ࡱ> &(#$%Y $bjbjWW ==$]$db6VVVVVVVV4444444$7 9^4VVVVV4,VVV,,,V"!VV4V4,,24h4V2$ YYx"6 4 XVI. Bolesti uzrokovane kemijskim i fizi kim iniocima Urednici: Vladimir Gaaparovi, Ziad Durakovi XVI.0 V. Gaaparovi, Uvod XVI.1 V. Gaaparovi, D. Ivanovi, Akutna otrovanja XVI.2 Z. Durakovi, Druga otrovanja (otrovanje olovom, nikotinizam i dr.) XVI.3 D. Ivanovi, B. Vrhovac, Ubodi i ugrizi XVI.4 Dunja Beriti-Stahuljak, F. Vali, Profesionalna oateenja i zaatita zdravlja XVI.5 B. Vrhovac, D. Ivanovi, Bolesti uzrokovane fizi kim iniocima XVI.0 UVOD V. Gaaparovi U poglavlju o bolestima uzrokovanim kemijskim i fizi kim iniocima naglasak je dan na akutna otrovanja, obzirom da ta stanja po svojoj u estalosti i hitnosti predstavljaju naj eai susret interniste s ovom patologijom. U tom dijelu govori se o akutnim otrovanjima openito, specifi nostima pojedinog terapijskog pristupa, ali i na elnom obliku zbrinjavanja u slu aju manifestnog klini kog sindroma, a nepoznatog otrova u podlozi, ato je esta klini ka situacija. Va~no je naglasiti potrebu hitne reakcije u zbrinjavanju akutno otrovanog. Pravovremeni terapijski pristup, razdoblje takozvanog  zlatnog sata smanjuje rizik trajnih, ireverzibilnih oateenja organa i predstavlja pravu korist za pacijenta i obitelj. Budui da se povremeno dogaaju i klini ke manifestacije zbog kroni ne ekspozicije tvarima koje nas okru~uju, pokuaali smo u ovom poglavlju ukazati i na zna aj otrovanja olovom, nikotinom, te na posljedice izlaganja raznim spojevima koji bilo slu ajno, bilo u okviru profesionalne ekspozicije dovode do otrovanja. Mogunost i rizici otrovanja u danaanjem svijetu postale su na~alost este, a problem u ovom podru ju predstavlja prije svega injenica velikog broja potencijalno otrovnih tvari koje nas okru~uju. Prema nekima broj potencijalno otrovnih spojeva prelazi 12 milijuna. Ovom velikom broju tvari koje mogu biti razlog otrovanju pridru~uju se drugi rizici. Bili smo svjedoci posljednjih nekoliko godina velikih nesrea  po~ara u tunelima u kojem su opekotine tek jedan od razloga smrtnim ishodima. Drugi ak eai su otrovanja plinovima prilikom izgaranja i uguaenja. Napredak civilizacije, specifi nosti transporta, razvoj turizma samo su neki od razloga za vee rizike akutnih otrovanja kojima smo bili svjedoci posljednjih godina. Nastojali smo u ovom poglavlju dati niz prakti nih terapijskih savjeta u slu ajevima naj eaih otrovanja, ponovno naglaaavajui vrijednost  zlatnog sata , najdragocjenijeg vremena u zbrinjavanju pacijenta s akutnim otrovanjem. XVI.1. Akutna otrovanja Urednici: Vladimir Gaaparovi, Dragutin Ivanovi UVOD Akutna otrovanja svojom hitnoau u dijagnostici i terapijskom pristupu nala~u dobru informiranost lije nika i njegov jasan terapijski stav. esto se radi o tvarima koje ne susreemo u svakidaanjoj praksi, tako da je potreban stalan pristup podacima i klini kim karakteristikama koje pojedini otrov nosi sa sobom, kao i terapijskim mogunostima kojima raspola~emo. Valja naglasiti da su otrovanja koja opa~amo u klini koj praksi razli ita i mnogobrojna, u ovom radu prikazana su samo ona s kojima se eae susreemo. Katkad nije mogue utvrditi koja tvar je uzrok otrovanja, ali klini kom slikom dominiraju odreeni simptomi. Oni poma~u u pribli~noj identifikaciji otrova i izboru terapije. OPI DIO Definicija. Otrovanje je klini ko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugro~enost jednog ili viae organskih sustava tijela zbog kontakta s otrovom. Otrovanja mogu biti akutna i kroni na, Ona su naj eae slu ajna (herbicidi, uglji ni monoksid, nikotin, alkohol), zatim suicidalna (lijekovi, manje drugi otrovi), a najrjee kriminalna. Akutna otrovanja esto su hitna stanja koja zahtijevaju adekvatan postupak (tbl. XVI.1.1). TABLICA XVI.1.1. Postupak u slu aju otrovanja Identifikacija otrova Spre avanje daljnje apsorpcije otrova iz probavnog trakta s ko~e drugim putem (udovi i sli no) Odstranjivanje otrova putem ~u i mokraom hemodijalizom hemoperfuzijom plazmaferezom Simptomatske mjere Odr~avanje vitalnih funkcija Primjena antidota IDENTIFIKACIJA OTROVA Kod identifikacije otrova osnovna su tri pitanja, ije razjaanjavanje mo~e ubrzati postupak i time pridonijeti pravodobnijoj i djelotvornijoj terapiji. ime je bolesnik otrovan? kolika je koli ina tvari kojom se otrovao? vrijeme otrovanja, kontakta s otrovom (duljina izlo~enosti otrovu)? Zbog va~nosti identifikacije otrova potrebno je nastojati da se s otrovanim lije niku donese i vjerojatno sredstvo kojim se otrovao. Ako to nije mogue, korisno je informirati se o mirisu, boji i agregatnom stanju supstancije (tekuina, plin, kruta tvar) te svrhu za koju se doti na tvar upotrebljava. Potrebno je takoer pokuaati identificirati sredstvo otrovanja iz krvi, urina, ispirka ~eluca i sli no. Istodobno s identifikacijom potrebno je nastaviti postupak zbrinjavanja bolesnika i odr~avanja vitalnih funkcija (respiracije, cirkulacije te odr~avanje ravnote~e elektrolita i acidobaznog statusa. U postupku identifikacije esto mo~e pomoi tipi na klini ka slika (npr. miris cijanida na gorke bademe, crvenilo lica kod otrovanja uglji nim monoksidom i sl.). SPRE AVANJE APSORPCIJE Pri odstranjivanju otrova iz organizma, odnosno spre avanju njegove apsorpcije valja se pridr~avati pravila da se to ini istim putem kojim je otrov uaao u organizam. Odstranjivanje otrova iz probavnog sustava posti~e se na nekoliko na ina: pra~njenjem ~eluca (indukcija povraanja- mehani ki, otopinama soli npr. dvije ajne ~lice kuhinjske soli u aai vode). Ako slana voda ne izazove povraanje, postupak viae ne treba ponoviti. Povraanje se nadalje mo~e izazvati gor icom, mehani kim podr~avanjem mekog nepca te sirupom ipecacuanhae. Povraanje se ne smije izazvati kod otrovanja jetkim tekuinama kao ato su kiseline, lu~ine, kod otrovanja solima teakih metala, kod otrovanja benzinom, otapalima za boje i destilatima petroleja. Povraanje se takoer ne smije izazivati u osoba koje nisu pri svijesti, kao i u onih koje tom postupku pru~aju otpor. Lava~a - ispiranje ~eluca jednostavan je postupak koji bi valjalo provoditi ve pri pru~anju prve pomoi na mjestu otrovanja(neposredno nakon uzimanja otrova jer je taka najdjelotvornija). }eludac se mo~e ispirati pijenjem vode (ne viae od pola litre odjednom), te izazivanjem povraanja nakon toga. Taj se postupak ponavlja dok se ne dobije bistar sadr~aj ~eluca. Druga je mogunost uporaba sonde. Smanjenje gastrointestinalne resorpcije mo~e se postii: neutralizacijom i precipitacijom (aluminijev hidroksid, razrijeeni ocat, voda, mlijeko), adsorpcijom drvenim ugljenom - carbo medicinalis (budui da u lu~natom mediju tankog crijeva mo~e doi do oslobaanja otrova od ugljena, potrebno je radi br~e pasa~e istovremeno primijeniti i laksativ), laksativom (npr. natrijev sulfat koji osmotski ubrzava pasa~u otrova). Kod otrovanja putem dianog sustava otrovanog je potrebno ato prije ukloniti iz ugro~enog ozra ja i omoguiti odstranjivanje iz duanih putova. To je osobito va~no ako je bolesnik u komi i povraa, pa postoji opasnost aspiracije. Takvog bolesnika potrebno je staviti u bo ni polo~aj, a po mogunosti uvesti i endotrahealni tubus. ODSTRANJIVANJE OTROVA Odstranjivanje otrova iz tijela skrauje kontakt organizma sa atetnim agensom i smanjuje mogunost oateenja razli itih tjelesnih struktura. Pospjeaenje izlu ivanja mogue je na nekoliko na ina od kojih se samo neki rabe u praksi. Indukcija mikrosomnih enzima jetre za sada nema klini ke promjene. Izlu ivanje otrova mokraom rezultat je glomerularne filtracije, tubularne sekrecije i reapsorpcije. Veinom unosom tekuine u jedinici vremena dolazi do vee diureze, pa tako i veeg izlu ivanja supstancija otopljenih u mokrai. Primjena diuretika (forsirana diureza) mo~e u tim stanjima biti takoer od pomoi (osobito kod barbiturata i salicilata). Zalu~ivanje mokrae peroralnom primjenom natrijeva bikarbonata omoguit e vee izlu ivanje nekih lijekova, npr. barbiturata, salicilata, nitrofurantoina, probenecida. Zakiseljavanje mokrae iz forsiranu diurezu omoguit e vee odstranjenje amfetamina, petidina, kinina, kinidina i klorokina. Mijenjanje pH mokrae utje e, naime, na stupanj ionizacije i topljivosti u lipidima onih tvari ije izlu ivanje ~elimo pospjeaiti. Odstranjivanje otrova s ko~e provodi se uglavnom pranjem ko~e vodom i sapunicom. Ako je otrov unesen ubodom, stavlja se povez radi spre avanja airenja, a mo~e se u initi i incizija kod ujeda i sukcija (sukciju ne raditi ustima, jer mo~e doi do resorpcije otrova kroz defekte sluznice usne aupljine onoga koji pru~a pomo). Odstranjivanje nekih supstancija vee je hemodijalizom i hemoperfuzijom nego forsiranom diurezom, pa u teakim intoksikacijama postoji mogunost odstranjivanja na taj na in. Indikacija za hemodijalizu, odnosno hemoperfuziju jest poremeaj svijesti IV. stupnja (koma), pojava metabolita koji su toksi niji nego osnovna supstancija (npr. etilen glikol, metanol). Ako je odstranjivanje supstancije ovim putem opravdano, a mogunost odstranjenja hemodijalizom i hemoperfuzijom podjednaka, prednost treba dati hemodijalizi zbog vee u estalosti nuspojava hemoperfuzije, osobito ato se ti e gubitka celularnih elemenata krvi ( pogotovo trombocita). Odstranjivanje supstancije hemodijalizom ovisi o molekularnoj masi supstancije (mase vee od 300 daltona slabo se odstranjuju), o stupnju vezanosti na bjelan evine plazme, volumenu distribucije (ato je volumen vei, to je manja apsolutna koli ina koja se iz krvi mo~e odstraniti) i kona no o njezinoj hidrosolubilnosti. Hemoperfuzijom se bolje odstranjuju liposolubilne molekule. Mogunosti odstranjivanja pojedinih supstancija forsiranom diurezom, hemodijalizom, peritonealnom dijalizom i hemoperfuzijom nisu joa poznate u svim detaljima. Postoje tablice koje se stalno dopunjavaju i njima raspola~u centri koji mogu provoditi pojedini terapijski postupak. Klini ka slika. Klini ke slike su manifestacije akutnog otrovanja izrazito nespecifi ne i aarolike, te ako se na njih ne misli, a nema podataka o mogunosti otrovanja, lako se previde. Stoga u svakom diferencijalno dijagnosti kom postupku nejasnih i bizarnih stanja valja misliti i na otrovanje, da bi se moglo provesti odgovarajue lije enje i spasiti unesreenog. Simptomi akutnog otrovanja mogu biti odraz toksi nog djelovanja otrova na jedan organski sustav, eae se javljaju simptomi viae organskih sustava. Vodea simptomatologija ovisit e o vrsti otrovne tvari, koli ini i brzini njezina unosa u organizam te o eventualnim preegzistentnim lezijama pojedinih organskih sustava. S obzirom na to da prakti ki svi organski sustavi ovjeka mogu biti ciljni organi razli itih otrova, to valja imati na umu u diferencijalnog dijagnozi brojnih klini kih entiteta. Naj eae se ipak susreu simptomi sa strane sredianjeg ~iv anog sustava, potom probavnog sustava uklju ujui i jetru, dianog i kardiovaskularnog sustava te bubrega ponajprije u smislu akutnog zatajivanja bubrega i na kraju hematopoetskog sustava i ko~e. Simptomi sa strane sredianjeg ~iv anog sustava toliko se aaroliki ne samo u odnosu na vrstu otrovanja ve i na koli inu otrova unijetog u organizam da emo susresti slike depresije svijesti sve do duboke kome te ekscitaciju do psihoti kog reagiranja, periferne mlohave kljenuti ili pak hipertonus periferije i konvulzivne atake. esto e slika bit "mijeaana" i ovisit e ne samo o dozi unesenog otrova ve i o vremenu proteklom od unesenog otrova te moguim komplikacijama. Stoga pri pregledu bolesnika u kojeg nalazimo poremeaje sa strane sredianjeg ~iv anog sustava, uz primarne bolesti (upalne, degenerativne, cirkulatorne, neoplasti ne), traume, metaboli ko-endokrinoloaki uvjetovane poremeaje (hiper- i hipoglikemija, uremi ka koma, hepatargija, tirotoksi na koma, miksedemska koma, adisonska kriza, teaki elektrolitski i acidobazni poremeaji), treba misliti i na akutno otrovanje, imajui u vidu da neki od spomenutih poremeaja mogu biti i posljedica otrovanja, npr. hipoglikemi ka koma u alkoholi ara, trauma glave u alkoholi ara, hepati ka koma uslijed akutne nekroze jetre uvjetovane otrovanjem, teaki elektrolitski i acidobazni poremeaji uvjetovani otrovanjem. Unato  svemu simptomatologiju otrovanja sa strane sredianjeg ~iv anog sustava mo~emo podijeliti u nekoliko karakteristi nih klini kih slika. Iako je depresija svijesti sve do duboke kome esta posljedica akutnog otrovanja, njezina udru~enost s hiporefleksijom i hipotenzijom karakteristika je otrovanja sedativima i hipnoticima (benzodiazepini, barbiturati, kloralhidrat, glutetimid, alkohol). Benzodiazepini e rijetko dovesti do duboke kome ako nije prisutna i komponenta otrovanja alkoholom, dok e barbiturati u teakim slu ajevima u pravilu uz navedeno dovesti i do hipotermije. Karakteristika otrovanja alkoholom mo~e biti ekscitabilnost - bla~a otrovanja, no kod alkohola valja ra unati i na mogunost hipoglikemijske kome kao komplikacije koja e u pravilu biti praena hipertonusom muskulature, a ako se to previdi, mo~e imati fatalne posljedice, kao i trauma glave u alkoholi ara, koju moramo aktivno tra~iti da bismo je adekvatno lije ili. Naprijed navedeni trijas susrest emo i u otrovanjima narkoticima,a li uvijek uz prisutnu miozu, te u teakim otrovanjima i sliku nekardiogenog edema plua. Sliku depresije svijesti i hiporefleksije, no bez zna ajne hipotenzije daje i otrovanje meprobamatomom i valproi nom kiselinom, a sli na je i slika opisana uz hipotenziju i u otrovanjima klonidinom. Kombinacija kome, hiperrefleksije, konvulzija i mioklonusa naj eaa je u otrovanjima tricikli kim antidepresivima i fenotiazinima, iako u tricikli kih antidepresiva uz navedeno kao ozbiljnu komplikaciju susreemo i poremeaje ritma srca. Sli nu simptomatologiju mo~emo susresti i pri otrovanju fenciklidinom, amfetaminom, kokainom, haloperidolom, fenitoinom i strihninom. Propoksifen koji izaziva komu, konvulzije, izaziva i miozu te edem plua. Antiepileptik karbamazepim mo~e u otrovanju takoer dovesti do kome, hiperrefleksije, konvulzija i mioklonusa, a sli ne manifestacije mogu biti odraz otrovanja cijanidima i uglji nim monoksidom. Izoniazid - antituberkulotik u jednokratnoj primjeni u velikoj dozi mo~e dovesti i do kome, hiperrefleksije, konvulzija i mioklonusa, a ako se radi o opetovanoj primjeni, onda mo~e dovesti do ove klini ke slike, jer takoer mogu dovesti do edema plua nekardiogenog podrijetla. Sindrom otrovanja narkoticima susreemo pri otrovanju prirodnim, polusintetskim i sintetskim narkoticima, a karakteriziran je komom, hipotenzijom, hipo- do arefleksijom, bradikardijom, edemom plua, miozom i teakom depresijom respiracije a obi no i hipotermijom. Mioza ne mora biti uvijek prisutna ( petidin) ili ne mora biti ekstremna, a u terminalnoj fazi mo~e se nai i dilatacija zjenica, kao odraz teake anoksije. Uz to se mo~e susresti i slika paraliti kog ileusa. U teakim otrovanjima disanje je vrlo povrano i sporo, no mo~e biti i kardiogen s obzirom na slom cirkulacije i kardiodepresivno djelovanje narkotika. Komu, konvulzije i aritmiju uzrokuju osim otrovanja tricikli kim antidepresivima i otrovanje aminofilinom, kofeinom, fenotiazinima, klonidinom, kloralhidratom, litijem, digoksinom, propranololom, akutno otrovanje olovom te takoer otrovanja psihostimulansima i halucinogenima kao ato su amfetamin, kokain i fenciklidin, oni uz komu, konvulzije, aritmije esto izazivaju i hipertenzivne reakcije. Respiratorne simptome i poremeaje svijesti susrest emo vrlo esto, ato je ve dijelom re eno, kao npr. kod otrovanja narkoticima, salicilatima, kolinergicima, mijeaano dakako uz druge simptome. Isto se mo~e razviti pri otrovanju: inhibitorima kolinesteraze (insekticidi) koji u teakim slu ajevima izazivaju komu, depresiju disanja, katkad i konvulzije, ekscesivno lu enje sline, sekreta u bronhima dovodei do edema plua, su~enje, miozu, povraanje i proljev, fascikulacije, opu slabost i kona no mlohavu kljenut muskulature destilatima nafte koji mogu dovesti do glavobolje, poremeaja svijesti sve do duboke kome praene arefleksijom, a i najmanje koli ine ako se aspiriraju mogu dovesti do nekardiogenog edema plua, parakvatom i dikvatom herbicidima koji izazivaju primarno plune promjene, s tim da dolazi do selektivne prolongirane akumulacije ovih otrova u plunom parenhimu, sve dok ne doe do kriti ne koncentracije koja dovodi do nekardiogenog edema plua i potom fibroze plua s fatalnim ishodom metilnim alkoholom koji nakon ingestije dovodi do glavobolje, poremeaja vida, depresije svijesti sve do kome, zatajenja disanja te teake metaboli ke acidoze. Ako unesreeni pre~ivi, gubitak vida mo~e biti trajna posljedica. Simptomi primarno sa strane probavnog sustava i jetre. Premda u pravilu svi preko usta u organizam uneseni otrovi izazivaju mu ninu i povraanje, to je osobito prisutno pri otrovanjima korozivnim sredstvima: kiselinama i lu~inama gdje je povraanje vrlo impresivno, esto je to krvavi sadr~aj, a mogu se javiti i krvavi proljevi, u pravilu su vidljive opekline u ustima te na usnama i bradi, praeni su slikom akutnog abdomena, teakim metaboli kim poremeajima, nerijetko u masivnom otrovanju slikom aoka, edema plua, perforacijama, aupljih organa i posljedi nim upalama medijastinuma i peritonealne aupljine, a u kasnijoj fazi i akutnim zatajivanjem bubrega. Otrovanja halogeniranim ugljikovodicima, posebice tetraklorugljikom dovode vrlo brzo do povraanja, ope slabosti, a ako je uzeta velika koli ina, onda vrlo brzo nastaju stupor i koma, praena konvulzijama, zatajenjem disanja, hipotenzijom ili fibrilacijom ventrikula, a nakon oporavka, ili ako je unijeta koli ina manja, slijedi teaki toksi ni hepatitis koji mo~e zavraiti letalno, a uz to se razvija i slika akutnog zatajivanja bubrega po tipu akutne tuberalne nekroze. Otrovanje kloriranim insekticidima dovode do teake mu nine i povraanja te vrlo brzo do ekscitacije koja progredira do delitija, kloni kih i toni kih konvulzija, a potom slijedi depresija funkcija sredianjeg ~iv anog sustava s paralizom, komom i smru. Svi su u ekstremno velikim koli inama i hepatotoksi ni, no endrin je izrazito hepatotoksi an i mo~e dovesti do fatalnog toksi nog hepatitisa, a bez izrazitih drugih simptoma. Otrovanje nejestivim gljivama mo~e izazvati nakon perioda od nekoliko sati teako povraanje, popraeno intenzivnim bolovima u trbuhu, krvavim proljevima, kardiovaskularnim kolapsom, konfuzijom, komom ili konvulzijama, te teakim oateenjem jetre i akutnim zatajivanjem bubrega, ato se manifestira ve prvi ili drugi dan nakon ingestije, a sve skupa je praeno visokom smrtnoau. Otrovanja paracetamolom (acetaminofen - analgetik i antipiretik) u po etku su praena nespecifi nom simptomatologijom: mu ninom, povraanjem, znojenjem, bljedilom, letargijom, no 1-2 dana nakon ingestije slijedi oateenje jetre koje mo~e biti praeno samo blagom bolnom hepatomegalijom poviaenjem transaminaza, ali mo~e slijediti i teaki akutni hepatitis praen akutnim zatajenjem jetre i encefalopatijom, a ato je praeno visokom smrtnoau ukoliko se na vrijeme ne intervenira. Uz to mo~e nastati akutno zatajivanje bubrega, a kutni pankreatitis, hipoglikemija, kardiotoksi no djelovanje te razli ite reakcije preosjetljivosti. Akutno zatajivanje bubrega nije nikad izolirano zbivanje u sklopu akutnog otrovanja, no od velike je va~nosti radi injenice da se velik broj unijetih otrova i njihovih metabolita izlu uje urinom te je odr~avanje renalne funkcije i pravodobno lije enje akutnog zatajivanja bubrega neobi no va~no i za kona no izlje enje akutno otrovanih. Akutno zatajivanje bubrega mo~e biti posljedica velikog gubitka volumena uslijed ekscesivnog povraanja i proljeva ako se ne provode pravodobna rehidracija, no mo~e biti posljedica direktnog toksi nog djelovanja otrova ili nastalih metabolita, ili pak uslijed oslobaanja velike koli ine pigmenata (hemoliza, rabdomioliza) i njihovog talo~enja u tubulima. Rabdomioliza mo~e biti posljedica protrahiranih konvulzija. Paracetamol dovodi do akutne tubularne nekroze u sklopu s akutnim toksi nim hepatitisom, no opisani su i slu ajevi akutnog zatajivanja bubrega bez klini ki evidentnog toksi nog hepatitisa. Halogenirani ugljikovodici, ponajprije tetraklorugljik, takoer dovode do akutnog zatajivanja bubrega. Neki esto primjenjivani antibiotici mogu i u terapijskim dozama dovesti u odreenim okolnostima do akutnog zatajivanja bubrega kao npr. ve opsoletni cefaloridin, te aminoglikozidi, a osobito se to esto mo~e o ekivati u primjeni kombinacije nefrotoksi nih lijekova. Akutna otrovanja ~ivom dovode do teake tubularne nekroze, a uz to se javlja teako povraanje, dehidracija, aok te hemoragi ni enteritis praen tenezmima. Akutno zatajivanje bubrega prakti ki je uvijek i popratna pojava otrovanja amanitom faloides kao odraz direktnog citotoksi nog djelovanja algaamanitina. Akutna otrovanja glikolima (eetilenglikol i dietilen glikol - sredstva za sni~avanje lediata - antifriz) prezentiraju se sli no alkoholnoj intoksikaciji, samo ato klini ka slika progredira do stupora, kome, arefleksije, anizokorije, konvulzija. Sve skupa je praeno tahipnejom, bradikardijom, esto hipotermijom, teakom metaboli kom acidozom i hipokalcemijom. Smrt mo~e nastupiti ili zbog zatajivanja disanja ili pak kasnije (za dan-dva) uslijed edema plua. Ako se unesreeni oporavi, ili ako je uzeta manja koli ina, onda slijedi akutna tubularna nekroza. Toksi no djelovanje ovih supstancija uvjetovano je njihovim metabolitima - aldehidima i oksalatima. Otrovanje oksalnom kiselinom praeno je korozijom gornjeg probavnog sustava, mu ninom, povraanjem i jakim bolovima u trbuhu, a nakon resorpcije dolazi do precipitiranja netopljivog kalcijeva oksalata praenog teakom hipokalcemijom koja vodi do tetanije, konvulzija i kardiovaskularnog kolapsa. Nakon ove akutne faze, ako se unesreeni oporavi, slijedi akutno zatajivanje bubrega zbog blokiranja tubula kristalima kalcijeva oksilata. Akutno otrovanje fenolom i srodnim spojevima praeno je akutnim zatajivanjem bubrega ako bolesnik pre~ivi akutnu fazu karakteriziranu korozijom i iritacijom gornjeg probavnog sustava te u po etku stimulacijom disanja, a kasnije stuporom, komom, konvulzijama, edemom plua i aokom. Hipotermija u akutno otrovanih komatoznih bolesnika mo~e biti posljedica gubitka tjelesne temperature u hladnoj i vla~noj okolini osobito pri vazodilataciji periferije (naj eae alkoholi ari) ili pak zbog depresije termoregulacijskog centra. Naj eae se susree pri akutnim intoksikacijama etanolom, barbituratima, drugim sedativima-hipnoticima, fenotiazinima, tricikli kim antidepresivima, uglji nim monoksidom i opim anesteticima. Hipotermija je sama po sebi ominozan simptomom otrovanja jer dovodi do daljnjeg pogoraanja, ponajprije metaboli ke acidoze, hipoksemije, do daljnje depresije sredianjeg ~iv anog sustava, ako i sni~enje praga razli itih aritmija srca, osobito ventrikularnih. Hipertermiju susreemo pri otrovanjima salicilatima, fenotiazinima, tricikli kim antidepresivima, fenciklidinom, amfetaminom, atropinom i kokainom. Osobito teaku hipertermiju mogu izazvati blokatori oksidativne fosforilacije, koju blokiraju stvaranje visokoenergetskih fosfatnih spojeva u stanicama va~nim za konzerviranje stani ne energije, a ato izaziva ekscesivni porast stani ne respiracije. Ovu sliku mogu izazvati i salicilati. No pesticidi, dinitroortokrezol i dinitroortofenol izazivaju teaku hipertermiju, koja je vodei simptom otrovanja, a praena je prostracijom, ekstremnim znojenjem, ~eanjem, mu ninom, povraanjem, ekscesivnom perspiracijom i teakoama s disanjem. Slika dalje progredira do anoksije praene cijanozom i miainim tremorom te kona no komom. Ako unesreeni pre~ivi ovu akutnu fazu, a kasnije se mo~e razviti toksi na lezija jetre i akutno zatajivanje bubrega. Cijanoza i druge promjene ko~e. Na ko~i unesreenog mogu se vidjeti vrlo rijetko za otrov karakteristi ne promjene kao ato je "korozivni biljeg" na usnama, bradi, vratu ili prsima, a radi se o opeklinama ko~e nastalim djelovanjem koroziva (kiseline, lu~ine), ili pak ko~a ima karakteristi nu boju vianje pri otrovanju uglji nim monoksidom. Cijanoza, koja se mo~e esto susresti, nespecifi an je znak, jer mo~e biti i odraz primarnih bolesti srca (akutni infarkt miokarda, desno-lijevi shunt), pluna (tromboembolija, opstruktivna bolest plua) te zbog priroenih i ste enih hemoglobinopatija. Tek ako se isklju e navedeni uzroci cijanoze, onda se mo~e razmialjati o razli itim vrstama otrovanja kao uzroku cijanoze. Cijanoza se javlja ako je viae od 5 g Hb/L (viae od 33% Hb) u reduciranoj formi, razlog mogu biti sve te~e hipoventilacije uvjetovane depresijom centra za disanje, opijati, barbiturati, ili pak uznapredovala lokalna pluna oateenja, primarno zbog nekardiogenog edema plua, zatim aok, no i pri mijeaanim slikama centralne i plune lezije kao ato je kod otrovanja inhibitorima kolinesteraza i kolinergi kim supstancijama. Otrovanje cijanidima tek u fazi stani ne asfaksije dovodi i do periferne cijanoze, dok je u po etku ko~a hiperemi na kao i u alkoholnoj intoksikaciji. Za otrovanje cijanidima karakteristi an je miris gorkih badema. Otrovanje uglji nim minoksidom mo~e biti praeno bljedilom ko~e (vazokonstrikcija) ili pak hiperemi nom ko~om poput vianje. cijanozu mo~emo susresti i pri methemoglobinemiji, na nju valja misliti ako nema anamnesti kih i klini kih znakova bolesti kardiopulmonalnog sustava, a cijanoza se ne oporavlja na primjenu kisika. Methemoglobinemiju mogu izazvati mnogi lijekovi (sulfonamidi, nitrati, nitriti), aromatski amini i nitrospojevi koji uz to mogu dovesti i do toksi ne lezije jetre (anilin, trinitrotoulen, nitrobenzen, nitrofenol, dinitrobenzen i nitroanilin), te azoboje. Uzorak krvi bolesnika s methemoglobinemijom ostat e okoladne boje, dok e u cijanozi zbog niskog parcijalnog tlaka kisika uzorak krvi pomijeaan sa zrakom poprimiti svijetlocrvenu boju. Klini ki se kao cijanoza mo~e prezentirati i sulfhemoglobinemija, koja je izuzetno rijetka, a manifestira se kao cijanoza ve pri koncentracijama od 0.1 g% sulfhemoglobina te traje do kraja ~ivota eritrocita, ne reagira na lije enje kisikom, a javlja se pri uzimanju lijekova koji sadr~avaju sumpor, ili pak u kroni noj opstipaciji uz poveanu apsorpciju spojeva koji sadr~avaju sumpor iz crijeva. Acidobazni poremeaji. U akutno otrovanih bolesnika naj eai e problem biti teaka metaboli ka acidoza, dok emo druge poremeaje acidobaznog statusa rjee susresti. Pri otrovanju salicilatima u po etku mo~emo imati respiratornu alkalozu, zbog stimuliranja centra za disanje i hiperventilacije, no kasnije dominira metaboli ka acidoza. Respiratornu acidozu susrest emo pri hipoventilacijama uvjetovanim depresijom centra za disanje, no obi no je i tad slika mijeaane acidoze (retencija H+ iona). Metaboli ka acidoza je praena poveanom kationski.anionskom razlikom u krvi ( anion gap =Na-(Cl + HCO3), susreemo je pri otrovanjima metanolom (osobito teaka), salicilatima, etilenglikolom, etanolom, izoniazidom, paraldehidom, fenolom. Fenformin i ostali bigvanidi mogu dovesti do teake laktacidoze, no komponentu laktacidoze mogu izazvati i metanol i salicilati. Naj eae i najte~e oblike metaboli ke acidoze susreemo u otrovanjima salicilatima, metanolom i etilenglikolom. Uz acidozu u ovim otrovanjima salicilatima, metanolom i etilenglikolom, susreemo i komu te esto i konvulzije. Konvulzije su osobito este pri otrovanju izoniazidom. Uz acidobazne poremeaje, elektrolitski poremeaji su uvijek popratno zbivanje u akutno otrovanih bolesnika, bez obzira na to da li su uvjetovani povraanjem, proljevom, forsiranom diurezom, ekstrakorporalnim postupcima lije enja kao ato je hemodijaliza, ponajprije otrovanja oksalatima, glikolima i fluoridom, koja dovode do teakih hipokalcemija, s obzirom na to da navedeni otrovi dovode do precipitiranja netopljivih kalcijevih soli te slikom esto dominira teaka tetanija. Sindrom aoka. Uzroci sindroma aoka u akutno otrovanih bolesnika mogu biti mnogobrojni i esto se kombiniraju. No ovaj je sindrom vrlo ozbiljan i zahtijeva brzu i djelotvornu intervenciju. Razlog teakoj hipotenziji i insuficijenciji cirkulacije mo~e biti depresija vazomotornog centra u meduli oblongati, a ato je esto posljedica teakog otrovanja opijatima, te takoer barbituratima. Uzrok mo~e biti i blokada autonomnih ganglija i adrenergi kih receptora (antihipertenzivi: ganglioblokatori i blokatori adrenergi kih receptora beta i alfa). Uzrok mo~e biti i direktno djelovanje na tonus glatke muskulature arteriola, ili pak depresija kontraktilnosti miokarda, ili ozbiljni poremeaji ritma srca. Ozbiljne poremeaje ritma srca mo~emo susresti naj eae kod teakih otrovanja tricikli kim antidepresivima, mogu biti uzrokovana i fenotiazinima, kloralhidratom, klonidinom, propranololom, a mogu biti i sekundarni s obzirom na anoksiju bez obzira na vrstu otrova. Teake alkoholne intoksikacije dovode do depresije mo~danih centara s jedne strane te do vazodilatacije periferije s druge strane. Teake intoksikacije korozivnim sredstvima: kiselinama i lu~inama, mogu biti vrlo brzo praene teakim intraktabilnim aokom zbog ~estokih bolova i opse~nih tkivnih destrukcija uzrokovanih lokalnim djelovanjem koroziva. Profuzna povraanja i proljevi mogu dovesti do hipovolemi kog aoka zbog velikog gubitka tekuine. Kona no, sve teakoe nelije ene intoksikacije zavraavaju slomom cirkulacije i smru. Kardiogeni aok mo~e takoer biti diferencijalnodijagnosti ka mogunost u akutno otrovanih zbog malignih aritmija i posljedi nog aresta srca ili malog minutnog volumena. Arest srca sa svojim posljedicama mo~e biti uzrokovan opim anesteticima, asfiksijom uvjetovanom otrovanjem uglji nim monoksidom te nekardiogenim edemom plua i inhalacijom kloniranih ugljikovodika. SIMPTOMATSKE MJERE Va~nost simptoamtskih mjera u otrovanjima vrlo je velika. Bez obzira na vrstu otrovanja, potrebno je neprestano kontrolirati respiraciju, stanje cirkulacije, diurezu te u slu aju pogoraanja promatranih parametara primijeniti adekvatnu simptomatsku terapiju. Otrovanja mogu uzrokovati niz poremeaja fizioloakih funkcija. Depresija S}S-a, tj. depresija vazomotornog centra u produ~enoj mo~dini i respiratornog centra dovest e do respiratorne insuficijencije. Ona zahtijeva artificijalnu ventilaciju a cirkulacijski poremeaji nadoknadu tekuine i primjenu vazoaktivnih tvari, npr. dopamin u dozi 4-10 g/kg. Konvulzije. Konvulzije mogu osim ve spomenutih otrova izazvati i hipoglikemija, hipoksija, cerebralni edem, metaboli ki poremeaji. Simptomatski se konvulzije zbrinjavaju diazepamom ili tioopentalom. Edem mozga se simptomatski zbrinjava diureticima, primjenom manitola i kortikosteroida. Hipootenzija, aok. Lije enje se sastoji u korekciji poremeaja koji je doveo do simptoma, u nadoknadi tekuine prema vrijednostima centralnog venskog tlaka, primjeni vazoaktivnih tvari, npr. dopamina u ranije navedenoj dozi. Pluni edem. Pluni edem mo~e nastati zbog smanjene kontraktilne sposobnosti lijeve klijetke (kardijalna komponenta), ali zbog oateenja alveola iritativnim tvarima i plinovima te aspiracijom tekuine (nekardiogeni edem). Lije enje nekardiogenog edema plua obuhvaa primjenu kisika pod tlakom, aspiraciju, kortikosteroide, eventualno primjenu bronhodilatatora. Kardijalne aritmije. Poremeaji ritma posljedica su izravnog djelovanja otrova na provodni sistem ili hipoksije te matoboli kih promjena. Potrebno je odstraniti metaboli ki poremeaj, a ako aritmija joa postoji, odabrati jedan od antiaritmika. PRIMJENA ANTIDOTA Antidote dijelimo na specifi ne i nespecifi ne. U nespecifi ne ubrajamo mlijeko, kaolin, braano, vodu. Korist od njih je malena. U specifi ne antidote (v. kasnije) ubrajamo etilendiaminotetraacetat (EDTA), dimerkaptopropanol (BAL) te farmakoloake antagoniste - atropin (inhibitor muskarinskog djelovanja), nalokson (morfin, pentazocin), desferioksamin (~eljezo), protamin sulfat (heparin), vitamin K (kumarinski antikoagulansi), flumazenil (benzodiazepini) i dr. (tbl. XVI. 1.2). TABLICA XVI.1.2. Antidoti TOKSINANTIDOTDOZA I KOMENTARopijatinaloksinpo etna doza 2 mg. Vee doze potrebne u nekih sinteti kih narkotika, manje doze trebaju biti koriatene u ovisnika da se izbjegne sindrom sustezanja.metanol, etilenglikoletanol, 4-metil-pirazol (inhibitor alkohol dehidrogenaze)doza od 10 ml 10% otopine na kg tj. te~ine. Doza odr~avanja 0.15 ml/kg tj. te~ine. Dvostruke doze odr~avanja treba primijeniti uz hemodijalizu.antikoliner-gi ke tvarifizostigmin1-2 mg iv. kroz 5 minuta. Koristiti samo u delirijumu. Mo~e koristiti u lije enju gr eva ili tahiaritmija, joa nedostaje sigurna klini ka potvrda.organofos-fatni ili kar-bamatni insekticidiatropintest doza 2 mg iv. Ponavljati sve do prestanka bronhalne sekrecije.izoniazid, hidrazin. monometil-hidrazin (kod giromitra vrsta gljiva)piridoksinako je uzeta koli ina nepoznata, po eti sa 5 g iv., ina e u dozi gram za gram ekvivalent onom ato je uzeto (mogua je intoksikaicja piridoksinom u obliku polineuropatije).betablokatoriglukagon, izoprenalinpo etna doza 5 ili 10 mg iv. titracija doze do normalizacije vitalnih znakova. Doza odr~avanja 2-10 mg u satu.tricikli ki antidepresivinatrijev hidrogen-karbonat1-2 mmol/kg iv. za usporenje kardijalne provodljivosti ili kod ventrikularnih aritmija. Titracija doze do stabilizacije elektri ne akcije i korekcije pH.digitalis, glikozidiportutijela s digoksin-specifi nim fregmentomkoli ina ekvimolarna ingestiji: miligrami uzetog digoksina podijeljeni s 0.6 daju broj potrebnih ampula. Ako je uzeta koli ina nepoznata a pacijent ima vitalno opasnu aritmiju, 10-20 ampula iv. Kod poznate serumske koncentracije broj ampula ra una se prema formuli: koncentracija (u ng/ml) x 5.6 x te~ina u kg/600benzodiaze-piniflumazenil0.2 mg u 30 s. Ako nema odgovora poslije 30 s, 0,3 mg u 30 s. Ako nema odgovora poslije 30 s, 0,5 mg u 30 s, ponavljati do ukupne doze od 3 mg. Sveukupna doza ne treba biti dana ako postoji otrovanje s viae vrsta sedativa ili pacijent uzima benzodiazepine zbog gr eva.blokatori kalcijskih kanala, hidrofluorna kiselina, fluoridikalcij1 g kalcij klorida dati u 5 minuta u infuziji uz trajno praenje sr ane akcije. Ova doza mo~e biti ponavljana u za ~ivot opasnim situacijama, no nakon tree doze potrebna je kontrola serumskog kalcija.NAJ E`I TOKSI NI SINDROMI Kolinergi ni sindrom esti znakovi: konfuzija, depresija S}S-a, slabost, salivacija, lakrimacija, inkontinencija mokrae i stolice, gastrointestinalni gr evi, povraanje, dijaforeza, miaine fascikulacije, edem plua, mioza, bradikardija ili tahikardija, gr evi. esti uzroci: insekticidi - organofosfati i karbamati, fizostigmin, edrogonijum, gljive. Antikolinergi ni sindrom esti znakovi: delirij s nerazumljivim govorom, tahikardija, suhoa, crvena ko~a, airoke zjenice, mioklonus, poviaena, temperatura, retencija urina, slabija peristaltika, gr evi i aritmije u te~im slu ajevima. esti uzroci: antihistaminici, antiparkinsonici, atropin, skopolamin, anamtadin, antipsihotici, antidepresivi, antispazmotici, midrijatici, relaksansi, amanita muskarija. Simptomatski sindrom esti znakovi: deluzija, paranoja, tahikardija, (bradikardija, ako je tvar isti alfaadrenergi ni agonist), hipertenzija, hiperpirekcija, dijaforeza, piloerekcija, midrijaza, hiperrefleksija. Gr evi, hipotenzija i aritmije javljaju se u teakim slu ajevima. esti uzroci: kokain, amfetamin, metamfetamin (i njegov derivat 3,4-metilendioksiamfetamin, 3,4 metilendioksimetamfetamin, 2,5 dimetoksi-4-bromamfetamin), dekongestivi (feminilpropranolamin, efedrin, pseudoefedrin). U intoksikaicji kofeinom i teofilinom susreu se sli ni znakovi s izuzetkom organskih psihijatrijskih znakova. Opijati, sedativi i intoksikacija etanolom esti znakovi: koma, depresija respiracije, mioza, hipotenzija, bradikardija, hipotermija, pluni edem, usporena peristaltika, hiporefleksija. Gr evi se mogu pojaviti poslije intoksikaicje nekim narkoticima, osobito propoksifenom. esti uzroci: narkotici, barbiturati, benzodiazepini, etklorvinol, glutetimid, metiprilon, metakvalon, meprobamat, etanol, klonidin. Sindrom metaboli ke acidoze esti znakovi: acidoti no disanje esti uzroci: etilen glikol, metanol. ESTA OTROVANJA Kiseline. Ingestija uzrokuje iritaciju, krvarenja te najte~e lezije sluznice s kasnijim stvaranjem krusta na ustima i jednjaku. Opekline se javljaju osobito esto na pilorusu ~eluca. Ingestija vee koli ine dovodi do smrti zbog neposrednih u inaka a perforacije aupljih organa javljaju se i kasnije s posljedi nim medijastinitisom, odnosno peritonitisom. U kasnijoj fazi kod pre~ivjelih nastaju strikture zahvaenih organa. Postupak. Ingestirana kiselina razrjeuje se s vodomili alkalijama. Ne smije se primjenjivati natrijev hidrogenkarbonat - soda bikarbona jer nastali CO2 mo~e dovesti do rupture ~eluca. Primjena lava~e i indukcija povraanja su kontraindicirani. Dijagnosti ka ezofagoskopija primjenjuje se unutar 24 sata. Nakon hitnih postupaka primjena analgetske terapije, lije enje aoka, infekcije i eventualne perforacije. Lu~ine. Prilikom ingestije uslijed kontakta s protienima nastaju proteinati, zbog kontakta s mastima sapuni, u oba slu aja s posljedi nom penetrirajuom nekrozom tkiva. Uzimanje ovih koroziva dovodi do istih ranih i kasnijih pojava kao i kiseline. Postupak. Primjena velikih koli ina vode i mlijeka za diluciju koroziva. Lava~a ~eluca i provociranje povraanja su kontraindicirani. Dijagnosti ka ezofagoskopija radi se unutar prva 24 sata. Kod izrazitih lezija jednjaka i ~eluca neki preporu uju primjenu kortikosteroida za prevenciju striktura, no ovaj postupak joa nema definitivne potvrde. Simptomatska terapija suzbijanja bola, gubitka tekuine te rjeaavanje respiratorne opstrukcije. Antimuskarinski spojevi. Alkaloidi beladone, atropin te sli ni sinteti ki spojevi esto se primjenjuju. Toksi ni u inci alkaloida beladone variraju. Znakovi intoksikacije su posljedica parasimpati ke blokade: suhoa sluznica, ~e, disfagija, kseroftalmija, airoke zjenice, zamuen vid, porast o nog tlaka, suhoa ko~e, porast temperature, tahikardija, crvanilo, hipertenzija, retencija mokrae te distenzija abdomena. Iritacija S}S-a karakterizirana je nemirom, ekscitacijom, konfuzijama, halucinacijama, delirijem. skopolaminske intoksikacije praene su letargijom. Smrt nasupa zbog respiratorne insuficijencije u depresiji S}S-a i komi. Postupak. Indikacija povraanja, gastri na alva~a, primjena drvenog ugljena. Simptomatska terapija: sni~enje temperature, vla~enje sluznica, po potrebi kateterizacija. Antikolvuzivna terapija. Fizostigmin u dubokoj komi s kardijalnim ariitmijama, halucinacijama i hipertenzijom mo~e povoljno utjecati na navedene poremeaje. Utjecaj ove terapije na smrtnost je dvojben. Bjelila. Korozivno djelovanje naj eae pogaa usta, usnu aupljinu, jednjak. Perforacije i strikture javljaju se rjee nego kod kiselina i alkalija. Postupak. Dilucija otrova vodom i mlijekom, kako se radi o manje potentnim korozivima, mogua je lava~a ~eluca. Primjena natrijeva tiosulfata 100 ml 1-2,5%-tnog za lava~u omoguuje stvaranje netoksi nog spoja i korisna je kod ingestije vee koli ine ovih otrova. Uglji ni monoksid. Bezbojan plin bez mirisa ne izaziva iritacije, nastaje nakon nepotpunog izgaranja spojeva koji sadr~avaju ugljik. Toksi nost je posljedica velikog afiniteta uglji nog monoksida prema molekuli hemoglobina pri emu nastaje karboksihemoglobin, koji ne prenosi kisik a dovodi i do ote~anog otpuatanja kisika iz oksihemoglobina u periferno tkivo. Otrovanje je karakterizirano glavoboljom, konvulzijama, komom, respiratornom insuficijencijom. Brzina razvoja simptoma ovisi o koncentraciji uglji nog dioksida u okolini. Kod visoke koncentracije gubitak svijesti mo~e nastupiti vrlo brzo. Kod otrovanih uglji nim monoksidom ko~a i sluznice postaju boje vianje. Postupak. Udisanje istog kisika, po potrebi umjetna ventilacija istim kisikom pri emu dolazi do bolje oksigenacije hemoglobina a odavanje kisika perifernom tkivu poveano je i kisikom otopljenim u plazmi. Korisna je transfuzija eritrocita. Strogo mirovanje. Kod cerebralnog edema diuretska terapija, ev. kortikosteroid. Primjena barokomore olakaava zbrinjavanje u vrlo teakim slu ajevima otrovanja uglji nim monoksidom. Cijanidi. Toksi nost nastaje zbog reakcije cijanida s trovalentnim ~eljezom u citokromoksidazi s posljedi nim blokiranjem elektronskog transporta i utilizacije kisika u tkivu. Znakovi otrovanja su: glavobolja, vrtoglavica, mu nina, pospanost, hipotenzija, dispneja, EKG promjene, konvulzije. Bolesnici imaju karakteristi an miris na gorke bademe. Postupak. Inhalacija amilnitrata svake 2 minute sve do pada tlaka na 80 mmHg. Primjena natrijeva nitrita 10 ml tijekom 3 minute., mogua je istovremena primjena noradrenalina za odr~avanje krvnog tlaka. Umjetna ventilacija 100%-tnim kisikom. Terapiju treba upravljati prema vrijednostima methemoglobina koji ne bi smio prelaziti 40%. Fluoridi. Celularni otrovi koji inhibiraju enzimske reakcije, meu ostalim i razgradnju glukoze, s kalcijem stvaraju precipitate uzrokujui i hipokalcemiju, u kiselom mediju stvaraju hidrofluornu kiselinu i djeluju korozivno. Kod ingestije nastaje mu nina, povraanje, proljev, trbuana bol, kod inhalacije kaaalj, cijanoza, pluni edem. Zbog hipokalcemije nastaje hiperiritabilnost, fascikulacije, tremor, spazmi, konvulzije. Smrt nastupa zbog respiratorne paralize ili cirkulatornog kolapsa. Postupak. Akutno otrovanje fluoridima uzetim peroralno lije i se lava~om, povraanje, lokalnom primjenom drvenog ugljena. Parenteralna primjena 10% kalcijeva glukonata za prevenciju hipokalcemije. Pesticidi (insekticidi, fungicidi, rodenticidi, moluskicidi, akaricidi, herbicidi) Insekticidi. Naj eae se radi o kloriranim difenilima ili kloriranim policikli kim spojevima. Topljivi su u lipidima i organskim otapalima. U tijelo ulaze kroz ko~u, probavni trakt i inhalacijom. Znakovi otrovanja su mu nina, povraanje, glavobolja, vrtoglavica, ekscitacija, tremor miaia, hiperekscitibilnost S}S-a, kloni ko-toni ki gr evi, delirij, koma, depresija S}S-a. Postupak. Indukcija povraanja, lava~a ~eluca, primjena aktivnog ugljena, antikonvulzivi, umjetna ventilacija ako je potrebno. Izbjegavati primjenu simpatikomimetika, zbog poveane osjetljivosti miokarda. Inhibitori kolinesteraze. Veina ovih spojeva su organski fosfati (paration, malation, gution), ostalo su karbamati ( karbaril, maktacid). Toksi nost im varira. Upotrebljavaju se otopljeni u organskim otapalima u vodi. Toksi no djelovanje nastupa resorpcijom s ko~e, inhalacijom ili resorpcijom iz probavnog trakta. Toksi nost je posljedica nakuplajnja acetilkolina na zavraecima parasimpati kih i motornih ~iv anih vlakana, autonomnim ganglijama i u S}S-u. Toksi ni utjecaj na S}S karakteriziran je depresijom respiratornog centra, komom. Toksi ni muskarinski efekt manifestira se mu ninom, miozom, znojenjem, salivacijom, lakrimacijom. Zbog nikotinskih u inaka nastaju miaini gr evi, fascikulacije, malaksalost, flakcidna paraliza. }iv ani bojni otrovi, veinom, inhibiraju enzim kolinesterazu i dovode do sli ne klini ke slike. Postupak obuhvaa odstranjenje otrovnog iz sredine u kojoj je do otrovanja doalo te obilnu primjenu atropina. Postupak. Indukcija povraanja, lava~a ~eluca, instalacija drvenog ugljena, pranje ko~e vodom, ukoliko je ko~a ulazno mjesto otrova, primjenom atropina blokirati parasimpati ke efekte na S}S 0,5 iv. uz istovremeno 1,5 mg im., nastavak atropinizacije s 2 mg svakih 10 min do parasimpati ke kontrole. Primjena atropina esto ne djeluje na aktivnost acetilkolina u autonomnim ganglijama i perifernu miainu paralizu. Primjenom oksima oslobaa se kolinesteraza iz spoja organofosfornim spojevima pa se smanjuje miaina slabost i respiratorna paraliza. Pralidoksim 1 g u infuziji svakih 8-12 sati. Inhibicija kolinesteraze karbamatima ne reagira na primjenu paralidoksima. Simptomatska terapija umjetnom ventilacijom, antikonvulzivima, diazepamom ili fenobarbitonom. Po potrebi trahealna aspiracija. Herbecidi. Raznim otrovima u ovoj skupini propadaju parakvat te 2,4 diklorfeoksioctena kiselina. Parakvat je spoj koji se upotrebljava u vodenoj otopini kao herbecid. Otrovanje dovodi do refraktornog plunog edema unutar 24 sata. Plune lezije mogu nastati i od njegovih metabolita. Zbog toga se u pre~ivjelih kasnije mo~e razviti pluna fibroza. Postupak. Izazivanje povraanja, lava~a ~eluca, aktivni ugljen ili razrijeeni bentonit 2x dnevno kroz 48 sati nakon ingestije (budui da je resorpcija parakvata iz probavnog trakta spora i dugotrajna). Parakvat se dobro odstranjuje forsiranom diurezom, hemodijalizom i hemoperfuzijom. Treba izbjegavati primjenu kisika, zbog u tom slu aju eaeg razvoja plunih promjena. Halogenirani ugljikovodici. U ovu grupu pripadaju tetraklorugljik, etilenklorohidrid, etilendiklorid, metilen-halid, trikloretan, trikloretilen. Ovo su spojevi topljivi u mastima, toksi nost je posljedica celularnog oateenja njima ili metabolitima. Naj eae otrovanje nastaje tetraklorugljikom bilo inhalacijom, ingestijom ili preko ko~e. Resorpcija iz probavnog trakta vea je uz istovremeno uzimanje alkohola i masti. Nakon ingestije nastaje trbuana bol, hematemeza, esto znakovi hepatalne lezije. Nakon inhalacije iritacija gornjeg respiratornog trakta. Otrovanje je praeno opim simptomima, mu ninom, povraanjem, glavoboljom, vrtoglavicom, u te~im slu ajevima nastaju stupor, konvulzije, koma, respiratorna insuficijencija, hipotenzija. Dakle, pored centralnog u inka otrova javljaju se znakovi parenhimatoznog oateenja jetre (centrolobularna nekroza s ikterusom), bubrega (akutna tubularna nekroza), pankreatitis, nekroza nadbubre~ne ~lijezde. Postupak. Indukcija povraanja, lava~a ~eluca, primjenom hemodijalize i hemoperfuzije mogue je odstraniti tetraklorugljik te trikloretan. Treba izbjegavati simpatikomimetike zbog poveanja osjetljivosti miokarda. Formaldehid. Ovaj plin, odnosno otopina (formalin) dovodi do stani ne lezije uslijed kemijske reakcije sa stani nim strukturama. Otrovanje je karakterizirano mu ninom i povraanjem, proljevom, trbuanom boli. Razvija se metaboli ka acidoza, kolaps, koma, smrt nastupa u cirkulatornoj insuficijenciji. Postupak. Peroralna primjena mlijeka, juhe, svakog organskog materijala uslijed ega se inaktivira formaldehid. Kontraindicirana je lava~a ~eluca i indukcije povraanja. Parenteralno se mo~e, za korekciju metabol ke acidoze, primijeniti otopina natrijeva hidrogenkarbonata. Gljive. Amanita muskaria - dovodi do muskarinskog tipa otrovanja sa znakovima parasimpati ke stimulacije: lakrimacija, konstrikcija pupila, salivacija, mu nina, povraanje, proljev, bronheja, dispneja, bradikardija i hipotenzija. Kod te~eg oblika otrovanja nastaju miaini tremor, konfuzija, ekscitacije, delirij. Iznimno dominiraju simptomi atropinizaicje. Otrovanje Amanitom muskariom naj eae zavraava uz primjenu simptomatske terapije oporavkom. Amanita faloides - sadr~ava otrove alfaamanitin te manje toksi an faloidin. Alfaamanitin inhibira RNK polimerazu pa je sprije ena sinteza RNK glasnika. Toksini dovode do parenhimatoznog oateenja jetre, bubrega, popre noprugastih miaia i mozga. Otrovanja ovom vrstom gljiva manifestiraju se povraanjem, proljevom te cirkulatornim kolapsom. Uz glavobolju nastaju konvulzije i koma. Parenhimatozne lezije dovode do hepatocelularnog ikterusa, ili do akutnog zatajenja bubrega. Postupak. Kod otrovanja s parasimpatikomimeti nim manifestacijama primjenjuje se atropin u razmacima od 30 minuta sve dok simptomi nisu pod kontrolom. Kod otrovanja citootoksi nim otrovima gljiva najva~nija je primjena vode i elektrolita, korekcija hipoglikemije te simptomatska terapija konvulzija, bola, hipotenzije. Navodno su tiokti na kiselina i citokrom C antidoti alfaamanitina, atp nije provjereno. Posljednjih godina osobita se va~nost pridaje primjeni penicilina i cilibinina, kao kompetitivnih inhibitora vezanja toksina na membranu stanica i prevencije parenhimatoznih lezija. Fenoli. U ovu grupu otrova spadaju pored fenola krezoli, kreozot, haksaklorofen, hidrokinol, lizol, rezorciunol i taninska kiselina. Primjenjuju se kao antiseptici ili kaustici. Toksi nost je posljedica denaturacije stani nih proteina. Korozivno djelovanje dovodi do oateenja ko~e i sluznica. Nakon po etka hiperpneje klini kom slikom dominiraju stupor, konvulzije i koma. Parenhimatozna lezija naj eae pogaa jetru i bubrege. Postupak. Primjena maslinova ulja, drvenog ugljena. Simptomatska u slu aju edema glotisa, odnosno traheotomija. Alkoholi. a) Glikoli - etilen glikol i dietilen glikol rabe se kao antifriz, metaboliziraju se uz prisutnost alkoholne dehidrogeneze u aldehid, potom u oksalat. Ovi metaboliti odgovorni su za toksi nost glikola. Po etni simptomi sli ni su onima kod otrovanja etilnim alkoholom, progrediraju u povraanje do stupora, kome, konvulzija te gubitka refleksa. Javlja se tehipneja, bradikardija, metaboli ka acidoza, hipokalcemija. Povremeno razvija se pluni edem ili akutno zatajenje bubrega. Postupak. Intravenska primjena etilnog alkohola uz odr~avanje koncentracije u serumu od 100 mg/dl pri emu alkoholna dehidrogenaza metabolizira etilni alkohol Piridoksin 100 mg iv. te tiamin 100 mg omoguuju konverziju u netoksi ne metabolite uz izbjegavanje nastanka oksalata. Hemodijalizom se glikoli brzo odstranjuju. Korekcija metaboli ke acidoze bikarbonatom te hipokalcemije parenteralnom primjenom kalcija. b) Izopropilni alkohol. Ingestija dovodi do ~elu ane iritacije, opasnosti povraanja i aspiracije. Sistemski efekti sli ni su onima kod etilnog alkohola, samo izra~eniji. Postupak. Indukcija povraanja, lava~a ~eluca, simptomatska terapija po potrebi. c) Metilni alkohol slu~i kao antifriz, otapalo. Metanol se uz prisutnost alkoholne dehidrogeneze metabolizira u formaldehid a potom u mravlju kiselinu. Ovi metaboliti odgovorni su za toksi ne manifestacije metilnog alkohola. Osobit afinitet postoji za vidni ~ivac i retinu. Metaboli ka acidoza dijelom je posljedica prisutne kiseline a dijelom inhibicije koji omoguuju oksidaciju ugljikohidrata. Otrovanje je karakterizirano mu ninom, povraanjem, vrtoglavicom, glavoboljom, vazomotornim poremeajima. Nastaju depresije S}S-a, respiratorna insuficijencija. Poremeaji vida variraju od zamuenja vida do sljepoe. Postupak. Indukcija povraanja i lava~a ~eluca koriste u prvim satima (2 sata) nakon ingestije. Potrebna je velika primjena natrijevog hidrogenkarbonata za korekciju metaboli ke acidoze. Koncentracija metanola od 50 mg/dl u krvi predstavlja indikaciju za hemodijalizu. Koncentracija od 20 do 50 mg/dl zahtijeva primjenu etilnog alkohola zbog veeg afiniteta alkoholne dehidrogeneze za etilni nego metilni alkohol. koncentracija etilnog alkohola treba biti oko 100 mg/dl, ovo se posti~e dodavanjem jednog grama etilnog alkohola u 5% glukozi uz iv. primjenu tijekom pola sata. d) Etilni alkohol. Metabolizira se u jetri putem alkoholne dehidrogeneze, zatim putem katalaze u mitohondrijima te putem mikrosomnog sistema oksidacije. Intoksikaicja alkoholom varira u klini koj slici od pijanstva, karakteriziranog gubitkom ravnote~e, nejasnim govorom, ekscitabilnoau, te na kraju stuporom i komom (v. i pogl. XVIII.5). Katkad mala koli ina alkohola mo~e izazvati jaku ekscitaciju a provalom gnjeva, agresivnoau i destruktivnim ponaaanjem. Ova ataka praena je zatim dubokim snom bilo spontanim, bilo nakon sedacije. Postoji retrogradna amnezija za zbivanja. Ovo stanje neki nazivaju "patoloakom intoksikacijom". Va~no je nagalsiti da se kod komatoznog bolesnika s alkoholnim fetorom dijagnoza alkoholne kome postavlja tek nakon isklju enja ostalih moguih uzroka kome. Postupak. Umjereni i srednji stupanj intoksikaicje ne zahtijevaju posebnu terapiju. Hladni tua te poja ana aktivnost mogu koristiti, no nema dokaza da smanjuju koncentraciju alkohola u krvi. "Patoloaka intoksikacija" mo~e zahtijevati primjenu diazepama 10 mg u ponovljenim dozama nakon 20 min. Alkoholni stupor ne zahtijeva terapiju. U slu aju kome s depresijom respiracije omoguiti adekvatnu ventilaciju. Hemodijaliza uspjeano eliminira etilni alkohol iz krvi, indikacija postoji kod koncentracije alkohola od 500 mg/dl. Kod metaboli ke acidoze treba primijeniti bikarbonat. Sedativi. Ovdje ubrajamo dvije grupe lijekova: barbiturate, bromide, kloralhidrat i paraldehid s jedne strane te meprobamat i druge derivate glicerola, benzodiazepine s druge strane. Barbiturati. Na tr~iatu postoji viae barbituratnih supstancija. Dijele se na one kratkog djelovanja (npr. heksobarbiton), srednje dugog (npr. pento- i ciklobarbiton) te dugog djelovanja (npr. feno- i alobarbiton). Istovremeno uzimanje alkohola s barbituratima ima aditivni u inak na simptome. Razlikujemo tri stupnja akutne barbiturne intoksikacije. Kod prvog stupnja pacijent je pospan ili spava, mo~e se probuditi glasnim dozivanjem, refleksi i vitalni znakovi su prisutni. Drugi stupanj ili "umjerena intoksikacija" karakteriziran je dubljim poremeajem svijesti, a duboki se refleksi ne mogu izazvati, respiracije su usporene. Za buenje je potrebna sna~na manualna stimulacija, bolesnici su dizatri ni i konfuzni. U treem stupnju intoksikacije bolesnici su komatozni, ne mogu se probuditi, respiracije su spore, povrane i plitke, javlja se cijanoza, tahikardija, znakovi cirkulatorne insuficijencije, hipotermija. Postupak. Indukcija povraanja, lava~a ~eluca, u blagim i umjerenim intoksikacijama dodatni postupci naj eae nisu potrebni. Kod teakih intoksikacija esta je potreba za umjetnom ventilacijom. Primjena pozitivnog tlaka kod umjetnog disanja smanjuje u estalost atelektaza i kasnijih komplikacija. Forsirana diureza s glikosalinom preko 5 litara uz alkalizaciju urina do pH 8,2 omoguuje br~e odstranjivanje barbiturata. Hemodijalizom se odstranjuju zna ajne koli ine barbiturata pa se ona primjenjuje u stanjima duboke kome koja ne reagira na ranije navedene postupke. Benzodiazepini. esto se rabe diazepoksid, diazepam i klonazepam. Intoksikacije su stoga esta pojava. U klini koj slici dominiraju smetenost, nejasan govor, ataksija, pospanost, depresija respiracije, u starijih osoba katkad ekscitacija, koma. Postupak. Indukcija povraanja, lava~a ~eluca, korekcija poremeaja vode i elektrolita, u slu aju potrebe umjetna ventilacija. Flumazelin kao antidot omoguuje buenje. Meprobamat. Derivat karbonske kiseline. Intoksikacija dobodi do pospanosti, ataksije, stupora, kome, vazomotornog kolapsa. Postupak. Pored opih stavova odstranjenje lijeka iz ~eluca povraanjem ili lava~om ~eluca, korekcija vode i elektrolita. Po potrebi umjetna ventilacija. Hemodijalizom i hemoperfuzijom odstranjuju se zna ajne koli ine supstancija iz krvi. Antipsihotici. U ovu grupu spadaju fenotiazini, butirofenoni, alkaloidi fauvolfije, tioksantini (v. pogl. IV.15). Intoksikaicje su karkterizirane ekstrapiramidnom simptomatologijom, ataksijom, karpopedalnim spazmima, pospanoau, hipotermijom, respiratornom insuficijencijom i komom. Postupak. Lava~a ~eluca i indukcija povraanja, difenhidramin 2-3 mg/kg iv. kod ekstrapiramidnih simptoma, a kod javljanja konvulzija diazepam 10 mg iv. Korekcija poremeaja vode i elektrolita. Antidepresivi. U vou grupu ubrajamo tricili ke antidepresive i inhibitore monooksidaze (v. i pogl. IV.15). Ovi antikolinergici mogu dovesti do ortostatske hipotenzije, retencije urina, ekscitacije S}S-a, agitiranosti, nemira, depresije disanja. Postupak. Indukcija povraanja. lava~a ~eluca, odr~avanje ravnote~e vode i elektrolita te fizostigmin salicilat 2 mg iv. ponavljamo nakon 20 - 60 minuta po potrebi. Nitrozni plinovi. Smjesa su duaikovih oksida, a otrovanje nastaje pri po~aru ili eksploziji. Znakovi otrovanja naj eae nastaju nakon perioda latencije od 6 do 12 sati, a karakterizirani su nadra~ajem dianog trakta, kaaljem, dispnejom te razvojem nekardiogenog edema plua. Postupak. Treba odstraniti otrovanog iz sredine u kojoj je doalo do otrovanja, mirovanje, primjena kisika. LITERATURA Kullig K. Current concepts: Initial management of ingestions of toxisubstances. N England J Med 1992. 326:1677. Gaaparovi V. i sur. Otrovanje gljivama s dugim periodom inkubacije. Lije  Vjesn 1991. 113:16. Durakovi Z, Gaaparovi V, Mikuli i V. Otrovanje parakvatom lije eno hemoperfuzijom. Lije  Vjesn 1987. 109:224. Minton NA, Murray Virginia SG. A review of organophosphate poisonong. Med toxicol 1988. 3:350. Roth L, Daunderer M. Giftlise. Ecomed, Landsberg 1985. Ivanovi D, Gjuraain M, Gaaparovi V, Plavai F, Stavljeni A (ur). Klini ka slika i dijagnoza akutnog otrovanja. Suvrmena dijagnostika akutnih otrovanja. Medicinski fakultet, Zagreb 1984. 17.31. Friedman PA: Posoning and its management U: Petersdorf RG i sur. (ur). Harrison's Principles of internal medicine. McGraw-Hill, New York 1983; 1259. Zp !N!n##+,.D.22;;QQYZ:e~eggjjm$nPttyzzz {0{4{P{B||~H~f*NZFfȎ ZB2\n2̦ަDfh~ʴж2:Ľ6mHmH5mH`rtvv fZ\$$d$rtvv fZ\^lnp N!P!R!~!!!"<"h"~""""" #F#j#l#n###$%X%ý                                       D\^lnp N!P!R!~!!!"<"$ & F$ & F$&d$$$<"h"~""""" #F#j#l#n###$%X%%%|&*++,$$$ & F$h$$&d$h$ & F$ & FX%%%|&*++,,`-H02N678&9(99;;;; @FQSWYt]b d"m$rPt*yB|~f*Ȏ BxЫ6hжĽLhTD\DFHln.0ft $&~     `,,`-H02N678&9(99;;;; @FQSWYt]b d"m$rPt$$h$$ & F$$Pt*yB|~f*Ȏ BxЫ6hжĽLhT$h $ & F$ & F $@j &6zhXj:L^$|(Db*\Hn ,02RFBt2r2Xrf2RTf""##%%H*mH6mHmH5mH_D\DFHln.0ft$$$h $&~.ԜĄP $$l / $+$$lF/ .Z8:n ` t     &(DF|~@BtnprN.02Xbdf.02RT"%':+:03H4V6;>A8DHIIIFJHJ6MN,Vd\&]_bxi&k~movx{~0 c.Z8:n ` t     &(DF|~@<$+$$lF/  $$l / $~@BtnprN.02Xbdf.02R$$RT"%':+:03H4V6;>A8DHIIIFJHJ6MN,Vd\&]_bxi&k$$%'':+j+:0L03.3H4Z4V6z6;;>>AA8DJDH&HI`J6MHMNO,V>Vd\x\_,_b:bxii&k>k~mmoovvx{{~~Ɔ(ވ (0BĜ 8Tfĩ ֯ Lb|ȶ5mH6mHmHa&k~movx{~0 Tĩ֯|ȶ¹Ĺ$$ Tĩ֯|ȶ¹Ĺƹܹ޹~bd"$$ ȶƹܹ$6mHmH5mHĹƹܹ޹~bd"$$$ & F -$. A!"#$% [(@(NormalCJmH <A@<Default Paragraph Font$%ȶ$\<",Pt.~R&kĹ$X%$Z^_hns "38?FGPUZ hkmtHUs"_e9G %'5KR}c"e"//"40434>455555566]6i6777.7i8w88888!9-9T9[999::::%;3;5;<;>;H;J;W;;;;;<< ===$===>>>>>?? ?2C?CBCNCCCQEZEnExEEEEEEEFFHHHH|MMMMMMMMNNNNOOOOOOPPPPPPPPQQQQ-Q:QFQSQfQoQqQ~QQQ$R/R1RlHlJlSlVl_llllmmm%n+n,n5nnnnnnnnnn o oooogopoSpapop|ppp!q/qqq$r,rSrarrrrsssttMtYtitvttttuuu:vGvvvvvvvvvwwnwxw}wwwwwwww.z8zzz{ {-{5{7{?{{{{|||<|C|E|N|O|[|i|q|s|y|{||||||||||||||} } }}!}(}*}2}:}A}[}c}~~~~ ~'~)~2~;~H~~~~~~~*4\h !*+39BQ[Ҁ߀ !,FHJSȁցځށ*3hjmvxĂł΂gmnp~˃̓҃Ӄ؃ك(1=HP?Ky|!-cps|~ĈƈЈ҈ۈ݈ "$+,59E]eȉ։ p|ȊΊ׊ڊ $)6BLCQt'/GN^hPX 5>\gɏяڏUc$-7"xȓʓѓ'Vd*4ILkwٕߕ>GHNŖӖޖ!.6oyĘ-q !s{ѝ/6o|$&/Ӡߠ$.Т٢ DNOY^hGZ[^bjkr/@hrťҥۥޥ_jȦɦզ+.FI˧֧ا3<w Ʃѩԩ٩۩(6KSr~Ū;F%2;fnvϬ׬ܭ$%.X`4CEVXfhopuw;EV`ְ̰%4FU`i'6:EYjijɴҴ!ٵ-;FHTU['5AIJSr~·շݷ߷ =LgxѸ޸ 2BCKǹ"ºκֺٺJTZghr  +dl2@½ '5ryFOQ]̿׿7Daksuz`acnehX`{ EIKR=J  "V`el')23=?JOSUZ]jn|}7DOQWg&*,18GXc#$-35dl  !+,./=AH!28=CDLMOSYZ\]lmv| <D &8;hn23  m n   vy34>?GHUVdersfg=>MN #$^_&'KLk!l!&&''))**,,w/x/004477'8(8:: <!< = =2>3>>>@@@@CCcEdEGGHHJJMM P!PPPSSUUVVgYhYYY\\%e&eff)k*kmmrrJtMt_tatuuvvwwwwxx-z.z!{${5{7{}}2}3}9}:}A}B}Q}S}Z}[}c}d}}}~~I~J~~~~~~~ PQ[\ ,-сҁkmPQWX!#=?SUFG69MNNO&'ËċST03NOpqQR#$*+ʛ˛rs͞Ξ ͢Т"$gh12еѵnoijٽڽ¿_` [\XYcduv^`02#& Hitna Interna=\\Mirko\c\GASO\Ud~benik INTERNA MEDICINA\Akutna otrovanja.doc Hitna Interna9C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of Akutna otrovanja.asd Hitna Interna9C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of Akutna otrovanja.asd Hitna Interna9C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of Akutna otrovanja.asd Hitna Interna9C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of Akutna otrovanja.asd Hitna Interna=\\Mirko\c\GASO\Ud~benik INTERNA MEDICINA\Akutna otrovanja.doc Hitna Interna=\\Mirko\c\GASO\Ud~benik INTERNA MEDICINA\Akutna otrovanja.doc Hitna Interna=\\Mirko\c\GASO\Ud~benik INTERNA MEDICINA\Akutna otrovanja.doc Hitna Interna=\\Mirko\c\GASO\Ud~benik INTERNA MEDICINA\Akutna otrovanja.doc Hitna Interna=\\Mirko\c\GASO\Ud~benik INTERNA MEDICINA\Akutna otrovanja.docwa^'TO:*VG1E Pe,f)zb88o(.o(-hho(.--o(-o(.waPeG1EO:)z@nn`dnl ;?AGKQT[ejz{}~$pppzpppppppppppppppp ppppDpHpJpVp\pvppppppp@G:Times New Roman5Symbol3& :Arial"qhNcZ{\&5K" +]!r0d Hitna Interna Hitna Interna Oh+'0d   , 8DLT\ssHitna Internaoitn Normal.dotnHitna Internao53nMicrosoft Word 8.0@R@t_S@::Y" + ՜.+,D՜.+,4 hp   KBC Zagreb]j  Title 6> _PID_GUIDAN{AED1C866-BF15-11D5-9C03-00E0290F89AA}  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"'Root Entry FvS eZY)1Tablej9WordDocumentSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjjObjectPool eZY eZY  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q