Naslov
Iradijacija nakon neoadjuvantnog sustavnog liječenja raka dojke
(Breast cancer radiotherapy after neoadjuvant systemic therapy)

Autori
Antunac, Katarina

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Sažeci sa skupova, kratko priopćenje, znanstveni

Izvornik
Knjiga sažetaka 12. Hrvatskog onkološkog kongresa s međunarodnim sudjelovanjem / - : Hrvatsko onkološko društvo, 2019, 27-27

Skup
12. Hrvatski onkološki kongres s međunarodnim sudjelovanjem

Mjesto i datum
Poreč, Hrvatska, 04.04.2019. - 07.04.2019

Vrsta sudjelovanja
Predavanje

Vrsta recenzije
Domaća recenzija

Ključne riječi
adjuvantno zračenje raka dojke, neoadjuvantno sustavno liječenje raka dojke
(breast cancer radiotherapy, breast cancer neoadjuvant systemic therapy)

Sažetak
Primjena neoadjuvantnog sustavnog liječenja (NSAT) raka dojke nije novost ; započela još 70-ih godina prošlog stoljeća a bila je rezervirana za bolesnice s lokalno uznapredovalom neresektabilnom bolesti s ciljem postizanja resektabilnosti. Kako se kod postavljanja indikacije za zračenje vodimo veličinom tumora te zahvaćenošću limfnih čvorova tumorom, kod svih bolesnica je postojala indikacija za adjuvantno zračenje. Međutim, unatrag 20- ak godina NAST se primjenjuje i kod bolesnica s inicijalno resektabilnim tumorima. Dio tih bolesnica, da su primarno operirane, ne bi ispunjavao kriterije koji bi opravdali adjuvantno zračenje imajući u vidu njegovu toksičnost. Dvije meta analize su pokazale veću učestalost lokalnog recidiva kod bolesnica kod kojih je sustavno liječenje provedeno neoadjuvantno u odnosu na istu terapiju primijenjenu nakon kirurškog zahvata. Meta analiza Maurija i suradnika iz 2005. je evaluirala podatke 3946 bolesnica iz 9 randomiziranih studija koje su uspoređivale neoadjuvantnu i adjuvantnu kemoterapiju, bez obzira na kirurški zahvat i zračenje. Nije opažena statistički značajna razlika u odnosu na smrt, progresiju bolesti te udaljeni povrat bolest. Međutim, neoadjuvantna terapija je bila statistički značajno povezana s većim rizikom lokoregionalnog povrata bolesti, posebno u studijama gdje je manje bolesnica bilo podvrgnuto kirurškom zahvatu te su samo zračene nakon neoadjuvantne kemoterapije. Za napomenuti je da su studije provedene u razdoblju od 1985.- 1995. godine te se tadašnje dijagnostičke metode, opcije sustavne terapije i tehnike zračenja razlikuju od onog što nam je na raspolaganju danas. U EBCTCG meta analizi iz 2018. su raščlanjeni podaci 4756 bolesnica iz 10 randomiziranih studija koje su uspoređivale neoadjuvantnu i adjuvantnu kemoterapiju. Studije su provedene u razdoblju od 1983. do 2002. a samo u jednoj studiji je primijenjena kombinacija antraciklina i taksana. Nakon medijana praćenja od 9 godina zabilježeno je statistički značajno više lokalnih recidiva u skupini bolesnica koje su primale neoadjuvantnu kemoterapiju a bez statistički značajne razlike po pitanju učestalosti udaljenog recidiva, smrtnosti od raka dojke ili ukupne smrtnosti. Pitanje je da li će se ta povećana stopa lokalnog recidiva opažena u obje meta analize nakon duljeg praćenja odraziti i na razliku u ukupnom preživljenju među skupinama. U nedostatku rezultata randomiziranih studija po pitanju radioterapije kod ove skupine bolesnica, nije jasno kako se postaviti prema biologiji tumora te prema stopi patološkog odgovora. Viša stopa patološkog odgovora znači manji rizik nastanka lokalnog recidiva. To se posebno odnosi na bolesnice s Her2+Er- tumorima koje su neoadjuvantno primale trastuzumab te na bolesnice s trostruko negativnim tumorima, a kod kojih je došlo do kompletnog patološkog odgovora. U svjetlu trenda ka što poštednijem liječenju, nastoji se definirati podskupina bolesnica kod koje bi se zračenje moglo izostaviti. To bi mogle biti bolesnice kod kojih je učinjen radikalni zahvat te su imale kompletni patološki odgovor u aksili. Rezultati studija NSABP B 18 i 27 su pokazali mali rizik lokoregionalnog povrata bolesti kod tih bolesnica. Međutim, retrospektivna analiza 3481 bolesnice uključene u Gepar Trio, Quattro i Quinto studije sugerira da bolesnice koje nisu zračene nakon neoadjuvantne kemoterapije imaju lošiji ishod čak i ako je postignut potpuni patološki odgovor. U tijeku su 2 kliničke studije koje bi trebale dati odgovor o opravdanosti adjuvantnog zračenja nakon radikalnog zahvata ovisno ne samo o inicijalnom stadiju bolesti te odgovoru na NAST, već i o biologiji tumora. Jedna je NSABP B-51/RTOG 1304 (NRG 9353) koja uključuje bolesnice s cT1-3N1M0 stadijem bolesti. Nakon NSAT i radikalnog zahvata, bolesnice kod kojih je došlo do potpunog patološkog odgovora u aksili se randomiziraju u skupinu kod koje će se provesti adjuvantno zračenje te kontrolnu skupinu koja neće biti zračena. U slučaju poštednog zahvata kod svih bolesnica će se provesti zračenje dojke a u eksperimentalnoj skupini i zračenje limfne drenaže. Druga studija je MRC SUPREMO koja uključiuje heterogenu skupinu bolesnica nakon radikalnog zahvata ; neke od njih su primale NAST. Primarna mjera ishoda je ukupno preživljenje. Trenutni su stavovi da bi odluka o postavljanju indikacije za adjuvantno zračenje trebala biti temeljena na stadiju bolesti prije započinjanja sistemske terapije, vrsti kirurškog zahvata te patohistološkom nalazu- stopi odgovora tumora na provedeno liječenje. Prije započinjanja neoadjuvantne sistemske terapije, nužno je razjasniti status limfnih čvorova pazuha. Preporuka je učiniti MR ili UZV pazuha te citopunkciju ili biopsiju s markacijom suspektnih limfnih čvorova. U slučaju da je učinjen poštedni zahvat, indicirano je zračenje cijele dojke, sa ili bez “boost” doze na ležište tumora. Limfna drenaža (te torakalna stijenka ako je učinjen radikalni zahvat) se zrači kod klinički N1 bolesti, zasad bez obzira na patološki odgovor te u slučaju pozitivnih limfnih čvorova nakon neoadjuvantnog sustavnog liječenja (ypN+). Iskustva iz kliničke prakse pokazuju da se kod donošenja odluke o zračenju nakon neoadjuvantnog liječenja često ne vodi postojećim smjernicama a primijećena je i nekonzistencija kod određivanja ciljnog volumena po pitanju uključivanja limfne drenaže. ACOSOGZ1071 studija je uključila 685 bolesnica stadija T0-4, N1- 2 (dokazano FNA ili core- biopsijom) M0, kod kojih je provedena neaodjuvantna kemoterapija. Pitanje studije je bilo koliko je pouzdana biopsija sentinel limfnog čvora nakon provedene neoadjuvante kemoterapije. Sve su bolesnice nakon kemoterapije bile podvrgnute kirurškom zahvatu: mastaktomiji sa ili bez rekonstrukcije ili poštednom zahvatu, biopsiji sentinel limfnog čvora a potom disekciji aksile. Odluka o adjuvantnom zračenju je bila prepuštena kliničaru. Kod 58% bolesnica su zaostali pozitivni limfni čvorovi nakon neoadjuvantne kemoterapije te su klasificirane kao ypN+. Većina bolesnica nakon mastektomije je zračena ; 87% ypN+ a 76% ypN0. Radioterapija je češće korištena kod bolesnica kod kojih nije učinjena rekonstrukcija dojke, čak i u slučaju ypN+ bolesti. Ciljni volumeni su također varirali od autora do autora ; kod 10-ak% bolesnica je provedeno zračenje limfnih čvorova uz a. mammariu internu a kod 50-ak% su zračeni supraklavikularni limfni čvorovi. Kod čak 47% ypN+ bolesnica nije provedeno zračenje limfne drenaže a aksila je zračena kod 22% bolesnica s ypN0 bolesti. Pokazana je povezanost RCB-a (residual cancer burden, ostatna bolest) i rizika nastanka lokalnog recidiva. Ako se RCB0- uzme kao referentni te je HR 1, za RCB1 HR je iznosio 1, 38, za RCB2 2, 25 a za RCB3 4, 65. Klinički T stadij nije se pokazao povezanim s rizikom nastanka LR. Bolesnice koje nisu zračene imale 2x veći rizik nastanka LR, čak i u slučaju ypN0 bolesti. Radioterapija nije pokazala učinak na udaljenu bolest, ukupno preživljenje i smrtnost od raka dojke. Sveukupno, pokazan je trend ka boljoj lokoregionalnoj kontroli i kod pN0 i kod pN+ bolesnica ako se provede adjuvantno zračenje. Analiza National Cancer baze podataka (NCDB) na 15 309 bolesnica stadija cT1-3cN1M0 kod kojih je provedeno neoadjuvantno liječenje je pokazala da radioterapija poboljšava ukupno preživljenje bolesnica nakon radikalnog zahvata, i kod ypN+ i kod ypN0 stadija bolesti. Ta je razlika konzistentna u svim skupinama bolesnica, bez obzira na dob, komorbiditete, klinički T stadij, vrstu zahvata u aksili, stopu patološkog odgovora ili primjenu hormonske terapije. Nije pokazan učinak zračenja limfne drenaže na ukupno preživljenje bolesnica nakon poštednog zahvata, ni kod ypN+ ni kod ypN0 stadija bolesti. Zaključno, radi se o heterogenoj skupini bolesnica te je kod postavljanja indikacije bitan i inicijalni stadij bolesti i patohistološki nalaz. Ostaju otvorena pitanja biologije tumora te patološkog odgovora u kontekstu postavljanja indikacije za zračenje.

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti

POVEZANOST RADA