ࡱ> ceb#`Pfbjbj\.\. *n>D>D.$<<<< Hd$f h"N ] jNNN|NNN:,? lR<4+ c05 #D#?#?$N  D << VI.9 V. Gaaparovi; Pristup bolesniku u komi Definicija Koma je klini ki sindrom karakteriziran patoloakim poremeajem svijesti iz kojeg se pacijent ne mo~e probuditi. Svijest se definira kao prepoznavanje sebe i okoline, te sposobnost adekvatne reakcije na odgovarajue podra~aje. Koma se razlikuje od drugih stanja praenih poremeajem svijesti, npr. delirija i drugih stanja konfuzije u kojima je pacijent budan ali dezorijentiran. Ovaj klini ki sindrom razlikuje se nadalje od stanja sna iz kojeg se pacijent naravno budi. Koma se razlikuje od stanja ote~anog buenja - optundacije, te stanja ekscesivno dubokog i dugog sna iz kojeg pacijent mo~e biti probuen - hipersomnije. Patofiziologija Poremeaj svijesti posljedica je poremeene interakcije retikularnog sistema aktivacije u CNS-u s cerebralnim hemisferama. Retikularni sistem aktivacije odgovoran je za budnost, a mo~dane hemisfere odgovorne su za stanje svijesti. Koma je posljedica prekida komunikacije retikularnog sistema aktivacije s hemisferama, difuzne disfunkcije jedne ili obje hemisfere ili poremeaja u svim ovim anatomskim strukturama. Diferencijalna dijagnoza Stanja poremeaja svijesti razlikuju se bitno prema svojoj etioloakoj podlozi, a uslijed toga i razli itim terapijskim mogunostima. Etiologija kome mo~e biti podijeljena u subtentorijalnu, supratentorijalnu ili onu mijeaane etiologije. Naj eai razlozi komi su difuzni metaboli ki poremeaji CNS-a, supratentorijalne lezije (20%) su rjee, a subtentorijalna oateenja najrjea (10 %). Subtentorijalna oateenja podrazumijevaju neoplaziju parenhima, apscese, te demijelinizacijska oboljenja. Kompresivne lezije su razlog ovoj vrsti kome. Tablica VI.9.1 Poremeaj svijesti i njihova etiologija StanjeUzrok i brzina nastankaCVIIntrakranijalno zbivanje, razvija se unutar nekoliko satiTraumaRazvoj neposredno po povredi ili unutar nekoliko satiInfekcijeMeningitis, encefalitis, sepsa, razvija se unutar nekoliko sati, ili danaHipoksijaRazni razlozi, razvoj unutar nekoliko minutaCOBlokada vezanja kisika na hemoglobin (karboksihemoglobin), razvoj unutar nekoliko minutaEpilepti ki gr eviKratkotrajni postincidentni gubitak svijestiLijekovi, alkoholRazli ito duboki poremeaj svijesti po ingestijiHepatalna encefalopatijaRazli ito duboki poremeaj svijesti u smanjenoj detoksikaciji jetre, razvija se unutar nekoliko dana zbog zatajenja ovog organaUremijaRazli ito duboki poremeaj svijesti zbog smanjene eliminacije duai nih tvari, te poremeaja metabolizma vode, elektrolita, acidoze, razvija se unutar nekoliko dana ili tjedana zbog zatajenja ekskretorne funkcije bubregaHipo i hiper glikemijaPoremeaji glikemije uzrokuju razli ito duboke poremeaje svijesti ovisno o vrijednosti aeera i du~ini trajanja poremeaja, koma se razvija u hipoglikemiji brzo, u minutama, u hiperglikemiji sporije nakon viae sati, ili dana trajanjaHipo i hiper termijaIzraziti poremeaji regulacije tjelesne temperature uzrokuju razli ito duboke poremeaje svijesti, razvija se unutar nekoliko satiSinkopaVrlo kratkotrajan poremeaj svijesti zbog smetnje cirkulacijePsihijatrijske bolesti"Imitacija" poremeaja svijesti od histerije do katatonije Klini ka slika Sva stanja poremeaja svijesti predstavljaju hitnost u kojima je brzi dijagnosti ki postupak od velike va~nosti jer pravovremeno zbrinjavanje osnovnog razloga koji je doveo do poremeaja svijesti mo~e rezultirati uspjeanim zbrinjavanjem, a kasno pru~ena pomo mo~e imati za posljedicu trajni - ireverzibilni poremeaj svijesti. Klju ne informacije su podaci o slobodnom ili opstruiranom dianom putu (koji nala~e hitno oslobaanje dianog puta u svrhu adekvatne izmjene plinova), prisutnost pulsa i krvnog tlaka, te tjelesna temperatura. Pozornost treba obratiti na boju ko~e (otrovanje uglji nim monoksidom), mogue ubode u pregibu ruku ili pak vanjske znakove povreda u traumatiziranog. Polo~aj bulbusa, njihova pokretljivost, oblik zjenica (airoke, uske), anizokorija, daljnji su klini ki znaci koji ukazuju na lokaciju zbivanja Kvaliteta disanja npr. Cheyne-Stokes - ovo disanje ukazuje na smetnje mo~dane prokrvljenosti, a rigiditet muskulature ili ak gr evi dalje ukazuju na centralni nervni susatav kao izvor patoloakog zbivanja.. Kome koje su posljedica metaboli kih poremeaja karakterizirane su simetri nim neuroloakim ispadima i razli itim stadijima poremeaja svijesti, prema Glasgow coma scor-u (GCS). Karakteristika supratentorijalnih poremeaja svijesti su Cheyne-Stokes-ovo disanje, iregulariteti pupila, a motorni odgovor prema razli itim stimulsima je odsutan ili poremeen. Subtentorijalne kompresivne lezije u klini koj slici uz poremeaj svijesti esto imaju mu ninu i povraanje, nistagmus, trunkalnu ataksiju. esti su poremeaji bulbomotorike, te asimetri ni ispadi kranijalnih ~ivaca. Poremeaji svijestiZ^t\ ~ 4z T-DEEE4F6IIIJJJKL MrMrNNzOOPPXX4eLePfUhh*mHsHhh*5mHsH(Z\^tvZ \ ^ ~ 024 $$Ifa$$`a$$a$Pf3jEkd_$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekd$$Ifl0j ! ]4 la34;qr|jEkd$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekd$$Ifl0j ! ]4 la[jEkd$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekd|$$Ifl0j ! ]4 la[\&jEkd$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekd:$$Ifl0j ! ]4 la <<>NjEkdW$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekd$$Ifl0j ! ]4 la 8:@jEkd$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekd$$Ifl0j ! ]4 la@BRt jEkd$$Ifl0j ! ]4 la $$Ifa$Ekdt$$Ifl0j ! ]4 lat v x z (EEEEEEEEEE4F6FVF$`a$$a$Ekd2$$Ifl0j ! ]4 la mogu biti razli ite dubine stoga je uobi ajeno opisivati ih prema stupnju poremeaja. Za ovu svrhu koristi se Glasgow coma scor (GCS) kao bodovni sustav, a za samo oateenje mozga eae Rancho Los Amigos Scale. Tablica VI.9.2 Glasgow coma score Karakteristika Bodovi Otvaranje o iju spontano 4 na zvuk 3 na bol 2 nema 1 Motori ka aktivnost na zahtjev 6 na bolni podra~aj 5 nedostatak fleksije 4 poremeena fleksija (dekortikacija) 3 ekstenzija (decerebracija) 2 nema 1 Verbalni odgovor orijentiran 5 konfuzan 4 neodgovarajue rije i 3 neadekvatni zvukovi 2 nema 1 Tablica VI.9.3. Rancho Los Amigos skala Bez odgovora Pacijent ne reagira na stimulaciju Generalizirani odgovor Pacijent reagira nekonzistentno i neadekvatno na stimulaciju, refleksi su ograni eni Ograni eni odgovor Pacijent reagira specifi no, ali nekonzistentno npr. okree glavu prema izvoru zvuka ili pokuaava fokusirati prikazani objekt Konfuzija - agitacija Pacijent je hiperaktivan, dezorijentiran, neadekvatnih odgovora, ne shvaa postojee zbivanje. Ponaaanje je esto bizarno i neadekvatno. Konfuzija - neadekvatnost, bez agitacije Pacijent reagira na jednostavne naloge. Kompliciraniji nalozi dovode do neadekvatnog, pomuenog ponaaanja. Poremeeno sjeanje. Konfuzija uz adekvatnost Zaboravljivost, poteakoe u savladavanju novih spoznaja, mo~e ponovno nau iti najjednostavnije aktivnosti. Automatizam uz adekvatnost Minimalna konfuzija, mogunost savladavanja najjednostavnijih vjeatina, nesposobnost percepcije realnog stanja, potreba za pomoi druge osobe. Prognoza Ishod bolesnika s komom ovisan je o osnovnom zbivanju. Najbolja prognoza za oporavak poremeaja svijesti postoji u metaboli kim poremeajima i u otrovanjima koja su dovela do kome. Korekcija hiper i hipoglikemije, te renalnih ili hepatalnih poremeaja, naj eae dovodi do oporavka stanja svijesti. Brzina oporavka svijesti u slu ajevima akutnih otrovanja, te hipo i hiper glikemija ovisna je o brzini i uspjeanosti korekcije metaboli kog poremeaja, ali sa druge strane i o nadzoru komplikacija koje se nerijetko javljaju u ovim zbivanjima. Najloaiju prognozu po ~ivot imaju kome koje su posljedica subarahnoidalnih krvarenja i cerebrovaskularnih zbivanja u u~em smislu. Oporavak svijesti u slu aju traume mogu je ak i nekoliko tjedana po inzultu (u pravilu ne nakon tri mjeseca). Ireverzibilni poremeaji svijesti s progresijom zavraavaju u mo~danoj smrti. Ovo stanje karakterizirano je gubitkom svih vitalnih funkcija koje osim svijesti obuhvaaju prije svega gubitak kontrole disanja i cirkulacije. Lije enje Trajni nadzor pacijenta u komi je obligatan zbog prevencije daljnjih pogoraanja funkcije centralnog nervnog sustava. Kontrola respiracije s adekvatnom oksigenacijom, nadzor cirkulacije i tjelesne temperature neophodni su u svrhu adekvatnog zbrinjavanja. Primjena kisika i krvo~ilni pristup trebaju omoguiti stabilnu oksigenaciju i cirkulaciju. Hipoglikemija nala~e primjenu koncentrirane otopine glukoze u bolusu uz nastavak infuzije. Hiperglikemija nala~e obilnu, adekvatnu rehidrataciju uz dovoljnu primjenu inzulina. Dekompenzacija aeerne bolesti sa visokom hiperglikemijom najbolje e reagirati na kontinuiranu primjenu inzulina uz nadoknadu volumena. Hiperosmolarna koma u dijabeti ara, esta u starijih osoba, nala~e nadoknadu velikog volumena, u po etku hipotoni ne otopine soli, u pravilu uz manju potrebu za inzulinom. Pridru~eni edem mozga nala~e antiedematozno lije enje. diuretici uzlaznog kraka Henlleove petlje poveavaju diurezu, prema nekima djeluju na smanjivanje edema. Hiperventilacija s posljedi nom hipokapnijom mo~e imati takoer pozitivan u inak. Primjena plazmaekspandera, osobito u slu aju odr~ane renalne funkcije mo~e takoer utjecati na smanjivanje edema. Va~no je naglasiti zna aj kontrole biokemijskih parametara osobito koncentracije natrija u krvi. Prebrza regulacija hiponatremije nije po~eljna, preporu a se normalizacija natremije u vremenu, u kojem je hiponatremija nastala. Posljednjih godina navode se obeavajui farmakoloaki u inci kalcijskih antagonista, te drugih lijekova, no oni joa nisu doali u svakodnevnu klini ku praksu. LITERATURA Michael C Smith. Koma. Lije n Vjesn 1995; godiate 117, Supl. 2: 46-49. Stupor and Coma. Merck Manual, Ch 77, home edition, 2001. VFxFFFFF"GTGGGH:H\HHHHI2I4I6IIIIIJJJK$h^ha$$ & Fa$$a$KL MrMrNNzOOPPPPPPP,UWXXXXXc0e2e4eJe$`a$$a$$h^ha$$ & Fa$JeLeeePf$ & Fa$$a$(. A!"#$% ]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4]$$If!vh5 5]#v #v]:V l5 5]4<@< NormalCJ_HmH sH tHDAD Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k(No List .$n-./:;`ab{|34;qr|[\oz { ` a x c d y  C D [  !1BRbp#4HYvfy ?Xmnopq{|nopz{########0$00000000000000000000000,000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00 00 00 00 00 00 000000000000000000000 00 0Pf3[@t VFKJePf !456Pf-/:;bc!"lmqr+,_23<>EGJKgi34qr;=Z\7 8 = ? ^ _ z {  C _ a ( ) P Q b d C D [ \ tuWX   M`behNOd!12:@BCRSbcop4M>?WXlrz>SU`adeopz| mpy{degqy"""#######$$$$&$($,$0$-$0$0$2  z. hh^h`o(.hh^h`.z.2 h*uz34;qr|[\oz { ` a x c d y  C D [ 0$Q@'bX\\ \ \ .$PP,@PPPPPDUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"1h*̫*̫_\fAfA!4$$2HP)?u2VI Hitna InternaKBC  Oh+'0l   ( 4 @LT\dVIHitna InternaNormalKBC2Microsoft Office Word@@.WҎ@>@>f՜.+,0 hp   KBC ZagrebA$ VI Title  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F'RfData 81Table@0#WordDocument*nSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q