ࡱ> KMHIJ5@0bjbj22 %XX.R(R(R(8(D(.\^)^)t)t)t)O*O*O*SSSSMTpsWpZ$N^R`>[5O*O*O*O*O*[t)t)<\cDcDcDO*8t)t)ScDO*ScDcD{DPh Rt)R) ]&!R(;8QXR\R\0\HQb)Cb R..b$R4O*O*cDO*O*O*O*O*[[..$%R(Cd..R(Imunoterapija melanoma Prof. dr. sc. Antonio Jureti, dr. Nera `ari, doc. dr. sc. Stjepko Pleatina Klinika za onkologiju, KBC  Zagreb , Kiapatieva 12, Zagreb, e-mail: antonio.juretic@zg.htnet.hr Sa~etak Problem u lije enju melanoma je da zbog rezistentnosti melanoma na postojee citostatike i imunoloake agense ne postoji standardno sistemno lije enje kod metastatske bolesti, niti kemoterapijsko niti imunoterapijsko. U bolesnika po etnih stadija bolesti izlje enje se mo~e postii i odgovarajuim kirurakim zahvatom dok je metatski melanom naj eae neizlje iva bolest. Nadalje, i kod metastatske bolesti klini ki tijek bolesti mo~e biti razmjerno nepredvidiv. Stoviae, u pojedinih bolesnika s metastatskom boleau uspije se katkada lije enjem postii dugotrajna remisija pa mo~da i izlje enje. Melanom se ina e smatra tumorom u kojega imunoterapija ima potencijalnu ulogu. U tu svrhu upotrebljavaju se razni agensi, od npr. tvari koje mogu modulirati imunoloaku reaktivnost bolesnika (BCG, interferon-(, interleukin-2) pa do vakcina raznog sastava. Rekombinantni interferon-( (rIFN-() se esto upotrebljava u adjuvantnoj primjeni u bolesnika stadija bolesti IIB i III. Primjenjen po tzv.  visokodoznoj shemi posti~e se, a u usporedbi s kontrolnom nelije enom skupinom bolesnika, statisti ki zna ajna razlika u pre~ivljenju bez relapsa bolesti. U svezi sveukupnog pre~ivljenja reanalize podataka nakon produ~enog praenja bolesnika upuuju da se viae nema statisti ki zna ajne razlike. Od brojnih vakcina, a takoer u adjuvantnoj primjeni, mo~da se klini ki povoljan u inak mo~e o ekivati s vakcinom  Canvaxin . Ona je sada u klini kom testiranju faze III. U pojedinih bolesnika s metastatskom boleau dugotrajna remisija se uspije katkada postii s visokodoznim rekombinatnim interleukinom-2 (rIL-2). U metastatskoj bolesti postoji i mogunost primjene kemoterapije i citokina rIL-2 i rIFN-( (biokemoterapija). Postoje takoer brojne klini ke studije faze I i II s testiranjem raznih vakcina kao i studija uporabe autolognih antimelanomskih T-limfocita prethodno umno~enih in vitro u bolesnika podvrgnutih nemijeloablativnom kondicioniranju. Uvod Melanom je zloudni tumor u kojega se izlje enje mo~e o ekivati kod otkria bolesti u  po etnom stadiju bolesti. Tako npr. bolesnici stadija bolesti IA (pT d" 1 mm, bez ulceracije, N0M0) i IB (pT d" 1 mm s ulceracijom ili razina IV/V, N0M0) mogu o ekivati petogodianje pre~ivljenje od 95%, odnosno od 90%1. Izlje enje u ranijim stadijima bolesti mo~e osigurati odgovarajui kiruraki zahvat. Osim ato se postigne odstranjenje tumora, patohistoloakom analizom odstranjenog materijala dobiju se i korisni podaci o radikalnosti zahvata te o veli ini i proairenosti bolesti2. S porastom debljine primarnog tumora (pT ( 1 mm), nalazom ulceracije, nalazom zahvaenosti regionalnih limfnih vorova, nalazom recidiva ili metastaza smanjuje se vjerojatnost ~ivota bez relapsa bolesti, odnosno izlje enja. Npr., 5-godianje pre~ivljenje u pacijenta s melanomom debljine ( 4 mm, patoloaki negativnog nalaza u limfnim vorovima (pN0) a u ovisnosti o postojanju ulceracije, je 75 do 53%. U bolesnika s melanomom zahvaenim limfnim vorovima, 5-godianje pre~ivljenje iznosi izmeu 26 do 69% a ato opet ovisi o broju zahvaenih limfnih vorova, da li je ta zahvaenost mikroskopska i da li je primarni melanom bio ulceriran1. Kako lije iti metastatski melanom ovisi zapravo u klini kom iskustvu i tradiciji ustanove, opem stanju bolesnika, sijelu (sijelima) metastatske bolesti i sli no. Problem u lije enju bolesnika s melanomom je relativna rezistentnost malignih stanica melanoma na postojee citostatike, zra enje, imunoterapiju i druge lijekove ili terapijske postupke2-5. Zbog toga se kemoterapija u principu ne indicira u adjuvantnoj (preventivnoj) primjeni. Daje se kod metastatske bolesti a tada je bolest na~alost naj eae neizlje iva. Ako je kemoterapija djelotvorna zaato se ne daje u adjuvantnoj primjeni kod bolesnika  visokog rizika relapsa? Dosadaanja iskustva s imunoterapijom upuuju da se klini ki u inak mo~e o ekivati naj eae u adjuvantnoj primjeni2,5-7. Lijek izbora je izgleda rekombinantni interferon-alfa (rIFN-() primijenjen u tzv. visokodoznoj primjeni po shemi Kirkwooda i suradnika8. U toj studiji, u bolesnika stadija bolesti IIB i III (T4N0M0, T1-4N1M0) tretiranih s rIFN-(2b, a u odnosu na kontrolnu netretiranu skupinu bolesnika, dobivena je statisti ki zna ajna razlika i u pre~ivljenju bez relapsa bolesti (RFS, engl. relapse-free survival) i u sveukupnom pre~ivljenju (OS, engl. overall survival). Nedavno objavljena publikacija s rezultatima daljnjeg (produ~enog) praenja bolesnika iz te studije kao i bolesnicima iz drugih kasnijih klini kih studija upuuje na odr~anje stati ki zna ajne razlike u RFS dok se je zna ajnost u OS izgubila9. U bolesnika s metastatskom boleau, sli no kao i za kemoterapijsko lije enje, ne treba ra unati na  predvidivu klini ku u inkovitost brojnih i/ili raznolikih imunoterapijskih postupaka2,5. Pregledom literature mo~e se uo iti da postoje razna shvaanja o imunoterapiji kao metodi lije enja10-15. Posljedi no, postoje razli iti oblici i pristupi imunoterapije koja se primjenjuje ili klini ki testira. Stoga e se u nadolazeem tekstu prvo dati uvodni prikaz o imunoterapiji. Nakon toga dat e se rezultati klini ke adjuvantne primjene s rIFN-( te s vakcinom  Canvaxin . Osnove imunoterapije Za imuni sustav, odnosno za imunoloake reakcije zna se da pokazuju djelotvornost protiv razmjerno velikog broja raznih mikroorganizama kao i protiv transplanatata stranih organa i tkiva (alo- i ksenotransplantata). Imunoloakom reakcijom protiv raznih mikroorganizama naj eae se posti~e zaatita jedinki, a protiv transplantata njihovo odbacivanje. U tom kontekstu  imunoloake zaatite postoji ~elja da se ista proairi i protiv autolognih (vlastitih) tumora. Odatle ideja o pokretanju imunoloake reakcije protiv tumora (imunoterapija) bilo s terapijskom namjerom (kod ve postojeih tumora) ili s preventivnom namjerom (npr. u adjuvantnoj primjeni)10-15. Kako imunoterapija tumora obuhvaa razne metode lije enja, u literaturi se osim termina  imunoterapija , mo~e naii i na termine  bioloake metode lije enja ,  bioterapija i  terapija imbenicima koji mijenjaju bioloaki odgovor (prema engl. biological response modifier therapy). Minimalni preduvjet za imunoterapijsko lije enje tumora je da tumorske stanice sadr~e antigene preko kojih one mogu biti prepoznate kao organizmu strane10-14. Za o ekivati je tada da se protiv tumorskih stanica mo~e pokrenuti antitumorska imunoloaka reakcija usmjerena ka njihovom uniatenju, odnosno mo~e se o ekivati klini ki odgovor u smislu remisije bolesti i eventualnog izlje enja bolesnika. U tom razmatranju postoji joa mnogo nepoznanica u svezi imunoloakog odnosa tumor-domain10-15. Kako su u 90-tim godinama proalog stoljea barem na dijelu tumora definitivno utvreni i okarakterizirani ljudski tumorski antigeni16-18, jedna od dilema da li oni postoje ili ne je donekle razrijeaena. S druge strane, onkoloaki bolesnici po testovima procjene imunostanja, osim u eventualno terminalnoj fazi bolesti, imaju uglavnom zadovoljavajui opi imunostatus12-14. Pitanje je tada zaato u bolesnika  spontani tumori rastu i aire se a bez izazivanja djelotvorne imunoloake reakcije protiv sebe? Mo~da je to stoga ato su ti tumori izmakli  imunoloakom nadzoru odnosno imunoloakoj reakciji protiv sebe? Naime, eksperimentalni podaci i klini ka opa~anja upuuju da bi imunoloaki sustav mogao imati i fizioloaku ulogu  imunoloakog nadzora u smislu uklanjanja aberantnih (tumorskih) stanica u organizmu. Posljedi no, vide se oni  spontani tumori koji su imunoloaki nadzor uspjeli izbjei, dok oni tumori koji imunoloaku reakciju protiv sebe nisu uspjeli izbjei zapravo su u domainima (naaim tijelima) neprimjetno uniateni19,20. Takoer, postoje i podaci da u nosioca tumora (bolesnika) ne mora doi do aktivacije imunoloakog sustava tumorskim antigenima i/ili se nema u inkovite izvrane imunosti12,15,21,22. Mogunost kontrole rasta i uniatenja tumorskih stanica od strane imunoloakog sustava potvrdjuju brojni eksperimenti izvedeni in vivo na visokosrodnim pokusnim ~ivotinjama23,24. Oni su pokazali da se u eksperimentalnim visokosrodnim ~ivotinjama mo~e izazvati zaatitna imunoreakcija (transplantacijska reakcija) protiv vlastitih tumora. Na tim eksperimentalnim modelima imunoloakom reakcijom se mo~e postii preventivna zaatita ili ak i izlje enja od uznapredovalih rastuih tumora. U tim pokusima iskuaava se takoer i djelotvornost raznih imunizacijskih postupaka, primjerice tumorske stanice bez ili s raznim adjuvansima, uporaba genski nemodificiranih ili modificiranih tumorskih stanica, analizira se relativna va~nost pojedine komponente imunoloakog sustava i sli no. Lije enje i/ili izlje enje eksperimentalnih ~ivotinja od njihovih tumora mo~e se postii, primjerice, osim odgovarajuom aktivnom imunizacijom, i prijenosom antitumorski usmjerenih tkivnosnoaljivih citotoksi nih limfocita ili imunih seruma (protutijela) ili uporabom raznih  tvari s mogunoau aktivacije imunosustava. Ove zadnje mogu biti citokini, imunostimulatorne molekule mikrobnog porijekla ili neke od bakterija s imunostimulatornim u inkom (npr. bacili Calmette-Guerin, BCG). U slu aju solidnih tumora, izgleda da optimalnu antitumorsku zaatitu omoguuju metode koje izazivaju stvaranje citotoksi nih T-limfocita (fenotipa CD8+). Imunost posredovana protutijelima je efikasna kod relativno manje tumorske mase i hematoloakih neoplazmi15,22-24. Nadalje, protutijelima usmjerenim protiv receptora za faktore rasta ili molekula koje unutar stanica sudjeluju u molekularnim mehanizmima prijenosa aktivacijskih signala, mo~e se takoer postii inhibicija stimulacije tumorskih stanica i njihovo ubijanje (tzv.  molekularno-ciljana terapija i  pametni lijekovi )25-27. U ovim slu ajevima ne posti~e se  klasi no imunoloako ubijanje putem aktivacije molekula sustava komplementa ili putem nekih drugih imunoloakih citotoksi nih molekula. Primjer takve potonje imunoterapije u ljudi je humanizirano monoklonsko antitijelo (mab)  Herceptin (transtuzumab, anti-HER-2/neu mab), a upotrebljava se u lije enju bolesnica s rakom dojke s ekspresijom proteina HER-228. Eksperimentalni podaci takoer ukazuju da ak i kada je imunoloaka reakcija pokrenuta ona ne mora biti (apsolutno) djelotvorna. Tako, zbog mogueg postojanja tumorskih stanica sa smanjenom ekspresijom ili neekspresijom nekih tumorskih antigena, a ato je uvjetovano genskom heterogeni noau tumorskih stanica, mo~e doi, usprkos uspjeane anti-tumorske reakcije protiv tumorskih stanica  divljeg fenotipa , do pre~ivljenja i mno~enja takvih dodatno mutiranih tumorskih stanica15,20-22. Nadalje, same tumorske stanice mogu lu iti i neke citokine koji mogu djelovati imunosupresivno. Takoer, tumorske stanice mogu biti anatomski smjeatene u podru jima tijela s karakteristikama stani nog mikrookoliaa koji nije optimalan za ulaz i zadr~avanje imunih stanica15,20-22. U svakodnevnoj klini koj praksi imunoterapija tumora joa uvijek ne pokazuje djelotvornost koja se od nje o ekuje, odnosno koja se posti~e u raznim pokusima na eksperimentalnim ~ivotinjama i s njihovim (selekcioniranim) tumorima23,24. Prvi po eci imunoterapije tumora u ljudi ve~u se za kraj 19-tog stoljea uz rad ameri kog kirurga Williama Coley-a iz New Yorka koji je, nakon opa~anja da infekcija u bolesnika s tumorom mo~e negativno utjecati na rast tumora, namjerno injicirao u bolesnike s tumorima sa ~ivim, ili kasnije, s ubijenim bakterijama i njihovim ekstraktima (tzv. Coleyev toksin)29. U dijelu bolesnika dolazilo je do regresije tumora i njihova izlje enja, ali su rezultati bili nepredvidivi, kako u smislu antitumorskog djelovanja tako i u smislu nuzpojava. S jedne strane zbog te nepredvidivosti djelovanja Coleyeva toksina, a druge strane zbog pravila asepti nog rada u kirurgiji i razvitka radioterapije (a kasnije i zbog uvaanja kemoterapije) doalo je do napuatanja postupaka koji su te~ili da se u lije enju tumora iskoriste mehanizmi uroene i ste ene imunosti. Ipak, ni tim drugi terapijski modaliteti ne garantiraju izlje enje onkoloakih bolesnika. Na temelju sadaanjih spoznaja rezultati dr. Coley-a tuma e se stvaranjem proupalnih imbenika u domainu (bolesniku), primjerice inducira se u aktiviranim monocitima stvaranje imbenika nekroze tumora-alfa (TNF-(; od engl. tumor necrosis factor-alpha)29. Klini ka medicina takodjer opisuje bolesnike s melanomima i karcinomima bubrega u kojih je doalo do spontanih regresija tumora, naj eae metastaza nakon uklanjanja primarnog tumora30,31. Regresija tih tumora mo~e se tuma iti i pojavom antitumorske imunoloake reakcije u tih bolesnika. Takoer, nalaz limfocitne infiltracije tumora (melanoma) ukazuje na moguu  povoljniju klini ku prognozu14,17,22. Rezultati imunoterapije u klini koj onkologiji su zapravo skromni. Izuzetak je u inkovitost intravezikalne primjene BCG-a u lije enju povranog karcinoma mokranog mjehura32. U lije enju (metastatskog) melanoma i karcinoma bubrega u inkovitost mogu pokazivati i rekombinantni citokini interleukin-2 (rIL-2) i interferon-alfa (rIFN-()14,15,17. Tako se primjerice, u cca 5 do 10% bolesnika s metastatskim melanomom i metastatskim rakom bubrega i koji primaju visokodozni rIL-2 mo~e postii dugotrajni kompletni odgovor, odnosno vjerojatno i izlje enje14,15,17,33. Te su brojke viae od postotka bolesnika sa spontanom regresijom melanoma ili metastatskog karcinoma bubrega nakon odstranjenja primarnog tumora, a ato se katkada mo~e desiti u nekih bolesnika. Postoje i primjeri uspjeanog lije enja bolesnika s melanomom ili rakom bubrega s limfocitima aktiviranim s rIL-2 (stanice LAK, od engl. lymphokine activated killer cells) i s tumor infiltrirajuim limfocitima (stanice TIL, od engl. tumor infiltrating lymphocytes) ali opet uz dodatak visokodoznog rIL-214,15,17. U inkovitost mab transtuzumab je ve spomenuta28. Nadalje, obeavajua je i djelotvornost mab  Panorex (edrecolomab ili 17-1A; anti-Ep-CAM mab) u adjuvantnoj primjeni, odnosno u lije enju minimalno rezidualne bolesti kod lokalno proairenog kolorektalnog karcinoma stadija bolesti  Dukes C 34,35. Kod hematoloakih neoplazmi u klini koj je uporabi mab  Rituxan (rituximab, anti-CD20 mab)36. S prakti nog klini kog stanoviata, airu primjenu treba o ekivati za one  imunomodulatore koji se mogu ili e se moi jednostavno aplicirati (pakirani u kapsulama i/ili ampulama s mogunoau enteralne ili parenteralne aplikacije), a manju za one postupke koji zahtijevaju ekstenzivne kultivacije stanica imunoloakog sustava i/ili tumorskih stanica in vitro, kao i upoaljavanje specifi nog dodatnog osoblja (npr. biologa, molekularnih biologa) i nabavu dodatne laboratorijske opreme. Takvi  slo~eni imunoterapijski postupci se naj eae uspiju provoditi u selekcioniranim ustanovama ili bolnicama, npr. u nacionalnim institutima za tumore ili u vrhunskim klini kim bolnicama s tradicijom za takve tehnoloake postupke (mo~da tek u nekoliko desetaka ustanova u svijetu). Primjerice, Dudley i suradnici opisuju metodu adoptivnog prijenosa autolognih antimelanomskih T-limfocita u 13 bolesnika s metastatskim melanomom u progresiji nakon prethodnih lije enja37,38. Novost u tom pristupu je da se primaoci prije unosa autolognih antimelanomskih T-limfocita podvrgnu joa i nemijeloablativnom kondicioniranju. Iz opisa metode vidljivo je da im za po etni uspjeani uzgoj antimelanomskih T-limfocita iz ekscidiranih metastaza (dosezanje broja T-limfocita od 5x107) potrebno oko 3 do 6 tjedana vremena. Nakon toga slijedi daljnja ekspanzija tih stanica, priprema bolesnika za nemijeloablativno kondicioniranje, itd. Farmakoloaka je industrija sklonija i orijentirana na izradu gotovih pripravaka (npr. mab, rekobinantni citokini, druge molekule) koji se mogu primijeniti na veem broju bolesnika po mogunosti i putem dnevnih bolnica. Primjer takve potonje strategije su gore navedena mab, rekombinatni citokini i u novije vrijeme  pametni lijekovi 2,3,17,27,33,34,36,. Iako su rezultati u klini koj onkologiji joa uvijek vrlo skromni, napredak u imunoterapiji tumora treba o ekivati, odnosno ne treba odustati od daljnjih istra~ivanja i klini kih testiranja. Tako je, kako je to napomenuto, u zadnjem desetljeu proalog stoljea, doalo i do izolacije i molekularne karakterizacije ljudskih tumorskih antigena koje prepoznaju citotoksi ni T-limfociti (fenotipa CD8+)14,16,17,22. Ti su tumorski antigeni prvo opisani u melanoma, a razlog je, u odnosu na druge neoplazme, u relativnoj jednostavnosti i uspjenosti uzgoja melanomskih tumorskih stanica in vitro. Prvo je in vitro pokazano da uzgojene tumorske stanice, u kokultivaciji s autolognim mononuklearnim stanicama iz periferne krvi bolesnika, mogu potaknuti stimulaciju autolognih limfocita i dovesti do stvaranja citotoksi nih T-limfocita. Indirektno je to bio i dokaz za antigeni nost melanomskih tumorskih stanica. Dalje je slijedio  genski pristup u smislu stvaranja tzv.  genskih knji~nica iz tumorskih stanica i prijenosa tih knji~nica u druge netumorske stanice s provjerom ekspresije potencijalnih tumorskih antigena na tim stanicama. U o itovanju eventualne ekspresije tumorskih antigena upotrijebljeni su ranije in vitro uzgojeni citotoksi ni T-limfociti. U slu aju pozitivne reakcije slijedila je analiza upotrijebljene genske knji~ice, odnosno metode molekularne biologije mogu dovesti do izolacija gena koji odredjuju tumorske antigene. Znajui strukturu gena zna se odmah i primarna struktura molekule (antigena) koju ti geni odreuju. Takav, ali i neki drugi pristupi, primjerice  biokemijski pristup s analizom antigena u formi peptida, a nakon njihovog razdvajanja od molekula glavnog kompleksa tkivne snoaljivosti (GKTS) koje ih predo uju T-limfocitima39, omoguili su molekularnu karakterizaciju tumorskih antigena13,14,16,17,22. Postoji i seroloka metoda identifikacije tumorskih antigena (metoda SEREX od engl. serological analysis of recombinant tumor cDNA expression libraries with autologous serum)18. Metodom SEREX se u dijelu bolesnika s tumorima mogu dokazati auto-antitijela protiv vlastitih tumora (spontana anti-tumorska imunost). U kombinaciji s metodama molekularne biologije mogu se tada takoer izolirati geni za tumorske antigene, odnosno indirektno se mo~e zaklju iti o strukturi antigena. Nazo nost tih spontanih  auto-antitijela protiv tumorskih stanica mo~e upuivati s jedne strane na aktivnu anti-tumorsku reakciju. S druge strane, ukoliko postoji korelacija izmeu razine protutijela i veli ine tumora to mo~e biti  pratea (zakaanjela) reakcija imunoloakog sustava na porast tumorske mase (porast antigena)21. Tumorski antigeni, odnosno geni koji ih odreuju, mogu se prema relativnoj specifi nosti ekspresije za tumorske stanice i porijeklu podijeliti u pet osnovnih skupina: jedinstveni tumorsko-specifi ni antigeni (antigeni mutiranih gena, uklju ujui onkogene, tumor-supresorske gene i kimeri ne onkogene), zajedni ki tumorsko-specifi ni antigeni (prvenstveno izra~eni na histoloaki raznim tumorima), diferencijacijski ili histogenetski antigeni (prisutni i na normalnim stanicama istog histogenetskog porijekla), prejako izra~eni i/ili ubikvitarni antigeni i virusni antigeni14,22,40. Tumorski antigeni, a koje prepoznaju citotoksi ni T-limfociti na drugim (autolognim) ciljnim stanicama, veli ine su oko 8 do 10 aminokiselina (peptidi)11,13,14,21,22. Citotoksi ni T-limfociti prepoznaju ih na stani noj membrani drugih (tumorskih) stanica i to u asocijaciji s molekulama 1. razreda glavnog kompleksa tkivne snoaljivosti (GKTS, u ljudi molekule sustava HLA). Zapravo, molekule GKTS ih predo uju ili prezentiraju limfocitima. Veza izmedju molekula GKTS i antigena u formi peptida je nekovalentna. Peptidi-antigeni nastaju  fizioloakom razgradnjom stani nih proteina na manje polipeptide u citoplazmi stanica. Odatle se transportiraju u endoplazmatski retikulum gdje asociraju s molekulama 1. razreda GKTS i zajedno dolaze na stani nu povrainu41-44. U praksi postoje i klini ka testiranja stadija 1 i 2 s ciljem imunizacije bolesnika s nekima od izoliranih antigena-peptida. Kako u prijenosu peptida nakon njihove intracitoplazmatske razgradnje pa do endoplazmatskog retukuluma u estvuju i molekule toplinskog aoka (engl. heat-shock proteins), postoje i klini ke studije  imunizacije bolesnika s melanom (a i s drugim tumorima) i s tim molekulama koje su kompleks  nosa a i antigena u formi peptida45-47. Bez obzira na nezadovoljavajue stanje u svezi djelotvornosti imunoterapije, postoji kontinuirana akumulacija va~nih spoznaja koje se odnose na interakcije izmedju stanica imunoloakog sustava i tumorskih stanica. Dobar dio sadaanjih istra~ivanja u tumorskoj imunologiji usmjeren je prema ulozi tzv. dendriti kih stanica48-50. Te stanice takoer pripadaju imunoloakom sustavu. Fizioloaka im je uloga u prezentaciji antigena limfocitima, a kroz tu prezentaciju i u aktivaciji limfocita. Preko dendriti kih stanica (profesionalne antigen-prezentirajue stanice) kree zapravo aktivacija imunosustava. U te se stanice sada pola~e razmjerno velika nada48,49. U kojoj su mjeri te stanice objektivno va~ne u pokretanju antitumorske imunosti, vrijeme, odnosno rezultati pokusa e to pokazati. Kako su te stanice sada predmet brojnih istra~ivanja smatramo da je va~no rekapitulirati nedavna otkria u svezi njihove uloge u pokretanju djelotvorne antitumorske imunoreakcije. Nadalje, publicirani su i rezultati klini kog testiranja uporabe dendriti kih stanica i odgovarajuih antigena u lije enju bolesnika s melanomom50. Postoje i studije s uporabom  hibrida koji se sastoje od dendriti kih stanica fuzioniranih s tumorskim stanicama51. Izvrane stanice specifi ne imunoreakcije su limfociti ili njihovi produkti (protutijela, razni citokini). U slu aju stani ne imunosti zaatita organizma posredovana je prvenstveno citotoksi nim T-limfocitima, dok u slu aju humoralne imunosti zaatitu osiguravaju prvenstveno protutijela koja sintetiziraju plazma-stanice, a koje nastaju diferencijacijom B-limfocita. Osim efektorne zadae, limfociti vrae i regulacijsku zadau; skupina tzv. pomoni kih T-limfocita (fenotipa CD4+). Imunoreakcija je u smislu prepoznavanja antigena specifi na, a zbog  imunoloakog pamenja , brzo i lako se obnavlja pri ponovnom susretu s istim antigenima. Usmjerena je prema, odnosno omoguuje eliminaciju stranih makromolekula, mikroorganizama i stranih stanica (stanice alotransplantata). Trebala bi osigurati trajnu zaatitu organizmu. Stani na je imunost preko citotoksi nih T-limfocita i NK stanice obi no vrlo djelotvorna, odnosno odgovorna za odbacivanje alotransplantata. Eksperimentalno se pokazuje i vrlo djelotvorna u razaranju i maligno alteriranih vlastitih stanica. Specifi nost imunoreakcije osiguravaju klonalno rasporedjeni antigen-specifi ni receptori (protutijela u B-limfocita i analogne antigen-receptorske molekule u T-limfocita). Imunoloaki je sustav obi no tolerantan prema vlastitim molekulama i stanicama (ne reagira na vlastito; tumorske su stanice takoer vlastite). Razlikovanje vlastitog od tueg je ste eni proces koji se odvija tijekom sazrijevanja imunoloakog sustava. Takodjer, ovisi dijelom i o na inu  prezentacije antigena limfocitima. Pokretanje, trajanje, usmjerenje i intenzitet imunoreakcije, bez obzira da li se radi o stani noj ili humoralnoj imunosti odreuju aktivirani pomoni ki T-limfociti41-44. U zadnje vrijeme spominju se i T-limfociti fenotipa CD4+CD25+ s ulogom pokretanja tolerancije na antigene uklju ujui i na tumorske antigene52. Istra~ivanja ukazuju da pokretanje imunoreakcije, odnosno aktivacija ili neaktivacija pomoni kih, ali i citotoksi nih T-limfocita ovisi o na inu (kontekstu) prezentiranja antigena njima. Kao prvo, oni antigen (zapravo polipeptidni fragment) prepoznaju prezentiran u sklopu molekula GKTS na stani noj membrani drugih stanica. Do aktivacije T-limfocita dolazi ako uz prezentirani antigen na stanicama koje prezentiraju antigen postoje i tzv.  kostimulacijske molekule (primjerice molekula B7). One daju tzv.  drugi signal limfocitima tijekom njihovog prepoznavanja antigena kroz antigen-specifi ni receptor. Bez tog drugog signala, izgleda da nema fizioloake aktivacije limfocita. Samo neke stanice imaju kostimulacijske molekule i one pripadaju imunoloakom sustavu. Te stanice po fizioloakoj funkciji prezentiraju antigene ( profesionalne antigen prezentirajue stanice). Nadalje, ekspresija kostimulacijskih molekula ne mora biti stalna, ve mo~e ovisiti o postojanju upalnih citokina u stani nom mikrookoliau. Oni se primjerice oslobadjaju tijekom upala (mikrobne infekcije, adjuvansi kod cjepiva) ili nekroze. Ukoliko pomoni ki limfociti susretnu antigen na drugim stanicama bez kostimulacijskih molekula i/ili bez upalnih limfokina, imunoreakcija se nee razviti. Smatra se da je jedan od mehanizama koji omoguuje toleranciju imunosustava prema vlastitim stanicama i molekulama, neimanje kostimulacijskih molekula na raznim normalnim vlastitim stanicama11,14,15,21,22,41-44. Tumorske stanice su u pogledu imunogeni nosti i ekspresije kostimulacijskih molekula sli ne vlastitim stanicama (nema se  autoimunosti ). Naj eae su slabo imunogeni ne. Takodjer, naj eae nemaju ni kostimulacijskih molekula. Poznato je primjerice da cjepiva sastavljena samo od tumorskih stanica (umrtvljenih ili ubijenih) naj eae nisu djelotvorna u izazivanju anti-tumorske imunosti. Nedjelotvornost (neimunogeni nost) cjepiva od tumorskih stanica mogla bi prema tome biti uzrokovana i manjkom kostimulacijskih molekula na njima. Nadalje, i broj  tumorsko-specifi nih antigena izra~enih po tumorskim stanicama mo~e biti relativno prenizak za izazivanje stimulacije limfocita. U eksperimentima na pokusnim ~ivotinjama slaboj imunogeni nosti tumorskih stanica, a sa ciljem aktivacije imunosustava, mo~e se dosko iti dodavanjem adjuvansa i/ili raznih citokina. S druge strane, za imunizaciju onkoloakih bolesnika nema se izgleda zadovoljavajuih adjuvansa za humanu medicinu, kako u smislu terapijskog u inka tako u smislu nuspojava. Postoje i terapijski pristupi unaaanja gena za razne citokine ili neke druge molekule (druge antigene) u tumorske stanice (naj eae nakon njihovog prethodnog uzgoja in vitro) a sa namjerom poviaenja njihove imunogeni nosti. U klini kim pokusima tako modificirane i ubijene autologne tumorske stanice vraaju se u bolesnike. Povrh svega, tumorske stanice mogu joa lu iti i citokine s imunosupresivnim djelovanjem (primjerice transformirajui initelj rasta-beta1, TGF-(1, od engl. transforming growth factor- beta1)11,14,15,21,22. U sklopu gore spomenutih razmatranja i opa~anja, nastoji se ispitati da li imunoreakciju protiv tumorskih stanica mo~e pokrenuti prezentacija njihovih antigena na stanicama koje imaju fizioloaku ulogu predo enja antigena (pomoni kim) limfocitima T. Takvu profesionalnu ulogu u smislu prezentacije antigena imaju dendriti ke stanice48,49.U odnosu na druge dvije skupine antigen-prezentirajuih stanica (B-limfocite i monocite/makrofage), dendriti ne su stanice najosposobljenije za tu funkciju. Jedan od razloga je u tome ato imaju kvantitativno viae izra~enih molekula GKTS kao i viae kostimulacijskih molekula B7. Veina dendriti nih stanica potjee iz mijeloi nih ili limfati kih stanica-matica koatane sr~i i vjerojatno sazrijevaju vlastitim neovisnim putem. Mogu se uzgojiti in vitro iz atherentnih mononuklearnih stanica periferne krvi ako se kulturi dodaju citokini granulocitno-monocitni initelj stimulacije kolonija (GM-CSF, od engl. granulocyte monocyte-colony stimulating factor) i interleukin-4 (IL-4)48,49,50. Imunoterapijski pristupi u lije enju onkoloakih bolesnika su zapravo brojni. Razlog je, objektivno gledano, razmjerno slaba terapijska (klini ka) u inkovitost. Na temelju ranije re enog, racionalna osnova za imunoterapiju tumora postoji. U smislu ilustracije brojnosti klini kih studija (naj eae faze 1 ili 2), revijalni rad o imunoterapiji tumora autora Ribasa i suradnika iz 2003. godine13 sadr~i tablicu koja nabraja klini ke pokuse vakcinacije i ona se prote~e na etiri stranice. Kod razmatranja imunoterapije dosadaanje iskustvo govori da se bolji rezultati mogu o ekivati u klini kim situacijama s minimalnom tumorskom boleau (npr. u adjuvantnoj primjeni). Manja se uspjeanost mo~e o ekivati u situacijama postojanja opse~ne tumorske diseminacije i joa k tome u bolesnika  pretretiranih s kemoterapijom i radioterapijom, tj. s terapijskim modalitetima koji su i imunosupresivni. Na~alost, klini ke se studije naj eae mogu zapo eti tek u takvih bolesnika, a ato je zas,. LRb(*vxNP^`Z"\"%"%8(B(((R)T) *ʷll$ j>hACJOJQJaJmHsH!hACJH*OJQJaJmHsHhU\CJOJQJaJmHsH$ jahACJOJQJaJmHsHhA$hA5CJOJQJ\aJmHsH(hA5CJOJQJ\^JaJmHsH!hA6CJOJQJaJmHsHhACJOJQJaJmHsH*.02 LP`"b"@/D/<2>2@2B2l2n299GG`b **--4/:/ 0022B2l2|77::==>>p@z@EEFGH"HnHxHRSxUUXXJ\Z\z^^Z`d`6c:cbidiii"k,kll4n8ntovoxoo(q>q u0uuuzww$x z \ ^         fn:>`~޺޺޺޺޸ޥ޺ޒ޺޺l޺޺ޒ޺޺ޒ$ jahACJOJQJaJmHsH$ jghACJOJQJaJmHsH$hA5CJOJQJ\aJmHsH$hA6CJOJQJ]aJmHsHU!hACJH*OJQJaJmHsH$ jbhACJOJQJaJmHsHhACJOJQJaJmHsH!hA6CJOJQJaJmHsH)igurno jedan od razloga slabe u inkovitosti testiranih pripravaka. Nadalje, u razmatranju i planiranju imunizacije na neki antigen (tumor), s prakti ne strane racionalno je da se za imunizaciju bolesnika upotrijebe oni antigeni koji su esti u tumora, odnosno zajedni ki za viae tumora. Time se pojednostavljuje izrada, a takoer skrauje se i vrijeme potrebno za izradu pripravka. U imunizacijama s antigenima-peptidima, a koje limfociti prepoznaju na molekulama GKTS na drugim stanicama, isto je tako racionalno da se za imunoterapiju nau ili odrede oni polipeptidi koji imaju afinitet za populacijski este molekule GKTS. Alel HLA-A0201 naj eai je u opoj populaciji, odreuje molekulu HLA-A2, koja se nalazi u otprilike 50% osoba bijele rase. Stoga su peptidi s afinitetom za asocijaciju s molekulom HLA-A2 interesantni u planiranju imunizacijskih protokola onkoloakih bolesnika. Isto tako, kod razmatranja uporabe vakcina od tumorskih stanica ili njihovih lizata lakae je vjerojatno planirati i izvaati one studije u kojima se ide na uporabu alogeni nih tumorskih stanica (uzgojene in vitro). Naime, naj eae se za imunizaciju s autolognim tumorskim stanicama one ne uspiju dobiti (ili u vremenski kratkom roku uzgojiti) u optimalnom broju iz metastaza koje se mogu kiruraki ukloniti11,14,15,21,22. Primjeri imunoterapije u klini kom lije enju Iako je na temelju gore navednog jasno da postoje brojni razni pristupi imunoterapije melanoma kao i drugih tumora, u inci imunoterapije u klini koj praksi su naj eae nezadovoljavajui13-15,21,22. Postoje anekdotalna izvjeaa o pacijentima koji su dobro reagirali na pojedinu vrstu ili tip terapije ato mo~da prije upuuje na nepoznavanje prediktivnih faktora. Nadalje, klini ko iskustvo s melanomom kao i nekim drugim tipovima tumora (npr. rak dojke) upuuje da klini ki tijek bolesti u pojedinih bolesnika mo~e biti  nepredvidiv u smislu trajanja remisije i trajanja ~ivota bolesnika kod pojave metastatske bolesti. Ta heterogeni nost u bioloakim karakteristima tumora, odnosno razli itost u tijeku bolesti kod skupina bolesnika s tumorima istog stadija bolesti dodatno ote~ava objektivnu procjenu u inkovitosti pojedinih vrsta terapije ( ak i kod randomiziranih klini kih studija faze III). Npr., nije rijetkost da  ponavljane randomizirane klini ke studije ne daju iste rezultate. Nadalje, od razmjerno eae testiranih i/ili upotrebljavanih agensa u imunoterapiji melanoma mo~e se rei su BCG, levamisol, interferon-gama (IFN-(), retinoidi, dakarbazin i megestrol acetat razmjerno slabo djelotvorni ili su nedjelotvorni u lije enju melanoma5. Kao ato je ve u uvodu napomenuto o rIFN-(2 postoje relativno brojne kvalitetne publikacije tako da se mo~e procijeniti njihova u inkovitost u adjuvantnoj primjeni3,9,53-56. Mogue je da je i vakcina Canvaxin (Morton DL) u adjuvantnoj primjeni u dijelu bolesnika klini ki djelotvorna6,57. Bacili Calmette-Guerin (BCG) BCG se mo~e davati sam ili kombinaciji s nekim drugim agensom (kao adjuvans) a u obje varijante s namjerom  pozitivne imunomodulacije. BCG kao vakcina u uporabi je ve nekoliko desetljea i postoje izvjeaa o njegovoj u inkovitosti, npr. kod direktne intratumorske ili kod peritumorske aplikacije. S druge srane, veina kontroliranih klini kih studija ne podupire uporabu BCG-a u bolesnika s melanomom jer nisu postignuti trajniji klini ki u inci5,58. Npr. i rezultati nedavno publicirane randomizirane studije Agarwala i suradnika (o~ujak 2004. god.)58 ukazuju da je BCG bez u inka u adjuvantnoj (postoperativnoj) primjeni u melanoma stadija bolesti I do III. U toj je studiji primjena BCG-a provedena u vremenu od 1974. do 1978. godine. Studija je imala dvije kohorte bolesnika, odnosno etiri skupine bolesnika (sveukupno 734). U prvoj je kohorti usporeena adjuvantno netretirana skupina bolesnika sa skupinom bolesnika koji su adjuvantno primili bacil BCG. Izmeu te dvije skupine nisu naene razlike u vremenu bez relapsa (engl. disease-free survival) i u vremenu pre~ivljavanja (overal survival). Druga kohorta je sadr~avala bolesnike adjuvantno lije ene s bacilom BCG-om i one koji su uz BCG dobili i citostatik dakarbazin. Dodavanjem dakarbazina takoer se nije dobila razlika u vremenu bez relapsa i u vremenu pre~ivljavanja. Adjuvantni IFN-( Interferoni su skupina citokina s raznim imunomodulatornim efektima. Postoji viae njihovih podjela, npr. na IFN-(, IFN-( i IFN-(. Od njih antitumorsku aktivnost protiv melanoma pokazuje IFN-(. To an mehanizam djelovanja nije odreen. Zna se da IFN-( djeluje antiproliferativno, povisuje aktivnost priroeno ubila kih limfocita (NK cells, od engl. natural killer cells), djeluje antiangiogenetski i povisuje ekspresije molekula 1. razreda GKTS (u inkovitija prezetacija antigena)2,5,59. U Republici Hrvatskoj IFN-( nije na listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO-a) za lije enje melanoma. Pregledom literature mo~e se naii na viae shema u smislu ordiniranih doza, primjene (intravenska i potko~na), tjednog vremenskog ordiniranja (tri do pet puta tjedno) i vremena trajanja lije enja (naj eae minimalno godinu dana, odnosno do relapsa/progresije bolesti) 3,9,53-56. Literatura upuuje da se vjerojatno nema u inka u lije enju bolesnika s metastatskom boleau ve samo u adjuvantnoj primjeni i to u bolesnika u riziku od relapsa bolesti (pT4pN0M0, pT1-4N1M0, ulcerirani tumori; stadiji bolesti IIB i III) 3,9,53-56. Postoje i primjeri  politerapije , naj eae kod metastatske bolesti, gdje se IFN-( mo~e kombinirati s rIL-2 i s citostaticima (biokemoterapija)60,61. Promatrajui u inkovitost IFN-( mogue je da je ona uvjetovana i dozom koja se ordinira. Na to upuuju rezultati u uvodnom dijelu napomenute klini ke studije Kirkwooda i suradnika8 (klini ka studija ECOG, E1684), a u usporedbi sa studijama gdje su bile ordinirane ni~e doze IFN-(9,53-56. U studiji  E1684 bilo je uklju eno sveukupno 287 bolesnika8. Jedna skupina bolesnika je u adjuvantnoj primjeni dobijala IFN-(2b (Intron-A), a drugi su bili kontrolna (netretirana) skupina (randomizirana klini ka studija faze III). Bolesnici koji su bili uklju eni imali su tzv. melanom  visokog rizika relapsa (T4N0M0, T1-4N1M0). Tretman s IFN-( sadr~avao je tzv. indukcijsku dozu (i.v. ordiniranje IFN-( u dozi od 20x106 IJ / m2 / tjedno kroz 5 radnih dana / 4 tjedna) i dozu odr~avanja (s.c. ordiniranje IFN-( u dozi od 10x106 IJ / m2 / tjedno 3 puta (svaki drugi radni dan) / 48 tjedana) (Slika 1). U toj studiji, bolesnici su bili regrutirani u vremenu izmeu 1984. i 1990. godine, a rezultati studije objavljeni su 1996. godine (medijan praenja 6,9 godine, raspon 0,6 do 9,6 godina). Bolesnici koji su primali IFN-( u odnosu na kontrolnu skupinu imali su statisti ki zna ajno viae RFS (petogodianji, 37% nasuprot 26%) i OS (petogodianji, 47% nasuprot 36%)8. Na temelju toga Ameri ka agencija za lijekove (U.S. Food and Drug Administration (FDA)) odobrila je primjenu IFN-( u postkirurakoj adjuvantnoj primjeni u bolesnika visokog rizika (T4N0M0, T1-4N1M0); odobrenje ne zna i i obaveznu (standardnu) primjenu. Primjenu IFN-( ograni avaju uspojave koje naro ito mogu biti izra~ene kod te  visokodozne primjene / sheme. Naj eae nuspojave su: smetnje u smislu simptoma  gripe (klonulost, temperatura, glavobolja, mialgije), anoreksija, depresija, porast jetrenih enzima u krvi. Te su smetnje kontrolabilne (podnoaljive) sa smanjem doze IFN-( ili privremenim prekidom ordiniranja IFN-(62. Kasnije je bilo joa nekoliko klini kih studija od strane Kirkwooda i suradnika gdje je testirana, odnosno uporeivana ta tzv.  visokodozna (doze od 20x106 IJ / m2 ) primjena IFN-( s drugim metodama lije enja: - studija  E1690 (faza III, visokodozni IFN-(2b u usporedbi sa skupinom koja prima IFN-(2b u dozi od 3x106 IJ s.c (tzv.  niskodozni IFN-() / 3 puta tjedno / dvije godine) i s kontrolnom skupinom. Bolesnici koji su primali visokodozni IFN-(2b imali su statisti ki zna ajnu razliku u RFS ali ne i u OS63. - studija  E1694 (faza III, visokodozni IFN-(2b u usporedbi sa skupinom koja prima vakcinu GMK (gangliozid GM2 +  keyhole limpet hemocianin)). U toj studiji RFS i OS je bio statisti ki zna ajno bolji u skupini s visokodoznim IFN-(2b64. - studija  E2696 (faza II, visokodozni IFN-(2b konkomitantno ili sekvencijski s vakcinom GMK u usporedbi sa skupinom koja prima samo vakcinu GMK). Statisti ki zna ajno bolji RFS je naen u bolesnika koji su primali visokodozni IFN-(2b s vakcinom GMK9,65. Sveukupni broj bolesnika u tim studijama bio je 1912, a podaci reanalizirane obrade publicirani su u travnju 20049. Potvreno je da bolesnici koji su primali adjuvantno visokodozni IFN-( imaju statisti ki zna ajno bolji RFS. U tom produ~enom praenju bolesnika, u sveukupnom pre~ivljenu (OS) nije postignuta (odr~ana) statisti ki zna ajna razlika. Statisti ki zna ajna razlika u OS nije se odr~ala niti u studiji  E1684 a uzrok tome je mo~da dob (stara ka populacija) praenih bolesnika i njihovo posljedi no umiranje zbog starosti (medijan praenja 12,6 godina, medijan ~ivotne dobi ( 60 godina)9. Bez obzira na taj  gubitak statisti ke zna ajnosti u OS-u visokodozni IFN-( zasigurno pokazuje u adjuvantnoj primjeni djelotvornost u svezi RFS; konzistentno poboljaanje od otprilike 10%5,9. U svezi moguih tuma enja zaato postoji nekonzistentnost u OS itatelji mogu dobiti viae podataka u literaturi66-68. Primjerice, interpetaciju rezultata zasigurno ote~ava uklju ivanje bolesnika iz kontrolne skupine kod pojave relapsa na terapiju s rIFN-(. Osim  visokodozne terapije s rIFN-( postoji i viae studija s primjenom rIFN-( u dozama od 3 milijuna jedinica (s.c. primjena, tzv.  niske doze ) (tablica 1)69-73. Tim tzv.  niskim dozama IFN-( ~eljele su se izbjei kako uspojave lije enja tako i postii smanjenje troakova lije enja. U tablici 1 je sa~et prikaz tih klini kih randomiziranih studija. Naj eae samo dvije skupine bolesnika: skupina koja u adjuvantnoj primjeni prima rIFN-( a u usporedbi sa skupinom bez adjuvantne primjene rIFN-(. Prema rezulatima publiciranih studija, a u usporedbi s kontrolnim skupinama, ne nalazi se statisti ki zna ajna razlika u OS-u, eventualno u inak na pre~ivljenje bez bolesti (RFS). Eventualna iznimka u uspjeanosti klini kih studija s tzv.  niskodoznim adjuvantim IFN-( je mo~da njema ka studija koja je u tijeku (DeCOG, Dermatologic Cooperative Oncology Group) i koju je prezentirao dr. Claus Garbe (oralna prezentacija, dermatolog iz Tbingena) na  5-oj meunarodnoj konferenciji o adjuvantnom lije enju malignog melanoma u Ateni, Gr ka (18.-20.3.2004.). & & & & & & & & & & & & & & & & .. Tablica 1. Primjeri studija s ordiniranjem tzv. niskih doza IFN-( (3x106 IU s.c.) Studijabroj pacijenataDFS*OS**WHO; Cascineli i sur., Lancet 1994; 345:913-469.444NS ***NSFrench Cooperative group; Grob i sur., Lancet 1998; 351:1905-1070.490p=0.035NSAustrian Intergroup Trial; Pehamberger i sur., JCO 1998; 16: 1425-971.311P=0.02NSECOG 1690; Kirkwood i sur., JCO 2000; 18:2444-5863.642NSNSScottish Melanoma Group; Cameron i sur., BrJCa 2001; 84:1146-972. 95NSNSUKCCCR ; Hancock i sur., JCO 2004; 22:53-6173.674NSNS * DFS (engl. disease free survival), pre~ivljenje bez bolesti **OS (engl. overall survival), ukupno pre~ivljenje *** NS, nije statisti ki signifikantno & & & & & & & & & & & & & & & . Kao mogui kompromis izmeu tzv.  visokodoznog i  niskodoznog IFN-( u adjuvantnoj primjeni postoje testiranja i s tzv. srednjim dozama ( srednjedozni IFN-(). Kod takvog pristupa ~eli se poviaenjem doze a u odnosu na  niskodozno lije enje poboljaati antitumorski u inak rIFN-(. S druge strane, kako su doze u usporedbi s visokodoznim IFN-( ni~e, nuspojave bi isto tako trebale biti rjee i bla~e. U tijeku su dvije studije: EORTC 18952 (EORTC od engl. European Organization for Research and Treatment of Cancer)74 i od  Scandinavian Melanoma Cooperative Group 3,5. Obje u svojim terapijskim shemama imaju s.c. aplikaciju IFN-( u dozi od 10x106 IJ kroz jednu do dvije godine. Kontrolne skupine su im netretirani bolesnici. Regrutiranje bolesnika u EORTC studiju je zavraeno (1418 bolesnika). U vrijeme ovog pisanja, rezultati tih studija nisu joa bili publicirani. Vakcina Canvaxin (CancerVax) Vakcina Canvaxin (CancerVax) je alogeni na vakcina i sada je u fazi III klini kog testiranja. Upotrebljana je inicijalno u bolnici  John Wayne Cancer Institute (JWCI), Santa Monica, Kalifornija, SAD. Osnovu te vakcine ini mjeaavina od tri melanomske stani ne linije i davana je s.c. barem kroz dvije godine (sa ili bez BCG-a). U vremenu od 1984. do 1998. godine aplicirana je u 935 bolesnika s melanomom s metastazama u regionalnim limfnim vorovima i koji su imali kompletnu kiruraku resekciju regionalnih metastatskih limfnih vorova (stadij bolesti III). Bolnica JWCI ina e ima kompjutorsku datoteku o svojim melanomskim bolesnicima (od 1971 god. ima se 10583 bolesnika). Za potrebe retrospektivne analize u datoteci je za usporedbu s vakciniranim bolesnicima pronaeno 1667 komparabilnih bolesnika. Usporedni rezultati ukazuju (retrospektivna studija, faza II) da je u vakciniranoj skupini (n=935) petogodianje pre~ivljenje 49% (medijan 56,4 mjeseca) a u kontrolnoj skupini petogodianje pre~ivljenje 37% (medijan 31,9 mjeseci). Ta je razlika statisti ki zna ajna (P=0,0001). Prema autorima te studije nuspojave su razmjerno rijetke i blage. Na temelju takvih rezultata u tijeku je prospektivna randomizirana studija u adjuvantnoj primjeni u bolesnika stadija bolesti III (studija faze III). Studija se sastoji od dvije grupe bolesnika: skupina bolesnika koja prima vakcinu  Canvaxin + BCG i od skupine bolesnika koja prima samo BCG6,57. Zaklju ak Pregledom literature mo~e se uo iti da postoje brojne klini ke studije imunoterapije melanoma. Kako je nemogue navesti te razne i brojne klini ke studije, kroz jedan uvodni prikaz dan je presjek imunoterapijskih postupaka, odnosno imunoterapijskih studija. Kako rIFN-( u visokodoznoj primjeni pokazuje reproducibilnu u inkovitost u adjuvantnoj primjeni na DFS dan je prikaz tih rezultata. Od vakcina, dan je prikaz vakcine  Canvaxin . Zasigurno su se s viae detalja mogle prikazati i klini ke studije s nekim drugim imunoloakim agensima i/ili vakcinama ali kako one naj eae sadr~e tek nekoliko desetaka bolesnika teako je procijeniti klini ku zna ajnost tih rezultata. Literatura 1. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, Gershenwald JE, Houghton A Jr, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MF, Morton DL, Reintgen DS, Ross MI, Sober A, Thompson JA, Thompson JF. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19:3635-48. 2. Pawlik TM, Sondak VK. Malignant melanoma: current state of primary and adjuvant treatment.Crit Rev Oncol Hematol 2003;45:245-64. 3. Brown CK, Kirkwood JM. Medical management of melanoma. Surg Clin North Am 2003;83:283-322. 4. Eigentler TK, Caroli UM, Radny P, Garbe C. Palliative therapy of disseminated malignant melanoma: a systematic review of 41 randomised clinical trials. Lancet Oncol 2003;4:748-59. 5. Schuchter LM. Adjuvant interferon therapy for melanoma: high-dose, low-dose, no dose, which dose? J Clin Oncol 2004;22:7-10. 6. Kadison AS, Morton DL. Immunotherapy of malignant melanoma. Surg Clin North Am. 2003;83:343-70. 7. Parmiani G, Castelli C, Rivoltini L, Casati C, Tully GA, Novellino L, Patuzzo A, Tosi D, Anichini A, Santinami M. Immunotherapy of melanoma. Semin Cancer Biol 2003;13:391-400. 8. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, Smith TJ, Borden EC, Blum RH. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 1996;14:7-17. 9. Kirkwood JM, Manola J, Ibrahim J, Sondak V, Ernstoff MS, Rao U. A pooled analysis of eastern cooperative oncology group and intergroup trials of adjuvant high-dose interferon for melanoma. Clin Cancer Res 2004;10:1670-7. 10. Finn OJ. Cancer vaccines: between the idea and the reality. Nature Rev Immunol 2003;3:630-41. 11. Marincola FM, Wang E, Herlyn M, Seliger B, Ferrone S. Tumors as elusive targets of T-cell-based active immunotherapy. Trends Immunol 2003;24:335-42. 12. Old LJ. Cancer vaccines 2003: opening address Cancer Immunity 2003;3 (Suppl 2):1-10. 13. Ribas A, Butterfield LH, Glaspy JA, Economou JS. Current developments in cancer vaccines and cellular immunotherapy. J Clin Oncol 2003;21:2415-2432. 14. Rosenberg SA. Progress in human tumour immunology and immunotherapy. Nature 2001;411:380-4. 15. Rosenberg SA. Shedding light on immunotherapy for cancer. N Engl J Med 2004;350:1461-3. 16. van der Bruggen P, Traversari C, Chomez P, Lurquin C, De Plaen E, Van den Eynde B, Knuth A, Boon T. A gene encoding an antigen recognized by cytolytic T lymphocytes on a human melanoma. Science 1991;254:1643-7. 17. Rosenberg SA. Development of cancer immunotherapies based on identification of the genes encoding cancer regression antigens. J Natl Cancer Inst 1996; 88 :1635-44. 18. Sahin U, Tureci O, Pfreundschuh M. Serological identificarion of human tumor antigens. Curr Opin Immunol 1997; 9: 709-716. 19. Dunn GP, Bruce AT, Ikeda H, Old LJ, Schreiber RD. Cancer immunoediting: from immunosurveillance to tumour escape. Nature Immmunol 2002;3:991-8. 20. Dunn GP, Old LJ, Schreiber RD. The three es of cancer immunoediting. Annu Rev Immunol 2004;22:329-360. 21. Mapara MY, Sykes M. Tolerance and cancer: mechanism of tumor evasion and strategies for breaking tolerance. J Clin Oncol 2004;22:1136-51. 22. Parmiani G, Pilla L, Castelli C, Rivoltini L. Vaccination of patients with solid tumours. Ann Oncol 2003;14:817-24. 23. Hellstrom KE, Hellstrom I. Tumors, immune response to. U: Delves PJ, Roitt IM, ur. Encyclopedia of immunology. 2 izd. San Diego: Academic Press, 1998: 2440-2443. 24. James ND, Sikora K. Immunotherapy of tumors. U: Delves PJ, Roitt IM, ur. Encyclopedia of immunology. 2 izd. San Diego: Academic Press, 1998: 1359-1364. 25. Morris C. The role of EGFR-directed therapy in the treatment of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2002;75:S51 S55. 26. Ravandi F, Talpaz M, Estrov Z. Modulation of cellular signaling pathways: prospects for targeted therapy in hematological malignancies. Clin Cancer Res 2003;9:535-50. 27. Green MR. Targeting targeted therapy. N Engl J Med 2004;350:2191-3. 28. Vogel CL, Franco SX. Clinical experience with trastuzumab (herceptin). Breast J 2003;9:452-62. 29. Hoption Cann SA, van Netten JP, van Netten C. Dr William Coley and tumour regression: a place in history or in the future. Postgrad Med J 2003;79:672 80. 30. Papac RJ. Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo 1998; Nov-Dec;12(6):571-8. 31. Bodey B. Spontaneous regression of neoplasms: new possibilities for immunotherapy. Expert Opin Biol Ther 2002;2: 459-76. 32. O'Donnell MA. Combined bacillus Calmette-Guerin and interferon use in superficial bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2003;3:809-21. 33. Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, Fisher RI, Weiss G, Margolin K, Abrams J, Sznol M, Parkinson D, Hawkins M, Paradise C, Kunkel L, Rosenberg SA. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 1999;17:2105-16. 34. Riethmuller G, Sneider-Gadicke E, Schlimok G, Schmiegel W, Raab R, Hoffken K, Gruber R, Pichlmaier H, Hirshe H, Pichlmayr R, Buggisch P, Witte J and the German Cancer Aid 17-1A Study Group. Randomized trial of monoclonal antibody for adjuvant therapy of resected Dukes' C colorectal carcinoma. Lancet 1994; 343: 1177-1183. 35. Punt CJ, Nagy A, Douillard JY, Figer A, Skovsgaard T, Monson J, Barone C, Fountzilas G, Riess H, Moylan E, Jones D, Dethling J, Colman J, Coward L, MacGregor S. Edrecolomab alone or in combination with fluorouracil and folinic acid in the adjuvant treatment of stage III colon cancer: a randomised study. Lancet 2002;360:671-7. 36. Hainsworth JD. Prolonging remission with rituximab maintenance therapy. Semin Oncol 2004;31(Suppl 2):17-21. 37. Dudley ME, Wunderlich JR, Robbins PF, Yang JC, Hwu P, Schwartzentruber DJ, Topalian SL, Sherry R, Restifo NP, Hubicki AM, Robinson MR, Raffeld M, Duray P, Seipp CA, Rogers-Freezer L, Morton KE, Mavroukakis SA, White DE, Rosenberg SA. Cancer regression and autoimmunity in patients after clonal repopulation with antitumor lymphocytes. Science 2002;298:850-4. 38. Dudley ME, Rosenberg SA. Adoptive-cell-transfer therapy for the treatment of patients with cancer. Nature Rev Cancer 2003;3:666-75. 39. Singh-Jasuja H, Emmerich NP, Rammensee HG. The Tubingen approach: identification, selection, and validation of tumor-associated HLA peptides for cancer therapy. Cancer Immunol Immunother 2004;53:187-95. 40. Juretic A, Spagnoli GC, Schultz-Thater E, Sarcevic B. Cancer/testis tumour-associated antigens: immunohistochemical detection with monoclonal antibodies. Lancet Oncol 2003;4:104-9. 41. Klein J, Sato A. The HLA System (first of two parts). N Engl J Med 2000;343:702-9. 42. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. First of two parts. N Engl J Med 2000;343:37-49. 43. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Second of two parts. N Engl J Med 2000;343:108-17. 44. Janeway CA Jr. How the immune system protects the host from infection. Microbes Infect 2001;3:1167-71. 45. Pockley AG. Heat shock proteins as regulators of the immune response. Lancet 2003; 362:469-76. 46. Castelli C, Rivoltini L, Rini F, Belli F, Testori A, Maio M, Mazzaferro V, Coppa J, Srivastava PK, Parmiani G. Heat shock proteins: biological functions and clinical application as personalized vaccines for human cancer. Cancer Immunol Immunother. 2004;53:227-33. 47. Belli F, Testori A, Rivoltini L, Maio M, Andreola G, Sertoli MR, Gallino G, Piris A, Cattelan A, Lazzari I, Carrabba M, Scita A, Santantonio C, Pilla L, Tragni G, Lombardo C, Arienti F, Marchiano A, Queirolo P, Bertolini F, Cova A, Lamaj E, Ascani L, Camerini R, Corsi M, Cascinelli N, Lewis JJ, Srivastava P, Parmiani G. Vaccination of metastatic melanoma patients with autologous tumor-derived heat shock protein gp96-peptide complexes: clinical and immunologic findings. J Clin Oncol 2002;20:4169-80. 48. Steinman RM, Pope M. Exploiting dendritic cells to improve vaccine efficacy. J Clin Invest 2002;109:1519 26. 49. Turtle CJ, Hart DN. Dendritic cells in tumor immunology and immunotherapy. Curr Drug Targets 2004;5:17-39. 50. Nestle FO, Alijagic S, Gilliet M, Sun Y, Grabbe S, Dummer R, Burg G, Schadendorf D. Vaccination of melanoma patients with peptide- or tumor lysate-pulsed dendritic cells. Nature Med 1998; 4: 328-332. 51. Trefzer U, Herberth G, Wohlan K, Milling A, Thiemann M, Sherev T, Sparbier K, Sterry W, Walden P. Vaccination with hybrids of tumor and dendritic cells induces tumor-specific t-cell and clinical responses in melanoma stage III and IV patients. Int J Cancer 2004;110:730-40. 52. Sakaguchi S. Naturally Arising CD4+ Regulatory T Cells for Immunologic Self-Tolerance and Negative Control of Immune Responses. Annu Rev Immunol 2004;22:531-562. 53. Lens MB, Dawes M. Interferon alfa therapy for malignant melanoma: a systematic review of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2002;20:1818-25. 54. Kefford RF. Adjuvant therapy of cutaneous melanoma: the interferon debate. Ann Oncol 2003;14:358-65. 55. Ready N, Weinstock MA. Adjuvant high-dose interferon therapy for high-risk melanoma. Arch Dermatol 2003;139:1635-7. 56. Schuchter LM. Adjuvant interferon therapy for melanoma: high-dose, low-dose, no dose, which dose? J Clin Oncol 2004;22:7-10. 57. Hsueh EC, Morton DL. Antigen-based immunotherapy of melanoma: Canvaxin therapeutic polyvalent cancer vaccine. Semin Cancer Biol. 2003;13:401-7. 58. Agarwala SS, Neuberg D, Park Y, Kirkwood JM. Mature results of a phase III randomized trial of bacillus Calmette Guerin (BCG) versus observation and BCG plus dacarbazine versus BCG in the adjuvant therapy of American Joint Committee on Cancer Stage I III Melanoma (E1673): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 2004;100:1692 8. 59. Vilcek J, Feldmann M. Historical review: Cytokines as therapeutics and targets of therapeutics. Trends Pharmacol Sci 2004;25:201-9. 60. Legha SS, Ring S, Eton O, Bedikian A, Buzaid AC, Plager C, Papadopoulos N. Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interferon alfa, and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 1998;16:1752-9. 61. Eton O, Legha SS, Bedikian AY, Lee JJ, Buzaid AC, Hodges C, Ring SE, Papadopoulos NE, Plager C, East MJ, Zhan F, Benjamin RS. Sequential biochemotherapy versus chemotherapy for metastatic melanoma: results from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2002;20:2045-52. 62. Kirkwood JM, Bender C, Agarwala S, Tarhini A, Shipe-Spotloe J, Smelko B, Donnelly S, Stover L. Mechanisms and management of toxicities associated with high-dose interferon alfa-2b therapy. J Clin Oncol. 2002;20:3703-18. 63. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, Richards J, Flaherty LE, Ernstoff MS, Smith TJ, Rao U, Steele M, Blum RH. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol. 2000;18:2444-58. 64. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sosman JA, Sondak VK, Agarwala SS, Ernstoff MS, Rao U. High-dose interferon alfa-2b significantly prolongs relapse-free and overall survival compared with the GM2-KLH/QS-21 vaccine in patients with resected stage IIB-III melanoma: results of intergroup trial E1694/S9512/C509801. J Clin Oncol. 2001;19:2370-80. 65. Kirkwood JM, Ibrahim J, Lawson DH, Atkins MB, Agarwala SS, Collins K, Mascari R, Morrissey DM, Chapman PB. High-dose interferon alfa-2b does not diminish antibody response to GM2 vaccination in patients with resected melanoma: results of the Multicenter Eastern Cooperative Oncology Group Phase II Trial E2696. J Clin Oncol 2001;19:1430-6. 66. Sabel MS, Sondak VK. Pros and cons of adjuvant interferon in the treatment of melanoma. Oncologist 2003;8:451-8. 67. Wheatley K, Ives N, Hancock B, Gore M. Need for a quantitative meta-analysis of trials of adjuvant interferon in melanoma. J Clin Oncol. 2002;20:4120-1; author reply 4121-2. 68. Kirkwood JM, Ibrahim J, Sondak VK, Ernstoff MS, Flaherty L, Haluska FJ. Use and abuse of statistics in evidence-based medicine. J Clin Oncol 2002;20:4122-3; author reply 4123-4. 69. Cascinelli N, Bufalino R, Morabito A, Mackie R. Results of adjuvant interferon study in WHO melanoma programme. Lancet 1994;343:913-4. 70. Grob JJ, Dreno B, de la Salmoniere P, Delaunay M, Cupissol D, Guillot B, Souteyrand P, Sassolas B, Cesarini JP, Lionnet S, Lok C, Chastang C, Bonerandi JJ. Randomised trial of interferon alpha-2a as adjuvant therapy in resected primary melanoma thicker than 1.5 mm without clinically detectable node metastases. French Cooperative Group on Melanoma. Lancet 1998;351:1905-10. 71. Pehamberger H, Soyer HP, Steiner A, Kofler R, Binder M, Mischer P, Pachinger W, Aubock J, Fritsch P, Kerl H, Wolff K. Adjuvant interferon alfa-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J Clin Oncol 1998;16:1425-9. 72. Cameron DA, Cornbleet MC, Mackie RM, Hunter JA, Gore M, Hancock B, Smyth JF; Scottish Melanoma Group. Adjuvant interferon alpha 2b in high risk melanoma - the Scottish study. Br J Cancer 2001;84:1146-9. 73. Hancock BW, Wheatley K, Harris S, Ives N, Harrison G, Horsman JM, Middleton MR, Thatcher N, Lorigan PC, Marsden JR, Burrows L, Gore M. Adjuvant interferon in high-risk melanoma: the AIM HIGH Study - United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research randomized study of adjuvant low-dose extended-duration interferon Alfa-2a in high-risk resected malignant melanoma. J Clin Oncol 2004;22:53-61. 74. Eggermont AM, Keilholz U, Testori A, Cook M, Lienard D, Ruiter DJ. The EORTC melanoma group translational research program on prognostic factors and ultrastaging in association with the adjuvant therapy trials in stage II and stage III melanoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Ann Surg Oncol 2001;8(9 Suppl):38S-40S. Slika 1. Primjer potko~nog davanja interferona-. 1a. Aplikacija pacijentu putem  pen -aplikatora. 1b. Slika  pen -aplikatora.     PAGE 2 <>    ^`PT!!h0l022v4R6T8V8 ==@@H`~hjvxxzDPj~\ p !!!!!!#####^$`$$$$$&&&&ǴǡǎǴǴ}Ǵ}}Ǵ}Ǵ}Ǵ}}Ǵ}Ǵj$hA6CJOJQJ]aJmHsH!hACJH*OJQJaJmHsH$ jghACJOJQJaJmHsH$ jbhACJOJQJaJmHsH$ jahACJOJQJaJmHsHhACJOJQJaJmHsH$hA5CJOJQJ\aJmHsH* jahA5CJOJQJ\aJmHsH)&''6'8'F'J''''' ((( (V*X*p+r+Z,\,--00Z0\0`0111111n2p22222(3*333n4r444D6F6J6N666$8&8H8P8:9<999<<==$ j>hACJOJQJaJmHsH$hA6CJOJQJ]aJmHsH!hACJH*OJQJaJmHsH$ jahACJOJQJaJmHsHhACJOJQJaJmHsHA===>>l?v?@@@@,A.AAABBCDrDtDFFvIxIII>JBJJJKKLLLL$M(M$O&OOOPPFQHQRRSSSSSSdUU```accDfZf\fvhAmHsH$hA5CJOJQJ\aJmHsH!hACJH*OJQJaJmHsH$ jahACJOJQJaJmHsHhACJOJQJaJmHsHBHHIIIIIIIFJVkd$$Ifl\ }h  t0644 la$If FJNJ\JbJdJJJKKXkd$$Ifl\ }h  t0644 la$IfK KKKKK^XXXX$Ifkd`$$Ifl\ }h  t0644 laKKL&L,L2L^XXXX$Ifkd$$Ifl\ }h  t0644 la2L4LLLLL^XXXX$Ifkd$$Ifl\ }h  t0644 laLL,M4M:M@M^XXXX$IfkdF$$Ifl\ }h  t0644 la@MBMDMM(NvNNNbUdUU^\\\\\\\\\kd$$Ifl\ }h  t0644 la UU``aaBfDfZf\fiijjjjl>m@mnnnopoHqJq s ss`ssuuuuvvwwjxlxzzn{p{n|p|}}r~t~Ёҁ  vvrH4Хx^^`bdhjnptvz|𴤔~x~m~xihAhU\0JmHnHu hA0JjhA0JUh09jh09UhCJOJQJaJmHsHh1CJOJQJaJmHsHhACJOJQJaJmHsHhAB*mHphsHhAB*\mHphsH"hACJOJQJ^JaJmHsHhAmHsHhx[mHsH) \^ƈȈĉƉbdprHJZ\np ڛܛrt:<TVNP24کܩ(*\^^02"$&(PR$&tv`bjlvx``bfhlnrtxzh]h&`#0P/ =!"#$%$$If!vh5 555#v #v:V l t065 5/ $$If!vh5 555#v #v:V l t065 5/ $$If!vh5 555#v #v:V l t065 5$$If!vh5 555#v #v:V l t065 5$$If!vh5 555#v #v:V l t065 5$$If!vh5 555#v #v:V l t065 5$$If!vh5 555#v #v:V l t065 5X@X Normal5$7$8$9DH$ CJOJQJ_HaJmH sH tHJ@J Heading 1$@&5CJOJQJ\aJDA@D Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k(No List 4 @4 Footer  !.)@. Page Numbere@ HTML PreformattedG 2( Px 4 #\'*.25@95$7$8$9DH$CJOJQJ^JaJtH FB@"F Body TextCJOJQJaJmHsH4U@14 Hyperlink >*ph3fg&(pqvw0 1  !67G+I+n2o2"8#8??[I\IKKjPkP:U;U\\\XbYbZbxhyhzl{lkulumuuu{{{{vx!WXwxyԓ֓ə%5:?@qu|ÚǚϚҚӚ%()]adgh/båĥΥϥop{|ЩѩUVlmQRӮԮ67Яѯ+,Űư&'[\67ӶԶPQEFHI01ºGHrs;<klxyuvWX$%;<|}_`vw`a~23[\9: ~00000000p0p0p0p0p0p0p000 00p0p0p0p0p0p0000p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p00p000p0p0p0p0p0p0p00000p0p0p0p0p00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00p0p0p0p0p00p0p0p0p0p0p0p0p00p0np0np0np0np0np0n0n0np0np0n0n0n0n0np0n0np0n0np0n0n 0n0np0n 0n0np0n0np0np0np0np0n0n0np0np0np0np0n0np0np0n0np0np0np0np0n0n0n0n 0n0n 0n 0n 0np0n 0n 0np0n 0n 0n0np0np0np0np0np0n0n0np0np0n0np0np0n0np0np0n0np0n0np0np0np0np0np0n0np0n 0n0np0np0np0np0np0np0np0n0np0np0np0np0n0np0np0n0np0np0np0np0np0np0np0np0np0n 0n0n(0n0np0np0np0np0np0np0n0np0np0np0n0np0np0np0np0np0n0n0np0np0np0n0n0n0n0n0np0np0np0np0np0n0n0np0np@0@0@0@0@0@0@00X^   * %% & &&&I(K(-*/*++E+J+2,4,----000011k2p233333344666666777788 8#899;;= =??@@RATAdAeABB&C'CCCEE&F'F2F4FrF]IKKILKLNMOMNNhPlPQQORQRRRTT8U?AQRTV^_acijkmtuwy¿ȿɿ˿Ϳؿٿۿݿrs;<kl!"xyuv67WX$%;<|}_`vw`a~!#23[\!"!"9: !"!"}~eg%(oqux/ 2 !57F+J+m2p2!8#8??ZI]IKKiPlP9U@pqtu{|~šÚƚǚΚϚњӚ$%')\]`acdfh./ab¥ĥͥХnpz|ϩѩTVkmPRҮԮ57ϯѯ*,İư%'Z\57ҶԶOQDFGI/1ºFHqs:<jlwytvVX#%:<{}^`uw_a}13Z\8: }&l'#;;HHbvww>ưb~< = Antonioy`hԼfzڼ 4Pw">:whV  ^`OJQJo("  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo("  @ @ ^@ `OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  PP^P`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo("  @ @ ^@ `OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  PP^P`OJQJo("  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo(  @ @ ^@ `OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  PP^P`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo(  @ @ ^@ `OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  PP^P`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  pp^p`OJQJo(  @ @ ^@ `OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  ^`OJQJo(  PP^P`OJQJo(  4y`fwhV">:6 @!#6«N_$:!&hs֤thlŮ@J*ns2Z`loP$tx _nt@Yb6"Ҥ"y#h& ,U*I&J_P:>n 4~:Bf b^*~z}6HfB$q F~ @ @U\109x[<A%5:?@qu|ÚǚϚҚӚ%()]adgh@Epson Stylus COLOR 740 ESC/P 2LPT1:winspoolEpson Stylus COLOR 740 ESC/P 2Epson Stylus COLOR 740 ESC/P 2C 4dhhA40DINU"4`ẇ `OSPEAAqEpson Stylus COLOR 740 ESC/P 2C 4dhhA40DINU"4`ẇ `OSPEAAq< < 7;< < 0 &45<>?A&B&FNGNINPNbNhNkNlNp@@@@@&@*@4@@@T@p@r@@@@@@@(@@@@@@@@@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialkTimesNewRomanPSMTTimes New RomaniCRO_Swiss-NormalTimes New Roman?5 z Courier New"h&kšFͅF[!$r[!$rxx4d 2QHP?A_Imunoterapijsko lije~enje tumora polazi od pretpostavke da tumorske stanice sadr`e antigene koje mogu poslu`iti kao molekularne mete bilo autolognom imunolo{kom sustavu bolesnika bilo raznim terapijskim molekulama, naj~e{}e protutijelima dobijenim imuniZekiAntonio      Oh+'0t  $ 0 < HT\dl_Imunoterapijsko lije~enje tumora polazi od pretpostavke da tumorske stanice sadr`e antigene koje mogu poslu`iti kao molekularne mete bilo autolognom imunolo{kom sustavu bolesnika bilo raznim terapijskim molekulama, naj~e{}e protutijelima dobijenim imuniImuZekioteekiekiNormaleAntonio6toMicrosoft Word 10.0@_@2K8B@G@b&![!$՜.+,0 hp  Klinika za tumoresr A _Imunoterapijsko lije~enje tumora polazi od pretpostavke da tumorske stanice sadr`e antigene koje mogu poslu`iti kao molekularne mete bilo autolognom imunolo{kom sustavu bolesnika bilo raznim terapijskim molekulama, naj~e{}e protutijelima dobijenim imuni Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGLRoot Entry Fǹ&!NData 1TablebWordDocument%SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q