ࡱ> 7 {bjbjUU %7|7|l""">J8tJ)tt"4'6'6'6'6'6'6'$* ,JZ'Z'C)4'4'R#rH%T%h #i%JV%%|Y)0)%,,%V,Prof.dr. Zdravko Bukljaa Doc.dr. Dragan Badanjak Dipl.ing.Borivoj Galovi PROBLEM REKONSTRUKCIJE NA INA NASTANKA KATASTROFE AVIONA NA VELIKIM VISINAMA LETA SA}ETAK Ovakve vrste zrakoplovnih nesrea su na sreu u praksi rijetke, no kada do njih doe poseban je tehni ki problem kako rekonstruirati njihov nastanak. Razlog tome je veliko podru je rasapa dijelova aviona zbog velike visine pada, ato stvara poteakoe oko pronala~enja svih dijelova aviona, kao i nastanak svih dodatnih oateenja prilikom pada tih dijelova na podlogu. U konkretnom radu prikazan je na in rjeaavanja ovog problema na primjeru analize avionske katastrofe iznad mjesta Vrbovec ( VOR Zagreb) dana 10.09.1976 u 10,14 sati kada su se , na visini od 10 km ( nivo 330) , sudarila dva putni ka aviona, i to avion "TRIDENT THREE" britanske firme  British Airways iz Londona sa 9 lanova posade i 54 putnika, te avion  DC9 Slovenske firme  Inex Adria Aviopromet iz Ljubljane s 5 lanova posade i 108 putnika. Tom prilikom su poginuli svi putnici i lanovi posade iz oba aviona, a dijelovi aviona, tijela nastradalih putnika i lanova posade, kao i prtljaga iz aviona, bili su razbacani po podru ju airine 8 km i du~ine 62 km. UVOD Od samog po etka razvoja zrakoplovstva po etkom ovog stoljea, dr~ave i sve nacije, mada i razli itih politi kih i gospodarskih nazora, nastojale su zajedni ki doprinjeti ostvarenju dugotrajnog sna itavog ovje anstva  letenju zrakom. Stvorene su Konvencije s namjerom osiguranja sigurnosti u prometu, ali prometne nesree, pa tako i zrakoplovne nesree stvarnost su danaanjice. Poduzima se mnogo u tehni ko, tehnoloako i stru no-znanstvenom smislu ato je u moi ovje anstva, da se stvore uvjeti za siguran promet, a ponajviae takvih zahtjeva se postavlja upravo pred zrakoplovstvo. Statisti ki podaci nam govore da je od svih vidova prometa, zra ni promet najsigurniji, s najmanjim brojem poginulih, a istra~ivanja i analiziranja uzroka zrakoplovnih nesrea pak ukazuju da je dominantan uzrok takozvani ljudski faktor. Istragom i detaljnom analizom svake pojedine zrakoplovne nesree, nastoji se utvrditi uzrok nesree, s ciljem da se otklone sve mogunosti ponavljanja istih greaaka i ponavljanja nesrea i katastrofa. Na to nas obvezuju Konvencije, meudr~avni sporazumi, zakon, etika i moral ovje anstva. U rekonstruiranju nastale nesree, analiziranju i istra~ivanju uzroka, u esnici istrage svaki put se susreu s novim stru nim i znanstvenim problemima koje treba razrijeaiti, koriste se meunarodna saznanja i iskustva, kompariraju slinosti nastalog dogaaja i dugogodianje iskustvo pojedinaca u rasvjetljavanju svake pojedine nesree.Takva saznanja i iskustva omoguuju da se bolje pripremimo za eventualni budui dogaaj, da u imo na greakama , kako ih nebi ponovili. Cilj je ovog rada ukazati na specifi ni problem ( i poteakoe) sprovoenja istrage i rekonstrukcije nastanka katastrofe aviona na velikim visinama leta, a za primjer je koriatena analiza katastrofe sudara dvaju putni kih zrakoplova na 10 km visine u blizini Zagreba . Ovakve vrste zrakoplovnih nesrea su na sreu u praksi rijetke, ali se u intenzivnom zra nom prometu u sve veem broju deaavaju  bliski susreti .Gotovo svi iskusni dugogodianji piloti u svojoj praksi imali su barem jedan ili viae bliskih susreta u ogromnom zra nom prostoru. Nedugo je jedan izjavio :  Nikada nisam imao toliki strah od sudara u zraku kao sada kad letim ove tehni ki visoko sofisticirane i kompjuterizirane nove avione s GPS navigacijom.Takva to nost i preciznost odr~avanja putanje aviona je zastraaujua . I doista, kad tri kompjutera (zbog pouzadnosti koristi se dvostruko osiguranje) obrauju podatke od 3  9 satelita i odabiru tri najpreciznija podatka za odreivanje pozicije i putanje zrakoplova, a precizno ba~darene visinomjere podr~ava radio-visinomjer, zrakoplov leti to no u osi zra nog puta na to noj visini. Leti u stvari kompjuterizirani autopilot, a posada ga samo nadzire. Zastraauje pitanje - ato ako zrakoplov koji leti u susret ima iste podatke u svojem kompjuteru ? Za konkretno navedenu nesreu, veina zrakoplovaca odmahivala je glavom uz komentar  to je nemogue, u tolikom prostoru s takvim brzinama leta da 1000 puta namjerno pokuaate sudariti dva aviona nebi nikada uspjeli. A istraga je nedvojbeno utvrdila tu injenicu, iji je po etak sasvim uobi ajen. Iz Londona poletio je u 08.32 sati GMT zrakoplov tipa Trident-3 britanske aviokompanije British Airways na redovnoj liniji broj BA 476 za Instanbul. Iz Splita je poletio u 09.48 sati GMT zrakoplov tipa McDonald Douglas DC-9-32 slovenske aviokompanije Inex Adria Aviopromet na charter liniji broj JP 550 za Koln. U 10.15 sati GMT na nivou 330 (visina10058,4m ili 33 000 stopa), to no na raskrsnici zra nih puteva, VOR Zagreb, na radaru kontrolora letenja nestalo je odraza tih zrakoplova. Na poziv kontrolora letenja britanskom zrakoplovu da se javi i potvrdi poziciju nije bilo odgovora. Posada njema ke aviokompanije Lufthansa, koja je letila iza britanskog zrakoplova na nivou 290 (visini od 8839,2m ili 29 000 stopa) zaprepaateno je gledala kako nakon bljeska padaju dva zrakoplova, i javila to na frekvenciji. Komisija za istra~ivanje zrakoplovne nesree treba utvrditi uzrok nesree, da li je doalo do sudara tih dva zrakoplova, ili je eksplodirala neka naprava ili motor u momentu mimolila~enja, ili je DC  9 imao kvar, po eo se ruaiti i pao na britanski zrakoplov ? NA IN FORMIRANJA KOMISIJE I PODGRUPA ZA ISTRA}IVANJE ZRAKOPLOVNE NESREE Formiranje komisije Po etak meunarodne obveze istra~ivanja uzroka zrakoplovne nesrea je nastao nakon ato su na inicijativu USA u studenom 1944 u Chicago predstavnici 52 dr~ave kao rezultat pet tjedana vijeanja stvorili dokument, nazvan Konvencija meunarodnog zrakoplovstva (Convention on International Civil Aviation), a potom je u sklopu UN (Ujedinjenih Naroda) nakon ato je 26 dr~ava ratificiralo navedenu Konvenciju, 04. travnja 1947 godine slu~beno uspostavljen ICAO  , kojeg su danas lanice i potpisnice Konvencije 182 dr~ave svijeta. ICAO je uspostavio Standards of Recomended Practices (SARP) da se uspostavi sigurnost, djelotvornost i regularnost letenja, i izraeni su  dodatci Konvenciji (Annexes to Convention on International Civil Aviation). Sve zemlje lanice ICAO potpisnice Konvencije, preuzele su obvezu primjene i annexa, pa tako i Annex 12  Search and Rescue ( potraga i spaaavanje) popularno SAR organizacija, te Annex 13  Aicraft accident Investigation ( istra~ivanje zrakoplovne nesree).Ta dva Annexa su osnova za zakonsku regulativu iz podru ja zra nog prometa za sve dr~ave lanice ICAO. Sukladno zakonu o zra noj plovidbi, nadle~no ministarstvo za zra ni promet za svaku pojedinu nesreu formira Komisiju za istra~ivanje zrakoplovne nesree. Zavisno od podru ja gdje se nesrea dogodila, kategorizacije nesree, to jest da li je katastrofa (ima mrtvih i teako ranjenih) odreuje se broj lanova Komisije, a zavisno o mo~ebitnim u esnicima i sastav Komisije ( npr. vojni zrakoplov), s tim da predsjednik i Komisija ima pravo i mogunost proairenja i oformljavanja podgrupa i voditelje podgrupa Komisije, po pojedinim zadacima. Komisija sprovodi istragu i surauje s regionalnim sucem istra~iteljem i ministarstvom unutraanjih poslova. Sve opravdano zainteresirane pravne osobe, kao i inozemne pravne osobe , imaju pravo pratiti ili sudjelovati u radu Komisije ( kao npr. predstavnici nadle~nog dr~avnog tijela zemlje u ijem je zrakoplov Registru, predstavnici konzularnih tijela iji su dr~avljani stradali, vlasnici ili operateri zrakoplova i slino). Zakonska regulativa, organizacija i na in provedbe oformljavanja komisije mo~e biti razli ita izmeu pojedinih dr~ava, ovisno o nacionalnim SAR programima itd., ali jest i mora biti sukladna i komplementarna Annexu 12 i 13 Konvencije, ako je dr~ava lanica ICAO-a. U cilju sa~etijeg i konkretnog prikaza , kao i problema koji se u operativnoj praksi pojavljuju , opisana je konkretna nesrea sudara dva putni ka zrakoplova na visini od 10 km u blizini Zagreba, kako je ve u uvodu napomenuto. Sukladno va~eem programu za uzbunjivanje, pokrenut je postupak SAR ( search and rescue) za potragu i spaaavanje. Kako su istovremeno po eli pristizati pozivi i obavijeaenja da s neba padaju leaevi i dijelovi zrakoplova u airoj okolici Vrbovca kod Zagreba, te nakon saznanja da se radi o putni kom zrakoplovu odnosno zrakoplovima s velikim brojem putnika, oformljena je Komisija za istra~ivanje zrakoplovne nesree. Paralelno i sukladno SAR organizaciji , sistemom uzbunjivanja  dignuti su na noge slu~benici regionalnog ministarstva unutarnjih poslova te slu~be hitne pomoi koje su odmah zapo ele pretra~ivanje za stradalnicima. Ocijenjeno je da se radi o velikoj nesrei na airem terenu s moguim velikim brojem ~rtava, i da e trebati anga~irati veliki broj u esnika u spaaavanju.Rad i koordinacija mogui su jedino ako se odmah oforme grupe stru njaka po pojedinim specijalnostima i s odreenim zadacima, koje sve istovremeno rade i izvjeauju se meusobno. U datom momentu nisu postojala to na saznanja koliko putnika pojedini zrakoplov prevozi i koliki je broj lanova posada, za kojima treba tragati. Komisija je odmah izdala operativne naloge i redom oformila : Podgrupu za spaaavanje eventualno pre~ivjelih. Aktivirane su lokalne slu~be prve pomoi, te kako se nesrea dogodila u blizini Zagreba i zagreba kog aerodroma ( Vrbovec), upuena su kola za spaaavanje i iz Zagreba, a aktiviran je i helikopter ministarstva unutarnjih poslova. Zrakoplov DC- 9 zapalio se , pa je aktivirana i vatrogasna ekipa . Podgrupu za osiguranje terena. Zadatak je osigurati dijelove zrakoplova, unesreenih i njihove prtljage , ali nisu postojala saznanja koje podru je treba osigurati. Podgrupe za pretragu terena te otkrivanje i markiranje pronaenih elemenata Odreeno je u~e podru je pretra~ivanja unutar 6-7 km, naknadno poveano na 18 x 13 km. Kona no airje podru je pretrage pokrivalo je teren od 8 km airok i 32 km duga ak. Aktivirana je vojska, lokalni zaatitari a pripomogli su i mjeatani. Koordinacija s 1.200 u esnika na tako velikom podru ju jedan je od prvih velikih problema s kojim se komisija suo ila, jer mnogobrojni u esnici niti neznaju ato tra~e, kako to izgleda i ato treba o uvati kao dokazni materijal, te se blokiraju i uvaju i pojedine stvari ili elementi koji nisu povezani s nesreom. Podgrupa za poziciono fiksiranje injeni nog stanja na terenu  zapisnikom, fotografijom i ucrtanim tlocrtom mjesta pada ( ljudi, stvari i dijelova zrakoplova) a zadatk je proairen zbog veli ine prostora, velikog broja ~rtava razli itih nacija i odmah uo enih mo~ebitnih problema za rekonstrukciju, da se pri fiksiranju injeni nog stanja koristi i stereo-fotogrametrija, geodetsko snimanje, te topografsko odreivanje to nih koordinata. Podgrupa za izvla enje, pakiranje i prijevoz postradalih na sudsku medicinu radi identifikacije i utvrivanja pravog uzroka smrti. Kako je nehumano i teako danju i nou uvati i zadr~ati nastradale na terenu, im je obavljeno fiksiranje uz elemente u okolini, potrebno je hitno izdati dozvolu za pomicanjem unesreenih. Podgrupu za identifikaciju nastradalih . Nakon ato su svi pronaeni leaevi, dijelovi tijela i pripadajue im stvari maknuti i odvezeni na patologiju, a nalaz je ukazivao da su od pojedinih stradalnika pronaeni samo dijelovi tijela, grupa ima zadatak utvrditi to an broj putnika i lanova posada, te usporeivati njihov identitet sa spiskom ukrcanih na polaznim aerodromima, odnosno utvrditi da li su svi stradali i pronaeni. Podgrupa za protupo~arni i pirotehni ki pregled, tereta prtljage i dijelova aviona, dobila je zadatak da utvrdi da li postoje ikakvi znaci o eventualnoj diverziji, podmetnutoj eksplozivnoj napravi ili eksploziji koja je mo~ebitno uzrokovala katastrofu. Podgrupa za pregled i identifikaciju tereta i prtljage putnika, dobila je zadatak da skupi dokumentaciju i opis stvari u prtljazi putnika, te izvrai identifikaciju ata kome pripada. Podgrupa za analizu tehni kog stanja zrakoplova, njegove strukture, mehanike i pogonske grupe, dobila je u zadatak da utvrdi ispravnost zrakoplova, provjeri resurse pojedinih bitnih sklopova i dijelova zrakoplova, pravovremeno i pravilno odr~avanje, to jest utvrdi plovidbenost zrakoplova za sigurno letenje. Podgrupa za analizu rada kontrole leta i analizu podataka registratora leta, ( crne kutije ), dobila je zadatak da detaljno proanalizira rad kontrole leta presluavi snimljenu komunikaciju sa avionima u prometu, preslua snimljenu komunikaciju u avionima ( voice recorder), te proanalizira snimljene podatke crnih kutija ( flight recorder). Podgrupa za leta ko osoblje , dobila je zadatak da analizira valjanost dozvola pilota, njihovog akolovanja, provjera sposobnosti za let na odreenom tipu zrakoplova, njihovom ukupnom iskustvu u letu s odreenim tipom zrakoplova, njihovoj psihofizi koj optere enosti odnosno pravilnom koriatenju vremena za odmor i slino. Podgrupa za meteo situaciju, dobila je u zadatak izraditi analizu vremenskih uslova u datom periodu na datom mjestu, radi utvrivanja eventualnih ote~avajuih okolnosti pod kojima se odvijao let. NA IN RADA KOMISIJE I POJEDINIH PODGRUPA Komisija radi putem oformljenih podgrupa, uz koordinaciju i nadzor te dodatnim izdavanjem naloga i uputstva svim voditeljima podgrupa, tra~i pomo i kooptira po potrebi mnoge stru njake za pojedine elemente. Rad Komisije je kontinuiran kao i rad svih podgrupa, donose se adekvatne odluke o formiranju dodatnih podgrupa redoslijedom koji je operativno mogue sprovesti, a prema dinami kom planu da se ne uniate vrijedni dokazni materijali , ponekad i male sitnice ( npr. obris strane boje na nekom dijelu strukture, lokacija polomljenog stakla, elemente koji ukazuju na nastanak oateenja kao ato je implozija, eksplozija, lom, gnje enje, polo~aj naenih dijelova koji ukazuje na na in i kut udara ili loma, odnosno prevrtanja i slino). Pri ovako velikim katastrofama kada je osigurano podru je veliko, a broj sudionika u raznim podgrupama velik , Komisija se suo ava s fizi kom mogunoau koordiniranja velikog broja ljudi na velikom terenu, gdje jednostavno ne mo~e biti u svako vrijeme na svakom mjestu gdje je to potrebito. To je i osnovni razlog, a operativno mogui na in rada, da Komisija koordinira s voditeljima podgrupe za to no odreene zadatke, a ovisno o zadatku bira stru ne i iskusne ljude po pojedinim podru jima koja podgrupa rjeaava. Kooptiraju se i razni inozemni specijalisti , jer na primjer u hrpi naenih polomljenih dijelova zrakoplova treba vrhunski poznavaoc i najmanjih detalja pojedinog zrakoplova, da ocjeni o kojem elementu se radi, s kojeg je zrakoplova i na kojem mjestu zrakoplova se nalazi. U ovom konkretnom slu aju, suraivali su stru njaci iz Engleske za zrakoplov tipa Trident-3. Svi zajedno moraju funkcionirati kao uhodan tim, u kojem svaki lan komisije ima svoja zadu~enja, svoja ovlaatenja i mogunost operativnog djelovanja, a da u dogledno vrijeme itava komisija funkcionira kao jedno tijelo. Iskustvo i meusobno razumijevanje problema meu lanovima Komisije od velikog je zna aja , pa veina dr~ava dodatno akoluje i ima stalni tim stru njaka za istra~ivanje i prevenciju zrakoplovnih nesrea. Osim stru nosti i iskustva za ocjenu redoslijeda i operativnih mogunosti sprovoenja istrage, Komisija mora dodatno osigurati da se ne povrijede ni ija prava, od vlasnika, operatera, strane dr~ave iji je dr~avljanin u esnik nesree ili iji je avion sudionik nesree, rodbine stradalih, pa do ope javnosti koja ima pravo na informaciju o nastaloj nesrei. Rad i nalaz istra~ne komisije je gotovo u pravilu kasnije podloga za mnogobrojne sudske procese, od krivi nih, prekraajnih pa do zahtjeva za odatetu , te je potrebno sve dokazne elemente o uvati, obraditi sve izjave sudionika ili svjedoka zapisni ki uz potpise, odnosno itav postupak istrage dokumentirati i obrazlo~iti analize i vjeataenja, da slu~e kao dokazni materijal. Vremenski je pak Komisiji zadatak o evid izvraiti u ato je mogue kraem roku, a da se nepovratno ne propusti ni jedan bitan segment, unesreenima momentalno pru~iti hitnu medicinsku pomo, poginule ato prije ukloniti i identificirati , a zbog troakova i nastavka daljnjeg prometovanja i normaliziranja ~ivota okoline gdje se nesrea dogodila, ato prije razrijeaiti potrebu za osiguranjem terena . U tom dijelu potrebno je stru no odijeliti sve elemente koji se naknadno upuuju na dodatna ispitivanja i analizu. U cilju prikupljanja svih relevantnih injenica, potrebno je ve u samom po etku uspostaviti kontakt sa svim u esnicima u nesrei, kako bi se osigurala i zaatitila informacija i dokumentacija koja mo~e pripomoi razrijeaenju uzroka i nastanka nesree ( odmah osigurati magnetofonske vrpce razgovora i komunikacije koji se snimaju, dokumentaciju o odr~avanju i ispravnosti zrakoplova, dokumentaciju o zdravstvenoj i stru noj sposobnosti leta ke posade, njihovom iskustvu i pravilnom koriatenju ograni enog radnog optereenja itd.). Sve svjedoke, o evice nesree ili osobe koje imaju dodatna saznanja u svezi nesree identificirati i uzeti zapisni ke izjave u samom po etku kako kasnije nebi doali pod utjecaj javnog informiranja, temeljem kojeg (iz prakse poznata injenica) modificiraju iskaz i viae ni sami nisu sigurni da li su neato zaista osobno vidjeli ili su to vidjeli na slici u novinama, ato ote~ava i produ~ava rad Komisije naknadnim izjavama i pojaanjenjima u iskazu. ICAO prepoznaje problem i potrebu akolovanja zrakoplovnih stru njaka po mnogim podru jima u zrakoplovstvu, pa tako i za istra~ivanje zrakoplovne nesree, kao i poteakoe pojedinih zemalja u formiranju stru nih timova, te je akolovanje za istra~ivanje nesrea i prevencija jedan od prvih programa za koje pru~a pomo i suradnju u smislu prakti nog akolovanja ( on the job training) u regionalnim akolskim institucijama, odnosno da pru~a pomo u osnivanju takvih akolskih centara. U mnogim takvim akolskim centrima koji su uspostavljeni uz pomo ICAO-a ,osim akolovanja vlastitih dr~avljana, akoluju se i dr~avljani stranih zemalja, a ICAO nastoji da postoji barem jedna akolska institucija u svakom regionalnom centru ICAO. Danas ih postoji aestdesetak. Rad pojedinih komisijskih podgrupa za istra~ivanje zrakoplovne nesree  sudara putni kih zrakoplovaTrident-3 i DC-9 kod Vrbovca na nivou 330 Komisijska podgrupa za spaaavanje eventualno pre~ivjelih Kako je ve iz prvih informacija o nastanku nesree, prema kojima su se sudarila dva putni ka aviona u zraku od kojih svaki ima preko 100 sjedala, o ekivao se velik broj ~rtava, a po dojavama s terena da su iz jednog aviona ljudi padali naokolo jer se raspao u zraku, dok je drugi relativno itav pao na zemlju, moglo se o ekivati da netko eventualno pre~ivi. Alarmirali su sve zdravstvene domove zdravlja da krenu s kolima prve pomoi na teren. O ekujui velik broj ozljeenih, odmah je pozvana u pripomo slu~ba hitne pomoi iz Zagreba, jer im treba odreeno vrijeme da stignu na odrediate.Stigli su u rekordno brzom vremenu, ali na ~alost nisu bili u mogunosti da ikog spase jer nije bilo pre~ivjelih. Zrakoplov DC-9 se zapalio u aumi , pa je lokalno vatrogasno druatvo  PRESKA s 12 ljudi po elo gasiti vodom ve 8 min. nakon pada aviona, a u 10.36 GMT obavjeatena je i vatrogasna jedinica aerodroma Zagreb, koja je stigla na mjesto u 11.06 GMT. Po~ar je neutraliziran u 18,15 GMT, u estvovalo je tridesetak vatrogasaca i spasioca sa 6-7 vozila ( s pjenom, prahom i vodom), dva tehni ka vozila ( s opremom za sije enje, dizanje, rastavljanje i osvjetljavanje terena) te 10 tonska auto-dizalica. Zrakoplov Trident nije gorio, ali na ~alost, kako se ubrzo utvrdilo , zbog primarnog oateenja oba zrakoplova na velikoj visini ,a kasnije sekundarnog udara u zemlju, nitko od lanova posada niti putnika nije pre~ivio. Komisijska podgrupa za osiguranje terena U prvom momentu osim da pripomognu evakuaciju pre~ivjelih, imali su nalog da osiguraju teren i ostatke pronaene nakon nesree. Osigurana je lokacija u selu Dvoriate u kojem je u obli~nju aumu pao DC-9, te ostatci trupa aviona Trident i 600 metara dalje pilotska kabina u selu Gaj. Podru je osiguranja je obuhvatilo 6x7 km u blizini pada oba aviona, naknadno se pove alo u u~em pretra~enom podru ju nakon dojave grupe za pretragu terena mjestimi no na povraini 18x13 km, te na kraju na airjem pretra~enom podru ju 32 x 8 km , gdje su pronaeni elementi nesree (do granice s Maarskom).Na podru ju Republike Maarske pretragu terena izvraili su nadle~ni organi Maarske i dojavili nalaz Komisji. Grupa za pretragu terena te otkrivanje elemenata vezanih uz nesreu S oko 1 200 ljudi ( uklju ena je vojska i lokalne slu~be zaatite) grupa je imala zadatak pjeaice prelaziti teren, zalazi u aumu, seoska dvoriata i svuda uokolo, u potrazi za bilo im u svezi nesree, odnosno ato im ljudi ka~u da je palo iz zraka ( ljude, dijelove ljudskog tijela, osobne stvari iz prtljage putnika, dijelove aviona, dokumente i slino). To u~e podru je detaljno pregledano pokrivalo je 18 x 13 km. Te~i dijelovi zrakoplova pali su unutar tog u~eg podru ja na povraini od 6-7 km, uglavnom na dvije lokacije  selo Gaj i selo Dvoriae. Tijela stradalih iz aviona DC-9 su bila u blizini zrakoplova, dok su tijela (ili dijelovi tijela) stradalih u Tridentu-3 bila uokolo, ali unutar navedenih 6 km. Ekipa je imala nalog ukoliko neato pronau ne dirati , ve ozna iti lokaciju, dojaviti o tome voditelju i predati na uvanje ljudima iz grupe za osiguranje terena. Proaireno podru je pretrage prekrivalo je prostor od 32 x 10 km. Odreivanje airjeg podru ja pretra~ivanja odreeno je na osnovu dojava, i temeljem tada ve poznate injenice o visini na kojoj je doalo do sudara i smjera i ja ine vjetra, a ispravnost odluke potvrdili su i nalazi pretra~ivanja. Lakai dijelovi, kao novine, dokumenti, dijelovi rublja iz prtljage itd. noaeni vjetrom pronaeni su u du~ini od 62 km od mjesta pada zrakoplova, a neki su papiri pali u susjednoj Maarskoj i 90 km daleko. Poslije kiae zbog raskvaaenog terena pretraga je bila ote~ana, naro ito kroz aume i poljoprivrednim kulturama zasaene njive, no unato  tome zavraena je za 4 dana. Komisijska podgrupa za poziciono fiksiranje injeni nog stanja na terenu Nekoliko timova policijskih krim-tehnologa je obilazilo oukolo do osiguranih pojedinih dijelova, leaeva, dijelova tijela, prtljage i razne opreme, kako bi fotografijom i zapisnikom, te tlocrtnom skicom fiksirala injeni no stanje. Prvenstveno su snimani svi detalji gdje je bilo unesreenih ili ostataka unesreenih. Uo ivai problem velike disperzije dijelova na sve strane, na velikom prostornom podru ju, te da su ostaci necjeloviti i da su pretrpjeli viaestruka oateenja, odlu eno je da fiksiranje injeni nog stanja treba obuhvatiti ato je viae mogue elemenata, naknadno potrebnih za rekonstrukciju, a to je sprovedeno foto-grametrijskim snimanjem pronaenih osnovnih elemenata zrakoplova, te geodetskim i topografskim snimkom terena gdje su pojedini elementi pronaeni. Primjer: foto-grametrijskog snimka Primjer:foto-elaborata - slike Primjer: topografskog unaaanja pronaenih dijelova Grupa za izvla enje, pakiranje i prijevoz stradalnika na sudsku medicinu  patologiju Nakon ato je okon ano fiksiranje injeni nog stanja, grupa za izvla enje ( dijelovi tijela bili su prignje eni pod konstrukcijom aviona) s opremom, pakirala je tijela, i dijelove pronaenih tijela te odvozila na daljnje pretrage i identifikaciju. Izvla enje i evakuacija stradalih na avionu Trident trajala je 2 dana mada su tijela i dijelovi tijela popadali uokolo, a na avionu DC-9 tri dana (leaevi su bili dosta polomljeni i izgorjeli). Nakon toga bilo je potrebito dodatno fiksiranje injeni nog stanja pojedinih elemenata zrakoplova ( npr. opreme pilotske kabine itd.), a ato nije dirano dok se nisu maknuli stradalnici. Grupa za protupo~arni i pirotehni ki pregled tereta, prtljage i dijelova aviona Zapo ela je radom ve pri po etku fiksacije injeni nog stanja na terenu, i nakon izvla enja stradalnika okon ala preliminarni pregled, kako bi se otkrili eventualni znakovi eksplozije , odnosno da nema joa kavih eksplozivnih naprava. Pirotehni ki pregled ukazivao je da nema znakova eksplozije . Grupa za sakupljanje stvari i izvla enje dijelova zrakoplova te doprema na sabirna mjesta Ta grupa imala je zadatak da nakon ato je izvraena fiksacija injeni nog stanja, stradalnici izvu eni i prevezeni na daljnje medicinsko i patoloako ispitivanje, a preliminarni pirotehni ki pregled prtljage i tereta okon an, prikupi sav materijal na jednom mjestu i razvrsta. Odreene dijelove zrakoplova, koje je Komisija odredila odmah prilikom fiksacije injeni nog stanja za kasniju rekonstrukciju, bilo je neophodno pa~ljivo transportirati na aerodrom Zagreb, kako se ne bi u inila dodatna oateenja u transportu. Veliku pripomo u razdvajanju i odabiru va~nih elemenata zrakoplova, Komisija je imala i od stru njaka iz Engleske, koji su identificirali dijelove i ostatke zrakoplova tipa Trident. Imajui u vidu kakav kra je preostao, koliko je teren pretrage velik i da je teren raskvaaen, imali su nemalo lak zadatak. Za rekonstrukciju zrakoplova Trident izdvojeni su : donji i gornji dio pilotske kabine, zatitni pokrov radarske antene, prednja desna servisna vrata aviona s okvirom, desni dio oplate trupa od servisnih vrata do 23 okvira, lijevi dio oplate trupa do 23 okvira i pregradni zid izmeu pilotske i putni ke kabine sa sklapajuim pomonim sjedalima. DC-9 se zbog oateenja i dekompresije raspao sve do 33 okvira trupa. Neki dio trupa odlomio je kormilo pravca jer je naeno odvojeno i dalje od trupa. Dijelovi od 33 okvira trupa do repa pali su kao intergralna cjelina. Od zrakoplova DC-9 odvojeno je za rekonstrukciju lijevo krilo. Grupa za analizu ispravnosti zrakoplova Pregledom tehni ke dokumentacije oba zrakoplova, izvraavanja tehni kog odr~avanja, resursa dijelova, izvraenje zrakoplovno tehni kih naredbi, nakon pregleda obimne dokumentacije ustvrdila je da su oba zrakoplova i njihove pogonske grupe bile ispravne. Avion Trident-3 proizveden je 1972 godine i imao je ukupni nalet od 8627 sati, a sva tri motora ostatak resursa po par tisua sati i uredno plovidben. Zrakoplov je bio pravilno utovaren unutar dozvoljenih granica sa zadnjom centra~om. Avion DC-9 proizveden 1973 godine s ukupnim naletom 1345 sati , oba motora s ostatkom resursa po par tisua sati i plovidben. Bio je pravilno utovaren i izbalansiran prije polijetanja. Grupa za provjeru leta kog osoblja Pregledom svih pojedinih dosjea, ustvreno je da cjelokupno leta ko osoblje imalo ispravne dozvole, zdravstveno i psihofizi ki bili u redu, proali sve povremene obvezne provjere i imali zavidno leta ko iskustvo na tipu zrakoplova. Kapetan Tann Denis Victor na zrakoplovu Trident-3 imao je 3.990 sati leta na tipu od ukupno 10.781 kao pilot , a i ostali lanovi posade bili su iskusni na tom tipu aviona. Kapetan Krumpak Antona Jo~e imao je 3.250 sati naleta na DC-9 od ukupno 10.157 kao pilot, a kopilot Ivanua Branka Duaan 1.583 sata na DC-9 od 2.951 kao pilot. Grupa za analizu rada kontrole leta i analizu snimljenih podataka Izvraena je provjera rada i ipravnost opreme kontrole letenja, te je utvreno da su radio-farovi Zagreb, Kostajnica, Vrlika i VOR Zagreb bili ispravni, radio ureaji za komunikaciju zemlja-avion na frekvencijama 124,6 (za donji sektor), 135,8 (za srednji sektor), i 134,45 ( za gornji sektor) bili ispravni i bez prekida u radu. Radarski sustav (primarni i sekundarni) bili su operativno ispravni, odrazi i podaci kao i video mapa bez smetnji . Svi kontrolori letenja i asistenti kontrolora imali su takoer valjane dozvole i bili u dobrom psihofizi kom stanju.Kontrolor kriti nih zrakoplova radio je u kriti no vrijeme sam bez asistenta i bio optereen. Avion Trident-3 ima ugraena tri registratora: Registrator leta koji snima vrijeme u sekundama, visinu po pritisku, visinu po instrumentu i radio visinu, kut poniranja i penjanja, ubrzanje, okretanje oko uzdu~ne osi, pokretanje zakrilca i kormila pravca. Pronaen je u blizini nesree, i presluaan komisijski u Engleskoj. Registrator govora (cockpit voice recorder) koji snima komunikaciju posade s kontrolom leta i meusobni razgovor posade. Pronaen je na mjestu nesree i vrpca je bila ispravna .Presluaan je, no u momentu samog sudara nije bilo razgovora 5 minuta i 20 sekundi. Registrator rada motora nije pronaen . Zrakoplov DC-9 ima 2 registratora : Registrator leta, koji snima visinu po pritisku, instrumentalnu brzinu, kurs leta, ubrzanje i vrijeme uklju enja mikrofona. Pronaen je na mjest nesree i presluaan u Beogradu. Registrator govora, bilje~i govor posadeu kabini i komunikacije s kontrolom leta. Pronaen je na mjestu nesree i presluaan. Nije radio 20 minuta prije sudara, ali se u sudaru aktivirao i radio 25 sekundi. Vjerojatno je u 8 sekundi nakon udara posada shvatila bezizlaznost situacije i da ne vlada zrakoplovom, a 12 sekundi uju se udari u kabini koji traju do 25 sekunde. Grupa za identifikaciju i patologiju Patoloaki nalazi leta kog osoblja za posadu DC-9 raeni su u Zagrebu, i na tijelu kapetana Krumpak Jo~e naene su teake povrede koje su uzrokovale smrt. Toksikoloaki nalazi bili su isti, i u asu smrti bio je zdrav. Na tijelu kopilota Ivanuaa nije bilo mogua analiza zbog procesa raspadanja, nastalih zbog kasne identifikacije . Za posadu Trident-3 patoloaka analiza raena je u Engleskoj. Sva tri tijela posade bila su bez kompletnog tijela, pa je ispitivanje ograni eno na postojee komade.Uzrok smrti za svu trojicu su teake ozljede, a nije pronaeno da je ijedan lan posade bio pod utjecajem alkohola ili omamljujuih sredstava. Naro ito te~ak posao imala je grupa za identifikaciju.Taj je posao bio mu an i dugotrajan, a nije se u cjelosti mogao niti okon ati jer su nedostajali vei dijelovi tijela, ili su sagorjeli u po~aru. Pronaeno je i jedno neroeno dijete, koje je silinom udara o zemlju izletjelo iz maj ine utrobe. Izraeni su mnogi spiskovi i popisi svega pronaenog. U zrakoplovu Trident poginulo je 9 lanova posade i 54 putnika, a u zrakoplovu DC-9 5 lanova posade i 108 putnika. Ukupno je poginulo 14 lanova posade i 162 putnika. Prilog foto dokumentacija -slike Grupa za meteo situaciju Izraeno je izvjeae o vremenskoj situaciji na aerodromu Split od kuda je 27 minuta prije sudara poletio avion DC-9. Vjetar je bio jugozapadni 230 0 brzine 14,8  22,2 km/h ( 8  12 vorova/h). Na podru ju nesree po visinama izmjereno je da vjetar jugozapadni 2300 , a razli itog intenziteta po visinama, to jest do visine 5 km brzine 37  46,3 km/h (20-25 vorova/h), na visini od 5-9 km brzine 55,6  64,8 km/h (30-35 vorova/h), na visini od 9-10 km brzine 55,6  74 km/h (30-40 vorova/h), a od 10-12km visine vjetar je bio 74  92,6 km/h (40-50 vorova/h).Ta informacija je bila iskoriatena za procjenu odreivanja smjera i veli ine prostora za pretra~ivanje. Objedinjavanje rezultata rada podgrupa i rekonstruiranje nastanka nesree Komisija kontinuirano surauje s podgrupama, i prema operativnim mogunostima svake podgrupe prikuplja rezultate njihovog rada, analiza i nalaze, te ukoliko nedostaju pojedini elementi izdaje nalog za dopunsku provjeru, ponovnu provjeru nekih detalja , naknadnu analizu itd. U toj fazi prikupljeni su svi elementi i informacije , temeljem kojih Komisija po potrebi odlu uje da li ima potrebe pojedine faze dogaaja simulirati ( na nadopuni odreena saznanja) i pokuaati rekonstruirati dogaaj. U zrakoplovnoj nesrei kod Vrbovca, pozitivno se moglo eliminirati : nije bilo tehni kih kvarova na zrakoplovu koji bi pridonijeli nesrei i bili su plovidbeni za sigurno letenje svi ureaji i oprema zrakoplova davali su to ne indikacije prema standardima zrakoplovi su bili pravilno utovareni i izbalansirani za let u zrakoplovu, teretu i prtljazi nema znakova eksplozivne naprave ili sabota~e posade su bile zdrave, odmorne, akolovane, provjerene, iskusne i s dozvolom vremenski uvijeti su bili dobri, vidljivost dobra, vjetar i zanoaenja u granicama zrakoplovi su bili na planiranoj ruti prema planu letenja Preostalo je da se rekonstruira itav let svakog pojedinog zrakoplova od momenta polijetanja, njihove komunikacije i navigacije, a u kriti nom momentu po sekundama to no odredi putanja i meusobni odnosni polo~aj. Sve je ukazivalo da je uzrok meusobni sudar, ali treba definirati temeljem fiksiranih injenica i vjeata enja , kako je do toga doalo, pod kojim kutem, kojim brzinama, koja su mogua primarna oateenja, a koja su oate enja uzrokovana sekundarnim zbivanjima. Rad podgrupe za analizu rada kontrole letenja i presluaavanje registratora koji po sekundama snimaju bitne parametre leta, utvrdila je da je kontrola letenja imala naputke i organizaciju rada podijeljenu po visinama ( sektorima) . Avion DC-9 vodio je kontrolor za  donji isto ni sektor i bilo je odobreno da penje do nivoa 180 , pod uvijetom da iznad VOR Split bude na 120. Dostigavai nivo 130 nakon sedam minuta od polijetanja preaao je na frekvenciju 124,6 s oblasnom kontrolom Zagreb, koja mu je nakon standardnog javljanja odobrila da penje dalje do nivoa 180 u pravcu Kostajnice i odobrio penjanje na 240 ( odobren plan leta je bio nivo 310) . U 09 h 55 m 50 s GMT odobreno je daljnje penjanje na 260 s tim da javi prolazak nivoa 220. U 10 02 44 GMT posada javlja prolazak nivoa 220, a kontrola ga upu uje na frekvenciju 135,8. U tom momentu preali su u nadle~nost kontrolora za srednji sektor ( nivo od 250 do 310) . Taj kontrolor je nakon javljanja odobrio dalje penjanje na 260. U 10 04 00 GMT avion je bio 62 km ju~no od Kostajnice, a Trident prelazio slovensko-austrijsku granicu. Posada DC-9 javlja 18 min nakon polijetanja da je na nivou 260 u horizontalnom letu i tra~i veu visinu. Kontrolor ka~e da je planirani nivo 310 zauzet i nudi veu visinu, tj 350. Posada potvrujeponuen viai nivo, i nakon leta od 1 min i 43 sek horizontalno na nivou 260 dobija odobrenje penjanja na 350 . Be  po obavijesti kontrolora odobrava prijem aviona na nivou 350. Kontrolor obavjeatava da su nad Kostajnicom i da jave prolaz nivoa 290. Avion skree u kurs 3530 prema VOR Zagreb i u 10. 09 .53 GMT javlja prolazak 290. Kontrolor tra~i da jave prolaz 310. Od nivoa 290 do 310 avion leti 2 min i 14 sek . U 10 12 03 javlja prolazak nivoa 310. Kontrolor mu daje novu frekvenciju 134,45 za gornji sektor. Od zadnjeg javljanja srednjem sektoru do prvog kontakta s gornjim sektorom proalo je 1 min i 52 sek, a gornji sektor je zbog zauzetosti u meuvremenu poslao 8 i primio 11 informacija. U 10 14 04 bilo je prvo javljanje, a u 10 14 10 javlja prolaz nivoa 325 i da e biti na VOR Zagreb u 10 14, (nastavljajui penjanje na 350 ato mu je prije odobreno). Mogue je da je sat kontrole i posade bio za jednu minutu razli ito podeaen. U 10 14 14 kontrolor pita : koji je vaa sadaanji nivo leta ? (engleski) 10 14 17 posada : 327 10 14 22 kontrolor: zadr~ite se na toj visini i javite prolazak Zagreba ( zamuckujui na srpsko-hrvatskom) 10 14 27 posada : kojoj visini ? ( srpsko-hrvatski) 10 14 29 kontrolor: Na kojoj ste sada u penjanju jer& e& imate avion pred vama na isn& (nerazumljivo) 335 s leva na desno (srpsko-hrvatski) 10 14 38 posada: OK, ostajemo ta no 330 ( srpsko-hrvatski) Ovo je bila i zadnja poruka snimljena s avionom DC-9, 27 minuta nakon polijetanja. Od javljenog nivoa 327 proalo je 12 sekundi, avion je dobio joa 45,7m (150 stopa) i bio na 10012,7m (32850 stopa) kad je posada shvatila da treba poravnati avion ( zadr~ati nivo). Za slijedeih 9 sekundi dok je potvrdila- OK, ostajemo to no na 330, avion je dobio joa 30,5 m (100 stopa) i bio na 10043,2 m (32950 stopa - nivo 330). Avion Trident letio je itavo vrijeme od prelaska granice na nivou 330 zra nim putem B5 prema VOR Zagreb. Sudar je vidjela posada aviona B-737 Lufthanse koja je letila istim zra nim putem B5 prema VOR Zagreb, na oko 24 km (15 milja) iza aviona Trident na nivou 290. Prema njihovom opisu sudar se vidio kao bljesak munje, a zatim su iz lopte dima padala dva aviona. Po izjavama o evidaca sa zemlje, avion DC-9 padao je pod strmim kutem uz okretanje (kovit), a avion Trident pod strmim kutem u po etku bez okretanja, uz povremeno podizanje nosa prema gore ( kao dinami ko prevla enje). Na visini oko 2 km po eo se okretati u lijevu stranu, kada se odvojio znatan dio aviona koji je zasebno padao. Zrakoplovi su u ovom sudaru potpuno uniateni.Iz registratora leta utvreno je da je Trident u momentu sudara imao visinu H=10174,22 m (33380 stopa), a kako je ukupna greka instrumenta 128m ( 420 stopa), bio je na 10046,2m (32960 stopa - nivo 330), a kurs u zadnjih 5 sekundi prije sudara 1160, uz stvarnu brzinu od 905 km/h. Registrator leta DC-9 dao je visinu H=9889,2m (32445stopa), korekcijom za visinu +137,2 (+450 stopa) i tolerancijom o itanja bio je na visini izmeu 10027,9  10073,6m (32900-33050 stopa -nivo 330), u kursu 3530, i brzinom 861 km/h. Koristei stereo-fotogrametrijske snimke ostatka aviona, slaganjem preostalih dijelova kabine i dijela trupa aviona Trident te lijevog krila aviona DC-9 , detaljnom analizom svih oate enja na elementima aviona, pretragama porijekla boje na svakom dijelu, rekonstrukcijom i vjeata enjem je utvreno da su sredianje osi aviona u momentu primarnog meusobnog kontakta zatvarale kut od 300. Na ostacima kabine i trupa aviona Trident primarno oateenje bilo je reznog karaktera, nastalo djelovanjem uskog i relativno oatrog predmeta, a protezalo se paralelno s uzdu~nom osi aviona, odnosno trup je sije en du~ desne bone strane u visini okvira prozora.Pregledom lijevog krila aviona DC-9 utvreno je da su se avioni nalazili u gotovo paralelnom letu , te da je lijevo krilo DC-9 sjeklo pilotsku kabinu i desnu stranu trupa Tridenta. Naro ito detaljna analiza bila je potrebita da se na svakom oateenom dijelu utvrdi ato je oateenje primarnog karaktera ( nastalo u sudaru) a ato sekundarnog , nastalo pri padu na zemlju, odnosno oateeno po~arom . Po~ar aviona DC-9 nastao je u sekundarnoj fazi jer je gorivo iz oate enog lijevog krila curilo i dospjelo u motor na repu, dok na avionu Trident nema tragova po~ara niti eksplozije. OTE}AVAJUE OKOLNOSTI KOMISIJI PRI ISTRA}IVANJU ZRAKOPLOVNE NESREE KOD VRBOVCA Problem odreivanje u~eg i aireg podru ja pretra~ivanja kod nesrea na velikim visinama, kada doe do loma i oateenja Ukoliko su poznate koordinate gdje je doalo do nesree, ovisno o visini na kojoj se desila nesrea, mo~e se odmah u po etku pribli~no odrediti u~e podru je pretra~ivanja. Visina H = mPolumjer R = mBrzina vjetra VV = m/s50001300010000259001500038800U tom podru ju padat e svi dijelovi velike mase u odnosu na svoju povrainu po zakonu slobodnog pada. Otpor zraka na njih djeluje manje, osim na krila i repne povraine, koje e stvarati razne aerodinami ke sile, uzrokuju prevrtanja i zanoaenja, ali bez komponente vjetra nema vee progresivne brzine. Stoga dijelovi padaju unutar sto~ca ija je baza ovisna o visini. Ukoliko postoji komponenta vjetra, koja daje horizontalnu komponentu tj. progresivnu brzinu, dolazi do znatnijeg zanosa dijelova i predmeta koji padaju, te je potrebno procijeniti smjer i veli inu airjeg podru ja pretra~ivanja. Smjer i zanoaenje dijelova u padu je u smjeru vjetra, a ovisno o visini s koje predmet pada i ja ini vjetra produ~ava se i podru je za pretra~ivanje. Otpor zraka razli ito djeluje na pojedine predmete u slobodnom padu, ovisno o njihovu obliku i masi u odnosu na povrainu. Takva tijela imaju djelomi ne aerodinami ne karakteristike, pa tako limene plo e oplate aviona lepraaju, baa kao i lagani predmeti poput dijelova odjee, dokumenti, asopisi itd. Ako je doalo do destrukcije aviona u zraku tada ve od samog po etka lagani dijelovi noaeni vjetrom po inju letjeti s velike visine daleko od mjesta nesree. Iz aerodinamike je poznato da je maksimalni dolet bez pogona jednak : Dmax = H x fmax , gdje je fmax = (Cz / Cx ) max Dmax : maksimalni dolet fmax : maksimalna finesa tijela Cz : aerodinami ki koeficijent uzgona Cx : aerodinami ki koeficijent otpora Kako je finesa pojedinih tijela nepoznata ( tijela nisu pravilnog i aerodinami kog oblika) , odreuje se iz iskustvenih normi, a kree se unutar vrijednosti 0,25  10 . Iz iskustvenih normi finesu tijela u funkciji ja ine vjetra za pojedine grupe dijelova mo~emo procijeniti, kao : f sl.pad = sin 150 x VV ( za ploana tijela , oplata aviona limena ili od kompozitnog materijala, izolacione ploe, itd.) f sl.pad = sin 300 x VV ( za vrlo lagana tijela , plo a od kompozitnog materijala, papiri, dijelovi tkanine itd.) gdje je : f sl.pad : procijenjena finesa tijela u slobodnom padu VV : brzina vjetra u m/s Visina H = mRasap (m) s vjetrom 5m/sRasap (m) s vjetrom 10m/sRasap (m) s vjetrom 15m/sRasap (m) s vjetrom 20m/s5000do 6500do 13000do 19500do 2600010000do 13000do 26000do 39000do 5000015000do 19500do 39000do 58000do 77500 Pri nesrei sudara DC-9 i Trident-3 iznad Vrbovca avioni su pali meusobno udaljeni 6900 metara. Vjetar je bio od 15  20 m/s (30-40 vorova) razli itog intenziteta po visinama ali istog smjera 2300. Ostaci aviona Trident kojem je kabina presje ena na nivou 330 (10.000 m) , dijelovi aviona, odjee i dokumenti naeni su na terenu 32 km dalje u smjeru jugozapadnog vjetra od mjesta kontakta oviona, kako je nazna eno na karti , a manji papiri su odletjeli i preko 62000 m u susjednu dr~avu Republiku Maarsku, ato je o ito u skladu s gore prikazanim na inom izra unavanja du~ine vjerojatnog podru ja rasapa dijelova. Problem identifikacije nepoznatih elemenata U nesrei esto puta sudjeluje zrakoplov nepoznat stru njacima komisije za istra~ivanje zrakoplovne nesree, kao ato je to u konkretnom slu aju bio avion tipa Trident-3 engleske proizvodnje. Kada su elementi oateeni i rastrgani problem identifikacije je tim vei. Komisija je kooptirala stru njake iz Velike Britanije za identifikaciju i rekonstrukciju dogaaja, jer u nacionalnom registru nema ni jednog takvog zrakoplova pa ni akolovanih i iskusnih stru njaka za taj tip aviona.Takoer , za Tridentov model i tip registratora leta nema opreme za o itanje, pa je o itanje izvraeno komisijski u Engleskoj, a rezultati u pismenom obliku predani komisiji. Problem osiguranja velikog podru ja, fiksiranje injeni nog stanja i koordinacija s 1200 u esnika Teren za pretra~ivanje bio je velik, te je bilo potrebno uklju iti vojsku i lokalne zaatitare, i koordinirati njihov rad. Problem je tolikom broju u esnika objasniti koji su elementi bitni, a koji nebitni ukoliko se pomaknu, pregledavaju ili prevru prije fiksiranja injeni nog stanja. Takoer prikupiti i obraditi informaciju s terena ato je i gdje pronaeno, ato je osigurano i kako, ato je fiksirano, a ato se mo~e odmah prikupljati s terena bez fiksacije na odreenoj lokaciji. Sve to treba pismeno obraditi, popisati i unijeti u kartu. Nadalje proslijediti informaciju svim u esnicima da se tra~i odreeni dio bitan za istragu ( registrator leta i slino). Sve treba obaviti u ato je mogue kraem vremenu i normalizirati ~ivot na tako velikom terenu. Suradnja i dobra koordinacija s policijom, vojskom i profesionalnim zaatitarima je u takvim slu ajevima dragocjena. Problem pretrage i fiksiranja injeni nog stanja ovisno o terenu Komisija svakako nastoji prona i i fiksirati ato je viae elemenata mogue, radi vjeata enja i rekonstrukcije dogaaja. Treba stru no i odgovorno utvrditi ne samo ato je uzrok nesrei ve da bi to mogla , i kako je nesrea nastala. Teren i dodatne okolnosti pri istrazi mogu biti ote~avajue, stoga se i u kona nom izvjeau unose sve poteakoe s kojima se komisija susrela u radu ( npr. potpuno uniateni i izgorjeli dijelovi bitni za istragu ili nepronala~enje bitnih dijelova, izvjeaivanja novinara, prikrivanje dokumenata i isprava ili pokuaaja modificiranja podataka, vremenski uvjeti  kiaa, snijeg itd. odnosno karakteristike terena na kojem se radilo). U tom smislu komisija vodi to no kada je koja podgrupa po ela s radom i kada je zavraila, odnosno kronologiju istra~ivanja. Mo~ebitni veliki problem, za koji se komisije trebaju pripremiti, je teren pretra~ivanja, koji ako se radi o nepristupa nom gorskom i aumovitom terenu , za prenos opreme treba koristiti helikoptere ili konje, te uspostaviti logor blizu mjesta pretra~ivanja . Joa vee poteakoe mogu biti prisutne ako se nesrea desi uz morsku obalu ili nad morem, gdje je potrebno uklju iti mornaricu i sve ronila ke ekipe za pretra~ivanje.Takve najnepovoljnije okolnosti i relativnu pripremu za djelovanje u tim okolnostima, po~eljno je predvidjeti u nacionalnom SAR programu (Search and Rescue) kojeg po ICAO Annexu br. 12 poatuju sve dr~ave lanice. ZAKLJU NO Utvrivanje uzroka nesree i mjera preventive Objedinjavanjem rada svih podgrupa i rekonstrukcijom dogaaja, Komisija je obradila sve mogue dostupno da donese zaklju ak o uzroku i nastanku zrakoplovne nesree. U kona nom izvjeau utvrdila je da posada DC-9 nije imala saznanje o nekom avionu na nivou 330 jer je u vrijeme komunikacije posade Trident s kontrolorom gornjeg sektora joa radila na frekvenciji s kontrolorom srednjeg sektora, a faktori koji su doprinjeli nastanku nesree su: Suprotno naputku kontrole letenja Zagreb,  strip  za avion DC-9, kada mu je odobreno penjanje s nivoa 260 na 350 ( planom nije bilo prvotno predvieno) nije sa injen i postavljen na konzolu gornjeg sektora. Kontrolor gornjeg sektora stoga nije imao pravovremenu obavijest o tom letu. Da je pravovremeno imao strip mogao bi isplanirati radarsko razdvajanje aviona. Neiskoriatena mogunost radarskog (automatskog) razdvajanja . Nepotpuna koordinacija izmeu srednjeg i gornjeg sektora prilikom predaje aviona ( nije zadr~ana postojea identifikacija transponderom, niti odreena nova). Zbog toga kontrolor gornjeg sektora nije imao podatak o nivou leta i identifikaciji aviona u kriti noj fazi leta. Odsutnost asistenta kontrolora gornjeg sektora, ato je utjecalo na optereenost kontrolora. Upotreba srpsko-hrvatskog jezika neposredno prije sudara onemoguila je posadi Tridenta da razumije razgovor izmeu kontrolora i posade DC-9. Instrukcija kontrolora gornjeg sektora posadi DC-9 s ciljem vertikalnog razdvajanja dana je kasno i bila je nejasna. Utvreni su uzroci zrakoplovne nesree : Neposredni uzrok sudara bio je let aviona DC-9 i Trident-3 iznad VOR Zagreb u isto vrijeme i na istom mjestu. Sudar je prouzro io propust da se osigura pravilno razdvajanje dva aviona, ato je posljedica nepoativanja propisanih postupaka kontrole leta i preoptereenosti kontrolora letenja gornjeg sektora u kriti nom vremenu ( njegov asistent bio je odsutan ). I pored propusta ljudskog faktora koji su doveli do katastrofe, komisija smatra da je splet niza okolnosti i slu ajnosti doveo ova dva aviona na istu to ku u zra nom prostoru. Preporu ene preventivne mjere: Kontrolori leta moraju se striktno pridr~avati propisa i uputstava o voenju zrakoplova uz koriatenje tehni kih sredstava. Uskladiti postojea uputstva kontrolorima letenja o koriatenju sekundarnog radara s zaklju cima IX konferencije ICAO i koriatenje kodova. Obzirom na sve vee brzine zrakoplova i veu frekvenciju prometa potrebno je naglasiti posadama zna aj vizuelnog osmatranja zra nog prostora kad god to uvjeti dozvoljavaju. Kada se na zra nim putevima nalazi viae aviona raznih nacionalnosti, razgovor se mora obvezno obavljati na engleskom jeziku. LITERATURA: - Izvjeataj, foto-elaborati, zapisnici, topografska karta, foto-grametrijske snimke i materijali Komisije za istra~ivanje zrakoplovne nesree nad Vrbovcem  GMT- Grenwich mean time  VOR - VHF omnidirectional radio range  ICAO - International Civil Aviation Organization  formular-traka s upisanim podacima o letu zrakoplova PAGE  PAGE 15 >BRT&&))4/~/L3N3b66667b7F$GMvMO(PPPRP:QQ$VWYYYZD[F[\\\j\r_`naabcJeff4h~jjll{{{v|ʏ Zz @hlRTxz$$&&))0.1222>3v333*>,>H*5H*H* j0JU5^4f>@BRTz | 4V X $$r&..4/|/~//$a$$a$0z{{/3|8~8CCMMvMO(P8Q:Q"V$VYY\\p_r_lanabbHeJef$ & Fa$ & F$a$f|j~jll l\l^l:r*>>>>?f???AAB:CC8DBD{DDDDDDDDDD $$Ifa$ $$Ifa$,>2>B>H>d>f>l>v>x>>>>>>>>>>>>???"?f?h?j?x?AABBB B&B(B0B2B:C>CJC\C^CfClCnCvCxCBDDDJDODzD|D}DDDDDDDDDDEEGGJ*KRPQWrXccdggo p@t~txx0z2zdzfzzz j0JUj0J5UH*5H*55H*ZDE EEE#E,EJ< $ 9r $Ifa$$$Iflr= "U" 3304 la $$Ifa$ $$Ifa$,E6E@EJEKEQE[EeEoEyES$$Iflr= "U" 3304 la $$Ifa$ yEzEEEEEEEE\SSSSS\N$a$ $$Ifa$$$Iflr= "U" 3304 laEJJ*KPPRPQWWrX@Z^cccdd|gVjjlmnoo ppr>t & F$a$>t@t~tvuvwxxx0zdzz{{{{{{{{{{{h]h&`#$ & Fz{{{{{{{{{{{{{{{{50JmHnHu0J j0JU j0JU#0&P . A!"#$% i4@4 NormalCJ_HmHsHtH 6@6 Heading 1$$@&a$50@0 Heading 2$@&56@6 Heading 3$$@&a$5<A@< Default Paragraph Font SSxCJ4Z4 Plain Text CJOJQJ0B@0 Body Text$a$50P@"0 Body Text 2$a$,@2, Header  9r &)@A& Page Number4Q@R4 Body Text 3$a$5, b, Footer  9r 2@r2 Footnote TextCJ8&@8 Footnote ReferenceH*_ײʼBv     vvvvvvvvvvvvv ʼ + + + + + + + + + + + + + + + &1=KYVfPsBΎdʼBx1!   Q m3LM +,9st>?$$$%&&&))** , ,--..n/o/001>3?3444.4/477::;<<<==??"A#ADDGGxHyHHJBNCNlN'Q(QlQrWsWWZZZ [<[=[[^^V^___eeeRhShvhjjjmnoopp5r7r\rvvww wyy z z|G||}?}}}+~f~g~ABDa0&yz12ҖӖKL"+,1689?DFGMRTUř PQĝ56ٟ#t~٠ %/?IYZ_hr|ơСڡPQ}tߪ!2QcM¶Ķ\W'-ںWXdBvƼǼ˼(tt           0  44GGyHyHyHCNCN(QsW^^^0^eeShShj     7r7r7rwwwwww w w w w w w 000000000000000000000000000000000000              0@@@0@ ,>z{/fd~.137D,EyEE>t{{ !!fpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docfpzaero0C:\My Documents\Galovi- Zrakoplovna nesrea.docDavorA:\High altitude accidents.doc yD^"p:P n+lTF%v^"hh^h`o(-hh^h`o(.\ \ ^\ `o(-hh^h`o(-p:Pn+l%v yD+,1689?DFGMRTU٠ %?YZ_hr|ơСڡ˼@y &./124AF[^cdepwx|}~######<<<<<ʼ@@@@$@6@P@`@b@@@h@l@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@H@@&@4@>@B@@@F@P@d@jUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?1 Courier New"1huu2OJY0d^4K2ProffpzaeroDavorOh+'0T    (4<DLProffroffpzaeropzaNormalDavor2voMicrosoft Word 9.0@F#@.?%@.?%2՜.+,0 hp|  PrJO^ Prof Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F@i%1Table,WordDocument%SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjjObjectPool@i%@i%  FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.89q