ࡱ> oqlmn5@p bjbj223HXX;D###8 $4%LDh%%(%%%%%%ggggggg$GiRkt:g%%%%%:g%%Kh```%4%%g`%g`N`P`Lfhf%% $s \#\ZVff$ah0hf l_@ l f lf%%`%%%%%:g:gDD#_DD# ZDRAVSTVENE POTREBE ZA ZA`TITOM ZDRAVLJA STARIJIH LJUDI U zaatiti zdravlja starijih ljudi ukoliko se zaatita zdravlja smatra dijelom aireg sustava a ne samo zdravstvenog, iji je cilj aktivno zdravo starenje i o uvanje funkcionalne sposobnosti starijih ljudi, neprimjeren je samo biomedicinski pristup usmjeren ponajprije na bolest i bioloaku funkciju starijeg ovjeka,. Neophodno je zbog tog biomedicinski pristup, posebice u zaatiti zdravlja starijih ljudi, proairiti gerontoloako-javnozdravstvenim pristupom koji je usmjeren na bioloako, psiholoako i socijalno stanje, na in i uvjete rada te ~ivljenja starijih ljudi (slika 1). Tako bi zaatita zdravlja joa viae pridonijela o uvanju funkcijske sposobnosti ljudi tijekom cijeloga ~ivotnoga vijeka provedbom ato aktivnijeg, zdravijeg, zadovoljnijeg, samostalnijeg te kreativnijeg ~ivota i u dubokoj starosti. Kako bi takva zaatita zdravlja bila primjerena pu anstvu kojem je namijenjena, ato u inkovitija, svrsishodnija ali i racionalnija, neophodno je utvrivati, pratiti, prou avati, evaluirati i planirati zdravstvene potrebe za zaatitom zdravlja starijeg pu anstva. - mjesto za sliku 1. - Definicija potreba za zaatitom zdravlja ovisi o nizu pretpostavki: za koju neposrednu svrhu se potrebe utvruju, kojeg dijela starijeg stanovniatva se procjenjuju, koji je standardizirani postupak utvrivanja i praenja, te tko provodi utvrivanje sa evaluacijom provedbe. Prihvatljiva je slijedea definicija potreba za zaatitom zdravlja: iskazani opseg objektivnih obilje~ja zdravstvenog stanja i funkcijske sposobnosti, na in i uvjeti ~ivota starijih ljudi koji utje u ili bi trebali utjecati na koriatenje zaatite zdravlja. Pritom je va~no podrazumijevanje  objektivnosti koja ovisi o odnosu pojedinaca, stru njaka i zajednice ~ivljenja prema unapreivanju zaatite zdravlja i o uvanju funkcijske sposobnosti starijih ljudi. U procjeni potreba za zaatitom zdravlja pu anstva koriste se razli iti pokazatelji, meu njima su naju estaliji: razli iti sociodemografski podaci, podaci o mortalitetu, morbiditetu i koriatenju zdravstvene zaatite. Meutim kada se procjenjuju potrebe za zaatitom zdravlja, a napose potrebe starijih ljudi, navedeni su podaci neodstatni za preciznije utvrivanje tih potreba. Zbog toga se danas u nizu razvijenih zemalja, a tako i u Hrvatskoj, uz navedene prate pokazatelji o razli itim dimenzijama funkcijskog stanja starijih ljudi, kao i zdravstvenim opasnostima koje proizlaze iz njihova na ina ~ivota, ekonomske sigurnosti, zanimanja prije i poslije umirovljenja, zdravstvenog ponaaanja, uvjeta rada i stanovanja te gravitirajuih potreba za zdravstvenim uslugama. Pritom se pod funkcijskim stanjem naj eae podrazumijevaju sposobnosti pojedinca da obavlja sve ato je neophodno kako bi sebi osigurao odgovarajuu samostalnu kvalitetu ~ivljenja koja uklju uje bioloako, psiholoako i socijalno djelovanje. Funkcijsko stanje odnosi se na sposobnosti koje pojedinac koristi, ali i na one koje bi mogao koristiti kako bi nadoknadio smanjivanje nekih drugih sposobnosti. Provode se takoer i brojna gerontoloaka istra~ivanja koja se bave raznovrsnim problemima vezanim uz utvrivanje zdravstvenih potreba starijih ljudi  od problema procjenjivanja funkcijske sposobnosti do problema vrednovanja u inka i uateda u pru~anju odreenih zdravstvenih mjera i postupaka za zadovoljavanje tih potreba, te do samoprocjenjivanja vlastitog zdravlja i zadovoljstva pru~enom gerijatrijskom zaatitom. Tako se konkretno u Centru za gerontologiju Zagreba kog zavoda za javno zdravstvo  Referentnom centru Ministarstva zdravstva Hrvatske za zaatitu zdravlja provodi: utvrivanje, praenje, prou avanje, evaluacija, izvjeaivanje i planiranje o zdravstvenim potrebama ljudi u ranijoj, srednjoj i dubokoj starosti Zagreba, Hrvatske i po ~upanijama Hrvatske, uz voenje baze seta gerontoloakih podataka: a/ Registra zdravstvenih potreba starijih ljudi za institucijskom i izvaninstitucijskom zdravstvenom skrbi sa Podregistrom za farmakoekonomiku gerijatrijskih osiguranika i b/ Registra funkcijski onesposobljenih starijih ljudi u ranijoj, srednjoj i dubokoj starosti u Zagrebu. Rezultati dobiveni na osnovi navedenog provedbenog Programa prou avanja zdravstvenih potreba starijih ljudi su indikativni gerontoloako javnozdravstveni pokazatelji. Svrha gerontoloakih pokazatelja je verifikacija bitnog indikatora za primjenu i evaluaciju Programa zdravstvenih mjera i postupaka koji uklju uje Potprogram primarne, sekundarne i tercijarne prevencije u zaatiti zdravlja starijih ljudi. U cilju kvalitetnije i svrsishodnije primjene Programa zdravstvenih mjera i postupaka u zaatiti zdravlja starijih ljudi u Centru za gerontologiju Zavoda za javno zdravstvo Grada Zagreba sustavno se utvruju, prate, prou avaju, evaluiraju i planiraju zdravstvene potrebe starijih ljudi, putem standardiziranog metodoloakog pristupa za svakog gerijatrijskog bolesnika (N.N. br. 82/02 - Evidencijska lista br. 1, 2., 2.2 i 3. PZP-a gerijatrijskog bolesnika). Praenje zdravstvenih obilje~ja gerijatrijskih bolesnika definiran je po razinama pru~ene gerijatrijske zaatite putem sljedeih obrazaca: Evidencijska lista br.1 PZP-a  za praenje zdravstvenih potreba starijih osiguranih osoba korisnika specifi ne zdravstvene zaatite u domovima za starije i nemone osobe te drugim ustanovama socijalne skrbi; Evidencijska lista br. 1 PZP-a  za praenje zdravstvenih potreba njege gerijatrijskih bolesnika u domovima za njegu i rehabilitaciju; Evidencijska lista br. 2 PZP-a za praenje zdravstvenih potreba gerijatrijskih bolesnika u gerijatrijskim bolnicama; Evidencijska lista br. 2.2. PZP-a starijeg osiguranika  za praenje zdravstvenih potreba psihogerijatrijskih bolesnika u psihogerijatriji u 2002.godini; Evidencijska lista br. 3 PZP-a starijeg osiguranika  za praenje zdravstvenih potreba starijih osiguranih osoba ope medicine. Osnovni obuhvat definiranih zdravstvenih obilje~ja praenja putem navedenih Evidencijskih lista po razinama i vrstama pru~ene zdravstvene zaatite za individualnog gerijatrijskog bolesnika sadr~ava: - aifra odjela bolnice, aifra lije nika i specijalnost, JMBG - godina roenja  posljednje 3 znamenke, spol: M-4, }-5, oznaka gravitacije, kategorija zanimanja aktivnosti i to modificirano prema NKZ-u, funkcionalna sposobnost - pokretnost (tjelesni status) i samostalnost (psihi ki status), negativno zdravstveno ponaaanje (neodr~avanje osobne higijene i higijene okoliaa, tjelesna i psihi ka neaktivnost, neprihvaanje radne terapije, debljina, alkoholizam, puaenje, nepridr~avanje uputa lije nika, nekontrolirano uzimanje lijeka, pijenje crne kave viae od dvije aalice dnevno, neizlaganje umjerenoj sun evoj svjetlosti), vrijednost krvnog tlaka, vrijednosti ukupnog kolesterola u krvi, vrijednosti GUK-a, vrijednosti ITM-a, smetnje mokrenja, terapijski i dijagnosti ki postupci, razlog hospitalizacije, datum i promjena statusa PZP-a, mjesec prijema, godina prijema, uputna dijagnoza, vodea verificirana dijagnoza sa popratnim dijagnozama (MKB), propisani lijek po ATK sustavu  tri znamenke, oblik propisivanja lijeka (peroralno, intravenozno, muskularno, putem sonde, infuzija, subkutano, lokalno), otpusna dijagnoza, razlog ispisa (obiteljska zajednica, u drugu zdravstvenu ustanovu (A i B-tipa), u socijalnu ustanovu, rehabilitacija, preseljenje, promjena obiteljskog doktora, umro, ne mo~e se odgovoriti), datum prijama na stacionar doma za starije i nemone osobe, datum po etka i zavraetka kunog lije enja, kao i osnovni uzrok smrti (MKB - X. rev.). Potrebe starijih ljudi za primarnom zdravstvenom zaatitom Pri procjenjivanju potreba starijih ljudi za primarnom zdravstvenom zaatitom nu~no je voditi ra una o ulozi primarne zdravstvene zaatite u cjelokupnoj zaatiti usmjerenoj unapreenju zdravlja i o uvanju funkcijske sposobnosti osiguranjem aktivnog zdravog starenja stanovniatva. U mnogim pristupima zaatiti, napose zaatiti zdravlja starijih ljudi, a takoer i po preporuci Svjetske zdravstvene organizacije, primarna zdravstvena zaatita ima istaknuto mjesto zbog njezine sveobuhvatnosti, primjerenosti, cjelovitosti, u inkovitosti i dostupnosti, a koja uklju uje prevenciju, lije enje, rehabilitaciju i zdravstvenu njegu u zdravstvenoj ustanovi i u kui starijeg bolesnika, sa ciljem unapreivanja zdravlja i funkcijska sposobnost, a time i neovisnosti pojedinaca, obitelji i cjelokupne zajednice u kojoj stariji ovjek ~ivi i stvara. Primarna zdravstvena zaatita ujedno je i mjesto gdje postoji mogunost koordiniranja i usmjeravanja svih djelovanja na unapreenju zdravlja  od onih koje mo~e provoditi pojedinac do onih koje ovise o najairoj zajednici u kojoj stariji ovjek ~ivi. U naaim uvjetima zaatite zdravlja starijih takav se gerontoloaki pristup u primarnoj zdravstvenoj zaatiti za starije ljude mo~e ostvarivati, a i djelomi no se ostvaruje kao ato je vidljivo u prikazu slike br. 2. iji je promotor Centar za gerontologiju  Referentni centar Ministarstva zdravstva Hrvatske za zaatitu zdravlja starijih ljudi. - mjesto za sliku 2. - Ako su primarnom zdravstvenom zaatitom obuhvaeni svi stariji ljudi, razumljivo je za procjenu njihovih cjelokupnih zdravstvenih potreba za tom djelatnoau nu~no je poznavanje gerontoloakih podataka o nizu sociodemografskih osobitosti starog stanovniatva kao ato su: broj, dobni i spolni udio u pu anstvu odreenog podru ja, o ekivano trajanje ~ivota, sastav domainstava, zanimanje prije umirovljenja, socioekonomski polo~aj, uvjeti stanovanja i kvalitete ~ivljenja starijeg ovjeka u zajednici u kojoj ~ivi, radi i stvara. Zbog razli itosti demografske strukture i demografskih kretanja u pojedinim ~upanijama i regijama Hrvatske prikazati emo pokazatelje o pu anstvu Hrvatske i po ~upanijama Hrvatske zbog osnovnog obilje~ja ubrzanog starenja u posljednjih etrdesetak godina (sl. 3). Pretpostavlja se kako e se ubrzano starenje pu anstva u Hrvatskoj i nastaviti sa sli nim joa ubrzanijim kretanjima u budunosti te se procjenjuje da e 2020. godine iznositi 23,0% udjela starijih od 65 i viae godina u ukupnom hrvatskom pu anstvu. - mjesto za sliku 3. - Prema podacima posljednjeg popisa stanovniatva provedenog 2001.g. u Hrvatskoj ~ivi 693 540 ljudi starijih od 65 godina i oni predstavljaju 15,62% od ukupnog pu anstva Hrvatske. Udio starijih ljudi je vei od 15,62% i u svim ~upanijama Hrvatske (slika 4. i 5, tablica 1.). injenica kojom je viae nego svaki sedmi stanovnik Hrvatske u cjelini i svih podru ja Hrvatske stariji od 65 godina uvratava naae pu anstvo u vrlo stara prema postojeoj podjeli Ujedinjenih naroda. mjesto za sliku 4.  - mjesto za sliku 5. - Sli na su demografska kretanja u mnogim razvijenim zemljama, posebno u Europi. U nekim zemljama je starenje stanovniatva joa ubrzanije, te bi bilo uputno upoznavati njihova pozitivna iskustva u zadovoljavanju zdravstvenih potreba starijih ljudi kako bismo se ato bolje pripremili za potrebe joa  starijeg druatva, kakvo emo biti. U posljednjih stotinjak godina znatno se produljilo prosje no o ekivano trajanje ~ivota, iako se granica ljudskog vijeka nije poveala, niti se znatno poveala dob u kojoj ljudi naj eae umiru. Prosje no o ekivano trajanje ~ivota po spolu za posljednje procjenjivano razdoblje u 1999. godini u Hrvatskoj iznosi 68,92 godina za muakarce i 76,55 godine za ~ene. To ukazuje na o ekivanje u kojem ~ene u prosjeku ~ive 7,63 godina dulje nego muakarci kao ato je vidljivo iz tablice br. 2. kojim je u tabelarnom prikazu o ekivanog trajanja ~ivota na dan roenja izmeu 1950. i 2050. godine prezentiran izra un za odabrana podru ja Europe. Muakarci umiru naj eae u dobi izmeu 70. i 74. godine, a ~ene u dobi izmeu 75 i 79 godina (kad se promatra po petogodiatima). Ne iznenauje zbog tog ato je starijih ~ena viae nego starijih muakaraca u ukupnom stara kom pu anstvu Hrvatske (61,77% ~ena i 38,22% muakaraca). Udio je starijih ~ena sve vei ato je promatrana skupina starija, a u skupini starijih od 85 godina je ak 2,6 puta viae ~ena nego muakaraca (tablica 1.). mjesto za tablicu 1.  - mjesto za tablicu 2. - Uzme li se u obzir udio starijih ljudi od 65 i viae godina u pu anstvu grada Zagreba koji je neato manji nego u veini ~upanija Hrvatske i iznosi 14,88% (N = 115 980), problemi starijih u  stara kim selima diljem Hrvatske postaju time zna ajnije izra~eniji nego u Gradu Zagrebu, no ne smiju se zanemariti osobite poteakoe koje starijima mo~e donijeti na in ~ivljenja u velikom gradu (slika 6.). - mjesto za sliku 6. - Za procjenu potreba za primarnom zdravstvenom zaatitom jedan je od va~nijih gerontoloakih pokazatelja ~ive li stariji ljudi s nekim ili sami. Zanimljivo je kako u uzorcima populacije udio starijih koji ~ive sami ne prelazi 21%, dok je udio samaca u uzorku starih korisnika ope medicine ak 34%. To upuuje na pretpostavku kako se potrebe i zahtjevi za primarnom zdravstvenom zaatitom poveavaju kada stariji ljudi nemaju svoje poteakoe s kim podijeliti odnosno posebno u onih gerijatrijskih bolesnika iji je glavni problem usamljenost. Tako provedena hrvatska gerontoloaka istra~ivanja kojima su ispitivani polaznici zdravstvenog te aja Sveu iliata za starije ljude u Zagrebu iz 1992. i ispitivanih starijih ljudi grada Zagreba od 65 godina u 1999. godini, ukazuju kako najvei udio starijih ljudi smatra glavnim problemom stara kog pu anstva njihovu usamljenost. Po rangu u estalosti iza usamljenosti sa udjelom od 25%, kao glavni problem starijih ljudi pojavljuje se sa jednakom zastupljenoau i poremeaj zdravstvenog stanja i njihova psihi ka i tjelesna neaktivnost sa udjelom od 21%. Zanimljiv je gerontoloaki pokazatelj koji ukazuje da od ukupnog broja polaznika te aja (N=153) prosje ne starosti od 71 godine samo 8% smatra ekonomsko stanje kao glavni problem starijih ljudi. Meu starim ljudima koji ~ive sami u svim istra~ivanjima ustanovljen je mnogo vei udio ~ena, a posebno vei udio udovica nego udovaca, ato je i o ekivano budui da ~ene u prosjeku ~ive dulje nego muakarci. O velikom udjelu starijih ~ena, a osobito starijih ~ena  samica i njihovim potrebama bilo bi va~no voditi ra una pri programiranju mjera primarne zdravstvene zaatite. U suprotnosti su s estim predrasudama da je obitelj zapostavila svoje starije lanove podaci posljednjih zagreba kih gerontoloakih istra~ivanja koji ukazuju na polovicu starijih ljudi koja ~ivi sa svojim potomcima u istom domainstvu ili ih oni esto posjeuju. Zabrinjavajui je meutim udio starijih koji su esto sami i koji raste s dobi, iako bi upravo suprotno bilo po~eljno. Brojna gerontoloaka istra~ivanja pokazuju postojanje povezanosti izmeu razli itih pokazatelja zdravstvenog stanja i socioekonomskog polo~aja pojedinaca  ato je ni~i socioekonomski polo~aj, to je u prosjeku loaije i zdravstveno stanje ispitanika. Ta povezanost osobito je izra~ena kada se radi o pojedincima najni~eg socioekonomskog polo~aja. Poznato je da su upravo stariji ljudi esto u nezavidnom polo~aju u odnosu na visinu prihoda, u prosjeku su manje obrazovani nego mlai, te se prema tome mnoge mo~e ubrojiti meu pojedince ni~eg socioekonomskog polo~aja. Valja pretpostaviti da zbog naglih i nepovoljnih promjena i posljedica rata ubrzano raste broj starijih ljudi u naaoj sredini u kojih su prihodi nedovoljni za zadovoljenje najnu~nijih potreba i ubrajaju se meu stanovnike najni~eg socioekonomskog polo~aja. Nepovoljan socioekonomski polo~aj starijih ljudi mo~e, uz niz drugih imbenika, posredno utjecati na pogoraanje zdravstvenog stanja starijih ljudi, pa tako i poveanje potreba za primarnom zdravstvenom zaatitom. Nepovoljni uvjeti stanovanja mogu takoer znatno ote~avati ~ivljenje starijim ljudima i pogoraavati njihovo zdravstveno stanje: visoki katovi, nepostojanje sanitarnih prostorija i priklju ka na vodovod i kanalizaciju, poteakoe s grijanjem i nabavkom ogrjeva, neprikladna rasvjeta, glatki podovi i dr. U jednom gerontoloakom zagreba kom istra~ivanju ak oko starijih ljudi ~ivi u loaim stambenim uvjetima prema procjenama anketara, a prema podacima istog i drugih istra~ivanja iz 1999. godine stambeni prostori i do 10% starijih ljudi u Zagrebu nemaju priklju ka na vodovod i kanalizaciju. Sve navedene osobitosti starog stanovniatva i uvjeta njihova ~ivljenja manje ili viae posredno utje u na poveanje ukupnih potreba starijih ljudi za primarnom zdravstvenom zaatitom i poveanje udjela njihovih potreba u odnosu na potrebe cijelog stanovniatva. U nastavku e se prikazati gerontoloaki podaci o nekim obilje~jima zdravstvenog stanja i funkcionalne sposobnosti te negativnog zdravstvenog ponaaanja starijih ljudi kao i koriatenja gerijatrijske zdravstvene zaatite, koji su neposrednije vezani uz procjenu zdravstvenih potreba za pojedinim vidovima djelovanja primarne i gerijatrijske zdravstvene zaatite  potrebe za prevencijom, zdravstvenim uslugama u ordinaciji, lije enjem, njegom i rehabilitacijom u kui te potrebama za smjeatajem u domove za njegu i rehabilitaciju starijih u kojima se takoer pru~a primarna zdravstvena zaatita, te u gerijatrijskim bolnicama. Potrebe starijih ljudi za prevencijom Postoje mialjenja kako zdravstvena prevencija utje e na produljenje ~ivotnog vijeka, ali time i na poveanje broja nemonih i ovisnih o tuoj pomoi ljudi u dubokoj starosti od 85 i viae godina. Sumnjama o djelotvornosti zdravstvene prevencije pridonosi i injenica kojom se u inci prevencije naj eae ispoljavaju odgoeno i koje je mogue dokazati jedino nakon duljeg praenja odreene pojave. Meutim, cilj zdravstvene prevencije nije samo sprije avanje prerane smrti zbog bolesti, ve sprije avanjem pojave bolesti u starosti kao i o uvanja funkcionalne sposobnosti starijeg ovjeka, sprije ava se i pojava nemoi i ovisnosti o tuoj pomoi i njezi. Zdravstvena prevencija treba biti najveim dijelom primjene sastavnicom primarne zdravstvene zaatite zbog okvirnih najveih mogunosti preventivnog djelovanja, prvenstveno zbog primjerenog djelovanja na prevenciju poteakoa nastalih i u pripremi za starost i u starosti, a to je u skladu i s preporukama Svjetske zdravstvene organizacije i Smjernicama razvoja hrvatskog zdravstva. U Hrvatskoj je prevencija poteakoa u pripremi za starost i u starosti nedovoljno razvijena, a mogunosti djelovanja su vrlo velike te uklju uju airok raspon vidova djelovanja. Navest e se ovdje samo neke od tih mogunosti, koje potkrepljuju podaci o nu~nosti ato skorijeg razvoja zdravstvene prevencije za starost. Iako je esto nemogue, odijeliti prevenciju, lije enje i rehabilitaciju, pa tako i primarnu i sekundarnu i tercijarnu prevenciju, posebno kada se radi o starijim ljudima, a radi lakaeg praenja prikazat e se potrebe starijih ljudi za zdravstvenom prevencijom osobito u okviru primarne zdravstvene zaatite u skladu s tom podjelom. Primarna prevencija  nastojanja sprije avanja pojavljivanja bolesti zahtijeva esto od doktora primarne zdravstvene zaatite prilagodbu viae odgojno-obrazovnoj negoli dijagnosti ko-terapijskoj ulozi. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije zdravstveni odgoj se odnosi na sva iskustva pojedinca, skupine ili zajednice koja utje u na vjerovanja, stajaliata i ponaaanja vezana uz zdravlje, kao i procese i napore stvaranje promjena kada je to neophodno za optimalno zdravlje. Za poboljaanje kvalitete ~ivota starijih ljudi i unapreenje zdravlja, posebno duaevnog zdravlja, bilo bi va~no i u okviru zdravstvenog odgoja utjecati na mijenjanje negativnih stajaliata i stereotipija o starenju i starijim ljudima, koji se naj eae osnivaju na nedovoljnom znanju o samom starenju. Podaci istra~ivanja ukazuju kako se polo~aj starijih ljudi u razvijenijim zapadnim dr~avama svijeta mahom naglo i pozitivno mijenja u posljednjih dvadestak godina. Meutim, hrvatska gerontoloaka istra~ivanja ukazuju na stajaliata o starijim ljudima koja su veim dijelom negativna i u kojima se stvarne funkcijske sposobnosti starijih ljudi naj eae potcjenjuju. Va~na djelatnost primarne prevencije u okviru primarne zdravstvene zaatite je i nastojanje poticanja starijih ljudi na mijenjanje negativnoga zdravstvenog ponaaanja u skladu s preporukama za zdravo aktivno starenje i o uvanje funkcijske sposobnosti  posebno preporukama o pravilnoj korisnoj mediteranskoj prehrani, tjelesnom vje~banju, izbjegavanju ponaaanja atetnih za zdravlje, odr~avanju osobne higijene i istoe stana, izbjegavanju atetnih utjecaja okoliaa, spre avanju nezgoda i nesrea te spre avanju psihi kih poteakoa stalnom tjelesnom i psihi kom, ali i radnom aktivnoau. Konkretan edukativni vodi  s preporukama i smjernicama za aktivno zdravo starenje i o uvanje funkcionalne sposobnosti starijih ljudi izradio je Centar za gerontologiju Zagreba kog zavoda za javno zdravstvo koji je vidljiv iz sa~etog prikaza u slici 7. - mjesto za sliku 7. - Joa od Galena pravilna prehrana u starijoj dobi se smatra jednim od uvjeta zaatite zdravlja, a esto mora biti primjerena osobitim zdravstvenim poteakoama starijih ljudi (razli ite dijetalne prehrane) i u starijih je najprimjenjivija mediteranska korisna hrana. Meutim, mnogi stariji ljudi jedu ili prekomjerno ili ne pola~u dovoljno pozornosti vrijednostima namirnica kojima se hrane ili zbog neznanja ili nemogunosti jedu nedovoljno, osobito namirnica bogatih vrijednim sastojcima. Analiza antropoloakih podataka prikupljenih u uzorku korisnika jednog doma za starije u Zagrebu u dobi od 50-99 godina, ukazuje kako su najstariji ispitanici ujedno i najmraaviji. To potvruje pretpostavke kojima nepravilna, prekomjerna prehrana predstavlja va~an imbenik opasnosti za zdravlje prvenstveno u starijih ljudi. Utjecanje na izbor ato primjerenije prehrane starijih ljudi jedan je od najva~nijih zadataka primarne prevencije u okviru djelatnosti primarne zdravstvene zaatite. Podaci o rekreativnim tjelesnim aktivnostima pokazuju kako se najviae svaki aesti stariji ovjek takvim aktivnostima bavi, a ~ene u prosjeku dvostruko rjee nego muakarci. Kako podaci nisu mnogo povoljniji niti meu mlaim dobnim skupinama odraslih (najviae se svaki etvrti bavi rekreativnim aktivnostima), potreba za promjenama zdravstvenog ponaaanja u smjeru stvaranja navika redovitog tjelesnog vje~banja o ita je u pripremi za starost i u starosti. Svrha i cilj stalnog tjelesnog vje~banja zapo etog u mlaim dobnim skupinama ima osobito zna enje u o uvanju funkcijske sposobnosti starijih ljudi. Pri tome se nikako ne smije zanemariti injenica i o stalnoj psihi koj, a time i radnoj aktivnosti starijeg ovjeka. Poznati su provjereni podaci o istaknutosti puaenja kao imbenika opasnosti za pojavu mnogih, a posebno cirkulacijskih bolesti koje su naj eai uzrok smrti meu starijim pu anstvom, a predstavljaju i 53,57% svih uzroka smrti u cjelokupnom stanovniatvu Hrvatske u 2001. godini. Udio starijih ljudi koji puae redovito smanjuje se tijekom starosti, vjerojatno i zbog sve veeg udjela starijih ~ena koje su rijetko puaa ice. Trebalo bi organizirano utjecati na odvikavanje od puaenja preostalih starih puaa a jer se povoljni u inci odvikavanja ne smiju zanemariti niti nakon dugogodianjeg puaenja, ali je razumljivo da bi bilo po~eljno odvikavanje po eti joa mnogo prije. Poteakoe koje alkoholizam stvara alkoholi aru, ali i njegovoj obiteljskoj, radnoj i airoj okolini nije potrebno isticati. Bilo bi nu~no da se primarna zdravstvena zaatita starijih ljudi ato aktivnije uklju i u suzbijanje tog atetnog ponaaanja, posebno razvijenog u muakaraca, jer i meu starijim muakarcima barem svaki deseti ima znakova alkoholizma prema procjeni njihovih lije nika. Prema procjenama iz gerontoloakih istra~ivanja, gotovo svaki deseti meu starijim ljudima u Zagrebu nedovoljno odr~ava osobnu higijenu i istou kuanstva. Neophodno je starije ljude ato eae upozoravati kako nedovoljno odr~avanje osobne higijene i istoe kuanstva mo~e biti imbenik opasnosti razvoja nekih bolesti, pa ak izazvati nezgode i nesree. Smanjenje atetnih utjecaja okoline, posebno zdravstveni odgoj o tim utjecajima, mo~e biti izuzetno va~an za starije ljude. Tako je slabo poznata meu nestru njacima ak i smrtna opasnost od dugotrajne podgrijanosti tijela za starije ljude, a prema procjenama pravilnog ispitivanja u nedovoljno grijanim prostorijama ~ivi 15% starijih ljudi u Zagrebu (vidjeti poglavlje o hipotermiji u ovoj knjizi). Sprije avanje nezgoda i nesrea u starijoj je dobi takoer od velike va~nosti, jer pojedine ozljede mogu nepovratno utjecati na funkcijsku sposobnost starijeg ovjeka, a ozljede kao posljedice nesrea jedan su od etiri naj eaa uzroka smrti. Ovdje takoer treba istai va~nost stalne tjelesne aktivnosti sa primjenom vje~be disanja i u starijih nepokretnih ili ograni eno pokretnih bolesnika primjenom dobro organizirane medicinske njege, bilo u instituciji ili u prebivaliatu gerijatrijskog bolesnika sa svrhom sprije avanja nastanka  izbje~ive smrti tj. hipostatske pneumonije u takvih bolesnika. Prevencija psihi kih poteakoa u starosti mo~e se i treba provoditi razli itim na inima djelovanja najaire zajednice u kojoj stariji ovjek ~ivi, uklju ujui osim sustava zdravstva, obrazovni, gospodarski, mirovinsko-invalidski kao i sustav socijalne skrbi i turizma. Najprimjerenije bi bilo uvoenje sustavne, sveobuhvatne i organizirane pripreme za mirovinu i starost kojoj su ciljevi spre avanje poteakoa pri prijelazu iz jednog razdoblja ~ivota u drugo i poboljaanje kvalitete ~ivljenja u starosti o uvanjem njihove funkcijsku sposobnosti. Valja pretpostaviti da bi se tada znatno smanjio veliki udio umirovljenika koji se za mirovinu ne priprema - prema podacima zagreba kog gerontoloakog istra~ivanja samo 23% se umirovljenika pripremao, a 37% starijih djelatnika priprema se za mirovinu. Takoer je osnovana pretpostavka kojom se u pripremi za starost i mirovinu mo~e poboljaati zadovoljstvo i kvaliteta ~ivljenja i mladih i starijih ljudi koji ~ive zajedno, a osobito onih koji imaju psihi kih poteakoa. Prema podacima stranih i hrvatskih istra~ivanja najviae jedna treina starijih ljudi ima takvih poteakoe u rasponu od nezadovoljstva umirovljenjem i osjeaja osamljenosti do ozbiljnih psihi kih poremeaja osobito izra~enih veli inom pojavnosti depresija. Udio starijih ljudi koji imaju odreenih psihi kih poteakoa ne razlikuje se znatno od udjela svih koji imaju psihi kih poteakoa u cjelokupnom pu anstvu, te je sigurno da bi organizirano unapreivanje duaevnog zdravlja u mlaim dobnim skupinama hrvatske populacije pridonjelo i smanjenju psihi kih poteakoa u starosti. Uloga primarne zdravstvene zaatite je istaknuta u provedbi prevencije psihi kih poteakoa u pripremi za starost i tijekom starosti, te u povezivanju svih napora na unapreivanju duaevnog zdravlja starijih ljudi (u radnim institucijama, mirovinsko-invalidskom osiguranju, socijalnoj zaatiti, javnim medijima, obrazovnim i drugim institucijama). Na ini djelovanja primarne prevencije za starost nisu ograni eni: to su npr. javno informiranje, odgoj, obrazovanje, savjetovanje, upuivanje o koriatenju zdravstvene zaatite primjereno zdravstvenim potrebama, uvoenje samostalnih aktivnosti kao ato su tjelesno vje~banje i radne aktivnosti djelatnoau postojeih udruga starijih ljudi i mnogih drugih, a ato je i prikazano u slici 2. Ako se pod samozaatitom podrazumijevaju svi pozitivni stavovi i ponaaanja pojedinca prema unapreenju vlastitog zdravlja, mo~e se potvrditi da je sastavni dio primarne prevencije nu~no i razvijanje samozaatitnog i samoodgovornog dakle aktivnog odnosa starijih ljudi prema vlastitom zdravlju i o uvanju funkcijske sposobnosti i u dubokoj starosti. Time se osigurava prvenstveno neovisnost o tuoj pomoi i njezi starijih ljudi koja u sadaanjem gerontoloakom praenju i prou avanju zdravstvenih potreba gerijatrijskih bolesnika ima izraziti zahtjevni porast i zdravstvenu potroanju u funkciji rasta dobi hrvatske populacije. Sekundarnoj prevenciji je cilj dovoljno rano otkrivanje bolesti te se njihov razvoj mo~e zaustaviti ili ak ukloniti. Smatra se u provedbi sekundarne prevencije najdjelotvornijom spregom preventivnih pregleda bolesnika koji sami posjeuju lije nika i preventivnih pregleda cijelog stanovniatva. U hrvatskoj sredini postoje razli iti preventivni pregledi koji su dostupni ili obvezni svim stanovnicima u razli itim ~ivotnim razdobljima, ali za stare ljude se takvi pregledi ne organiziraju. Glavna je isprika da su za stare prikladniji preventivni pregledi pri redovitom posjeivanju lije nika, ato je i najveim dijelom i to no. Meutim, ne smije se zaboraviti udio starijih ljudi koji izuzetno rijetko ili ak uope ne posjeuje lije nika, koje je uglavnom najte~e (i najskuplje) privoliti za preventivne preglede, ali su ujedno oni kojima je zaatita zdravlja esto najpotrebnija. Primjena osnovnih preventivnih zdravstvenih mjera za starije ljude prikazani u slici 8. su vrlo jednostavni zdravstveni postupci koji nisu uvjetovani poveanom zdravstvenom potroanjom kao ato su: kontrola krvnog tlaka, glukoze u krvi, anemije, odreivanja indeksa tjelesne mase, uz ocjenu negativnog zdravstvenog ponaaanja sa procjenom funkcijske sposobnosti, mamografija, procjena vidne i sluane funkcije, utvrivanja smetnje mokrenja sa inkontinencijom, denzitometrija kostiju te test okultnog krvarenja. Oni mogu sprije iti razvoj mnogih bolesti u starosti od kojih neke znaju biti presudne za cjelokupnu funkcijku sposobnost starijeg ovjeka kao i u estao uzrok smrti te rastuu gerijatrijsku zdravstvenu potroanju. - mjesto za sliku 8. - Tako su tri naj eaa uzroka smrti meu hrvatskim pu anstvom, ali i u pu anstvu mnogih razvijenih zemalja  bolesti cirkulacijskog sustava, novotvorine te ozljede, otrovanja i neke druge posljedice vanjskog uzroka ujedno i esti uzroci funkcijske onesposobljenosti, nemonosti i ovisnosti starijih ljudi o tuoj pomoi i njezi. Navedene bolesti predstavljaju 82,87% (N=41063) svih uzroka smrti u pu anstvu Hrvatske u ukupno 49552 umrlih u 2001.g. (slika 9. i tablica 3.). Poznatim postupcima prevencije u nekim se razvijenim dr~avama svijeta smrtnost zbog tih bolesti znatno smanjila ve od 70-tih godina, primjerice u SAD-u i Njema koj, gdje se u desetogodianjem razdoblju stopa smrti zbog mo~danog udara snizila za 40%. Ta pozitivna iskustva primjene zdravstvene prevencije osobito u starijih ljudi treba interventnim programom provoditi za hrvatsko stara ko pu anstvo. mjesto za sliku 9. - - mjesto za tablicu 3. - Ohrabrujue je kako se neki preventivni postupci, kao ato je kontrola krvnog tlaka, u Hrvatskoj esto provodi u okviru djelatnosti primarne zdravstvene zaatite. Gerontoloaki pokazatelji upuuju na to da kontrola krvnog tlaka predstavlja gotovo 20% od svih razloga posjete lije niku primarne zdravstvene zaatite starijih ljudi u Zagrebu, te se pribli~no svakom drugom starijem ovjeku koji posjeti lije nika izmjeri krvni tlak. Meutim, nedovoljnost cjelokupne prevencije cirkulacijskih bolesti o ituje se i u porastu strukture vodeih uzroka smrti unutar skupine bolesti cirkulacijskog sustava u Hrvatsktx))))))))* *$*:*>*H*J*\*^*d*f*|*~*****************+++ +*+,+.+0+B+D+L+N+X+Z+`+b+v+x+++++++++++++ϾhOJQJ\mHsHhOJQJ\hOJQJhOJQJmHsHh5OJQJmHsHh56CJOJQJ\hCJOJQJFDtvx>h #,,0d2r366 8"8PCRC''''' '''''''' '' '''''''''''$ & Fa$$`a$$a$$a$6 n +++++++, ,,,,, ,*,,,D,F,H,J,d,f,v,x,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,- ----- -$-&-@-B-N-P-T-V-`-b-t-v-----------------------.hOJQJhOJQJmHsHhOJQJ\mHsHhOJQJ\T..(.*.8.:.J.L.V.Z.d.f................/// ///6/8/B/D/H/b/d/l/00d22r33\4455666666666666677 7 77777 8 8888"8&8(8h5OJQJmHsHhOJQJ\mHsHhOJQJ\hOJQJhOJQJmHsHO(80828>8@8N8T8\8^8f8h8p8r8t8v8888888888888888889994989L9N9`9b9v9x9z9|9999999999999999: :$:&:(:@:D:N:P:T:V:b:h:z:|:::::::::::::::::::hOJQJ\mHsHhOJQJ\\:;;;; ;";,;.;2;4;J;N;^;`;h;j;t;v;;;;;;;;;;;;;;;;;;;< <&<(<8<J<X<Z<b<d<l<n<r<t<v<x<|<~<<<<<<<<<<<<<<<<==="=$=.=2=H=J=X=Z=p=r=t=v=~========hOJQJ\mHsHhOJQJ\\===========>> > > >">&>(>8><>H>J>h>l>v>x>z>|>>>>>>>>>>>>>>>>>>> ??????6?8?J?L?P?R?d?f?|????????????????????@@@@@@'@)@3@5@:@;@hOJQJ\mHsHhOJQJ\\;@@@B@J@L@U@W@^@a@h@i@r@t@z@{@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@A A AAAAAAABBBB B B B&B0B2B@BBBFBHBZB\BdBfBjBlBzB|B~BBBBBBBBBBBBBBhOJQJ\mHsHhOJQJ\\BBBBBBBBBBBBBBCCCCC(C,C2C8C:C>CDCTCXCfChCxCzCCCCCCCCCCCCCvgxg֎ 0,ппппппппݯݡݗ݈ݗh6OJQJ\mHsHhCJOJQJh5;CJOJQJ\hB* OJQJmHphsH h;CJOJQJ\mHsHh;CJOJQJ\hOJQJmHsHhOJQJ\mHsHhOJQJ\5RCTCVCXCCCTJNN\O^OzS~WWWW[[[[ \\^dff*g,g''''' ''''''''''''''''' '''''$ & Fa$d`$a$,gvgxgjjjjtwz֎؎,''''''''' '''''''''''' ' '''' ''^$a$,fl6X P~04FHT''''''' '''' ''''' '''''' '''''$ & Fa$$a$,~4F2##,P-R-(/0:pGGGdIfI8L>LLLc(d*dbsdsƁȁʁ 攡懡yid h\h5B*CJOJQJphhB*CJOJQJphh;CJOJQJ\h5CJOJQJ\h5CJOJQJh;CJOJQJh5;CJOJQJ\UhB*OJQJmHphsHh6OJQJ\mHsHhCJOJQJhhOJQJmHsH'oj u usporedbi kroz proteklo trogodianje razdoblje od 1999.-2001. godine (slika 10). U gotovo svim razvijenim zapadnim zemljama struktura mortaliteta uzrokovana od skupine bolesti cirkulacijskog sustava je u sni~enju. - mjesto za sliku 10. - Tercijarna prevencija odnosi se na spre avanje poremeaja i oateenja koja mo~e uzrokovati postojea bolest. Za starije ljude od izuzetne je va~nosti sprije avanje ovisnosti o tuoj pomoi i zdravstvenoj njezi, odnosno o uvanje njihove preostale funkcijske sposobnosti ato je dulje mogue. Tercijarna prevencija u starosti je istaknuta zbog toga ato su stariji ljudi u prosjeku bolesniji od mlaih i time funkcijski onesposobljeniji, ali i zbog toga ato se prosje an broj bolesti poveava tijekom starenja kao ato je vidljivo iz konkretnog primjera veli ine pojavnosti multimorbiditeta hospitaliziranih u Specijalnoj gerijatrijskoj hrvatskoj bolnici u 2001. godini (tablica 4). - mjesto za tablicu 4. - Tercijarna prevencija treba obuhvaati razli ite preventivne postupke  od utjecaja na gerijatrijskog bolesnika za prihvaanjem ograni enja nastalog zbog izvjesne bolesti do uputa kako koristiti razli ite zdravstvene usluge i razvoja preostale funkcijske sposobnosti. To je od zna aja zbog prije enja nastanka komplikacija dugotrajnog le~anja bolesnika, a to su naj eae: dekubitus, hipostatska pneumonija, kontraktura, tromboembolija, anemija i dehidriranost te edemi duboke flebotromboze nogu, kao i zatajivanja crpne funkcije srca. Jedan od vidova tercijarne prevencije jest osnivanje i klubova samopomoi i samozaatite od odreenih bolesti. To su klubovi starijih ljudi koji imaju sli ne zdravstvene poteakoe i koji ih u redovitom sastajanju sa konzilijarnim gerijatrijskim stru njacima, razgovorima, meusobnim savjetovanjem i podrakom nastoje smanjiti. Samopomo i samozaatita uklju uje pozitivne stavove i pozitivno zdravstveno ponaaanja aktivnim do~ivljajem starenja, a ne pasivnim pre~ivljavanjem starijih ljudi ato implikacijski ima smanjenje pojavnosti toliko u estale usamljenosti, a u cilju o uvanja i razvijanja njihove funkcijske sposobnosti. U Hrvatskoj postoje neki klubovi samopomoi i samozaatite starijih ljudi, ali njihovo osnivanje i redovitost djelatnosti ovisi joa uvijek jedino o spremnosti pojedinih stru njaka, kao i drugih djelatnika u zdravstvu ili dobrovoljaca da se tim vidom unapreivanja zdravlja bave. Nedostaje joa uvijek cjelokupna organizacija osiguranja i kontinuiranih napora koji uklju uju ocjenu, razradu i evaluaciju sa financiranjem mjera samozaatite i samopomoi u okviru primarne zdravstvene zaatite za starije ljude. Potreba STARIJIH LJUDI za zdravstvenim uslugama lije nika ope medicine Primarna zdravstvena zaatita djelatnost ope/obiteljske medicine kao glavni nosilac zdravstvene zaatite starijih ljudi, suo ena je s velikim izazovom  zaatitom i unaprijeivanjem zdravlja sve veeg broja starijih ljudi. Koliko je znatan utjecaj izrazito uveanog udjela starijih ljudi u pu anstvu, na opseg i sadr~aj rada lije nika obiteljske medicine potvruju i podaci provedenih stalnih gerontoloakih istra~ivanja u Zagrebu i Hrvatskoj. U ordinacijama obiteljske medicine od ukupnog broja osiguranika, stariji od 65 godina predstavljaju 48,6% u odnosu na broj svih osiguranika ope medicine starijih od 18 godina po novijem gerontoloakom istra~ivanju provedenom u 1999. godini. O opsegu koriatenja zdravstvenih usluga u djelatnosti obiteljske medicine starijih ljudi ukazuju gerontoloaki podaci kojim je 56,4% starijih ljudi tijekom godine posjetilo lije nika ope/obiteljske medicine, i to u prosjeku 8,5 puta. Zanimljiva je podudarnost pokazatelja iskazana po procjeni lije nika obiteljske medicine o istim ispitanicima kojim lije enje u ordinaciji treba 57,7% starijih ljudi. Na trajnost potreba starijih ljudi za lije enjem u djelatnosti obiteljske medicine upuuju i procjene lije nika obiteljske medicine da oko 95% starijih ljudi treba ponovni pregled. Ti gerontoloaki pokazatelji bitno su utjecali i na primjenu Programa praenja, utvrivanja i evaluacije zdravstvenih potreba starijih ljudi u obiteljskoj medicini na osnovi definiranog sadr~aja zdravstvenih obilje~ja gerijatrijskog bolesnika putem metodoloakog standardiziranog instrumentarija  obrasca N.N. br. 82/2002: Evidencijska lista br. 3 za praenje zdravstvenih potreba starijih osiguranih osoba ope medicine. Zbog istaknutosti zdravstvenih potreba starijih ljudi za zdravstvenim uslugama skupine lije nika ope/obiteljske medicine kao i svih lanova skupine koja skrbi o zaatiti zdravlja starijih ljudi od osobitog je zna enja njihova edukacija kojom se stalno usavraavaju iz podru ja gerontologije i gerijatrije. To je posebice zna ajno zbog gerontoloakog pristupa kojim primjereno upoznati stru njaci koji zdravstveno skrbe o starijim ljudima, prilaze gerijatrijskom bolesniku pojedina no, zbog injenice da se tijekom dugog ~ivotnog vijeka isprepleu brojne poteakoe, simptomi, stanja i patogenetske osobitosti koje utje u na bioloake, psihi ke i socijalne aspekte starenja koji su razli iti u svakog starijeg ovjeka. Individualan gerontoloaki pristup zahtjeva od lije nika ope medicine  kunog lije nika, obiteljskog lije nika  dodatna optereenja u rjeaavanju svih javnozdravstveno-gerontoloakih problema starijih ljudi (slika 1). Zbog toga lije nik ope medicine kao kuni lije nik, a ujedno i kao obiteljski lije nik u zaatiti zdravlja starijih ljudi, ima ulogu kao zdravstveni savjetnik u svim zdravstvenim stanjima te u koriatenju svih oblika zdravstvene zaatite od primarne, sekundarne i tercijarne prevencije do rehabilitacije starijeg ovjeka. U okviru djelatnosti ope/obiteljske medicine naglaaava se va~nost ato aktivnijeg pronala~enja oboljelih starijih ljudi po mjestu gdje oni ~ive. Aktivna zaatita zdravlja podrazumijeva zaatitu ne samo oboljelih ve i zdravih starijih ljudi, te poticanje aktivnog sudjelovanja cijelokupnog pu anstva u unapreivanju zdravlja u starosti i o uvanja funkcijske sposobnosti starijih ljudi. Posebice zbog toga nu~na je i dobro organizirana i koordinirana komunikacijska suradnja izabranog tima lije nika ope/obiteljske medicine koji skrbi o gerijatrijskom bolesniku s konzilijarnim specijalistima za njegovo bolni ko-gerijatrijsko lije enje ukoliko je za to utvrena zdravstvena potreba. Upravo je svrha, unutar gerontoloakog pristupa u zaatiti zdravlja starijih ljudi (slika 2.), naglasiti zna enje komunikacijske povezanosti primarne zdravstvene zaatite i konzilijarne gerijatrijske zaatite koji zajedni ki skrbe o starijem bolesniku, a u cilju o uvanja i razvijanja njihove funkcijske sposobnosti. Potrebe za lije enjem, njegom i rehabilitacijom gerijatrijskog bolesnika U preporukama Svjetske zdravstvene organizacije i u znanstveno-gerontoloakim pristupima zaatiti zdravlja starijih ljudi isti e se kako bi bilo po~eljno osigurati takvu zaatitu zdravlja koja omoguuje da stariji ovjek ato dulje ~ivi u svom domu, da se upuuju na skrb u odgovarajuu zdravstvenu instituciju tek kada je to neizbje~no zbog bitnog pogoraanja zdravstvenog stanja i funkcijske onesposobljenosti. Veliki udio starijih ljudi (85%) takoer je mialjenja da bi ljudi trebali starost provoditi u svom domu. Zaatita zdravlja u prebivaliatu starijeg ovjeka, osim u izuzetnim odreenim slu ajevima kunog lije enja, zahtjeva i mnogo manja financijska zdravstvena ulaganja nego svi oblici tzv. zatvorene zaatite (akutne bolnice za zbrinjavanje ~urnih stanja, gerijatrijske bolnice, domovi za njegu starijih i nemonih osoba i druge socio-zdravstvene ustanove). Jedan od uzroka javljanja zdravstvenih potreba za kunim ili bolni kim, a ne samo ambulantnim lije enjem, esto nisu bolesti, ve nemogunost starijih ljudi ili njihovih bli~njih da starijim ljudima osiguraju sve ato je neophodno za svakodnevni ~ivot. Zbog toga se ovdje nee raspravljati o bolestima koje bi se mogle lije iti u kui, ve potrebama za uslugama u kui, neovisno od toga jesu li i koje su bolesti nazo ne. Prema podacima hrvatskih gerontoloakih istra~ivanja, a sli ni su i podaci mnogih stranih istra~ivanja, udio starijih ljudi kojima su neophodne usluge u kui ne prelazi 16%, dakle najviae svaki aesti stariji ovjek treba takve usluge. Razumljivo je da je taj udio starijih koji trebaju usluge u kui razli it u ranijoj, srednjoj i dubokoj starosti i dvostruko je vei u dubokoj starosti od 85 i viae godina. To je zbog toga ato je meu najstarijima najvei udio onih kojima trebaju zdravstvene usluge u kui i zbog sni~enja njihove funkcijske sposobnosti te zbog vee u estalosti usamljenosti najstarijih ljudi. Veina starijih ljudi koji trebaju usluge u kui treba samo pomo pri obavljanju te~ih kuanskih poslova, dio treba pomo u obavljanju lakaih kuanskih poslova, a ukupan udio starijih ljudi koji trebaju medicinsku njegu, lije enje i rehabilitaciju u kui vjerojatno ne prelazi 6% ako se vodi ra una da razli ite zdravstvene usluge u kui naj eae trebaju isti ljudi. Mnoge bi se bolesti koje se sada bolni ki lije e mogle lije iti i u domu gerijatrijskog bolesnika kada bi u kui postojali zadovoljavajui uvjeti i dobra organizacija kunog lije enja lije nika ope/obiteljske medicine sa navedenom legislativno definiranom stru no-komunikacijskom suradnjom konzilijarnih lije nika razli itih specijalnosti koji aktivno sudjeluju u lije enju oboljelog starijeg ovjeka. Podaci o zdravstvenim potrebama za zdravstvenim uslugama u kui ukazuju da su potrebe mnogo vee od usluga koje se u Hrvatskoj stvarno pru~aju starijim ljudima. Potreba starijih ljudi za gerijatrijskom bolni kom zaatitom i za primarnom zdravstvenom zaatitom u domovima za njegu starijih i nemonih osoba Iako je po~eljno da stariji ljudi ato dulje ~ive u vlastitom domu, za funkcijski onesposobljene gerijatrijske bolesnike sa izra~enim multimorbiditetom najprikladnija je zdravstvena skrb u gerijatrijskoj bolnici. Mogunosti institucijske gerijatrijske skrbi bolesnih starijih ljudi u zdravstvenim ustanovama su raznovrsne: od tzv. dnevnih ili nonih bolnica gdje stariji ljudi po potrebi borave samo danju ili samo nou, do specijaliziranih gerijatrijskih institucija, te domova za njegu starijih kojima je nu~na neprekidna zdravstvena skrb, njega ili lije enje. U sadaanjim uvjetima, u Hrvatskoj je naj eaa mogunost trajnog boravka starijih ljudi u ustanovama tipa domova za njegu starijih i nemonih osoba, a postoji i mali broj socijalno-zdravstvenih ustanova. Meutim, u skladu s definiranom bolni kom hrvatskom mre~om iz 2002. godine u Hrvatskoj postoje 2 registrirane specijalizirane gerijatrijske bolnice te nekoliko psihogerijatrijskih odjela psihijatrijskih bolnica sa najveim psihogerijatrijskim odjelom koji se nalazi u Psihijatrijskoj bolnici Vrap e, u kojima je prosje no trotjedno gerijatrijsko lije enje. Sve druge bolnice namijenjene su samo kratkotrajnoj akutnoj zdravstvenoj skrbi gerijatrijskog bolesnika. Korisnici domova i socijalno-zdravstvenih ustanova naj eae su obuhvaeni primarnom zdravstvenom zaatitom, a u pojedina nim slu ajevima osiguranom i konzilijarnom specijalisti ko-gerijatrijskom zaatitom. Povjerenstvo za gerijatriju Ministarstva zdravstva Hrvatske predlo~ilo je standard broja gerijatrijskih postelja na 100 000 osiguranika za 2002. godinu koji iznosi 35 u odnosu na 23,5 sadaanjeg standarda iz 2001. godine. To je u skladu sa sadaanjim stanjem broja gerijatrijskih postelja koji je u 2001. iznosio 999, a po korigiranom prijedlogu istog Povjerenstva za 2002./2003. godinu treba preustrojom iznositi 1279 gerijatrijskih postelja sa dodanih 284 psihogerijatrijskih postelja unutar hrvatske bolni ke mre~e. Prema posljednjoj procjeni lije nika ope/obiteljske medicine koji zdravstveno skrbe o starijim ljudima, u 4,2% starijih u uzorku populacije Zagreba trebao bi boraviti u domovima za njegu starijih i nemonih osoba. Podaci mnogih stranih gerontoloakih istra~ivanja takoer ukazuju na udio starijih koji bi trebali boraviti u ustanovama, a koji iznosi oko 3%. Prostornost svih domova kojih u Hrvatskoj ukupno ima 75 ne prelazi 15423 starijih korisnika u 2001. godini ato iznosi 2,20% njihovog udjela u ukupnom hrvatskom stara kom pu anstvu (N=693 540, popisna 2001.g.). Ne treba zanemariti ni injenicu kako se ovjek ato je stariji te~e odlu uje na promjenu prebivaliata, koja bitno mijenja i utje e na njegovu kvalitetu ~ivljenja, a to se posebice odnosi za stariju populaciju hrvatskog ruralnog podru ja. Tako lije nici ope/obiteljske medicine, prema zagreba kom gerontoloakom istra~ivanju, procjenjuju da su razlozi za smjeataj u domovima za njegu starijih i nemonih osoba rjee socijalne indikacije negoli zdravstvene (odnos je pribli~no 2:3). Zdravstveni razlozi s najveim udjelom od 83,2% su medicinske indikacije za stalnom primarnom zdravstvenom zaatitom u domovima za njegu starijih i nemonih osoba. Gerontoloako zagreba ko istra~ivanje iz travnja 2002. godine ukazuje na 42,18% stacionarnih starijih korisnika prosje ne starosti od 75 godina u ispitivanih 13 zagreba kih domova za starije u ukupno 3926 smjeatenih starijih korisnika. Gerontoloaki pokazatelji potvruju kako udio stacionarnih gerijatrijskih bolesnika je ujedno i funkcijski onesposobljen, ato zna i da su istovremeno i trajno nepokretni i trajno nesamostalni, a time ovisni o stalnoj zdravstvenoj skrbi. U njih je takoer prisutan multimorbiditet s pojavnoau od 4,5 dijagnoza po individualnom starijem korisniku u kojih je u 78% prisutna i inkontinencija. Treba navesti i nazo an udio starijih ljudi u dubokoj starosti 85 i viae godina koji je ujedno i najzahtjevniji udio u hospitalizacijskim potrebama za gerijatrijskom institucijskom skrbi. Tako udio 85 i viae godianjaka u ukupnoj stara koj hrvatskoj populaciji popisne 2001. godine (N=693 540) iznosi zna ajnih 6,14% (N=42 553), a taj udio 85-godianjaka je sve zastupljeniji i u zapadnim razvijenim dr~avama svijeta. Zbog toga su i date mogue smjernice rjeaenja zadovoljenja zdravstvenih potreba upravo najstarijih starijih ljudi. Smjernice su date kao izazovi i izgledi razvoja aktivnog-zdravog individualnog i populacijskog starenja cjelokupnog europskog pu anstva posebice u gospodarski razvijenim dr~avama, istaknute kao najveim izazovom 21. stoljea. Potvrene su meunarodnom strategijom plana akcija o starenju na drugom Svjetskom skupu UN-a o starosti i starenju odr~anom u travnju 2002. godine u Madridu. Poglavito su naglaaene mogunosti unapreivanja zaatite zdravlja starijih ljudi optimalne funkcionalne sposobnosti i u dubokoj starosti od 85 i viae godina sa obveznom primjenom programa zaatite zdravlja starijih ljudi i o uvanja njihove funkcijske sposobnosti. GERONTOLO`KO-JAVNOZDRAVSTVENI POKAZATELJI: FUNKCIJSKA SPOSOBNOST I ZDRAVSTVENO STANJE STARIJIH LJUDI Ubrzano sadaanje i budue starenje hrvatske populacije zna ajno se odra~ava na mortalitetnu, morbiditetnu strukturu kao i na potroanju i koriatenje zdravstvene zaatite cjelokupnog hrvatskog pu anstva. Time zaatita zdravlja starijih ljudi postaje glavni pokazatelj napretka, ali i propusta u zaatiti zdravlja cjelokupnog pu anstva. Nedvojbeno je nu~na kontinuirana, sveobuhvatna i u inkovita stru no-komunikacijska povezanost tima doktora primarne zdravstvene zaatite koji skrbi o starijim ljudima i gerijatrijskih specijalista koji pru~aju konzilijarnu i bolni ku zdravstvenu zaatitu gerijatrijskim bolesnicima. To potvruju i gerontoloaki pokazatelji strukture udjela hospitalizacija osoba od 65 i viae godina po naju estalijim skupinama bolesti u bolnicama Hrvatske u 2001. Gerontoloaka analiza ukazuje o alarmantnom zauzimanju prvog mjesta uzroka hospitalizacije 65 i viae godianjaka oboljelih od skupine bolesti cirkulacijskog sustava s udjelom od 61,22% (N=45960) u ukupno 75071 hospitalizacija zbog skupine cirkulacijskih bolesti u 2001. godini u svim bolnicama Hrvatske. Usporeujui u ukupno 190 773 gravitirajuih hospitaliziranih bolesnika u bolnicama Grada Zagreba udio hospitalizacija u gerijatrijskih bolesnika zbog skupine bolesti cirkulacijskog sustava iznosi 54,14%. Zanimljiv ali i zabrinjavajui je gerontoloaki pokazatelj udjela od 57,24% gravitirajuih gerijatrijskih bolesnika zbog skupine bolesti oka i o nih adneksa uz hipotezu dodatne socijalne indikacije kao razlogom hospitalizacije. I u hrvatskim kao i u zagreba kim bolnicama ukupan udio hospitalizacija gerijatrijskih bolesnika unutar svih hospitalizacija nije vei za 65-godianjake s udjelom od 32% u ukupno hospitaliziranih bolesnika u Hrvatskoj kojih je 2001. godine bilo 544 836 . Veli ina pojave skupine bolesti cirkulacijskog sustava meu vodeim uzrocima smrti u ukupno umrlih po naju estalijim skupinama bolesti u Hrvatskoj u 2001. godini je i dalje u porastu sa zabrinjavajuim udjelom od 53,57%, kao i u gradu Zagrebu s udjelom od 53,09%. Usporedba vodeih uzroka smrti 65-godianjaka u ukupno umrlih po naju estalijim skupinama bolesti u Hrvatskoj u odnosu na grad Zagreb u 2001. godini ukazuje o zna ajnom njihovom udjelu ak od 85,8% svih umrlih u Hrvatskoj od bolesti cirkulacijskog sustava, s gotovo izjedna enim udjelom umrlih 65 i viae godianjaka koji iznosi 84,8% u gradu Zagrebu. Meutim od vodeih uzroka smrti u Hrvatskoj i Zagrebu u 2001. godini u umrlih 65 i viae godianjaka, zauzimaju i umrli od bolesti dianog sustava sa udjelom u gradu Zagrebu od 85,8% (slika 11). Navedeni gerontoloaki pokazatelji ujedno su bitan indikator za primjenu i evaluaciju interventnog programa preventivnih zdravstvenih mjera za starije ljude. - mjesto za sliku 11. - To potvruje i gerontoloaka analiza po pojedina nim gerijatrijskim bolnicama na osnovi Programa praenja zdravstvenih potreba individualnih gerijatrijskih bolesnika. Tako konkretno u gerijatrijskoj bolnici  F u 2001. godini iz baze seta gerontoloakih pokazatelja izvorno temeljenih putem Evidencijske liste br. 2 PZP-a (Praenja zdravstvenih potreba) gerijatrijskih bolesnika u gerijatrijskim bolnicama (po Pravilniku o provedbi Zakona o evidencijama u oblasti zdravstva na podru ju zdravstvene zaatite gerijatrijskih bolesnika, N. N. br. 82/02.) ukazuju o njihovim glavnim zdravstvenim obilje~jima odnosno o njihovoj funkcijskoj sposobnosti i zdravstvenom stanju. Glavno obilje~je zdravstvenog stanja gerijatrijskog bolesnika je njegova utvrena vodea-glavna dijagnoza uz pratee bolesti bolesnika ato se odra~ava na njegovu funkcijsku sposobnost. Navedena gerontoloaka analiza o vodeim dijagnozama po skupinama bolesti, ukazuje na prvo mjesto po u estalosti pojavnost bolesti cirkulacijskog sustava (I00-I99) s udjelom od 60,9% u ukupno 3010 gerijatrijskih hospitaliziranh bolesnika. Daljnjom raa lambom vodeih pojedina nih dijagnoza unutar te skupine bolesti uo ava se izrazita pojavnost hipertenzivnih bolesti (51,1%) i cerebrovaskularnih bolesti (24,5%) s najveim udjelom posljedica mo~danog udara i to u ~ena, kao naj eaih razloga hospitalizacije gerijatrijskog bolesnika. - mjesto za tablicu 5. - Navedeni gerontoloaki podatci bili bi nedostatni bez korelacijskog odnosa gerontoloakih pokazatelja o funkcijskoj sposobnosti starijih bolesnika koja obuhvaa njihovu pokretljivost (tjelesni status) i psihi ku samostalnost (psihi ki status) po definiranoj shemi utvrivanja i praenja funkcijske sposobnosti starijih ljudi. Konkretni analizirani gerontoloaki podatci iz gerijatrijske bolnice  F nedvojbeno isti u kategoriju uzroka hospitalizacije trajno nepokretnih, s visokim udjelom od 43,5% (N=1311), i 20,8% trajno nesamostalnih (N=626) te 34,6% (N=1044) ograni eno samostalnih gerijatrijskih bolesnika. Koliko zna enje ima komunikacijska suradnja lije nika primarne zdravstvene zaatite i s konzilijarnom i bolni kom specijalisti ko gerijatrijskom zaatitom potvruju i sljedei ciljani gerontoloaki pokazatelji o podudarnosti naju estalijih skupina verificiranih vodeih dijagnoza u gerijatrijskoj bolnici  F u 2001. godini u odnosu na uputnu dijagnozu gerijatrijskih bolesnika utvrenu od svog lije nika primarne zdravstvene zaatite. To je vidljivo iz tabelarno-grafi kog prikaza (tablica 6.) gdje podudarnost uputnih s verificiranim dijagnozama je prisutna u 69,1% gerijatrijskih bolesnika oboljelih od skupine duaevnih poremeaja i poremeaja ponaaanja (F00-F99), zatim u 64,8% oboljelih od bolesti cirkulacijskog sustava te u 62,9% oboljelih od novotvorina (C00-D48). Meutim, nepodudarnost uputne s verificiranom dijagnozom je u 30,2% gerijatrijskih bolesnika oboljelih od novotvorina te u 31,4% oboljelih od bolesti cirkulacijskog sustava ato nastavno i opetovano potvruje i legislativnu potrebu definiranja komunikacijske i koordinacijske suradnje lije nika primarne zdravstvene zaatite i s konzilijarnom i bolni kom specijalisti ko gerijatrijskom zaatitom uz trajno obrazovanje iz gerontologije i gerijatrije svih stru njaka razli itih u~ih specijalnosti koji skrbe o zaatiti zdravlja starijih ljudi. - mjesto za tablicu 6. - Stalna stru na komunikacija i legislativno definirana povezanost doktora P.Z.Z.-e i drugih specijalista koji se bave zaatitom zdravlja starijih ljudi od iznimne je va~nosti u sustavnom praenju i prou avanju te evaluaciji opravdanosti strukture farmakoekonomske i ostale zdravstvene potroanje u odnosu na verificirani multimorbiditet gerijatrijskog bolesnika. Tako analiza farmakoekonomskih pokazatelja u gerijatrijskoj bolnici  F , dobivenih na osnovu gerontoloakog istra~ivanja potroanje lijekova gerijatrijskih bolesnika, ukazuje kako se najviae lijekova od 49,3% koristilo za lije enje bolesti cirkulacijskog sustava u ukupno 3916 propisana lijeka. Na drugom mjestu po potroanji su lijekovi koji se primjenjuju kod bolesti ~iv anog sustava (17,7%), a na treem probavnog sustava (15,2%). Nadalje gerontoloaka analiza farmakoekonomskih pokazatelja, zabilje~enih prema ATK sustavu Registra za lijekove u Hrvatskoj, ukazala je i na prosje an broj propisanih lijekova koji iznosi 4,2 po gerijatrijskom bolesniku prosje ne starosti 77,3 godina. Na osnovu odabranih gerontoloakih pokazatelja takoer je izraen analiti ki prikaz udjela funkcijski onesposobljenih starijih ljudi u odnosu na njihov tjelesni status u ranijoj, srednjoj i dubokoj starosti u Hrvatskoj za 2001. godinu, po voenom Registru Centra za gerontologiju, a koji je sastavni dio sveobuhvatnog izraenog kriterija procjene funkcijske sposobnosti starijeg ovjeka koji sadr~ava i procjenu samostalnosti u odnosu na psihi ki status. Udio invalidnih osoba u odnosu na ukupno pu anstvo Hrvatske prema popisu stanovniatva 2001. godine iznosi 9,68% odnosno 429,421 osoba (N=443,7460). Udio muakog funkcionalno onesposobljenog pu anstva u odnosu na ukupno muako pu anstvo Hrvatske vei je od hrvatskog prosjeka i iznosi 11,51% odnosno 245897 osoba (N=2,135.900), dok kod brojnijeg ~enskog pu anstva (N=2301560) mo~emo zamijetiti manji udio funkcijski onesposobljenih ~ena od 7,97% odnosno 183524 osobe. U populaciji starijih ljudi od 65 i viae godina, ije zdravstvene potrebe Centar za Gerontologiju sustavno prati, prou ava i ocjenjuje u sklopu voenja Registara o zdravstvenim potrebama i funkcijskoj sposobnosti starijih ljudi, udio starijih invalidnih osoba u odnosu na ukupno starije pu anstvo Hrvatske iznosi 21,36% odnosno 148,170 osoba (N=693,540). Udio muakog invalidnog pu anstva starijeg od 65 godina takoer je, kao i kod ukupnog hrvatskog pu anstva, vei od prosjeka i iznosi 25,71% odnosno 68,160 osoba (N=265,108), dok je udio funkcijski onesposobljenog starijeg ~enskog pu anstva manji od starijeg muakog pu anstva i iznosi 18,68% unato  veem broju invalidnih osoba, a koji iznosi 80,010 (N=428,432). Gerontoloaka daljnja analiza funkcijske onesposobljenosti po ~upanijama Hrvatske ukazuje na vrlo visok udio invalidnih osoba u Krapinsko-zagorskoj ~upaniji od 13,02% u odnosu na ukupno pu anstvo ~upanije (N=142432), ato je znatno viae od hrvatskog prosjeka (9,68%). Zatim slijede Po~eako-slavonska ~upanija s 11,55% (N=85831) te Sisa ko-moslava ka ~upanija s 11,08% invalidnih osoba (N=185387). Grad Zagreb ima neato vei udio invalidnih osoba nego ato je prosjek Hrvatske i iznosi 10,28% (N=779145), dok najmanji udio funkcionalno onesposobljenih osoba u odnosu na ukupno pu anstvo ~upanije nalazimo u Istarskoj ~upaniji 7,27% (N=206344) te Primorsko-goranskoj 7,92% (N=305505) i Dubrova ko-neretvanskoj ~upaniji 7,93% (N=122870), kao ato je vidljivo iz slike 12. - mjesto za sliku 12. - Navedeni pokazatelji potvruju kako je funkcijska sposobnost starijih ljudi njihovo glavno zdravstveno obilje~je i glavni kriterij za institucijskom gerijatrijskom skrbi. . Zdravstvene potrebe starijih ljudi i gerontoloako- javnozdravstvena djelatnost Praenje zdravstvenih potreba starijih ljudi osobito je razvijeno u zapadnim razvijenim dr~avama ije je i populacijsko starenje najizra~enije. To je i zbog toga ato su stariji ljudi onaj dio pu anstva koji ima najviae izra~enih zdravstvenih poteakoa i funkcionalnu onesposobljenost, a i onaj dio populacije koja znatno utje e na organizaciju i zdravstvenu potroanju cjelokupne zdravstvene zaatite. Praenje, prou avanje, izvjeaivanje, evaluacija i planiranje zdravstvenih potreba za zaatitom zdravlja starijeg pu anstva je osobito va~no ne samo zbog starijih ljudi, ve ono ukazuje na napredak ili propuste u zaatiti zdravlja cjelokupnog stanovniatva, ako se pretpostavlja da bi u inci djelotvorne zaatite zdravlja mogli biti najizra~eniji u smanjenju zdravstvenih poteakoa u starosti te o uvanju funkcijske sposobnosti i u dubokoj starosti. Praenje, utvrivanje, prou avanje, evaluacija i planiranje zdravstvenih potreba starijih ljudi za zdravstvenom zaatitom dio je gerontoloako-javnozdravstvene djelatnosti u cjelokupnom sustavu zaatite zdravlja. U svrhu praenja i prou avanja potreba za zaatitom zdravlja starijih ljudi doktori primarne i gerijatrijske zdravstvene zaatite kao i provoditelji zdravstvene njege i rehabilitacije, a koji zdravstveno skrbe o gerijatrijskom bolesniku redovito prate gerontoloake podatke o stanju na svom podru ju djelatnosti, te ih dostavljaju Centrima za gerontologiju regionalnih Zavoda za javno zdravstvo mjestima gdje se oni objedinjuju za aire podru je. To mjesto objedinjavanja svih gerontoloakih podataka o zdravstvenim potrebama starijih ljudi aireg podru ja je u svrhu unapreivanja cjelokupne zaatite zdravlja, a time i unapreivanje zdravlja i zdravstvene zaatite starijih ljudi. Takav centar u Hrvatskoj zasada postoji jedino u Zavodu za javno zdravstvo Grada Zagreba koji je kao Centar za gerontologiju imenovan i Referentnim centrom Ministarstva zdravstva Hrvatske za zaatitu zdravlja starijih ljudi, a u kojem kako je ve navedeno provodi sustavno praenje, prou avanje, izvjeaivanje, evaluiranje i planiranje zdravstvenih potreba starijih ljudi te predlaganje programa zdravstvenih mjera i postupaka sa Podprogramima primarne, sekundarne i tercijarne prevencije za unaprjeivanje zaatite zdravlja starijih ljudi. Evaluacijom zdravstvenih potreba starijih ljudi dobivaju se stalniji, sustavni i redoviti gerontoloaki podatci o potrebama starijih ljudi koji ukazuju i na trenutno stanje potreba za zdravstvenom zaatitom, ali i na kretanje u odreenom razdoblju ato omoguuje predvianje buduih zdravstvenih potreba starijih ljudi. Sve to pridonosi u skladu s Reformom hrvatskog zdravstva i raspolo~ivim sredstvima svrsishodnije, u inkovitije, racionalnije i primjerenije programiranje zdravstvenih mjera i postupaka u zaatiti zdravlja u cjelini, te organiziranje i razvoj te zaatite zdravlja, utvrivanje normi, normativa i nomenklature zdravstvenih usluga, mre~e gerijatrijskih institucija i domova za njegu, kao i obrazovanje razli itih stru njaka za podru je gerontologije i gerijatrije, usklaenih sa utvrenim i ocijenjenim stvarnim zdravstvenim potrebama starijih ljudi (slika 2). Praenje, utvrivanje, prou avanje, evaluacija i planiranje zdravstvenih potreba starijih ljudi jedan je od bitnih uvjeta kojim zaatita zdravlja postaje u inkovitijom, dostupnijom i primjerenijom, te racionalnijom sa svrhom unapreivanja zdravlja i zdravstvene zaatite starijih ljudi u cilju osiguranja aktivnog zdravog starenja i o uvanja funkcijske sposobnosti sve brojnijeg hrvatskog stara kog pu anstva. Dopunsko ativo Tomek-Roksandi S, Cota-Bekovac M: Potrebe za zaatitom starih ljudi, U: Durakovi Z. i sur.: Medicina starije dobi, Zagreb, Naprijed 1990., 423-429. Durakovi Z: U estalost bolesti srca u starijih osoba u nas, U: Durakovi Z. i sur.: Medicina starije dobi, Zagreb, Naprijed 1990., 35-49. Tomek-Roksandi S, Vorko-Jovi A. Aktualnost obiteljske medicine u zaatiti zdravlja starijih ljudi. Lije  Vjesn 1994; 116: 245-250. Tomek-Roksandi S, Budak A: Health Status und Use of Health Services by the Elderly in Zagreb, Coatia. Croat Med J 1997;38(3): 183-188. Tomek-Roksandi S, Budak A: Smjernice za zaatitu zdravlja starijih ljudi 1999. Guidelines for Health Care for the Elderly 1999, Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb, 1999: 1-316. Tomek-Roksandi S: Program zdravstvenih mjera i postupaka u zaatiti zdravlja starijih ljudi  javnozdravstveni pristup. U: Strategije razvoja skrbi za starije osobe u Republici Hrvatskoj, Vlada Republike Hrvatske, Zagreb, 1999: 193-199. Tomek-Roksandi S: Odreene zdravstvene upute za o uvanje funkcionalne sposobnosti starijih ljudi. U: Vodi  za starije osobe, Vlada Republike Hrvatske, Zagreb, 1999: 228-230. Beers M.H, Berkow R: Prevention of Disease and Disability. In The Merck manual of Geriatrics. Published Merck Research Laboratories. West Point 2000: 46-77. Tomek-Roksandi S, Tomi B, ulig J, Rodin: Mortalitet od mo~danog udara (I 64) u ljudi starijih od 65 godina u Hrvatskoj (1999.g.). U: Medicus 1, Vol 10; Zagreb, 2001: 63-68. Lamer V: Djelatnost Gerontoloake tribine Centra za gerontologiju. U: Lije  Vjesn 2001: 9-10, Lije ni ke novine br. 162-3, 15-17. Tomek-Roksandi S, ulig J, Perko G, Lamer V, Ostoji R, Lipova ak M, Vidoaevi N: Uklju ivanje gospodarstva u zaatitu zdravlja starijih ljudi u Hrvatskoj. U: Ekonomska politika Hrvatske u 2002. - Zbornik radova IX. tradicionalnog savjetovanja Hrvatskog druatva ekonomista, In~enjerski biro; Opatija, 2001: 321-333. Tomek-Roksandi S, Perko G, Lamer V, Tomi B: Odabrani gerontoloaki javnozdravstveni pokazatelji u Zagrebu i Hrvatskoj u odnosu na hospitalizirane ~ene s utvrenim menopauzalnim poremeajem (N95). U: `imuni V, Ciglar S, Pavi i Baldani D: Klimakterij i postmenopauza. Hormonsko nadomjesno lije enje  Trei hrvatski konsenzus o hormonskom nadomjesnom lije enju u klimakteriju i postmenopauzi, Pore , 15.-17. o~ujka 2002., Vjesnik d. d.; Zagreb, 2002: 15-23. Tomek-Roksandi S, Perko G, Lamer V, Radaaevi H, ulig J, Budak A: Zna enje komunikacije u primarnoj zdravstvenoj zaatiti za starije ljude. U: Hrvatski dani primarne zdravstvene zaatite, Labin 2002  Zbornik, Dom zdravlja ''Dr. Lino Perai'', Labin, 2002: 81-98. PAGE 1 PAGE 16 TV#(,,, -P-R-T-(/025X7:=nDpG8L:LL'''''''''''''''''''' ''''''`$`a$`$a$>LLLSVZ[^abccccc(d*dhdswyȁʁ  '' '''''''''''''''''' ''' ''''``^ $&FH^dڋ܋ntЎҎԎ֎؎ڎ.08:HJZ\rtxzďȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȺȫhCJOJQJ\h5CJOJQJmHsHhCJOJQJmHsHhCJOJQJh5CJOJQJ\]h5CJOJQJ\h h\h\mHsH> dڋ܋tt.0npFH^&V''''''''''''''''''' ' '' '`$`a$$a$$a$` ^`  @^`nĐ֐ؐܐސ 68BDHPRTXZ\^jlprz|ʑܑ̑ޑ&(*,BDXZdfrthCJOJQJhCJOJQJmHsHhCJOJQJ\mHsHUʒ̒ޒ"$2468FHL^`prtƓȓ "46FJVX^`bdfhtĔƔؔڔܔޔ 68:<XZlnvxhCJOJQJhCJOJQJmHsH\ĕƕҕ "&(:<@BVXdfjzȖʖҖԖ   "24BDVXlntvėƗ̗ΗЗҗԗ֗8:VXjhCJOJQJhCJOJQJmHsH\jlxzĘ̘Θؘژܘޘ .0BDFHZ\fhlzƙșؙ֙ (*.0@BLNPR^`lnrt|~̚ΚКhCJOJQJhCJOJQJmHsH\Кޚ46:<JLPbhjlnpt|~ʛ̛ԛ֛ڛܛ"$0268@BTVhjxz|~œĜҜޜhCJOJQJhCJOJQJmHsH\&*.04BJLXZ\^prvxȝʝ؝ڝ   *,46BPRV^`ntxzʞ̞ΞОޞ "hCJOJQJhCJOJQJmHsH\"$,.8<NPRT^`dftvz|ȟʟΟޟ 68DFJLVXjlprȠʠ  *pthOJQJhCJOJQJ\mHsHhCJOJQJ\hCJOJQJhCJOJQJmHsHLtvΡС֡ء .068@BZ\jlĢƢآڢܢޢ $0268@BJL^`fh~ǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿǿhOJQJhOJQJmHsHhOJQJmHnHsHuhOJQJmHnHu h5OJQJmHnHsHuKʤ̤ؤڤܤޤ  "&(248:PRVX`b~ȥʥ̥Υޥ  "0246FH^`vxz|¦ƦȦ h5OJQJmHsHhOJQJmHsHhOJQJX "&(68@BHJRTVXdfxz~§ʧ̧ҧԧاڧ(*<>BDRTVX`bfh~¨ʨ̨بڨި  8:HLNTV^`hOJQJmHsHhOJQJ]`bprvܩީ $&*,<>DFXZfhln|~ƪȪ .0>PRT^`dftvīʫ̫ҫԫ֫ګޫhOJQJhOJQJmHsH],.@¬ĬҬԬܬެ*,>@FH^`bdz|­ĭЭҭԭ֭"&(*46:<TXbdhjvx˼˼˼˼˼˼˼˼˼hOJQJ\]mHsHhOJQJ\]hOJQJ\mHsHhOJQJ\hOJQJmHsHhOJQJDxz~ƮȮЮҮ 24JL^`dftvz|ƯȯЯүԯ֯&(>BDFTVdfjz|İȰʰְڰhOJQJmHsHhOJQJhOJQJ]mHsHhOJQJ]h5OJQJ]mHsHNڰ&(DFX`lntv~̱ܱޱ  (*,.8:@BZ\`b~ʲ̲޲$&8:HhOJQJmHnHsHuhOJQJmHnHuhOJQJhOJQJmHsHRHJdfnptvijƳԳ8:LNVX^`dfnĴƴʴ̴ܴ޴  ,6>@VXfhjlhOJQJmHsHhOJQJhOJQJmHnHuhOJQJmHnHsHuRȵ "$(*46BDJLNP\^dfnpx|~ĶƶԶֶ  ,.24JNPVXbfhptҷԷطڷܷhOJQJ\mHsHhOJQJ\hOJQJhOJQJmHsHT.046LNRTVdvx|~¸ĸԸָظڸ .0FHdfhjֹعܹ޹  "$<>BD`bfh hOJQJ\mHnHsHuhOJQJ\mHnHuhOJQJ\hOJQJ\mHsHOhrtxºĺƺܺ޺ :BDNPRTXZbdtv 2468PRfh|~ʼ̼ԼּڼɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽɽhOJQJmHsHhOJQJhOJQJmHnHsHu hOJQJ\mHnHsHuhOJQJ\mHnHuJڼܼ &(,.<>BDHJTVXZlntv~нҽ  02<>DFHJVX\^vxȾ̾Ծ־  "$&BDRhOJQJ\mHsHhOJQJ\hOJQJhOJQJmHsHTRVX^prvxƿȿοп$&.046@BDFVX\j|~(*68<>HJPRVXhjrtxzhOJQJhOJQJmHsH] ,:<NPTVdf  "&46:<>@DFRTXZbdxz &*,8:LN`bhOJQJ\mHsHhOJQJ\hOJQJmHsHhOJQJTbhj ",.02>@DFRfrtvx"$0268RVXZbdhjz|hOJQJ\mHsHhOJQJ\\(*24<>DFHJZ\vxz|VN^`vx(*.024@BRTXZvxhCJOJQJhOJQJmHsHhOJQJ\mHsHhOJQJ\RHNLNr$&(*HJLvx'''''''''''' ' ''''''''''''''^`$`a$L*6 8 D F H J L P R ^ ` d f h n p ̽̽hh0JmHnHu h0Jjh0JUhCJOJQJ\^JhCJOJQJh;CJOJQJ\(*df 6 L N P h j l n p '''''''''''''''''''''h]h&`#$1 0. A!S"S#S$S%0'<@< NormalCJ_HmH sH tHJ@J Naslov 1$$@&a$5CJmHsHuB@B Naslov 2$$dh@&a$CJ>A@> Zadani font odlomkaZi@Z Obi na tablica :V 44 la .k@. Bez popisa @>@@ Naslov$a$5CJ mHsHu8 @8 Podno~je  9r 2)@2 Broj straniceNB@"N Tijelo teksta$a$5CJmHsHuPP@2P Tijelo teksta 2$a$CJmHsHu\R@B\ Tijelo teksta, uvlaka 2 `OJQJ^CR^ Uvu eno tijelo teksta$a$5OJQJtH u^S@b^ Tijelo teksta, uvlaka 3 ` CJtH uTQ@rT Tijelo teksta 3$a$OJQJmHsHuXH "& "& "& "& "& "& "& "& "& "& "& "& "& "& "& "&-=8N^ qkؾX -qQj  k ":;<ghx4 a2IJJ!####%''(())**&*'*t+o.//////k1l111689=?@aCcCdCCCFG$JJNQQRRUXS[\s];^_&bHd_hi:km qssttwwwwwwzz"{#{}}}}}|}~ȄɄʄ̉qWؑ<=>?+h45gҧ ҳ ZZ׾ؾCDkl3suvY[\lmRS$%cd./;FGHTUVYM90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90M90000000000000 00000000 000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000M90JM90JM90J00M90M90 +.(8:=;@B,jК"t`xڰHhڼRbp ~     "RC,g,T>L p  !#n  !!+JU  $%23>BNOUV`acdlmnoyz "#$%23;<DEQRWXYZcfinvw %&+-23CDPZ\]cdrs| ()01>?FGLMVW_YdJQRYZefrs|} ')./89:;GPVW^aknvx| "*4=>IJSUabhiqrst|}%,-1269:<>?DEKLRT_`imrs}$%4<=>FGNV\]dflmtv|}')35:BJLUW^ahirtz{   !&09@ACDMNRSUV]^_dghmu|}~$$D'N'G?O?DDGETEuEEEEFJSJMMNNR"RRR____aaaaab(h2hllllpprrrrss{{||]}m}ktvPZV_9CzƆцōՎkwϗԗQ]ˠӣ%u~ITT_o|kwZdjmnz|ĵŵ͵εٵڵ+7Wefqv¶Ķȶɶ̶Ͷ϶նֶضٶ!$+,36ABLMRSYZ`aptuxy{÷ķƷڷ#),01:;CEQTZcqr̸͸ָ׸۸ܸ  !"04@AKLRSU]klz{¹˹ֹ̹׹ڹ۹  !'(,-<=KLUV\]abqrvw{|~ĺͺκӺݺ "#*-.078@AFIOPVWYZhirsz}ŻƻȻѻԻջֻڻ޻߻ (+1289;<JKTU\_hkqrtżƼ̼ϼؼټۼܼ $%()+56:;AKOPW\aelmsty|ǽȽɽʽϽнҽӽڽ۽޽"#/0;<BCEFKLUVXYabcdnp{| $%'(./78@AMNUVcdrs|~ƿӿԿ߿mopz}$%018;CDOP[\]^jkqsyz  *,45?BILST_`bclmtv}~"#-.56BCLMSTVW^_fgmqyz '(67@ltu  345=>JLT]_`klqr}~ ,-34?CJKRSUfgntu"#$ bjkvw~&')*14:;EFGHRS\hmv #$-.78:;FGIR[\^_fguv}~ $%,-9:;<HIST^_fpqrxy #$%&,-89BEKLNO[\klz{ )+237;ACKLNU^_abklst$%,6=>HKRSdep$*06<=FGTU`ahlqt~  !()19;<IMQU]^abopyz !"-.589:@AIJLM[\jkp=J<I\eLQRWmrs|EOPSTZ`cdgho#SXY\^dhrsuv}~ z%*+48=AFJOSZ^gktdijsw|,3AHIPbo{/45>BGKPT]af ;EHSVY!"9=fwy3 5  a12HI!K!####%%''(())**%*(*s+u+n.p.//////j1|111668899==??@@`CdCCCFFGG#J%JJJNNQQRRUUXXR[T[\\r]t]:^<^__%b'bGdId^h`hii9k;kmmq!qstttwwwwwwz {!{${}}}}{~DŽׄˉ̉prVXבؑ;?*,giߟ35fhѧӧ YZr¶Ķɷ̷#) :;HSY:::::::::ҳv;Y;Ydddddddddmarjetan9JD Z _l^ ToheLp ^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`.hh^h`o(.^`o(..0^`0o(...0^`0o(....   ^ `o( ..... @ @ ^@ `o( ...... `^``o(....... x`x^x``o(........ HH^H`o(.........88^8`o(-hh^h`.eLp_l To Zn99;VY@ ]ZT    # * G J b d i k m zX`` `*`,`.`4`8`:`<`>`@`B`N`\````````UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"1haMaMM$|M$|!4d^3QH(?POTREBE ZA ZA`TITOM ZDRAVLJAWSmarjeta      Oh+'0|  , 8 D P\dltPOTREBE ZA ZATITOM ZDRAVLJAOTRWSRSRNormal marjeta2rjMicrosoft Word 10.0@@ @~$i \@~$i \M$՜.+,0 hp  ZZJZGZ|A POTREBE ZA ZATITOM ZDRAVLJA Naslov  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijkpRoot Entry FP7s \r1Table%-lWordDocument3HSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObjk  FDokument Microsoft Worda MSWordDocWord.Document.89q