ࡱ> q`bjbjqPqP7::rF&rrrrrrr%%%8F%L%<Rh%%"%%%%%%QQQQQQQ$gThVRr%%%%%Rrr%%R : : :%,r%r%Q :%Q : :OrrP%% HJ%(4OQ\R0RO6W.8W,PPWrQ%% :%%%%%RR9X%%%R%%%%  rrrrrr PREVENTIVNI PREGLEDI OSIGURANIH OSOBA STARIJIH OD 45 GODINA U 2004. GODINI Preventive medical examinations in 2004 of the insured aged above 45 years Arsen Stani, dr.med., Damir Sviben, dr.med., prim. dr.sc. Ranko Stevanovi, dr.med., Ivan Pristaa, dr.med., Ana Ivi evi, dr.med., Sandra Mihel, dr.med., Nevenka Kr mar, dr.med, Aleksandar Jovanovi, dr.med. , mr.sc.Teodora Not, Vianja Beai Barun, dr.med. SA}ETAK: Obraeno je ukupno 18.856 zaprimljenih obrazaca Izvjeaa o preventivnom pregledu osiguranih osoba starijih od 45 godina, 50,8% za ~ene, 49,2% za muakarce. Inicijativa Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, dobar su po etak u poboljaanju preventivnih mjera za odraslo pu anstvo i prvi projektno i izvedbeno u potpunosti uspio skrining za odrasle u zadnjih 25 godina. Stanje uhranjenosti ukazuje da je 28% ~ena i 24% muakaraca teako pretilo; 61% osiguranica i 57,6% osiguranika ima tlak viai od 140 mmHg; 8,5% muamaraca ima patoloaki nalaz prostate; 8,8% pregledanih ~ena i 13,6% muakaraca ima jasnu hiperglikemiju (iznad 7 mmol/L). Kod 3,5% ~ena postavljena je sumnja na neku od zloudnih bolesti (muakarci 2,1%) , kod 25,5% sumnja na neku KVB (muakarci 25,7%), kod 9,3% osiguranica postavljena je sumnja na oateen metabolizam glukoze (muakarci 14,1%), a kod 30,5% postavljena je sumnja na neku drugu bolest (muakarci 30,6%). Za 47,0% osiguranica dat je poseban savjet (muakarci 48,1%), njih 38,2% upueno je na dodatne pretrage (muakarci 33,9%) za njih 13,7 uvedena je terapija (muakarci 10,8%), a njih 17,3% upuene su specijalistu (muakarci 16,2%). Osobe s patoloakim stanjima uklju ene su u zdravstvenu skrb uz troaak od samo milijun kuna. Djelatnost obiteljske medicine izvanredno je mjesto za provoenje dodatnih programa, uz mjerenje izvraenja i posebno financiranje. Klju ne rije i: preventivni pregled, stariji od 45 godina, obiteljska medicina, skrining ABSTRACT For the insured aged above 45 years 18,856 preventive medical examination forms were processed (50.8% on females and 49.2% on males). This initiative by the Ministry of Health and Social Welfare and of the Croatian Institute for Health Insurance was a good start in improving the preventive measures for adult population, also being the first adult screening that was fully successful as both a project and implementation in the last 25 years. Nutritional status showed 28% of the females and 24% of the males to be severely obese; blood pressure higher than 140 mmHg affected 61% of the female and 57.6% of the male insurees. Some pathology of the prostate was found in 8.5% of the males. Manifest hyperglycaemia (above 7 mmol/L) was detected in 8.8% of the examined females and in 13.6% of the males. A suspicion of malignancy was established in 3.5% of females and 2.1% of males. In 25.5% of the subjects (25.7% of males) some cardiovascular disease was suspected. There was suspicion of glucose metabolism damage in 9.3% of female and in 14.1% of male insurees. For 30.5% of the subjects (30.6% of males), there was suspicion of some other disease. Special advice was given to 47.0% of female (and to 48.1% of male) insurees, with 38.2% of the former and 33.9% of the latter being referred to further medical examinations. A therapy was instituted for 13.7% of female (and 10.8% of male) insurees, with 17.3% of the female and 16.2% of male insurees being referred to a specialist. Subjects with pathologic conditions were included into medical care at a cost of only 1 million HRK. Family medicine practices are a perfect venue for implementing extra medical programmes in combination with programme delivery measurement and special funding. Key words: preventive examination, 45+ years old, family medicine, screening Uvod: Tijekom 2003. godine, u djelatnosti ope/obiteljske medicine u Republici Hrvatskoj, zabilje~eno je ukupno samo 99.798 sistematskih, periodi nih i kontrolnih pregleda svih odraslih, ili 3% manje nego u 2002. godini, a ak za 72% manje u odnosu na 1990. godinu (1- 8). Ovako mali broj preventivnih pregleda, isto kao i broj kunih posjeta, govori da je djelatnost ope/obiteljske medicine zbog nedostatka mehanizma financiranja preventivnih djelatnosti i kontrole kvalitete rada sasvim postala pasivna zdravstvena djelatnost, koja samo utvruje i lije i bolesti i ne utje e aktivno na pozitivne promjene zdravlja populacije, kako je zakonski i deklarativno propisano. Inicijativa Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, te prvi ugovori Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje i timova obiteljske medicine, potpisani za provoenje preventivnih pregleda osiguranih osoba starijih od 45. godina u 2004. godini, dobar su po etak u poboljaanju preventivnih mjera za odraslo pu anstvo i prvi projektno i izvedbeno u potpunosti uspio i cjelovito proveden skrining za odrasle u djelatnosti obiteljske medicine u zadnjih 25 godina. Pravilnikom o standardima i normativima prava na zdravstvenu zatitu iz osnovnog zdravstvenog osiguranja za razdoblje od 01. travnja do 31. prosinca 2004. godine i Odlukom o osnovama za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima za razdoblje od 01. travnja do 31. prosinca 2004. godine ("Narodne Novine" br. 54/04.) utvreno je da e u djelatnosti ope/obiteljske medicine ugovorni doktori provoditi preventivne preglede osiguranih osoba starijih od 45 godina, koje se u zadnje 3 godine nisu javljale svom izabranom doktoru. Prednosti projekta: Izuzetno je dobro prepoznata rizi na skupina starijih osoba i javnozdravstveno prioritetnih bolesti kod kojih se ranom detekcijom rizika i ranih stadija obolijevanja dobivaju izvrsni rezultate kod provoenja intervencija. Projekt je u prvoj godini provoenja pokazao otvorenost za poboljaanje kvalitete usvojivai vei dio prijedloga Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo za promjenu forme i sadr~aja obrasca, metoda rada i kontrolu kvalitete podataka. Prihvaanjem prijedloga Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i nastavkom projekta u 2005. godini, uz mogunost stalnih poboljaanja osigurana je odr~ivost projekta, ato je i najva~nije za postizanje dugoro nih ciljeva. Projekt je zadovoljio i tri 3 osnovna pozitivna zdravstvena kriterija, uz joa nekoliko po~eljnih: osiguravatelju je omoguen bolji obuhvat usluga koju plaa pru~atelju usluge (transparentnost), osigurano je da svi korisnici kojima je pru~ena usluga dobiju odgovarajuu i kompletnu uslugu i intervenciju (pravi nost) i uvid u zdravstveno stanje svakog korisnika usluge u injen je na standardiziran na in (mogunost evalvacije) na definiranoj populacijskoj skupini. Metode: Pacijenti stariji od 45 godina koji nisu bili kod izabranog lije nika ope/obiteljske medicine najmanje 3 godine, bili su pozvani da dou u lije ni ku ordinaciju i pripadajui biokemijski laboratorij na preventivni pregled. U sklopu pregleda uzimani su opi podaci, podaci osobne i obiteljske anamneze, antropometrijski nalazi (visina, te~ina i arterijski tlak), fizikalni pregled s naglaskom na palpaciju dojki i digitorektalni pregled, poseban ciljani razgovor usmjeren na nespecifi ne znakove zloudnih bolesti, laboratorijske pretrage krvi (SE, Hb i GUK), i kona no mialjenje lije nika o eventualnim novootkrivenim bolestima i u injenim intervencijama (9-13). Ukupno je do 01.03.2005. godine zaprimljeno i upisano u bazu podataka 18.856 ispunjenih obrazaca  Izvjeae o provedenom preventivnom pregledu osigurane osobe starije od 45 godina iz 2004. godine. Paralelno su lije nici slali pripadajuim ispostavama Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje obrasce potvrde o u injenom preventivnom pregledu temeljem kojih je izvraena naplata u injenih usluga, a kojih je, prema izvjeau Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje bilo 22.000. Ovakva razlika u broju izvjeaa zaprimljenih u Hrvatski zavod za javno zdravstvo i u Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, s preko 3.000 obrazaca viae u Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, govori da za 3.000 obavljenih pregleda timovi nisu ispunili obvezu i ispunili/dostavili ispunjena Izvjeaa o provedenom preventivnom pregledu osigurane osobe starije od 45 godina. Bitno je naglasiti da, ukoliko se usvoji novi prijedlog Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo da se naplata provodi uz kontrolu kvalitete ispunjavanja obrasca Izvjeaa u ~upanijskim zavodima, viae nee biti ovakvih razlika, a ujedno bi se osigurala i prije navedena uloga obrasca u osiguranju transparentnosti, pravi nosti i evaluacije. Rezultati: Od ukupno zaprimljenih 18.856 obrazaca Izvjeaa o preventivnom pregledu osiguranih osoba starijih od 45 godina, 9.574 (50,8%) se odnosilo na pregledane ~ene, a 9.282 (49,2%) na pregledane muakarce.  1. STANJE UHRANJENOSTI Stanje uhranjenosti (~ene): Od ukupno 9.480 osiguranica s izra unatim indeksom tjelesne mase, 3.027 (31,9%) bilo je normalno uhranjeno (indeks tjelesne mase ITM 18,5-25), 3.712 (39,2%) osiguranica bilo je umjereno pretilo (ITM 25-30), 2.465 (26,0%) osiguranica bilo je teako pretilo (ITM 30-40), 170 (1,8%) osiguranica vrlo teako pretilo (ITM vei od 40), i 106 (1,1%) osiguranica bilo je pothranjeno (ITM ispod 18,5).  Stanje uhranjenosti (muakarci): Od ukupno 9.222 osiguranika s izra unatim ITM, 2.630 (28,5%) bilo je normalno uhranjeno (ITM 18,5-25), 4.299 (46,6%) osiguranika bilo je umjereno pretilo (ITM 25-30), 2.170 (23,5%) osiguranika bilo je teako pretilo (ITM 30-40), 60 (0,7%) osiguranika vrlo teako pretilo (ITM vei od 40), i 63 (0,7%) osiguranika bilo je pothranjeno (ITM ispod 18,5).  2. KRVNI TLAK Hipertenzija (~ene): Od ukupno 9.445 osiguranica s izmjerenim sistoli kim tlakom, 5.746 (61,0%) ih je imalo tlak iznad 140 mmHg, a od ukupno 9.406 osiguranica s izmjerenim dijastoli kim tlakom, 4.191 (44,6%) ih je imalo tlak iznad 90 mmHg. Hipertenzija (muakarci): Od ukupno 9.162 osiguranika s izmjerenim sistoli kim tlakom, 5.280 (57,6%) ih je imalo tlak iznad 140 mmHg, a od ukupno 9.137 osiguranika , .  ` " 0 2 D @ H ^ d (>@T˿˰{phphp`phpXpMhMhT h`4CJaJhgL;CJaJhCJaJhT CJaJhT h+CJaJh9hbzCJaJh9hbz56CJ\aJhbz56CJ\aJhbzhbz56CJ\aJhbzhJ56CJ\aJhw56CJ\aJhbzhXv56CJ\aJh_h_56CJ\aJhXv5CJ \hbzhXv5CJ\aJ, . 2 D d*!$_( $da$gdw$Ld^`La$gd_ $da$gd_$Ld^`La$gdbz $da$gdgL; $da$gdbz $ p##a$gdw $^a$gdXv$a$gd_$a$gdbzr*LDPBZ`$08ZdϹϹϹϹϹϹϹϹϫvh_h_CJaJhbzCJ\aJh9hXCJ\aJhXCJ\aJh9hbzCJ\aJh9hbz5CJ\aJh+KhgL;CJaJhgL;hgL;CJaJhgL;CJaJhgL;hT CJaJhT hT CJaJhT h`4CJaJhT CJaJ)!!!!!!''''(((((^,`,b,d,,,J.L.0011111111112xnfnhwCJaJh)OJQJ^Jhw5CJaJhgL;CJaJhCJaJh+Kh)5CJaJh+KhJ5CJaJh+KhXv5CJaJhwhXvCJaJhwh)CJaJhwh)5CJaJh_5CJaJmH sH h_CJ\aJmH sH h_5CJ\aJmH sH (_(b,d,,,J.01122P3J4p5r55:nA DD$DEE$ & Fda$gdw$ & F hhd^ha$gdw$^a$ $da$gdw2>22222222222^3b3d3j344"5&5:5>5V5Z5h5j5p5r55::::@@lAnAD$D"EE\EEEEEEɽ꩞jhLghUh+CJaJhwhw5CJaJhwhwCJaJhwCJaJh+Kh)5CJaJh+KhJ5CJaJhwhJCJaJhwh)5CJaJh)OJQJ^Jhwh)CJaJhwhXvCJaJ/EEEE F.I2I4ItI.L0L2L6L8L:L*CJaJhe5>*CJaJheh)5>*CJaJhwhLgjhLghwUhLg5;OJQJ^JhLg5>*OJQJ^Jjl hLghLgUhwh)CJaJhwh)5>*CJaJhwh)5CJaJhw5CJaJhwOJQJ^JhLgOJQJ^Js izmjerenim dijastoli kim tlakom, 3923 (42,9%) ih je imalo tlak iznad 90 mmHg.  3. DIGITOREKRALNI PREGLED Digitorektalni pregled (~ene): Od ukupno 6.784 osiguranica u kojih je u injen digitorektalni pregled, 988 (14,6%) ih je imalo pozitivan lokalni nalaz (hemeroide, fistule, fisure, o~iljke i dr.), 8 (0,1%) ih je imalo melenu ili krvarenje bez hemeroida, 9 (0,1%) ih je imalo tumor, 25 (0,4%) ih je imalo druge patoloake nalaze nesvrstane ranije. Digitorektalni pregled (muakarci): Od ukupno 6.413 osiguranika u kojih je u injen digitorektalni pregled, 748 (11,7%) ih je imalo pozitivan lokalni nalaz (hemeroide, fistule, fisure, o~iljke i dr.), 10 (0,2%) ih je imalo melenu ili krvarenje bez hemeroida, 536 (8,4%) ih je imalo patoloaki nalaz prostate (veli ina, konzistencija, oblik, pomi nost...), 10 (0,2%) ih je imalo tumor, 31 (0,5%) ih je imalo druge patoloake nalaze nesvrstane ranije.  4. LABORATORIJSKI NALAZI Laboratorijski nalazi (~ene) Od ukupno 9.126 osiguranica kojima je izmjerena sedimentacija eritrocita, 1.430 (15,7%) ih je imalo previsoku sedimentaciju (iznad preporu ene grani ne vrijednosti za ~ene 28). Od ukupno 9.107 osiguranica kojima je izmjeren hemoglobin, 714 (7,8%) ih je imalo prenizak nalaz hemoglobina (ispod preporu ene grani ne vrijednosti za ~ene 119 g/L), a 191 (2,1%) ih je imalo previsok nalaz hemoglobina (iznad preporu ene grani ne vrijednosti za ~ene 157 g/L). Od ukupno 9.158 osiguranica kojima je izmjerena glikemija, 2.319 (25,3%) ih je imalo grani an nalaz glikemije (5,8-7 mmol/L) koji je preporu eno opetovati, a 810 (8,8%) ih je imalo jasnu hiperglikemiju (iznad 7 mmol/L). U 3 osiguranice je naena hipoglikemija (ispod 2,8 mmol/L). Laboratorijski nalazi (muakarci) Od ukupno 8.814 osiguranika kojima je izmjerena sedimentacija eritrocita, 892 (10,1%) ih je imalo previsoku sedimentaciju (iznad preporu ene grani ne vrijednosti za muakarce 23). Od ukupno 8.805 osiguranika kojima je izmjeren hemoglobin, 1.463 (16,6%) ih je imalo prenizak nalaz hemoglobina (ispod grani ne vrijednosti za muakarce 138 g/L), a 86 (1,0%) ih je imalo previsok nalaz hemoglobina (iznad preporu ene grani ne vrijednosti za muakarce 175 g/L). Od ukupno 8.832 osiguranika kojima je izmjerena glikemija, 2.920 (33,1%) ih je imalo grani an nalaz glikemije (5,8-7 mmol/L) koji je preporu eno opetovati, a 1.200 (13,6%) ih je imalo jasnu hiperglikemiju (iznad 7 mmol/L). U 2 osiguranika je naena hipoglikemija (ispod 2,8 mmol/L).  5. NOVOOTKRIVENE BOLESTI Novootkrivene bolesti (~ene) Od ukupno 8.236 osiguranica za koje je upisan komentar o novootkrivenim bolestima, kod njih 289 (3,5%) postavljena je sumnja na neku od zloudnih bolesti (C-skupina bolesti u aifrarniku MKB 10), kod 2.100 (25,5%) osiguranica postavljena je sumnja na neku kardiovaskularnu bolest (I  skupina bolesti u aifrarniku MKB 10), kod 768 (9,3%) osiguranica postavljena je sumnja na oateen metabolizam glukoze, kod 3.106 (30,5%) osiguranica postavljena je sumnja na neku drugu bolest neotkrivenu ranije. Novootkrivene bolesti (muakarci) Od ukupno 7.966 osiguranika za koje je upisan komentar o novootkrivenim bolestima, kod njih 171 (2,1%) postavljena je sumnja na neku od zloudnih bolesti (C-skupina bolesti u aifrarniku MKB 10), kod 2.048 (25,7%) osiguranika postavljena je sumnja na neku kardiovaskularnu bolest (I-skupina bolesti u aifrarniku MKB 10), kod 1.127 (14,1%) osiguranika postavljena je sumnja na oateen metabolizam glukoze, kod 2.628 (30,6%) osiguranika postavljena je sumnja na neku drugu bolest neotkrivenu ranije.  6. INTERVENCIJE Intervencije (~ene) Od ukupno 8.139 osiguranica za koje je upisan komentar o u injenim intervencijama lije nika, za 3.825 (47,0%) dat je poseban savjet, njih 3.106 (38,2%) upueno je na dodatne pretrage, njima 1.113 (13,7%) uvedena je terapija (lijekovi), a njih 1.406 (17,3%) upuene su specijalistu. Intervencije (muakarci) Od ukupno 8.139 osiguranika za koje je upisan komentar o u injenim intervencijama lije nika, za 3.739 (48,1%) dat je poseban savjet, njih 2.628 (33,9%) upueno je na dodatne pretrage, njima 837 (10,8%) uvedena je terapija (lijekovi), a njih 1.259 (16,2%) upueni su specijalistu.  7. ZAKLJU CI 1. Preventivnom inicijativom Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje te prvim ugovorima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje i timova obiteljske medicine, potpisanim za provoenje preventivnih pregleda osiguranih osoba starijih od 45. godina u 2004. godini postignuti je slijedei rezultat: pregledano je viae od 20.000 osoba i one su uklju ene u preventivnu, kurativnu i ukupnu zdravstvenu skrb sa svim svojim potrebama. 2. Ukupan troaak za cijelu akciju bio je samo cca milijun kuna a postignuti su izvanredni rezultati: Postavljena je do tada nepoznata sumnja na rak kod je 289 ~ena i 171 muakarca i oni su promptno proslijeeni na daljnju dijagnosti ku i kurativnu obradu. Do pregleda nepoznata sumnja na kardiovaskularnu bolest postavljena je kod 2.100 ~ena i 2.048 muakaraca. Do pregleda nepostojea sumnja na oateen metabolizam glukoze postavljena je u 768 ~ena i 1.127 muakaraca. Preventivnim pregledima osiguranika starijih ud 45 godina sumnja na neku drugu bolest, neotkrivenu ranije postavljena je kod 3,106 pregledanih osiguranica i 2,628 pregledanih osiguranika. 3. Projekt je pokazao da je djelatnost ope/obiteljske medicine izvanredno mjesto, gdje se sveobuhvatno i s vrlo malim troakovima mogu provoditi preventivne i druge mjere i akcije. Uvoenje ovakvih dodatnih i posebnih programa, ije se izvraenje posebno mjeri i financira upravo su naju inkovitiji na in pokretanja i koriatenja vrlo jake mre~e ordinacija ope/obiteljske medicine s ciljem poboljaanja kvalitete ukupne zdravstvene skrbi, te zdravstvenih ishoda, osobito na podru ju zaatite zdravlja ugro~enih skupina pu anstva i osoba s rizicima po zdravlje. 4. Potrebno je usvojiti prijedlog Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo da se naplata provodi uz kontrolu kvalitete ispunjavanja obrasca Izvjeaa u ~upanijskim zavodima, ime e se zajam iti kvaliteta i standardizacija preventivnog pregleda i ujedno osigurati prije navedena uloga obrasca u osiguranju transparentnosti, pravi nosti i evaluacije. LITERATURA Toth M, `abljan D. Popis dijagnosti kih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima. Zagreb: Republi ki fond zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, 1992. Meunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta revizija), Svezak 1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb. 1994. Meunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema (Deseta revizija), Svezak 2. Priru nik za uporabu. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Zagreb. 1994. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Volume 3. Alphabetical Index, WHO, Geneva, 1994. Hrvatski zdravstveno-statisti ki ljetopis za 1998. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 1999. Hrvatski zdravstveno-statisti ki ljetopis za 2000. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2001. Hrvatski zdravstveno-statisti ki ljetopis za 2002. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2003. Hrvatski zdravstveno-statisti ki ljetopis za 2003. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2004. Nardelli-Kova i M. Prikaz zdravstvene zaatite na otoku - otok Mljet. Med Fam Croat 1996;4:31-34. Kati M, Perinovi R, }alac D, Jovanovi A. Razlozi dolaska bolesnika lije niku ope medicine. (Primjena Meunarodne klasifikacije za primarnu zaatitu). Med Fam Croat 1994;2:5-12. Tiljak H. Umirovljenje kao odrednica koriatenja primarne zdravstvene zaatite. (magistarski rad). Zagreb: Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu, 1996. Zeli-Havi I, Zukanovi M, Posjet praksi kao mogunost procjene kvalitete rada u opoj medicini. Med Fam Croat 1997; 5:49-54. Fleming DM, Boerma WGW. Task profile of general practitioners in Europe. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, 1998.     PAGE  PAGE 12 bbbbbbbcdeeeeghiiiiHiij j"jxjZkkHnn>o@oopvp˾wl_UhjFOJQJ^JhLg5;OJQJ^Jjf&hLgheUh)OJQJ^Jheh)5>*CJaJh)>*OJQJ^Jheh)CJaJheh)5CJaJhk/h)OJQJ^Jhk/5>*OJQJ^JhjFhk/5>*OJQJ^JhLgh)>*OJQJ^JjhLgheUhLg5OJQJ^J!bbbbceeeiiiiHii>o@ooDuHuJuLu~uuyyy}$a$gde $da$gde$^a$vp^qqJttDuFuHuLu~uu^vyyyz}}}}}}}~~BDt4鰢ugZL鰢h)B*OJQJ^JphhjF5>*OJQJ^JhLghjF>*OJQJ^Jj@hLgheUhjF>*OJQJ^Jhehe5CJaJheheCJaJhehe5>*CJaJhe5>*CJaJheh)5>*CJaJhe5OJQJ^Jh)OJQJ^JjN3hLgheUheh)5CJaJheh)CJaJ}}}}}}~BDtȂ~JT,$ & F Ld^`La$gd+K $da$gd+K$a$gd+K $da$gde$a$gde$^a$Ȃ΂~Ȓʒ|Ƞʠ̠~s~kgkgkgkg]W]W hgL;0JjhgL;0JUh Yjh YUh+KhJCJaJh+KhJCJ^JaJh+KhJ5CJaJh)OJQJ^Jh+Kh)CJaJh+K5CJaJh+Kh)5CJaJhe5>*OJQJ^JhH[5>*OJQJ^JhH[hjF>*OJQJ^JjLhH[h+KUhH[5OJQJ^J!ʒ$Dh@ܛFz|& & F + h3 `0hd^hgd+K $L^`La$ $da$gd+K̠ΠР& & F + h3 `0hd^hgd+Kh]h&`#$ ̠РҠޠh+KhJCJ^JaJh Yh_0JOJQJmHnHuhgL;0JOJQJjhgL;0JOJQJUhgL; 5 01h:pbz. A!"S#$5% l Dd B9C#0  # A"mֆ!q֖^D'@=mֆ!q֖^Ř)PvWxZo\U?vwJZwkiǖǶl(Tj.i-)cdW!Z% `I X @%PI ~0Y{wλg$=;{;7!ܺt{y>h MD:޸ȡ@t!JRgn'c,X]ƭ[`28] {kOMZ% z 0tw#]~4*u zhz||i[].)nKxi=siCھ.J+xՍeMCB[ {:-{r ҏF0CLz4xTij- ~ m;M\1 ',~H_7趦ø wqp8r]40|[9ۍoz} -mj|/~4|k[Oj񍯼 :̜Ф2j'T+0l_O@WZ߫SɯTl:pI85ҹLZvZZ55?&'ŜHIڗ/0c?[\os x0m/ڬ_{磍5/qܥ*Js ,ݓrlh~{S@\h99y8tX♆8?Iq%~21 c,8 ^X c<> OP(LMX=z^+=B=uJԱN2Gl_;䵬arGoA9::ɌFuqm@kq/Zy%y56촢tsrL<1M9#Q˂) 䳚VGe]2uJ.:%qYLKNI\%S$.뒩Su)˺de>6>YX%|-C5MqcCߡ gB}q{;=TMܮvE,_Yo4YkB:@{=X0o7} Ss{3nᏱ?(530'Y,7ʟ[lF_M)#=zMh=i{@ ɮo<ǵ_'2\S8swBN<ǘ~mmÈV>8J\1\[ g A1[b >зe~w^#@߭o[[Fܸrż69{1u4k؃~w30Ѿ/{//ҏÚ7mK* |+.K?9}&׮3)A ;^ˊ},pM\YdzZ^?s\EFF! Dd B9C#jj0  # A"ЗR\Tanday '@=qЗR\Tanda1PvW?x[klTE>{nK! ]b(,* b`ZH "1P ACxb|DD$baν3ݽK@5읙s3gyܹ."FpQc5_ 1DL rBeZ^"z+Q_ Mf{@7qQ. ;˰E&tE<-D2!abyTP,D9ޓbD<R7U ~1ݨ]^@E^RGC{:2{]*'y?㨆*^o_X+ ^_uDxmt=83]> q= s8=B,CAs"imWmٰgf)3p4+tm$NƊ:hKSɗ}eWsW_jn$8O+Ns_}D`+s_MP|Pb߷8>ww'io{S}i9ξgޝ`Z) ~$ge+Rs=Al8m$ӵE?p8{ul*}skqT_7x,q6BMܷ Wc1Wsڄ\,xǠZ`%gvMז}givc[oqJp_=CߑW 2OkL7w! wL!<[1 v7mi4qUC?Sxyg?[N%a(R2dhPYk#ȶ893p'8;,~;%_V|sfg蚯Bڻty[(dEkϽpӯ|ח)J\o>@CrSQ? B0$eqb ]DC?1?s_䌳 Dd B9C#0  # A"p%ιmApГo'@=gp%ιmApГ1PvW5x[klTE>{wۖRIyZE-.R]$@F0H H+aP##L!&j#1h,W$&qνg9wf9s̙ν:PX蝱D[˩J4E$ -nYDJT !ȐY>h`fB y(quWXѝQ؛+_ *Y-]_zeQ2pP-K1hrR7W*}Q۾=B:hiͧ B8:q߻q`i]~oH܆<'FWSd.#ȳ{(yqdVHZs"/}lI|_(m'󇆅bsi]"hyu<++X/tfcV2{~a<k,-^=򜰣7iE*}θO;Kϛ{2>z~b=9S{<C!`gZulD{ɺ":>GW0?aU{waf?|>}o_χ/z\xY|PbvԥLI1)W1>It(> N(FhʫJ~r}T}ٽ;֏j_/h{m9h y{"G݅;5C߆:_Dw^Q8bw 3ـrCiFv\>@g+ ķK['q87g?B)jFMt' -HkȦm{k>#kUQ>zrd_ [J,u+!8TXW .,DQuCAwc멕!os-\Yin n[ Zj}]kc[:b`.q۝vkͰI@.:E',zxM^/4%\~P~&_TS7^1znfk&G.6)~t9\?HYsQk^Qr'lk=UAbe+tKR˗ي[QsZO'ESHS o~O2x-9IdVaK|9xfR;Vv/m(׵:;A:01(=^ 8p{!rw*Y[[E-%sm-P5pT.qцy]ۘ=A3|'!<[?:@AW1*@ egT[J>Мm96W!^p260u{Я~-=^w*YзIܮ} Ȫ {JdVL5{ՙ)X]!m>%>1*DqנB?;FCo">AQI+;~Öc4QnsaW(̖\l2+gY۹ C0Mtce}Dŗ/g {|[Z f!m:їJ_IXl+@z?æVژ0Y48c=O)ig g`].]$\0 ;q0{}}:Y60ȼNq3urܑ !feXAC 9zs6[/}}Gi3ucp{<`oN@"_M0˼lC2N7Xm}>i؍j=ey6(c1Ǟ 7Ptrw}Ei:NYViy?q69ʨTp`rh|PR?r012sg W:o=jg 1E&_xu_;yǫ}S_ZjB~G"U]hŽWqER/\9 Dd B9C#0  # A"> W oBQR .@= W oBQR4PvW x[}l{;WGIupՉRbjeU RRDJHJ&i$D%GZJ! ?WU*uڢVo};89+ͽffgwb# Z!UkK[r{X(DoH^ߟ&ġ*!fYB1hN[|. @\jWOo.敖]X[mQfF7@ZC,m%[KFivOT\/Tq=~u)]n@E^y"j׏-;|IlݢӍӕ^^ Rߔ&\܉!YZwq퟈FNTN8jBPL{F^[Bl)/|ܗGTMe#s&՗s_aе=aǿΤ ߿xo ʾ1{ɦ|g؆Q Wu*]svl ǖm.NlO_U:Ŗl+aϜVqn~`u CE(T:lvxﷶAkL^Ou{!'=y"jO12 t 6jrh}Z=>u{/8ULo0dbZa'4\Mp|" ~Wc+zPYϩ,~>| w"?x⫖|}ɸ4Dtj/:Nmҩ]Lߛy{G%̯tZߓmfM&_IsZ1l}EEamDj- 5jV?/Ndt#/Sm£}TWt8Õ pufduD#Mo2`=;=o%4x+ ;^WE^65L>~@9w0H当F*-c Իܜ6;ank;ȗInvH̨>7Lچ{G钲rAvӵ>㋤ou'x9٬+=⛈s-V_i?1 Q>ν4oCp:sXg(3LY Yf1I" #<0}3<EL>D#O'𿇲#O}:F6ZdR\yP,Kd|m`ܞ-vh‘GEy K:j:G:mR;8X@ /0M!g5z Ə|f4>[ J4{R xu(#0zj#?Ggkb?Ej ,F9@%iJY'?Oè~IlfB {#J~)ЗY!J=7EmSm͓S9u)˯?`f{IxQwl؁v;r>Ec9,y(g*.8.z3.~#~xyYsVe"8kߎ#g"y~;n0fg3 w8,P~υ-%l f);>gMOq77xxh?[?0hUrl㦉״ٶo̍Bm3 >×lE>qTFCLF am Z = c276aftw`rϼܳ˘Uzu).6?'_gkV ]m3yc'xèoGB㸒 i\L Dd B9C#0  # A"d  %Xhl1R @ &'@=8 %Xhl1R CPvW x\}lSN8iH YB;0MGSH[ lt%𕄤0e*c[ڠL[JhTպJS? Њ ]D>UHε`S){9s=BtNU TĮhs(DZa E"BW썕oY7;,].6㹚E}1Oy^F?߅:3?6kLENa3&!WU=e/A3cpO_/@'&_2.'Y>zL~yRþ* }'o3w=>Zg<6#FDZI[C6F`D_k}m澪D^~\Wi|-FNqa7w_B>eV2U<x3wk~th_3'el6t=y{QxD]ƺ+W7<7MAwFo=b3J=bxvPD0nlw>.m]lUg耖>w hOZ|Lb&vm.| &28GryR^2 JZn` wb m4/ Z- a/1˿9hny4:ѩN c<[/prQO6R>j3EYC/rELsea-U3e(c'LsfrO,oAv?Ò߳amyj"Һؿaz6g4x~z#FԹMҎA۞}^𻃟y<ɶh~+dlj˵mpggU^;6Z5`AM Zl;vlt#3{?ϸ=\ߏG[0/ RKEF/%z3_ ? sS);C1+cXLls{=Qʱ.Oin Dd B9C#~0  # A"6 UW?e+K 3.@= UW?e+KBPvW x\ pTۿ!!bR()(T؂C#LL2 8RuFGL,UtDFvRdZ+aDZqĥL~{w{ęs;sy[ Am(bq3Vul4n0gCC{ k4bWG= ؗUe4b)>pxnwXB^eC0Qk0YjZOЬfzwww) Kvg٢/<U7myDT >n`bR//=fl W;q(nBQpdG1m(kd1/q_yΈ%[l67lDŽT-\$r 66v7S|ٻ||O}X13J=TS|_;mwHS|O61 W0z#s87ݙg©q6^c8SL6劳'K|3͵*o9R:lGQ^i!x,ua϶%ߨ+}bJMTW?"eE_Ik* d^D~Xb6G ůꕩoW^Mv>_Q_E_~EC+p/R!G4$_S[`ҩҩSVۼtjtJS[SLU:{36zg3=ϧo7C_ۅs^oآΏz"m]{E3YZEew;_}M4]a`s$0 ~(qW}Bq?x}B ~{BiWHυ! ~K-tt PF[D0ڗGCGWT/ԎG [J𩭯9E⟏]_Mʏ{^}v~9V~ xtUFЬHy!Y?2IQYnwt+-e tQ^?1z)됾dx1Rm(2:kJGgQ){#u/ҩEԽH1R"^H݋t{#u/ҩEDlkmYj#^A%Dit- {{ܼ 9?0G_+fC}G64g=[%=I3&=Lc,U/dWļ=hdU|NÓt+kA=(+Jxo6Nk1UhfYˀku%K] B` *ױIs~#[V*+*`GԋyB'+z3Y3Sբ!p\U~oF`S5_:o"CkҖtn8.Ñ[ 3Q>{6*djd@Sm.ٴɫdV9Aʑz:%rBj%ϔ?\v awn!06g>}|QH_^ ʓ$hkj$1HX㱣 }r拐'%PPN ϓ;QքߎrD(' U!R%iVn]~Pn4'eYž`7;z*9g M.rLITTjS6d/wUil< (o}.m)O2l弎y!q^rױ[ P ±ODo~e3QǮNSiߘ\gegXލF3(} #{{Ib[ǨMxj=EI[/o{ i6J]כ::cq9DsR?c)k15.~xsj89^Q5/k3 K ~r(nqr_E cwq9ޗ}y7gM;p&ih? [jIO$1 O݋K/֛S[.,w&MnÔ#ijR^gѼZnn-m037CvE͋}gy-6Lr wɥ|5Г)ͰfJ7Lt C>Cbq_CwLЩ+K Dd B9C#0  # A"& D}I =(6 `/ L@.@= D}I =(6 `/@PvW x[3;sp{^V-pp@A# Thbwx'D$kF%سҴ5%miD[IkL 5"hZzhRͼcYLnoofwFcub^cl?vXM+1C>ʘ}*c1vDm~vUǠ5n֪zSu8aW6v "\tjxn[XhOf)JX oy[B^9Mex,#0 A=*c/P/V77wЦc({w/$oXģ׎ gl0O8w[GZIK.~ -?|ҵWeо ̩Kq]'?58NnDm-`{)&Ðu8mAx=G?̶Hw͛@,|;zql38 ی-{mnmcM@.V8p&i뭳Fu0U^rDuיz^([8f!og'c8dNE֒l7KmտfIg.cgHZrAIF=ՑcXO*O gV+7ے+?ڑιIg;| x9hY b c3X*Z_:7FuRhˎs]͊.!NH\d"hT .!%s+ &y} 7y7+{q][]BcM_<ds'`0ι2Mw-|nĞZm ;u O)xӰgu{_l#!K8dѲ66H X6統Ǵmn{L ⑍ g8!mcA 6G66qnxVw jxd93/Ki.t!|(IȦHs"xVmzYf̻OyX'i：g*se\#;F!*(x玱oY'P]b,ޮWFg"W/3$_98̔ϭ7gicvl{|,*sn2mi=0>GL;d3I ZYn+❂N.Mw .;=(=;KԻOE1 y{ZTa=닂;oG٩,* x*jY؋#/^f_tO8O}ć<wqش&Q}x2kx+| ~-4hxo :Grϋ< wo?kצ[O:Iρ,9Wsօ^@޸_r_:|95 xf)K;8E'?뿕{!3'x?Bo yG1Úں[ˬ+l9?;c:6븊KW\g\Nj Dd B9C#0  # A"|  "Me[kX L.@=P  "Me[kAPvW x\}pTWxMB4VL(B@YI8Q(j IBB )d3N@&VB ւ2b0JgG[Vk[2c~L8 #:j6ձvwݻمet&9=9s?^{hNP%_16XȢx+c5gⓍkޛs8cW9c0Qd @ [5h,r1a_8O;t%8vNp}\PnrZՕ ,Vl:/A%~ΉaǓLqlC}[^eqJ!:~nf;X;ktPӶ7㝀{}bX(qxe8 QxTXE12|7:YHm ?nZ(V ٯ|i]hk<ߣצ }~9D~ޥL{}Ou}|U=ɧ^gbb'SkuJlݕ[ɱ:+' ̿RbK>M[$sZ>U,ɸbʸb|\=9-\`D=YqL12'[dl5l6_OqG cBO|1ĞbܚZ{kY_Ĥr&m^n[E\I ں01$V0J;路ӶcDcV ԯmW\t}Emr>"y\f$#uWjx9ey7^NuY;^NuY+^NuŸS]S]Se9;5SN䡛ŽAP۝IQ'Q?wsb>|<"ba}"|1}QTO9Z!we0 {nǨqDz'+=ΈXѨ3sc_GH!~%x#"`K[jo7|@/1<LjAtOmz_)a׈I(>$|JHD+}Q<%|oL'6@7^1t%넺$ۗdh$ZAޡNs򸽄VZ^bXKh{au/%սVZ^bXKTkei| o̥]ܧ}X+REx.pFb#f[q~~XKAR~5 nwÅ} MH{+K_']l/ʯ@%dm\|c.X;vUzp@l3̶|77pNփ35wXV.c٪*n4[WEm] ɹnvKaI:R3v 93ѧZsMrcy9>\9O+T +W1m0*VW>N!V̒l$k#jڅI9 rB8A܅,qkm.ւSnt"v"ڐje)eq#6pn'ϒF]=ȱiX2W\GYs:{-d3ňԟVz)j&zEQsFSu̗<&9U']15$7} _} Jۡeю XUgkd MF>OCckd+p]+9Czj5XՖ,dT9(jD0? Oon& Ǘ?TyEϓʓ\ CwA@.3 O8u'ZtyW;'$Iy=w A-y3/^%O=O%dd|r |86+uϓ׀? >;o<A~JO,s#hT:O0f8ƼؕA/we'?Ht)y3\WKI O̗>OXlⲧ"E9I5LHN v`Fr|5w2؛ R&$F]B~oBw5g29zNa §q~+!Ӥ 38o{sb:72SH l=ˡ5^%wIȜ~#0m=K-mxm&ڨ& x+l,Okmړhd ⑍[OMhw6^r% jxdKHah2m8D# [Om8mHA2Fvܤ66nml|W,Kю;Axy0>&BV(D| [CIck2fk=C*"* @O3no| l?{gw?xnanҳV9g3<8Oz'QZ%'$IyT&3V<^~!+/xOk=jQV$YC@,i Y,}ݝ2Vֳv5=,L H)Ikw"'}WIOiO>>Y/c^M-M^z#vlV?9`דrj!ȥ՟Sʿ]|3. _ XNLh_0H8BQT'}^wz#!}޴ϟc 4sU^|=f#~M 'V@CZE\qp^{&K-^M9/c??8vH)Y02|guN;ٶۑ_ྫྷdw#]_LY za>tF eA@> Zadani font odlomkaZi@Z Obi na tablica :V 44 la .k@. Bez popisa TC@T Uvu eno tijelo teksta$`a$<B@< Tijelo teksta$a$8 @8 Podno~je  p#2)@!2  Broj stranice:@2: Zaglavlje  p#N@BN Tekst balon iaCJOJQJ^JaJFK2vf_jCD " g!h!s!:";"=">"U"q"###$x%y%z%|%}%~%%%%}&~&&q'r't'u'v'w'''(( )******---000000223455555(5B6C6[6s7t7v7w7x77`99a::7;;!>z?{??3@@jAAiBBACCDD^EErFtFuFwFxFzF{F}F~FFFFFFFF0000000000000000000 0 0 0000 0 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0  0 @0I00@0I00@0I00@0I00@0@0@0@0@0@0I00tKvf_jCD "g!h!s!:";"=">"U"q"###$x%y%z%|%%%%}&&q'r't'u'v'w'''(( )******---000023455555(5B6[6s7t7v77`99a::7;;!>z?{??3@@jAAiBBACCDD^EEF0K00000@0K00K00K000000000 0 0 0000000000@0@0@0@0000@0@0@00000000000@0@0@00000000000000000@0@0@0@00000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0000 0 0 0 00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0  0  0 0 %%%(2Ebvp̠(+,.0QSUX_(Eb})-/RTVW* !(!!V]^jvyz"')+29BDU^`bjlmoAEz !+,./23;?EJPQX`cdlwz{       - ; ? B K P S ^ f l t w x      * - . 3 ? B C H T b d i l p t w x     & 1 6 = K L S T W X a d i j m n w {       & ' - . 1 2 7 D J b j l p z } ~     ' * + 1 D L M R S [ a k n v w { |  !+/:;?@IJRS^cjkrGI""##N#Y#####%% &+&''''''((1(<(B(N(P(i(o(((((<)J)))))))))))**++,,,, ---!-{------// 000!0~0000 111111*242M2X22233:4D485C599;;????jAwAxAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAACCCCCCCDDDD!D.D7DDDDDDD^EcEdEiEmEvEEEEEEEEEEEFF(F2F:F@FAFMFOFWF_FbFrFrFtFtFuFuFwFxFzF{F}F~FFFJK12uef^_ijBD !"  f!h!r!s!9">"T"U"p"q"##$$w%%%%%%|&~&&&p'w'''''(( ) )******----00000022 334555'5(5A6C6Z6[6r7x777_9`999`:a:::6;7;;; >!>y?{???2@3@@@iAjAAAhBiBBB@CACCCDDDD]E^EEEqFrFrFtFtFuFuFwFxFzF{F}F~FFF>"U"#$%%~&&w''( )**--00235(5C6[6{??@@#AjAAACDnDDE^EEE(FqFrFrFtFtFuFuFwFxFzF{F}F~FFFrFrFtFtFuFuFwFxFzF{F}F~FFFhJ VBti/#>A,(@}:>:_bFT '2( +`4gL;+K YH[LgXvwbzB)Je)k/eX_{,+jFJNrFtFwFzF}FFaaJ****@qFqFI>qFqFaaaaaa!a$!'F@@@0@@@P@@*@,@0@2@@@D@J@bUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1Vzf#&b2 [ ;# ;#!4dOFOF 2qHX?e2DBilten  preventivni pregledi osiguranih osoba starijih od 45 godinaIvan PRanko,        Oh+'0 $4 DP p |  HBilten preventivni pregledi osiguranih osoba starijih od 45 godinaIvan PNormalRanko9Microsoft Office Word@i @d R@rzq@8 ;՜.+,00 hp  HZJZ#OF EBilten preventivni pregledi osiguranih osoba starijih od 45 godina Naslov  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F/VData ZY1TableWWordDocument7SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjs  F!Microsoft Office Wordov dokument MSWordDocWord.Document.89q