Naslov
Prirođene srčane greške – sekundarna profilaksa. Odnos infekcije respiratornim sincicijskim virusom prema prirođenim srčanim greškama

Autori
Malčić, Ivan

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Radovi u zbornicima skupova, cjeloviti rad (in extenso), znanstveni

Skup
4. Poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije

Mjesto i datum
Slavonski Brod, Hrvatska, 16.03.2007. - 18.03.2007

Vrsta sudjelovanja
Pozvano predavanje

Vrsta recenzije
Domaća recenzija

Ključne riječi
prirođene srčane greške; RSV infekcija; djeca
(congenital heart diseases; RSV infection; children)

Sažetak
Opasnost od infekcije RSV (respiratorni sincicijski virus) bolje se razumije ako se razmotri patofiziologija dišnih puteva u djece s prirođenim srčanim greškama (PSG). Mala djece, poglavito prematurusi, imaju sami po sebi uske dišne puteve. Dodatno suženje nastaje kod grešaka s L-D shuntom, odnosno u djece s pojačanom recirkulacijom krvi kroz pluća (pletora) jer se time stvara veća predispozicija za edem sluznica dišnih puteva. Usto, kada se razvija upala malih dišnih puteva (bronhiola) RSV virusom, njihovo suženje postaje još veće. Čimbenici koji smanjuju edem pluća poboljšavaju balans tekućine u plućima (niski endotelni i epitelni onkotski i hidrostatski tlak, aktivno istjecanje natrija iz alveola i efektna limfna drenaža). U novorođenčadi svi ovi sigurnosni čimbenici su vrlo ograničeni. Zato se kod djece s povećanim protokom krvi kroz pluća povećava opasnost od plućnog edema. Kapilarni endotel novorođenačkih pluća sklon je mikrofrakturama integriteta i uz to ima niži hidrostatski tlak. Posljedično, prekid mikrovaskularnog integriteta uslijed srčane dekompenzacije, visokog pulmonalnog venskog tlaka ili opstrukcije pulmonalnih vena može biti uzrokom pojačanog priljeva vode u intersticijski i zračni prostor pluća. To znači da je osnovna posljedica RSV bronhiolitisa edem pluća. Drugi sigurnosni čimbenik je epitelna natrijska pumpa koja apsorbira natrijeve ione iz bronha u alveolarne zračne prostore. Tako stvoren osmotski gradijent odvodi tekućinu iz dišnih putova u intersticij. Aktivnost natrijske pumpe smanjuje se kod srčane insuficijencije, postaje vrlo ograničena kod upalnih promjena u plućima ili može sasvim prestati kod alveolarne hipoksije. Povišeni centralni venski tlak moža smanjiti drenažu limfne tekućine, pa se čini da to može biti i glavni razlog problema kod kardiopulmonalne displazije. No, u pedijatrijskoj je kardiologiji danas razvijen princip liječenja PSG premoštenjem desne klijetke (trikuspdina atrezija, jedinstveni ventrikul i kompleksne srčane greške koje funkcionalno imaju samo jedan ventrikul). Cijela filozofija liječenja sindroma hipoplastičnog lijevog srca kao i konačno premoštenje desne klijetke usmjerena je na potrebu da se sva venska krv iz kardinalnog venskog sustava drenira u plućnu arteriju mimo srca, a to je vezano uz moguć poremećaj limfne drenaže uslijed retrogradnog povišenja tlaka u ductus thoracicusu. Ako jedno tako vulnerabilno pluće inficira respiracijski sincicijski virus, može nastati katastrofa. Virus oštećuje bronhijalni epitel i remeti stvaranja surfaktanta, a opstukcija dišnih putova razlogom je klasičnog radiografskog nalaza segmentalne atelektaze i hiperinflacije. Kao odgovor na upalu izlučuju se IL4 i IL5 koji induciraju hipereozinofiliju, a ona pojačava hiperinflaciju. Nadalje, upalni odgovor dovodi do endotelin-induciranog oštećenja vaskularnog tonusa, a eliminacija vode iz pluća otežana je i zbog slabosti bronhijalne natrijske pumpe. Palivizumab (Synagis) najsuvremeniji je lijek koji se kao monoklonsko protutijelo preporuča profilaktički za prevenciju RSV infekcije s težim PSG. Njegova primjena može služiti za mjerenje značajnih promjena u morbiditetu, ali ne i u mortalitetu. Zato je od velikog značenja razviti strategiju prema prevenciji RSV infekcije u djece s PSG, u prvom redu ciljajući na smanjenje morbiditeta, a bez iluzije da se utječe statistički značajno na ishod u mortalitetu. Neke studije pokazuju da čak 1/5 djece s PSG stekne nozokomijalnu RSV infekciju. Osobit rizik imaju djeca koja su hospitalizirana radi kardiokirurškog zbrinjavanja.Virus se širi putem aerosola, sekreta i direktnog kontakta. Mjere opreza sastoje se u što većoj izolaciji bolesnika, nošenju zaštitnih maski i pranju ruku. Započinjanje pasivne zaštite intrahospitalno je kontroverzno. Ipak, pacijenti koji su primili pasivnu profilaksu monoklonskim protutijelom kod prijema moraju dalje primati profilaksu po propisanom rasporedu. Oni pacijenti koji su nakon prve doze pasivne zaštite bili na izvantjelesnoj cirkulaciji radi operacije trebaju primiti jednu dozu i neposredno poslije operacije jer postupak na izvantjelesnoj cirkulaciji značajno smanjuje razinu serumskih protutijela koja su pasivno unijeta prvom dozom. Palivizumab valja davati intramuskularno u dozi od 15 mg/kg jednom mjesečno tijekom pet mjeseci u sezoni, u našim uvjetima od studenog do veljače. Preporuča se davati duboko u područje m. quadricepsa, a ne u gluteus, tako da se izbjegne dodir monoklonskih protutijela s ishijadičkim živcem. Ukoliko je doza injicirana neposredno prije operacije s izvantjelesnom cirkulacijom, dozu valja ponoviti odmah po operaciji jer se njezina razina u serumu poslije operacije smanjuje za više od 2/3. Valja uvažavati slobodu pedijatrijskog kardiologa da odredi kojoj će djeci i kako dugo ordinirati palivizumab kako bi se profilaksa provela najracionalnije i glede cost benefita. Cost benefit analize (njemačka, nizozemska i engleska studija) pokazuju da se najracionalniji postupak postiže kada rizik procjenjuje stručnjak koji ima najviše informacija o patofiziološkim zbivanjima. Stoga bi se moglo preporučiti davati profilaksu u prvom redu djeci mlađoj od godinu dana s hemodinamski značajnim cijanotičnim i acijanotičnim srčanim greškama: 1. Ukoliko je tako značajan L-D shunt da izaziva ili plućnu hipertenziju (PH) ili srčanu insuficijenciju (potreba digitalizacije) popraćenu hipoksemijom. To bi se prema gore opisanim spoznajma odnosilo na one cijanotične greške koje imaju obilnu plućnu recirkulaciju (pletora), ali ne bi sama cijanoza trebala biti razlogom za profilaksu (napr, blagi oblik tetralogije Fallot), ukoliko je karakterizirana niskim tlakom u plućima, pa i smanjenim protokom krvi (oliogemija). 2. Djeca sa srednje teškom i teškom PH. Pri tome valja znati je li riječ o hemodinamski uvjetovanoj hipertenziji uslijed L-D shunta ili venookluzivnoj hipertenziji, te je neophodno poznavati odnos srednjeg tlaka u plućnoj arteriji i plućne vaskularne rezistencije. Postoji i primarna PH, nevezana uz PSG. 3.Stanja poslije kirurške korekcije kod kojih su se djeca dugo zadržala na strojnoj ventilaciji i time kompromitirala pluća na vaskularnoj i parenhimatoznoj razini zbog čega su skloniji razvoju plućnog edema. 4. Djeca s teškim kardiomiopatijama zbog kojih su na medikamentoznoj terapiji. Osobito se to odnosi na dilatacijske KMP koje se odlikuju slabom sistoličkom funkcijom te na restrikcijske KMP koje se odlikuju slabom rastegljivošću miokarda (visok enddijastolički tlak s konzekutivnom venookluzivnom PH). 5. Djeca koja su primljena na dijagnostičku ili intervencijsku kateterizaciju srca tijekom sezone, a imaju prema procjeni kardiologa, visok rizik od infekcije. Na osnovi opisanih i drugih kriterija te recentnih domaćih epidemioloških studija u pedijatrijskoj kardiologiji, procjenjujemo da bi pred početak sezone RSV infekcija u Hrvatskoj Synagis trebalo primiti 40 djece s prirođenim srčanim greškama, ali to dajemo još na raspravu Hrvatskom društvu za pedijatrijsku kardiologiju.

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti

POVEZANOST RADA