija, tako da uvijek u sluaju perzistiranja hemoragijske dijateze, a bez koagulacijskih abnormalnosti i trombocitopenije moramo misliti i na uroene defekte funkcije trombocita. LITERATURA 1. Labar B, Hauptman E i sur. Trombociti U: Hematologija. kolska knjiga Zagreb, 1998;43-47. 2. Martini P. Trombociti i hemostaza.U: Kvalitativni poremeaji trombocita i agregacija trombocita. Edi Martini 1981;7-8. 3. Jaki B. Labar B. Grgievi D i suradnici. Hematologija i transfuziologija. Jumena Zagreb 1989;681-697. 4. Medeiros D, Buchanan GR. Current controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. U: The Pediatric Clinics of North America. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. W.B. Saunders Company. 1996;Vol 43, No 3:757-772. 5. Karpatkin S. Autoimmune thrombocytopenic purpura. Semin. Hematol. 1985;22:260-288. 6. Bellucci S. Autoimmune thrombocytopenias. Baillire's Clinical Haematology 1989;Vol.2,No.3:695-718. 7. Kelton JG. Autoimmune Thrombocytopenia . ISH-EHA Educational Program Book 1998;1-7. 8. Vuenik I. uli S. tambuk R. Cirkulirajui imuni kompleksi kod imunih trombocitopenija. Med.an. 1986;12(2):231-235. 9. Zhen-Yi Wang, Zhi-Xiang Shen. Magakaryocytes and platelets in immune thrombocytopenic purpura. In: Clinical Haematology, Megakaryocytes and platelet disorders. London Philadelphia Sydney Tokyo Toronto. Bailire Tindall 1997; Vol10.No1:89-107. 10. Simons SM, Main CA, Yaish HM et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in children. J. Pediatr. 1975; 87:16. 11. Blanchette V. Imbach P. Andrew M. Adams M. McMillan J. Wang E. Milner R. Ali K. Barnard D. Bernstein M. et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulin G, intravenous anti-D, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet. 1994; 334(8924):703-7. 12. Imbach P, Kuhne T. Immune thrombocytopenic purpura ITP. Vox Sanguinis. 1998;74 Suppl 2:309-14. 13. Imbach P. Wagner HP. Berchtold W. Gaedicke G. Hirt A. Joller P. Mueller-Eckhardt C. Muller B. Rossi E. Barandun S. Intravenous Immunoglobulin versus oral corticosteroids in acute immune thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet. 1985; 2(8453):464-8. 14. Morabito S. Karch H. Mariani-Kurkdjian P. Schmidt H. Minelli F. Bingen E. Caprioli A. Enteroaggregative, Shiga toxin-producing Echerichia coli O111:H2 associated with an outbreak of hemolytic-uremic syndrome. Journal of Clinical Microbiology. 1998;36(3):840-2. 15. Huang FY. Lin DS . Pneumococcal meningitis complicated with hemolytic syndrome: report of two cases. Chung-Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih. 1998;39(1): 58-61. 16. Mc Millan CW. Platelet and vascular disorders. U: Miller DR. Baehner RL. McMillan CW. Blood Diseases of Infancy and Childhood. St.Louis, Toronto, Princeton. The C.V. Mosby Company, 1984: 784-857. 17. Maak B. Frenzel J. Rogner G. Aggregation of blood platelets and clot retraction in mature and premature infants. Z.Kinderheilkd 1972;111:325. Tablica 1. Sadraj trombocitnih alfa i gustih granula Table 1. Contents of thrombocyte s alpha and dense granulas Alfa-granule sadre Guste granule sadre - Fibrinogen - ADP - Trombocitni faktor 4 (TF4) - ATP - Beta-tromboglobulin - Kalcij - Faktor rasta trombocitnog porijekla - Serotonin - VonWillenbrandov faktor - Pirofosfat - Trombospondin - Fibronektin Tablica 2. Klasifikacija imunih trombocitopenija Table 2. Classification of immune thrombocytopenias 1. AITP - Akutna - Kronina - Neonatalna-aloimuna 2. Sekundarna autoimuna trombocitopenija - Infekcije (variele, ospice, rubeola, infekciozna mononukleoza, citomegalija, toksoplazmoza) - Imunoloke bolesti: sistemski lupus eritematodes, autoimuna hemolitika anemija, hipertireoidizam, reumatoidni artritis - Maligne bolesti: kronina limfocitna leukemija, non-Hodgkin lymphoma 3. Lijekovima inducirana imuna trombocitopenija - Analgetici: aspirin - Antibiotici: penicilin, rimfapicin, sulfonamidi - Antihipertenzivi: metildopa - Diuretici: tiazidi, spironolaktoni - Antikonvulzivi: fenitoin - Kardiotonici: digitoxin - Ostalo: estrogeni, tiogvanin 4. Post-transfuzijska purpura uzrokovana alo-antitijelima (destrukcija transfundiranih trombocita) - Senzibilizacija predhodnim transfuzijama - Senzibilizacija majke za vrijeme trudnoe Tablica 3. Klasifikacija autoimune trombocitopenije prema tipovima antitijela Table 3. Classification of autoimmune thrombocytopenias according to type of antibody TIP ANTITIJELA KLASIFIKACIJA (obino IgG) Primarna autoantitijela Idiopatska trombocitopenina purpura - Akutna - Rekurentna - Kronina Sekundarna autoantitijela Imunoloke bolesti - Sistemski lupus eritematodes - Mijeana bolest vezivnog tkiva - Upalna bolest crijeva - Kronini aktivni hepatitis - Infektivne bolesti - HIV infekcija - Ostale virusne infekcije - Epstein-Barr virus - Citomegalovirus - Adenovirus - Humani herpes virus 6 (HHV-6) - Parvo B-19 - Bakterijske infekcije - Gljivine infekcije - Maligne bolesti - Kronina limfocitna leukemija - Non-Hodgkin lymphoma - Hodgkinova bolest Tablica 4. Uroene trombocitopenije bez znaajne trombocitopatije Table 4. Inherited thrombocytopenias without significant thrombocytopathia 1. May-Hegglinova trombocitopenija 2. Fechtnerov sindrom 3. Sebastijanov sindrom 4. Alportov sindrom 5. Trombocitopenija sa nedostatkom radiusa 6. Ostale Tablica 5. Uroene trombocitopenije sa znaajnim oteenjem funkcije trombocita Table 5. Inherited thrombocytopenias with significant damage of the thrombocyte function 1. Bernard-Soulierov sindrom 2. Trombocitni tip von Willebrandovog sindroma i 2b von Willebrand 3. Trombocitni sindrom Montreal 4. Sindrom sivih trombocita 5. Trombocitopenija Paris-Trousseau 6. Defekt multimerina 7. Wiskott-Aldrich sindrom 8. X-vezana trombocitopenija Tablica 6. Podjela neonatalne trombocitopenike purpure Table 6. Classification of neonatal thrombocytopenic purpura 1. Neonatalna purpura bez hepatosplenomegalije 1.1. Imunoloke bolesti 1.1.1. Izoimuna neonatalna trombocitopenina purpura 1.1.2. Trombocitopenija uzrokovana majinim autoantitijelima 1.2. Neimunoloke bolesti 1.2.1. Infekcije 1.2.2. Kongenitalne malformacije 1.2.3. Trombotine bolesti 1.2.4. Ostale 2. Neonatalna purpura sa splenomegalijom 2.1. Infekciozne bolesti - Kongenitalna rubeola - Infekcija citomegalo virusom - Toxoplazmoza - Diseminirana herpes virusna infekcija - Infekcija Epstein-Barr virusom 2.2. Neinfekciozne bolesti - Kongenitalna leukemija - Izoimuna hemolitika bolest - Osteopetroza - Kongenitalna tireotoksikoza Tablica 7. Klasifikacija kvalitativnih bolesti trombocita Table 7. Classification of qualitative platelet disorders Defekti Bolesti Adhezija - Bernard-Soulierov sindrom - Uremija - Pseudo vonWillenbradova bolest Prva faza agregacije - Glanzmanova trombastenia Druga faza agregacije Sadraj granula - (-storage pool disease - (-storage pool disease - ((- storage pool disease Reakcije otputanja - Uroeni nedostatak ciklooksigenaze - Inhibicija ciklooksigenaze aspirinom Trombocitna prokoagulantna aktivnost: trombocitni faktor 3 - Uroeni nedostatak trombocitnog faktora 3 - Uremija PAGE  PAGE 16 |V{n$o$$$$$$..^/`/d/f/////\0^0b0f055;;;;@@F@DD+L,LvLwLMN$P@PUU__,b.b0bHbLdMddd?z{"Mu   0JmH0J j0JU ja jd75XԜ !Mavln$d $hd$d # p@ P $d$dخ~³(*,.0246$d # p@ P $ # p@ P XZкҺ STUVWbc<$d # p@ P $d # p@ P < tuvw~$d # p@ P 'R\$Y$dh # p@ P $d # p@ P "+6LMv$d # p@ P $ # p@ P $ # p@ P $d # p@ P $d # p@ P 9W| 3^$d # p@ P $d # p@ P $d # p@ P $d # p@ P fhHZt<:d$dh # p@ P $dh # p@ P $dhdhd2?Wr$@ dh # p@ P $dh # p@ P $dh # p@ P $dh # p@ P  1;~2468:<$hd # p@ P $ # p@ P $d # p@ P <>@BDFHJLNPRTVn;[w$hd # p@ P $d # p@ P $dh # p@ P $ # p@ P $hd # p@ P  8Auv2\>$dh # p@ P $hdh # p@ P $dh # p@ P >Wo %DTstu$dh # p@ P $t\d # p@ P $dh # p@ P $t\dh # p@ P  uvwxyz{|}~$dh # p@ P $$ # p@ P $d # p@ P 7Bcd v$@ dh # p@ P dh$@ dh # p@ P $dh # p@ P h&`#$$dh # p@ P $d # p@ P & 00 P. A!"#$% [4@4NormalCJOJQJkH'mH <A@<Default Paragraph Font<o< Word4095NullOJQJkH'mH RoRDefault Paragraph Font2OJQJkH'mH ,+@, Endnote Text,O", Heading 1156O26 Heading 21 $d52OB2 Heading 31 $d2OR2 Heading 41 $d8Ob8 Heading 51 $d56(Or( Heading 61BOBDefault Paragraph Font1&B@& Body Text4P@4 Body Text 2 $dBC@BBody Text Indent$d, @,Footer  !&)@& Page NumberH            qgPc#)+/U5;@kE-ILSaE Y . y  "dZ1G\pzԜd<>u,P !!x-Macintosh HD:Desktop Folder:TROMBOCIT-FINAL#1x-Macintosh HD:Desktop Folder:TROMBOCIT-FINAL#1x-Macintosh HD:Desktop Folder:TROMBOCIT-FINAL#1x-Macintosh HD:Desktop Folder:TROMBOCIT-FINAL#1x-Macintosh HD:Desktop Folder:TROMBOCIT-FINAL#1x-Macintosh HD:Desktop Folder:TROMBOCIT-FINAL#1x/Macintosh HD:Temporary Items:Word Work File A 3x2Macintosh HD:Temporary Items:Word Work File A 1206x2Macintosh HD:Temporary Items:Word Work File A 1206PrimoracA:\TROMBO#FINAL.doc@Canon BJC-250LPT1:CANONBJCanon BJC-250Canon BJC-250 3dhhCanon BJC-2504 4 4  K -"@",dCanon BJC-250 3dhhCanon BJC-2504 4 4  K -"@",ddP $ & ()*-A.A1A3A568:DGHILNSUWZ\befgstvwxz{}~@@ @@@$@@@H@@&@(@.@2@@@H@@@N@P@@@X@@@`@@@f@@@l@@@@@@@<@@@@T@@@@|@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@GTimes New Roman5Symbol3& Arial9New YorkSTimesTimes New Roman"333k7+0+9B O L E S T I T R O M B O C I T A U D J E C EPrimoracPrimorac Oh+'0 ,8 T ` l x:B O L E S T I T R O M B O C I T A U D J E C E  O  Primorac T rimNormalc Primorac T 2imMicrosoft Word 8.0 @@p@0#q@0#qk ՜.+,D՜.+,l( hp   KB Split 7+  :B O L E S T I T R O M B O C I T A U D J E C E Title 6> _PID_GUIDAN{790597A0-DD1F-11D2-BDD4-87D2BB000B3B}  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F|,pN#q1TableWordDocument(HSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q