ࡱ> G Z&bjbjَ ,~J"]8~. %O$vjRss. $V[ RAZVOJ REZISTENCIJE GRAM-NEGATIVNIH BAKTERIJA NA BETA-LAKTAMSKE ANTIBIOTIKE I TERAPIJSKE POSLJEDICE REZISTENCIJE DEVELOPMENT OF BETA-LACTAM RESISTANCE IN GRAM-NEGATIVE BACTERIA AND THERAPEUTIC IMPACT OF RESISTANCE autor: Dr. sc. Branka Bedeni}, lije~nik, mikrobiolog Zavod za mikrobiologiju [NZ "A. [tampar" Rockefellerova 4 Zagreb ku}na adresa: Trg Bana Jela~i}a 3 Zagreb skra}eni naslov: RAZVOJ REZISTENCIJE NA BETA-LAKTAMSKE ANTIBIOTIKE UVOD Razvoj rezistencije mikroorganizmama je predvidiva i vjerojatno neizjbje`na posljedica upotrebe antimikrobnih sredstava. Mo`e biti posljedica selekcije rezistentnih sojeva me|u prirodno osjetljivom populacijom ili pojava novih prirodno rezistentnih sojeva. U~estalost pojave rezistencije u mikrobnoj populaciji je ~esto odre|ena {irinom upotrebe antimikrobnih sredstava u odre|enoj sredini. Velika u~estalost pojave rezistentnih sojeva u odre|enim sredinama mo`e biti posljedica zloupotrebe ili prekomjerene upotrebe antimikrobnih sredstava1. Zemlje u razvoju imaju probleme u opskrbljivanju svoje populacije najosnovnijim lijekovima moraju odvajati veliki dio svog nacionalnog dohotka upravo na antimikrobne lijekove zbog velike u~estalosti zaraznih bolesti u tim zemljama. Potro{nja farmaceutskih proizvoda je porasla sa 75 milijardi US$ u 1980. na 150 milijardi US$ u 1990. a procijenjuje se da }e dosti}i 270 milijardi US$ do 2000. O~ekuje se da }e udio antimikrobnih lijekova porasti s 11% na 15% u tom periodu. Najve}u potro{nju antimikrobnih lijekova (51.9%) imaju razvijene zemlje svijeta (Sjedinjene ameri~ke dr`ave, Kanada, zapadna Evropa i Japan) koje reprezentiraju 15.9% svjetske populacije. Slabije razvijene zemlje Afrike, Azije i Ju`ne Amerike obuhva}aju 75% svjetske populacije a tro{e svega 21% ukupne prodaje lijekova2. SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamski antibiotici spadaju me|u naj~e{}e prepisivane lijekove diljem svijeta. Na ameri~kom tr`i{tu je od parenteralnih antibiotika zabilje`ena najve}a potro{nja ceftriaksona, ceftazidima, imipenema i cefoksitina, a od oralnih cefaklora i amoksicilin/klavulanata. S obzirom na popularnost SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamskih antibiotika ne iznena|uje ~injenica da pojava rezistencije na te supstance predstavlja veliki klini~ki i terapijski problem1. Stalno pojavljivanje novih tipova SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza ugro`ava primjenu i novijih cefalosporina i monobaktama3. Osim SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza va`ni ~initelji rezistencije na tu skupinu antibiotika su i promjene permeabiliteta uslijed defekta u porinima i mutacije ciljnih PBP molekula4,5. REZISTENCIJA NA BETA-LAKTAME KOD OSJETLJIVIH GRAM-NEGATIVNIH BAKTERIJA Neisseria gonorrhoeae. Produkcija penicilinaze je prvi puta utvr|ena 1976. u izolatu Neisseria gonorrhoeae6,7. Osim produkcije TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze rezistenciju tog uzro~nika na penicilin mogu uzrokovati i multiple kromosomalne mutacije koje mijenjaju strukturu PBP molekula7,8. Prevalencija penicilinaza produciraju}eg gonokoka (PPNG) varira u razli~itim djelovima svijeta. U Sjedinjenim ameri~kim dr`avama varira ovisno o geografskom podru~ju od 1.2% (Novi Meksiko) do 31% (Kalifornija)9. Najve}i postotak PPNG imaju zemlje u razvoju. U nekim afri~kim zemljama taj postotak iznosi i 76%10. U istra`ivanju provedenom u Njema~koj izme|u 1988. i 1992. utvr|eno je da je 21.3 % gonokoka pokazivalo visoki stupanj rezistencije na penicilin (MIK SYMBOL 179 \f "Symbol" 2 mg/L) a 49.6% izolata je pokazivalo umjerenu osjetljivost (MIK= 0.12-0.5 mg/L) /179/. Neisseria meningitidis. [panjolska predstavlja glavno `ari{te penicilin-rezistentnog meningokoka. Ti organizmi obi~no ne produciraju penicilinazu i duguju svoju rezistenciju promjenama u PBP molekulama15. Neki autori smatraju da promjene u PBP molekulama proizlaze iz inkorporacije genetskog materijala od nepatogenih vrsta kao {to je Neisseria flavescens16. Takvi izolati su bili prvi puta otkriveni u [panjolskoj 1985, a prevalencija im se popela na 20% od tada. Oni imaju smanjenu osjetljivost na ampicilin, cefalotin, cefuroksim ali zadr`avaju osjetljivost na cefoksitin, cefotaksim i ceftriakson15. Nakon [panjolske penicilin rezistentni meningokoki su otkriveni i u drugim djelovima Evrope, u ju`noj Africi i Americi16. Penicilin-rezistentni SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza produciraju}i sojevi Neisseria meningitidis su opisani do sada samo tri puta : u Kanadi, Ju`noj Africi i [panjolskoj (180). Jedino u kanadskom izolatu je prona|ena plazmidna DNA. Haemophilus influenzae. Do 1970. Haemophilus influenzae je bio univerzalno osjetljiv na ampicilin tako da je to bio lijek izbora za lije~enje infekcija izazvanih tim uzro~nikom17. U 1974. su bila otkrivena dva slu~aja meningitisa uzrokovana izolatom H. influenzae rezistentnim na ampicilin18. Uslijed {irenja konjugativnih plazmida broj klini~kih Haemophilus izolata rezistentnih prema penicilinima, a naj~e{}e kao posljedica produkcije TEM-1 tipa SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze, raste u mnogim zemljama19-21. Frekvencija SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza produciraju}ih izolata se razlikuje od jednog geografskog podru~ja do drugog, pa je tako u istra`ivanju provedenom u nekim zemljama Evrope 1986. 10.9% izoliranih sojeva H. influenzae produciralo SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazu, dok je iste te godine u SAD postotak ampicilin rezistentnih, SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza produciraju}ih sojeva iznosio 20 %21-22. Nakon toga identificirani su dodatni mehanizmi rezistencije kod H. influenzae koji uklju~uju produkciju ROB SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze koja je po supstratnom profilu sli~na TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazi23, promjene u PBP molekulama24 i proteinima vanjske membrane25. Me|u tim razli~itim mehanizmima produkcija TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze spada me|u daleko naj~e{}e i odgovorna je za vi{e od 90% rezistencije na ampicilin kod navedenog mikroorganizma posebno kod kapsularnog tipa b23,26,27. Produkcija ROB-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze utvr|ena je u 8% SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pozitivnih sojeva u SAD28 i u 0.6% u Francuskoj29. 5% ampicilin rezistentnih izolata ~ine sojevi koji ne produciraju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazu a ~e{}i su neinkapsuliranim sojevima30,31. SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza produciraju}i izolati su u pravilu osjetljivi na kombinaciju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktama i inhibitora SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza kao i na novije cefalosporine dok su ampicilin rezistentni sojevi koji ne produciraju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazu u pravilu slabije osjetljivi na kombinaciju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktama i inhibitora SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza i na novije cefalosporine25,27,30,31. Rezistencija na ampicilin kod SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza negativnih sojeva je obi~no posljedica alteracija PBP molekula32 ili promjena permeabilnosti17. Postotak sojeva rezistentnih na ampicilin kod H. influenzae kretao po~etkom 90 tih izme|u 1 i 64%24,26-27,30-31. Prevalencija rezistencije na ampicilin se pove}avala zna~ajno izme|u 1970. i 1980. a nakon toga znatno sporije ili je ~ak pokazivala tendenciju smanjivanja u nekim podru~jima u kasnim osamdesetim i ranim devedesetim. Kao i kod gonokoka prevalencija rezistencije na ampicilin ovisila je o geografskom podru~ju i imala najvi{e stope u [panjolskoj, Gr~koj, Taiwanu i Africi10,33,34,35. U istra`ivanju provedenom 1993. u SAD u pet razli~itih geografskih podru~ja, utvr|eno je da je prevalencija SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza produciraju}ih sojeva iznosila 33% s rasponom od 22 do 40% u pojedinim dr`avama (181). Moraxella catarrhalis. Moraxella catarrhalis dobiva sve ve}e zna~enje kao uzro~nik respiratornih infekcija, posebno pneumonija, bronhitisa, laringitisa, sinusitisa i upala srednjeg uha, a opisani i slu~ajevi meningitisa i sepse uzrokovanih tom vrstom bakterije. Rezistencija M. catarrhalis na SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamske antibiotike je posljedica produkcije SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza. SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pozitivni sojevi su rezistentni na benzilpenicilin, ampicilin, kao i na neke vrste cefalosporina. Produkcija SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza u izolatima M. catarrhalis je prvi puta zapa`ena 1977. kada je samo 4% izolata bilo SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pozitivno. Po~etkom 90 tih se u~estalost pozitivnih sojeva kretala izme|u 38 i 87% ovisno o podru~ju39. Incidencijske rate su iznosile 25% u [vedskoj u 1982., 50% na Novom Zelandu u 1985., 75% u Sjedinjenim dr`avama izme|u 1982. i 1983., 90% u Japanu u 1984. i 83% u Kini u 1988.40.Danas se postotak SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pozitivnih sojeva popeo na vi{e od 90%. Usprkos tome jo{ uvijek postoji veliki broj oralnih antibiotika koji su jo{ uvijek djelotvorni kao {to su amoksicilin/klavulanska kiselina i oralni cefalosporini: cefaklor, cefuroksim, cefotiam i cefiksim kao i noviji oralni cefalosporini (ceftibuten, cefetamet, cefprozil)36. M. catarrhalis proizvodi kromosomalne i plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze. I jedne i druge su konstitutivne i proizvode se u malim koli~inama. Sve su tipa penicilinaze i sna`no su inhibirane klavulanskom kiselinom41. Na temelju izoelektri~nog fokusiranja utvr|ena su dva osnovna tipa SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza. To su BRO-1 i BRO-2 (prije nazvani Ravasio i 1908)42 a u novije vrijeme je opisana i BRO-3 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza43. REZISTENCIJA NA BETA-LAKTAMSKE ANTIBOTIKE KOD ENTEROBACTERIACEAE Klebsiella pneumoniae. Klebsiella spp. su gram-negativni {tapi}i, oportunisti~ki patogeni, ~esti uzro~nici hospitalnih infekcija45. Proizvode kromosomalne i plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze. Kromosomalne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze uzrokuju rezistenciju na peniciline46,47. Dobro hidroliziraju amino i ureidopeniciline a vrlo slabo cefaloridin, cefalotin i cefoperazon dok ne djeluju uop}e na cefalosporine tre}e generacije i monobaktame48. Me|utim neki izolati Klebsiella spp. pokazuju smanjenu osjetljivost na prvu i drugu generaciju cefalosporina uslijed produkcije plazmidnih TEM ili SHV SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza kodiranih R plazmidima. Hidroliziraju karboksi, amino, ureidopeniciline i starije cefalosporine49,50. TEM-1 i TEM-2 su najrasprostranjenije plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze me|u enterobakterijama op}enito a SHV-1 dominira me|u klebsijelama. SHV-1 je kod klebsijela kodirana kromosomalno, a uzrokuje rezistenciju na ampicilin i karbenicilin dok su TEM-1 i TEM-2 povezani s visokim stupnjem rezistencije na peniciline, osim izoksazolil penicilina, i starije cefalosporine. Ti enzimi ne djeluju na cefalosporine tre}e generacije51,52. Od sredine 80 tih godina zapa`ena je rezistencija izolata Klebsiella spp. na cefalosporine tre}e generacije uvjetovana produkcijom plazmidnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra. Ti enzimi se dijele na derivate TEM i SHV- SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza i na one koji vuku porijeklo od ampC kromosomalnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza (tablica 1 i 2)53. Ti enzimi nastaju od parenteralnih TEM-1 i TEM-2 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza mutacijama koje mijenjaju strukturu aktivnog sredi{ta i {ire spektar njihove aktivnosti. Karakteristika SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra je da je njihova hidroliti~ka aktivnost znatno suprimirana suicidalnim inhibitorima kao {to su sulbaktam i klavulanska kiselina. Tako|er je utvr|eno da neki SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamski antibiotici kao {to su cefamicini koji su karakterizirani SYMBOL 97 \f "Symbol"-metoksi supstituentom na polo`aju C7 i penemi odolijevaju hidrolizi tim enzimima53. Nedavno su opisane nove plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze koje potje~u od ampC SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza i koje mogu uzrokovati rezistenciju na cefamicine a neke nisu inhibirane klavulanatom. One nastaju od molekularne grupe C kromosomalnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza vrsta Enterobacter spp, Citrobacter freundii ili Pseudomonas aeruginosa53,82. Tu spadaju DJP-173, BIL-183, FOX-184 i FOX-285, CMY-187 i CMY -253, MIR-188 i MOX89 a stalno se otkrivaju novi tipovi koji se razlikuju od dosada opisanih tipova u jednoj ili vi{e aminokiselina. Rezistentne klebsijele uzrokuju ~esto epidemije nozokomijalnih infekcija na bolni~kim odjelima90. Opisana je i istovremena pojava razli~itih mehanizama rezistencije na SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktame u istom izolatu npr. produkcija SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra i promjene u porinima. Pojava SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra je prvi puta zabilje`ena u Njema~koj 1983.91, zatim u Francuskoj 1984.54 i Velikoj Britaniji 1987.60, u ^ileu 1989.79 a kasnije i u drugim zemljama. U~estalost SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra ovisi o geografskom podru~ju. Zabrinjava ~injenica da je opisana pojava izolata K. pneumoniae u SAD rezistentnih na imipenem uslijed produkcije nove SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra ACT-1 koja spada u plazmidne ampC SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze i gubitka proteina vanjske membrane96. Escherichia coli. Escherichia coli je ~est uzro~nik nozokomijalnih infekcija. Prevalencija rezistencije na ampicilin me|u klini~kim izolatima E. coli je indikator pojave rezistencije koje potje~e od antibiotske selekcije rezistentnih klonova me|u prirodno osjetljivom populacijom. Ta vrsta je zna~ajan dio flore probavnog trakta i u~estali patogen kod vanjskih i bolni~kih pacijenata. Postoje mnogobrojna ista`ivanja prevalencije rezistencije na ampicilin me|u klini~kim izolatima E. coli. U Sjedinjenim ameri~kim dr`avama je utvr|eno da je prevalencija rezistencije na ampicilin iznosila u periodu izme|u 1971.-1982. oko 26% i nije se zna~ajno mijenjala u toku 12 godina istra`ivanja98 a u Centralnoj Evropi oko 22% u periodu izme|u 1975. i 1984.99. Istra`ivanja provedena u evropskim zemljama izme|u 1984.-1987/1988, zabilje`ila su porast prevalencije ampicilin rezistentnih izolata E. coli100,101. Postotak ampicilin rezistentnih sojeva u 1984. iznosio je 8% za sjevernu, 18% za srednju i ju`nu, dok u 1987.-1988. se prevalencija popela na 28% za sjevernu i centralnu i 46% za ju`nu Evropu100,101. Prevalencija rezistencije na ampicilin u Sjedinjenim dr`avama danas iznosi 78% 102. U ju`noj Indiji je utvr|ena prevalencija rezistencije na ampicilin kod bolni~kih izolata E. coli od 77% u toku 1984.107. Rezistencija na ampicilin mo`e biti uzrokovana produkcijom plazmidnih TEM-1 i TEM-2 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza ili hiperprodukcijom kromosomalnih cefalosporinaza. U jednom istra`ivanju je utvr|eno da 1 do 24% ampicilin rezistentnih E. coli duguje svoju rezistenciju hiperprodukciji kromosomalnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza104,108-109. Ta hiperprodukcija nastaje zbog amplifikacije gena ili mutacija koje pove}avaju transkripciju gena u E. coli. Takvi izolati su ~esto rezistentni na kombinacije SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktama i inhibitora SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza, kao i na veliki broj cefalosporina, cefamicina i monobaktama109. Od plazmidnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza koje producira E. coli TEM-1 je daleko naj~e{}a. U 1984. TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza je bila odgovorna za >60% ampicilin rezistentnih izolata E. coli a danas je utvr|ena u 80% ampicilin rezistentnih izolata1,108. Velika predominacija TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza nad ostalim plazmidnim SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza je potvr|ena i u kasnijim istra`ivanjima104,106,109-110. Me|u ampicilin rezistentnim izolatima E. coli prevalencija TEM-1 i TEM-2 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza samih ili u kombinaciji s ostalim SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazama iznosti 61 do 98%. Osim TEM-1 i TEM-2 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze sve se u~estalije pojavljuju i SHV-1 i OXA-1 plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze a mogu}a je i multipla pojava dvije ili vi{e plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze u jednom izolatu (naj~e{}a je kombinacija TEM-1 ili TEM-2 plus SHV-1). Vrlo rijetko su opisana tri enzima u jednom izolatu109-114. U 1986, zapa`ena je pojava rezistencije na amoksicilin/klavulanat me|u izolatima E. coli koji produciraju vlro veliku koli~inu SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze {to zna~i da je pored tipa enzima i koli~ina va`an ~inilac rezistencije115. Hiperproducenti mogu biti rezistentni ne samo na amoksicilin/klavulanat i ampicilin/sulbaktam nego i na tikarcilin/tazobaktam116, ali obi~no ostaju osjetljivi prema cefaleksinu, cefuroksimu, ceftazidimu, cefotaksimu i imipenemu budu}i da te komponente odolijevaju hidrolizi TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazom117. U kasnijim eksperimentima je utvr|eno da je hiperprodukcija bila uzrokovana pove}anjem broja plazmidnih kopija i postojanjem efikasnijeg promotora118 . Rezistencija na amoksicilin/klavulanat mo`e biti uzorokovana i hiperprodukcijom kromosomalnih cefalosporinaza i OXA-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze kao i defektima u porinima119. E. coli tako|er proizvode plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra koje dovode do rezistencije na oksimino SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktame, kao i izolati K. pneumoniae. E. coli ~e{}e proizvodi SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra TEM tipa dok klebsijele ~e{}e proizvode SHV SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra. Enterobacter spp. Rastu}a va`nost Enterobacter spp kao nozokomijalnog patogena je posljedica nepo`eljnih u~inaka masovne upotrebe novijih cefalosporina. Prema podacima iz 1986. do 1989. Enterobacter spp. je bio na tre}em mjestu me|u gram-negativnim nozokomijalnim uzro~nicima u Sjedinjenim ameri~kim dr`avama123. Taj organizam sa~injava 11% bakterijskih izolata u slu~ajevima nozokomijalnih pneumonija123. Epidemije infekcija uzorkovanih s Enterobacter spp. se pojavljuju prete`no u onkolo{kim jedinicama i neonatalnim, kardiolo{kim i kirur{kim internzivnim jedinicama gdje se masovno primjenjuju noviji cefalosporini124,125. Nozokomijalne epidemije infekcija uzrokovanih enterobakterom mogu rezultirati iz horizontalne transmisije unutar odjela ili iz upotrebe vode, brizgalica i sli~nih predmeta kontaminiranih tim organizmom126,127. Mnogobrojne epidemije obuhva}aju multiple sojeve koji potje~u od crijevne flore samog pacijenta124,128. Selekcija Enterobacter spp. iz crijevne flore bolesnika koji je na terapiji cefalosporinima je potvr|ena {to zna~i da pod selektivnim pritiskom antibiotika Enterobacter spp. postaje ~e{}i u crijevnoj flori i mo`e uzrokovati infekcije kod mnogih bolesnika128,129. Za Enterobacter spp. je tipi~na inducibilna ekspresija kromosomalne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze. Za razliku od E. coli i K. pneumoniae on posjeduje ampR gen koji regulira indukciju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze130-132. Po~etkom osamdesetih godina klini~ko zna~enje tih organizama se pove}alo kako su se po~eli koristiti noviji cefalosporini.. Ti enzimi su jo{ uvijek najve}im djelom odgovorni za pojavu rezistencije na novije generacije cefalosporina i monobaktama. Do porasta produkcije enzima mo`e do}i na dva na~ina: indukcijom ili derepresijom sinteze enzima. Derepresija je rezultat genetske mutacije. Istra`ivanja su pokazala da je taj fenomen uzrokovan selekcijom mutanata tokom terapije koji produciraju visoke razine kromosomalne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze konstitutivno. Takvi mutanti se javljaju u jednoj od 10 stanica divljeg tipa soja koji posjeduje inducibilnu ekspresiju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze {to zna~i da posjeduje ampR i ampD gen koji reguliraju biosintezu SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza. Takvim mutantima nedostaje represorski mehanizma. Zbog toga proizvode velike koli~ine enzima neovisno o prisustvu induktora u mediju, koji uzrokuje rezistenciju prakti~ki na sve SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamske antibiotike osim imipenema. Selekciji dereprimiranih mutanata pogoduju antibiotici koji nisu jaki induktori i koji nisu visoko stabilni prema enzimu kao {to su cefotaksim i tikarcilin. Pod takvim uvjetima dereprimirani mutanti imaju selektivnu prednost. Pojava rezistencije u klini~kim uvjetima je ~e{}e rezultat selekcije dereprimiranih mutanata a ne indukcije. Za razliku od derepresije indukcija je prolazni fenomen koji nema dugoro~ne posljedice u smislu izazivanja rezistencije i nestaje kada se ukloni induktor iz medija. Kao potentni induktori djeluju cefoksitin i imipenem. Oni u pravilu ne dovode do selekcije dereprimiranih mutanata zbog toga {to oni ne bi imali prednost pred ve}inom stanica u kojima je SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza inducirana133-136. Zbog inducibilne ekspresije SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza kod navedenih vrsta mo`e do}i do razvoja rezistencije tokom terapije. Rizik pojave rezistencije ovisi o mjestu infekcije, prisustvu neutropenije i vrsti upotrebljenog antibiotika148,149. Stope pojave rezistencije su ve}e kod infekcija respiratornog trakta a manje kod infekcija urinarnog trakta. Pojava rezistencije je izrazitija kod upotrebe cefalosporina tre}e generacije nego kod upotrebe starijih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamskih antibiotika i monobaktama. Kombinacija razli~itih antibiotika ne prevenira pojavu rezistencije148,150. U novije vrijeme zabrinjava pojava rezistencije na imipenem kod enterobakterija. U principu je rezistencija na imipenem je vrlo rijetka me|u klini~kim izolatima enterobakterija. Nedavna istra`ivanja su pokazala da je >95% klini~kih izolata enterobakterija osjetljivo na imipenem101,153. Utvr|eno je da rezistencija mo`e biti uzrokovana ili produkcijom SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza koje hidroliziraju imipenem ili promjenom permeabilnosti za tu supstancu154-156. REZISTENCIJA NA BETA-LAKTAMSKE ANTIBIOTIKE KOD NEFERMENTATIVNIH GRAM-NEGATIVNIH BAKTERIJA Pseudomonas aeruginosa je oportunisti~ka bakterija koja postaje sve zna~ajnija kao uzro~nik hospitalnih infekcija zahvaljuju}i svojoj rezistenciji na antibiotike i kemoterapeutike (191). Prevalencija rezistencije na SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamske antibiotike me|u klini~kim izolatima P. aeruginosa je varijabilna. Infekcije uzrokovane vrstom P. aeruginosa se rijetko de{avaju kod zdravih osoba i obi~no se pojavljuju kod oslabljenog doma}ina ili kod bolesnika pod antibiotskom terapijom kao supstitucija za normalnu floru. Zna~ajni faktori koji utje~u na prevalenciju pojave rezistencije su geografska lokacija, tip bolnice ili odjela koji se prou~ava i specifi~na antipseudomonasna komponenta102,157,158. Postotak rezistencije na karbencilin se kre}e izme|u 5% i 70% a najve}i je na odjelima za intenzivnu skrb i cisti~nu fibrozu i to posebno u bolnicama u ju`noj Evropi102,159,160. Rezistencija na piperacilin se kre}e izme|u 5% i 30% s tim da najve}i broj istra`ivanja pokazuje prevalenciju od < 20%157-158,161. Rezistencija na ceftazidim varira izme|u 0.3% i 19% i stalno je u porastu157-158. Rezistencija na ostale cefalosporine tre}e generacije mo`e biti i ve}a sa stopama od >30% u nekim istra`ivanjima123,162. Mehanizam odgovoran za rezistenciju na SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamske antibiotike u klini~kim izolatima P. aeruginosa uklju~uje proizvodnju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza ili promjena permeabilnosti za SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamske antibiotike. One mogu biti plazmidne ili kromosomalne. Me|u plazmidnim SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazama dosada je opisano 17 razli~itih enzima od kojih jedan hidrolizira imipenem. Prevalencija plazmidnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza me|u klini~kim izolatima P. aeruginosa je op}enito <10% ali se kre}e izme|u 20% i 65% me|u karbenicilin rezistentnim izolatima110. Me|u plazmidnim SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazama naju~estalije su u izolatima P. aeruginosa, rezistentnim na antipseudomonasne antibiotike, one koje hidroliziraju karboksipeniciline kao {to su karbencilin i tikarcilin a spadaju u grupu 2c po K. Bush (PSE-1, PSE-3, PSE-4). PSE SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze hidroliziraju karbenicilin jednako brzo ili br`e od benzilpenicilina. One se me|usobno razlikuju na temelju izoelektri~ne to~ke, molekularne te`ine i osjetljivosti na inhibitore163. PSE-1 tip je kodiran na dva plazmida i donedavno se smatralo da je specifi~an za Pseudomonas, ali je kasnije taj tip SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze otkriven kod E. coli51,110. PSE-3 i PSE-4 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze su determinirane plazmidima koji nisu samoprenosivi konjugacijom ~ak i me|u sojevima P. aeruginosa. PSE-2 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza se nalikuje OXA hidroliziraju}im enzimima po tome {to ima veliku aktivnost prema oksacilinu. PSE-1 I PSE-2 hidroliziraju cefotaksim signifikantnom brzinom dok su PSE-3 i PSE-4 aktivni prema moksalaktamu110. Izolati P. aeruginosa koji produciraju PSE-4 su naj~e{}i u Velikoj Britaniji165, dok u ostalim djelovima Evrope prevladavaju oni koji produciraju PSE-1166-167. Izolati P. aeruginosa rezistentni na karbenicilin zbog produkcije plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze su tako|er rezistentni na ostale antipseudomonasne peniciline165. Mnogi su otporni na cefoperazon, ali ve}ina je osjetljiva na cefalosporine tre}e generacije165. Iako su ti enzimi sami po sebi osjetljivi na inhibiciju klavulanatom, taj inhibitor obi~no ne reducira MIK tikarcilina dovoljno da bi soj postao osjetljiv na taj antibiotik168. Gotovo svi sojevi P. aeruginosa posjeduju kromosomalnu SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazu koja spada u grupu Id po Richmondu i Sykesu. Ekspresija tog enzima je obi~no inducibilna51. Dereprimirani mutanti su visoko rezistentni na ureidopeniciline i ve}inu cefalosporina uklju~uju}i i cefamicine i mogu biti selekcionirani tim antibioticima in vivo i in vitro. Sli~na rezistencija se pojavljuje prolazno kod SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza inducibilnih izolata P. aeruginosa kada su izlo`eni jakim induktorima kao {to su cefoksitin i imipenem. Me|utim obim do kojeg inducirani enzim {titi izolat od novijih cefalosporina nije sasvim razja{njen. Nadalje je utvr|eno da imipenem i karboksipenicilini (karbenicilin i tikarcilin) obi~no zadr`avaju punu ili gotovo punu aktivnost protiv SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza induciranih ili dereprimiranih mutanata P. aeruginosa202,169. Piperacilin u kombinaciji s tazobaktamom se pokazao vrlo djelotvornim protiv izolata koji proizvode kromosomalne i plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze 170. Azlocilin, cefotaksim i ceftriakson mogu biti hidrolizirani SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazama ali u niskim koncentracijama slabo induciraju sintezu SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza. Iz toga proizlazi da osjetljivost slabih induktora labilnih prema hidrolizi SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazama rezultira u rezistenciji samo kada se proizvode velike koli~ine SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza neovisno o indukciji. Imipenem iskazuje intermedijarnu labilnost izme|u karbenicilina i ceftriaksona ali za razliku od tih supstanci on je jak induktor u koncentracijama manjim od MIK-a 169. Klini~ka upotreba antipseudomonasnih ureidopenicilina i cefalosporina je povezana sa brzom pojavom SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza dereprimiranih mutanata izolata P. aeruginosa. Kombinacija inducibilnih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza s ostalim protektivnim svojstvima biofilma bi mogla biti najzna~ajniji razlog za perzistenciju sesilnih bakterija u kroni~nim infekcijama umjetnih implantata. Eksperimenti su pokazali da imipenem inducira visoke razine produkcije SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze u biofilmu dok piperacilin isto djeluje kao induktor ali u manjoj mjeri172. P. aeruginosa mo`e razviti rezistenciju na imipenem tokom terapije tim karbapenemom194. Me|utim za razliku od rezisencije selekcionirane ostalim SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamskim antibioticima ta selekcija imipenemom je specifi~na za karbapeneme i uklju~uje promjenu u selektivnoj permeabilnosti P. aeruginosa za taj lijek192,195. Do promjena u permeabilnosti dolazi uslijed smanjenja ekspresije Op D proteina vanjske membrane zbog mutacije gena koji ga kodira (192). Stope rezistencije prema tom antibiotika mogu prelaziti 50% u infekcijama respiratornog trakta, posebno kod bolesnika s cisti~nom fibrozom176. Neki izolati P. aeruginosa proizvode i plazmidne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra koje razgra|uju karbapeneme i uzrokuju rezistenciju na imipenem. Aztreonam i piperacilin su obi~no otporni na hidrolizu tim enzimima82,193. Promjene ciljnih PBP-4 molekula su prona|ene kod nekih izolata rezistentnih na imipenem (194) ZAKLJU^AK. Znamo da je sve zna~ajniji problem rezistencije na antibiotike koji su naj~e{}e u upotrebi djelomi~no posljedica neadekvatne upotrebe. Budu}i da je ona neizbje`na posljedica upotrebe takvih lijekova ~ini se posebno va`nim da upotreba bude opravdana i ne pretjerana. Istra`ivanje prevalencije i mehanizama rezistencije je va`an ~initelj u pronala`enju strategija za pove}avanje korisnosti te va`ne skupine antibiotika i smanjivanju rezistencije na njih. U odabiru terapije se nije dovoljno oslanjati samo na rezultate disk-difuzijskog testa. Ukoliko se radi o izolatima koji proizvode SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra kombinacija cefalosporina {irokog spektra i inhibitora SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza koja in vitro mo`e biti djelotvorna ~esto ne pokazuje dobre rezultate in vivo. Imipenem je jo{ uvijek najdjelotvorniji antibiotik kod takvih ve}ine takvih izolata ali se u novije vrijeme pojavljuju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra sposobne da hidroliziraju i karbapeneme. Cefalosporini ~etvrte generacije kao {to su cefpirom i cefepim zasada pokazuju dobar efekt protiv izolata s inducibilnom ekspresijom kromosomalne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze kao i protiv dereprimiranih mutanata ali je za o~ekivati u budu}nosti da }e do}i do pojave rezistencije i na tu skupinu antibiotika. Osim pravilnog odabira antibiotika va`na je i pravilna primjena terapije {to zna~i poznavanje farmakokinetskih i farmakodinamskih svojstava lijeka kao i interakcija izme|u organizma doma}ina i mikroorganizma. Ve}ina novijih SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamskih antibiotika se primjenjuje u sli~nim dozama kao i stariji SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktami kao {to su ampicilin, cefalotin, cefazolin ili cefoksitin ne uzimaju}i u obzir da je njihova intrinzi~na aktivnost znatno ve}a nego kod starijih. Tako na primjer cefotaksim ima po jedinici te`ini 20 do 40 puta ve}u aktivnost protiv E. coli nego ampicilin ili cefalotin. Pored toga povoljnija farmakokinetska svojstva novih lijekova iz te skupine bi mogla opravdati upotrebu ni`ih doza. Preporu~eno je da se antibiotici primjenjuju u dozama koje omogu}uju da vr{ne serumske koncentracije prema{uju MIK uzro~nika 4 do 10 puta.To je tako zvani inhibitorni kvocijent koji bi trebao biti va`an ~initelj u selekciji ne samo najpogodnijeg antibiotika nego i doziranja pri odre|enoj infekciji. Pored vr{ne serumske koncentracije lijeka va`ni prediktori njegove djelotvornosti su i koncentracije u tkivima odnosno na mjestu infekcije, bioraspolo`ivost, poluvrijeme eliminacije i vezanje na proteine plazme. Vremenski period u kojem serumska koncentracija antibiotika prema{uje MIK je tako|er va`an parametar uspje{nosti terapije. Utjecaj veli~ine inokuluma treba uzeti u obzir posebno kod nekih vrsta antibiotika koji pokazuju zna~ajan inokulum efekt u odnosu na gram-negativne bakterije, kao {to su piperacilin, cefotaksim ili aztreonam. U mnogim infekcijama gusto}a bakterija na mjestu infekcije znatno prema{uje standarni inokulum koji se koristi kod in vitro testiranja. Za o~ekivati je da }e ve}e doze biti potrebne za lije~enje infekcija uzrokovanih velikom gusto}om bakterija posebno kod antibiotika koji pokazuju zna~ajan inokulum efekt. Zbog svih tih razloga potrebno je nastaviti istra`ivanja djelovanja antibiotika in vitro i in vivo. POPIS LITERATURE 1. Sanders C C, Sanders W E. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam resistance in gram-negative bacteria: global trends and clinical impact. Clin Infect Dis 1992., 15:824-39. 2. Kunin C M, Johansen K S, Worning A M, Daschner F D. Report of a symposium on use and abuse of antibiotics worldwide. Rev Infect Dis 1990., 12(1): 12-19. 3. Philippon A, Labia R, Jacoby G. Extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1989., 33: 1131-1136. 4. Livermore D M. Mechanisms of resistance to cephalosporin antibiotics. Drugs 1987., 34(Suppl.2): 64-88. 5. Dougherty T J, Koller A E, Tomasz A. Penicillin-binding proteins of penicillin-susceptible and intrinsically resistant Neisseria gonorrhoeae. Antimicrob Agents Chemother 1980., 18:730. 6. Dillon J R, Yeung K H. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase plasmids and chromosomally mediated antibiotic resistance in pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989., 2 (suppl): S 125-33. 7. Easmon C S F. Gonococcal resistance to antibiotics. J Antimicrob Chemother 1985., 16:409-1 8. Rice R J. Biddle J W, JeanLuis Y A, DeWitt W E, Blount J H, Morse S A. Chromosomally- mediated resistance in Neisseria gonorrhoeae in the United States: results of surveillance and reporting, 1983-1984. J Infect Dis 1986., 153: 340-5. 9. Center for Disease Control. Plasmid mediated- antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae -United States, 1988. and 1989. MMWR 1990:39:284-93. 10. Dowse L J, Prigent B M. Epidemiology of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in Africa: correlation with resistance to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics. Clin Ther 1991., 13: 243-53. 11. Schafer R, Enzenberger R, Schneider C, Rickmann J, Nitschke-Ozbay H, Brade V. Epidemiology of penicillin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Frankfurt, Germany. Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1995.,14:914-918. 12. Saez-Nieto J A, Lujan R, Berron S et al. Epidemiology and molecular basis of penicillin- resistant Neisseria meningitidis in Spain: a 5-year history (1985-1989). Clin Infect Dis 1992: 14: 394-402. 13. Florez C, Garcia-Lopez J L, Martin-Mazuelos E. Susceptibilities of 55 strains of Neisseria meningitidis isolated in Spain in 1993 and 1994. Chemotherapy 1997., 43:168-170. 14. Vazquez JA, Enriquez AM, De La Fuente L, Berron S, Baquero M. Isolation of a strain of SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase-producing Neisseria meningitidis in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996.,15:181-182. 15. Fuchs P C, Barry A R. Interpretative criteria for susceptibilities of Haemophilus influenzae to ampicillin, amoxicillin, and amoxicillin-clavulanic acid. J Clin Microbiol 1994., 32(11): 2846-2850. 16. Gunn B A, Woodal J B, Jones J F, Thornsberry C. Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae. Lancet 1974., 2: 845. 17. Powell M, Koutsia-Carrouzov C, Voutsinas D, Seymour A, Williams J D. Resistance of clinical isolates of Haemophilus influenzae in the United Kingdom 1986. BMJ 1987., 295: 176- 179. 18. Philpott-Howard J, Williams J D. Increase in antibiotic resistance in Haemophilus influenzae in the United Kingdom since 1977: a report of a study group. BMJ 1982., 284: 1597-1599. 19. Doern G V, Jorgensen J H, Thornsberry C, Preston D A, and the Haemophilus influenzae surveillance group. Prevalence of antimicrobial resistance among clinical isolates of Haemophilus influenzae: a collaborative study. Diagn Microbiol Infect Dis 1986., 4: 95-107. 20. Doern G V, Jorgensen J H, Thornsberry C, Preston D A, Tubert T, Redding J S, et al. National collaborative study of the prevalence of antimicrobial resistance among clinical isolates of Haemophilus influenzae. Antimicrob Agents Chemother 1988., 32:180-185. 21. Rubin L G, Yolken R H, Medeiros A, Moxon E R. Ampicillin treatment failure of apparently SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase negative Haemophilus influenzae type b meningitis due to a novel SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase. Lancet 1981., ii; 1008-1010. 22. Smith A L. Antibiotic resistance in Haemophilus influenzae. In: Ayoub E M, Cassell G H, Branche W C, Henry T J. eds. Microbial determinants of virulence and host response. Washington D C: American Society for Microbiology, 1990: 321-43. 23. Mendelman P M, Chaffin D O, Stull T L, Rubens C E, Mack K D, Smith A L. Characterization of non-SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase-mediated ampicillin resistance in Haemophilus influenzae. Antimicrob Agents Chemother 1984., 26: 235-44. 24. Williams J D, Moosdeen F. Antibiotic resistance in Haemophilus influenzae:epidemiology, mechanisms and therapeutic possibilities. Rev Infect Dis 1986., 8 (suppl 5): S555-61. 25. Gutmann L, Williamson R, Collatz E, Acar J F. Mechanisms of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam resistance in Haemophilus influenzae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988., 7: 610-5. 26. Daum R S, Murphey-Corb M, Shapira E, Dipp S. Epidemiology of ROB SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase among ampicillin-resistant Haemophilus influenzae isolates in United States. J Infect Dis 1988., 157: 450-5. 27. Joly B, Delmas C, Rich c, Prere M F, Livrelli V, Dabernat H. Un nouveau mecanisme de resistance a l ampicilline per production de SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase ROB-1 chez une souche d' Haemophilus influenzae isolee en France. Presse Med 1987,m 16: 916-7. 28. Powell M. Chemotherapy for infections caused by Haemophilus influenzae: current problems and future prospects. J Antimicrob Chemother 1991., 27: 3-7. 29. de Groot R, Dzolji}-Danilovi} G, van Klingeren B, Groessens W H F, Neyens H J. Antibiotic resistance in Haemophilus influenzae: mechanisms, clinical importance and consequences for therapy. Eur J Pediatr 1991., 150: 534-46. 30. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics and resistance development. J Chemother 1997., 9 (Suppl 3): 18-28. 31. Jorgensen J H. Update on mechanisms and prevalence of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae. Clin Infect Dis 1992., 14: 1119-23. 32. Kayser F H, Morenzoni G, Santanam P. The second European collaborative study on the frequency of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990., 9: 810-7. 33. Kanellakopoulou K, Giamarellou H, Avlamis A. Greek Cooperative Group. Surveillance study of resistance in Haemophilus species in Greece. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988., 7:186-8. 34. Rittenhouse SF, Miller LA, Kaplan RL, Mosely GH, Poupard JA. A survey of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase- producing Haemophilus influenzae, An evaluation of 5750 isolates. Diagn Microbiol Infect Dis 1995.,21:223-225. 35. Jones RN, Jacobs MR, Washington JA, Pfaller A. A 1994-1995 survey of Haemophilus influenzae susceptibility to ten orally administered agents, A 187 Clinical Laboratory Sample in the United States; Diagn Microbiol Infect Dis 1997.,27:75-83. 36. Doern GV, Brueggemann AB, Pierce G, Preston Holley H Jr, Rauch A. Antibiotic resistance among clinical isolates of Haemophilus influenzae in 1994 and 1995 and detection of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase- positive strains resistant to amoxicillin-clavulanate: of a national multicenter surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1997.,41(2):292-297. 37. Garrison MW, Malone CL, Eiland JE. Activity of once-daily cefpodoxime regimens against Haemophilus influenzae and Streptococus pneumoniae with an in vitro pharmacodynamic chamber model. Antimicrob Agents Chemother 1996.,40(6):1545-1547. 38. Gould JM, Heidecker GJ, LiPuma JJ. Nontypeable Haemophilus influenzae suceptibility: effect of inoculum size and SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase production. Diagn Microbiol Infect Dis 1996.,26:95-98. 39. Cooper C E, Slocombe B, White A R. Effect of low concentrations of clavulanic acid on the in-vitro acitivity of amoxycillin against SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase producing Branhamella catarrhalis and Haemophilus influenzae. J Antimicrob Chemother 1990., 26: 371-380. 40. Xiaotian Z, Yupu C. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase producing Branhamella catarrhalis in Beijing, China. Pediatr Infect Dis J 1988., 7 (10): 744. 41. Doern GV, Brueggemann AB, Pierce G, Hogan T, Preston-Holley H Jr, Rauch A. Prevalence of antimicrobial resistance among 723 outpatient clinical isolates of Moraxella catarrhalis in the United States in 1994 and 1995: results of a 30-center national surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1996.,40(12):2884-2886. 42. Jones R N. Can antimicrobial activity be sustainedSYMBOL 63 \f "Symbol" An appraisal of orally administred drugs used for respiratory tract infections. Diagn Microbiol Infect Dis 1997., 27: 21-28. 43. Labia R, Barthelemy M, Le Bouguennec C B, Hoi-Dang Van A B. Classification of SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamases from Branhamella catarrhalis in relation to penicillinases produced by other bacteria species. Drugs 1986., 31 (suppl. 3): 40-7. 44. Eliasson I. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in respiratory tract bacteria. Characterisation of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in Branhamella catarrhalis (disertacija). Lund, [vedska: University of Lund., 1990, str 27-44. 44. Christensen J J, Keiding J, Schumacher H, Bruun B. Recognition of a new Branhamella catarrhalis SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase - BRO-3. J Antimicrob Chemother 1991., 28(5): 774-5. 44. Wallace R J, Steingrube V A, Nash D R, Hollis D G, Flanagan C, Brown B A, Labidi A, Weaver R E. BRO SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases of Branhamella catarrhalis and Moraxella subgenus Moraxella, including evidence for chromosomal SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase transfer by conjugation in B. catarrhalis, M. nonliquefaciens and M. lacunata. Antimicrob Agents Chemother 1989., 33(11): 1845-1854. 45. Naomasa G, Tanak S, Nishino T. Permeability of the outer membrane of Moraxella catarrhalis for SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1992., 29: 279-285. 46. Petit A, Sirot D L, Chanal C M, Sirot J L, Labia R,Gerbaud G, Cluzel R A. Novel plasmid mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae more resistant to ceftazidime than to other broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agent Chemother 1988;32(5):626- 630. 47. Wu S W, Dornbush K, Norgren M, Kronvall G. Extended spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase from Klebsiella oxytoca, not belonging to the TEM or SHV family. J Antimicrob Chemother 1992: 30:3-16. 48. Petit A, Yaghlane-Bouslama H B, Sofer L, Labia R. Characterization of chromosomally encoded penicillinases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1992; 29:629-638. 49. Liu P Y F, Gur D, Hall M C, Livermore D M. Survay of the prevalence of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases amongst 1000 gram-negative bacilli isolated consecutively at the Royal London Hospital. J Antimicrob Chemother 1992; 30:429-447. 50. Datta N, Kontomichalou P. Penicillinase synthesis controlled by infectious R factors in Enterobacteriaceae. Nature 1965; 16: 239-241. 51. Philippon A, Labia R, Jacoby G. Extended- spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Antimicrob Agent Chemother 1989; 33:1131-6. 52. Casellas J M, Goldberg M. Incidence of strains producing extended spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Infection 1989., 17(6): 88-90. 53. Jacoby G A, Medeiros A A. More extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35(9): 1697-1704. 54. Sirot D J, Sirot J, Labia R, Morand A, Courvalin P, Darfeuille-Michaud A, Perroux R, Cluzel R. Transferable resistance to third generation cephalosporins in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae: identification of CTX-1, a novel SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase. J Antimicrob Chemother 1987., 20: 323-334. 55. Paul C P, Gerbaud G, Bure A, Philippon A M, Pangon B, Courvalin P. TEM-4, a new plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase that hydrolyzes broad-spectrum cephalosporins in a clinical isolate of Escherichia coli. Antimicrob Agent Chemother 1989., 33(11): 1958-1963. 56. Chanal C C, Sirot D L, Labia R, Petit A, Morand A, Sirot J L, Cluzel R A. Comparative study of a novel plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase, CAZ-2, and the CTX-1 and CAZ-1 enzymes conferring resistance to broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agent Chemother 1988., 32(11): 1660-1665. 57. Bauernfeind A, Horl G. Novel R-factor borne SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase of Escherichia coli confering resistance to cephalosporins. Infection 1987., 15(4): 41-43. 58. Gutmann L, Kitzis M D, Billot-Klein D, Goldstein F, Tran Van Nhieu G, Lu T, Carlet J, Collatz E, Williamson R. Plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase (TEM-7) involved in resistance to ceftazidime and aztreonam. Rev Infect Dis 1988., 10: 860-866. 59. Mabilat C, Courvalin P. Development of "Oligotyping" for characterization and molecular epidemiology of the TEM SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in members of family Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 1990., 34(11): 2210-2216. 60. Spencer R C, Wheat P F, Winstanley G, Cox D M, Plested S J. Novel SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in a clinical isolate of Klebsiella pneumoniae conferring unusual resistance to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1987., 20: 919-921. 61. Quinn J P, Miyashiro D, Sahm D, Flamm R, Bush K. Novel plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase (TEM-10) conferring selective resistance to ceftazidime and aztreonam in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1989., 33(9): 1451-1456. 62. Vuye A, Verschraegen G, Claeys G. Plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli resistant to ceftazidime. Antimicrob Agent Chemother 1989., 33(5): 757-761. 63. Weber D A, Sander C C, Bakken J S, Quinn J P. A novel chromosomal TEM derivative and alterations in outer membrane proteins together mediate selective ceftazidime. J Infect Dis 1990., 162: 460-465. 64. Sirot D, Chanal C, Labia R, Meyran M, Sirot J, Cluzel R. Comparative study of five plasmid- mediated ceftazidimases isolated in Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1989., 24: 509-521. 65. Chanal C M, Sirot D L, Petit A, Labia R, Morand A, Sirot J L,Cluzel R A. Multiplicity of TEM-derived SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases from Klebsiella pneumoniae strains isolated at the same hospital and relationships between responsible plasmids. Antimicrob Agent Chemother 1989; 33 (11): 1915-1920. 66. Sirot D, De Champs C, Chanal C, Labia R, Darfeuille-Michaud A, Perroux R, Sirot J. Translocation of antibiotic resistance determinants including an extended spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase between conjugative plasmids of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. Antimicrob Agent Chemother 1991; 35(8):1576-1581. 67. Jacoby G A, Medeiros A A, O'Brien F O, Pinto M E, Jiang H. Broad-spectrum, transmissible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. N Engl J Med 1988., 319: 723-724. 68. Redjeb B, Fournier S G, Mabilat C, Hassen B, Phillipon A. Two novel transferable extended- spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases from Klebsiella pneumoniae in Tunisia. FEMS Microbiol Lett 1990., 67: 33-38. 69. Urban C, Meyer K S, Mariano N, Rahal J J, Flamm R, Rasmussen B A, Bush K. Identification of TEM-26 SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase responsible for a major outbreak of ceftazidime- resistant Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agent Chemother 1994; 38(2):392-395. 70. Payne D J, Marriot M S, Amyes S G B. TEM-E1: a novel SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase conferring resistance to ceftazidime. FEMS Microbiol Lett., 1989., 59: 97-100 71. Payne D J, Marriot M S, Amyes S G B. Characterisation of a unique ceftazidime hydrolysing SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase, TEM-E2. J Med Microbiol 1990., 32: 131-134. 72. Payne D J, Blakemore P H, Drabu Y J, Amyes S G B. Comparison of TEM-E3 and TEM-5 SYMBOL 98 \f "Symbol" - lactamases. J Antimicrob Chemother 1989., 24: 615-624. 73. Payne D J, Amyes S G B. Transferable resistance to extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactams: a major threat or minor inconvience? J Antimicrob Chemother 1991., 27: 225-261. 74. Rice L B, Willey S H, Papanicolaou G A, Medeiros A A, Eliopoulos G M, Moellering R C, Jacoby G A. Outbreak of ceftazidime resistance caused by extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase at a Massaschusetts chronic-care facility. Antimicrob Agents Chemother 1990., 34: 2193-2199. 75. Kliebe C, Nies B A, Meyer J F, Tolxdorff-Neutzling R M, Wiedemann B. Evolution of plasmid-coded resistance to broad-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agent Chemother 1985., 28(2): 302-307. 76. Philippon A, Paul G, Vedel G, Nevot P. Resistance plasmidique aux cephalosporines de 3e generation. Presse Med 1988., 17: 1883-1889 77. Bure A, Legrand P, Arlet G, Jarlier V, Paul G, Philippon A. Dissemination in five french hospitals of Klebsiella pneumoniae serotype K25 harbouring a new transferable enzymatic resistance to third generation cephalosporins and aztreonam. Eur J Clin Infect Dis 1988; 7:780-782. 78. Gutmann I, Ferre B, Goldstein F W, Rizk N, Pinto-Shuster E, Acar J F, Collatz. SHV-5, a novel SHV-type SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase that hydrolyzes broad spectrum cephalosporins and monobactams. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33(6): 951-956. 79. Bradford P A, Urban C, Jaiswal A, Mariano N, Rasmussen B A, Projan S J, Rahal J J, Bush K. SHV-7, a novel cefotaxime-hydrolyzing SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase, identified in Escherichia coli isolates from hospitalized nursing home patients. Antimicrob Agents Chemother 1995., 39(4): 899- 905. 80. Rasheed J K, Jay C, Metchock B, Berkowitz F, Weigel L, Crellin J, Steward C, Hill B, Medeiros AA, Tenover F C. Evolution of extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam resistance (SHV-8) in a strain of Escherichia coli during multiple epizodes of bacteremia. Antimicrob Agents Chemother 1997., 41(3): 647-653. 81. Nuesch-Inderbinen M T, Kayser F H, Hachler H. Survey and molecular genetics of SHV SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamases in Enterobacteriaceae in Switzerland: Two novel enzymes, SHV-11 and SHV-12. Antimicrob Agents Chemother 1997., 41(5): 943-949. 82. Watanabe M, Iyobe S, Inoue M, Mitsuhashi S. Transferable imipenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1991., 35: 147-151. 83. Payne D J, Woodford N, Amyes S G B. Characterization of the plasmid mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase BIL-1. J Antimicrob Chemother 1992; 30:119-127. 84. Gonzales-Leiza M, Perez-Diaz J C, Ayala J, Casellas J M, Martinez-Beltran J, Bush K, Baquero F. Gene sequence and biochemical characterization of FOX-1 from Klebsiella pneumoniae, a new AmpC-type plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase with two molecular variants. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38(9): 2150-2157. 85. Bauernfeind A, Wagner S, Jungwirth R, Schneider I, Meyer S. A novel class C SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase (FOX-2) in Escherichia coli conferring resistance to cephamycins. Antimicrob Agents Chemother 1997., 41(9): 2041-2046. 86. Tzouvelekis L S, Tzelepi E, Mentis A F, Tsakris A. Identification of a novel plasmid- mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase with chromosomal cephalosporinase characteristics from Klebsiella pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1993; 31:645-654. 87. Bauernfeind A, Chong Y, Schweighart S. Extended broad spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in Klebsiella pneumoniae including resistance to cephamycins. Infection 1989; 17(5): 316-321. 88. Papanicolaou G A, Medeiros A A, Jacoby G A. Novel plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase (MIR- 1) conferring resistance to oxyimino- and SYMBOL 97 \f "Symbol"-methoxy SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactams in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34(11): 2200-2209. 89. Horii T, Arakawa Y, Ochta M, Ichiyama S, Rochaporn W, Kato N. Plasmid-mediated AmpC-type SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase isolated from Klebsiella pneumoniae confers resistance to broad- spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactams, including moxalactam. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37(5): 984- 990. 90. Buisson C B, Legrand P, Philippon A, Montravers F, Ansquer A, Duval J. Transferable enzymatic resistance to third-generation cephalosporins during nosocomial outbreak of multiresistant Klebsiella pneumoniae. Lancet 1987; 8: 302-306. 91. Knothe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhashi S. Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens. Infection 1983., 11: 315-7. 92. Vatopoulos A C, Philippon A, Tzouvelekis L S, Komninou Z, Legakis N J. Prevalence of a transferable SHV-5 type SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in Greece. J Antimicrob Chemother 1990; 26: 635-648. 93. Liu P Y F, Gur D, Hall M C, Livermore D M. Survay of the prevalence of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases amongst 1000 gram-negative bacilli isolated consecutively at the Royal London Hospital. J Antimicrob Chemother 1992; 30:429-447. 94. Legrand P, Fournier G, Bure A, Jarlier V, Nicholas M H, Decre D, Duval J, Philippon A. Detection of extended broad-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in Enterobacteriaceae in four french hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989., 8: 527-529. 95. Piddock L V, Walters R N, Jin Y F, Turner H L, Gascoyne-Binzi D M, Hawkey P M. Prevalence and mechanism of resisance to "third generation" cephalosporins in clinically relevant isolates of Enterobacteriaceae from 43 hospitals in the UK, 1990-1991. J Antimicrob Chemother 1997., 39: 177-187. 96. Bradford P A, Urban C, Mariano N, Projan S J, Rahal J J, Bush K. Imipenem resistance in Klebsiella pneumoniae is associated with the combination of ACT-1, a plasmid-mediated AmpC SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase, and the loss of an outer membrane protein. Antimicrob Agents Chemother 1997., 41(3): 563-569. 97. Jarvis W R, Marton W J. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992., 29(suppl. A): 19-24. 98. Atkinson B A, Lorian V. Antimicrobial agent susceptibility patterns of bacteria in hospitals from 1971 to 1982. J Clin Microbiol 1984., 20: 791-6. 99. Kresken M, Wiedemann B. Development of resistance in the past decade in central Europe. J Antimicrob Chemother 1986., 18 (suppl. C): 235-42. 100. European Study Group on Antibiotic Resistance. Susceptibility to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics in septicemia isolates from twenty-nine European laboratories. Eur J Clin Microbiol 1987., 6: 515-20. 101. Dornbusch K. European Study Group on Antibiotic Resistance. Resistance to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics and ciprofloxacin in gram-negative bacilli and staphylococci isolated from blood: a European collaborative study. J Antimicrob Chemother 1990., 26: 269-78. 102. Ellner P D, Fink D J, Neu H C, Parry M F. Epidemiologic factors affecting antimicrobial resistance of common bacterial isolates. J Clin Microbiol 1987., 25: 1668-74. 103. The Greek Society for Microbiology. Antibiotic resistance among gram-negative bacilli in 19 Greek hospitals. J Hospit Infect 1989., 14: 177-81. 104. Souca J C, Carneiro G, Peixe M L, Queiros M L, Rebelo I. Characterization of SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamases encoded by pathogenic strains of Escherichia coli from Portugal. J Antimicrob Chemother 1991., 27: 437-40. 105. Sadehi E. Type, frequency, and antimicrobial sensitivity pattern of bacteria in Iranian hospital during the 1980s. Rev Infect Dis 1990., 12: 543-6. 106. Young H K, Nandivanda L S, Amyes S G B. Antibiotic resistance in the tropics., The genetics of bacterial ampicillin resistance in tropical areas. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989., 83: 38-41. 107. Nandivanda L S, Amyes S G B. Plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam resistance in pathogenic gram- negative bacteria isolated in South India. J Antimicrob Chemother 1990., 26: 279-290 108. Murray B E. Problems and dilemmas of antimicrobial resistance. Pharmacotherapy 1992., 12 (suppl): 86S-93S. 109. Medeiros A A, Plasmid-determined SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. In: Bryan L E. ed. Microbial resistance to drugs. Berlin: Springer-Verlag, 1989., 101-27. (Handbook of experimental pharmacology: vol 91). 110. Wiedemann B, Kliebe C, Kresken M. The epidemiology of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. J Antimicrob Chemother 1989., 24(Suppl B): 1-22. 111. Medeiros A A. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Brit Med Bull 1984., 40(1): 18-27. 112. Rubio M C, Gill J, Castillo J, et al. The susceptibiliy to amoxycillin/clavulanate of Enterobacteriaceae with plasmid-mediated ampicillin resistance: a twelve-year study of strains in one Spanish hospital. J Antimicrob Chemother 1989., 24(suppl B): 35-40. 113. Redjeb B, Fournier G, Philippon A, Ben Yaglane H, Labia R, Boujnah A. Prevalence of resistance phenotypes to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics among 4800 isolates of Enterobacteriaceae and distribution of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Chemotherapia 1989., 8: 336-8. 114. Simpson I N, Harper P B, O'Callaghan C H. Principal SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases responsible for resistance to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics in urinary tract infections. Antimicrob Agents Chemother 1980., 17: 929-36. 115. Eykyn S J, Philips I. Community outbreak of multiresistant invasive Escherichia coli infection. Lancet 1986., 2: 1454. 116. Gill C J, Ponticas S, Shungu D L. In vitro activities of antibacterial agents against clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella species from intensive care units. Clin Ther 1991., 13(1): 25-37. 117. Wu P J, Shannon K, Philips I. Effect of hyperproduction of TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase on in vitro suscetibility of Escherichia coli to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics. Antimicrob Agents Chemother 1994., 38(3): 494-498. 118. Wu P J, Shannon K, Phillips I. Mechanisms of hyperproduction of TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase by clinical isolates of Escherichia coli. J Antimicrob Chemother 1995., 36: 927-939. 119. Stapleton P, Wu P J, King A, Shannon K, French G, Phillips I. Incidence and mechanisms of resistance to the combination of amoxicillin and clavulanic acid in Escherichia coli. Antimicrob Agent Chemother 1995., 39(11): 2478-2483. 120. Bauernfeind A, Grimm H, Schweighart S. A new plasmidic cefotaximase in a clinical isolate of Escherichia coli. Infection 1990., 18: 294-298. 121. Matsumoto Y, Ikede F, Kamimura T, Yokota Y, Mine. Novel plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase from Escherichia coli that inactivates oxymino-cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother 1988., 32(8): 1243-1246. 122. Bernard H, Tancrede C, Livreli V, Morand A, Barthelemy M, Labia R. A novel plasmid- mediated extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase not derived from TEM or SHV-type enzymes. J Antimicrob Chemother 1992., 29(5): 590-592. 123. Schaberg D R, Culver D H, Gaynes R P. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991., 91 (suppl 3B): 72S-5S. 124. Modi N, Damjanovic V, Cooke R W I. Outbreak of cephalosporin resistant Enterobacter cloacae infection in a neonatal intensive care unit. Arch Dis Child 1987., 62: 148-51. 125. Buchard K W, Barrall D T, Reed M, Slotman G J. Enterobacter bacteremia in surgical patients. Surgery 1986., 100: 857-61. 126. Gaston M A. Enterobacter: an emerging nosocomial pathogen. J Hospit Infect 1988., 11: 197-208. 127. Meyers H B, Fontanilla E, Mascola L. Risk factors for development of sepsis in a hospital outbreak of Enterobacter aerogenes. Am J Infect Control 1988., 16: 118-22. 128. Flynn D M, Weinstein R A, Nathan C, Gaston M A, Kabins S A. Patients endogenous flora as the source of "nosocomial" Enterobacter in cardiac surgery. J Infect Dis 1987., 156: 363-8. 129. Prevot M H, Andremont A, Sancho-Garnier H, Tancrede C. Epidemiology of intestinal colonization by members of the family Enterobacteriaceae resistant to cefotaxime in a hematology-oncology unit. Antimicrob Agents Chemother 1986., 30: 945-7. 130. Livermore D M. Clinical significance of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase induction and stable derepression in gram-negative rods. Eur J Clin Microbiol 1987., 6(4): 439-445. 131. Eliopoulos G M. Induction of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. J Antimicrob Chemother 1988., 22 (Suppl.A): 37- 44. 132. Rolinson G N. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase induction and resistance to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1989., 23: 1-5. 133. Philips I, Shannon K. Class I SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases, induction and derepression. Drugs 1989., 37: 402-497. 134. Gootz T D, Sanders C C. Characterization of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase induction in Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents Chemother 1983., 23(1): 91-97. 135. Then R L. Ability of newer SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics to induce SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase production in Enterobacter cloacae. Eur J Clin Microbiol 1987., 6(4): 451-455. 136. Minami S, Yotsuji A, Matsuhisa I, Mitsuhashi S. Induction of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase by various SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactam antibiotics in Enterobacter cloacae. Antimicrob Agents Chemother 1980., 18(3): 382- 385. 137. Stapleton P, Shannon K, Philips I.The ability of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics to select mutants with derepressed SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase synthesis from Citrobacter freundii. J Antimicrob Chemother 1995., 36: 483-496. 138. Everett M J, Chopra I, Bennett P M. Induction of the Citrobacter freundii group I SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase in Escherichia coli is not dependent on entry of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam into cytoplasm. Antimicrob Agents Chemother 1990., 34(12): 2429-2430. 139. Lindberg F, Lindquist S, Normark S. Inactivation of the ampD gene causes semiconstitutive overproduction of the inducible Citrobacter freundii SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase. J Bacteriol 1987., 169(5): 1923-1928. 140. Lindberg F, Westman L, Normark S. Regulatory components in Citrobacter freundii ampC SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase induction. Proc Natl Acad Sci 1985., 82: 4620-4624. 141. Sabath L D, Abraham E P. Cephalosporinase and penicillinase acitivities of a SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase from Pseudomonas pyocyanea. Biochem J 1965., 96:739-751. 142. Livermore D M, Yang Y J. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase lability and inducer power of newer SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics in relation to their activity against SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase-inducibility mutants of Pseudomonas aeruginosa. J Infect Dis 1987., 155(4): 775-781. 143. Nordstrom K, Sykes R. Induction kinetics of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase biosynthesis in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1974., 6(6): 734-740. 144. Iaconis J P, Sanders C C. Purification and characterization of inducible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase in Aeromonas spp. Antimicrob Agent Chemother 1990., 34(1): 44-51. 145. Ayliffe G A J. Induction of cephalosporinase and penicillinase in Proteus species. Nature 1964., 201(7): 1032. 146. Aspiotis A, Cullmann W, Stieglitz M. Inducible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases are principally responsible for the naturally occuring resistance towards SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics in Proteus vulgaris. Chemotherapy 1986., 32: 236-246. 147. Sanders C C, Sanders W E. Clinical importance of inducible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases in gram-negative bacteria. Eur J Clin Microbiol 1987., 6(4): 435-437. 148. Sanders W E Jr, Sanders C C. Inducible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases: clinical and epidemiologic implications for use of newer cephalosporins. Rev Infect Dis 1988., 10: 830-8. 149. Sanders C C, Sanders W E Jr. Emergence of resistance during therapy with the newer SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactam antibiotics: role of inducible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases and implications for the future. Rev Infect Dis 1983., 5: 639-48. 150. Chow J W, Fine M J, Shlaes D M, et al. Enterobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med 1991., 115: 585-90. 151. Weinstein R A. Endemic emergence of cephalosporin-resistant Enterobacter: relation to prior therapy. Infect Control Hosp Epidemiol 1986., 7(suppl): 120-123. 152. Bryan C S, John J F Jr, Pai M S, Austin T L. Gentamicin vs cefotaxime for therapy of neonatal sepsis. Am J Dis Child 1985., 139: 1086-9. 153. Phillips I, King A, Gransden W R, Eykyn S J. The antibiotic sensitivity of bacteria isolated from the blood of patients in St Thomas' Hospital, 1969-1988. J Antimicrob Chemother 1990., 25 (suppl C): 59-80. 154. Sanders C C. SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases of gram-negative bacteria: new challenges for new drugs. Clin Infect Dis 1992., 14: 1089-99. 155. Lee E H, Nicolas M H, Kitzis M D, Pialoux G, Collatz E, Gutmann L. Association of two resistance mechanisms in a clinical isolate of Enterobacter cloacae with high-level resistance to imipenem. Antimicrob Agents Chemother 1991., 35: 1093-8. 156. Yang Y, Wu P, Livermore D M. Biochemical characterization of a SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase that hydrolyzes penems and carbapenems from two Serratia marcescens isolates. Antimicrob Agents Chemother 1990., 34: 755-8. 157. Shah P M, Asanger R, Kahan F M. Incidence of multi-resistance in gram-negative aerobes from intensive care units of 10 German hospitals. Scand J Infect Dis Suppl 1991., 78: 22-34. 158. Buirma R J A, Horrevorts A M, Wagenvoort J H T. Incidence of multiresistant gram- negative isolates in eight Dutch hospitals. Scand J Infect Dis Suppl 1991., 78: 35-44. 159. Glupcynski Y, McGillavry G, Yourassowski E. In vitro activity of timentin against community and hospital-acquired gram-negative bacterial isolates. Acta Clin Belg 1989., 44:66-7. 160. Prince A. Antibiotic resistance of Pseudomonas species. J Pediatr 1986., 108: 830-4. 161. Verbist L. Incidence of multi-resistance in gram-negative bacterial isolates from intensive care units in Belgium: a surveillance study. Scand J Infect Dis Suppl 1991., 78: 45-53. 162. Courcol R J, Pinkas M, Martin G R. A seven year survey of antibiotic susceptibility and its relationship with usage. J Antimicrob Chemother 1989., 23: 441-51. 163. Matthew M. Plasmid-mediated SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases of gram-negative bacteria: properties and distribution. J Antimicrob Chemother 1979., 5: 349-58. 164. King J D, Farmer T, Reading C, Sutherland R. Sensitivity to carbenicillin and ticarcillin, and the SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases of Pseudomonas aeruginosa in the UK in 1978-79. J Clin Pathol 1980., 33:297-301. 165. Williams R J, Livermore D M, Lindridge M A, Said A A, Williams J D. Mechanisms of SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactam resistance in British isolates of Pseudomonas aeruginosa. J Med Microbiol 1984., 17: 283-93. 166. Jouvenot M, Bonin P, Michel-Briand Y. Frequency of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases that are markedly active against carbenicillin in the Pseudomonas aeruginosa strains isolated in medical school hospital. J Antimicrob Chemother 1983., 12: 451-8. 167. Tirado M, Roy C, Segura C, Reig R, Hermida M, Foz A. Incidence of strains producing plasmid determined SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases among carbenicillin resistant Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 1986., 18: 453-8. 168. Paisley J W, Washington J A. Combined activity of clavulanic acid and ticarcillin against ticarcillin-resistant, gram-negative bacilli. Antimicrob Agents Chemother 1978., 14: 224-7. 169. Sanders C C, Gates M L, Sanders W E Jr. Heterogenity of class I SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase expression in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1988.,32:1893-5. 170. Nishida K, Higashitani F, Hyodo A. Superior effect of tazobactam/piperacillin compared to piperacillin on SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase producing Pseudomonas aeruginosa. Chemotherapy 1997., 43: 171- 178. 171. Aronoff S C, Shlaes D M: Factors that influence the evolution of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam resistance in SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase-inducible strains of Enterobacter cloacae and Pseudomonas aeruginosa. J Infect Dis 1987., 155: 936-941. 172. Giwercman B, Tvenstrup-Jensen E, Hoiby N, Kharazmi A, Costerton J W. Induction of SYMBOL 98 \f "Symbol"- lactamase production in Pseudomonas aeruginosa biofilm. Antimicrob Agents Chemother 1991., 35(5): 1008-1010. 173. Mulgrave I. The changing ecology of hospital bacteria and the selective role of cephalosporins. Epidemiol Infect 1991., 106:121-32. 174. File T M Jr, Tan J S, Salstrom S J, Johnson L A, Douglas G F. Timentin versus piperacillin or moxalactam in the therapy of acute bacterial infections. Antimicrob Agents Chemother 1984.,26: 310-3. 175. Scully B E, Ores C N, Prince A S, Neu H C. Treatment of lower respiratory tract infections 00 due to Pseudomonas aeruginosa in patients with cystic fibrosis. Rev Infect Dis 1985., 7(suppl 4): S669-74. 176. Quinn J P, Studenmeister A E, DiVincenzo C A, Lerner S A. Resistance to imipenem in Pseudomonas aeruginosa: clinical experience and biochemical mechanisms. Rev Infect Dis 1988., 10: 892-8. 177. Calandra G B, Hensey M, Brown K R. Imipenem/cilastatin therapy of serious infections: a US multicenter noncomparative trial. Clin Ther 1985., 7: 225-38. 178. Shannon K, King A, Phillips I. Development of resistance to SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics during therapy of Pseudomonas aeruginosa infections. Lancet 1982., 26: 1466. SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamazaVrstaGodina izolacijeZemlja porijeklaizoelektri~na to~kaReferenca        SHV-1 E.coli 1974 [vicarska 7.6 186  SHV-2 K. ozaenae 1983 Njema~ka 7.6 75  SHV-3 K. pneumoniae 1986 Francuska 7.0 76  SHV-4 (CAZ-5) K. pneumoniae 1987Francuska7.777 SHV-5 (CAZ-4) K. pneumoniae 1987 ^ile 8.2 78  SHV-6 K. pneumoniae 1990 Francuska 7.6 187  SHV-7 E. coli 1995 SAD 7.6 79  SHV-8 E. coli 1997 SAD 7.6 80  SHV-9 (SHV-5a) K. pneumoniae 1996 Gr~ka 8.2188 SHV-10 K. pnenumoniae 1997 Gr~ka 7.6 189  SHV-11 K. pneumoniae 1997 [vicarska 7.6 190  SHV-12 K. pneumoniae 1997 [vicarska 8.2 190   TABLICA 2. SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze pro{irenog spektra u SHV porodici (podaci su djelomi~no preuzeti od. Jacoby, G.A., Medeiros A.A. Extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1991., 35 (9): 1697-1704.) SA@ETAK Bakterijska rezistencija na antibiotike je neizbje`na posljedica upotrebe antimikrobnih lijekova diljem svijeta. Naro~ito je izra`ena kod SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamskih antibiotika budu}i da oni spadaju u lijekove koji se najvi{e prepisuju. Naj~e{}i mehanizam rezistencije na SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktame kod gram-negativnih bakterija je produkcija razli~itih vrsta SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza ali i drugi mehanizmi kao {to su promjene ciljnih PBP molekula i proteina vanjske membrane mogu igrati zna~ajnu ulogu. Porast rezistencije na SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamske antibiotike je uo~en kod osjetljivih gram-negativnih bakterija kao {to su Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Postotak M. catarrhalis izolata koji produciraju SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze se pove}ao na preko 90%. Me|u enterobakterijama Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae predstavljaju sve ve}i problem zbog produkcije tzv SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra koje su sposobne hidrolizirati cefalosporine tre}e generacije. Postotak ampicilin rezistentnih E. coli me|u hospitalnim izolatima se danas popeo na 78% u SAD. Nedavno je zapa`ena pojava izolata E. coli rezistentnih na kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline uslijed hiperprodukcije TEM-1 SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze. Inducibilne SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze su odgovorne za rezistenciju izolata Pseudomonas aeruginosa koja se ~esto razvija u toku terapija infekcija uzrokovanih tom vrstom. Rezistencija na imipenem se sve ~e{}e javlja u izolatima P. aeruginosa a zapa`ena je i u izolatima K. pneumoniae koji proizvode nove tipove SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaza pro{irenog spektra i imaju defekt u porinima vanjske membrane. KLJU^NE RIJE^I: SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamski antibiotici, SYMBOL 98 \f "Symbol"-laktamaze, rezistencija SUMMARY DEVELOPMENT OF SYMBOL 98 \f "Symbol"-LACTAM RESISTANCE IN GRAM-NEGATIVE BACTERIA AND THERAPEUTIC IMPACT OF RESISTANCE Bacterial resistance to antibiotic is inevitable consequence of the utilization of antimicrobial agents all over the world. It is particularly evident with SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam agents because they are among most frequently prescribed drugs. The resistance is mainly attributable to production of various types of SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases but other mechanisms like alterations in PBP molecules or in outer membrane proteins can play a singificant role. Increased resistance can be seen among fastidious gram-negative bacteria like Haemophilus influenzae or Moraxella catarrhalis. The percentage of M. catarrhalis isolates producing SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases has increased to over 90%. Among Enterobacteriaceae E. coli and Klebsiella pneumoniae pose a very serious problem because of the production of extended-spectrum SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases which confer resistance to third generation cephalosporins. The percentage of ampicilin resistant E. coli among hospital isolates has rosen to 78% in U.S.A. nowdays. Recently the emergence of E. coli strain resistant to combination of amoxycillin and clavulanate, due to hyperproduction of TEM-1SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamase, was observed. Inducible SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases mediate SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa which often develop during therapy of P. aeruginosa infections. Imipenem resistance is increasingly prevalent among P. aeruginosa isolates nowdays but can be detected in K. pneumoniae due to production of novel SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases and changes in outer membrane proteins. KEY WORDS: SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactam antibiotics, resistance, SYMBOL 98 \f "Symbol"-lactamases PAGE21     ' ( M N c d   & ' i j q r !$o  lmkl-AC68PR`a6CJOJQJjCJOJQJUCJEHOJQJ CJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJQr'9KSTUw 'oT! $d }$d$dr'9KSTUw 'oT!((7>2FG8IVL;TVhXiXX]f%oqrrx+|<Ɂ6 kChXelobT<%[\O3̟آ£~ҦԨeavwx 6;~68VX;CVWlm!"78glnors(3S6CJOJQJCJEHOJQJjCJOJQJU CJOJQJWSTij7E 2!3!H!I!!!""""""##.#/#;#<#Q#R######$@$A$V$W$$$z%|%%%%%&&&& '!'6'7'''((*(+(i(k(((((((()x)z)))))))))**6CJOJQJCJEHOJQJ CJOJQJjCJOJQJUW!((7>2FG8IVL;TVhXiXX]f%oqrrx+| $d Gd $d  $d*****[+\+q+r+++,,),*,----*.+.@.A.........//F/G/\/]/////00000011f1h111111111m2n222222222222222223 3 33333&3(3.303jCJOJQJU6CJOJQJCJEHOJQJ CJOJQJW0334H4I4^4_444444444:5<5V5X5r5t555555566C6{6|6666666777=7778999:::::_;f;;;<<3<6<<<<<'=.=g=h=}=~====>5>6>K>L>b>c>x>y>>>>>>>6CJOJQJjCJOJQJUCJEHOJQJ CJOJQJW>? ?5?6?K?L???????@ @+@,@A@B@u@@@@@@@@AA)A*A^A_AtAuAAAAABB&B'BBBC C4C5CJCKCCCD"DDDDDDDtExEEEFF,F/F2F9FVFWFlFmFFFFFFF G G G!GkGlGGCJEHOJQJjCJOJQJU6CJOJQJ CJOJQJWGGGGGG[HlHHH2I5IZIjI JJJJEKLKXKiKKKLLSLYLkLLLLLLLLLMM(M)M3M:MEOFO[O\OOOOOCPDPYPZPQQ/Q0QTTTT2T9TWTXTmTnT+U2U V V V!VVVWWWW X X^XeXXXYYCJEHOJQJ6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUWYYYYYZ*Z|[[.\9\\\]]]]]]]]]^^^0^1^[^\^q^r^^^^^L_M_b_c_____````A`O` a aa aaa2b=bVbWblbmbbbbbbbbc&c.c/cDcEcdd(d5dldoddddd e e"e#eCJEHOJQJ6CJOJQJjCJOJQJU CJOJQJW#ekeneee|ffffffff5g7ghh/h0hPh]hiiiiiiinjojjjjjjjjj+k,kAkBkkkkkkkllllDmEmZm[mmmmmmmmmnnnn o#o&o3oyo|oooooOp\pipppqqqqqqjCJOJQJU6CJOJQJCJEHOJQJ CJOJQJWqqqur{r2u3uHuIuuuuuvvvvwwxwwwxyyy\y]yrysy)*rsȂ'(|[efqԅՅ"#89cmnz12H^ȊNd6CJOJQJ CJOJQJCJEHOJQJjCJOJQJU CJOJQJT<Ɂ6 kChXelobT $d  $d 7 %;ʎˎ -.CDǐȐݐސ "GH]^uAW45ZpԔRh&ʘ՘gh}~CYh~ӜŝƝ۝ܝӞKjCJOJQJU6CJOJQJ CJOJQJ[<%[\O3̟آ£~ҦԨ $d  $d KLabvmJK`a23HI[q>?TUe|&'(=> $)2=Flmͥҥݥ_u{|9:OPrIJ_`q\qQRgh6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUZԨ5ĬS .3غm}j@3$C'[Ae?1C+aZl yaZlK:]e5ĬS .3غm}j $d " $d kl{ʭ˭lm֮IJ_`ҳӳ`avwef{|˵j./@UӹBCXYj34z6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUZ̽ͽpq !#$9:^s{|&mncy`avw^_tu=>STcyYZopyz6CJOJQJCJEHOJQJ CJOJQJjCJOJQJUW@3$C'[A $d z]^stjkmnOPefRShi)*Ug}~6CJOJQJjCJOJQJU CJOJQJ[e?1C+aZl $d <=RSKLabJK`agw# ?Q89NO;<QRj~6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUZ yaZlK:]kb[Ac $d 8L+,OPefw%&abwx !<GISQRg6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUZgh pqAN >?TU-.CDSi  ; Q           & < i j     d e z {   '(>?TUv6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJUZ]kb[Acxw x h $   23(9MWY[]_acegnv| $')8HNTY]_fu{ cxw x h $   23(9MW d$ }d $d !"78Rhj)?tu(M[]_cnv|$8HNYfu{,2>M\br_`OJQJ 6OJQJ jUjCJOJQJU CJOJQJ6CJOJQJTWY[]_acegnvYM$$l4ֈL    d$ }M$$l4ֈL          v|M$$l4ֈL    d$ }  $')8HNT d$ }M$$l4ֈL   TY]_fu{M$$l4ֈL    d$ } ,29>CEM$$l4ֈL    d$ } ,29>CEM\bmrwy! %I&J&P&R&T&U&W&X&Y&Z&   3EM\bmrwyM$$l4ֈL    d$ } ! %I&J&T&U&$d$dGdd ndM$$l4ֈL         `uv[\qrFG\] cy|&)>rs jqF\12GH /0  4 5     !!!!!6CJOJQJ CJOJQJjCJOJQJU CJOJQJX!!!! ""#"$"Q"c"d"k"p""""""V#]###$$1$2$V$W$l$m$$$$$$$$$8%F%o%|%%%%%%%&&&&'&<&=&J&K&O&P&R&S&Y&Z&mH jUjCJOJQJU CJOJQJ6CJOJQJ=U&W&X&Y&Z&$d$* 00 PP. A!"#$% [4@4NormalCJOJQJkHmH RR Heading 1$$$7d5CJ$OJQJkHmH RR Heading 2$$7d5CJ OJQJkHmH RR Heading 3$$7d5CJOJQJkHmH *!B* Heading 4CJ2@2 Heading 5 @&52@2 Heading 6 @&>*2@2 Heading 7 @&62@2 Heading 8 @&62 @2 Heading 9 @&6<A@<Default Paragraph Font2@2 Normal Indent2@2TOC 4RN !p#2@2TOC 3R !p#2@2TOC 2R !p#.@.TOC 1R !p#, @B,Footer  o#,@R,Header  o#<&@a<Footnote ReferenceCJEH.@r. Footnote TextZ"~ aS*03>GY#eqKzg`!Z&!WvTEU&Z&Ԩ]Z&'Mc & q k `vVl!7nrSi2H.;Q@ V !! #6#$*$$$%%%%['q'()(**@*****F+\+++,,,-----m..H0^0000011{222288g9}95:K:b:x:::5;K;;<+<A<<<=)=^=t===>&>4?J?@@ABVBlBBB C CkCCHHI(IEK[KKKCLYLM/MPPWPmP R RS TUUYYZ0Z[ZqZZZL[b[\\ ]]V^l^^^._D_ a"abbd/deenffff+gAgggghDiZiiijjkkmm2qHqqqrrwsstu\uru|)|r}}'ԁ"81ʊ-Cnj݌G]4g}řۙKaJ`2H>T'=l{9OI_QgkʩlI_ү`ve{.BX3̹p #9{m`v^t=SYoy]sjmOeRh)}<RKaJ`8N;QOe%aw Qg p>T-Cid z  ' > T ! 7 t_u[qF\ r1G/4 # 1 V l   !!!"&"<"Z"999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999!Branka Bedeni/C:\WINDOWS\TEMP\AutoRecovery save of REZI1A.asdBranka Bedeni,C:\My Documents\Objavljeni radovi\REZI1A.DOC@OKI OL400wLPT1:VHSD0118OKI OL400wOKI OL400w Dl OKI OL400wOKI OL400w Dl OKI OL400wuYuuZ"@@GTimes New Roman5Symbol3& Arial7HRTimes"V hҊ1;KS2F#*/z!V 0&BrankaBranka Bedeni Oh+'0p   , 8 DPX`hssBrankaran Normal.dotBranka Bedeni22nMicrosoft Word 8.0@JF%@N@|B@S#*/ ՜.+,D՜.+,0 hp  Zagreblz&   Title 6> _PID_GUIDAN{D2359661-1489-11D5-8E8E-C9F93BD813EA}  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FoG[1TableWordDocument,~SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjj  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q