Naslov
Mehanizam gutanja
(Mechanism of swallowing)

Autori
Šimić, Goran

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Sažeci sa skupova, sažetak, stručni

Skup
Poslijediplomski tečaj "Neurogene orofaringealne disfagije"

Mjesto i datum
Zagreb, Hrvatska, 27.02.2015

Vrsta sudjelovanja
Pozvano predavanje

Vrsta recenzije
Domaća recenzija

Ključne riječi
gutanje ; oralna faza ; faringealna faza ; ezofagealna faza ; disfagija ; aspiracija ; gušenjeng
(swallowing ; oral phase ; pharyngeal phase ; esophageal phase ; dysphagia ; aspiration ; choking)

Sažetak
Gutanje (lat. deglutitio) započinje sredinom trudnoće kad fetus počne gutati velike količine amnijske tekućine. Gutanje je proces prolaska hrane iz usne šupljine do želuca kroz ždrijelo i jednjak koji normalno traje 5-8 s pri stajanju, odnosno 8-10 sekundi u drugim položajima. Usni i grkljanski dio ždrijela su dio i probavnog i respiratornog sustava, pa je potrebna koordinirana aktivnost mišića usne šupljine, ždrijela, grkljana i jednjaka da ne bi došlo do aspiracije hrane i gušenja (križanje probavnog i respiratornog sustava evolucijska je posljedica prijelaza kralježnjaka iz života u moru na život na kopnu). Za razliku od refleksa povraćanja, koji je dobar primjer pravog refleksa (i može se izazvati pritiskom na korijen jezika), proces gutanja je složeniji (i ne može se izazvati dodirivanjem bilo kojeg dijela usne ili ždrijelne šupljine i nije povezan s refleksom povraćanja), te je djelomično pod voljnom kontrolom (oralna faza), a djelomično refleksan (orofaringealna i ezofagealna faza gutanja). U predoralnoj (anticipatornoj, cefaličkoj) fazi izgled i miris hrane aktiviraju lučenje žlijezda slinovnica, te aktiviraju neurone parasimpatičku jezgru X. kranijalnog živca (N. posterior nervi vagi) koja daje parasimpatička vlakna za probavnu cijev, napose za inervaciju mijenteričkog pleksusa (plexus myentericus Auerbachi). Pripremni (žvačni) dio oralne faze gutanja započinje usitnjavanje hrane žvakanjem (putem žvačnih mišića) kada pretežno vanjski mišići jezika mijenjaju poziciju jezika kako bi doveli hranu na mjesta okluzije zubi ; hrana se miješa sa slinom da bi zahvaljujući pokretima jezika proizvedenim pretežno djelovanjem unutrašnjih mišića jezika na orofaringealnoj površini jezika nastao bolus koji se može progutati. U slini se nalaze mucini koji se sastoje se od dugog polipeptidnog lanca s >50% aminokiselina valina, serina i treonina (pretežno O-glikozilacija kratkih oligosaharidnih lanaca koji vežu vodu) te cisteina (disulfidne veze između monomera) što im daje svojstvo sluzavosti koja omogućuje da bolus (prosječno 3-4 ml) lakše klizi. Pritom kontrakcije mm. palatoglossus, styloglossus et palatopharyngeus drže oropharynx zatvorenim, čime se bolus zadržava u usnoj šupljini, a nasopharynx otvoren radi normalnog disanja prilikom žvakanja. U propulzivnom (tranzitornom) dijelu oralne faze gutanja bolus se pokreće prema korijenu jezika združenim djelovanjem unutrašnjih (čime se smanjuje volumen jezika) i vanjskih mišića jezika (mm. genioglossus et hyoglossus), dok kontrakcija vanjskih mišića jezika pomiče stražnji dio jezika prema naprijed i gore. Podizanje mekog nepca kontrakcijom m. levator veli palatini zatvara ulaz u nazofarinks (hoane), tj. sprječava nazalnu regurgitaciju i preuranjeni dolazak bolusa u oropharynx ; u tome mu pomažu m. palatopharyngeus i m. constrictor pharyngis superior. Ta faza normalno traje otprilike jednu sekundu. Kontrakcijom gornjeg konstriktora ždrijela započinje „stripping action” (nije prava peristaltika) „ždrijelnih sfinktera” što ide brzinom 2-4 cm/sek (vanjski cirkularni mišićni sloj ždrijela) koji stvaraju tlak na bolus od oko 12-13 kPa. Neka novija istraživanja ipak ukazuju da je za pomicanje bolusa od konstriktora ždrijela važnije djelovanje jezika kao „klipa” („plunger action of the tongue”, tzv. oralna ekspulzija). Početni dio orofaringealne (faringealne) faze gutanja započinje zatvaranjem usta, tj. podizanjem mandibule ; kad je ona fiksirana, kontrakcija suprahioidnih mišića dovodi do podizanja jezične kosti i grkljana. Ta se faza sastoji od slijeda nekoliko povezanih refleksnih djelovanja koja započinju u trenutku kada bolus mehanički stimulira osjetne receptore u nepčanim lukovima, mekom nepcu i stražnjem dijelu korijena jezika: neuroni centra za gutanje u m. oblongati ih primaju putem osjetnih vlakana trigeminusa, ali i indirektno putem vlakana koja dolaze iz n. tractus solitarius. Kako bi se spriječio ulazak hrane u dušnik epiglotis se počinje savijati preko gornjeg otvora grkljana. Zatim započinje glavni dio orofaringealne faze gutanja u kojemu se pod djelovanjem suprahioidnih mišića jezična kost i grkljan se pomiču prema gore te nastupa apnea (prestanak disanja) gutanja. Pritisak jezika i kontrakcije faringealnih konstriktora pomiču bolus kroz oro- i laringofarinks ; unutrašnji mišići ždrijela (longitudinalni): palato- (X), salpingo- (X) i stylopharygeus (IX) podižu i farinks i larinks ; epiglotis se pomiče prema dolje i naslanja na cartilago (tuberculum) cuneiformis et corniculatum ; istovremeno se kontrahiraju i laringealni mišići da bi se spriječila aspiracija hrane u traheju, a kontrahiraju (približavaju) se i ariepiglotički nabori kao i vestibularni (lažne glasnice) i vokalni nabori (glasnice), čime se postiže dodatna zaštita dišnih putova (ako dođe do oštećenja glasnica ili mišića koji ih približavaju može doći do gušenja hranom, dok odstranjenje samog epiglotisa obično ne izaziva veće poremećaje gutanja). Završni dio orofaringealne faze gutanja započinje relaksacijom gornjeg ezofagealnog sfinktera, što omogućuje ulazak hrane u jednjak. Podizanjem grkljana rasteže se otvor jednjaka. Gornji faringoezofagusni sfinkter (gornja 3 - 4 centimetra jednjaka) opušta se tako omogućujući hrani lak prolaz u gornji dio jednjaka (kad ne gutamo ovaj je sfinkter kontrahiran što sprječava ulazak zraka u jednjak tijekom disanja). Podizanjem grkljana, epiglotis se izdigne tako da hrana prolazi pored (u dešnjaka većinom po lijevoj strani), a ne preko njega (što je ujedno još jedna zaštita dušnika da ne bi došlo do aspiracije hrane). Istodobno s podizanjem grkljana i relaksacijom faringoezofagusnog sfinktera, kontrahira se gornji konstriktorni mišić ždrijela: tada započinje brzi „peristaltički” val niz muskulaturu ždrijela u jednjak. Problemi faringo-ezofagealne granice su relativno rijetki (javljaju se samo u oko 5% svih disfagija). Ako se krikofaringealni mišić ne relaksira pri dolasku bolusa, hrana se može „prelijevati” u dušnik. Taj se problem prije rješavao resekcijom tog dijela konstriktora – tzv. miotomijom. Na kraju, pomicanje jezične kosti prema gore relaksira m. cricopharyngeus što dovodi do daljnjeg otvaranja ezofagusa, a kad bolus prođe kroz krikofaringealni sfinkter u ezofagus, sfinkter se zatvori prevenirajući tako povratak bolusa prema kranijalno. Početni dio ezofagealne faze gutanja nastavlja se na „peristaltički val” ždrijelne faze gutanja. Ako sva hrana nije došla u želudac, javljaju se sekundarni peristaltički valovi koje stvara djelovanje Auerbachovog pleksus jednjaka uslijed rastezanja i mehaničke stimulacije preostalom hranom. Za razliku od primarnog „peristaltičkog” vala koji započinje u ždrijelu, sekundarni peristaltički val započinje u jednjaku (refleks n. vagusa), kada se pojača i sekrecija sluzi iz ezofagealnih žlijezda. Završni dio ezofagealne faze gutanja nastupa kada bolus dođe u blizinu želuca, čime dolazi do refleksne relaksacije donjeg ezofagealnog (gastroezofagusnog) sfinktera. Kad bolus uđe u želudac, donji ezofagealni sfinkter se zatvori, što prevenira gastroezofagealni refluks. U slučaju gubitka ganglijskih stanica mijenteričkog pleksusa u završnom dijelu jednjaka može nastati ahalazija - jednjak se širi i hrana sve teže prolazi u želudac. Zaključno: 1. Gutanje ovisi i o osjetnim i motoričkim funkcijama kranijalnih živaca koji ga posreduju: osjetni dio je neophodan za započinjanje gutanja, a ide preko viscerosenzibilnih vlakana n. V, n. VII i n. IX, dok osjetne informacije o pomicanju jezika idu preko mišićnih vretena u mišićnim vlaknima jezika ; novije studije pokazuju da opća osjetna vlakna koja završavaju u mišićnim vretenima mišića jezika prenose proprioceptivne informacije trigeminalnom sustavu uključenom u refleksnu aktivnost žvakanja: neki istraživači misle da su tijela tih pseudounipolarnih osjetnih neurona u mezencefaličkoj jezgri n. V, dok drugi misle da ta vlakna idu raspršena oko n. XII, 2. Osjetne i motoričke informacije iz svih navedenih izvora odlaze u centar za gutanje, za koji se vjeruje da se nalazi u produljenoj moždini unutar jezgara retikularne formacije, ponajviše u okviru n. ambiguus, jezgri koja daje većinu specijalnih visceralnih eferentnih (branhiomotoričkih) vlakna za inervaciju laringealnih i faringealnih mišića, ali koja također daje i parasimpatička vlakna za inervaciju srca, 3. Kada jednom započne proces gutanja, taj centar (generator obrazaca središnjeg živčanog sustava, central pattern generator) započinje niz refleksnih djelovanja koja se posreduju putem n. IX, n. X i n. XII (pritom se za gutanje najvažnijim smatra n. IX). Glavne anatomske razlike u građi usta i ždrijela između novorođenčeta i odrasle osobe su sljedeće: 1. Meko nepce i epiglotis se dodiruju u mirovanju (dodatna zaštita dišnih putova), 2. Grkljan i hioidna hrskavica se nalaze više u području vrata i bliže epiglotisu (dodatna zaštita dišnih putova) i 3. Tuba auditiva u djece ima horizontalan tijek od srednjeg uha do nazofarinksa (što stvara predispoziciju za širenje upale iz nazofarinksa u srednje uho).

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Biologija, Temeljne medicinske znanosti, Kliničke medicinske znanosti

POVEZANOST RADA