ࡱ> @bjbjFF4,,^C(vvvvvvv###8 $&$5$$.,%,%,%&&&4444444$5R8<4v&&&&&<4vv,%,%4---&Lv,%v,%4-&4--00vvX0,%$  #S&H00d405P08e-.8X0vvvvX0&8v~04&&-&&&&&<4<4$ #$-"#ANTIBIOTSKA PROFILAKSA INFEKCIJSKOG ENDOKARDITISA U STOMATOLOGIJI  KARDIOLO`KA PRAKSA ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN STOMATOLOGY  A SURVEY OF CARDIOLOGISTS Darko Macan, Tomislav abov, DAMIR `njari, BERISLAV PERI, JASNA `PI EK MACAN, DAVOR BRAJDI Klinika za kirurgiju lica, eljusti i usta, Klini ka bolnica  Dubrava , Stomatoloaki fakultet, Zagreb (prof. dr. sc. Darko Macan, dr. stom.; doc. dr. sc. Berislav Peri, dr. stom.; mr. sc. Davor Brajdi, dr. stom.) Medicinski fakultet Rijeka, Studij stomatologije, Katedra za oralnu kirurgiju, Rijeka (dr. sc. Tomislav abov, dr. stom.) Medicinski fakultet Rijeka, Studij stomatologije, Katedra za bolesti zuba, Rijeka (Damir `njari, dr. stom.) Klinika za plune bolesti  Jordanovac , Klinika za torakalnu kirurgiju, Odjel za anesteziologiju i intenzivno lije enje, Zagreb (Jasna `pi ek Macan, dr. med.) Adresa za dopisivanje: Prof.dr.sc. Darko Macan, Klinika za kirurgiju lica, eljusti i usta, Klini ka bolnica  Dubrava , Av. G. `uaka 6, 10000 Zagreb Skraeni naslov lanka: Prevencija bakterijskog endokarditisa Sa~etak Epidemioloaka izvjeaa pokazuju da je 14-20% slu ajeva infekcijskog endokarditisa (IE) povezano s ranijim stomatoloakim zahvatima (oralno-kiruraki zahvati, zahvati tijekom parodontoloake i konzervativno-endodontske terapije te intraligamentarna anestezija) koji imaju za posljedicu tranzitornu bakterijemiju u trajanju od 10 do 15 minuta. U rizi nih bolesnika ova kratkotrajna bakterijemija dovoljna je za razvoj infekcijskog endokarditisa. Svakodnevno se susreemo s bolesnicima rizi nim za nastanak IE upuenim na oralno kiruraki zahvat (naj eae ekstrakciju zuba) u Klini ki zavod za oralnu kirurgiju Klinike za kirurgiju lica, eljusti i usta Klini ke bolnice Dubrava. Veini ovih bolesnika odreujemo profilaksu IE prema posljednjim preporukama AHA. Za neke bolesnike prethodno tra~imo konzultaciju kardiologa zbog osnovne bolesti i u pravilu se ovi bolesnici vraaju i s uputama kardiologa o profilaksi IE. Primijetili smo da se stavovi i preporuke kardiologa o profilaksi IE bitno razlikuju. Pojedini kardiolozi ve godinama preporuuju istu profilaksu koja nije u skladu s uputama AHA. Na osnovu kardioloake dokumentacije, analizirali smo preporu enu antibiotsku profilaksu IE u rizi nih kardioloakih bolesnika, prije oralno kirurakih zahvata preporu enu od specijalista kardiologa iz etiri zagreba ke bolnice tijekom 2003. godine. Sakupili smo ukupno 17 preporuka propisanih od 12 kardiologa. Na~alost, niti jedna preporuka nije bila u skladu s va~eim preporukama AHA iz 1997. godine. Samo aest od ukupno 17 preporuka odgovara zastarjelim uputama iz 1994. godine, ato je takoer zabrinjavajue. Stoga smo smatrali vrijednim prikazati takve slu ajeve s nadom da e mo~da potaknuti raspravu o zajedni kim smjernicama na dobrobit bolesnika rizi nih za nastanak IE. Klju ne rije i: bakterijski endokarditis, antibiotska profilaksa, stomatologija Summary ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN STOMATOLOGY  A SURVEY OF CARDIOLOGISTS Uvod Infekcijski endokarditis (IE) je sr ano oboljenje bakterijskog, gljivi nog ili virusnog podrijetla koje uzrokuje oateenje sr anih zalistaka. Mikroorganizmi se naj eae zadr~avaju na valvularnim, mitralnim i septalnim defektima, a posljedica njihova nakupljanja i aktivnosti stvaranje je koloniziranih trombocitno-fibrinskih nakupina, tzv. vegetacija1. IE se dijeli prema brzini razvoja i tijeku bolesti na akutni, subakutni i kroni ni. U zadnje je vrijeme sve eaa podjela prema uzro niku budui da je mikrobioloaka analiza krvi i izolacija uzro nika presudna za plan lije enja 2,3. Godianje od ove bolesti oboljeva 1-5/100.000 osoba, te 1/1000 hospitaliziranih bolesnika uz stopu mortaliteta od 10-20%. Broj oboljelih osoba zadnjih godina je u porastu i eae pogaa stariju populaciju4, a u mlaoj populaciji najugro~eniji su teaki ovisnici5. Epidemioloaka izvjeaa pokazuju da je 14-20% slu ajeva IE povezano s ranijim stomatoloakim zahvatima6,7. Oralno-bakterijski uzro nici u 80% slu ajeva su Streptococcus sp. (Streptococcus viridans)8 i Staphylococcus sp. (Staphylococcus aureus)9. Od ostalih valja navesti Peptostreptococcus sp., Fusobacter sp., Bacteroides sp., a u zadnje vrijeme su u porastu slu ajevi izazvani Gram-negativnim bakterijama podrijetlom iz oralne flore. Mnogi stomatoloaki zahvati, kao ato su oralno-kiruraki zahvati, parodontoloako i konzervativno-endodontsko lije enje te intraligamentarna anestezija, imaju za posljedicu tranzitornu bakterijemiju u trajanju od 10 do 15 minuta. U rizi nih bolesnika ova kratkotrajna bakterijemija dovoljna je za razvoj infekcijskog endokarditisa. Stoga je neophodno da doktor stomatologije prepozna rizi na stanja i rizi ne stomatoloake zahvate te poduzima mjere prevencije, koje obuhvaaju odr~avanje dobre oralne higijene i zdravlja stomatognatog sustava, te primjenu antibiotske profilakse. Od 1964. godine, u razli itim vremenskim razdobljima, American Heart Association (AHA) i British Society of Antimicrobal Chemotherapy (BSAC) definiraju rizi ne skupine bolesnika i daju upute za antibiotsku profilaksu IE. Ove upute namijenjene su kako doktorima stomatologije, tako i doktorima medicine. Zadnja uputa AHA objavljena je 1997. godine i trebala bi biti standard profilakse IE10 (tablica 1). Ipak, iznenaujue je velik broj terapeuta slabo upoznat s uputama ili ih ne primjenjuje. Istra~ivanje iz 1989. godine pokazuje da se samo 39% doktora stomatologije i 27% doktora medicine pridr~avalo tada va~eih uputa11. Takoer, nedovoljna je suradnja lije nika stomatologa, lije nika ope medicine i specijalista kardiologa. Svrha istra~ivanja i postupak Objavljeni su brojni radovi o znanju lije nika stomatologa i lije nika ope medicine o prevenciji IE i njihovom uva~avanju preporuka o prevenciji12. Na~alost, nismo upoznati sa sli nim izvjeaem o specijalistima kardiolozima. Svakodnevno se susreemo s bolesnicima rizi nim za nastanak IE upuenim na oralno kiruraki zahvat (naj eae ekstrakciju zuba) u Klini ki zavod za oralnu kirurgiju Klinike za kirurgiju lica, eljusti i usta Klini ke bolnice Dubrava u Zagrebu. Veini ovih bolesnika odreujemo profilaksu IE prema posljednjim preporukama AHA. Za neke bolesnike prethodno tra~imo konzultaciju kardiologa zbog osnovne bolesti i u pravilu se ovi bolesnici vraaju i s uputama kardiologa o profilaksi IE. Primijetili smo da se stavovi i preporuke kardiologa o profilaksi IE bitno razlikuju. Pojedini kardiolozi ve godinama preporuuju istu profilaksu koja nije u skladu s uputama AHA. Stoga smo smatrali vrijednim prikazati takve slu ajeve s nadom da e mo~da potaknuti raspravu o zajedni kim smjernicama na dobrobit bolesnika rizi nih za nastanak IE. Na osnovu kardioloake dokumentacije, analizirali smo preporu enu antibiotsku profilaksu IE u rizi nih kardioloakih bolesnika prije oralno kirurakih zahvata, preporu enu od specijalista kardiologa iz etiri zagreba ke bolnice tijekom 2003. godine. Rezultati i rasprava Prikazujemo 17 preporuka propisanih od 12 kardiologa. Bolnice i lije nike obilje~ili smo brojevima (tablica 2). Brojna su neslaganja u znanstvenim i stru nim krugovima oko profilakti ke primjene antibiotika u rizi nih bolesnika. Uzro na uloga oralne flore u nastanku infekcijskog endokarditisa i primjena antibiotske profilakse za visoko-rizi ne pacijente teme su slo~ene i kontroverzne rasprave ve viae od 85 godina 13. Iako je antibiotska terapija znatno reducirala morbiditet i mortalitet, injenica je da i danas umire 10-20% oboljelih od IE. Visoki mortalitet objaanjava se veom u estaloau uzro nika nosokomijalnih infekcija koje su razmjerno rezistentne na antibiotike, ali i kasnom dijagnozom bolesti zbog relativno blagih i nespecifi nih po etnih simptoma. Ove injenice ukazuju na potrebu aktivnije kemoprofilakse. Opravdanje i potpora za primjenu antibiotske kemoprofilakse IE zasniva se na pretpostavci da e se bakterijemija javiti tijekom odreenih dijagnosti kih ili terapijskih potupaka u bolesnika kod kojih postoji kardiovaskularna anomalija s rizikom od IE, te da se o ekivani patogen smatra osjetljivim na preporu enu profilakti ku terapiju koja treba biti sigurna i djelotvorna14 . Ekstrakcija zuba je stomatoloaki zahvat koji naj eae izaziva prolaznu bakterijemiju, iako incidencija varira izmeu 10%15 i 100%16 u razli itim studijama. Ostali stomatoloaki klini ki postupci nakon kojih je utvrena prolazna bakterijemija uklju uju gotovo sve zahvate na parodontnim tkivima, te uklanjanje aavova i neke ortodontske zahvate. Dodatno, nekoliko neovisnih studija ukazuju na l  , D  ""$$2&4&&&r'x'''(.(0(2(8(T(`((((((())*).>4B8BTHZHNIRI`IdIjKTJUNU YY[[````Xf\fhhU h6 hH* hCJ h5h=u~h h=u~; h; h;hQ6 j l ( *  Ld^L`d`  p#ddR@B &.H444N6<>>>?>BjE^HV<\acbf $d^a$ $d`a$d`dpojavu bakterijemije i nakon postupaka oralne higijene, kao ato su etkanje zuba ili iaenje zubnom svilom u 16 do 68 % slu ajeva, ovisno o studiji. Debelian i sur.17 ukazuju na pojavu tranzitorne bakterijemije usljed instrumentacije tijekom endodontske terapije, no isti autori ukazuju da je pravodobna antibiotska profilaksa presudna u incidenciji i trajanju bakterijemije. Kontroverzni stavovi o primjeni antibiotske profilakse posljedica su rizika od uporabe antibiotika. Problemi koji se javljaju pri odlu ivanju o kemoprofilaksi uklju uju alergijske reakcije na antibiotike i opasnosti koje donose anafilakti ke reakcije. Ipak, Wynn i sur.18 u preglednom radu o prevenciji IE nisu naali izvjeae o anafilakti koj reakciji na jednokratnu dozu od 2 g amoksicilina u bolesnika koji nisu bili alergi ni na penicilin. Niata manji problem ne predstavlja ni opasnost od razvoja rezistentnih mikroorganizama12. Rezultati naaeg istra~ivanja idu u prilog ovim kontroverzama budui da su neki anibiotici propisani u neadekvatnim dozama (preporuka 1,6,7,15). Rezultati prikazani u Tablici 2 takoer pokazuju i razo aravajui podatak da niti jedna preporuka nije u skladu s va~eim preporukama AHA iz 1997. godine. Samo aest od ukupno 17 preporuka odgovara zastarjelim uputama iz 1994. godine, ato je takoer zabrinjavajue. Profilaksa je, po definiciji, postupak koji inimo prije odreenih zahvata radi sprije avanja bolesti. Stoga je neopravdana uporaba antibiotika nakon oralno kirurakih zahvata, ato je u naaem istra~ivanju bila gotovo redovita pojava (od jedan sat do tri dana poslije zahvata). AHA je 1997. godine10, a BSAC joa 1982. godine19 preporu ila jednokratnu dozu od 2 odnosno 3 g amoksicilina, tj. izostavili su drugu dozu 6 sati nakon zahvata. Ne treba zaboraviti ni pravne aspekte profilakse i terapije IE, gdje recepti izdati od strane lije nika imaju sudsko-medicinsko zna enje. Naglaaavamo stoga potrebu za ato ~urnijim konsenzusom znanstvenih i stru nih tijela o ovom pitanju. Postoji airoki spektar mialjenja i preporuka o antibiotskoj profilaksi koja prethodi i stomatoloakim zahvatima u bolesnika s brojnim bolestima i stanjima, posebice za one s umjetnim zglobovima, vaskularnim graftovima i neutropenijom kao posljedicom kemoterapije, ato je rezultat dodatnog nedostatka jasnog znanstvenog stava koji je osnova klini koj praksi20. Za kraj, treba istaknuti da je najdjelotvornija dugoro na profilaksa IE kvalitetna oralna higijena te pravodobno lije enje bolesnih zuba. Stoga svakog bolesnika s utvrenom rizi nom lezijom srca treba uputiti lije niku stomatologu, ali i obratno, svakog rizi nog stomatoloakog pacijenta uputiti kardiologu. LITERATURA Wahl MJ, Wahl PT. Prevention of infective endocarditis: an update for clinicians. Quintessence Int. 1993;24:171-175. Netzer RO, Zollinger E, Seiler C, Cerny A. Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases 1980-1995. Heart 2000;84:25-30. Horstkotte D. Endocarditis: Epidemiology, diagnosis and treatment. Z Kardiol 2000;89 (suppl 4):2-11. Hogevik H, Olaison L Andersson R, Lindberg J, Alestig K. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. A 5-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1995;74:324-39. Banks T, Fletcher R, Nayab A. Infective endocarditis in heroin addicts. Am J Med 1973;55:441-51 Sandre RM, Shafran SD. Infective endocarditis. Review of 135 cases over 9 years. Clin Infect Dis 1996;22:276-86. Sekido M, Takano T, Takayama M, Hakayama H. Survey of infective endocarditis in the last 10 years: analysis of clinical, microbiological and therapeutic features. J Cardiol 1999;33:209-15. Herzberg MC, Meyer MW. Effects of oral flora on platelets: possible consequences in cardiovascular disease. J Periodontol 1996;67:1138-42. Sanabria T, Alpert J, Goldberg R, Pape LA, Cheeseman SH. Increasing Frequency of staphylococcal infective endocarditis. Arch Intern Med 1990;150:1305-9. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis: recomendations by the American Heart Association. JADA 1997; 128: 1142-51. Pallasch TJ. A critical appraisal of antibiotic prophylaxis. Int Dent J 1989; 39:183-96. Carmona IT, Diz Dios P, Scully C. An update on the controversies in bacterial endocarditis of oral origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 660-70. Lockhart PB, Schmidtke MA. Antibiotic considerations in medically compromised patients. Dent Clin N Am 1994; 38: 381-402. `uakovi T, Vuki evi-Baudoin D, Planinc D. Zna enje kemoprofilakse endokarditisa odontogenog podrijetla. Acta Stomatol Croat 1994; 28: 155-60. Okabe K Nakagawa K, Yamamoto E. Factors affecting the occurence of bacteriemia associated with tooth extraction. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24: 239-42. Lockhart PB. An analysis of bacteriemias: a double-blind, placebo-contolled study of chlorhexidine. Arch Intern Med 1996; 156: 513-20. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Anaerobic bacteriemia and fungemia in patients undergoing endodontic therapy: an overview. Ann Periodontol 1998; 3: 281-7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley H, Overholser CD. Recent reports callin for reduction of antibiotic prophylaxis in dental procedures. A response. Gen Dent 1999; 47: 124-30. Report of a working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. The antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Lancet 1982; 2: 1323-6. Lockhart PB, Brennan MT, Fox PC, Norton HJ, Jernigan DB, Strausbaugh LJ. Decision-making on the use of antimicrobial prophylaxis for dental procedures: a survey of infectious disease consultants and review. Clin Infect Dis 2002; 34: 1621-6. Tablica 1. Antibiotska profilaksa bakterijskoga endokarditisa pri zahvatima u usnoj aupljini, na zubima, gornjem dijelu dianoga sustava i jednjaka10 VRSTA PROFILAKSEANTIBIOTIKDOZAStandardnaAmoksicilinOdrasli: 2 g; Djeca: 50 mg/kg peroralno jedan sat prije zahvataNije mogua peroralna primjenaAmpicilinOdrasli: 2 g i.m. ili i.v.; Djeca: 50 mg/kg i.m. ili i.v. unutar pola sata prije zahvataAlergi ni na penicilinKlindamicin ILI Cefaleksin ili cefadroksil ILI Azitromicin ili klaritromicinOdrasli: 600 mg; Djeca: 20 mg/kg peroralno jedan sat prije zahvata Odrasli: 2 g; Djeca: 50 mg/kg peroralno jedan sat prije zahvata Odrasli: 500 mg; Djeca: 15 mg/kg peroralno jedan sat prije zahvataAlergi ni na penicilin koji ne mogu uzimati lijek peroralnoKlindamicin ILI CefazolinOdrasli: 600 mg; Djeca: 20 mg/kg i.v. unutar pola sata prije zahvata Odrasli: 1 g; Djeca: 25 mg/kg i.m. ili i.v. unutar pola sata prije zahvataUkupna dje ja doza ne smije biti vea od doze za odrasle. Cefalosporine ne smiju uzimati osobe koje su imale urtikariju, angioedem ili anafilaksu na penicilin. Tablica 2. Preporu ena antibiotska profilaksa IE Bolnica 1Bolnica 2Bolnica 3Bolnica 4Kardiolog 1Preporuka 1: Klavocin 4 x 625 mg dan ranije i 2 x 625 mg nakon 6 h Preporuka 2: Klavocin 3 g 1 h ranije i 1 g nakon 6 h Preporuka 3: Ceporex 1,5 g 1 h ranije i 1 g nakon 1 hKardiolog 2Preporuka 4: Amoxil 3 g 1 h ranije i 1,5 g nakon 6 hKardiolog 3Preporuka 5: 1,2 mil IJ extencilinKardiolog 4 Preporuka 6: Amoxil 3 x 500mg, 3 dana ranije i 3 dana kasnije Preporuka 7: Klavocin 3 x 1 g 3 dana prije i 3 dana nakonKardiolog 5Preporuka 8: Amoxil 3 g 1,5-2 h ranije i 1,5 g nakon 6 h Preporuka 9: Klavocin 3 g 1 h ranije i 1 g nakon 6 h Preporuka 10: Klavocin 2,4g i.v. pola sata prije i 1,2 g nakon 6 h Kardiolog 6Preporuka 11: Amoxil 3 g 1 h prije i 1,5 g nakon 6 hKardiolog 7Preporuka 12: Amoxil 1 g 1 h prije i po 1 g nakon 8 i 24 h Kardiolog 8Preporuka 13: Amoxil 3 g 1h ranije i 1,5 g nakon 6 hKardiolog 9Preporuka 14: Amoxil 3 g 2 h prije i joa 1 dan 3 x 500 mgKardiolog 10Preporuka 15: Klavocin 3 x 625 mg 24 sata ranije i 48 h nakonKardiolog 11Preporuka 16: Amoxil 3g 1 h prije i 1,5 g nakon 6 hKardiolog 12Preporuka 17: Amoxil 3 g 1h ranije i 1,5 g nakon 6 hProf.dr.sc. Darko Macan Klinika za kirurgiju lica, eljusti i usta Klini ka bolnica Dubrava Av. G. `uaka 6 10000 Zagreb 11. velja e 2005. Uredniatvo LIJE NI KI VJESNIK `ubieva 9 10000 Zagreb Poatovana gospoo Kontek, Prema dogovoru, aaljem Vam disketu s korigiranom verzijom rukopisa "Antibiotska profilaksa infekcijskog endokarditisa  kardioloaka praksa". Napominjem da su dr. Tomislav abov i dr. Damir `njari lanovi HLZ u Rijeci, a dr. Berislav Peri u lanio se je u Zbor tijekom proaloga tjedna. Zahvaljujui na suradnji srda no Vas pozdravljam. Darko Macan PAGE  PAGE  PAGE 14 bfhhhhhhhi(kkvm6nopqr ttvw.xjyxz{} & Fd $hd^ha$dd`hhhPV"lnމfЊ^xTnЌf؍B^Ȏʎr (*F̑TpƒZ`dPRT`bdhjnp|~ƿӿ h0Jjh0JU h`h` h`5h`h`5h` h=u~>*CJ h=u~CJ h=u~CJhph=u~ hH* h5hD}F~(ԀVXz$If  p#$If p# ,\d^,`\hd^h & FdʁL|vvv$Ifkd$$IflF #   t0    4 laLNR|vvv$Ifkd$$IflF #   t0    4 laRTPք؄|vvvvvvvvvvvv$Ifkd$$$IflF #   t0    4 la ؄XZZrt.0Ƈvkd$$IflF #   t0    4 la$If Ƈȇ<npr‰|zzucccccc$&#$/Ifgd=u~gd=u~kdH$$IflF #   t0    4 la ‰ĉ܉މfЊR@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd$$Ifl^r 4<D%X@ 04 laЊ<>@BZ\@kd$$Iflr 4<D%X@ 04 la$&#$/Ifgd=u~\^xȋʋ̋@kdn$$Iflr 4<D%X@ 04 la$&#$/Ifgd=u~024NP@kd8$$Iflr 4<D%X@ 04 la$&#$/Ifgd=u~PRTnЌJL@kd$$Iflr 4<D%X@ 04 la$&#$/Ifgd=u~Ldf؍B^ʎ̎Ύ$&#$/Ifgd=u~ ΎЎVXR@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd$$Ifl r 4<D%X@ 04 laXZrR@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd$$Iflr 4<D%X@ 04 la (vxzR@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd`$$Ifl r 4<D%X@ 04 laz| R@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd* $$Iflr 4<D%X@ 04 la*FR@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd $$Iflr 4<D%X@ 04 laȑʑ̑68R@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd $$IflTr 4<D%X@ 04 la8:Tp’ĒR@@@@@@$&#$/Ifgd=u~kd $$Iflhr 4<D%X@ 04 laĒƒL~RJJJJJJJdhgd`kdR $$Iflr 4<D%X@ 04 la,B\^`Җ68:Rdfhjlnh]h&`#$h]h&`#$dgd :adhgd` h`h`h`h h0Jjh0JUh`0JmHnHudgd :ah]hgd :a&`#$21h:p :a. A!"#n$n%SS $$If!vh5 5 5 #v :V l t05 4$$If!vh5 5 5 #v :V l t05 4$$If!vh5 5 5 #v :V l t05 4$$If!vh5 5 5 #v :V l t05 4$$If!vh5 5 5 #v :V l t05 4$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l^05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l 05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l 05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V lT05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V lh05X55@ 54$$If!vh5X55@ 55#vX#v#v@ #v:V l05X55@ 54@@@ NormalCJ_HaJmHsHtHN@N Naslov 1$<@&5CJKHOJQJH@H Naslov 2$<@&56OJQJF@F Naslov 3$$d@&a$5CJ>A@> Zadani font odlomkaZi@Z Obi na tablica :V 44 la .k. Bez popisa :@: Zaglavlje  p#2)@2 Broj stranice8 @8 Podno~je  9r :2@": Popis 26^6`<"<  Opis slike xx5:B@B: Tijelo tekstaxCWXgtuv   MNVWG H   UH$CD'hawx/ .#%(~)*,,,,,*,+,,I--p..A//0"1122<33j44596678`8a8r8}888888889^9_9v9999999999 :!:a:b::::::::;L;M;;;;9<l<m<n<x<<<<<<<<<<=*=S=T=U=V=b=c=d=q================>*>Z>[>g>h>u>>>>>????)?*?+?9?`?a?b?n?|??????????????@@@;@<@=@J@X@@@@@@@@@@@@@@@AAAAA0A[AtAAAAAAAAAAAAABBCPCQCRC^CgChCiCjCkClCuCvCwCCCCC00000000000000000000000000000(00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0 0 0 0 0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0 0 0 0 0 0 0 0 0  0 0 0 0 0  0  0  0 0 0 0 0  0 0 0  0  0 0 0x0 i0 i 0 i 0 i 0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i0 i0 i0 i0 i0 i 0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i 0 i0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i 0 i0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i 0 i 0 i0 i0 i0 i 0 l 0 i 0 i 0 i0 i0 i0 i0 i0 i 0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i 0 i0 i 0 i 0 l 0 i 0 i0 i 0 i 0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i0 i 0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i 0 i0 i 0 i 0 l 0 i 0 i0 i 0 i 0 i 0 i 0 l 0 i 0 i 0 i 0 i0 i 0 i 0 l 0 i 0 i0 i 0 i 0 i 0 i 0 l 00x0@0x0@0x0@00000@0@0@00@0@0@00@0@0x@0@0@0@09@0@0@0@0@0@0@0@0<ҧ C 0X5 '''*h&Mcbf}LR؄Ƈ‰Њ\PLΎXz8Ē')LNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abd( #*!!!8@0(  B S  ?A]C^CfClCtCwCCCCCCVXfgsv LNUWF H   TUGH#%BE&(gi`bvx. / -#.#%%((})~)**,,),+,,,H-I---o.p...@/A///00!1"1112222;3<333i4j444558696667788_8a8q8r8|8}8888888888899]9_9u9v99999999999:!:`:b:::::::::;;K;M;;;;;8<;<k<n<w<x<<<<<<<<<<<<<<<==)=*=R=V=a=d=p=q=============>>)>*>Y>[>f>h>t>u>>>>>>>>>??(?+?8?9?_?b?m?n?{?|??????????@@@:@=@I@J@W@X@@@@@@@@@@@@@AA/A0AZA[AsAtAAAAAAAAAAAAAABBBCCOCRC^CCCA]C^CCCCCXC]C^CCC!~&^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.!~1+E$@R :a'w=u~`pN`8a8r8}888888889^9_9v99:::;;;:<l<n<x<<<<<<<S=T=U=V=b=c=d==============Z>[>g>h>????)?*?+?`?a?b?n?????????????@@;@<@=@J@@@@@@@@@@@@@AAAAA^CCC@]C]CHMWW]C]C  !C@@ @@ @"@(@.@0@4@H@TUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"1M&_ZF0 P9"z P9"z!nr4d?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FV Data f1Tablen8WordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjk  FDokument Microsoft Worda MSWordDocWord.Document.89q