ࡱ> }z{|q`6bjbjqPqP ::Mx4H%%%h%&TH.('(P'@'''o(o(o(5777777$h<[+k(o(++[''`666+8''56+566'' i%0 iv0^N~,<o(+)6)l*o(o(o([[jo(o(o(++++HHHD%HHH%HHH Eti ki problemi u medicinskoj genetici Nina Canki-Klain Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu Hrvatski institut za istra~ivanje mozga i KBC Rebro Neuroloaka klinika UVOD Mnoge rasprave o eti kim aspektima DNK tehnologije obilje~ava nedovoljno poznavanje injenica, tako da se mijeaaju stvarnost i fikcija, te politi ke, socijalne, kulturne i vjerske dogme. Kako je namjera ovog teksta da studentima omogui stvaranje vlastitog mialjenja i stavova, potrebno je objektivno iznijeti povijesne i znanstvene podatke, ne zaboravljajui dragocjenu primjenu tehnologije DNK u klini koj genetici, koja daje nove mogunosti izbora parovima s poveanim rizikom roenja bolesnog potomstva. To no poznavanje genske pogreake vodi novoj strategiji lije enja, ili nadomjeatanjem proteina ili genskom terapijom. Nadalje, to na dijagnoza i otkrivanje nositelja patoloakog gena osnova su za pravilno genetsko savjetovanje. Premda je znanost uvijek bila daleko od javnosti i u veini zemalja nije predstavljala politi ki prioritet, od dvadesetog stoljea bilje~imo razdoblja u kojima javnost raspravlja o znanstvenim dostignuima, napose o socijalnim posljedicama njihove primjene (nuklearna bomba, istra~ivanje svemira, zagaenje okoliaa itd.). Jedan od glavnih razloga danaaenjeg politi kog zanimanja za tehnologiju DNK jest bliska povezanost s ekonomskim razvojem (primjena u poljoprivredi, uzgoju ~ivotinja, proizvodnji specifi nih proteina: inzulin, hormon rasta itd.). Drugi je razlog zabrinutost javnosti zbog moguih akodljivih psihosocijalnih posljedica koje mogu izazvati neka prediktivna ispitivanja DNK u ovjeka, te joa vea bojazan da se nekim pokusima i istra~ivanjima ne prijee granica i ne ugroze univerzalne vrijednosti ovjeka. Strah se uglavnom odnosi na zamjenu gena meu razli itim vrstama te na primjenu tehnologije DNK u oplodnji in vitro. Otkria na podru ju genetike u posljednjih neato viae od pet desetljea nisu revolucionarna samo sa stajaliata znanosti ve i sa stajaliata povijesti ovje anstva. Zahvaljujui tom napretku, ovjek danas prvi put ima pristup razumijevanju vlastita ~ivota. Po prvi put otkako postoji, ovjeku se pru~a mogunost promjene vlastitog genoma primjenom genetskog "in~enjerstva". To otvara put mogunosti promjene vlastite vrste. Tako taj nagli razvoj, osim ato je napravio divovski korak u mogunostima otkrivanja, sprije avanja i razumijevanja nastanka mnogih genetskih bolesti, donosi i velike eti ke dvojbe. Povijest eugenike jest paradigma zloupotrebe pseudoznanstvenih ideja iz podru ja genetike. Ne postoji istinska znanost koja bi poboljaavala ljudsku vrstu i procjenjivala jedne ljude vrednijima od drugih. Iskustva iz proalosti trebala bi upozoriti da se nerazumnost oko rasne istoe ne smije pretvoriti u ludost genetske istoe. Odmah na po etku valja uo iti razliku izmeu genetike - znanosti bioloake raznolikosti i nasljea i eugenike - znanosti koja se bavi postupcima za poboljaavanje uroene kakvoe ljudske vrste, napose kontrolom nasljednih imbenika. Rije  eugenika uveo je 1883. godine Sir Francis Galton za znanost koja se bavi bioloakim oplemenjivanjem ovje je vrste. Galton je bio uvjeren da je mnoatvo tjelesnih, duaevnih i moralnih zna ajki ovjeka uroeno te da razvoj ljudske vrste ovisi o poboljaanju prijenosa izabrane nasljedne nadarenosti populacije na budue naraataje. Kao akademski pojam eugenika tra~i sprije avanje poveanja broja abnormalnih gena ili njihovo aktivno uklanjanje iz ovjekove genetske baatine. Meutim da bi se izmijenila u estalost gena u ljudskoj vrsti, koja je vrlo raznolikog podrijetla, trebalo bi tijekom viae generacija slijediti odreenu eugeni ku politiku. Pretpostavimo li, da jedna generacija traje 30 godina, jasno je da ne postoji politi ki autoritet koji bi mogao podupirati takvu vrstu politike. Osim toga DNK nije stati na, kako je to smatrala klasi na genetika, ve je neobi no dinami na. Zato bi "in~enjerstvo" sa svrhom kontrole bolesnih gena bilo uzaludno. Naprotiv, medicinska eugenika, o kojoj e biti viae govora kasnije, mogla bi imati nesagledive posljedice. Eugeni ka odluka in je ili promialjeno djelovanje za genetsku dobrobit pojedinca, bila pritom rije  o odrasloj osobi, djetetu, fetusu ili planiranoj trudnoi. Eugeni ki program je ustroj ope politike kojoj je namjera da utje e na u estalost gena u populaciji. Negativna eugenika jest sustavno nastojanje (na osnovi pojedina ne odluke ili programski) da se smanji u estalost akodljivih gena. Pozitivna eugenika jest isto tako sustavno nastojanje da se poveava u estalost gena koji se smatraju po~eljnim. I. POVIJEST I DANA`NJE TENDENCIJE U EUGENICI Odmah na po etku treba se osvrnuti na neke zablude u vezi s eugenikom. Prvo, eugenika se nije pojavila tek u 20.stoljeu. Njeni korjenovi se~u u daleku proalost. Primjenjivala se prije barem 2500 godina u staroj Sparti. U tom drevnom vojni kom gradu-dr~avi, novoroen ad su izvodili pred gradske starjeaine koji su odlu ivali o ~ivotu djeteta. Ako je novoroen e bilo kr~ljavo ili je roeno s razvojnim nepravilnostima, izlagali su ga na gori Tajget na milost i nemilost okoline i zvijeri, ili bi ga bacajui u duboku guduru trenuta no ubili. Sljedeu zabludu predstavlja mialjenje da je eugenika zapo ela zloupotrebom genetike dolaskom nacista na vlast 1933 godine. Tree neistinito mialjenje jest da je eugenika postala popularna ponovnim otkriem. Mendelovih zakona po etkom 20 stoljea. Da bi se razumjelo zaato su eugeni ki nazori zavladali po etkom ovog stoljea, potrebno se osvrnuti na ope povijesne tokove i odreene okolnosti. Eugenika u novijoj povijesti U drugoj polovici 19. stoljea kraansko poimanje svijeta na Zapadu dolazi u krizu, uglavnom zbog pojave Darwinove teorije evolucije koja se temelji na prilagodljivosti, nasljeivanju i prirodnom odabiranju. Odgovor na tu krizu kraanskog pogleda na svijet, pojava je naturalizma, filozofskog nazora, po kojemu je priroda primaran i apsolutan princip koji se nalazi u osnovi svih drugih tvorbi i procesa. Naturalizam tvrdi da su prirodne znanosti uklju ujui teoriju evolucije, pridonijele padu starog poimanja svijeta te bi kao takve mogle same postati osnovom za razumijevanje svijeta. Taj nagli interes druatva za prirodnim znanostima objaanjava zaato je u to doba tako jak socijaldarvinizam (pravac u biologisti ki usmjerenoj sociologiji). Polazei od nekih Darwinovih postavki, socijaldarvinisti nekriti ki prenose bioloake kategorije u sociologiju. Eugenika je nastala kao posljedica socijaldarvinizma koji je Darwinovu teoriju strogo primijenio na ljudsko druatvo i razvio u znanstvenu i druatvenu politiku. Premda je mogue, da je ponovno otkrie Mendelovih zakona, koji su prihvaeni tek 1900 godine, kada su ih neovisno jedni o drugima potvrdili de Vries, Correns i Tschermak, moglo obodriti eugeni ki pokret u viae zemalja, mnoge dr~ave koje su kao osnovu nasljeivanja odbacile mendelizam i priklonile se lamarkizmu (Rusija, Francuska, Brazil) imale su takoer aktivne eugeni ke pokrete. Tijekom prvih etrdesetak godina 20. stoljea eugeni ki pokreti pojavljuju se airom svijeta. Postojali su u Francuskoj, Austriji, Danskoj, Norveakoj, `vedskoj, Finskoj, Rusiji, Meksiku, Kubi, Brazilu, Argentini i Singapuru, premda su se esto opisivali i analizirali samo pokreti u SAD-u, Engleskoi i Njema koj. Eugeni ki pokreti u svim tim zemljama pru~aju izvrsnu priliku za ispitivanje i analizu meusobnog odnosa znanosti i njene povezanosti s druatvom i politikom. Oni nadalje pokazuju kako razli ite rasne, etni ke i religiozne predrasude mogu utjecati na eugeni ke odluke pru~ajui im priliku za velike zloupotrebe. Ovdje e biti prikazani samo neki eugeni ki pokreti. Eugeni ki pokret u SAD-u Pokret je poduprlo ponovno otkrie Mendelovih zakona (1900) te pogreano uvjerenje da su sva ili bar veina ljudskih obilje~ja genetski odreena te da se prenose s roditelja na dijete. Isto se tako smatralo da je gen jedinica koja se ne mijenja, te da je prosudbom genetskih osobina roditelja mogue predvidjeti genetsku vrijednost njihove djece. Poveana zaokupljenost socijalnim problemima i mialjenje da su izopa enost, nezaposlenost, kriminalitet, prostitucija i kroni ni alkoholizam povezani s nasljeem te da se mnoge bolesti ovjeka poput maloumnosti, priroenih anomalija, epilepsije itd izravno nasljeuju, doveli su do zaklju ka, da se mogu kontrolirati eugeni kim mjerama. Na toj znanstvenoj i druatvenoj osnovi pojavio se odreen broj biologa i drugih znanstvenika koji su zajedno s politi arima i ostalim ljudima strahovali da se ameri ko druatvo udaljuje od anglosaksonske superiornosti na ni~u razinu.Takvo ozra je bilo je plodno tlo za eugeni ke ideje. Ustrojavanje Ureda za eugeni ki registar (Eugenic Record Office-ERO) otvorenog 1910. u Cold Spring Harboru, Long Island bio je najva~niji poticaj za formalni eugeni ki program u SAD-u. Ured je bio povezan s Uredom za eksperimentalni studij evolucije (Station for the Experimental Study of Evolution-SEE) vodeim laboratorijem za eksperimentalnu genetiku koji se osobito bavio ovjekom. Taj je laboratorij bio osnovan neato ranije (1904) potporom Carnegie Instituta. ERO je imao dva osnovna cilja:1) istra~ivanje ovjekova nasljea, osobito druatvenih zna ajki i 2) izobrazbu laika o va~nosti eugeni kih istra~ivanja i o dubljem zna enju eugeni kih nalaza za dr~avnu politiku. Tako je naturalisti ki na in mialjenja doveo ameri ko druatvo do prihvaanja genetskog determinizma i do pragmati kog nazora na svijet prema kojemu bilo kakva nova spoznaja treba slu~iti na dobrobit ovjeku. Takvo shvaanje bilo je osnovno opravdanje za ideologiju zakona o eugeni koj sterilizaciji i zakona o ograni enju useljenja, koji se zasnivao na testu inteligencije. a) Zakoni o eugeni koj sterilizaciji Tijekom devedesetih godina 19. st. zapo inju akcije za donoaenje zakona o sterilizaciji nepodobnih osoba. Indijana je bila prva savezna dr~ava koja je 1907. izglasala zakon o sterilizaciji na eugeni kim na elima. Usprkos jakom suprotstavljanju rimokatoli ke crkve i mnogih graana, trideset saveznih ameri kih dr~ava prihvatilo je nedobrovoljne mjere sterilizacije. Neki od tih zakona odnose se na vrlo airoko podru je "oateenih" ljudi uklju ujui seksualno nastrane osobe, epilepti are, pijance, narkomane i druge ljude izopa ene bolestima. Sterilizacija duaevno zaostalih osoba u dr~avnim zavodima prakti ki je potpuno prestala tijekom aezdesetih godina 20. stoljea, ali su zakoni ostali do danas. Daljnje rasprave oko sterilizacije duaevno zaostalih osoba nisu viae bile povezane s genetikom. Osnovni razlog za taj zahvat danas je zaatita nesposobnih osoba i njihovo pravo na sterilizaciju. Povijest eugeni ke sterilizacije u SAD-u pokazuje, da su tisue ljudi bile sterilizirane silom, premda nisu bili duaevno zaostali. Mnogi, poput Crnaca, ne~eljeno su sterilizirani samo zbog rase ili siromaatva, koje im nije dopuatalo plaanje za uzdr~avanje njih samih ili njihove djece. b) Zakon o ograni enju useljavanja (1924) Izglasavanje toga zakona predstavlja zloupotrebu pseudoznanstvenih i neispravnih genetskih informacija. Zakon je bio izglasan kako navodno bioloaki manje vrijedni imigranti ne bi populacijski nadvladali roene Amerikance. To je bilo popraeno dokazima o ni~im vrijednostima kvocijenta inteligencije useljenika koji, meutim, esto nisu razumjeli test zbog nepoznavanja engleskog jezika. Eugenika u Njema koj Korijeni eugeni kog programa u Njema koj se~u mnogo ranije od dolaska nacista na vlast. Rano zanimanje za pokretom rasne higijene potaknuli su u Njema koj socijalni problemi prouzro eni brzom i progresivnom industrijalizacijom u drugoj polovici 19.stoljea. U po etku je pokret rasne higijene bio usmjeren na budunost njema ke rase i naroda i nije imao prave rasisti ke ili politi ke prizvuke. Prvi prodor njema kih eugeni kih ideja u privatni ~ivot po inje 1908 godine kada su u njema koj koloniji u jugozapadnoj Africi poniateni svi mjeaoviti brakovi te zabranjeni budui, a supru~nici Nijemci liaeni graanskih prava. injenice nadalje pokazuju ,da nacisti ku eugeni ku politiku nisu airili samo nacisti SS-ovci, nego i lije nici, osobito mlai, koji su odmah na po etku nacisti kog pokreta u Njema koj pristupili partiji. Kako je nacisti ka partija airila ideje rasne higijene, lije nici lanovi partije prihvatili su povjereni im zadatak mijenjajui svoju ulogu "lije nika za pojedinca" u "lije nika nacije". Kako bi se jasnije razumio njema ki eugeni ki program, potrebno se osvrnuti na meusoban odnos eutanazije, genocida, eugenike i medicinskih pokusa u koncentracijskim logorima. Njema ki pokret s kraja tridesetih godina 20. stoljea usmjeren na teako zaostalu i oateenu djecu u zavodima za duaevno zaostale, proairio se najprije na stariju djecu s razvojnim nepravilnostima, zatim na zdravu ~idovsku djecu te na odrasle ljude ije su se bolesti smatrale neizlje ivima ili iji ~ivoti  nisu bili vrijedni ~ivljenja . Nakon napada na Poljsku, a posebice nakon napada na Rusiju mnogi timovi koji su sudjelovali u programima ne~eljene eutanazije u Njema koj bili su poslani u osvojene zemlje, u kojima su podizali kampove smrti za politi ke zatvorenike, }idove, Rome i druge  nepodobne osobe. Vrlo je va~no znati, da su upravo lije nici i drugi zdravstveni radnici izabirali zatvorenike koje je trebalo ubiti. Postoje mnogi dokumenti iz kojih se vidi da su sami lije nici vjerovali, da je to ispravno. II. Etika, sociokultura i genetika U razmatranju eti kih pitanja, druatvo i njegova kultura imaju vrlo va~nu ulogu. Utjecaj vjere i tradicije na prihvaanje biotehnologije u odreenom druatvu izvrsno ilustrira primjer Japana (Galjard, 1995). Premda se radi o bogatoj zemlji s visokim nacionalnim dohotkom, izvanredno naprednom tehnologijom i najni~im dojena kim mortalitetom na svijetu, klini ka genetika s prenatalnom dijagnostikom teako se razvijala. U razvijenom svijetu, genetski screening i prenatalna dijagnostika smatraju se jednim od na ina sprije avanja priroenih nepravilnosti i genetskih bolesti. Meutim, u Japanu se takva testiranja smatraju vrlo bliskima eugeni kim idejama, kojima je cilj uklanjanje, navodno hendikepiranih ljudi. Unato  tome, bolesne srodnike Japanci esto skrivaju pred okolinom, jer pobuuju osjeaje krivnje i sramote. Takav stav ote~ava opse~nija ispitivanja ostalih lanova obitelji takvih bolesnika. Premda je Japan prva zemlja na svijetu po broju dopuatenih prekida trudnie zbog socijalnih razloga, japanska tradicija ne odobrava sud o vrijednostima ljudskog bia te zbog toga otkrie nenormalnog ploda nije razlog za prekid trudnoe. Za razliku od drugih razvijenih zemalja, u Japanu se na biomedicinske tehnologije gleda sa sumnji avoau ato je u oatroj suprotnosti s ina e opim prihvaanjem novih tehnologija u toj zemlji. Yonemoto (1994) to obrazla~e eti kim razlozima koji objaanjavaju tip vrijednosnog sustava u koji se pouzdajemo. U Indiji, Pakistanu i Bangladeau duboko ukorijenjeno vjerovanje o veoj vrijednosti muakih potomaka nalazi svoju vjersku osnovu u hinduizmu. To je, na~alost, dovelo do zloupotrebe prenatalne dijagnostike kao ato se to prije dogodilo u Kini zbog ekonomskih razloga. U Indiji postoje privatne klinike u kojima se prenatalno odreuje spol djeteta lanova viaih druatvenih slojeva, koji mogu prekinuti trudnou ako se radi o ~enskom plodu. Do sada je samo jedna indijska dr~ava zabranila taj postupak, dok su pokuaaji da se zabrana unese u dr~avno zakonodavstvo propali. Religija ima glavnu ulogu u Ju~noj Americi gdje rimokatoli ka crkva ima jak utjecaj na zabranu poba aja pa tako i na mogunost prenatalne dijagnostike. U islamskim dr~avama, na ije stanovniatvo u itavom svijetu otpada viae od milijarde ljudi, razli ite religijske akole, politi ka ustrojstva i etni ka pozadina imaju neujedna eno tuma enje Kurana u vezi s roenjem. Sterilizacija i poba aj obi no se ne prihvaaju. Meutim u veini muslimanskih zajednica poba aj je dopuaten u prvih etrdeset dana trudnoe ("halal"), dok je strogo zabranjen nakon sto dvadeset dana ("haram"). Kako postoji vjerovanje da u potonjem razdoblju duh ulazi u plod, prekid trudnoe je dopuaten samo u posebnim prilikama ("maruh"), premda je ne~eljen. Zbog toga pri prenatalnoj dijagnostici ne dolazi u obzir amniocenteza, nego drugi raniji dijagnosti ki postupci, poput biopsije korionskih resica. Meutim u tome, obiteljska i plemenska tradicija imaju odlu ujuu ulogu. Zna enje vjerskih, ekonomskih i socijalnih imbenika osobito se dobro vidi u uspjeanosti, odnosno, neuspjeanosti otkrivanja prenosilaca odreenih genetskih bolesti (zdravi heterozigoti) na razini populacije. Tako je npr. omoguena uspjeana suradnja vjerskih i zdravstvene zajednice u nekim sredozemnim zemljama u kojima je jedan od sedmoro ljudi nosilac beta-talasemije. Isto vrijedi za suradnju ~idovske vjerske zajednice i dr~avne vlasti u Sjevernoj Americi i Izraelu za program otkrivanja Tay-Sachsove i nekih drugih estih bolest u populaciji Aakenaza tj. pripadnika ~idovske dijaspore kojoj je srediate u srednjem vijeku bilo u njema kim zemljama, pa se kasnije preselilo po isto noj Europi i Americi. Naprotiv, pokuaaji otkrivanja heterozigota za srpastu anemiju meu crna kim stanovniatvom u SAD-u (prenosilac svaka deseta osoba) nisu uspjeli. Tome je viae razloga: a) gotovo 60% crna ke djece se raa izvanbra no; b) 80% majki ine vrlo mlade ~ene, tako da je teako ili nemogue ispitati oba partnera i dati pravodobno genetsko savjetovanje; c) mnogi Crnci i Hispanci nemaju zdravstveno osiguranje te ne mogu platiti genetsko testiranje; d) prekid trudnoe u federalnim bolnicama dugo nije bio mogu; e) mnogi su to testiranje do~ivljavali kao novi vid diskriminacije. III. ETIKA I MEDICINSKA GENETIKA Medicinska genetika kao nova medicinska specijalnost nastajala je tijekom zadnjih etrdesetak godina zahvaljujui novim otkriima i napretku DNK i medicinske tehnologije. Pojava te medicinske grane pru~a nove mogunosti izbora bolesnicima, obiteljima i druatvu, ali istodobno donosi niz eti kih pitanja. Napredak na podu ju znanosti i tehnologije poput onoga koji je doveo do industrijske revolucije, imao je ogromno zna enje za ljudsku zajednicu, ali su se njihovi u inci pojavili dugo nakon ato su razli ita otkria planirana i nastala. Isto se tako mo~e o ekivati da e bolje razumijevanje zna enja gena za zdravlje i nastanak bolesti prouzro iti mnoge socijalne, eti ke i pravne posljedice. Zanimljivo je spomenuti, da su SAD za projekt "Ljudski genom" dodijelile od samog po etka 1990. 3-5% godianjeg prora una projekta za istra~ivanje eti kih, pravnih i socijalnih posljedica  Ethical, Legal, and Social Implications (ELSI) koje bi mogle proizai iz poznavanja genetske informacije ovjeka. To se posebice odnosi na genetsko ispitivanje ( genetic testing ), gensku terapiju i istra~ivanje mati nih stanica embrija. Danas petnaest godina kasnije, grubo sekvenciran genom ovjeka doveo je do otkria odreenih genetskih imbenika koji su povezani s nekim od naj eaih bolesti poput astme, dijabetesa, Parkinsonove bolesti ili sr anih bolesti. Do 2010. bismo mogli razumjeti genetski uvjetovanu sklonost prema tim bolestima. To bi omoguilo stvaranje osobne preventivne medicine koja bi se osnivala na medicinskoj kontroli, promjenama na ina ~ivota itd. Pa ipak, ljudi su po eli strahovati od zloupotrebe genetske informacije. Hoe li nas to novo znanje u initi ranjivijima za diskriminaciju pred poslodavcima i osiguravajuim druatvima? Mo~emo li sa uvati svoju privatnost u eri kompjutera? Jesmo li svjesni domaaaja upotrebe genetske informacije u nemedicinske svrhe? Jesmo li zaboravili "znanstveno opravdavanje" eugenike za ubijanje milijuna ljudi tijekom Holokausta? Mo~emo li se prisjetiti upotrebe "genetske znanosti" u SAD-u na po etku 20. stoljea, koja je pokuaala objasniti "genetsku inferiornost" etni ki, rasno i ekonomski ugro~enih skupina ljudi, kako bi se prihvatili zakoni koji su ograni avali njihovo useljenje u SAD ili poticali njihovu sterilizaciju? Obeanja genetske tehnologije nalaze se u budunosti. Na osnovi dosadaanjeg iskustva nismo u stanju predvidjeti veli inu moguih problema. }elimo li se ipak pokuaati zaatititi bilo bi potrebno osigurati: Osobni izbor i slobodu u genetskom savjetovanju i genetskom testiranju s naglaskom na privoli nakon razumljivog objaanjenja Zakonodavstvo koje se odnosi na genetsku diskriminaciju i privatnost u sklopu s osiguranjem i zaposlenjem osobe Edukacija javnosti o humanoj genetici i realnim terapijskim mogunostima novih metoda. Pritom je takoer potrebno posebno istaknuti uvoenje prenatalne dijagnostike u klini ku praksu tijekom sedamdesetih godina proaloga stoljea. Razvoj prenatalne dijagnostike koji posebice dugujemo razvoju ultrazvuka, amniocenteze i citogenetike s posljedi nom mogunoau prekida trudnoe donosi nove eti ke dileme. Na po etku je sredianje mjesto polemika predstavljalo pravo ~ene ili para za prekid trudnoe. Tijekom devedesetih godina 20.st. problem je dobio novu dimenziju, koju je predstavljala briga za osobe s oateenjima, koje bi druatvo moglo devalvirati kada bi prenatalna dijagnostika mogla voditi selektivnom prekidu trudnoa abnormalnih plodova. Sli na zabrinutost postojala je u vezi s uskraivanjem pomoi novoroen adi s teakim priroenim nepravilnostima (poput trisomije 13, 18 ili nekih teakih anomalija neuralne cijevi). Osnovni je princip u svim tim problemima voenje ra una o interesima djeteta uz osiguravanje objektivnog genetskog savjetovanja, koje bi omoguilo roditeljima donoaenje odgovorne odluke nakon dobivene iscrpne informacije. Nadalje, eti ke probleme potaknule su razne vrste genetskog testiranja, uklju ivai ispitivanje zdravih nositelja patoloakih gena, presimptomatsko testiranje, testiranje djece itd. Eti ki problemi genetskog savjetovanja i informiranja javnosti o genetici Eti ki problemi postoje u svim granama medicine, ali su posebno izra~eni u klini koj genetici zbog na ina na koji utje u ne samo na pojedinca ve i na njegovu obitelj i openito na druatvo. Napredak i nova otkria na podru ju molekularne biologije predstavljaju velike mogunosti koje mogu biti korisne ili opasne i tako otvaraju nove eti ke dileme na koje esto nije lako odgovoriti. Osvrnut u se na neka pitanja klini ke genetike koja izazivaju najviae suprotstavljanja i teakoa. I. Eti ke dileme u genetskom savjetovanju: Otkrie la~nog o instva Prediktivno testiranje djece Prediktivno testiranje s posljedicama za roditelje. Ima li pravo odrasla djeteta da zna, prednost pred pravom roditelja da ne zna? II. Eti ke zloupotrebe genetske informacije: Genetsko testiranje u svrhu genetskog istra~ivanja bez prethodne obavijeatene privole tj. bez cjelovitog i jasnog objaanjenja samog ispitivanja i kakve bi posljedice njegovi rezultati mogli imati za ispitanika i lanove njegove obitelji. Genetsko ispitivanje bez genetskog savjetovanja. III. Potreba izobrazbe javnosti i stru nih osoba o genetici: Pomanjkanje osnovnoga znanja genetike i ~elja za senzacionalizmom navode novinare na pogreano interpretiranje podataka preuzetih iz stranih medija. Pogreano informiranje javnosti od stru njaka koji sami nisu dovoljno educirani u klini koj genetici. Bilo kakva eti ka rasprava o genetskom istra~ivanju ovjeka odra~ava filozofsko glediate na genetski kod. Ta se glediata polariziraju. Prema jednome, DNK je kalup naaega ~ivota, tako da su u njoj upisane sve ljudske zna ajke. S te to ke glediata ispitivanje genoma ovjeka moglo bi predstavljati opasan napad na ljudsku privatnost pa bi mo~da ve na samom po etku trebalo prekinutii sva istra~ivanja. Takvo stajaliate preautno podrazumijeva genetski determinizam, ato mo~e voditi svojevrsnom fetiaizmu DNK. Takav stav pobuuje strah pri samom dopuatenju genetskog ispitivanja jer e ono dovesti do prepravljanja ovjekova genetskog materijala, kako bi se dobili nadljudi. U svakidaanjoj upotrebi naziv "eugenika" u sebi uklju uje i takvo razmialjanje. S druge to ke glediata, DNK odreuje samo grau proteina i njegovu regulaciju. Sve ostalo je nejasno. Takav je stav slobodniji, jer podrazumijeva da su skoro sve ljudske zna ajke odreene epigenetski. Na taj se na in zna ajno smanjuje zna enje DNK za naa ~ivot. Deaifriranje gena s te to ke glediata, ako se isklju e postupci s genima koji uzrokuju bolest, ne zahtijeva posebno eti ko razmatranje. Ono pod in~enjerstvom DNK podrazumijeva in~enjerstvo koje ine molekularni sastavci, a ne ljudske zna ajke, a tijelo smatra molekularnom spremnicom duha. Iz re enoga proizlazi, prema prvom filozofskom glediatu, da su svi postupci s DNK, postupci s osobom, a po drugom uvjerenju moglo bi se raditi o pokuaaju  popravljanja ljudi . Opasnost je takvogaNV hxP`:t0@B %%'( (&(,(@)b) *2*+8+:+,,,,,妴忇妿}oa *h:h"CJOJQJ *h:h:CJOJQJh:CJOJQJhCJOJQJh|=CJOJQJh"CJOJQJ\h"5CJOJQJ\]h"CJOJQJ]h"5CJOJQJ\h"6CJOJQJ *h|=hn>CJOJQJh"CJOJQJh"h"5CJOJQJ\&NPr  . T V ` Z l|>@"'+R,33dd$ # p@ P a$$a$ $L`@04,,h44444J5555555 66$6(6466666*9L9N9~99::::<@<꾰ꗌwm_Rh"6CJOJQJ]h"5CJOJQJ\]h5CJOJQJh"CJOJQJ]h&#CJOJQJh_6CJOJQJh"6CJOJQJ *h_h"CJOJQJ *h_h_CJOJQJh_CJOJQJh"6CJOJQJ\]h CJOJQJh ;CJOJQJh"CJOJQJh"CJOJQJ\ 3;>DLDGIKT^T]]` aeinj8op"qp|ހLҍFHJ`@<T<h<<"==> >*>>>@>>>,?N?4CTCCCCCC`DpDDDEE4EFEhEjEIIIIIݺuk]k]] *hhCJOJQJhCJOJQJ *hhCJOJQJ *h* h* CJOJQJ *h;h;CJOJQJ *h;h"CJOJQJh"5CJOJQJ\h"5CJOJQJh"CJOJQJ]h"5CJOJQJ]h"6CJOJQJ *ho9(ho9(CJOJQJh"CJOJQJ$IIIIIIIJKKKK2LdLhLLLLMPM|MMMM:NPPQQ`RbRjRlRnR~RRRT^TTȺȡ||oah"B*CJOJQJphh"6CJOJQJ] *h8A!h8A!CJOJQJh8A!CJOJQJh"5CJOJQJ\h"6CJOJQJ *h:Th:TCJOJQJh"5CJOJQJ\]h"CJOJQJ]h"5CJOJQJ *hhCJOJQJh"CJOJQJhCJOJQJ&T"U$U.UfXhXpXYY~\\]]^^8^:^.b6bddffffffgg iiiDixiiyooyeXh"5CJOJQJ\hBCJOJQJhCJOJQJ *hhCJOJQJ *hf~hf~CJOJQJ *h+o:h+o:CJOJQJh"6CJOJQJ]hD*CJOJQJ *hwHhwHCJOJQJ *hhCJOJQJhCJOJQJh"CJOJQJ\h"5CJOJQJh"CJOJQJ"ijjnjjTl^lDmFmnoppp q`qqqjrlrrrt>tLtPtRtttttttDwTww޸q魉c *hHhHCJOJQJ *hwYhwYCJOJQJhwYCJOJQJh"CJOJQJ]h"B*CJOJQJphh";CJOJQJh"5CJOJQJ *h]oh]oCJOJQJh]oCJOJQJ *h% hBCJOJQJh"CJOJQJ\h"CJOJQJh"5CJOJQJ\"wwwxxxxy$yyy{{r|t||D~N~P~X~~~~48df ٵ٧ّّٜٜٜكyykk *h%Boh%BoCJOJQJh$CJOJQJ *hmhmCJOJQJh"6CJOJQJh"CJOJQJ] *hPpKhPpKCJOJQJh"CJOJQJ\h"5CJOJQJ *hChCCJOJQJh"CJOJQJ *h->uh"CJOJQJ *h->uh->uCJOJQJ&"*Ĉnp΍ЍFP̺藉~~tfX *h2?h2?CJOJQJ *h2?h2?CJOJQJh2?CJOJQJ *hNCJOJQJ *hNhNCJOJQJhNCJOJQJh"5CJOJQJ *hNhNCJOJQJ# *h%Boh%BoCJOJQJmHsH *h%Boh%BoCJOJQJ *h%Boh"CJOJQJh"CJOJQJh"CJOJQJmHsHFz DHĖ4DRNvxڙ^l|̾㴦㘎『rjr_h"5CJOJQJh"mHsHh"CJOJQJmHsH *h97h97CJOJQJh97CJOJQJ *h97h97CJOJQJ *hyhyCJOJQJhyCJOJQJ *hhghhgCJOJQJhhgCJOJQJh"5CJOJQJ\h"CJOJQJ$ *h2?h2?B*CJOJQJph%Zާ^`bζж&V^gd; & F h^gd; & F h^gd: $h^ha$gd$ & Fa$` TZDPƝLHLTXZp~j屩婡啍qqq *h*h*CJOJQJh"CJOJQJmHsHhmHsHh"mHsHh *h$h" *h$h$h$ *h _h _ *h _h"hy *h%h% *h'@h?} *hfoihfoih2d h"h"5CJOJQJ\h"CJOJQJ,*.<B*08^ж縘|pgp[ *h;h;mHsH *h;mHsH *h;h"mHsHh}mHsH *h}h}mHsHh"mHsHh mHsH *h h CJOJQJh CJOJQJh"5CJOJQJ\hDeCJOJQJ *h fh fCJOJQJh fCJOJQJh"CJOJQJ *hr%hr%CJOJQJ!04ֻػؾܾ޾8D|l~ڻuk]uuk *hJ;h"CJOJQJhJ;CJOJQJ *hJ;hJ;CJOJQJhFaCJOJQJ *hhCJOJQJh"5CJOJQJhhCJOJQJ *hhhhCJOJQJh"CJOJQJ *hT@mHsH *hT@hT@mHsH *hih"mHsHh;mHsHh"mHsH *h;mHsH#к24ּFn!4"(((P)R)-dd`` & F h^gdi & F h^gdi BFPXZ:>D2D "睓瓅wi_hwCJOJQJ *h'h'CJOJQJ *h'h'CJOJQJ *hh"CJOJQJhCJOJQJ *hhCJOJQJhJCJOJQJ *hJhJCJOJQJ *hhCJOJQJhCJOJQJUhd{CJOJQJh"CJOJQJ *hd{hd{CJOJQJ filozofskog stajaliata da ono mo~e dovesti do prihvaanja joa nekriti nijeg in~enjerstva DNK. Prema tome, joa se lakae prihvaaju druge vrste eugeni kih pokusa, poput poboljaanja ovjeka na razini DNK. Razvoj molekularne biologije nastao tijekom posljednjih 30 godina prebacio je ~ariate znanstvenog shvaanja ~ivota s prvog na drugo glediate. Osnovom za tu promjenu bio je razvoj molekularne biologije. Ovim se filozofskim razmatranjima pridru~uju neka prakti na ne samo znanstvena i medicinska pitanja u vezi projekta genoma ovjeka. Projekt ljudskog genoma utje e na sve vidove ovjekova ~ivota, bilo da se radi o privatnom, obiteljskom ili druatvenom ~ivotu. Neke metode poput "DNK otisaka ( DNK fingerprinting"), koje su osnova danas ve rutinskih testova u dokazivanju o instva i u sudbenim slu ajevima, primijenjene na cijeli genom ovjeka, mogle bi znatno ugroziti privatnost osobe. Primjerice ako bi se ustanovilo da je odreeni slijed DNK povezan s poveanim ili smanjenim kvocijentom inteligencije ili sklonoau prema teakoj bolesti, da bi li ta informacija smjela biti dostupna zdravstvenom osiguranju, osiguravajuem druatvu ili mo~da buduem bra nom drugu ili drugim lanovima obitelji takve osobe? Pritom se doti emo vje itog pitanja smisla ~ivota i uvjeta da se bude ovjek. Ne postoji znanstveni odgovor na to pitanje. Isto tako znanost nas ne oslobaa odgovornosti niti kao pojedince niti kao lanove ljudske zajednice Medicinska eugenika Klasi na eugenika je, kako smo vidjeli, negativna. Nije bila samo agresivna i brutalna, ve i nedjelotvorna. Zapravo bi bilo kakav eugeni ki plan mogli naruaiti bioloaki, socioloaki ili psiholoaki imbenici izvan naaega nazora. Zamislimo li samo nepredvidive mutacije nastale u mejozi jedne od gameta, koje e prouzro iti roenje bolesna djeteta i u osoba koje se slu~e pozitivnom eugenikom. Tko e odrediti genetski identitet oocite koju e oploditi tko zna koji od 200 milijuna spermija? Isto bi tako naivno bilo prihvaanje genetskog determinizma, kada se zna da postoji meusobno djelovanje veine gena i imbenika okoline. Nadalje mali broj potomaka zbog niske stope plodnosti ljudi u usporedbi s drugim sisavcima ograni ava eugeni ke programe. I na kraju, nametanje negativne eugenike je u suprotnosti sa slobodom i dostojanstvom ovjeka i zato je neprihvatljivo u veini demokratskih druatava. Meutim nagli razvoj biotehnologije, kojemu smo svjedoci, mogao bi dovesti do ponovne pojave eugenike kao socijalnoga projekta. Pritom se posebice misli na istodobnu upotrebu molekularne genetike i medicinski pomognute prokreacije (MPP) tj.oplodnje u epruveti. Strah ne prijeti od mogunosti dobrovoljne preinake ljudskih zametaka u cilju stvaranja nadljudskih bia. Isto tako nije realan strah od  germinalne genske terapije, tj. terapije spolnih stanica. Zaato bi se ispravljali oateeni geni, ako je u isto vrijeme mogue u initi izbor iz viae embrija od kojih veina ne nosi anomaliju? Osvrnut u se na novu medicinsku eugeniku koju predstavlja izbor, a ne manipulacija genoma (Testart, 1995). Usporedba metoda klasi ne i nove medicinske eugenike pokazuje znatne razlike. Tako sterilizaciju nosioca patoloakog dominantnog ili recesivnog X-vezanog gena ili kasni prekid trudnoe zbog prenatalno otkrivenog bolesnog ili oateenog ploda, parovi i druatvo openito teako prihvaaju. Isto tako uklanjanje malformiranog novoroen eta te izbor spola djeteta, ato se joa uvijek ini u nekim azijskim zemljama, veina danaanjeg civiliziranog svijeta viae ne dopuata. Naprotiv, parovi i druatvo dobro prihvaaju genetsko savjetovanje, odnosno prijenos samo nekih zametaka u maternicu nakon oplodnje u epruveti i genetskog testiranja. Napokon, dok razli ite eugeni ke metode ne utje u na u estalost gena u populaciji, preimplantacijska bi dijagnostika mogla imati znatne eugeni ke implikacije zbog velikog broja raspolo~ivih zametaka. Ta razlika u broju dostupnih embrija predstavlja temeljnu razliku izmeu prenatalne dijagnostike tijekom trudnoe i preimplantacijske dijagnostike. Tako se prenatalna dijagnostika pri nekom paru mo~e u initi veinom samo na jednom plodu i samo jedamput godianje. Ako ispitivani plod nema ~eljena obilje~ja na roenje drugoga djeteta treba ekati najmanje godinu dana. Naprotiv, u slu aju preimplantacijske dijagnostike mogue je istodobno raspolagati s mnogo desetaka zametaka meu kojima se mo~e napraviti izbor prije nego ato se samo mali broj plodova smije unijeti u maternicu. Osim toga, taj se postupak mo~e ponoviti viae puta godianje. Medicinska eugenika se ve sada pojavljuje i mogao bi je prihvatiti razvijeni demokratski svijet iz ni~e navedenih razloga. Naime, upotrebom tehnika suvremene genetike pri izboru embrija koji se razvijaju u epruveti, mogu se izabrati  najbolji zametci( tj. s odreenim svojstvima po evai od izbora spola do testiranja odreenih patoloakih gena) jer ih ionako ima previae za prijenos u maternicu. Takvim istodobnim izborom velikog broja embrija primjenjuje se negativna i pozitivna eugenika, budui da se u jednu ruku neki zametci uklanjaju, dok se razvoj drugih poma~e. Takva eugenika ima neke zna ajke koje druge eugenike nemaju, tj. korisna je, bezbolna i djelotvorna. Meutim, takva nova situacija, u kojoj je eugenika primijenjena na humanu populaciju istodobno pozitivna i negativna, ne zna i da eugenika postaje neutralna. U uvjetima sve veeg optereenja zdravstva,  nova medicinska eugenika postaje druatvenim sredstvom upravljanja zdravljem i stvaranjem kriterija normalnosti. Kad se jednom izbor zametka uvede u klini ku praksu, ne samo ato se nee moi vratiti na po etak, ve se nee moi zaustaviti ni njegova sve vea primjena. Zato o posljedicama izbora zametka treba ve sada razmialjati. Kontrola raanja je omoguila ~eljeni broj djece u odabrano vrijeme, dok oplodnja u epruveti nudi rjeaenja gotovo svim neplodnim parovima, pa ak i nakon fizioloake starosti, tako da ~ena mo~e postati majkom i nakon menopauze. Potroaa ko druatvo industrijaliziranih zemalja stvara mali broj potomaka (1,6-1,8), ali ~eli da oni budu vrijedni.Tako se kvantitativnom umijeu stvaranja potomstva pridru~uje kvalitativno. Istodobnim dobivanjem veeg broja zametaka oplodnjom u epruveti i njihovim prijenosom u maternicu posti~e se mnogo vei opseg genetskih obilje~ja nego u slu aju prirodne trudnoe, kada postoji samo jedan embrij. Na taj je na in mogue odabrati plod koji ne nosi neku teaku genetsku bolest, izabrati spol prema ~elji roditelja itd. Uklanjanje ne~eljenih plodova olakaavaju dva imbenika: slaba emocionalna povezanost s oploenim jajaacima i njihova dostupnost izvan maj ina tijela. Smijemo li izabirati ljude ? Kako preimplantacijska dijagnostika ima prednosti s medicinske i eugeni ke to ke glediata, potrebno se osvrnuti takoer na njezine mogue opasnosti. Nemogue je predvidjeti utjecaj izbora zametaka na genom ovjeka, jer e to ovisiti o broju parova koji se budu podvrgnuli tom postupku, a i o broju obuhvaenih generacija. Ipak je iskorjenjivanje nepo~eljnih gena utopija, jer se takvi geni neprestano obnavljaju novim mutacijama. Osim toga moramo se prisjetiti i prednosti heterozigota za odreene mutirane gene (srpasta anemija-otpornost na malariju; Tay-Sachsova bolest i otpornost na TBC). Iz re enog proizlazi, da bi preimplantacijska dijagnostika mogla imati joa nepredvidive posljedice. Naaa mo u genetskom manipuliranju postala je prevelika u usporedbi s naaim stvarnim znanjem i mogla bi proizvesti nepopravljivo atetne u inke. III. ETI KI I PSIHOSOCIJALNI PROBLEMI VEZANI UZ PREDIKTIVNU MEDICINU Rad na lokaliziranju i identificiranju gena u ovjeka do sada je uglavnom bio usmjeren na otkrivanje gena odgovornih za monogenske bolesti. Meutim, usporedo su se otkrivali genetski etioloaki imbenici multifaktorskih bolesti. Tako e se u budunosti moi predvidjeti postoji li u neke osobe poveani rizik da tijekom ~ivota oboli od odreene bolesti (maligne, aeerne, kardiovaskularne ili teakog psihi kog poremeaja). Tra~enje genetske predispozicije analizom DNK najvjerojatnije e se zasnivati na podacima o ispitanikovoj obitelji. Postavlja se pitanje treba li zainteresiranoj osobi na zahtjev uvijek dati informaciju o nekoj genetskoj predispoziciji, ili bi tu informaciju trebalo ograni iti na slu ajeve u kojima se mo~e neato u initi da bi se sprije ila ili odgodila pojava simptoma bolesti. Poznati su mnogi slu ajevi u kojima pravodobna spoznaja o genetskoj predispoziciji mo~e sprije iti akodljive imbenike okoliaa ili promjenom na ina ~ivota ili kontrolnim pregledima ili pravodobnim kirurakim zahvatom (kacinom dojke, debelog crijeva, plua). Meutim, kad ne postoji trenuta na i djelotvorna mogunost lije enja, sumnja ili ak potvrda da e osoba oboljeti, na~alost ne poma~e bolesniku. Tako, primjerice informacija o genetskoj dijagnozi Duchenneove miaine distrofije (DMD), tj. spoznaja da je naizgled zdravo dijete osueno na krai ~ivot koji se danas mo~e sve viae produ~iti simptomatskom terapijom premda uz teaku invalidnost, predstavlja teako psihi ko optereenje za roditelje. Ono mo~e promijeniti njihov odnos prema djetetu, ali omoguava spre avanje ponavljanja bolesti prenatalnom dijagnostikom. U slu aju Huntingtonove bolesti sam potencijalni bolesnik mora imati pravo na izbor "da zna ili da ne zna". Okolnosti mogu biti i mnogo zamraenije. Kad je rije  o toj istoj bolesti, pravo je potencijalnog bolesnika da ne zna istinu, ali je pravo drugog supru~nika da zna je li joa neroeno dijete bolesno. `to je korisno za jednoga, nekorisno je za drugoga. Tko ima pravo? 1.Genetski test Genetsko testiranje ima razli ito zna enje za razli ite ljude, ato mo~e ote~ati bilo kakvu raspravu o njegovim prakti kim posljedicama i opim implikacijama. Postoji viae definicija za pojam genetsko testiranje . Svaka od njih mo~e biti primjerena u odreenom kontekstu i besmislena u drugom. Definicije u velikoj mjeri ovise o zna enju koje se pridaje pridjevu  genetski . U raspravi o nasljednim bolestima ovjeka i prateim medicinskim, socijalnim i eti kim pitanjima mogla bi se upotrijebiti slijedea definicija: Genetsko testiranje je analiza nekog specifi nog gena, njegovog produkta ili funkcije, ili neka druga analiza na razini DNK ili kromosoma. (Harper, 1997) Zaato se genetsko testiranje razlikuje od ostalih medicinskih testova? Postoje dvije osnovne razlike izmeu pretrage koja se osniva na ispitivanju DNK i svih ostalih bioloakih ispitivanja u medicini: 1.Zloupotreba genetike u proalosti te opasnost od sadaanje i budue genetske diskriminacije 2.Mogunost otkrivanja genetskog uzroka bolesti iz bilo kojeg tkiva i u bilo koje doba od trenutka za ea bez obzira na prisutnost ili odsutnost klini kih simptoma. Zbog tih osnovnih razlika genetsko testiranje ne uzrokuje iste socijalne, eti ke i emocionalne probleme poput ostalih bioloakih testova. Veina eti kih i legalnih problema, koji potje u iz genetskog testiranja ti e se airenja i upotrebe dobivene informacije. Je li je ispitanik du~an obavijestiti bliske roake koji imaju takoer rizik? `to je s lije nikom? Smije li, ili mora obavijestiti bolesnikove srodnike ili ispitanika u slu aju znanstvenog istra~ivanja o moguem genetskom riziku? Ako uope postoji, kakvo je pravo osiguravatelja, poslodavaca, akola i drugih va~nih druatvenih ustanova, da dobiju genetsku informaciju do koje se doalo ispitivanjem? Genetskim istra~ivanjem je mogue razotkriti uzroke nekih teakih duaevnih poremeaja. Isto tako su poduzeti mnogi projekti kako bi se ustanovili geni odgovorni za shizofreniju, bipolarne poremeaje ili Alzheimerovu bolest. Te studije su potaknule odreeni broj pitanja poput:1)zaatite podataka koji se ti u ispitanika; 2) legalna i eti ka prihvatljivost podmetnute privole u ime bolesnika koji mo~da nije bio u stanju razumjeti informaciju prije svoga pristanka; 3) procjena vrste i stupnja rizika za osobu koja sudjeluje u takvim ispitivanjima. Neo ekivano otkrie la~nog paterniteta ili neznanje osobe da je adoptirana nije est, ali nije ni rijedak dogaaj pri izvoenju genetskog testiranja. Da li treba obavijestiti ispitanika prije DNK analize da bi ona mo~da mogla pokazati kako njegovi roditelji u stvari nisu bioloakih roditelji? Druatvene implikacije Meu raznim druatvenim implikacijama genetskog testiranja istaknula bih neke situacije: strah od stigmatizacije i diskriminacije; pritisak za testiranjem kako bi se dobilo ~ivotno ili zdravstveno osiguranje; rizik od atetnih posljedica pri otkrivanju nositelja atetnog recesivnog gena ili zbog neizvjesnosti klini kog zna enja nekih nalaza poput premutacija u miotoni noj distrofiji ili mentalnoj zaostalosti uzrokovanoj fragilnim X-kromosomom. Genetska priroda bolesti u jedne osobe mo~e imati znatne posljedice za cijelu obitelj. Osim mogueg stvarnog rizika za istu bolest u srodnika oboljele osobe, dijagnoza genetske bolesti u jednoga lana obitelji esto ima va~ne psiholoake i socijalne implikacije za roditelje, brau i djecu bolesnika. Isto tako mogle bi se pojaviti atetne posljedice pri zapoaljavanju i postizanju zdravstvenog i ~ivotnog osiguranja. 2.Prediktivna medicina injenica da bilo kakva promjena otkrivena u DNK ostaje u pravilu nepromijenjena od za ea do smrti bez obzira na prisutnost ili odsutnost klini kih simptoma, omoguuje da se prije pojave simptoma predvidi 10-30 godina ili ak viae, hoe li e neka zdrava osoba razviti specifi nu bolest. Dob pri nastanku kao i te~ina bolesti mogu pokazivati korelaciju s veli inom i prirodom genske mutacije. Ipak naj eae ne postoji pouzdan prognosti ki pokazatelj za neku osobu. Prediktivna medicina se osniva na otkrivanju gena ije bi poznavanje trebalo pomoi da se sprije i pojava bolesti. Eti ke dileme su ogromne, osobito kad je rije  o genima teakih smrtonosnih bolesti koje se pojavljuju tek u odraslo ~ivotno doba i za koje ne postoji nikakvo lije enje. Prototip takvoga testiranja je Huntingtonova bolest - njezina je u estalost u opoj populaciji oko 1:10 000. Ovdje je posebno va~no naglasiti da primjenom iste tehnologije, ispitivanje mo~e biti  dijagnosti ko (ako se primjeni na rizi nu osobu, koja ve ima klini ke simptome),  presimptomatsko (primijenjeno na osobu bez simptoma ali s poveanim rizikom radi pozitivne obiteljske anamneze za ispitivanu bolest ili  prediktivno (ako se testira zdrava, nerizi na osoba). Nerazumijevanje osnovnih razlika izmeu dijagnosti kog, presimptomatskog i prediktivnog testa nerijetko mo~e imati teake i dalekose~ne posljedice. Presimptomatsko testiranje je termin koji se upotrebljava u situacijama u kojima je osoba zdrava, ali na osnovi obiteljske anamneze ima povean rizik obolijevanja od neke teake bolesti kasnije u ~ivotu /npr.Huntingtonova bolest (HD) /. Abnormalni rezultat testa sigurno e imati za posljedicu pojavu bolesti u ispitanika jednom u budunosti, ako osoba do~ivi tu dob. Prediktivno testiranje odnosi se na ispitanika koji je obi no zdrav, premda mo~e biti i bolesnik, koji pokazuje simptome koji se ne ti u bolesti za koju se testira. Genetska predispozicija za neki poremeaj ili osjetljivost za multifaktorsku bolest postoji u slu aju kada neka osoba ima gen ili kombinaciju gena koji ju ine sklonom bolesti. U takvim slu ajevima, imbenici iz okoline zajedno s genetskim faktorima pridonose razvoju bolesti. Meutim neka osoba s genetskom predispozicijom prema nekoj bolesti ne treba nikada oboljeti ako ne postoje rizi ni faktori prehrane ili na ina ~ivota. Testovi za genetsku predispoziciju mogu se obavljati na razini obitelji u kojima se ve pojavila bolest ili u kojima postoji neki poznati biljeg (marker) za odreenu bolest, ili na razini ispitivanja (probir, skrining) odreene populacijske skupine. Testiranje sklonosti multifaktorskim bolestima poput raka, bolesti srca, aeerne bolesti i demencije trenuta no je suviae nepouzdano, ako govorimo o sigurnom prediktivnom riziku, kojim bi se mogli poslu~iti u zaatiti zdravlja. Meutim, nagli razvoj u otkrivanju genetskih komponenti tih bolesti mogao bi promijeniti sadaanje stanje. Premda bi se iz dugotrajnih genetskih studija tih bolesti mogli dobiti korisni podaci za lije enje, postoji potencijalna opasnost da biotehnoloaki laboratoriji ili velika poduzea pokuaaju komercijalno iskoristiti taj napredak pru~ajui medicinski nekontrolirano masovno testiranje ljudi bez pripreme i potrebnog stru nog (medicinskog, psiholoakog, socijalnog) nadzora , ato bi moglo imati nesagledive posljedice. Izuzevai neospornu i dragocjenu vrijednost u otkrivanju i ranom lije enju nekih zloudnih tumora, drugu stranu medalje prediktivne medicine predstavlja stigmatiziranje s nepredvidivim posljedicama za nositelje gena. Je li uloga druatva da institucionalizira razlike ili da ih umanjuje? 3. Genetski probir ( skrining ) populacije Poznavanje molekularne strukture gena za bolesti poput: CF (cisti na fibroza), DMD/BMD (Duchenneova i Beckerova miaina distrofija), fraX, (fragilni X kromosom), HD ( Huntingtonova bolest) i dr. pru~a mogunost to ne identifikacije zdravih nositelja. Jeste li za takvo testiranje? Kad bi trebalo obaviti testiranje? Koja je najni~a dob ispitanika kojemu se nudi test? Mogu li se testirati djeca? `to mislite o psihosocijalnim posljedicama (stigmatizaciji) ispitanika? Treba li svima omoguiti uvid u test i razgovor s kvalificiranim genetskim savjetnicima? Je li testiranje problem pojedinca ili javnoga zdravstva? Etika i troakovi Kako osigurati tajnost genetskih podataka? Smije li osiguravajue druatvo, poslodavac ili netko drugi bez pristanka ispitanika zahtijevati izvoenje testa ili uvid u njegov rezultat? Treba li nakon iscrpnog informiranja o testu tra~iti od ispitanika privolu za njegovo izvoenje? 4. Izbor spola Genetska analiza jajaaca oploenog in vitro, osim otkrivanja patoloakih genetskih mutacija, pru~a i mogunost odreivanja spola. Tako se je 1993. godine pojavio oglas "klinike spola" (gender cilinic) (Marteau T. M. Sex Selection. Brit Med J 306:1704, 1993) Cilj te klinike je da, na osnovi preimplantacijske dijagnostike, pru~i mogunost izbora djetetova spola po ~elji roditelja. Postavlja se pitanje: Smije li se pravo na potomstvo proairiti pravom izbora spola vlastita djeteta? ("the rights of man or the thin edge of a eugenic wedge?", (Marteau, 1993); u slobodnom prijevodu: pravo ovjeka ili prvi eugenski korak prema nepredvidivim posljedicama). 5. Genetska diskriminacija Mogu se predvidjeti razli iti oblici diskriminacije prema osobama ili lanovima njegove obitelji samo zbog opa~ene ili genetskim testiranjem dokazane razlike genetskog sadr~aja tih osoba od "normalnog genoma" (uskraivanje zaposlenja, otklanjanje osiguranja itd). Svjedoci smo pokuaaja uskraivanja pristupa visokoj akoli gluhe pristupnice s najboljim uspjehom na prijemnom ispitu. 6. Genetsko testiranje djece Pitanja: 1. Je li eti no testirati djecu na: genetske bolesti koje se pojavljuju u kasnijoj dobi na nositeljstvo nekih atetnih recesivnih gena ili uravnote~enih obiteljskih translokacija? 2.Tko bi smio zahtijevati to testiranje: roditelji, lije nici, agencije za posvajanje djece, osiguravajui zavodi, akole ili budui poslodavci? IV. KLONIRANJE Ne ulazei u tehni ke detalje ukratko u se osvrnuti na eti ke probleme otkria uspjeanog kloniranja ovce imenom Dolly u Edinburgu u o~ujku 1997. Potrebno je istaknuti da je Dolly ugledala svijetlo dana nakon 277 pokuaaja transplantacije jezgre epitelne stanice vimena bree ovce u enukleiranu oocitu. Usprkos vrlo niske stope uspjeanosti zahvata, dogaaj predstavlja vraanje na partenogenezu ili nespolni na in razmno~avanja, dok je najvei preokret u biologiji predstavljao prijelaz na spolni na in razmno~avanja. Jean Baudrillard (cit.iz Mattei 1997) je to komentirao slijedeim citatom: Kloniranjem smo uvu eni u odlu nu reviziju itave evolucije ~ivih bia, ato u jednu ruku predstavlja tehni ki i znanstveni trijumf jedne vrste, a u drugu ruku njezinu propast ponavljanjem vlastitog obrasca . Samo stanje injenica je revolucionarno. Premda posljedice otkria mogu biti iznimno korisne za zdravlje ovjeka, prijenos te tehnike na ljudsko bie predstavlja viae problema. Mijenja se narav problema i mijeaaju se mitovi i realitet. Mit o besmrtnosti prati ovjeka od prapo etka, ato se o ituje u njegovoj ~elji da postane kao Bog, pobjednik nad smru-besmrtan. Ideja o mogunosti stvaranja potpuno identi nih potomaka, kako bi se moglo nastaviti ~ivjeti nakon vlastite smrti zahvaljujui vlastitom klonu, pobuuje u istoj mjeri paniku i nadu, ali mit pobuuje pani an strah tek kada nenadano postaje izvediv. Svatko uvia da bi bez smrti ~ivot izgubio svaki smisao. Bez sumnje, mogue je klonirati genetsku baatinu, ali nije mogue klonirati svijest. `to bi bio taj drugi ja koji bi imao potpunu sliku i oblik, ali koji bi izgubio sjeanje, iskustvo i sve ono ato ini svijest? Jedan drugi ja koji ne bi bio ja. `to bi dakle tehnika kloniranja donijela ovjeku? Narcisti ki u~itak da se vidi fizi ki identi na kopija mo~e biti samo luda ~elja nekog megalomana koji nije niata razumio o pojmu ljudske jedinke koja u isto vrijeme povezuje tijelo i duh. Eti ki problem predstavlja pitanje terapijskog interesa za stanice koje su ponovno naale omnipotenciju embrionalnih stanica. Proizvodnja stanica takvog tipa koje su kompatibilne s odraslim organizmom bit e veliko iskuaenje imajui na umu mnogovrsna lije enja koja su u eksperimentalnoj fazi. Filozofski gledano problematika je dvozna na. Mo~e li se smatrati da enukleirana oocita nakon ato je primila genetski materijal odrasle stanice(eventualno davateljice oocite) predstavlja  jajaace ? U principu da, budui da je taj  materijal sposoban dati roenje ~ivog bia, ali teoretski to nije potpuno jajaace jer nije rezultat spajanja dviju genetskih baatina. U drugu ruku, ako je uistinu rije  o moguem ~ivotu postavlja se pitanje njegove upotrebe u postupku lije enja ato je o ito u kontradikciji s osnovnim eti kim principom. ZAKLJU AK Mnoga znanstvena podru ja mogu biti opasna zbog svoje sli nosti sa atetnim primjenama u proalosti. Osim mikrobiologije i fizike, koje su povezane s bioloakim i atomskim ratovanjem, genetika je povezana s potencijalnom zloupotrebom i moguim teakim posljedicama. Meutim,  budunost genetike i na in na koji e se ona upotrijebiti ili zloupotrijebiti ovisi u velikom opsegu o nama. Bez obzira jesmo li klini ari, znanstvenici ili lanovi zainteresirane javnosti, trebamo aktivno raditi kako bi se ulo naae mialjenje i kako bi se genetika upotrijebila za dobrobit, a ne na atetu ovje anstva (Harper, 1997). LITERATURA Galjaard H. (1995): Prenatal diagnosis:foretelling the quality of life.The Unesco Courier-A code for living: The ethics of human engineering, September, 17-19. Yonemoto K. (1994): Eugenics in modern history. in Intractable Neurological Disorders, Human Genome Research and Society: Proceedings of the Third International Bioethics Seminar in Fukui. Fujuki N.,Macer D.R.J.,eds. Eubios Ethics institute, 15-18. Testart J., Sle B.(1995): Towards an efficient medical eugenics:is the desirable always the feasible? Human Reproduction. 10/12: 3086-3090. Harper P.S. (1997) What do we mean by genetic testing. In Harper P.S., Clarke A.J.,eds. Genetics, Society and Clinical practice. BIOS Scientific Publishers, Oxford, 33. Marteau T. M. Sex Selection. Brit Med J 306:1704, 1993 Mattei J.-F. (1997) Le clonage. In: Philosophie, ethique et droit de la mdecine. Folscheid D, Feuillet-LeMintier B, Mattei J-F, ed., Paris, Press Universitaire de France, 468-471. DODATNA LITERATURA Garver K.L.,Garver: Eugenics, Euthanasia and Genocide. Linacre Quarterly, August 1992; 24-51. Andorno R. La biothique et la dignit de la personne.Presses Universitaires de France, 1997. ovi A. Ed. Izazovi bioetike, Pergamena Hrvatsko filozofsko druatvo, Zagreb, 2000. The genome:scientific and therapeutic developments and social consequences. Les Colloques de l'Institut Servier, Elsevier SAS, Paris 2002. Sralini G-E.Gntiquement incorrect, Flammarion, Paris 2003. KORISNE STRANICE www: Global Ethics Observatory - GEObs) ( HYPERLINK "http://www.unesco.org/shs/ethics/geobs" www.unesco.org/shs/ethics/geobs GeneTests:Educational Materials:About Genetic Service:  HYPERLINK "http://www.geneclinics.org/servlet" www.geneclinics.org/servlet     PAGE  PAGE 14 Nina Canki-Klain. Et ki problemi u medicinskoj genetici PAGE  PAGE 14 "$&2z~FJ2tx~BDt `t 籦~wswogs_s *h_Ih_I *h|-h|-h|-h" h"5\h"5\] h"]h"6CJOJQJ *h6h6CJOJQJ]h"CJOJQJ] *h3h3CJOJQJ]h"5CJOJQJ\ *h3h3CJOJQJh"5CJOJQJh"CJOJQJ *hwhwCJOJQJ$       4       6 D  \blxz|밤xmeY *h h mHsHh mHsHh"5\mHsH *hrlhrlmHsH *hrlh"mHsHhrlmHsH *hP"jhP"jmHsH *hP"jh"mHsHh"mHsH *hh hz uhz u hz u6 *hz uh"6 h"5\ h6] h"6]h" *hc>hc> *hc>h""RR68@L: x >"z""ɽtfX *hhCJOJQJ *hh"CJOJQJh"5CJOJQJh"5CJOJQJ]h"CJOJQJ] *hhCJOJQJh"CJOJQJhCJOJQJh" *hh"mHsH *hhmHsHh"5\mHsH *hthtmHsH *hth"mHsHh"mHsH ""((P)R)1222233t4v4455"59 9"9,9::>=d=??&BBB,D쟑췑xphhh`h\T\ *h#h#h"h#mHsHh"mHsHhZ@mHsHh Lh"5\mHsHh"5\mHsH *hhCJOJQJ *hh"CJOJQJhR5CJOJQJhCJOJQJ *hhR5CJOJQJ h"5\h"mH sH h"B*CJOJQJphh"CJOJQJh}CJOJQJ -16899"9r>t>?? @@@fAB$B&BKMM NQTTT^`h`hgd#`d,D0D^DrDvDJ"J$J&J4JJJJKDLHLRLfMnM~NNNlQQQQQQS󻯣sg^R *h=ah=amHsH *hemHsH *h=ah"mHsH *h ceh cemHsH *h#h#mHsH *h#h"mHsH *h9lh9lmHsH *hihimHsH *hih"mHsHh"mHsH *hh *hh" *hM hM  *hM h" *hyHhyH *hyHh"h" *h2Ah2AS S TTTTTVVX,X`XXYYYY>ZBZLZNZRZZZ[[B[T[b\|\\\]]]릞릒zocoXhQW6]mHsH *hQWhQWmHsHh"6]mHsH *h &h &mHsH *hE;hE;mHsH *h?ch"mHsHh?cmHsH *h?ch?cmHsHhN5mHsH *hN5hN5mHsH *hXmhXmmHsHhukh"5\mHsHh"5\mHsHh"mHsH *h(JLh(JLmHsH"TTX[_coNqPqqss*tt\uvvvvxxxxxgdK & F$ & F`gdy.gdy.```](]^2^F_X_Z___`````\bbbbbbbbbcd"e0e2e4e@eBef햎킎th`Th *hj3h"mHsHhj3mHsH *hj3hj3mHsHhp\h"5]mHsH *hC9hC9mHsHhC9mHsHh )hC95mHsH *h(~h(~mHsH *hv8hv8mHsH *hv8h"mHsHhv8mHsHh"5\mHsHha mHsH *ha ha mHsHh"mHsHh"6]mHsHf&fgghhhhhhh ii0i2iLi^i`ibi|iiiijjNqPq|qqqqsx˿맟듧}u}kaVh"6CJOJQJh"CJOJQJhy.CJOJQJhy.hy.5hy.h"5hy.h"5CJOJQJ *hCRh"mHsHhCRmHsH *hCRhCRmHsH *hC=hC=mHsH *hC=h"mHsHhC=mHsH *h>h"mHsH *h>hmHsHh"mHsH *hIhImHsH xxx@yRyhzzzz|6}}}}~ ~V~bdPRTڣڅwmeZJ *h~h"6CJOJQJh"5CJOJQJh~h"5h~CJOJQJ *h#h#CJOJQJ *h#h"CJOJQJhR]Lh"5CJOJQJaJhR]LhR]L5CJOJQJaJ *hAhACJOJQJ *hAh"CJOJQJh"6CJOJQJh"CJOJQJhKh"5CJOJQJaJhK6CJOJQJx~ ~V~RT\4Thj<>>R & Fgd: `gd~`gd~gdR]LdZd̃΃4T^V0fjtJPTXHLV֑ؑHNƾsg *hhmHsH *htHhtHmHsHhu5mHsH *hkhkmHsH *h:h:mHsH *h:h"mHsHh"6]mHsHh"mHsHh:mHsHh"h~6CJOJQJh"6CJOJQJ *h~h"6CJOJQJ *h~h~6CJOJQJ%˜Ҙ֘$.<>R\.flv0<>*d·鼖~zzph"CJOJQJh"h"mH sH h"<mHsH *hhmHsHh"5CJOJQJ\ h"5\hzmHsHh5\mHsHh"5\mHsHhh"mHsH *hh"mHsH *hhmHsHh"mHsHhmHsH'02؟|~t2\(*@@B`dt>B*,RTjĨ2z|&(468@BFHLNRTXZfhjnp|~ùìù×ޏޏޏޅޅ h"0Jjh"0JUjh"Ujh"CJUh"0JCJjh"CJUjh"CJU h"CJhmHsHh"5CJOJQJ\h"h"mHsHh"CJOJQJh"6CJOJQJ/BDاĨln02*8:<>@DFJLPRVXj&`#$jln  &(,.0246 &dPh]h h&`#$]h hh]h`h&`#$&`#$h]h~ "$(46h"mHsHh"h"CJmHsH h"0Jjh"0JUh0JmHnHu< 000&P 0P. A!"#$% 6 00&P P. A!"#$% 0&P P. A!"#$% DyK  www.unesco.org/shs/ethics/geobsyK Nhttp://www.unesco.org/shs/ethics/geobsDyK www.geneclinics.org/servletyK Fhttp://www.geneclinics.org/servlet<@< NormalCJ_HmH sH tH >@> Titre 1$@&5\mHsH:A@: Police par dfautZi@Z Tableau Normal :V 44 la 2k@2 Aucune liste ^O^ naslov1$$ HX*$a$CJ0OJQJmH sH tH uVOV autor$X*$a$6@OJQJmH sH tH uVOV naslov2$*$5CJOJQJmH sH tH ufO"f normal1"$ 0Td`Ta$CJOJQJmH sH tH u>O!2> naslov3,P`6JOBJ vidi T^T6CJOJQJmH sH tH uBORB textboxOJQJmH sH tH u@ @b@ Pied de page  p#4)@q4 Numro de page6@6 En-tte  p#FB@F Corps de texte$a$mHsHBU@B Lien hypertexte >*B*phXC@X Retrait corps de texte `mHsH:>v'(9c> )h & ! &/&**{,,.0713n448:o<=&@B#E$E%EFEGEIOOOGPJPtT/U0U1U{UgWhWWWWLXMXzXhYYYYkZZZZ]_Pfdf8l"wzz ~~~U~V~s},-.>./`up+4TU£[,*بVWt~۪7ǫ׫˲̶ֶ̲:EF9Fۻ0AByzͼ#789:MNOcd./EF¿IJKLMOPRSUVXYbcdp0:0000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0000000000 0 0 000 0 000 0 0000000000000000~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~ 0~ 0~ 0~ 0~ 0~ 0~ 0~ 0~ 0~ 0 ~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~0~00000000 0 0000000000000000000000000000000000000000000000000000I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00I00@0@0I00I00I00I00@0@0@0I00I00I00I00 \gwwwwwwwwwwwwwwwz,@<ITiw" ",DS]fxd~6ehjklmnoprstv3-TxBj6fiqu4gj+GXX !\cgnqz!!T!!8@0(  B S  ?  Uԣ  U|  UlUdUUUt|U|U|U|U}U}U?["J&|3|3%8%8hhAxAx55    Af"P&33*8*8hhExEx;; 8 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCityB*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagscountry-region9 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplaceC *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter {19. st ProductID     &(,-89CDLMXYZ[bckltuwx "#,-./68:;DFOQYZ[\cdikoprsz{ "#+,7>GHPRVW[\`aklrs{~   ")+01:;<=GHQR\]abhiklnowx %(./67ADOP\^dgqr~    "()36@AIKSVcekluw!"&'34?FMOQRUVZ[bceinowxyz    $+3>EFHIQRZ]hinostv{  ,-67=BFKQRY[bfkluv~         # / 0 ; = J K L M Z [ c d j k t u }          + , 3 4 9 : ; < I J O P U V ` a c d j l t u w x        # + , 4 5 A B C D L M N O W Z b c g k o p z { } ~       ! * + : ; C D I K Q R T Y ` a c d f g n o x z    % . / 4 5 = > C D Q R [ \ a b m n r s v w ~  %&*+56?@HIRS[]jkmoqrwx  '(025689ABKMQVbdfgmnvw &'1245=>FGPRVW]^cfnotv}'(2467=>IJPQTU_acgmnxy)./129:?CKLNOST[^benptv~ )+78:;CDHIPQ[\`acdnqwx  %(./56@AFHPQXYdenoqrtu}~ "#)*26>@BIRSXY[\eflmvw!")*,-34:=BDLMQRXYbcjktuy}  &')*12:;<=FGNOSTVW]^_`fgklrsyz{| !"$%23:<?@EFMNUVXYbcmnxy~#$,-7:EGOPRSZ[^_ij{| "&')*4589=>DFJKMNPQYZ_bijsw|~!')2<ABDELMTU^_fh&,-/089@AHISTZbdemnwxz{}~  !#$-.78?@IJPQ\]efpqxy~    ! " $ % ' + 0 1 8 9 @ A F G R T ^ _ h j t u x y !!! ! !!!!!!! !!!-!.!2!3!5!6!=!@!L!M!N!O!V!W!^!_!i!j!l!p!x!y!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"""""""4"="R"Y"g"j"k"m"n"x"y""""""""""""""""""""""""#&#'#4#5#7#8#G#H#P#Q#U#Y#`#a#f#g#o#q#t#u#w#x#########################$$ $ $$$$$ $$$-$.$3$6$>$?$I$J$V$W$X$[$b$c$k$l$v$w$}$~$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$% %%%%%%%% %&%'%+%,%1%2%6%7%?%@%E%F%M%N%P%Q%Y%Z%a%c%h%i%r%s%w%x%z%{%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%& &&&& &-&/&6&7&B&C&I&N&P&R&[&\&b&c&e&f&o&p&v&y&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'' ' '''"'#'0'1'6'7'8'9'?'@'G'I'Q'R'Z'['d'e'k'l'v'w'y'z'''''''''''''''''''''''''''''''''((( ((((!(*(+(,(-(2(3(8(9(B(C(L(N([(\(c(d(m(n(s(v(~(((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))!)")')(),)-)1)7)?)@)A)B)K)M)T)U)[)\)^)_)b)c)i)j)o)p)r)s)z){)))))))))))))))))))))))))))))))** ******* *'*(*0*2*7*9*>*?*E*G*P*Q*S*T*a*b*f*g*k*l*p*q*t*u*********************************++ + +++++(+)+:+;+<+=+H+I+R+S+^+`+e+f+h+m+u+v+z+{+++++++++++++++++++++++++++++++ , ,,,",#,-,.,2,4,;,=,B,C,G,H,Q,W,[,\,h,i,r,s,y,{,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,--- ------- -!-*-+-4-5-=->-I-J-O-P-Q-R-^-_-r-u-{-|-----------------------------------......... .&.'.0.1.;.<.A.D.L.M.R.S.Z.`.f.g.k.l.n.q.z.{...............................////////'/(/1/2/:/;/?/@/F/G/K/L/S/W/[/]/a/b/c/d/m/o/v/w/|/~///////////////////////////////////00 0 00000'0(0*0+040507080?0@0K0L0Q0R0W0Y0b0c0e0f0o0t0}0~00000000000000000000000000000000011111111,1-15171?1@1F1I1N1O1Y1Z1`1a1c1e1m1n1v1w1y1z111111111111111111111111111111111112222 2 2222222!2"2)2*2/202425272;2B2C2K2L2Y2Z2]2^2b2c2i2k2o2p2t2u2}2~22222222222222222222222222222222222223 3333333#3&3.3/35393?3@3B3C3K3L3S3T3Y3Z3\3]3f3g3r3t3z3|3333333333333333333333333333333333333333344 4 4444444(4)4+4,4145494:4<4=4?4@4D4E4N4O4X4Z4\4]4_4c4k4n4p4r4w4y44444444444444444444444444444444444444444 5 555%5&5-5.55565?5@5G5H5N5O5W5Y5^5`5f5g5i5j5n5q5x5y5555555555555555555555555555566666 6%6&6(6)626465666@6A6H6J6R6]6^6_6i6j6v6w666666666666666666666666666666677 7 7777!7'7(7*7+7/707:7<7C7D7R7S7X7Z7`7g7n7o7w7x77777777777777777777777777777777777788 88888!8"8$8+8/808687898:8A8B8D8E8J8K8U8V8]8^8f8g8k8l8v8w8~88888888888888888888888888888888888899 9 9999999'9(9/919293999=9?9@9M9N9Y9Z9_9`9b9c9p9q9t9u9w9z999999999999999999999999999999999: :::!:$:(:,:6:::@:B:K:L:M:N:X:Y:_:`:l:m:w:z:::::::::::::::::::::::::::::;;;; ;;;; ;#;';(;,;-;7;8;?;C;I;J;Q;R;Z;[;b;e;k;o;y;z;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<< < <<<<<< <(<*<-<.<0<1<9<:<<<@<G<H<M<P<W<X<e<f<m<o<w<x<{<|<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<= ====== =$=%=1=2=3=4=;=<=C=D=J=K=O=P=R=T=]=^=c=e=n=o=y=z=================================>>>>>>>>!>">.>/>8>9>@>A>C>D>L>M>N>O>T>U>^>_>c>d>l>o>t>x>{>|>~>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>?????????? ?!?*?-?2?6?D?DNDODPDQDYDZD`DaD!E%E(E*E/E0E1E2EH?HIHJHLHMHRHSHZH[H_HaHeHfHoHpHyHzHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIIIIIIII&I'I.I0I2I3I5I6I>I?IEIFIHIIIQIRI]I^IgIhIqIsIyIzIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJJJZK[KaKbKeKfKKKKKKKKKKKKKKKZL[L]L^LeLfLLLLLLLLLTMVM^M`MdMeMgMhMpMqMzM{MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM3N5N=N>NFNGNRNSNYNZN\N]N^N_NiNjNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNOO O OOOOOOOOOPPPP P PPPPPPP*P+P7P8P=P>PDPOPUPVPXPYP`PaPiPjPqPrP{P|PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPQQ Q QQQQQ&Q(Q4Q5Q6Q7QCQDQEQFQRQSQ]Q^QeQfQnQoQuQvQzQ{QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQRR R RRRRRRR R!R*R,R0R1R3R4RARBRGRHRJRKRPRQRRRSR^R`RdReRgRhRoRpRuRvRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRSSSSSS S SSSSS,S-S.S/S5S6S@SASPSQSWSXSaSbSdSfShSiSlSmSrSsSySzSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSST TTTTTTT(T)T4T5T>T?THTITOTPTUTVT^T_TfTgTrTzTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT U UUU"U#U(U)U,U1U7U8U@UAUJUKUWUXUYUZUfUgUoUpUqUrUzUUUUUUVVVVVV W WWWWWWW!W"W*W+WWWWWWWWXXXX XXXXXXXX!X)X*X.X/X5X6X?X@XBXCXEXFXIXMXOXQXcXdXlXmXxXzXXXYYYYYYYYZZZZZZZZk[l[n[o[t[u[{[|[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[\\\\\ \a\c\h\i\s\t\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\]]]]]]]]]]$]%]'](]?]@]I]J]T]V]Z][]]]]]]]^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^i_j_w_x_`` ` `!`#`%`&`(`)`,`-`;`=`E`F`k`l`n`o`q`r`x`y`z`{``````````` a aaaaaaa/a0a5a6avaxa~aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbb!b"b$b%bAbCbGbHbJbKbtbub~bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbccc c ccccccccc#c%c0c1c4c5c?c@cFcHcLcMcYcZc^c_cgchcmcnc~ccccdddd%d&d+d-d7d8d;dd?dfdgdndodddddddddddmeoeuevexeyeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeffff f fffff"f#f,f-f1f2f5f6f=f>fEfFfOfPfZf[fcfdflfmfffffffff?g@gFgHgQgRggggghhhhojpjrjsj{j|jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkllll l lllllll$l%l'l(l,l-l6l=lDlElGlHlJlKl}llllllllllllllllllllllllllllllllll m mmmmm(m)m,m-m7m8mAmBmFmGmJmKmPmQmWmXm`mamemfmpmqm{m|mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnn nnnnnnnn n!n%n&n'n(n-n.n6n7n?nAnGnHnQnRn_n`ngnhnlnmnonpnwnynnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnooo ooooo&o(o+o,o5o6o?o@oFoGoIoJoPoQoSoTo^o_ocodoeofoporooooooooooooooooooooooooooooooooooopp p ppp p!p(p)p/p0p:p;pGpHpOpPpXpYpZp[plpmpppppqqqqqq+q,q3q4qqqqq5r7r:r;rgrirsrtr|r}rrrrrssssssjslsmsnsssss t tttuuuu(u)u w(w0w1w8w9w x xxxxxSxTx]x_xbxcxgxhxnxoxsxtxxxxxxxxxxx y yyyyy y!y*y+y2y3y5y6yyyyyzzzzzzzzzz {"{*{+{-{.{Z{\{d{e{g{h{{{{{|||||| ~~~~~~~~T~V~Y~Z~~~~~,-<=ۀ܀z|ށ߁\]bdklsu{}‚ĂŃƃσЃ݃ރ9;>?CD ,-89=CKLVW _`abhjtuވ,/67<=ĊŊȊɊ OPWXŋƋȋɋOQZ[Íč͍̍ǎȎɎʎ suӏԏ֏׏ޏߏdelnnpxy2389“!"*+4578[]cdÕĕƕǕ ֖זږۖ*+5689FGOPWXZ[ABOPޘYZ^_dejklm'(*+ޚߚ "#79?@EGNPQRƜǜ()12>?FHRS\^mnwx}~ΠϠנؠ<=FG TUVX`aghtu%')*+,:;BCDEGH#$)*23:;23:;=>@BħŧǧȧQSXZ[\Ȩɨרبܨݨߨéީ  +,-.78@ACDMNTWXZbcmnst{~ڪߪ<=?@ūǫɫ˫իܫޫ߫ ٮڮXY`a 89@APRZ[\]TUWXstwxƴǴ "#$67>?DEFGʶ̶ն۶ %&23<>BC˷̷ҷӷ߷hikluw 138:DFNOPRXZbcxy|}¹ùŹƹ˹̹׹ٹںܺ "#*+67:;DJPQTU]_deqsxz?B7:ABLOUVackmwx{|ɽʽ̽ͽϽн׽ؽڽ۽ݽ޽ #$,.78@AKLSU[]adghyz}~˾̾Ӿվݾ޾  "'(,/67?@CFLMST_`abhi¿׿ؿHMMOOPPRSUVXYadouz{8:k"OQFH  a c l s v \]Ldf46/1p?<hbd" $ !!!C"D"E""p#q####%%%%/&M&N&P&&&&&''''N(((((L)j)o))1*q*t**_+`++,,,---//0071d1e1m12234@4D444446%6666Y7Z77787898998::A;;<<P=]==>_>c>J??%@f@k@@AA AVB`BGEEEFFFGGH&HaH0IFIHIIOO~OOOOFPOPPPQQQQRiSlSSSzT-UUfWhWWWWWWWKXMXyXzXgYhYYYYYjZkZZ+[-[Y[[[[c\\]]r]]]^^'^(^^^^^^_`iakaaabBbbbbbcc{d~dyeeeedffffggggggNhhhhTiViihjjjjktkvkkkllKlMlll)m,mmmnnQoSo{p!w(w xVxXxxyzz?{A{{{ |t|||}{}|} ~Z~\~~:@B=?‚lmulo!H.=C-/_ctuop*+34S*:ңգؤۤWZ*¦02ѧӧFHACߪ7<ǫ֫ܫʲ̲˶̶ն۶9F8=EJ5@B^z̼м"&6Obd-/D˿׿MMOOPPRSUVXYp333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333իի׫ܫzծ׮SX 08QTqw  45?D˶˶ֶ۶<<ķchll89KL½ýֽ׽$%$,MMOOPPRSUVXY9r ,  ! "xڈS=kk umb:<)o,A}As h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(hh^h`.hh^h`.@. hh^h`OJQJo(@TT^T`.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`."um9=kk)o !}As ,                  3 L% * 2d }+\:TQWek'wI8A!r%o9(y.j3u5N5R5C9:+o: ;E;J;|=n>Z@'@T@2ABV@FwH_IPpK(JLR]LNCRwYp\=aFa?cDe ce fhfoiP"juk9lXm%Boz u->u?}~(~5c>yHtK#zi6";mM *H2?| )i]o:i_v8zf~%q}C=sjy#tHyrld{#hg _$ A &97|-;a :D*C JlL@%%F%% #&+-1;>GSTX`PPPP P*P,P6P8P>PNPTP^PbPjP~PPPPPPUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialY HPaltinoTimes New RomanM" Humnst777 BTArialSHSansTimes New Roman?5 z Courier New;Wingdings"1 hksFb]b]#4d2QHP??@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqstuvwxy~Root Entry FiData 1TableWordDocumentSummaryInformation(jDocumentSummaryInformation8rCompObjq  FDocument Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q