ࡱ> :bjbj]] >??(*'!!N/N/N/N/N/b/b/b/8/L2b/4D6"77777 7$9UN/T:77T:T:N/N/77OFFFT:kN/7N/7FT:FFf p7ci )ڥDe0b br & N/(88FG9l9888r888T:T:T:T: 888888888! .:HRVATSKI LIJE NI KI ZBOR OdNOSI MEU LIJE NICIMA U HRVATSKOJ Knjiga izlaganja na XIV. proljetnom simpoziju medicinske etike Hrvatskoga lije ni kog zbora odr~anom u Zagrebu, 10. lipnja 2014.  Zagreb 2014. ODNOSI MEU LIJE NICIMA U HRVATSKOJ Zbornik radova posveen Profesoru Ivanu Bakranu (1942. - 2014.) zaslu~nome lanu Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatskoga lije ni koga zbora XIV. proljetni simpozij medicinske etike Hrvatskoga lije ni kog zbora ODNOSI MEU LIJE NICIMA U HRVATSKOJ Zagreb, 10. lipnja 2014. Organizator Hrvatski lije ni ki zbor Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju Voditelj - urednik Goran Ivaniaevi Nakladnik Hrvatski lije ni ki zbor Za nakladnika }eljko Krznari Recenzent Prof.dr.sc. Stella Fatovi-Feren i Grafi ki dizajn Ivor Ivaniaevi Tisak Interprint, Zagreb Naklada 200 primjeraka Hrvatski lije ni ki zbor Zagreb, 2014. Sva prava pridr~ana. Nijedan dio ove knjige ne smije se reproducirati ni prenositi elektroni kim putem, fotokopiranjem, presnimavanjem ili na bilo koji drugi na in bez pisanoga odobrenja nakladnika. ISBN 978-953-6451- HRVATSKI LIJE NI KI ZBOR OdNOSI MEU LIJE NICIMA U HRVATSKOJ Knjiga izlaganja na XIV. proljetnom simpoziju medicinske etike Hrvatskoga lije ni kog zbora odr~anom u Zagrebu, 10. lipnja 2014. Urednik Goran Ivaniaevi  Zagreb 2014. SADR}AJ Predgovor Prof.dr.sc. Jadranka Mustajbegovi Lije nici i njihove kolege u svjetlu Svjetskog lije ni kog udru~enja Prof. dr. sc. Bo~o Bota MEDICINSKA ETIKA U `TRAJKU LIJE NIKA U HRVATSKOJ Prim. mr. sc. Goran Ivaniaevi KODEKS MEDICINSKE ETIKE I DEONTOLOGIJE I ODNOSI MEU LIJE NICIMA U HRVATSKOJ Ida Mahmutefendi, univ. spec. iur. Na elo suradnje i dobrih odnosa meu zdravstvenim radnicima u svrsi dobrobiti bolesnika Prim.dr.sc. Irena Juki, dr. med., spec. transfuziolog LIJE NIK NA ODABIRU DARIVATELJA KRVI - LIJE NIK BEZ AUREOLE Dr. sc. Morana Brklja i, doc. dr. sc. Iva Sorta - Bilajac Turina HOMO HOMINIS LUPUS EST, MEDICUS MEDICI LUPISSIMUS OVJEK JE OVJEKU VUK, LIJE NIK JE LIJE NIKU SUPERVUK Dr.sc. Ivan }okalj, prof.dr.sc. Mirjana Sabljar-Matovinovi Odnosi meu lije nicima u radu Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske lije ni ke komore Prof.dr.sc. Vlado Juki, dr. Marko urkovi Eti ka pitanja odnosa psihijatar - psihijatar Doc. dr. sc.Ingrid Prka in, prim. dr. med. Iva-Klara Pranji ETI KA NA ELA LIJE NI KOG PRISTUPA U OBRADI BOLESNIKA S REZISTENTNOM HIPERTENZIJOM Dr. med. Marko urkovi Meuljudski odnosi lije nika  pogled iznutra 16.5.2014. Lije nici i njihove kolege u svjetlu Svjetskog lije ni kog udru~enja Physicians and their colleagues with respect to the World Medical Association Prof.dr.sc. Jadranka Mustajbegovi Sveu iliate u Zagrebu Medicinski fakultet `kola narodnog zdravlja  Andrija `tampar Rockefellerova 4, 10000 Zagreb e-mail:  HYPERLINK "mailto:jadranka.mustajbegovic@snz.hr" jadranka.mustajbegovic@snz.hr SA}ETAK Zabrana diskriminacije izmeu lije nika na temelju dobi, bolesti ili invaliditeta, vjeroispovijedi, spola, etni nog podrijetla, nacionalnosti, politi ke pripadnosti, spolne i socijalne orijentacije ili socijalnog statusa nalazi se u svim kodeksima medicinske etike. Dok je nediskriminacija pasivna zna ajka nekog odnosa, poativanje je neato viae: aktivno je i pozitivno. Poativanje kolega uklju uje uva~avanje njihovih vjeatina i iskustava te njihovog doprinosa lije enju i skrbi za bolesnike (pacijente). Svi lije nici nisu jednaki s obzirom na svoje obrazovanje i obu enost, ali dijele osnovne ljudske jednakosti kao i istu brigu za bolesnikovu dobrobit. Klju ne rije i: Svjetsko lije ni ko udru~enje, lije nici, medicinska etika, meuljudski odnosi SUMMARY The prohibition against discrimination between physicians on grounds such as  age, disease or disability, creed, ethnic origin, gender, nationality, political affiliation, race, sexual orientation, social standing or any other factor is in every Code of Medical Ethic. While non-discrimination is a passive characteristic of a relationship, respect is something more active and positive. With regard to other physicians, it entails an appreciation of their skills and experience insofar as these can contribute to the care of patients. All physicians are not equal in terms of their education and training, but they do share a basic human equality as well as similar concern for the well-being of patients. Keywords: World Medical Association, physician, medical ethics, interpersonal relationships Medicina je tradicionalno ponosna na svoj status samostalno regulirane profesije, a lije ni ka je profesija tradicionalno hijerarhijski ustrojena, i prema unutra i prema van. Prema unutra: (1) izmeu specijalista razli itih specijalnosti postoje razlike jer se neke specijalnosti smatraju presti~nijim i bolje su plaene; (2) specijalisti koji imaju i akademsku karijeru su utjecajniji od onih u privatnoj ili javnoj praksi; (3) u slu ajevima zbrinjavanja odreenih vrsta bolesnika lije nik primarne zdravstvene zaatite postaje hijerarhijski viae pozicioniran dok ostali lije nici, ak i oni s veim iskustvom i/ili vjeatinama, postaju isklju ivo konzultanti, osim ako se briga o bolesniku ne dodijeli njima. Takav hijerarhijski odnos lije nika primarne zdravstvene zaatite naspram drugih lije nika esto u nas nije prisutan, ato je ateta, jer je ovdje opisani odnos primarne i ostalih razina zdravstvene zatite osnova funkcioniranja svih poznatih visokorazvijenih i kvalitetnih zdravstvenih sustava u svijetu. Medicina je istovremeno visoko individualna i visoko kooperativna profesija. Istodobno je visoko slo~ena i specijalizirana, ato zahtijeva usku suradnju prakti ara s razli itim znanjima i vjeatinama, koje se nadopunjuju. To pitanje odnosa izmeu individualizma i suradnje esto se pojavljuje kao tema u medicinskoj etici. Kako se medicinski paternalizam postepeno osuo porastom prepoznavanja prava bolesnika da sami donose odluke o svojem lije enju i zdravlju, kao rezultat, suradni je model donoaenja odluka zamijenio autoritaran model. Isto se dogaa u odnosu izmeu lije nika i lije nika kao i ostalih zdravstvenih djelatnika. Od lije nika se kao lanova medicinske profesije tradicionalno o ekivalo da se jedni prema drugima odnose viae kao lanovi obitelji, a ne kao stranci ili prijatelji. }enevska lije ni ka prisega uklju uje obvezu "Moji e mi kolege biti moji braa i sestre". Tuma enje tog zahtjeva se razlikuje od zemlje do zemlje i od vremena do vremena. Na primjer, dok su lije nici bili plaeni uglavnom ili jedino preko cijene na injenih usluga, bila je stroga tradicija ili "profesionalna pristojnost" kolegi ne naplatiti medicinsku uslugu, odnosno lije enje. Ova se praksa napustila u zemljama gdje je mogu povrat novca od zdravstvenog osiguranja. Pokraj zahtjeva za postupanje prema kolegama s uva~avanjem i za rad u suradnji kako bi se na inilo sve potrebno u skrbi za bolesnika, Meunarodni kodeks medicinske etike Svjetskoga lije ni kog udru~enja (SLU) sadr~i tri ograni enja vezana uz meusobne odnose lije nika: (1) nije dopuateno davati ili primati nikakvu nov anu naknadu ili uslugu da bi se odreenog bolesnika uputilo nekom odreenom lije niku; (2) nije dopuateno krasti bolesnika od svojih kolega i (3) postoji obveza prijavljivanja neeti nog i nestru nog ponaaanja kolega. Prijava opasne i neeti ne prakse Obveza prijavljivanja nestru nosti, ozljeivanja ili pogreanog voenja bolesnika od strane drugog lije nika naglaaena je u kodeksima medicinske etike. Meutim, primjena tog principa je malokad laka. Naime, lije nik mo~e napasti ugled kolege zbog nedostojnih osobnih motiva, kao ato su ljubomora ili osveta. No, istovremeno lije nik mo~e ne biti voljan prijaviti kolegino loae ponaaanje zbog prijateljstva ili simpatije. Posljedice, pak, samog prijavljivanja mogu biti vrlo atetne za onog tko prijavljuje, uklju ujui gotovo sigurnim neprijateljstvo optu~enog, a takoer i onih koji su na strani optu~enog. Usprkos tim zaprekama izvjeaivanje o krivom radu predstavlja profesionalnu du~nost lije nika. Ne samo da su lije nici odgovorni za odr~avanje dobrog ugleda profesije, nego su esto jedini koji prepoznaju nestru nost, ili pogreano voenje bolesnika. Prvi bi korak trebao biti kontakt s kolegom kojemu bi trebalo priopiti da njegovo ponaaanje smatrate opasnim i neeti nim. Ako se problem mo~e rijeaiti na toj razini, nema potrebe za poduzimanjem daljnjih koraka. Ukoliko to nije mogue, problem bi trebalo raspraviti s prijestupnikovim nadreenima i odluku o daljnjem postupanju prepustiti njima. Ako ni taj pristup nije urodio plodom treba poduzeti zadnji korak, obavijestiti disciplinska tijela. Prijavljivanje kolega trebalo bi biti zadnjom instancom nakon ato su iscrpljene sve ostale mogunosti. Suradnja Iako se neki lije nici odupiru preispitivanju svojih tradicionalnih, gotovo apsolutnih autoriteta, ini se sigurnim da e se njihova uloga promijeniti kao odgovor na zahtjeve kako bolesnika tako i ostalih pru~atelja zdravstvenih usluga za veim sudjelovanjem u donoaenju medicinskih odluka. Lije nici e morati biti sposobni opravdati svoje preporuke drugima i uvjeriti ih da prihvate te preporuke. Uz komunikacijske vjeatine lije nici e morati biti spodobni rjeaavati sukobe koji se javljaju izmeu svih koji sudjeluju u skrbi za bolesnika. Rjeaavanje sukoba Lije nici mogu iskusiti mnoge razli ite oblike sukoba s ostalim lije nicima. Meutim, nesigurnost i razli iti kutovi gledanja mogu dati priliku nastanku neslaganja oko ciljeva lije enja ili na inu dostizanja tih ciljeva. Ograni ena sredstva za zdravstvenu zaatitu i organizacijska politika mogu takoer ote~ati postizanje dogovora. Nesuglasje izmeu pru~atelja zdravstvene skrbi oko ciljeva i na ina lije enja ili na ina dostizanja tih ciljeva treba biti razjaanjeno i raspravljeno meu lanovima medicinskog tima na na in da se ne ugrozi njihov odnos s bolesnikom. Nesuglasice izmeu pru~atelja zdravstvene skrbi i uprave u odnosu na raspodjelu sredstava treba biti rijeaeno unutar ustanove, i o njima ne bi trebalo raspravljati u prisutnosti bolesnika. Kako su obje vrste sukoba eti ke prirode, njihovom rjeaavanju mo~e pridonijeti savjet klini kog eti kog povjerenstva, a tamo gdje toga nema ili je nedostupno, eti kog savjetnika. Sukobi trebaju biti rijeaeni na ato je mogue neformalan na in, kroz izravan razgovor izmeu osoba koje se ne sla~u, idui prema viae formalnim postupcima, samo onda ako su neformalne mjere bile neuspjeane. Mialjenja svih izravno uklju enih trebaju biti iznesena na vidjelo i treba im se dati odgovarajua va~nost. Ukoliko nakon razumnih napora ne postoji mogunost postizanja dogovora ili kompromisa kroz dijalog, treba prihvatiti odluku osobe koja ima pravo donoaenja odluke. U slu aju da je nejasno ili sporno tko ima pravo donoaenja odluke treba tra~iti posredovanje drugih. Kod razrjeaavanja nesuglasica oko postupaka lije enja, pristanak obavijeatenog bolesnika ili njegovog zakonskog zastupnika odnosno skrbnika treba biti presudan. Ako se lije nici ne sla~u s odlukom o provoenju odreenog terapijskog postupka uslijed stru ne procjene ili osobnih eti kih vrijednosti, treba im omoguiti da se povuku iz sudjelovanja u donoaenju odluka nakon ato su se uvjerili da osobi kojoj se pru~a medicinska skrb ne prijeti nikakva opasnost od nanoaenja atete. Studenti medicine U tradicionalnoj hipokratskoj medicinskoj etici, lije nici su du~ni posebno poativati svoje u itelje. }enevska lije ni ka prisega je to ovako odredila: "Svojim u u iteljima pru~iti poatovanje i zahvalnost koje oni zaslu~uju". Iako su u danaanjem medicinskom obrazovanju odnosi student  nastavnik mnogostruki, a ne jedan-na-jedan kao u prijaanjim vremenima, joa uvijek oni ovise o dobroj volji i zalaganju lije nika prakti ara koji esto ne primaju naknadu za svoje nastavne aktivnosti. Stoga studenti medicine i ostali koji se obu avaju za svoje specijalizacije, duguju duboku zahvalnost svojim nastavnicima bez kojih bi medicinsko obu avanje bilo svedeno na samopodu avanje. Nastavnici imaju posebnu obvezu ne tra~iti od studenata da slijede neeti nu praksu. Studenti koji se zanimaju za eti ka pitanja tijekom svog obrazovanja trebaju biti u mogunosti iznijeti svoje primjedbe o eti kim pitanjima, a da ih se nu~no ne proglasi "zvi~da ima". Takoer moraju imati i odgovarajuu podraku za rjeaavanje odreenoga uo enog problema putem formalne procedure. Od studenata se medicine, s njihove strane, o ekuje pokazivanje visokih standarda eti kog ponaaanja, kako to i dolikuje buduim lije nicima. Oni se trebaju odnositi prema ostalim studentima kao prema kolegama i biti spremni pru~iti pomo kada je ona potrebna, uklju ujui savjete za ispravljanje neprofesionalnog ponaaanja. Takoer bi trebali sudjelovati u zajedni kim projektima i ispunjavati odreene du~nosti, poput raznih studentskih zadaa i de~urstava. Zaklju ak Obi no se ovako zapo inje, no ja bih na ovaj na in zaklju ila: Vjerujem da ete nakon ovoga Simpozija moi: " opisati kako se lije nici trebaju ponaaati jedni prema drugima, " procijeniti i prijaviti neeti no ponaaanje kolege, " identificirati glavne eti ke principe koji se odnose na suradnju s ostalima koji sudjeluju u skrbi za bolesnike te " objasniti kako razrijeaiti sukobe meu lije nicima. LITERATURA Svjetsko lije ni ko udru~enje. Lije nici i njihove kolege. U: Priru nik medicinske etike. Zagreb: Medicinska naklada 2010:80-93. MEDICINSKA ETIKA U `TRAJKU LIJE NIKA U HRVATSKOJ MEDICAL ETHICS DURING DOCTOR S STRIKE IN REPUBLIC OF CROATIA Prof. dr. sc. Bo~o Bota Medicinski fakultet Sveu iliata u Splitu Zavod za klini ku patofiziologiju KBC Split Borisa Papandopula 24 21000 Split bozobota@gmail.com Sa~etak U radu je prikazano kraenje medicinske etike i deontologije tijekom strajka lije nika u Hrvatskoj. Kraenje medicinske etike se prvenstveno odnosilo na deontoloake principe. Vodea skupina su ministar zdravlja, veina ravnatelja bolnica i veina aefova odjela, iako su svi oni isto lije nici i morali bi poativati kodeks medicinske etike i deontologije. Druga manja skupina su lije nici izvraitelji, koji su iz osobnih razloga bili protiv atrajka te su neargumentirano prozivali kolege koji atrajkaju da se neeti no ponaaaju. Cijela problematika eti nosti atrajka i u atrajku trebala bi biti bolje prezentirana lije nicima, jer manjina koja je protiv atrajka nije svjesna da krae medicinsku etiku. Najbitnije je ato u vrijeme atrajka nije bilo niti jedne ozbiljnije situacije u kojoj je zbog atrajka lije nika, bolesnikovo zdravlje bilo naruaeno. Klju ne rije i: medicinska etika, atrajk, deontologija, Hrvatska Summary In the artical we presented violation of medical codex of ethics and deontology during doctor s strike in Croatia. Most vioaltion was in part of deontology mostly by menagements of the hospitals and emplosy of ministry of health, and none violation was due to the doctor-patient relationship. The most important to be done is to pass the information of health law and principles of ethics and deontology to the doctors, regardles of their posisition in the health system of the Croatia. Key words: medical ethics, deontology, strike, Croatia Uvod `trajk kao posljednja i naju inkovitija metoda sindikalne borbe, ija svrha je ostvarenje legalnih i legitimnih zahtjeva lije nika u ostvarenje njihovih socijalnih prava, je najvea kontroverza medicinske etike i deontologije. Ova tema uklju uje s jedne strane odnos prema bolesnicima u atrajku a s druge strane odnos lije nika meusobno. Upravo u vrijeme atrajka pokazale su se sve kontroverze te u s konkretnim primjerima pokuaati prikazati stvarne probleme u Hrvatskoji te kraenje medicinske etike i deotologije. Odnos prema bolesnicima Osnovni princip etike, koji upuuje lije nika da uvijek i u svim okolnostima pru~i adekvatnu uslugu bolesnicima, prakti ki onemoguava atrajk lije nika. Ovakav stav bi uzrokovao nemogunost atrajka, a to bi poslodavcu dalo mogunost da neadekvatno plati izvraeni rad, uvede neadekvatno i protuzakonito radno vrijeme te druge nepogodnosti za lije nika. Takvo postupanje bi dovelo do osipanja lije ni ke profesije ato bi na kraju dovelo bolesnike u najnepovoljniji polo~aj, jer i ovako odgovorno i dugotrajno akolovanje, bilo bi razlogom malog ili nikakvog upisa na medicinske fakultete, a na kraju ovakvog procesa nedostajalo bi lje nika, ato je u Hrvatskoj ve stvarnost. Zbog nedostatka lije nika bolesnici su bili onemogueni u dobijanju osnovnih lije ni kih usluga. Upravo zbog takvog, u osnovi vrhunskog eti kog cilja, lije nici moraju nekada atrajkati, da bi sprije ili poslodavca, u naaem slu aju dr~avu, kao najveeg poslodavca, u obezvrijeivanju lije ni ke profesije, a u stvari da ultimativno omogue bolesnicima mogunost adekvatnog lije enja. Upravo poradi delikatnosti lije ni kog atrajka, bilo je neophodno zakonom regulirati na in i uvjete atrajka. Kako ova materija nije bila regulirana zakonom, u tijeku pregovora za ulazak u Europsku uniju, bilo je mandatorno usvajanje ste evina europskog zakonodavstva i usklaivanje naaeg zakonodavstva s zakonodavstvom Europske unije i u ovom podru ju. Sadaanjim zakonom o lije niatvu predviena je procedura atrajka lije nika, a ona je kako slijedi. Zakon odreuje da se u trenutku objave atrajka organizacijska shema rada mora zadr~ati u okvirima koji postoje u tom trenutku. Kad nebi bilo tako, poslodavac bi promijenio organizacijsku strukturu rada te na taj na in onemoguio atrajk. Drugo, zakon propisuje da opseg poslova i zadataka u atrajku lije nika odreuje ministar svojim aktom. U slu aju da se sindikat ne sla~e s ministrovom odlukom o opsegu poslova i zadataka u atrajku, zakon predvia arbitra~u ije mialjenje je kona no. Istovremeno, ministar mora donijeti jasan popis usluga koje se u atrajku moraju neprekidno odvijati, ato podrazumijeva hitne slu ajeve, slu ajeve ije bi odlaganje usluge moglo dovesti do oateenja zdravlja, posebno usluge prema djeci itd. Za navedene usluge koje je ministar propisao, poslodavac mora imenovati izvraitelje, odrediti njihovo radno vrijeme, a sve izvan toga predmijeva lije nike u atrajku, koji nemoraju dolaziti na posao i to vrijeme kad nisu na poslu, nee biti plaeno ato je i normalno u atrajku. Na ovaj na in, zakonom je zaatieno zdravlje bolesnika u atrajku lije nika. U atrajku, koji formalno joa uvijek traje, ministar je propisao usluge koje se nesmiju prekidati, na ato sindikat nije imao prigovora. Poslodavci koji su bili du~ni odrediti izvraitelje, a to nisu napravili, vjerojatno iz razloga ato u veini bolnica nedostaje lije nika pa bi morali prakti ki sve lije nike imenovati izvraiteljima, i tako je nastao najvei problem atrajka. Poradi nepostojanja popisa izvraitelja, svi lije nici su morali biti na radnom mjestu, cijelo radno vrijeme, tj. biti na raspolaganju i intervenirati prema hitnim bolesnicima, Lije ni ki posao se plaa po evidenciji prisustva na radu, poznato kao vremenik, a ne po tome koliko su bolesnika lije ili, Po svim zakonskim normativima i neispunjenim zakonskim obvezama sa strane poslodavca, lije nici su morali biti plaeni po vremeniku, tj. punu plau u vrijeme atrajka. Poslodavci, od ministra, ravnatelja bolnica, aefova odjela, zavoda i klinika su svi lije nici i morali su se ponaaati eti no prema kolegama, u najmanju ruku poativati zakone hrvatske dr~ave. Bez ikakve dvojbe mo~e se zaklju iti da nije bilo nikakvog kraenja medicinske etike u odnosu na bolesnike od strane lije nika u vrijeme atrajka. Odnosi meu lije nicima u atrajku Prvi problem je sam atrajk kao takav. Svaki lije nik ima osjeaj da je on slobodan odlu iti hoe li biti u atrajku ili ne. Kad bi to bilo tako, onda bi atrajk bio nemogu. Zakon o lije niatvu koji regulira atrajk je jasan. Procedura tko ima pravo organizirati atrajk i na koji na in. Kako je po zakonu jedini koji mo~e organizirati atrajk Hrvatski lije ni ki sindikat, on u svom statutu ima razraenu demokratsku i zakonitu proceduru koju treba provesti da bi mogao po eti strajk. Dakle, kad se veina lije nika odlu i za strajk, onda bi ona manjina koja je protiv atrajka, po deontoloakim eti kim principima morala takoer atrajkati jer ina e krae ne samo demokratske principe nego i etiku i deontologiju. Ovakav stav se posebno mora istaknuti i prema lije nicima koji u trenutku atrajka obnaaaju du~nost poslodavca, dakle i ministar, ravnatelji i aefovi odjela, klinika i zavoda. Nakon mjesec dana atrajka, za koji su svi lije nici bili uredno plaeni u skladu sa zakonom, u pokuaaju sloma atrajka, Vlada Republike Hrvatske donosi odluku da se atrajk viae nee plaati, ne pozivajui se ni na kakav zakon. Vlada je u stvari poslodavac koji nije donio popis izvraitelja, donosi protuzakonitu odluku da se svim lije nicima jedan dio plae ne plati, sic nevjerojatno ali istinito. Ministar zdravlja upuuje naputak ravnateljima da se uskrati plaanje najmanje sat vremena dnevno. Ovaj naputak nema nikakve zakonske osnove, niti je pravni akt. Upravo zbog toga nastaje razli ito tuma enje ovog naputka ministra te neki ravnatelji postupaju po zakonu, tj na osnovu vremenika kojeg aef odjela mora voditi, ispunjavati i potpisati, isplauju plau. Drugi ravnatelji, tra~e da aefovi odjela piau u vremeniku sat atrajka svaki dan bez obzira jesu li ili nisu radili. Trei ravnatelji tra~e izjaanjavanje o tome jesu li u trajku, to je eklatantan primjer krenja zakona o radu, pa tko se izjasni da je u trajku piu im u vremenik da nije radio sve sate, iako su u traju i rade na radilitima. Primjer za ovu zadnju skupinu je jedan predstojnik klinike koji je pisao u vremenik da su neki lije nici cijelo vrijeme u atrajku, iako postoje operacijske liste iz kojih je razvidno da su taj dan radili. Tako su neki lije nici ostali bez cijele plae iako su bili na radnom mjestu i radili poslove koje je ministar odredio. Ne treba posebno spominjati da su sve navedene aktivnosti ravnatelja i aefova odjela protuzakonite a joa viae su u suprotnosti sa lankom 9. Kodeksa medicinske etike i deontologije. U jednom takvom slu aju i eti ko povjerenstvo je bilo upoznato, prijavom oateenog lije nika, te je povjerenstvo taj slu aj uputilo sudu asti na odreivanje sankcija tom pro elniku klinike. Naj eae kraenje deontologije u lije ni kom atrajku je ipak od kolega koji su na rukovodeim polo~ajima u sustavu zdravstva. Posebno treba istaknuti i one kolege koji nisu rukovodei u sustavu a koji su takoer protiv atrjka i misle i ponaaaju se kao da ne poznaju deotoloake principe Kodeksa i to opravdavaju svojim pravom na slobodu izbora, a istovremeno se pozivaju na kodes po kojem uvijek trebaju pru~ati lije ni ku pomo. ZAKLJU AK Najvei izazovi kodeksa medicinske etike i deontologije su u atrajku lije nika i jedini na in poativanja kodeksa je u stvari poativanje zakona koji regulira atrajk lije nika. Veliki broj lije nika ne poznaje zakone koji reguliraju atrajk a neznaju ni eti ke norme sadr~ane u kodeksu. Potrebito je javno upoznati i upozoriti sve lje nike u hrvatskoj, ne samo neposredne izvraitelje nego posebice one kolege koji su poslodavci, da nesmiju kraiti zakon o radu i zakon o lije niatu u vrijeme atrajku, jer tada ne poatuju ni medicinsku etiku i deontologiju. Literatura Kodeks medicinske etike i deontologije. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor, Hrvatska lije ni ka komora. 2007. KODEKS MEDICINSKE ETIKE I DEONTOLOGIJE I ODNOSI MEU LIJE NICIMA U HRVATSKOJ THE CROATIAN CODEX OF MEDICAL ETHICS AND DEONTOLOGY AND PHYSICIAN RELATIONSHIPS Prim. mr. sc. Goran Ivaniaevi Hrvatski lije ni ki zbor, Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju `ubieva 9, 10000 Zagreb SA}ETAK U radu je prikazan hrvatski Kodeks medicinske etike i deontologije. U Kodeksu je regulirano pitanje meusobnih odnosa lije nika. Klju ne rije i: Kodeks medicinske etike i deontologije, odnosi meu lije nicima, Hrvatska SUMMARY The Croatian Codex of Medical Ethics and Deontology is presented. In the Codex the topic about physician relationshipos is mentioned too. Key words: Codex of Medical Ethics and Deontology, physician relationships, Croatia KODEKS U Hrvatskoj je na snazi Kodeks medicinske etike i deontologije, koji je obvezatan za sve lije nike. Rezultat je zajedni koga rada predstavnika Povjerenstava za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatskoga lije ni koga zbora i Hrvatske lije ni ke komore. Proaavai postupak donoaenja na tijelima Komore i Zbora, primjenjuje se od 1. o~ujka 2007. (1). etrnaesti proljetni simpozij medicinske etike Hrvatskoga lije ni koga zbora ima temu "Odnosi meu lije nima u Hrvatskoj". Tema je izabrana budui je va~na openito ali i aktualna u Hrvatskoj tijekom dugogodianjih reformi zdravstvenoga sustava. Unato  trudu Ministarstva zdravlja i lije ni ke zajednice razli ite strategije, masterplanovi, smjernice i drugi pokuaaji poboljaanja stanja zdravlja i skrbi za njega u Hrvatskoj joa nije donijelo zrela ploda. Pri tome se nedovoljna pozornost usmjeruje na lije nike, bez kojih ne samo da nema prevencije, dijagnostike, lije enja, produ~enog lije enja i rehabilitacije, nego je nezamisliv opstanak bilo koje dr~ave, bila ona demokratska ili autokratska. Od 2001. godine Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatskoga lije ni koga zbora nastoji razli itim temama svratiti pozornost hrvatske lije ni ke i svekolike javnosti na pitanja koja se susreu u zdravstvenom sustavu Hrvatske. U tablici su prikazane teme dosadaanjih simpozija, koji su svi ili praeni tiskanjem zbornika radova unaprijed. Godine 2012. izdano je zbirno djelo "Bioeti ke teme" u kojemu su sakupljeni svi radovi prikazani i objavljeni na prvih 11 Simpozijima (2). U tablici su prikazane teme i zbornici svih 14 Simpozija (3-15). Proljetni simpoziji medicinske etike i deontologije Hrvatskoga lije ni koga zbora 2001.-2014.GodinaTema ZbornikRadovi2001."Bioeti ka edukacija medicinara"2002:1-55.82002."Prava djeteta kao pacijenta"2002:1-71.72003."Suradnja lije nika i farmaceutske industrije u trajnoj izobrazbi"2003:1-92.142004."Lije nik i javnost"2004:1-43.62005."Bolesnik - prava i obveze"2005:1-84.112006."Hrvatsko zdravstvo u tranziciji"2006:1-63.122007."Zahvalnost lije niku"2007:1-54.82008. "Lije ni ka tajna" 2008:1-54.72009. "Dostupnost medicinskih postupaka u Hrvatskoj"2009:1-67.102010."Zdravlje i/ili profit"2010:1-76.102011.. "Medicinska eti ka povjerenstva u Hrvatskoj"2011:1-66.82012."Prijepori u zdravstvu - mirovanje i/ili sudovanje?"2013:1-65.42013. Ima li korupcije u zdravstvu? 52014. Odnosi meu lije nicima u Hrvatskoj 2014:1-.Ukupno790110 U prvome lanku Kodeksa "Temeljna na ela" spominje se da e lije nik svoje ~ivotno usmjerenje i struku posvetiti zdravlju ovjeka, poatovati ljudski ~ivot od njegova po etka do naravne smrti, promicati zdravlje, sprje avati i lije iti bolest te poatovati ljudsko tijelo i osobnost i nakon smrti. Pomo e pru~ati svima jednako bez obzira na dob, spol, rasu, narodnost, vjeru, politi ko uvjerenje, druatveni polo~aj ili bilo koje druge okolnosti, poatujui ljudska prava i dostojanstvo osobe. U radu e uvati plemenitu tradiciju lije ni kog poziva, odr~avati visoke standarde stru nog rada i eti kog ponaaanja prema pacijentu, njegovim bli~njima i zdravim osobama. U svojem e djelovanju uvati ugled i dostojanstvo lije ni kog stale~a, asno se odnositi prema kolegama, a svoje znanje i umijee uvijek odgovorno primjenjivati u skladu s ovim Kodeksom. U drugome lanku "Obveze prema pacijentu" navodi se da e lije nik poatovati prava pacijenta i smatrati njegovu dobrobit svojom prvom i osnovnom brigom. Posao e obavljati stru no i eti ki besprijekorno, ne iskoriatavajui pacijenta ni na koji na in. Osim redovite nagrade za svoj rad, plae ili honorara, i zadovoljstva da je pomogao pacijentu, drugo stjecanje bilo koje koristi iz svoga rada protivno je Kodeksu. Lije nik e poatovati pravo duaevno sposobnog i svjesnog dobro obavijeatenog pacijenta da slobodno prihvati ili odbije pojedinog lije nika odnosno preporu enu njegovu pomo. Kad pacijent nije za to sposoban, o tome e odlu ivati njegov zastupnik. Ako zastupnik nije nazo an, lije nik e, ako se s odlukom ne mo~e pri ekati, primijeniti, po svom znanju, najbolji na in lije enja. Pregled i pru~anje pomoi djeci i maloljetnim osobama lije nik e u initi uz suglasnost roditelja ili skrbnika ili starijih najbli~ih punoljetnih lanova obitelji, osim u hitnim slu ajevima. On e primijeniti najprikladniji postupak, a otkloniti zahtjeve laika koji bi mogli ugroziti zdravlje ili ~ivot djeteta i maloljetne osobe. Pri sumnji na zloporabu ili zlostavljanje djece i maloljetnih osoba, lije nik je, uvajui njihovu privatnost i interes, obvezan upozoriti odgovorna tijela. Lije nik e predlagati i provoditi samo one dijagnosti ke postupke koji su nu~ni za pouzdanu dijagnozu i lije enje sukladno provjerenim spoznajama suvremene medicinske znanosti. Usvajanje, primjena i airenje znanstveno neprovjerenih postupaka i pobuivanje la~ne nade u pacijenata i njegovih bli~njih, povreda je medicinske etike. U postupku s pacijentom lije nik e postupati ekonomi no, sukladno racionalnoj medicinskoj praksi i nee provoditi nepotrebne preglede i lije enje, bez obzira tko snosi troakove. Na prikladan e na in obavijestiti pacijenta o dijagnosti kim postupcima i pretragama, njihovim rizicima, opasnostima i rezultatima, kao i svim mogunostima lije enja i njihovim izgledima na uspjeh te mu primjereno pru~iti potrebne obavijesti kako bi pacijent mogao ispravno odlu iti o dijagnosti kom postupku i predlo~enom lije enju. Obveza je lije nika razumijevati zabrinutost pacijentovih bli~njih, o njegovu stanju ispravno obavjeaivati i s njima suraivati na pacijetovu korist. Pacijent ima pravo saznati istinu i dobiti na uvid cjelokupnu medicinsku dokumentaciju o svojoj bolesti. Ima pravo, pisanom i potpisanom izjavom, odbiti obavijest o prirodi svoga zdravstvenog stanja i o ekivanom ishodu predlo~enih i/ili poduzetih medicinskih postupaka i mjera, osim u slu ajevima kada bi svojom boleau mogao ugroziti zdravlje drugih. Za vrijeme svoje odsutnosti lije nik je obvezan pobrinuti se za stalnu medicinsku skrb svojih pacijenata. Ako potrebe lije enja pacijenta prelaze lije nikove mogunosti, znanje ili vjeatine, on je obvezan pobrinuti se uputiti pacijenta na skrb drugom lije niku koji takve potrebe mo~e ostvariti, kao i u slu aju ako to sam pacijent isto zatra~i. Ako lije nik ocijeni da su mu u skrbi za pacijenta potrebni stru ni savjeti drugih lije nika, predlo~it e sazivanje lije ni kog konzilija. Ako se pacijent, dobro upoznat sa svojim stanjem i sposoban samostalno odlu ivati, ne ponaaa sukladno preporukama lije nika glede prevencije i lije enja bolesti, lije niku je iznimno dopuateno takvoj osobi odbiti daljnju skrb, pod uvjetom da ga prethodno uputi na drugog lije nika ili zdravstvenu ustanovu. Jednako tako mo~e lije nik postupiti prema pacijentu koji se svjesno ponaaa nedoli no, uvredljivo ili prijetei, osim ako pacijentu prijeti opasnost za ~ivot, kada mu je obvezan pomoi. Sve ato lije nik sazna obavljajui svoj posao smatra se lije ni kom tajnom. Istu je obvezan uvati i pred pacijentovim bli~njima, ako to pacijent izjavi, a i nakon njegove smrti, osim u slu aju kad bi njezinim uvanjem ugrozio ~ivot i zdravlje drugih ljudi. uvanje lije ni ke tajne prote~e se i na sve sustave kojima se podaci o bolesniku prenose, obrauju i pohranjuju. Lije nik ima pravo na priziv savjesti ako time ne uzrokuje trajne posljedice za zdravlje ili ne ugrozi ~ivot pacijenta, ali o svojoj odluci mora pravodobno obavijestiti pacijenta i uputiti ga drugom lije niku iste struke. Lije nik se ne smije upuatati u osobne ili obiteljske probleme pacijenta, niti pokuaavati utjecati na njega izvan onoga ato zahtijeva njegovo lije enje. Prema treemu lanku "Planiranje obitelji i regulacija ljudske plodnosti" obveza je lije nika prihvaene suvremene postupke antenatalne i postnatalne skrbi primjenjivati da pomogne raanje, rast i razvoj djeteta. U planiranju obitelji promicat e ponajprije odgojne i prirodne metode, a zatim one u skladu s medicinskim spoznajama i moralnim stavovima ~ene i muakarca. Lije nikova je obveza upoznati ~enu i muakarca s na inom djelovanja i atetnosti pojedinih kontracepcijskih sredstava i postupaka. U lije enja neplodnosti lije nik mora znati da primjena metoda potpomognute oplodnje, uklju ujui i izvantjelesnu, pretpostavlja razumijevanje biti takvih postupaka u osoba koje im se podvrgavaju. Obveza je lije nika poznavati eti ko vrednovanje pojedinih prihvaenih metoda. Razvijanje viaka ljudskih zametaka u istra~iva ke svrhe je neprihvatljivo i neeti ko. U etvrtom lanku "Umirui pacijent" isti e se da je ubla~avanje patnje i boli jedna od osnovnih zadaa lije nika. To je posebno va~no u skrbi oko umirueg pacijenta, kada e lije nik, uz lijekove, nastojati pru~iti i svu duhovnu pomo, poatujui pacijentovo uvjerenje i ~elje. Istodobno e lije nik upoznati i pacijentove bli~nje o njegovu stanju i nastojati postii njihovu suradnju na ubla~avanju pacijentovih tegoba. Namjerno skraivanje ~ivota (eutanazija) u suprotnosti je s medicinskom etikom. }elju dobro informiranog pacijenta neizlje ivo bolesnog, jasno izra~enu pri punoj svijesti glede umjetnog produ~ivanja njegova ~ivota, treba poatovati primjenjujui pozitivne zakonske propise. Nastavljanje intenzivnog lije enja pacijenta u ireverzibilnom terminalnom stanju je medicinski neutemeljeno i isklju uje pravo umirueg bolesnika na dostojanstvenu smrt. Prema petom lanku "Presaivanje tkiva i organa" u slu aju smrti mozga, utvrene na stru no prihvaeni na in, lije nik smije u okviru pozitivnih propisa odr~avati ~ivot organa, dijelova tijela ili tkiva koji se mogu iskoristiti u svrhu lije enja drugih pacijenata. O namjeri da s mrtvog tijela presadi dijelove tijela, organe ili tkiva, lije nik e obavijestiti najbli~u obitelj odnosno skrbnika. Dijelovi tijela s umrle osobe smiju se uzeti radi presaivanja samo ako se darivatelj za ~ivota nije tome u pisanom obliku protivio. Lije nik koji sudjeluje ili bi mogao sudjelovati u presaivanju ne smije sudjelovati u donoaenju odluke o smrti mozga davatelja, zbog mogueg sukoba interesa. Ako sudjeluje u presaivanju tkiva ili organa sa ~ivog davatelja, obvezan ga je savjesno upoznati s naravi zahvata i moguim posljedicama. Prema aestom lanku "Biomedicinska istra~ivanja" lije nik e se pridr~avati preporuka Helsinake deklaracije i njezinih revizija. Osnovna je svrha istra~ivanja na ljudima unapreenje profilakti kih, dijagnosti kih i terapijskih postupaka te razjaanjavanje uzroka i nastanka bolesti i u njima dobrobit pojedinca ima prednost pred interesima znanosti i druatva. Lije nik je obvezan u medicinskim istra~ivanjima atiti ~ivot, zdravlje, privatnost i dostojanstvo ispitanika. On mora biti znanstveno obrazovan i osposobljen te je obvezan podastrijeti plan istra~ivanja na ocjenu nadle~nom neovisnom eti kom povjerenstvu u pogledu znanstvene opravdanosti i eti ke prihvatljivosti. U tom prijedlogu moraju biti jasno ocijenjene mogue opasnosti i poteakoe u usporedbi s o ekivanom dobrobiti za pojedinca i koristi za druatvo. Koristi, rizici, poteakoe i u inkovitost nove metode trebaju se usporediti s najboljim postojeim profilakti kim, dijagnosti kim i terapijskim metodama. To ne isklju uje uporabu placeba, ukoliko njegova primjena ne ugro~ava dobrobit ispitanika a njegovo je koriatenje dopuateno ukoliko plan istra~ivanja to nedvojbeno nala~e. U odreenim istra~ivanjima valja prosuditi i moguu atetu za okolia, a tamo gdje su uklju ene pokusne ~ivotinje primijeniti na elo najmanje patnje. Lije nik koji vodi istra~ivanje obvezan je ispitanike koji budu obuhvaeni istra~iva kim projektom temeljito upoznati sa smislom rada, o ekivanom koristi i moguom opasnosti te nakon toga pribaviti njihov pisani pristanak. Ako to zbog maloljetnosti, poslovne nesposobnosti ili stanja svijesti ispitanika nije mogue, pristanak e zatra~iti od njegova zakonskog zastupnika. Ako ispitanik tijekom istra~ivanja postane sposoban za samostalno odlu ivanje, istra~iva  mora za daljnja istra~ivanja dobiti njegov pisani pristanak. Ispitanik mo~e, bez posljedica za njega osobno, u svako doba odustati od daljnjeg sudjelovanja u istra~ivanju. Istra~iva  ne smije utjecati na odluku ispitanika o sudjelovanju ili nesudjelovanju u terapijskom ili neterapijskom istra~ivanju, osobito kada je ispitanik ovisan o istra~iva u. Istra~ivanje novih profilakti kih, dijagnosti kih i terapijskih postupaka mogu provoditi samo neovisni istra~iva i u okvirima odobrenog plana klini kog pokusa. O postignutim rezultatima lije nik-istra~iva  obavijestit e, prema pravilima znanstvenog izvjeaivanja, znanstvene i stru ne krugove na medicinskim javnim sastancima i u medicinskim asopisima, a airu javnost tek nakon ato je o njima utvreno stru no mialjenje. Prema sedmom lanku "Ljudski genom" zabranjen je svaki oblik diskriminacije neke osobe na temelju njezina genetskog nasljea. Testovi koji pretkazuju nasljedne bolesti, bilo da slu~e za prepoznavanje nositelja gena odgovornog za bolest, bilo za otkrivanje nasljedne predispozicije odnosno prijemljivosti za bolest, mogu se izvoditi jedino u zdravstvene svrhe ili kao dio znanstvenih istra~ivanja u zdravstvene svrhe i to nakon nepristranog genetskog savjetovanja. Zahvati usmjereni na preinaku ljudskog genoma mogu se izvoditi samo u preventivne, dijagnosti ke i terapijske svrhe uz uvjet da se te preinake ne prenose na potomstvo. Stvaranje genetski identi nih osoba (kloniranje) suprotno je etici i poativanju ljudskog dostojanstva te je zabranjeno. U skladu s osmim lankom "Odnos prema osobama s ograni enom slobodom" lije nik koji radi u ustanovama zatvorenog tipa osobito e poatovati prava pacijenata u tjelesnom i duaevnom pogledu i paziti na njegovo osobno dostojanstvo. Prisilno lije enje i hranjenje dopuateno je samo u slu ajevima kada bolesnik nije sposoban da o tome svjesno odlu uje. Ako duaevno zdrava i punoljetna osoba odbija hranu, lije nik to mora poatovati. Lije niku je zabranjeno sudjelovati u nasilju prema ovjeku. Deveti lanak "Odnosi prema drugim lije nicima i struci" navodi da e se astan lije nik odnositi prema drugim lije nicima onako kako bi ~elio da se oni odnose prema njemu, a svojim e u iteljima iskazivati poatovanje i zahvalnost za znanje, vjeatine i odgoj koje je od njih primio. Ako drugi lije nik zatra~i od njega stru ni savjet i/ili pomo, pru~it e mu je nesebi no i prema svom najboljem znanju. Lije nik nee pridobivati bolesnike svojih kolega, a mo~e preuzeti skrb nad bolesnikom drugog lije nika samo na njegov ili pacijentov zahtjev. Obveza je lije nika, koji upuuje pacijenta drugom lije niku, da ga obavijesti o pojedinostima koje bi mogle na bilo koji na in naakoditi odnosno ugroziti zdravlje ili ~ivot lije nika. Suradnike ili drugo osoblje lije nik e upozoriti na u injene propuste na na in koji nee povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo, a nikad pred bolesnikom ili njegovim bli~njima. U slu aju da sazna o neodgovarajuem eti kom, moralnom ili medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim bli~njima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj lije ni koj komori i Hrvatskom lije ni kom zboru. Obveza je lije nika stalno obrazovanje i praenje napretka u struci. Svoj e stru ni ugled i neovisnost uvati ne pristajui da mu se ime isti e i povezuje s trgova kim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi. Izbjegavat e stjecanje i airenje ugleda samoisticanjem i neto nim samooglaaavanjem u sredstvima javnog priopavanja. Lije nik nee suraivati s pojedincima, ustanovama ili druatvima koji zlorabe povjerenje javnosti zastupajui neprovjerene tvari i postupke namijenjene lije enju, uvanju i promicanju zdravlja. Svojim ponaaanjem i djelovanjem uvat e ugled lije niatva. Deseti lanak "Zavrane odredbe" navodi da je poatovanje odredaba Kodeksa obvezno za sve lije nike. Povrede odredaba Kodeksa su disciplinske prirode, a disciplinski je postupak propisan aktima Hrvatske lije ni ke komore (HLK) i Hrvatskoga lije ni koga zbora (HLZ). Pravo je i obveza lije nika da o svakom kraenju odredbi Kodeksa obavijesti Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju HLK-e i HLZ-a koja prate primjenu Kodeksa. Lije nici su obvezni odbiti svaku radnju koja je u suprotnosti s na elima iznesenim u Kodeksu, a HLK i HLZ su im obvezni pomoi svim stru nim i pravnim sredstvima, ako se za to uka~e potreba. Kaznena i prekraajna odgovornost lije nika ili disciplinska odgovornost u zdravstvenoj ustanovi, trgova kom druatvu ili drugoj pravnoj osobi koja obavlja zdravstvenu djelatnost, ne isklju uje pokretanje disciplinskoga postupka pred nadle~nim sudom HLK-e i HLZ-a. Lije nik kojeg je sud Hrvatske lije ni ke komore proglasio nedostojnim za obavljanje lije ni ke djelatnosti povrijedio je odredbe i ovoga Kodeksa. Ovaj Kodeks se primjenjuje od 1. o~ujka 2007. ZAKLJU AK Na temelju prikaza Kodeksa medicinske etike i deontologije, koji je obvezatan za sve lije nike i zdravstvene djelatnike u Hrvatskoj i koji treba uskladiti s hrvatskim zakonodavstvom, mo~e se zaklju iti da je pitanje odnosa meu lije nicima u Hrvatskoj relativno dobro regulirano lankom 9: 1. astan lije nik e se odnositi prema drugim lije nicima onako kako bi ~elio da se oni odnose prema njemu. 2. U iteljima e iskazivati poatovanje i zahvalnost za znanje, vjeatine i odgoj koje je od njih primio. 3. Ako drugi lije nik zatra~i od njega stru ni savjet i/ili pomo, pru~it e mu je nesebi no i prema svom najboljem znanju. 4. Lije nik nee pridobivati bolesnike svojih kolega, a mo~e preuzeti skrb nad bolesnikom drugog lije nika samo na njegov ili bolesnikov/pacijentov zahtjev. 5. Obveza je lije nika, koji upuuje bolesnika/pacijenta drugom lije niku, da ga obavijesti o pojedinostima koje bi mogle na bilo koji na in naakoditi odnosno ugroziti zdravlje ili ~ivot lije nika. 6. Suradnike ili drugo osoblje lije nik e upozoriti na u injene propuste na na in koji nee povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo a nikad pred bolesnikom/lije nikom ili njegovim bli~njima. 7. U slu aju da sazna o neodgovarajuem eti kom, moralnom ili medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom/pacijentom, njegovim bli~njima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj lije ni koj komori i Hrvatskom lije ni kom zboru. 8. Obveza je lije nika stalno obrazovanje i praenje napretka u struci. 9. Svoj e stru ni ugled i neovisnost uvati ne pristajui da mu se ime isti e i povezuje s trgova kim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi. 10. Izbjegavat e stjecanje i airenje ugleda samoisticanjem i neto nim samooglaaavanjem u sredstvima javnog priopavanja. 11. Lije nik nee suraivati s pojedincima, ustanovama ili druatvima koji zlorabe povjerenje javnosti zastupajui neprovjerene tvari i postupke namijenjene prevenciji, dijagnostici, lije enju, produ~enom lije enju i rehabilitaciji, kao i uvanju i promicanju zdravlja. Svojim ponaaanjem i djelovanjem uvat e ugled lije niatva. LITERATURA Kodeks medicinske etike i deontologije. Lije ni ke novine 2007;(197):1-4. Ivaniaevi G, Fatovi Feren i S, ur. Bioeti ke teme. Knjiga izlaganja s I.-XI. proljetnog bioeti kog simpozija Hrvatskoga lije ni kog zbora odr~anih u Zagrebu 2001.-2011. godine. Zagreb: Medicinska naklada. Hrvatski lije ni ki zbor. 2013:1-574. Ivaniaevi G, `egota I, ur. Bioeti ka edukacija medicinara. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2002:1-55. Ivaniaevi G, ur. Prava djeteta kao pacijenta. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2002:1-71. Bakran I, Ivaniaevi G, ur. Suradnja lije nika i farmaceutske industrije u trajnoj izobrazbi. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2003:1-92. Bakran I, Ivaniaevi G, ur. Lije nik i javnost. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2004:1-43. Bakran I, Ivaniaevi G, ur. Bolesnik - prava i obveze. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2005:1-84. Bakran I, Ivaniaevi G, ur. Hrvatsko zdravstvo u tranziciji. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2006:1-63. Bakran I, Ivaniaevi G, ur. Zahvalnost lije niku. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2007:1-54. Ivaniaevi G, ur. Lije ni ka tajna. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2008:1-54. Ivaniaevi G, ur. Dostupnost medicinskih postupaka u Hrvatskoj. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2009:1-67. Fatovi Feren i S, Ivaniaevi G, ur. Zdravlje i/ili profit? Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2010:1-76. Ivaniaevi G, ur. Medicinska eti ka povjerenstva u Hrvatskoj. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2011:1-66. Ivaniaevi G, ur. Prijepori u zdravstvu - mirovanje i/ili sudovanje? Ima li korupcije u zdravstvu?. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2013:1-65. Ivaniaevi G, ur. Odnosi meu lije nicima u Hrvatskoj. Zagreb: Hrvatski lije ni ki zbor. 2014: (u tisku). Na elo suradnje i dobrih odnosa meu zdravstvenim radnicima u svrsi dobrobiti bolesnika The principle of cooperation and good relations among health care workers in the purpose of welfare of patients Ida Mahmutefendi, univ. spec. iur. Dom zdravlja Primorsko-goranske ~upanje Kreaimirova 52a 51000 Rijeka e-mail: ida.mahmutefendic@dom zdravlja-pgz.hr Sa~etak U okru~ju politi ko-ekonomskih previranja, u stadiju razvoja demokratskog hrvatskog druatva u kapitalisti ko, neoliberalno, na posebnom udaru su djelatnosti od airokog druatvenog zna enja: zdravstvene i obrazovne institucije. S druge strane, zdravlje i ~ivot osnovna su i najvea bogatstva koja bi svaki pojedinac trebao te~iti sa uvati, i u tome mu pomagati aira i u~a druatvena zajednica. Dakako, zdravstveni radnici u tome imaju posebnu ulogu. U okolnostima sve veeg nezadovoljstva sve veeg broja subjekata (korisnika-bolesnika, zdravstvenih radnika, druatva) zdravstvenim sustavom, posebno listama ekanja (prema kojima se opravdano postavlja i pitanje mjerodavnosti lije enja), nekvalitetnom aparaturom, iscrpljenosti medicinskog osoblja, sve je vei izazov pru~ati, ato airem broju graana, kvalitetnu zdravstvenu uslugu, koja e, prije svega, atititi njegovo Ustavom zajam ene dostojanstvo i pravo na primanje zdravstvene zaatite. U ovom radu nastojat u iznijeti bitne zakonske odrednice, kao i odrednice Kodeksa medicinske etike i deontologije, u cilju prikaza pisanih pravila prema kojima djeluju medicinski radnici (s pripadajuim sankcijama u slu aju nepoativanja), ali i stvarnog djelovanja u praksi, naravno, s obzirom na okvire koje pru~a i donosi pisanje ovog rada. Klju ne rije i: dobrobit, etika, lije nik, pacijent, zdravstveni radnici Summary In an environment of political and economic turmoil, the stage of development of Croatian society into democratic capitalist, neo-liberal, specific activities of a broad social meanings of health and educational institutions are targeted at specific activities of a broad. On the other hand, basic health and life are the greatest wealth that every individual should strive to preserve, and narrow and wider community should help him in that aim. Certainly, health care professionals have in that aim a special role. In the circumstances of growing dissatisfaction of the increasing number of entities (user - patients, health professionals, social) health care system, especially the waiting lists (by which reasonably raises the question of the competence of treatment), poor quality apparatus, exhaustion of medical staff, all the more is challenging to provide, to a wider number of citizens, quality health services, which will, above all, protect the dignity of their constitutionally guaranteed rights to receive health care. In this article I will try to present relevant legal provisions and guidelines of the Code of medical ethics and deontology, in order to display the written rules under which medical workers operate (with corresponding sanctions in case of non-compliance), but also the real action in practice, of course, given by framework that provides and delivers the writing of this paper. Key words: well-being, ethics, physician, patient, health care workers Uvod Bioetika u sebi uklju uje, nedvojbeno, interdisciplinarni i dijaloaki karakter. Medicinsko pravo, bitna odrednica medicinske bioetike, u naaoj dr~avi joa uvijek se smatra disciplinom u razvoju; iako su, prilagodbom pravnih propisa pravnoj ste evini Europske unije (tzv. acqius communautaire), odredbe vezane uz polo~aj i prava bolesnika u zdravstvu uvelike napredovale, o emu svjedo e, prije svega, lanak 22. Zakona o zdravstvenoj zaatiti i Zakon o zaatiti prava pacijenata (bolesnika), kao i brojni stru ni kodeksi medicinskih djelatnika, joa uvijek provedba istih provedbi zapinje u praksi. Medicina je i disciplina koja je posljednjih desetljea do~ivjela jak i sna~an razvoj, a ije dobrobiti bi se trebale odra~avati na kvalitetu ljudskog ~ivota, smanjenje broja bolesti, pa i poveanje trajanja ljudskog vijeka. Meutim, valja napomenuti da medicinska etika nije proizaala iz filozofske etike, ve je nastala kao reakcija na moralne nedoumice koje je donio razvoj suvremene medicine. Situacija u Republici Hrvatskoj jest da njen zdravstveni sustav karakteriziraju dugotrajno nezadovoljstvo sustavom i visoki troakovi sustava. Unato  odredbama Zakona o zdravstvenoj zaatiti, joa uvijek postoji nejednaka dostupnost zdravstvenoj skrbi i nepostojanje njene sveobuhvatnosti, a time i u inkovitosti. U kombinaciji koriatenja zdravstvenih usluga putem ustanova javnog zdravstva i privatnih zdravstvenih usluga najviae je pogoen siromaani sloj stanovniatva. Tijekom proalogodianjeg predstavljanja Nacrta nacionalne strategije razvoja zdravstva do 2020. godine, prim. dr. sc. Ranko Stevanovi, dr. med. istaknuo je da je u 2011. godini zabilje~eno u djelatnosti obiteljske medicine u odnosu na 1990. godinu 81% manje sistematskih, periodi nih i kontrolnih pregleda odraslih, 45% manje kunih posjeta lije nika ili za 90% manje kunih posjeta ostalih zdravstvenih djelatnika. Ovi podaci, uz sve vei pad ~ivotnog standarda i openito nezdrave uvjete ~ivota, podupiru vjerojatnost rizika nastanka brojnih bolesti. Odnos izmeu bolesnika i lije nika Odnos izmeu lije nika i bolesnika mo~e se prikazati u dva oblika: 1. lije nik kao struka, nasuprot bolesniku, 2. lije nik kao osoba, nasuprot bolesniku. Odnos lije nika kao osobe prema bolesniku kao osobi je sporedan. On se ne mo~e eliminirati, ali je minoran. Ono ato ve~e bolesnika i lije nika je ono ato se zbiva u organizmu bolesnika, ato ugro~ava kvalitetu njegovog ~ivota. U odnosu izmeu lije nika i bolesnika prepoznajemo odreena prava (privilegije) ali i du~nosti, kako na strani lije nika, tako i na strani bolesnika. Tako su obveze bolesnika: biti motiviran za ozdravljenje, potra~iti stru nu pomo i imati povjerenje u lije nika, te prihvatiti razliku u kompetenciji. Privilegije bolesnika su osloboenje od obavljanja normalnih druatvenih obaveza i osloboenje od odgovornosti za vlastito stanje. Obveze lije nika su djelovanje u korist bolesnikova blagostanja (usmjerenje na kolektivni, a ne na osobni interes), ponaaanje u skladu s profesionalnim pravilima, primjena visokog stupnja usvojenih znanja i vjeatina u lije enju bolesti, te objektivnost i emocionalna neutralnost. Privilegije lije nika su pristup fizi koj i osobnoj intimi pacijenta, profesionalna autonomija i profesionalna dominacija. Lije nik u profesionalnom radu ima pravne i eti ke du~nosti. Pravne obaveze odreene su zakonskim propisima i njihovo kraenje dovodi do pravne odgovornosti. Kad se bolesnik, radi zaatite svoga zdravlja, obrati lije niku, meu njima se uspostavlja uzajamna veza, po inje odreeni odnos. Sadr~aj tog odnosa ine prava i obaveze. Sukladno navedenome, lije ni ko ogreaenje o eti ka pravila odnosno o pravne propise, povla e za sobom: - disciplinsku odgovornost (Zakon o lije niatvu, l. 50), - prekraajnu odgovornost ( l. 59. Zakona o lije niatvu), - kaznenu odgovornost (Kazneni zakon, kaznena djela protiv zdravlja ljudi), - graanskopravnu odgovornost (odatetni zahtjevi). Odnos izmeu zdravstvenih radnika u cilju dobrobiti pacijenta Medicinska etika ima tri cilja: a) uspostavu i o uvanje povjerenja lije nika i bolesnika, b) meusobno povjerenje lije nika, c) povjerenje cijelog druatva u struku profesije. Kodeks medicinske etike i deontologije (2007.) detaljno propisuje temeljna na ela kojih se svaki lije nik treba pridr~avati pri obavljanju svoje lije ni ke djelatnosti, du~nosti prema bolesniku, te prema drugim lije nicima, Lije ni koj komori i Lije ni kom zboru. Kodeks zabranjuje da lije nik primi bilo kakvu materijalnu ili neku drugu vrstu koristi od pacijenta, za obavljeni lije ni ki posao ( l. 2. t. 3.). Lije nik predla~e i provodi samo one dijagnosti ke postupke koji su nu~ni za pouzdanu dijagnozu, te samo ono lije enje koje je u skladu s provjerenim spoznajama suvremene medicinske znanosti. Usvajanje, primjena i airenje znanstveno neprovjerenih postupaka te pobuivanje la~ne nade u pacijenata i njihovih bli~njih, povreda je medicinske etike ( l. 2. st. 6.). Lije nik na prikladan na in obavjeatava pacijenta o dijagnosti kim postupcima i pretragama, njihovim rizicima i opasnostima, te rezultatima, kao i o svim mogunostima lije enja i njihovim izgledima za uspjeh, te mu primjereno pru~a potrebne obavijesti, kako bi pacijent mogao donijeti ispravne odluke o dijagnosti kom postupku i predlo~enom lije enju ( l. 2. st. 8.). Pacijent ima pravo saznati istinu, kao i dobiti na uvid cjelokupnu medicinsku dokumentaciju o svojoj bolesti. On ima pravo pisanom i potpisanom izjavom odbiti obavijest o prirodi svog zdravstvenog stanja i o o ekivanom ishodu predlo~enih i poduzetih medicinskih postupaka i mjera, osim u slu ajevima u kojima mora biti svjestan svoje bolesti kako ne bi ugrozio zdravlje drugih ( l. 2. t. 10). Lije nik ima pravo na priziv savjesti, ako time ne uzrokuje trajne posljedice za zdravlje ili ne ugrozi ~ivot pacijenta. O svojoj odluci mora pravodobno obavijestiti pacijenta, te ga uputiti drugom lije niku iste struke ( l. 2. t. 15) Pacijentima je, lankom 22. Zakona o zdravstvenoj zaatiti, odreeno pravo jednakosti u ostvarivanju zdravstvene zaatite, slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije, pravo na pru~enu uslugu standardizirane kvalitete i jednakog sadr~aja, pravo na prehranu u skladu s vlastitim svjetonazorom za vrijeme boravka u zdravstvenoj ustanovi, pravo na obavljanje vjerskih obreda, te opremanje u slu aju smrti, uz primjenu vjerskih, odnosno drugih obi aja vezanih uz pijetet prema umrloj osobi. Odredbe o meusobnim odnosima izmeu lije nika nalaze se u lanku 9. Kodeksa. Sukladno odredbi 3. predmetnog lanka, ukoliko neki lije nik zatra~i od drugoga stru ni savjet i/ili pomo, isti je u obavezi pru~it e mu je nesebi no i prema svom najboljem znanju. Lije nik nee pridobivati bolesnike svojih kolega (to ka 4.), no lije nik mo~e preuzeti skrb nad bolesnikom drugog lije nika samo na zahtjev doti nog lije nika ili pacijenta (to ka 5).U tom slu aju, obaveza je lije nika koji upuuje pacijenta drugom lije niku da ga obavijesti o pojedinostima koje bi mogle na bilo koji na in naakoditi odnosno ugroziti zdravlje ili ~ivot lije nika (to ka 6). Suradnike ili drugo osoblje lije nik e upozoriti na u injene propuste na na in koji nee povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo, a nikad pred bolesnikom ili njegovim bli~njima (to ka 7). U slu aju da lije nik sazna o neodgovarajuem eti kom, moralnom ili medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim bli~njima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj lije ni koj komori i Hrvatskom lije ni kom zboru (to ka 8). Jednako tako, sukladno eti kom kodeksu medicinskih sestara, lanak 2.3., ista je osobno odgovorna za svoj rad, ato zna i da odgovara za svoje propuste i postupke, bez obzira na savjete i upute drugih stru njaka. Medicinska sestra mora suraivati sa svim lanovima tima, te ostvariti djelotvornu komunikaciju, u cilju dobrobiti pacijenta ( lanak 4.2). Zakon o zaatiti prava pacijenata, ne sadr~i odredbe koje se eksplicitno odnose na odnos izmeu lije nika u cilju dobrobiti pacijenta; predmetni Zakon, naime, pro~et je odredbama u cilju zaatite prava pacijenata, koje se pak neizravno, u airem kontekstu, a vezano uz odredbe navedene u Kodeksu, odnose na kvalitetnu suradnju meu lije nicima. Tako su, primjerice, lije nici obavezni suraivati u cilju osiguranja prava na fizi ki i mentalni integritet pacijenta, poativati njegove svjetonazore, moral, vjerska i moralna uvjerenja ( lanak 4.), pravo na obavijeatenost ( lanci 6. i 8), dati drugo stru no mialjenje na zahtjev pacijenta, vezano uz njegovo zdravstveno stanje ( lanak 10.), pravo na povjerljivost podataka koji se odnose na zdravstveno stanje pacijenta ( lanak 25.), pravo na osiguranje privatnosti prilikom lije enja, a naro ito prilikom pru~anja osobne njege pacijenta ( lanak 28.). Kao jedno od temeljnih na ela, navedeno u lanku 1. to ki 5. Kodeksa medicinske etike i deontologije, navodi se astan odnos prema kolegama. U odnosu izmeu lije nika u cilju dobrobiti bolesnika vidljiva je isprepletenost pravnih i eti kih pravila. Ovaj odnos je sam po sebi prvenstveno human, dakle nerijetko mjerodavna postaju eti ka pravila; drugim rije ima, eti ka pravila baza su pravnim odredbama. Takoer, valja napomenuti da pravni poredak s velikim oprezom zadire na podru je lije ni ke djelatnosti; on ima na umu da zdravstveni djelatnik mora esto donositi hitne odluke i da je za njegovu djelatnost potrebna sloboda. Ipak, delikatnost i zna aj zdravstvene djelatnosti, nala~u da se ona i pravno regulira. Svi zdravstveni radnici u obavezi su meusobno suraivati radi primjene na ela injenja dobra i izbjegavanja nanoaenja atete bolesniku, na ela pravednosti, na ela poatovanja ~ivota i na ela poatovanja li nosti bolesnika. Kvalitetna komunikacija zdravstvenih djelatnika s bolesnicima temelj je uspjeanog lije enja. Potreban je holisti ki pristup zdravstvenih radnika prema bolesniku, u pristupanju lije enju bolesti, i isti se odnosi, kako na emocionalno do~ivljavanje svog stanja, tako i na uva~avanje njegove osobnosti. Dakle, vrlo je va~no pokuaati razumjeti bolesnika. Ipak, ova komponenta joa je uvijek prili no zanemarena u zdravstvenoj praksi u naaoj dr~avi, a takoer i programi zdravstvenog obrazovanja joa se uvijek nedovoljno bave psiholoakim i socijalnim sadr~ajima. Slabije prepoznavanje moguih emocionalnih poteakoa bolesnika od velike je va~nosti, posebno iz razloga ato ato mo~e uvelike ote~ati tijek lije enja. Obaveze zdravstvenih radnika su predano i savjesno zalaganje za dobrobit bolesnika, te da lije enjem i cjelokupnim svojim ponaaanjem paze da mu ne nanesu atetu i nepravdu. Ovdje spada i obaveza strogog uvanja lije ni ke tajne, kao i du~nost lije nika da odreene terapijske zahvate prepusti onim lije nicima koji to bolje obavljaju. Ono ato se svakako treba izbjegavati jest nejednak pristup lije nika spram pojedinih kategorija bolesnika; kriteriji bi trebali biti jednaki za sve, bez obzira radilo se o lanovima obitelji lije nika, o utjecajnim osobama u druatvu, ili o ostalim kategorijama graana. O igledna je, meutim, veza, izmeu socijalno-ekonomskog statusa bolesnika i njegovog odnosa prema zdravlju i tra~enju pomoi. Tako osobe s veim primanjima odlaze po medicinsku pomo kod privatnih lije nika, odnosno u privatne zdravstvene ustanove. S druge strane, osobe s ni~im primanjima odlaze u dr~avne zdravstvene ustanove. S druge strane, zbog uvjeta rada, kod osjetnog broja lije nika postoji te~nja za radom u privatnim zdravstvenim ustanovama, prije svega u cilju poboljaanja materijalnih primitaka, rastereenja u satima rada, kao i kvalitetnijeg rada na modernijim i sofisticiranim aparatima. Dakako, u privatnom sektoru bolesnik manje eka na medicinsku uslugu, suo ava se s viae birokratskih problema, i zbog optereenosti medicinskog osoblja uglavnom prima manje kvalitetnu medicinsku zaatitu. Nakon toga, niata manje bitno, vraa se u okolnosti koje mogu ne pogodovati odr~avanju zdravlja odnosno ozdravljenju. Vezano uz posljednje navedeno, meutim, valja imati na umu da bolesnik o ekuje od lije nika da ga ozdravi, ali time i vrati u socijalno stanje koje je imao prije nego ato je zapao u bolest. Svakako, uslijed ekonomske krize i politi ko-ekonomskih previranja, u cilju uspostave i stabilizacije neoliberalizma, dolazi do nejednake dostupnosti zdravstvenim resursima, u emu uglavnom stradava stariji dio graanstva, upravo zbog velikog broja onih koji primaju niske mirovine (koje uglavnom stagniraju, dok troakovi ~ivotnog standarda rastu), posebno uzimajui u obzir potrebu za koriatenjem zdravstvene zaatite zbog sklonosti obolijevanja. Doc. dr. sc. Mirko `tifani, u svom djelu  Kute i pid~ame , koje jasno upuuje na tematiku obrade, navodi da dobar lije nik treba biti osoba od povjerenja, spremna ~rtvovati sebe s ciljem dobrobiti svog bolesnika i ugleda svoje profesije. S druge strane, navodi autor, bolesnik treba iznositi istinu o svom zdravstvenom stanju, lije iti se i pridr~avati savjeta lije nika u cilju vlastitog ozdravljenja, te vjerovati u profesionalno i moralno poatenje lije nika (sve dok to povjerenje ne ugrozi lije nikova nekorektnost i nepoatenje). Literatura Zakon o zdravstvenoj zaatiti. Narodne novine br.  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=504" 150/08,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=505" 71/10,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=506" 139/10,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=507" 22/11,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=509" 84/11,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=510" 154/11,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=511" 12/12,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=512" 35/12,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=513" 70/12,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=514" 144/12,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=515" 82/13,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=623" 159/13,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=686" 22/14. Zakon o zatiti prava pacijenata. Narodne novine br. 169/04, 37/08. Kodeks medicinske etike i deontologije. Narodne novine br. 55/08 Zakon o lije niatvu. Narodne novine br.  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/zakoni/405.0.doc" 121/03, 117/08. Kazneni zakon. Narodne novine br.  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=269" 125/11,  HYPERLINK "http://www.zakon.hr/cms.htm?id=270" 144/12. Eti ki kodeks medicinskih sestara  HYPERLINK "http://www.hkms.hr/data/1321863874_853_mala_Eticki%20kodeks.pdf" http://www.hkms.hr/data/1321863874_853_mala_Eticki%20kodeks.pdf Boakovi Z. Medicina i pravo. Zagreb; Pergamena. 2007. Jonji A. i suradnici. Socijalna medicina. Rijeka: Sveu iliate u Rijeci, Medicinski fakultet. 2007. LIJE NIK NA ODABIRU DARIVATELJA KRVI - LIJE NIK BEZ AUREOLE DOCTOR ON CHOOSING BLOOD DONORS - DOCTOR WITHOUT AUREOLA Prim.dr.sc. Irena Juki, dr. med., spec. transfuziolog Bujavi ki put 9 10000 Zagreb irena.jukic@hztm.hr SA}ETAK Pojam etike u medicini uglavnom se promatra kroz prizmu postupanja i odnosa u koja su uklju eni lije nik i bolesnik kroz sve aspekte njihovih meusobnih poveznica. Lije nik, osoba s pozivom u kojeg su utkani osobni moralni principi, ste eno znanje uz suvremene tehnoloake mogunosti na usluzi je bolesnoj osobi koja treba i o ekuje pomo. U ovom odnosu oni startno nisu izjedna eni jer bolesnik treba lije nika i njegovu pomo. Zbog te potrebitosti on se automatski nalazi u podreenom polo~aju. U o ekivanju te pomoi, bez obzira na sva deklarirana prava bolesnik je spreman na ekanje,  posluanost , toleranciju, trpeljivost. Darivatelj krvi je zdrav ovjek koji ne treba uslugu od strane lije nika za sebe. On dolazi darovati krv za transfuzijsko lije enje nepoznatog bolesnog ovjeka. Lije nik koji pregledava potencijalne darivatelje samo potvruje njihovo zdravstveno stanje i mogunost darivanja krvi u tom trenutku, vodei ra una o neakodljivosti tog ina na zdravlje darivatelja, ali i potencijalno na primatelja krvi. Klju ne rije i: lije nik, darivatelj krvi, transfuzijsko lije enje, primatelj krvi SUMMARY The concept of ethics in medicine is generally viewed through the prism of conduct and relationships involving the physician and patient through all aspects of their mutual connections . The doctor, a person with a call in which are woven personal moral principles, knowledge and modern technological capabilities is at the service of the sick person who needs help and is expecting it. In this relationship they start unequally because the patient needs a doctor, needs his help, and because of this necessity, he is automatically located in a subordinate position. In anticipation of such assistance, regardless of all the declared rights, the patient is willing to wait and ready for "obedience", tolerance, rendition. Blood donor is a healthy man who does not need a favor by doctors for themselves. He comes to donate blood for transfusion toan unknown sick man . The doctor who examines potential donors only confirms their health status and the ability of blood donation at that time, taking into account the safety of the act on the health of the donor, but also potentially to blood recipients . Key words: physician, blood donor, transfusion therapy, blood recipient Jedna od brojnih definicija ka~e da je etika  produktivna ljubav koju ine briga, odgovornost, respekt i znanje (Erich Fromm). Primjenjiva je u svim ~ivotnim podru jima, a poglavito u medicini jer isklju ivanje bilo kojeg imbenika ne daje potpunu produktivnu ljubav. Dakle, sve je jako va~no i poti e puno pitanja u odnosu bolesnika i lije nika. Bolesnik tra~i ozdravljenje, a da bi ga ato bolje i kvalitetnije dobio lije nik mora znati i tko je on, koliko zna, gdje ~ivi, ima li osiguranje,& ? Za lije nika je va~na odgovornost, ali je jednako va~no i tko je lije nik, koja na ela ima kao ovjek, koje mogunosti ima, koja prava ima, gdje radi, tko ga atiti& ? Ovo su standardni odnosi bolesnog ovjeka koji treba pomo i lije nika koji tu pomo mo~e i mora pru~iti. U transfuzijskoj medicini, grani koja je strogo definirana direktivama (1,2,3,4), zakonima (5) i pravilnicima (6,7,8,9) lije nik radi selekciju meu zdravim dobrovoljcima, pregledava darivatelje krvi i sukladno postojeim kriterijima za odabir odlu uje tko mo~e darovati krv. Darivatelji su uglavnom altruisti ki nastrojeni ljudi koji dolaze iz plemenitih pobuda darovati dio svog zdravlja za lije enje nepoznatog bolesnog ovjeka. Dakle, lije nik je u ovoj situaciji posrednik izmeu poznate zdrave i nepoznate bolesne osobe. Darivatelj krvi  ne treba lije nika, ne mora biti trpljiv, ne mora ekati i lije nik nema onu opeprihvaenu aureolu iznad glave. Ovdje je situacija obrnuta  aureolu ima darivatelj krvi, on je osoba koju mi trebamo bez obzira tko je, ato je po zanimanju, odakle dolazi, kakvo mu je imovinsko stanje, ima li osiguranje,& Va~no je samo da je zdrav i iskren. Lije nik na pregledu davatelja utvruje rizik ina prije darivanja krvi i za zdravlje darivatelja, ali i za zdravlje primatelja krvi. Iskreni odgovori na sva postavljena pitanja va~an su imbenik u sigurnosti transfuzijskog lije enja, a lije nik mora biti neovisan i slobodan u odlu ivanju, svjestan odgovornosti prema zdravlju darivatelja i bolesnika-primatelja krvi, te prema ustanovi u kojoj radi, poatujui stru ne standarde i propisane zakonske norme. Uz sve navedeno lije nik, uz ostalo medicinsko osoblje, ima i zna ajnu promid~benu ulogu jer o njihovom nastupu, znanju, ponaaanju, profesionalnosti i ljubaznosti zavisi ponovni dolazak darivatelja krvi. Godine 1980. Meunarodno udru~enje transfuziologa (engl. International Society of Blood Transfusion  ISBT) donijelo je Prvi eti ki kodeks za transfuzijsku medicinu s posebnim naglaskom na prava darivatelja i procese tijekom odabira, te samog transfuzijskog lije enja bolesnika. Prihvaen je od Svjetske zdravstvene organizacije, tijekom godina nadopunjavan, a zadnje izmjene i dopune su prihvaene na Generalnoj skupatini ISBT-a 2006. godine.(1) Kodeks nala~e uzimanje krvi samo od dobrovoljnih darivatelja (definicija prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji:  Darivanje krvi se smatra dobrovoljnim i neplaenim ako osoba daje krv, plazmu ili stani ne komponente po svojoj volji i za to ne primi nikakvu naknadu bilo u novcu ili u drugom obliku koji se mo~e smatrati nadomjeskom za novac .) koji svojim potpisom potvruju da su dobili sve potrebne informacije, kao i da su iskreno odgovorili na sva postavljena pitanja. Darivatelj treba biti informiran o primjeni krvi u transfuzijskoj slu~bi, te o rizicima povezanim sa samim postupkom uzimanja krvi ili krvnih sastojaka. Darivatelju treba objasniti rizike za mogui prijenos zarazih bolesti putem krvi na primatelja, kako bi shvatio svoju eti ku odgovornost prema primatelju. Moraju biti informirani o testiranju koja se provode iz uzoraka krvi nakon svakog darivanja, kao i o rezultatima provedenih ispitivanja. Zdravstvena ustanova koja uzima krv mora osigurati anonimnost izmeu darivatelja i primatelja, osim u osobitim situacijama, te treba osigurati povjerljivost davateljevih podataka. Darivanje krvi mora se zasnivati na redovno preispitivanim medicinskim kriterijima za odabir i ne smije dovoditi ni do kakve diskriminacije uklju ujui spol, rasu, nacionalnost ili vjeru. Jednako tako niti darivatelj niti potencijalni primatelj nemaju pravo tra~iti uvoenje bilo kakve diskriminacije. Ovlaateni lije nik du~an je osigurati povjerljivost razgovora i svih medicinskih podataka dobivenih od darivatelja krvi, kao i izvoenje cjelokupnog procesa uzimanja krvi u skladu s to no definiranim i meunarodno prihvaenim standardima. O svakoj naknadno utvrenoj moguoj ateti darivatelj mora biti informiran. Eti ki kodeks definirajui krv kao javno dobro ija dostupnost ne smije biti ograni ena nala~e racionalno upravljanje sa zalihama kako bi se zaatitili interesi i potencijalnih primatelja i darivatelja krvi. U nastavku je pozornost usmjerena na bolesnika koji treba transfuzijsko lije enje. Odgovornost je na lije niku, koji ovakvo lije enje treba primijeniti samo uz pisani pristanak bolesnika kojem su objaanjeni svi rizici i koristi koje nosi transfundiranje krvnih pripravaka. U slu aju da bolesnik nije u mogunosti prethodno dati svoj obavijeateni pristanak, temeljna odrednica lije enja transfuzijom treba biti najbolji interes za bolesnika. Zbog poznatih rizika koje nose lijekovi bioloakog podrijetla, indikacije za transfuzijsko lije enje moraju biti dobro dokumentirane. Eti ka, ali i pravna pitanja mogu se javiti kod transfuzijskog lije enja pripadnika nekih skupina ija religijska uvjerenja  ne dozvoljavaju primanje krvnih pripravaka. ZAKLJU AK Transfuzijska medicina je strogo definirana europskom i nacionalnom legislativom ato je posljedica spoznaje o nemogunosti postizanja nultog rizika unato  poativanju svih pravila koja se odnose na farmaceutsku proizvodnju. Naa svaki proizvod je pojedina na serija. Polazni materijal je darovana krv od ovjeka koji nosi sve svoje bioloake i ostale razli itosti pri svakom darivanju, a kona an proizvod mora biti standardizirani krvni pripravak koji e postii ~eljeni terapijski u inak u bolesnika. Stvaranje meusobnog povjerenja izmeu lije nika (i ostalih djelatnika koji uzimaju krv) i darivatelja preduvjet je sigurnosti transfuzijskog lije enja. Dakle, bijela kuta bez aureole, na djelu su profesionalnost i maksimalna ljubaznost, na djelu je produktivna ljubav (briga, odgovornost, respekt i znanje) jer bez darivatelja krvi nema transfuzijske medicine, ali ni ozdravljenja u drugim medicinskim granama. Literatura 1. Directive 2002/98/EC of the Europpean Parlament and the Council. Official Journal of the European Union 2003. 2. Commision Directive 2004/33/EC. Official Journal of the European Union 2003. 3. Commision Directive 2005/61/EC. Journal of the European Union 2005. 4. Commision Directive 2005/62/EC. Journal of the European Union 2005. 5. Zakon o krvi i krvnim pripravcima. NN 79/06. 6. Pravilnik o sustavu sljedivosti. NN 63/07. 7. Pravilnik o osiguranju kvalitete krvi i krvnih pripravaka u zdravstvenim ustanovama. NN 80/07. 8. Pravilnik o posebnim tehni kim zahtjevima za krv. NN 107/09. 9. Pravilnik o prostoru, stru nim radnicima i medicinsko-tehni koj opremi za obavljanje djelatnosti planiranja, prikupljanja i testiranja krvi te proizvodnje, uvanja, raspodjele, odnosno izdavanja krvnih pripravaka. NN 41/10. 10. ISBT: A code of ethics for blood donation and transfusion.http://www.isbtweb.org/les/documentation/ code_of_ethics.pdf, 2006 HOMO HOMINIS LUPUS EST, MEDICUS MEDICI LUPISSIMUS OVJEK JE OVJEKU VUK, LIJE NIK JE LIJE NIKU SUPERVUK MAN IS A WOLF TO MAN, DOCTOR IS SUPERWOLF TO DOCTOR Dr. sc. Morana Brklja i Poliklinika  Sveti Rok M.D. Medicinski fakultet Sveu iliata u Zagrebu Ulica Grada Vukovara 284 10000 Zagreb E-mail: morana_brkljacic@yahoo.co.uk Doc. dr. sc. Iva Sorta - Bilajac Turina Nastavni zavod za javno zdravstvo PG} Odjel socijalne medicine Kreaimirova 52a 51000 Rijeka E-mail: iva.sorta-bilajac@zzjzpgz.hr Sa~etak Iako u  Kodeksu medicinske etike i deontolog024~b f ~ òwlhVGV:h5;OJQJ^Jh5CJ$OJQJ^JaJ$#hBRh5CJ$OJQJ^JaJ$hhe;hCJ$aJ$jh5CJ(UhCJ$aJ$hBRhCJaJh@&CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hBRhCJOJQJ^JaJ h5;CJ,OJQJ^JaJ,hOJQJ^J#he;h5CJ$OJQJ^JaJ$he;5CJ$OJQJ^JaJ$24N~8  $$$9&dP]9`a$gd$$$9]9`a$gd$$$9]9`a$gde;       D F  X . $$$9d]9`a$gd$$$$9d]9`a$gde;$$$9d]9`a$gdw $$9]9gde;$$$9]9`a$gd  B D F t V X Z ` x , . > B X \ ` z  4 X l ппސА|o|obo|o|oW|W|W|Wh5OJQJ^Jh5;OJQJ^Jh:{*hOJQJ^JhOJQJ^Jhe;OJQJ^JhwCJOJQJ^JaJh@&5CJOJQJ^JaJ#hwh5CJOJQJ^JaJ hwhwCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hwhCJOJQJ^JaJhhahOJQJ^J". ` b z  4 V X l <>^~$$$9d]9`a$gd >^"$nPTlnrtĵzr`Tjhe;5CJ(U#hBRh5CJ$OJQJ^JaJ$hCJ$aJ$hBRhCJaJhCJOJQJ^JaJ hBRhCJOJQJ^JaJ h5;CJ,OJQJ^JaJ,h5CJ$OJQJ^JaJ$hhCJ$OJQJ^JaJ$h@&OJQJ^Jh6OJQJ^Jh5OJQJ^JhOJQJ^J6"$>n&rt$$$9]9`a$gde; $$9]9gde;$$$9]9`a$gdL$9]9`a$gd$$$9d]9`a$gdw$$$9d]9`a$gd0L(p"y$$$d7$8$H$`a$gd@&$$$ d`a$gd@&$9d]9`a$gd@&$9d1$7$8$H$]9`a$gd@&L$$9]9`a$gd@&$$$9]9`a$gde; 0   (*2468JL¾qeqeqeqeqeqeqeqeZhhOJQJh@&h@&5OJQJh@&h@&5OJQJmHsHh@&h@&OJQJhh5;OJQJ!hhB*EHOJQJphhhCJaJhxsrCJaJh#he;h5CJ$OJQJ^JaJ$h5CJ$OJQJ^JaJ$#hBRh5CJ$OJQJ^JaJ$he;hCJ$aJ$ $(p"<>^`j³tlah13IhQ-ROJQJhQ-ROJQJhh5OJQJh:OJQJhhOJQJhxsr5OJQJhnhxsr5OJQJhnhxsrOJQJhK'hK'5;OJQJ\hF ?hK'OJQJ\"hh5OJQJ\mH sH hh5OJQJ\"hh5OJQJ\mHsH&"^` $$9d]9`a$gd$9d-DM ]9`a$gd@&$9d]9`a$gd@&$9d]9`a$gdxsr$9d]9`a$gdxsrjl`  $&(̾zofZI=h hM}5OJQJ!h hB*EHOJQJphhh;OJQJh@&;OJQJh5;OJQJhQ-R5;OJQJhQ-RhQ-R5;OJQJhhQ-ROJQJ hQzh5B*OJQJph333hQzhB*OJQJph333h:h:5;OJQJhmh:OJQJh:OJQJhQ-Rh5;OJQJh13IhQ-ROJQJhQ-ROJQJ$&(NP>|246Ft$$99d1$7$8$H$]9^9`a$gd $9d]9a$gde;$$9d]9a$gde;$99d1$7$8$H$]9^9`a$gd$99d]9^9`a$gdQ-RLNP<>.046۾xxixX!h h8"B*EHOJQJphh hQ0JEHOJQJ*jh hQB*EHOJQJUph!h hRB*EHOJQJphh B*EHOJQJph!h hQB*EHOJQJph!h hs 4B*EHOJQJphh h!5OJQJh hM}5OJQJh hwg5OJQJh h~5OJQJ6F`!n!!!#&#>#F$\$r$t$v$$2%4%6%8%H%9&⿮~mZE)h h{7B*OJPJQJmH phsH $h h `Y5B*OJPJQJph!h he;B*OJPJQJphh `YB*OJPJQJphh hs 4OJQJh h `YOJQJh h `Y5OJQJ!h he;B*EHOJQJphh8"OJQJhHQlOJQJh OJQJh h9OJQJh h IOJQJ$h h `Y5B*EHOJQJpht$v$4%6%8%H%l(m(((0F6D;???DKKKXOZO~O!$99d-DM ]9^9`a$gd $99d1$7$8$H$]9^9`a$gd 9&N&&&-''k(l(m(u(((((* ****++$,6,,,-&-d-ծwodYdYdYdYNYdYFYh OJQJh hQOJQJh h6OJQJh hROJQJhe;OJQJh h|+OJQJh h `YOJQJh h `Y5OJQJ)h he;B*OJPJQJmH phsH #h `YB*OJPJQJmH phsH )h h{4B*OJPJQJmH phsH )h h{7B*OJPJQJmH phsH )h h|+B*OJPJQJmH phsH d-f-D0J003n4444455556B67777D8F899::<<8<:<L<P<<<< >2>>>???\@n@FF4JKKKĸĸį☍h hCX^OJQJh hz*OJQJh haxOJQJh hH75OJQJh 5OJQJh h$96OJQJh h$9OJQJh h7VOJQJhHQlOJQJh OJQJh h6OJQJh hROJQJ2KKKLL`MBOTOVOXOZO~O|P~P QQQQQQ8R:RSSSSUUNU`UdUVVVVVVVɾɳzzo`ozzhhCJ`OJQJaJ`hhOJQJhhz*OJQJhh rOJQJhh6OJQJhhRa5OJQJhh65OJQJhhaxOJQJhh OJQJhh`zOJQJh OJQJh h`zOJQJh hax5OJQJh hCX^5OJQJ%~OVV[__@_dFeg2k4kHkk"llmnnnpnnoo$99d1$7$8$H$]9^9`a$gd $99d1$7$8$H$]9^9`a$gdVW\WhXlXnXpXXXBYZ[[[\z\__>_@_ `B`p`r`aaffffgkk2k4kɾthttttt]]h h0&OJQJh h=26OJQJh h=2OJQJh h0&5OJQJh h}95OJQJhe;5OJQJhHQlOJQJh h6OJQJh h rOJQJh hQOJQJhhQOJQJhh rOJQJhh!hOJQJhh OJQJhh6OJQJ"4kFkHk\kfkkkkkkklllmmmmmpnno6o8o:oFoHoJoxozooooooܻܻ}um]h@&h@&5OJQJmHsHh@S_OJQJh?OJQJh h OJQJh h OJQJh OJQJh h7V6OJQJh h7V5OJQJhHQlOJQJh h7VOJQJh hQOJQJh hk/OJQJh hnwGOJQJhHQlhQ5OJQJhHQlhHQl5OJQJ"oofphppp.qBqnqqqqq\x^xxxxxd{e{{{$99ed]9^9`ea$gd@&$9d]9a$gde;$$9d]9a$gde;ofppqqrrrrrrrrrrrrrrrrrrrssss s"s$s&s4s6s:stRtTt^t`tbtdt|ttttttttttttttttttttttttuuuuuu(u,u8u:u>u@uDuFudufuxuzuuuuuuuuuuuuuuuuuuZx\x^xzxxh@&h@&5OJQJmHsHh@&he;OJQJh@&OJQJh@&h@&OJQJmHsHh@&h@&OJQJIxxxxc{d{e{n{{{{|}@^pʺ,̻ƻٲΣsdYG"h@S_h@S_5OJQJ\mHsHh.yh@&mHsHh@&h@&OJQJmHsHh@&h@&6OJQJmHsHh@&h@&5OJQJmHsHh@&h@&5OJQJmHsHh@&h@&OJQJmHsHhe;5OJQJh@&he;OJQJh@&OJQJh@&h@&OJQJh@&h@&5OJQJh@&he;OJQJmHsHh@&OJQJmHsH{{@xę\^rȺʺ$99e]9^9`ea$gd@&$99ed]9^9`ea$gd@&̻λ "&(*,46BDFHZ^м ">ڿܿ򥝥|h@S_he;OJQJ\h@S_OJQJ\h@S_h@S_OJQJ\hQ-ROJQJh@S_h@S_OJQJh@S_h@S_5OJQJ"h@S_h@S_5OJQJ\mH sH "h@&h@S_5OJQJ\mHsH"h@S_h@S_5OJQJ\mHsHh@S_h@S_5OJQJ\0^Bֽ  "ؿܿ޿$$$ d7$8$H$`a$gd@S_$$$ d`a$gd@S_$$$d7$8$H$`a$gd@S_ܿ޿np(*.024<@FHJL^:ٺ٫hyECJaJmHsHh@S_CJaJmHsHh@S_h@S_CJaJh@S_h@S_CJaJmHsHh@S_h@S_OJQJhe;5OJQJ\h@S_OJQJ\h@S_h@S_OJQJ\h@S_h@S_5OJQJ\h@S_he;OJQJ\5n<>@ hV,$$ $Ifgd4Kkd)$$IfTl# t644 lap yt4T,$$$ $Ifa$gd4,$$ `gdyE,$$ `gd@S_$$$d`a$gd@S_ :<@68DFLhjv,.:d~ HdfrvŹŹřũũũũũũũũh4h@S_CJ\aJmHsHh4h@S_CJ\aJmHsHh4h@S_CJ\aJh4h@S_CJaJmHsHh@S_h4h@S_5CJaJmHsHhe;CJaJmHsHh@S_CJaJmHsH8(68DD3,$$$$Ifa$gd4kd3*$$IfTl\co t644 lap(yt4T,$$ $Ifgd4,$$$ $Ifa$gd4VE,$$$$Ifa$gd4kd*$$IfTl\co t644 lap(yt4T,$$$ $Ifa$gd4kVVVV,$$$ $Ifa$gd4kdi+$$IfTl\co t644 lap(yt4TkVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd,$$IfTl\co t644 lap(yt4TLbhkVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd,$$IfTl\co t644 lap(yt4ThjvkVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd:-$$IfTl\co t644 lap(yt4T(,kVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd-$$IfTl\co t644 lap(yt4T,.:dz~kVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kdp.$$IfTl\co t644 lap(yt4T~ kV?VV,$$$ ] $Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd /$$IfTl\co t644 lap(yt4T H^dkVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd/$$IfTl\co t644 lap(yt4TdfrkVEVV,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kdA0$$IfTl\co t644 lap(yt4Tvx^b|~(>@NP`bdfhtxммм̬wwwgheh@S_CJ\aJmHsHhgh@S_CJ\aJmHsHhgh@S_CJ\aJmHsHhe;CJ\aJmHsHh4h@S_5h4h@S_5CJaJmHsHh4h@S_CJ\aJmHsHh@S_h4h@S_CJaJmHsHh4h@S_CJ\aJmHsHh4h@S_CJ\aJmHsH#bx|kVE6V,$$$$Ifa$gd4,$$$$Ifa$gd4,$$$ $Ifa$gd4kd0$$IfTl\co t644 lap(yt4T|~jUUUU,$$$ $Ifa$gd4kdw1$$IfTl4\co` t644 lap(yt4T*<>jUUUC,$$ $Ifgd4,$$$ $Ifa$gd4kd2$$IfTl4\co  t644 lap(yt4T>@NPX`kVVVD,$$ $Ifgd4,$$$ $Ifa$gd4kd2$$IfTl\co t644 lap(yt4T`bVP$kaSBBBB,$$ X`Xgd@S_ ,$$X`Xgde; ,$$gde;kdX3$$IfTl\co t644 lap(yt4T  "$02DFVZfjnյեՖwlhgh@S_CJaJh@S_CJaJmHsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphhgh@S_CJ\aJmHsHhgh@S_CJ\aJmHsHheh@S_CJ\aJmHsHh~h@S_CJ\aJmHsHh@S_CJ\aJmHsHh@S_CJ\aJmHsH&np|~ "$&(028:FHLNRT`bpr~ĸĨĨh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphhgh@S_CJaJhgh@S_CJaJmHsHB  $,0BFPT`bfhz~,.8<>ວ%heh@S_B*CJaJmHphsH%h~h@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphh@S_B*CJaJmHphsH;>@HJPR\^pr  (*4HL\^dfprvͺݺݺݺݺݺݺݺݮݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺݺh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJph%hJ44h@S_B*CJaJmHphsHD "$&*,46:<LNXZjnr|~ ͺͧ͛͛h@S_B*CJaJph%hJ44h@S_B*CJaJmHphsH%h~oh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH=&*46:DFPRdfhtv| "$(hgh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJh@S_CJ\aJmHsHheh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJ%he;he;B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsHhe;B*CJaJmHphsH3(*68DFHJRTZlnvx|~ &(68<>FHNPRXZ״h@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJheh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJhgh@S_CJaJmHsH9Z\^dfvxz|~ "(*:<@BPTVprt ,.46BDVX\^bdlnݺݺݺ%hh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%hgBh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphBn|~ "N`bj~ ,.248:BDLP^`bdjݺݺͺ%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphIjltv~.6"&(*<>NPZ\dfjlvx .0<>Hfpt|~h@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHQ~ "$,.48:<PRTVhjrtz| ݾ𾮾ݾݾh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJph%hJh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphD 68LN`bvx (*.046>@BDXZ\^npvxѾѾѾѾѾѾѾѮѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾѾh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJphhgh@S_B*CJaJphD(*.2BDZ\rt"$&(*,>@ƶƶƶƶƶ쪛hgh@S_B*CJaJphh@S_B*CJaJphh@S_B*CJaJmHphsH%hnh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH:&\D24 Jn    BF,$$ X`Xgde;,$$ $ Y*$`Ygd@S_,$$ X`Xgd@S_@FJLPRj,068:<DFNP^`hjrtvx ͮh@S_B*CJaJph%hJh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphh@S_B*CJaJmHphsHD.8:HJLTV\^`bvx~Rl (*68:<HJNPXѾѾѾݛћ%hC?h@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%hJh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJphhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsH=XZdfprHdn(*.046BDXZbdp  &h@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHQ&(048:>@NPbdhjx $&,.24<NVXbdfhjprzݾѾѾѾѾѾѾѾ웮%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%hh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJphhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsH=z|"&248<>@RT\^bdjl~$(,.68:<LNdfnpxzhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHW*,:<DHNP^`dfjl~ 02<RZ\`bprz|~%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphW&0\bfjltv|~ "$&.JPR\`fhlʾʾʾ%hgh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJph%hh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsH= $,.02BDPR\bnpxz~ &(*,@DLNTh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJphQTV\^hjnp|~0@ (*02:<>@LNTVjl| $&.24@^b"h@S_5B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_B*CJaJph%hgh@S_B*CJaJmHphsHGbrtv*,46DFHJ`bln~Ʒ夑h@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHhh@S_CJaJmHsHh@S_B*CJaJmHphsHhgh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsH+   "$8:BDJLNP`bnrtvٳh@S_B*CJaJmHphsH%hl h@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%h~h@S_B*CJaJmHphsH@  "$0268DFVZ`bdfjlvxz| "$,.68NPXZ`bjlvx|~ٶh@S_B*CJaJmHphsH%h~h@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHA~ "<>FHTVhjlnxz   8DFHJ^`dfjl|~%h~h@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsHH  (*,0@BDLƶ었|paph_e[h@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHh~h@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHh@S_B*CJaJmHphsHh@S_B*CJaJmHphsH%h~h@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH%hgh@S_B*CJaJmHphsH&LNPRVX\^bdflnz|   ",.24FJRVXZbdjnrth_e[h@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHh~h@S_CJaJmHsHN$(:>@BJLRTdfhj68DHXZĵhheh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHhh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHh_e[h@S_CJaJmHsHGZbdpt~    . 0 > @ D F H R X \ f h p r x z                         . 0 2 4 F H X Z h n         h@S_CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHT             * , D F H J V X ^ ` j l v x | ~                             & * , . 2 4 6 < > H J T X ` b h ƷƷhgh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhheh@S_5CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHHh j n p x z ~                              & * : < H J P R \ ^ f h l n v x                       $&68DHTV\^hlheh@S_CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHYltv| *,02<>FHRT`bjlrtxz $&*,68NPRT^`jhheh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHUjlnrt~ (,24FHJLVXdfprxz $&>Bheh@S_CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHPBLPZ^hlnp.0@FTVZ\fhrt÷è÷èèèèèèèèèèèÙÙÙÙÙÙÙÙÙhgh@S_CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHheh@S_CJ\aJmHsHhheh@S_CJ\aJmHsHh@S_CJ\aJmHsH< "$.0@BNPRTdftvxz|~$&*,08:<>@VXbdtxӸӸӸӸӸӸӸӸӸӸӸǸӸӸӸӸhgh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHHx  2468NPTVZ\jl"$8:RTVX^`dfhl h@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhheh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHN  "468:<>NPbdhj|~ &(,.:@BDFHZ\jlh@S_CJaJmHsHhl h@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHTlpr $24BDTVZ\dfln~ (*246<>@HJRT^`ph@S_CJaJmHsHhl h@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHT<"$&&')+++-//259=ABE(F*F>F*$$$X`Xa$gd@S_*$$$ X`Xa$gd@S_,$$ X`Xgd@S_pr|~ 248:@BRT`dlntv~ (*<>NPTVdfnrtvhgh@S_CJaJmHsHhl h@S_CJaJmHsHYv  "(*.08:TXhj   "46JNTVhjxzhl h@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHY      " , . : < H J V X d f x | ""$$&&& &&&*&4&8&:&>&H&L&V&\&l&n&r&t&~&&&&&&&&&&&&&&&ָ֩hgh@S_CJaJmHsHhh@S_CJaJmHsHhWh@S_CJaJmHsHh'?h@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHhl h@S_CJaJmHsH<&&&&'' ' ''''&'('<'>'P'R'`'d'l'n'r't'z'|'~''''''''''''''''''''(($(&(B(D(R(T(p(r(v(x((((((((((((((((((((((())))()*)h@S_CJaJmHsHhh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHT*),).)D)F)P)R)T)V)Z)\)f)h)))))))))))))))))* ******.*0*8*:*<*>*T*X*l*n*r*t*v*x************************++++&+(+4+6+<+>+H+L+h@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHhh@S_CJaJmHsHTL+`+d+t+v+z+|++++++++++++++++++++++,,, ,,,,, ,$,(,*,2,4,>,@,N,P,R,T,`,b,j,l,|,,,,,,,,,,,ǻǻǬǬǻǬǬǬǬǬǬǻǝǝǝheh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhWh@S_CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhgh@S_CJaJmHsHhh@S_CJaJmHsH>,,,,,,,,,,,,,,,- ---*-,-.-0-B-D-F-H-L-N-X-Z-h-j-l-n-z-|--------------------....... .".$.*.,.:.<.D.F.V.X.`.b.r.t.x.z.|.~....h@S_CJaJmHsHhWh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHT......L////6080:0\01(141:1b1d1T3\33364844455 7 799998=:=======x>>>>>?⽪~~~+hh@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hgh@S_5CJOJQJ^JaJmHsH%h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hWh@S_5CJOJQJ^JaJmHsHhh@S_CJaJmHsHheh@S_CJaJmHsHhWh@S_CJaJmHsH1?AEE&F(F*F>FBFDFRFdFrFtFFFFFFFFFGGGGGGGGGGGHH{{e+hV>h@S_5CJOJQJ^JaJmHsHh@S_mHsHhxh@S_mHsHhxh@S_mHsH(hBwh@S_5B*CJaJmHphsH"h@S_5B*CJaJmHphsH%h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hheh@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hy;h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH">FH^I0J*KfLMOQVR~StTW W WWY,$$ & F @^`gd@S_,$$ X`Xgd@S_ ,$$ gde;*$$$ X`Xa$gd@S_ ,$$X`Xgd@S_HHHHHHHHHHHHHHHHHHHIIIIII I"I&I(I,I.I4I6IBIDINIPIZI\IfIhIxIzIIIIIIIIIIIIIIIIII֪֗%h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hV>h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+h/h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hWh@S_5CJOJQJ^JaJmHsH%h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH;IIIIIIIIJJ JJJJJJ*J0J6J(K0KKKLRLdLlLLLLLLLMMNOdOOOPPQQTRlR|SSrT|TUUUPVVVWWӭӭ+hgh@S_5CJOJQJ^JaJmHsH%h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH%h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+hWh@S_5CJOJQJ^JaJmHsH+h/h@S_5CJOJQJ^JaJmHsH8W W WlWWWWWWWXX XYYRYTYYYYZ\ZrZƴƤƤyi\L\\:\"h>h@S_6CJ\aJmHsHhj.h@S_CJ\aJmHsHh@S_CJ\aJmHsHhOh@S_6CJaJmHsHh>h@S_6CJaJmHsHh@S_CJaJmHsHhV>h@S_CJaJmHsHh@S_B*CJaJmHphsH"h@S_6B*CJaJmHphsH%hfmh@S_B*CJaJmHphsH(hBwh@S_5B*CJaJmHphsH"he;5B*CJaJmHphsHYrZ*[@\\]^T__`azbcpdrd$ef$9d]9`a$gdK'$$9d]9`a$gdK'gd@S_ ,$$ & F @9]9^`gd@S_,$$$ & F @^`a$gd@S_rZZZZZ[*[b[[*\@\x\\\\2]d]]]]8^^^^^_>_T_x______`r`t`v`````aHaaaabdbzbbc>cBccccc"hj.h@S_6CJ\aJmHsHh>h@S_6CJaJmHsHh@S_6CJ\aJmHsHh@S_CJaJmHsHh>h@S_CJ\aJmHsH"h>h@S_6CJ\aJmHsHh@S_CJ\aJmHsH9ccccccccccccd dNdpdrde"e$e>e@e\e^edefeeeeeeeeeeefff̿jjjjjjjj(hF ?hK'5B*OJQJmH ph"""sH ,hF ?hK'0JG5B*OJQJmH ph"""sH hK'5OJQJ\hF ?hK'5OJQJ\h@S_h@S_CJaJmHsHh@S_CJ\aJmHsHh>h@S_CJ\aJmHsH"hj.h@S_6CJ\aJmHsH"hj.h@S_6CJ\aJmHsH&ffNffff4g6gFgjnNqPqqqqsv~wwwww|j~$9d]9`a$gdK'fff4gDgFg\knkLqNqPqlqnqrqqqqssvv}w~wwwwwwwwwwwwwwwxɾѮr_r_r_r_rч%hF ?hK'B*OJQJmH ph"""sH )hF ?hK'0JGB*OJQJmH ph"""sH hF ?hK'5OJQJhK'OJQJmH sH hF ?hK'OJQJmH sH hF ?hK'5OJQJmH sH hF ?he;OJQJhK'OJQJhF ?hK'OJQJhF ?hK'5OJQJ\hK'OJQJ\hF ?hK'OJQJ\%xzDzzz{{‡܇:NЈ&<~0D<N,N`x̎֒Z\ΕЕfh̖ΖҖNxFHdf *<hF ?hK'B*OJQJph333hK'5OJQJhF ?hK'5OJQJhK'OJQJhF ?hK'6OJQJhF ?hK'OJQJJj~‡>0dȒ^ҕjЖҖNJ$9d]9`a$gdK'$9d7$8$H$]9`a$gdK'fpR,``$9d7$8$H$]9`a$gdK'$9d]9`a$gdK'<J\(:`pt (`d1278:;klrsuv!"$%UV[\^_   jhF ?hK'OJQJUh?hK'6OJQJhF ?hK'5OJQJhK'OJQJhF ?hK'OJQJN(A Nn $9d]9`a$gdxsr d`gdxsr$$9d]9`a$gdxsr$9d]9a$gdK'$ & F9d]9^`a$gdK'$9d]9`a$gdK' >?DEGHxy&(6&*FPR  NPjl~ .DhF ?hK'0JOJQJh?hK'6OJQJhK'OJQJhF ?hK'OJQJjhF ?hK'OJQJUK `b &fv>R|~&(8Pl"$HJ Z """##&&&& * ****W*X*Y*źźźźźźůů󺣺źźźźźźźźźhyE5OJQJhnhxsr6OJQJhnhe;OJQJhnhxsrOJQJhxsrOJQJhxsr5OJQJmH sH hnhxsr5OJQJmH sH hxsr5OJQJhnhxsr5OJQJ<"<dfv~&(8lnn l"""* * **$9d]9`a$gdxsrY************++ +>+?+@+]+f+g+++++++++++++++0,2,6,<,F,H,N,P,,,,,,,,x.z.|....../z0000ȶ#hPh@S_0JF5OJQJmH sH #hPh@S_0JG5OJQJmH sH hPh@S_5OJQJh8(hxsr6OJQJhxsrOJQJhnhxsrOJQJhnhxsr6OJQJ>***+d+++J,,.///////////$9d]9`a$gdxsr 9d]9`gdxsr$ 9d]9`a$gdxsr/0z0001R1111<2>2223.3H33333~&&''$9d]9`a$gd@S_$$9d]9`a$gd@S_001j2l2233334$"$0$@$B$%%|&~&&&' '))))X*Z*\*n*++ +$,&,..*/,///00"0$00155$9&9AAZA\A BB8C:CBFDF4J6JMMMMˬhPhe;5OJQJh@S_5OJQJhe;OJQJUhPh@S_5OJQJhPhe;OJQJhPh@S_OJQJh@S_OJQJh;h@S_OJQJDije jasno stoji obveza lije nika  u svojem e djelovanju uvati ugled i dostojanstvo lije ni kog stale~a i asno se odnositi prema kolegama , svjedoci smo da danaanja iskustva pokazuju da ~ivimo kako u svijetu tako i u lije ni kim/zdravstvenim okru~enjima gdje su naruaeni kako kolegijalni tako i meuljudski odnosi. Klju ne rije i: kolega, lije nik, medicinska etika, meuljudski odnosi Summary Although in the  Code of Medical Ethics and Deontology clearly states that the physician "in its work will protect the reputation and dignity of physicians ordinance and have honourable relation with collegues," we have witnessed that today's experience has shown that we live in the world as well in the medical / healthcare encirclement where are compromised collegial as well as interpersonal relationships. Key words: collegue, medical ethics, interpersonal/collegues relationship, physician Najprikladnija osnova za usvajanje i oblikovanje eti kog na ina mialjenja u medicini jesu primjeri iz svakodnevnice lije ni kog zvanja (1). Medicina je profesija. Pojam profesija ima dva razli ita iako usko povezana zna enja: ozna uje takav tip zanimanja koje se odlikuje predanoau i brigom za dobrobit drugih, visokim eti kim mjerilima, odreenom koli inom znanja i vjeatina te visokim stupnjem samostalnosti. Medicinski profesionalizam ne ti e se samo odnosa lije nika i bolesnika ve i odnosa lije nika s njegovim kolegama, kao i odnosa lije nika i druatva u cjelini (2). Iako u Kodeksu medicinske etike i deontologije jasno stoji obveza lije nika  u svojem e djelovanju uvati ugled i dostojanstvo lije ni kog stale~a i asno se odnositi prema kolegama , svjedoci smo da danaanja iskustva pokazuju da ~ivimo kako u svijetu tako i u lije ni kim/zdravstvenim okru~enjima gdje su naruaeni kako kolegijalni tako i meuljudski odnosi. }elja za zaradom, lakoumnost i taatina, lijenost, seksualni interesi, loai meuljudski odnosi, prenoaenje odgovornosti na drugog, znanstvena znati~elja, nesavijesni postupci, izdavanje neto nih dokumenata te nebriga za troakove zdravstvene zaatite ili neopravdano koriatenje prava samo su neki od naj eaih povoda neeti kih postupaka (3). Takoer u lanku 9 Kodeksa stoji (4): 1. astan e se lije nik odnositi prema drugim lije nicima onako kako bi ~elio da se oni odnose prema njemu. 2. Svojim u iteljima iskazivat e poatovanje i zahvalnost za znanje, vjeatine i odgoj koje je od njih primio. 3. Ako drugi lije nik zatra~i od njega stru ni savjet i/ili pomo, pru~it e mu je nesebi no i prema svom najboljem znanju. 4. Lije nik nee pridobivati bolesnike svojih kolega. 5. Lije nik mo~e preuzeti skrb nad bolesnikom drugog lije nika samo na zahtjev doti nog lije nika ili pacijenta. 6. Obveza je lije nika koji upuuje pacijenta drugom lije niku da ga obavijesti o pojedinostima koje bi mogle na bilo koji na in naakoditi odnosno ugroziti zdravlje ili ~ivot lije nika. 7. Suradnike ili drugo osoblje lije nik e upozoriti na u injene propuste na na in koji nee povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo, a nikad pred bolesnikom ili njegovim bli~njima. 8. U slu aju da lije nik sazna o neodgovarajuem eti kom, moralnom ili medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim bli~njima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj lije nickoj komori i Hrvatskom lije ni kom zboru. 9. Obveza je lije nika stalno obrazovanje i praenje napretka u struci. 10. Lije nik e uvati svoj stru ni ugled i neovisnost, ne pristajui da mu se ime isti e i povezuje s trgova kim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi. Izbjegavat e stjecanje i airenje ugleda samoisticanjem i neto nim samooglaaavanjem u sredstvima javnog priopavanja. 11. Lije nik nee suraivati s pojedincima, ustanovama ili druatvima koji zlorabe povjerenje javnosti zastupajui neprovjerene tvari i postupke namijenjene lije enju, uvanju i promicanju zdravlja. 12. Svojim ponaaanjem i djelovanjem uvat e ugled lije niatva. Raa lanjujui na svoje sastavnice spomenutih 12 to aka, zasigurno bi svatko od kolega lije nika u svojoj dosadaanjoj praksi mogao dati primjer u kojem se navedeno krai. Uzroci tom raskoraku izmeu odredbi propisanih Kodeksom i realiteta svakodnevnih odnosa neupitno su razlike u socio-ekonomskom statusu, stupnju znanstveno-nastavnog napredovanja te u manjoj mjeri i politi ka pripadnost. U ime bolesnikova dobra, u Hipokratovoj zakletvi piae da su kolege lije nici meusobno poput brae, ime se naglaaava nu~nost izgradnje i odr~avanja dobrih odnosa meu kolegama kojima je medicina primarni cilj. Kako bi se izbjeglo religiozno eskulapovo (Asklepijevo, op.a.) bratstvo, koje se viae ne poklapa sa suvremenoau, u }enevskoj konvenciji kao temeljno na elo propisano je da je zdravlje bolesnika osnovna zadaa lije nika, ime je njegova primarna zadaa sam bolesnik, a ne viae njegovi kolege. Ipak, budui da je zdravlje bolesnika primarna zadaa lije nika, najbolji na in da se zdravlje sa uva i poboljaa je sagledavanje mogunosti oko dijagnoze i lije enja, zajedno s drugim kolegama, timski, posebice u kompliciranim slu ajevima. Otuda je i najbolji na in za solidne i zdrave meuodnose zdravstvenih djelatnika poatovanje asne i konstruktivne kriti nosti i podrake, ato zna i suradnju profesionalaca koji se bave razli itim specijalnostima (5). Zaklju ak Cjelokupa dosadaanja civilizacija u i da obveze i vrline zdravstvenih djelatnika promatra ponajprije kroz profesionalnu predanost zaatiti bolesnika od bolesti, povreda i pru~anju medicinske njege, kao i obaveze o neakodljivosti i dobro instvu no joa viae zahvaljujui medicinskoj etici, na ela autonomnosti i pravednosti ukazala su na va~ne dijelove moralnosti, koji su se u profesionalnoj etici zanemarivali (5). Kako bi se u zdravstvenoj skrbi ato uspjeanije mogla provoditi navedena temeljna na ela, meukolegijalni odnosi i zdrava atmosfera na poslu preduvijeti su kvalitetnog rada i zdravstvene skrbi za bolesnika. Uz navedeno, potrebna je dobra komunikacija koja zasigurno doprinosi kvalitetnijem odnosu meu kolegama lije nicama, zdravstvenom osoblju kao i meuljudskim odnosima u cjelini. Literatura Zurak N. Predgovor 1. Izdanju. U: Zurak N, ur. Medicinska etika. Zagreb: Sveu iliate u Zagrebu. Medicinski fakultet. 2007:i. Svjetsko lije ni ko udru~enje. Priru nik medicinske etike. Lije nici i druatvo. Zagreb: Medicinska naklada. 2010:64-65. Bartoli A. Medicinska etika. U: Jonji A, ur. Socijalna medicina. Rijeka: Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci. 2007:82-83. HYPERLINK "URL://http://www.hlz-rijeka.com/_doc/dokumenti/STATUT_HRVATSKOG_LIJECNICKOG_ZBORA.PDF"URL://http://www.hlz-rijeka.com/_doc/dokumenti/STATUT_HRVATSKOG_LIJECNICKOG_ZBORA.PDF Donev D. Eti ki aspekti suvremenog modela odnosa lije nik - bolesnik. JAHR. Rijeka: Medicinski fakultet Sveu iliata u Rijeci. Katedra za druatvene i humanisti ke znanosti. Rijeka; 2013;4(7):503-512. Odnosi meu lije nicima u radu Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske lije ni ke komore Dealing with interpersonal miscommunication problems as presented to the Commission for Medical Ethics and Deontology of Croatian Medical Chamber Dr.sc. Ivan }okalj Prof.dr.sc. Mirjana Sabljar-Matovinovi Hrvatska lije ni ka komora Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju Tuakanova 37/II, 10000 Zagreb email: HYPERLINK "mailto:izokalj@gmail.com"izokalj@gmail.com, HYPERLINK "mailto:mirjana.sabljar-matovinovic@zg.t-com.hr"mirjana.sabljar-matovinovic@zg.t-com.hr, Sa~etak Odnosi meu lije nicima u Hrvatskoj su sa~eto i jasno definirani u Kodeksu medicinske etike i deontologije Hrvatskog lije ni kog zbora (HLZ) i Hrvatske lije ni ke komore (HLK). Rjeaavanje poremeaja u odnosima meu lije nicima u Hrvatskoj u nadle~nosti je pojedinih tijela raznih institucija i du~nosnika, od rukovoditelja odjela do Povjerenstava za medicinsku etiku i deontologiju HLZ i HLK. Na~alost, dosadaanja praksa u radu Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju HLK potvruje injenicu da se veina bolni kih uprava nije spremna suo iti sa slo~enijim problemima iz sfere meuljudskih odnosa u vlastitoj ustanovi te da probleme relativno olako prebacuje u nadle~no povjerenstvo HLK. Najvei problem u radu Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju HLK le~i u injenici da se to tijelo u svom radu mora oslanjati na dostavljenu dokumentaciju, izjave sudionika ne~eljenog dogaaja i uprave zdravstvene ustanove. Posljedi no, kvaliteta odluke navedenog povjerenstva ovisi o kvaliteti dostavljenih materijala koja uvelike varira. U slu ajevima prethodno obraenima od bolni kih eti kih povjerenstava povjerenstvo odlu uje na na in drugostupanjskog suda. U slu ajevima odbijanja suradnje nadle~nih u zdravstvenoj ustanovi i/ili prijavljenih lije nika povjerenstvo mo~e donijeti odluku na temelju postojee dokumentacije. Alternativna mogunost je odbijanje izjaanjavanja povjerenstva o slu aju sukoba meu kolegama zbog nepotpune dokumentacije. U ovom radu autori su putem prikaza slu ajeva koji su bilo predmetom obrade Povjerenstva za etiku i deontologiju HLK ~eljeli Putem sa~etog prikaza slu ajeva obraivanih od Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju HLK autori su ovim radom htjeli prikazati na ine obrade slu ajeva poremeenih meuljudskih odnosa meu lije nicima. Klju ne rije i: etika, deontologija, lije nici, komora, povjerenstvo Summary Interpersonal communication between physicians in Croatia is concisely and clearly defined in the Code of medical ethics and deontology of the Croatian Medical Association (CMA) and the Croatian Medical Chamber (CMC). Solving the problems of interpersonal miscommunication between physicians in Croatia is the responsibility of a wide range of different institutions and officials, from the heads of departments to the Committees for medical ethics and deontology of CMA and CMC. Unfortunately, the past practice of the Commission for Medical Ethics and Deontology of CMC confirms the fact that the majority of hospital administrations is not prepared to deal with more complex problems in the interpersonal communication in their own institution and the problems are relatively easily transferred to the Commission of CMC. The major problem the Commission has to deal with is the fact that its decisions rely on submitted documents, statements of participants and administration of healthcare facilities. Consequently, the quality of Commission decisions depends on the quality of the submitted material which varies greatly. The cases previously evaluated by hospitals ethical committees are conducted on the way of the Appellate court. When the medical doctors accused of interpersonal miscommunication and/or the healthcare facilities administration refuse to cooperate, the Commission has legal possibility to decide on the basis of existing documentation. Alternatively, the Commission can make a statement that documentation is insufficient for evaluation of interpersonal miscommunication. The authors wanted to show the modes of evaluation of the interpersonal miscommunication cases between physicians by a short reports of the cases previously presented to the Commission for medical ethics and deontology of CMC. Key words: ethics, deontology, physicians, chamber/board, commission Kodeks medicinske etike i deontologije HLZ i HLK regulira odnose meu lije nicima. Tako je u Temeljnim na elima lanka 1, stavak 5. jasno navedeno:  U svojem e djelovanju uvati ugled i dostojanstvo lije ni kog stale~a i asno se odnositi prema kolegama a u lanku 9. Odnosi prema drugim lije nicima i struci stavcima 1.  8. stoji: 1. astan e se lije nik odnositi prema drugim lije nicima onako kako bi ~elio da se oni odnose prema njemu. 2.Svojim u iteljima iskazivati e poatovanje i zahvalnost za znanje, vjeatine i odgoj koje je od njih primio. 3. Ako drugi lije nik od njega zatra~i stru ni savjet i/ili pomo, pru~iti e mu je nesebi no i prema najboljem znanju. 4. Lije nik nee pridobivati bolesnike svojih kolega. 5.Lije nik mo~e preuzeti skrb nad bolesnikom drugog lije nika samo na zahtjev doti nog lije nika ili bolesnika. 6. Obveza je lije nika koji upuuje pacijenta drugom lije niku da ga obavijesti o pojedinostima koje bi mogle na bilo koji na in ugroziti zdravlje ili ~ivot lije nika. 7. Suradnike ili drugo osoblje lije nik e upozoriti na u injene propuste na na in da nee povrijediti njihovo ljudsko ili profesionalno dostojanstvo a nikada pred bolesnikom ili njegovim bli~njima. 8. U slu aju da lije nik sazna o neodgovarajuem eti kom, moralnom ili medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim bli~njima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj lije ni koj komori ili Hrvatskom lije ni kom zboru (1). Odnose meu lije nicima obilje~avaju zna ajke osobnosti samih lije nika ste ene roenjem, odgojem, sredinom u kojoj su odrasli i edukacijom, obilje~ja sredine u kojoj rade, organizacija posla, zadovoljstvo ili frustracije na radnom mjestu, pozitivno ili negativno radno ozra je s mogunosti razvitka konfliktnih situacija, te mudrost ili nerazumijevanje nadreenih za nastale probleme. Sustavi koji imaju razvijene mehanizme za uklanjanje potencijalno konfliktnih situacija izmeu zdravstvenih djelatnika, osobito izmeu lije nika stvaraju poticajnu atmosferu za rad koja dovodi do kvalitetnije zdravstvene skrbi i posljedi no boljih rezultata lije enja kao i veeg povjerenja bolesnika u lije nike. Uvjet da takvi mehanizmi budu djelotvorni temeljen je na obvezi i uva~avanju njihova mialjenja ato, na~alost, u Hrvatskoj nije uvijek slu aj. U zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj postoji viae razina na kojima se rjeaavaju sukobi izmeu lije nika. Manje sukobe koji se mogu javiti tijekom svakodnevnog rada trebali bi rjeaavati rukovoditelji odjela, a ukoliko sukob dobiva na intenzitetu ili se radi o slo~enijem problemu koji se ne mo~e rijeaiti na razini osnovne organizacijske jedinice, tada je predvieno uklju ivanje viaih razina (predstojnik/pro elnik zavoda, ravnatelj bolnice). Sve zdravstvene ustanove u Hrvatskoj imaju Eti ka povjerenstva ijem djelokrugu rada pripada i rjeaavanje sukoba izmeu zdravstvenih djelatnika. Na~alost, nerijetko se dogaa da se problem ne mo~e ili ponekad ne ~eli rijeaiti na lokalnoj razini po na elu supsidijarnosti nego se prebacuje na viae razine, dopisima ministarstvu nadle~nom za zdravstvenu zaatitu (Ministarstvo zdravlja) ili izravnim obraanjem Hrvatskoj lije ni koj komori, sudu ili nekom drugim tijelima (2, 3). Povjerenstvo za etiku i deontologiju Hrvatske lije ni ke komore na svojim sjednicama redovito raspravlja o predmetima iji su sadr~aj odnosi meu lije nicima ili u tkz. prethodnim postupcima, prosuuje da li su prekraeni stavci lanaka kojima se reguliraju odnosi meu lije nicima do te mjere da je potrebno predmet (prekraitelja) uputiti na asni sud. asni sud ima mogunost penalizacije ukoliko utvrdi da je doalo do prekraaja Kodeksa za razliku od Povjerenstva za etiku i deontologiju koje tu mogunost nema (2). Ukoliko Povjerenstvo za Etiku i deontologiju u predmetu koji obrauje utvrdi da nema dokaza da je Kodeks prekraen do mjere da se mora proslijediti na asni sud, prekraitelju se upuuje osobno pismo sa zamolbom da se pridr~ava stavaka Kodeksa koji su potencijalno mogli biti prekraeni. Odnosi izmeu lije nika vrlo su slo~eni ato proizlazi iz strukture posla koji obavljaju i odgovornosti prema bolesnicima ali i prema zakonu. Naime na lije nicima le~i najvea zakonska odgovornost za dobrobit pacijenata. Zbog toga su u svakom djeliu svojeg rada pod pa~njom javnosti ato ima za posljedicu da rade pod velikim optereenjem ne samo radnim ve i psihi kim. Takva stresogena situacija mo~e lako generirati sukobe. Lije nici se esto tu~e jedan na drugog zbog nesreenih meuljudskih odnosa. Javna mialjenja o nestru nosti kolega i napadi na kolege u javnim glasilima nisu rijetkost. Povjerenstvo dobija pritu~be kolega/ica na neprimjereno ponaaanje i odnos drugog kolege/ice na radnom mjestu koje ugro~ava njihov integritet ( ak i tjelesni) i dostojanstvo i spre ava ih u odgovarajuem izvraavanju radnih zadataka ili im ak onemoguuje izvraavanje tih zadataka. Izmialjanje nalaza kako bi se postigli odreeni ciljevi pripadaju takoer ovom odjeljku aktivnosti Povjerenstva. U nekoliko navrata kolegice su se tu~ile na kolege da ih seksualno uznemiravaju i poni~avaju zbog njihova spola. U nastavku su prikazani primjeri slu ajeva sukoba izmeu bolni kih lije nika i razli itih na ina rjeaavanja. Prikaz slu ajeva. Prvi slu aj odnosi se na sukob izmeu lije nika kirurake specijalnosti i anesteziologa o pristupu bolesniku s ozljedom tetive miaia, arterije i ~ivca prsta na aaci. Bolesnik je nekoliko mjeseci prije operacije prebolio trombozu dubokih vena donjih ekstremiteta uslijed ega je bolesnik primao antikoagulantnu terapiju, taj podatak nije preneaen anesteziolozima. Specijalizant anesteziologije koji je pregledao bolesnika prije operacije uo io je ni~u vrijednost protrombinskog vremena zbog ega je preporu eno da se prije zahvata prvo korigira vrijednost protrombinskog vremena. Kirurg se odlu no suprotstavio preporuci o korekciji protrombinskog vremena. Tijekom izravne komunikacije specijalista anesteziologije i specijalista kirurga postalo je jasno da stru na druatva pojedinih specijalnosti nemaju isti stav o postupanju u ovakvim slu ajevima. Kirurg je navodio da korekcija protrombinskog vremena u ovakvog bolesnika s ozljedom na prstu ruke nema isti zna aj kao kod veih kirurakih zahvata ali anesteziolog se nikako nije mogao suglasiti s tim navodei stavove i smjernice njihovog stru nog druatva i recentnu stru nu literaturu. Kirurg je kontaktirao nadreenog rukovoditelja u odjelu anesteziologije koji je kolegama anesteziolozima poru io da izvrae anesteziju pacijenta ali da u protokol operacije unesu podatak da je anestezija izvraena na zahtjev i odgovornost operatera. Tijekom anestezije doalo je do komplikacija koje su anesteziolozi uspjeano rijeaili bez posljedica po bolesnika. Iz spisa i izjava sudionika sukoba iskristalizirala se uloga rukovoditelja anesteziologije koji je s jedne strane svojim autoritetom tra~io od kolega da anesteziraju pacijenta a s druge strane je preporu io kolegama da prijave ponaaanje kolege operatera nadle~nima u bolnici. Poslije operacije operater i anesteziolog su slu aj prijavili Eti kom povjerenstvu bolnice koje je iznijelo pitijski stav bez jasnog stava kako je trebalo postupiti u prethodno opisanoj situaciji. Nezadovoljni odlukom bolni kog eti kog povjerenstva lije nici uklju eni u sukob slu aj su prijavili Povjerenstvu za medicinsku etiku i deontologiju HLK. Na temelju uvida u dokumentaciju prilo~enu u spisu Eti ko povjerenstvo HLK zauzelo je stav da se radi o sukobu mialjenja koji je postupno evoluirao u sukob na osobnoj razini ali bez povrede lanka Kodeksa medicinske etike i deontologije. Lije nici pojedinih specijalnosti imaju pravo na razli ita mialjenja uvjetovana razli itim stavovima njihove specijalnosti. Odgovornost lije nika jest pojedina na i mora se temeljiti na pravilima struke. U okolnostima pritiska da se izvrai odreeni medicinski postupak protivno znanju i uvjerenju neposrednog izvraitelja, korisno je obavijestiti rukovoditelja slu~be koji mora po svojoj funkciji dio odgovornosti preuzeti na sebe. Stoga je neobi na odluka da se medicinski postupak izvede, iako je najprije proglaaen protivnim pravilima struke, a naknadno izvraen uz napomenu da je u injen na odgovornost drugog lije nika koji vrai pritisak. Du~nost lije nika je uva~avati argumentirane stavove kolega drugih specijalnosti i pru~iti im priliku da potkrijepe svoje protivljenje stru nim spoznajama. Povjerenstvo je rukovoditelju anesteziologije uputilo dopis u kojem je iznijelo nezadovoljstvo takvim prikrivenim i proturje nim postupcima koji su samo pogoraali situaciju i doveli do ne~eljenog sukoba. Drugi slu aj koji pokazuje na koji na in se sukobe mo~e rjeaavati unutar zdravstvenih ustanova uz poja an napor rukovoditelja i lanova Eti kog povjerenstva u obliku mirenja. Sukob se dogodio tijekom du~e i zahtjevnije operacije izmeu operatera i anesteziologa. Komunikacija izmeu lije nika nakon viae sati operacije viae se nije odvijala na na in kako se to o ekuje od akademski obrazovnih graana, osobito ne lije nika. Lije nik anesteziolog po~alio se na ponaaanje kolege operatera. lanovi Eti kog povjerenstva su sasluaali i kolegu na ije ponaaanje je izre ena primjedba te su nakon du~eg vijeanja odlu ili da se prije formalnog postupka pred povjerenstvom prvo pokuaa provesti postupak mirenja. Sazvan je sastanak na kojem su sudjelovali ravnatelj bolnice, rukovoditelji djelatnosti lije nika uklju enih u sukob i sami lije nici involvirani u sukob i lan Eti kog povjerenstva bolnice. Tijekom razgovora iskristaliziralo se tko je zapo eo nesretni za arani krug neprimjerene komunikacije te je od tog lije nika zatra~eno da se pred svima ispri a kolegi koji je rekao da odustaje od pritu~be pod tim uvjetom. Sam razgovor imao je odreen terapijski u inak na sudionike jer su pred nadle~nim osobama u ustanovi mogli istaknuti svoje primjedbe na organizaciju rada i zajedni ke probleme koji su uzrok frustracije koja se nerijetko izra~ava u obliku neprimjerene komunikacije. Trei slu aj je primjer kada jedan lije nik ulazi u otvoreni sukob s ostalim kolegama na odjelu i upravom bolnice duboko uvjeren u ispravnost svojih postupaka. Eti ko povjerenstvo jedne bolnice susrelo se s prijavom svih lije nika i rukovoditelja odjela na mogue neeti no ponaaanje jednog lije nika zbog neprimjerene komunikacije pred bolesnicima. Kolega je bio duboko uvjeren da je organizacija posla na odjelu loaa zahtijevajui ~urne promijene prema vlastitim idejama, a bolesnicima je izra~avao sumnju u kvalitetu rada kolega na krajnje neprimjeren na in. lanovi povjerenstva su sasluaali rukovoditelja i sve odjelne lije nike, ostalo osoblje nije htjelo dati izjave napominjui da se radi o sukobu izmeu lije nika u koji ne ~ele ulaziti. Prijavljeni lije nik uope nije negirao navode iz prijave nego ih je ponovio pred povjerenstvom, iz njegovih izjava je bilo jasno da nije upoznat s odredbama Kodeksa medicinske etike i deontologije o meusobnim odnosima lije nika. Eti ko povjerenstvo bolnice je temeljem pisanih izjava, medicinske dokumentacije i usmenih izjava donijelo mialjenje da se kolega protiv ijih postupaka su se pobunili ostali lije nici ogrijeaio o odredbe Kodeksa medicinske etike i deontologije u lancima koji govore o meusobnim odnosima lije nika i na inu priopavanja spoznaje o stru noj pogreaci kolege. Prijavljenom lije niku je dana pouka da se mo~e potu~iti Povjerenstvu za medicinsku etiku i deontologiju HLK koje se u takvim slu ajevima mo~e smatrati drugostupanjskim tijelom, a za prigovore na ispravnost stru nih postupaka odjelnih kolega preporu eno je da se obrati bolni kom Povjerenstvu za stru ni rad i stru ni nadzor. Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju HLK je potvrdilo odluku bolni kog Eti kog povjerenstva. Bolni ko Povjerenstvo za stru ni rad i stru ni nadzor provelo je detaljan pregled medicinske dokumentacije i dokumentacije o organizaciji rada na odjelu da provjeri izjave kolege iji odnos prema kolegama je ocijenjen neeti nim. Povjerenstvo je na koncu nadzora iznijelo prigovore na organizaciju rada ali nije naalo dokaza o pogreano provedenim medicinskim postupcima koje bi trebalo prijaviti nadle~nom povjerenstvu HLK i zdravstvenoj inspekciji Ministarstva zdravlja. etvrti slu aj je primjer eti ki ispravnog ponaaanja lije nika u slu aju sukoba mialjenja s ravnateljem ustanove u kojoj je zaposlen. Rukovoditelj jednog od odjela nezadovoljan organizacijom rada u bolnici i kvalitetom stru nog rada na odjelima nakon niza pokuaaja pokretanja promjena kroz nekoliko tijela u bolnici (Stru no vijee, Upravno vijee, Povjerenstvo za stru ni rad) prijavio je uo ene nepravilnosti zdravstvenoj inspekciji Ministarstva zdravlja i Povjerenstvu za stru ni rad i stru ni nadzor HLK. Navedene institucije su izvraile inspekcijski nadzor u ustanovi iji rezultati su potvrdili sve navode lije nika koji je prijavu podnio. Posljedi no, ravnatelj bolnice je smijenjen i pokrenuti su kazneni postupak pred nadle~nim graanskim sudom i disciplinski postupak u HLK. Smijenjeni ravnatelj podnio je prijavu protiv kolege koji je zatra~io nadzor nad stru nim radom u bolnici Povjerenstvu za medicinsku etiku i deontologiju HLK, kao razlog prijave je naveden nekolegijalan odnos i prikrivanje injenica pred kolegom. Uvidom u dokumentaciju dostavljenu iz bolnice lanovi povjerenstva su se uvjerili da su sve sporne injenice zbog kojih je ravnatelj naknadno razrijeaen du~nosti bile raspravljene u viae navrata pred raznim tijelima bolnice ali je veina lanova tih tijela redovito podr~avala ravnatelja, a odbacivala prijedloge kolege koji je pokrenuo prijavu HLK i Ministarstvu zdravlja Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju HLK je zauzelo stav da je kolega svojim prethodnim pokuaajima iniciranja odgovarajui promjena u bolnici i razgovorima s ravnateljem ispunio svoju eti ku obvezu o izravnom priopavanju uo enog stru nog propusta. Prije donoaenja odluke Eti ko povjerenstvo HLK nastoji uvijek sagledati sve relevantne injenice i odluku temeljiti na injenicama iz podneska podnositelja i o itovanja druge strane, a po potrebi tra~i se i mialjenje i o itovanja drugih involviranih u predmet. Meutim, Eti ko povjerenstvo nema mogunost vraenja istra~nih radnji tako da se odluke donose temeljem dokumentacije u spisu. Od velike je koristi kada se sporovi koji proizlaze iz odnosa meu lije nicima rjeaavaju na lokalnoj razini, jer nadle~no Eti ko povjerenstvo esto ima mnogo bolji uvid u probleme koji su doveli do sukoba meu lije nicima. Ponekad je to vrlo teako izvodivo kao ato je to bilo u recentnom slu aju, kada je svima u bolni koj ustanovi bilo jasno da je kolegice teako prekraila Kodeks. Lokalno Eti ko povjerenstvo je bilo izvrgnuto pritiscima i prijetnjama te je predmet poslan na Eti ko povjerenstvo HLK. Utvreno je da je kolegica teako prekraila Kodeks i predmet je pozitivno rijeaen tj. poslan na asni sud. U zaklju ku treba istaknuti da su poremeeni odnosi izmeu lije nika esto predmetom rasprave na sjednicama Povjerenstva za etiku i deontologiju HLK, te da Povjerenstvo donosi mialjenje tek nakon pa~ljivog razmatranja dokumentacije. Literatura 1. Kodeks medicinske etike i deontologije Hrvatske lije ni ke komore i Hrvatskog lije ni kog zbora. Narodne novine 2008;(55). 2. Zakon o lije niatvu. Narodne novine 2003;(121), 2008(117). 3. Zakon o zdravstvenoj zaatiti. Narodne novine 2008;(150), 2010;(71), 2010;(139), 2011;(22), 2011;(84), 2011;(154), 2011;(84), 2012;(12), 2012;(35-USRH), 2012;(70), 2013;(82). Eti ka pitanja odnosa psihijatar - psihijatar Ethical perspectives on psychiatrist  psychiatrist relationship Prof. dr. sc. Vlado Juki Dr. Marko urkovi Klinika za psihijatriju Vrap e Bolni ka cesta 32 10000 Zagreb e-mail: vlado.jukic@bolnica-vrapce.hr SA}ETAK Psihijatrija kao profesija zahtjeva od svojih u esnika pridr~avanje visoke razine specifi nih eti kih na ela s obzirom na posebnosti koje donosi odnos s osobama koje boluju od duaevnih poremeaja. Spomenuta na ela definiraju psihijatrijsku etiku kao zasebnu i samostalnu disciplinu medicinske etike. Psihijatri moraju biti klini ki i eti ki osposobljeni stru njaci. U svakodnevnim odnosima s kolegama psihijatrima nu~no je pridr~avanje jednako visoke razine eti kih na ela kao i u odnosima s bolesnicima jer isti imaju nedvojben utjecaj na proces pru~anja zdravstvene skrbi, kao i na, u modernom druatvu, naruaeni ugled psihijatrije kao medicinske djelatnosti. Klju ne rije i: psihijatrija, medicinska etika  psihijatrijska etika, meuljudski odnosi, psihijatri SUMMARY Psychiatry as profession emphasizes the adherence to high ethical standards due to several unique challenges present in the relations with mentally impaired persons. These ethical standards define psychiatric ethics as discipline separate and independent from medical ethics. Psychiatrists must be both clinically and ethically competent experts. In daily interactions with their fellow psychiatrists it is essential to maintain the same high ethical standards as with their patients, since these interactions have profound impact on health care delivery process, as well as on, in modern society, disrupted image of psychiatry as a medical profession. Keywords: psychiatry, medical ethics  ethics in psychiatry, interpersonal relationships, psychiatrist Identitet moderne psihijatrije je na mnoge na ine pred svojevrsnom prekretnicom vlastitog postojanja. Unutarnji izazov identitetu predstavlja neuravnote~enost izmeu nekoliko preklapajuih pojmova (tendencija) unutar medicine same: medicine utemeljene na dokazima, medicine utemeljene na vrijednostima, medicine utemeljene na naraciji te medicine usmjerene osobi. Sve navedeno utjelovljeno je u psihijatriji kao transdisciplinarnoj profesiji koja pokuaava obuhvatiti ljudska bia, u zdravlju i bolesti, kao slo~enu interakciju neurobioloakih, psihi kih, meuljudskih, energetskih, komunikacijskih, kulturnih, druatvenih i duhovnih procesa. Osim spomenutih unutarnjih, postoji i niz vanjskih izazova koji definiraju polo~aj moderne psihijatrije, kao na primjer rastue nezadovoljstvo psihijatrijskih bolesnika, kompetititivnost drugih profesija (neurolozi, psiholozi, psihoterapeuti, socijalni radnici) te negativni  image ( stigmatizacija psihijatrije ) (1). Etika u psihijatriji, ili psihijatrijska etika, razvila se, uslijed niza specifi nosti, u zasebnu, samostalnu disciplinu medicinske etike, ali i etike kao filozofske discipline (2). Odlu ujui utjecaj u definiranju psihijatrijske etike kao zasebne i jedinstvene discipline, donosi psihijatrijski bolesnik. Razlog tome je ato psihijatrijski bolesnik, radi same prirode njegove bolesti, mo~e biti liaen sposobosti donoaenja razumnih (racionalnih) odluka, to jest zastupanja vlastitih interesa u ostvarivanju opih ljudskih prava i sloboda namjenjenih svakom ovjeku (ljudskom biu). Upravo iz navedenog razloga proizlazi potreba za razvojem niza moralnih, a posljedi no tome, i pravnih normi u svrhu zaatite psihijatrijskog bolesnika. Nu~no je napomenuti kako postoji, gledajui o ima djelujueg lije nika, bitna razlika izmeu moralnih normi i zakona (kao  minimum morala ) kojima isti slu~e. Pitanje psihijatrijskog bolesnika definirano je brojnim  supranacionalnim i  nacionalnim zakonskim aktima. U naaoj dr~avi postoji duga tradicija pravne skrbi za  duaevnog bolesnika , od Statuta Zavoda za umobolne Stenjevec (danaanja Klinika za psihijatriju Vrap e) koji je prihvaen 6. lipnja 1880. (6. lipanj proglaaen je za Dan prava osoba s duaevnim smetnjama), do Zakona o zaatiti osoba s duaevnim smetnjama iji je zadnji prijedlog aktualno u Saborskoj proceduri (3). Sadaanji trenutak povijesti donosi niz izazova psihijatriji kao medicinskoj profesiji (lat. professio =  javni iskaz ), definiranom nizom vrijednosti, ponaaanja i odnosa koji imaju za cilj podupiranje povjerenja javnosti naspram psihijatra (4,5). Psihijatija kao i svaka druga medicinska djelatnost, smatra se  pozivom u kojemu su znanje, klini ke vjeatine i rasuivanja stavljene u slu~bu zaatite i uspostave ljudskog blagostanja (4,5). Unutar pojma psihijatrijske profesionalne etike (psihijatijskog profesionalizma) s posebnim se zna ajem, uzimajui sve do sada navedeno, izdvajaju meuljudski odnosi psihijatara (6). Potreba reguliranja istih postoje od samih po etaka medicine kao struke, pa tako Hipokratova zakletva kazuje:  Svoga u u itelja ovoga umijea atovati kao svoje roditelje, davat u mu ato mu u ~ivotu bude potrebno, njegovu u djecu dr~ati svojom braom, a budu li htjeli u iti ovu umjetnost, pou avat u ih bez ugovora i bez plae. }enevska lije ni ka prisega (donesena 1948. godine kao moderna vezija Hippokratove zakletve) kazuje:  Prema svojim u iteljima u sa uvati du~nu zahvalnost i poatovanje. & Svim svojim silama odr~avat u ast i plemenite tradicije lije ni kog poziva. Moje kolege bit e mi braa. & Ovo obeavam sve ano i slobodno, pozivajui se na svoju ast . Na pragu navedenih je i hrvatski Zakon o lije niatvu iz 2008. godine, gdje u lanaku 27. piae  Lije nik je svojim ponaaanjem i postupkom obvezan poativati ast, dostojanstvo i ugled drugoga lije nika, uva~avajui njegovu stru nost. , kao i Kodeks medicinske etike i deontologije iz 2007 godine, gdje se u lanku 9. pod nazivom  Odnosi prema drugim lije nicima i struci navodi  (stavak) 1. astan e se lije nik odnositi prema drugim lije nicima onako kako bi ~elio da se oni odnose prema njemu. 2. Svojim u iteljima iskazivat e poatovanje i zahvalnost za znanje, vjeatine i odgoj koje je od njih primio. 7. Suradnike ili drugo osoblje lije nik e upuivati na u injene propuste na na in koji nee povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo, a nikad pred bolesnikom ili njegovim bli~njima. 8. U slu aju da lije nik sazna o neodgovarajuem eti kom, moralnom ili medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim bli~njima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj lije ni koj komori i Hrvatskom lije ni kom zboru. 12. Svojim ponaaanjem i djelovanjem uvat e ugled lije niatva . Unato , za svakog djelujueg lije nika obvezujuim regulativama svjedoci smo svojevrsnog poremeaja, u kvalitativnom i kvaltitativnom smislu, moralnosti u okvirima suvremene psihijatrijske djelatnosti (6). Iako je navedeno, proces duboko ukorijenjen u slo~enostima modernog druatva, neprihvatljivost nemoralnog pristupa neizmjerna je prilikom obavljanja psihijatrijskog poziva (= pristupa duaevno bolesnoj osobi) (7). Kao prvi autor, navodim nekoliko primjera neprofesionalnog djelovanja u sferi meuljudskih odnosa psihijatara kojima sam imao priliku svjedo iti kao dugogodianji ravnatelj Klinike za psihijatriju Vrap e i kroz rad Eti kog povjerenstva iste ustanove (ato je ujedno prvo osnovano eti ko povjerenstvno u sklopu zdravstvene ustanovu u Hrvatskoj). Va~an primjer je inzistiranje na kolegijalnosti i solidarnosti, naj eae od strane nadreenog kolege, dok se svjedo i kraenju moralnih i pravnih normi. Dimenzionalnost i kompleksnost eti kog postupanja ogleda se na kontinuumu ponaaanja izmeu dviju pozitivnih vrijednosti, kolegijalnosti i solidarnosti meu kolegama te osnovnog profesionalnog principa samoregulacije (8). Ipak, mnogo su eai  manji akti neprofesionalnih ponaaanja poput:  podmetanja zahtjevnog ( teakog ) bolesnika kolegama psihijatrima, nazivanje kolega neznalicama (nerijetko i pred bolesnicima) te denunciranje kolega na razne druge na ine. Razmatrajui mogua ishodiata neprofesionalnosti naj eae sam susretao nedostatak potrebne razine znanja  upletenih psihijatara. Bitno je naglasiti kako je posjedovanje i vladanje nizom specifi nih znanja i vjeatina osnova tradicionalne definicije profesionalnosti ( znanje kao osnovni preduvjet profesije ) (5). Susreo sam se i s nizom drugih ishodiata neprofesionalnosti poput  prezauzetosti drugim poslovima (pretjeran anga~man u nastavi, znanstvenim istra~ivanjima, klini kim studijama), isklju ive orijentiranosti na materijalno i zadovoljavanje vlastitih potreba, narcizma, lijenosti i sli no. Svojevrsna nesigurnost u vlastiti identitet, kao i unutarnja rascjepkanost psihijatrije kao struke ogleda se u nizu subidentiteta poput biologijske, psihodinamske te socijalne psihijatrijske subspecijalnosti (7). Nerijetko smo svijedoci sukoba (latentnih i manifestnih) izmeu razli itih psihijatrijskih subspecijalnosti, ato je sasvim suprotno idealu kontinuirane skrbi za dobrobit psihijatrijskog bolesnika u kojemu svaka od subspecijalnosti nu~no doprinosi. Bitno je naglasiti i nepovoljnu poziciju psihijatara u kontekstu odnosa s drugim djelujuim lije nicima, to jest neodgovarajuu poziciju psihijatrije unutar (intrinzi ke) hijerarhije medicinskih djelatnosti (specijalnosti). Smatram kako je za navedeno temeljno zaslu~na destrukcija klasi nih moralnih zasada te  eti ki daltonizam (pomankanje  eti ke inteligencije ). Djelujui lije nik svakodnevno mora, na moralan na in, zadovoljiti hijerarhiju, nerijetko suprostavljenih interesa, od vlastitog interesa, interesa bolesnika, interesa institucije (neposredne radne okoline), interesa aire druatvene zajednice do opeg ljudskog (humanog) interesa (6). Promjenjivost interesa s obzirom na specifi nosti niza razli itih situacija, kao i odgovarajue prepoznavanje interesa koji u specifi noj situaciji zahtjeva prvenstvo nad ostalima, moraju biti prepoznate od strane svakog djelujueg lije nika. Iako navedeno nerijetko predstavlja osnovu neeti nog i neprofesionalnog djelovanja, u isti mah, postavlja preduvjet argumentaciji o potrebi stvaranja  novog profesionalizma to jest pregovaranju novog  druatvenog ugovora izmeu psihijatrije i druatva kojemu slu~i (9). Dobar psihijatar mora biti klini ki i eti ki osposobljen (kompetentan) stru njak. Pridr~avanje visoke razine eti kih na ela posebno je zna ajna u psihijatriji jer uklju uje rad s ranjivom (eng. vulnerable) skupinom bolesnika, jer se bazira na specifi no intimnom odnosu bolesnika i lije nika, jer se psihijatijske dijagnoze postavljaju na temelju znakova i simptoma (za razliku od  nepobitnih laboratorijskih pretraga koriatenih u drugim granama medicine) te jer uklju uje terapijske mogunosti usmjerene ka mijenjanju razmialjanja i ponaaanja. Nu~no je kroz psihijatrijsku edukaciju usaditi u  mlade psihijatre sposobnost prepoznavanja eti kih dvojbi u svakodnevnoj klini koj praksi i psihijatijskim istra~ivanjima te nau iti ih odgovoriti na moralan i primjeren na in. LITERATURA Katsching H. Are psychiatristsanendangered species? Observations on internal and external challenges to theprofession. World Psychiatry2010;9:21-8. Juki V. Prisilna hospitalizacija duaevnih bolesnika i druga eti ka pitanja u psihijatiji. U: Zurak N, ur. Medicinska etika. Zagreb: Sveu iliate u Zagrebu  Medicinski fakultet i Merkur A.B.D. 2007:159 168. Iz statuta Zavoda za umobolne Stenjevec 1880. godine. U: M. Goreta, V. Juki. Zakon o zaatiti osoba s duaevnim smetnjama  ideje, norme, implementacija, evaluacija. Zagreb: Psihijatrijska bolnica Vrap e  Medicinska naklada. 2000. Royal College of Physicians. Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Report of a Working Party of the Royal College of Physicians of London. London: RCP. 2005.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Epstein%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11779266" Epstein RM, HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hundert%20EM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11779266" Hundert EM. Defining and assessing professional competence.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11779266" \o "JAMA : the journal of the American Medical Association." JAMA.2002 Jan 9;287(2):226-35.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Juki%C4%87%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114806" Juki V. Impactofdestructionofclassic moralprinciples on ethical questionsin psychiatry. Psychiatr Danub 2012;24 Suppl 3:S298-302.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jakovljevi%C4%87%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23132183" Jakovljevi M. Professionalisminpsychiatryandmedicine: ahottopic.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=professionalism+in+psychiatry+and+medicine+hot+topic" \o "Psychiatria Danubina." Psychiatr Danub 2012 Dec;24(4):342-5. DesRoches CM, Rao SR, Fromson JA, Birnbaum RJ, Iezzoni L, Vogeli C, Campbell EG. Physicians' perceptions, preparedness for reporting, and experiences related to impaired and incompetenc colleauges. JAMA 2010; 304: 187-93. Talbott JA,Mallott DB. Professionalism, medical humanism, and clinical bioethics: The new wave-does psychiatry have a role? J Psychiatr Pract2006;12:384-90. ETI KA NA ELA LIJE NI KOG PRISTUPA U OBRADI BOLESNIKA S REZISTENTNOM HIPERTENZIJOM ETHICAL ASPECTS OF CORRECT MEDICAL ACTION IN DIAGNOSTIC APPROACH OF RESISTANT HYPERTENSION Doc. dr. sc. Ingrid Prka in, prim. dr. med. Iva-Klara Pranji KB Merkur Ambulanta za rezistentnu hipertenziju Klini ke jedinice za hitnu i opu internu medicinu Zaj eva 19 10000 Zagreb Ambulanta za rezistentnu hipertenziju Klini ke jedinice za hitnu i opu internu medicinu e-mail: ingrid.prkacin@gmail.com SA}ETAK Etika se mo~e definirati na viae na ina. Jedna od definicija jest da predstavlja "propise i pravila koja odreuju ispravan postupak". Sukladno toj definiciji prikazat emo osobitosti dijagnosti kog postupka u obradi bolesnika s rezistentnom hipertenzijom. Klju ne rije i: rezistentna hipertenzija, lije enje, eti ki pristup SUMMARY According to the definition that "ethics covers rules and regulations which determine correct action" the characteristics of the special diagnostic approach are presented as well as proposals to becoma more attainable to the patients with resistant hypertension. Key words: resistant hypertension, treatment, ethical approach UVOD U Kodeksu medicinske etike i deontologije u lanku 9. pod 12 to aka opisuju se postupci i odnosi prema drugim lije nicima i struci (1). Pod treom to kom navodi se da e ukoliko drugi lije nik zatra~i od njega stru ni savjet i/ili pomo, pru~iti je nesebi no i prema svom najboljem znanju. Pod aestom to kom navodi se da je obveza lije nika koji upuuje bolesnika drugom lije niku da ga obavijesti o pojedinostima koje bi mogle naakoditi lije niku. U svakodnevnom obavljanju zdrastvene zaatite svjedoci smo izuzetno visokih zahtjeva koje moramo zadovoljiti. Ne postoji lije nik koji ima odgovor na sve. Svjesni smo da sve odgovore nitko ne zna. Stoga je od izuzetne va~nosti meusobna komunikacija i zajedni ka suradnja razli itih struka a sve na dobrobit bolesnika, pri emu se moramo pridr~avati temeljnih na ela medicinske etike. Temeljni principi na kojima bi se trebao temeljiti svakodnevni rad lije nika su dobro instvo, neakodljivost, autonomnost, pravednost (2). Dobro instvo obuhvaa skup na ela koja zahtijevaju da sprije imo atetu i omoguimo dobrobit. Neakodljivost zna i nenanoaenje zla i atete drugima (bolesnicima ali i kolegama i ostalim suradnicima). Autonomnost je na elo koje zahtijeva poativanje sposobnosti donoaenja odluka, a pravednost je zahtijev za ravnomjernom i poatenom raspodjelom dobrobiti, opasnosti i cijene. Potrebno je navesti i koje su metode medicinske etike a kojih bi se trebalo pridr~avati u svakodnevnom radu. Razikujemo metodu pozivanja na autoritet (institucija ili mjerodavna osoba), metodu pozivanja na suglasnost (dogovor, sporazum, informed consent), metodu pozivanja na intuiciju (religiozna uvjerenja), dijalekti ku ili Sokratovu metodu (prema Klaiu radi se o vjeatini iznala~enja istine otkrivanjem protuslovlja ) i kazuisti ku metodu (metoda studije slu ajeva). Potrebno je razlikovati i eti ke teorije poput utilitarizma (od latinske rije i utilus = koristan, odgovara prakti noj koristi da "cilj opravdava sredstva") i deontologije (potje e od gr ke rije i deon= du~nost) gdje se navodi da je bitna du~nost da se neato u ini ili ne propusti u initi. Termin deontologije pojavio se 1834. godine, a osmislio ju je engleski filozof Jeremy Bentham. Posebno bi naglasili va~nost primjene ove vrste eti ke teorije jer se ona bavi prou avanjem i odreivanjem prava i du~nosti s posebnim naglaskom na medicinsku deontologiju koja prou ava i uspostavlja du~nosti i obveze zdrastvenih radnika. Medicinska etika kao profesijska etika podru je je pimjene eti kih na ela na specifi nu medicinsku praksu. Bez dobre i uspjeane komunikacije nema stvaranja odnosa, bez obzira radi li se o odnosu lije nik-bolesnik ili o odnosima izmeu svih sudionika u medicini i zdravstvu (udruge bolesnika, stru na lije ni ka druatva, farmaceutske kue, dr~avni i privatni osiguravatelji, nacionalna i lokalna vlast i dr.). U suvremenom svijetu, bolesnik je sve viae subjekt a ne objekt u bilo kojem postupku u zdrastvenoj skrbi, pa tako i u obradi poviaenog krvnog tlaka, koji je rezistentan na primjenjene mjere prije svega promjene ~ivotnog stila i lije enja medikamentnom terapijom. Eti no je i moralna obveza bolesniku dati informaciju koliko je va~no smanjiti poviaenu tjelesnu te~inu jer smanjenje tjelesne mase od 5.1 kg mo~e sniziti vrijednost sistoli kog tlaka za 4.4 mmHg i dijastoli kog za 3.6 mmHg. Smanjenjem unosa kuhinjske soli s 10.5 grama na 4.7-5.8 grama mogue je sniziti krvni tlak za 4-8 mmHg a poveanjem tjelesne aktivnosti barem 30 minuta dnevno mo~e sniziti krvni tlak za 6.9/4.9 mmHg. Bolesnik postaje aktivan sudionik u lije enju hipertenzije jer dobrom regulacijom tlaka mogue je sprije iti bolesti vitalnih organa srca, bubrega, mozga i ~ila te smanjiti rizik za sr ani i mo~dani udar kao i rizik za kroni nu bubre~nu bolest i iznenadnu smrt (3). Ukoliko sve navedene radnje ne postignu ~eljeni cilj (a to je postii ~eljenu kontrolu krvnog tlaka), a bolesnik ima nereguliranu hipertenziju unato  uzimanja optimalne terapije (3 i viae antihipertenzivna lijeka) govorimo o rezistentnoj hiperenziji. Rezistentna hipertenzija (RH) je stanje visokog kardiovaskularnog rizika obilje~eno nereguliranim vrijednostima krvnog tlaka i visokom prevalencijom komorbiditeta i oateenja ciljnih organa. Prava prevalencija RH nije poznata. Temeljem studija mo~e se zaklju iti da je prisutna u 10-15 % bolesnika prethodno lije enih zbog hipertenzije. Prije postavljanja dijagnoze RH bitno je isklju iti prividne (nepridr~avanje lije enja, neadekvatno doziranje, nepravilnosti u mjerenju krvnogtlaka, pseudohipertenziju i hipertenziju bijele kute (white-coat hypertension) i sekundarne uzroke. U isklju ivanju prividnih uzroka nezaobilazna je va~nost ambulatornog monitoriranja krvnogtlaka (ambulatory blood pressure monitoring -ABPM) koji postaje nezaobilazni dio dijagnosti kog postupka obrade i praenja bolesnika s RH. Upotrebom 24h ABPM bilje~i se visoki udio bolesnika koji su non-dipperi (omoguava razlikovanje od hipertenzije bijele kute, maskirne hipertenzije), stoga je razumna preporuka o rutinskoj upotrebi ABPM u inicijalnoj evaluaciji bolesnika s RH kao i u praenju terapijskih modifikacija u cilju postizanja vijednosti krvnog tlakai spod 140/90mmHg (4). Prije postavljanja dijagnoze hipertenzije rezistentne na medikamentoznu terapiju bitno je provoditi standardizirani postupak skrininga na nekoliko razina, a radi isklju enja potencijalnih sekundarnih uzroka i selektirati bolesnike koji e imati korist od daljnjih novih postupaka lije enja poput renalne denervacije. Znajui kolika je va~nost standardiziranog postupka skrininga bolesnika s RH smatrali smo bitnim predo iti va~nost ove multidisciplinarne obrade. Pri tome je va~na suradnja lije nika i medicinske sestre, te meusobna suradnja lije nika razli itih struka, temeljeno na principima medicinske etike, kako bi bolesnik bio maksimalno zbrinut. STANDARDIZIRANI SKRINING bolesnika s RH provodi se kroz 3 etape u ambulanti za rezistentnu hipertenziju, Klini ke jedinice za hitnu i opu internu medicine u KB Merkur: 1. na prvom pregledu osim detaljne anamneza (puaenje, KV rizik...) i fizikalnog pregleda (indeks tjelesne mase (BMI), opseg struka i vrata..) odreuje se razina glukoze, kreatinina, elektrolita (K,Na,Ca), masnoe, plinska analiza krvi, analiza urina (albumin/kreatinin-normala<3.5 mg/mmol)), procijeni bubre~na funkcija MDRD i/ili CKD-EPI formulama, elektrokardiogram (EKG). Dogovori se 24-satno ambulantno praenje krvnogtlaka (eng.ambulatory blood pressure monitoring  ABPM Mobil-O-Graph, Hypertension Managemnet Software for Windows, version 6.02.040). Planira se UZV srca, abdomena i bubrega i pregled fundusa (radi procjene hipertenzivnih oateenja). Ve na prvom stupnju o ito je koliko je va~na meusobna suradnja razli itih djelatnosti: lije nika hipertenziologa - laboratorijskog djelatnika - medicinske sestre - okuliste- ultrasonografi ara. 2. nakon uvida u biokemijske nalaze obrada se dopunjuje endokrinoloakim parametrima (odreivanje renina pri vaskularnom aumu u epigastriju, aldosterona pri hipokalijemiji i met. alkalozi...kortizola pri fizikalnom nalazu hirzutizma ..hormoni atinja e...PTH kod poviaene razinekalcija u krvi i urinu te nefrolitijaze... ). O ita se nalaz ABPM kako bi se objektiviziralo radi li se o RH ili prividnim uzrocima, nakon ega se dio bolesnika isklju uje iz daljnjeg postupka obrade. Ko donih s RH se individualno modificira farmakoloaka terapija dodavanjem 4, 5 i 6 antihipertenzivnog lijeka te ih se uklju uje u Registar rezistentne hipertenzije (za sada se vodi samo u KB Merkur (odobreno od eti kog povjerenstva Bolnice 27.9.2012.). Bolesnik daje pisani pristanak za uklju ivanje u Registar. 3. za isklju enje sekundarnih uzroka i probir bolesnika za renovaskularnu bolest koristi se Doppler ultrasonografija, MSCT renalnih arterija ili angiografija magnetskom rezonancijom. Kod pacijenata s kroni nom bubre~nom boleau, preferiraju se slikovne metode bez primjene jodnog kontrastnog sredstva. Zbog niske specifi nosti, abdominalni CT slikovni prikaz ne preporu uje se za detekciju nadbubre~nih adenoma u odsustvu biokemijske potvrde hormonski aktivnih tumora (hiperaldosteronizam, feokromocitom, Cushingov sindrom). Angiografija bubre~ne arterije je metoda potvrde u smislu dijagnostike i terapijskog odabira dilatacije i/ili postavljanja stenta u stenoti ko podru je, dok je UZV vrata i paratireoideja metoda koja se primjenjuje (uz hormonskua nalizu) kod sumnje na adenom paratireoidnih ~lijezda i bolesti atitnja e (hipertireoza, Hashimoto tireoiditis). U ovom dijelu dijagnosti kog postupnika uklju eni su u timski rad i kolege radiolozi s posebnim naglaskom na interventne radiologe. Nakon svake etape bolesnika se naru i na ambulantni pregled i provodi evaluacija u injenog te se dio bolesnika upuuje na hospitalizaciju na nefrologiju ukoliko se verificira stenoza renalnea rterije ili se upuuje na daljnu obradu kirurakog lije enja primarnog hiperparatireoidizma te se isklju uje iz dijagnosti kog daljnjeg postupnika jer je utvren razlog rezistentne hipertnzije. Temeljem navedenog vidljivo je koliko je va~no u postupniku zbrinjavanja bolesnika s rezistentnom hipertenzijom poativati temeljna na ela medicinske etike, suraujui s brojnim drugim strukama iI djelatnostima. Joa od vremena Hipokrata temeljnim kamenom medicinske etike smatra se uvanje povjerljivih podataka o bolesniku, ega se i mi pridr~avamo. Zna enje povjerljivosti podataka va~no je zbog autonomije, poativanja drugih i meusobnog povjerenja posebice izmeu zdrastvenih djelatnika (5). LITERATURA Kodeks medicinske etike i deontologije. Lije ni ke novine 2007;197:1-4. Oath of Hippocrates. Harvard Classics. Volume 38th. Copyright 1910, by P.F. Collier and Son. http://  HYPERLINK "http://www.cirp.org/library/ethics/hippocrates" www.cirp.org/library/ethics/hippocrates Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187. Prka in I, Balenovi D, Jurina A. i sur. U estalost rezistentne hipertenzije u hipertenzivnih nedijabeti kih kroni nih bubre~nih bolesnika (I-IV stadij) je podcijenjena. Acta Med Croatica 2012; 66(supl 3):229-233. Pozai V. Lije ni ka tajna. Obnov ~ivot 2001;56:437-450. Meuljudski odnosi lije nika  pogled iznutra Physicians' interpersonal relationships  inner perspective Dr. med. Marko urkovi Klinika za psihijatriju Vrap e Bolni ka cesta 32 10000 Zagreb e-mail: HYPERLINK "mailto:markocurak@gmail.com"markocurak@gmail.com SA}ETAK Profesionalizam je nu~na i klju na kompetencija svakog djelujueg lije nika. Iz slo~enosti moderne medicine kao i druatva kojemu slu~i proizlazi potreba definiranja odgovarajuih meuljudskih odnosa u obavljanju lije ni kog poziva. Uz tradicionalno dobro definirane odnose izmeu bolesnika i lije nika, u kojemu je sadr~ana bit medicinske profesije, sve eae se naglaaava i potreba za definiranjem odgovarajuih odnosa lije nika prema kolegama. Istra~ivanja ukazuju kako meuljudski odnosi zdravstvenih djelatnika nedvojbeno utje u na sve procese pru~anja zdravstvene skrbi i sve ishode tih procesa. Klju ne rije i: medicinska etika, medicinski profesionalizam, meuljudski odnosi, lije nici SUMMARY Professionalism is a necessary and key competence of every acting physician. There is emerging need for adequate interpersonal relationships in contemporary medical practice with regard to ever growing complexities of modern medicine and society witch it serves. Apart from interpersonal relationships among physicians and patients that hold in them the essence of medicine, the need of adequate relationships between physicians and their colleagues is emphasised. There is extensive evidence, according to scientific literature, that these interpersonal relationships have a profound impact on all aspects of the health care provision process and its outcomes. Keywords: medical ethics, medical professionalism, interpersonal relationships, physicians Unazad tridesetak godina medicinski profesionalizam zaokuplja znanstvenu zajednicu airom Svijeta. Probueni interes i potreba za redefiniranjem medicinskog profesionalizma proizlazi iz izazova postavljenih pred modernu medicinu kao profesiju, ali i moderno druatvo u cjelini (1,3). Pokret medicinskog profesionalizma ( professionalism project ), zapo eo je sredinom devedesetih godina u SAD-u, a smatra se jedim od tri najva~nija  socijalna pokreta u medicini, uz pokret medicine bazirane na dokazima ( evidence based medicine ) te pokret sigurnosti bolesnika ( patient safety ). Unato  izazvanom interesu, i dalje postoje teakoe prilikom definiranja medicinskog profesionalizma, pa se tako esto usporeuje s definicijama razvratnosti  znamo ato je kada ga vidimo ili pornografije  lako se prepoznaje, ali teako definira (2). Danas se smatra kako je medicinski profesionalizam slo~en, viae-dimenzionalan pojam, koji se zna ajno mijenja u odnosu na specifi ne povijesne i kulturoloake okolnosti (3). Postoje tri temeljne dimenzije (diskursa) medicinskog profesionalizma koje se meusobno isprepliu: osobni, meuljudski te druatveni profesionalizam (4). Diskurs osobnog profesionalizma mo~e se shvatiti kao ponaaajna manifestacija proizaala iz niza slo~enih interakcija brojnih  unutarnjih elemenata osobe kao ato su kognicija, osobni vrijednosni sustavi te karakterne osobine. Ovaj pristup medicinskom profesionalizmu neki autori nazivaju i  nostalgi ni profesionalizam, jer on zahtjeva povratak  starim vrijednostima lije ni kog poziva, naj eae nejasnim i airoko definiranim pojmovima, kao ato su altruizam, izvrsnost, ljudskost (humanizam) i odgovornost (2,3). Diskurs meuljudskog profesionalizma razumijeva profesionalizam kao pojam koji proizlazi iz svakodnevnih meuljudskih interakcija i odnosa (4,5). Kao takav, profesionalizam je  javni iskaz osobe te nije smjeaten isklju ivo unutar osobe same, nego se ostvaruje u nizu materijalnih i simboli kih interakcija. Stoga je nemogue odvojiti samo ponaaanje i socijalnu reakciju koje to isto ponaaanje uzrokuje. Profesionalizam je time zasnovan s poatovanjem prema kompleksnosti normi koje definiraju odgovarajue profesionalno ponaaanje u specifi nim okolnostima. Diskurs druatvenog profesionalizma shvaa profesionalizam kao pojam koji nastaje i definira se kroz stalno mijenjajui druatveni (moralni) ugovor (savez) koji povezuje medicinu kao profesiju i druatvo kojemu slu~i (6). Druatveni ugovor obuhvaa stanje meusobne ovisnosti unutar mre~e prava, povlastica i du~nosti, a osnovni zahtjev je da lije nici predstave interes zajednice vlastitom interesu. Kao i svaki drugi dinami ki druateni pojam profesionalizam je definiran neposrednim i posrednim povijesnim, kulturnim, politi kim i ekonomskim okru~jem. Sagledavajui sve spomenute dimenzije medicinskog profesionalizma nai emo potrebu definiranja odgovarajuih meuljudskih odnosa u obavljanju lije ni kog poziva. Uz tradicionalno dobro definiran odnos izmeu bolesnika i lije nika, u kojemu je sadr~ana sama bit medicinske profesije, sve eae se naglaaava i potreba za definiranjem odgovarajuih odnosa lije nika prema kolegama i drugim zdravstvenim djelatnicima. Meuljudske odnose lije nika bitno je sagledati kroz dimenzionalnosti medicinskog profesionalizma. Kako bi lije nici bili u mogunosti izgraditi odgovarajue profesionalne odnose, prvotno moraju biti predani temeljnim vrijednostima medicinskog poziva (altruizam, ljudskost, izvrsnost, odgovornost) te moraju imati odreene afektivne i kognitivne mogunosti (uroene i ste ene). U svakodnevnim meuljudskim odnosima lije nici moraju integrirati navedeno na na in da njihovo ponaaanje bude sukladno ispravnim potonjim karakteristikama. Znanstvena literatura potkrepljuje potrebu istih podacima koji govore o nu~nosti odgovarajuih meuljudskih odnosa lije nika u modernoj medicinskoj djelatnosti, jer kvaliteta istih nedvojbeno utje e na sve procese pru~anja zdravstvene skrbi i sve ishode tih procesa (7,8). Kako bismo ispitali cijeli spektar dimenzionalnosti meuljudskih odnosa lije nika, kao pojma proizaalog i utjelovljenog u medicinskom profesionalizmu, za mjesto provoenja istra~ivanja odabrali smo Klini ke ustanove tercijarne razine zdravstvene zaatite (Klinike, KB, KBC), jer pru~aju raznovrsno stru no okru~je koje je ujedno i akademsko te je mogue indirektno procijeniti obrasce ponaaanja koji se usauju u studente medicine i mlade lije nike. Iznosimo preliminarne podatke pilot studije provedene na 120 lije nika, zaposlenika bolnica Grada Zagreba. Lije nici su bili uzorkovani modifikacijom metode snje~ne grude i kvotnog uzorka, dok je za metodu provoenja ispitivanja odabran internet bazirani upitnik s pozivnom elektronskom poatom. Gotovo svaki aesti lije nik iskusio je jedan ili viae incidenata zlostavljanja i omalova~avanja od strane podreenog (19 % zlostavljanje; 14 % omalova~avanje), kao i od strane sebi ravnog kolege (19 %; 18 %), dok je gotovo svaki trei lije nik iskusio viae od jednog takvog incidenta od strane nadreenog kolege (33 %; 31 %). Takva  prikrivena ponaaanja, koja imaju karakteristike mobbinga, rijetko su se dogaala pred bolesnicima  svaki sedmi ispitanik (14 %) iskusio je viae od jednog takvog incidenta pred bolesnikom. Svaki trei lije nik (39 %) bio je viae nego u jednom navratu u verbalnom sukobu, dok su ukupno dva lje nika bila u fizi kom sukobu s nekim od kolega u proteklih godinu dana. Gotovo svaki etvrti lije nik (23 %) je viae nego u jednom navratu prepustio obavljanje svojeg posla kolegi s ni~im stupnjem kvalifikacije, dok je svaki sedmi (14 %) isto u inio naspram kolege s viaim stupnjem kvalifikacije. Iako preliminarni, dobiveni podaci sukladni su znanstvenoj literaturi u kojoj se navodi kako je svaki peti djelatnik u zdravstvu u Ujedinjenom Kraljevstvu (meu ispitanicima je bilo oko 25 % lije nika) bio ~rtva bullyinga u zadnjih aest mjeseci. Bitno je napomenuti kako izmjerene u estalosti bullyinga postupno rastu od prvog mjerenja koje je bilo 2005. godine, a tada su iznosile 15 % (9). U drugom istra~ivanju se navodi kako je 37 % mladih lije nika u Ujedinjenom Kraljevstvu bilo ~rtvom bullyinga, dok je 84% ispitanika iskusilo barem jednu epizodu bullyinga tijekom svoje karijere. U istra~ivanjima provedenima u Sjedinjenim ameri kim dr~avama, koristei se terminologijom  disruptive behavior ( svako ponaaanje koje naruaava sposobnost medicinskog tima za postizanje ~eljenih ishoda ), procjenjuju kako postoji oko 5 do 10 %  disruptive lije nika (7). U istra~ivanju iskustava rukovoditelja u ameri kom zdravstvu, 24 % ih je navelo kako se s posljedicama proizaalim iz takvih ponaaanja bave tri do pet puta godianje. U 70 % slu ajeva incidenti uklju uju jedne te iste lije nike, a naj eai oblici ponaaanja pripadaju kategoriji nepoativanja (83 %) (7). Ispitivali smo i vrijednosti i stavove lije nika vezane uz poatovanje prema kolegama. Od ispitivanih osobina kolega, lije nici su kao najcjenjeniju u kolega naveli humanost, zatim znanje, moralnost, osobnost te kao zadnju empatiju. Osjeaj koji ~ele da kolege prema njima osjeaju je poatovanje, a najmanje ~eljeni osjeaj bio je strahopoatovanje, manje ~eljeni nego konkurenost. Tradicionalno hijerarhijsko ustrojstvo lije ni ke profesije ogleda se u odgovorima lije nika gdje ih se gotovo polovica (47%) nije slo~ila s tvrdnjom kako poatuju sve lanove svog radnog tima jednako, dok ih se etrdeset posto (40 %) nije slo~ilo s tvrdnjom kako poatuju sve medicinske specijalnosti jednako. Velika veina ispitanih lije nika (82%) smatra kako je hijerarhija osoblja bitna u zdravstvenom sustavu. etrdeset posto lije nika smatra kako primaju dovoljno znanja i vjeatina od svojih nadreenih kolega. Odreene nedosljednosti pronaene su glede osnovnog principa samoregulacije lije ni ke profesije koji se najbolje ogledaju u odgovorima lije nika kako bi ih etrdest posto uvijek ili gotovo uvijek prijavilo kolegu radi neprofesionalnog rada, dok se tek svaki deseti lije nik slo~io s tvrdnjom kako njihova radna okolina podr~ava prijavljivanje neeti nih postupaka kolega. Lije nici su najskloniji direktnoj konfrontaciji sebi ravnih kolega (85 % bi ih konfrontiralo uvijek ili gotovo uvijek), neato manje skloni konfrontaciji neeti nih podreenih kolega (75 %), dok su konfrontaciji nadreenih kolega uglavnom neskloni (30 %). Svaki etvrti lije nik (27.5 %) gotovo uvijek ili uvijek bez pogovora izvrai naredbu nadreenog, ak i u slu ajevima kada se s njom ne sla~e. Naai podaci sukladni su znanstvenoj literaturi gdje je naeno kako se lije nici u 96 % slu ajeva na elno sla~u kako nesposobne (incompetent) i onemoguene (impaired) kolege treba prijaviti, iako ih 45 % nije prijavilo takvog kolegu kada su se s njime susreli (10). Nedavno objavljeno istra~ivanje dodatno razrauje spomenutu problematiku. U njihovom istra~ivanju 69 % lije nika slo~ilo se s profesionalnom odgovornoau o nu~nosti osobnog prijavljivanja zna ajno onemoguenih ili druga ije nesposobnih kolega. Od 17 % lije nika koji su imali takve susrete, 67 % ih je doista i prijavilo nesposobne kolege (11). Kao glavni razlozi neprijavljivanja i nesuprostavljanja nesposobnim ili na drugi na in neprofesionalnim lije nicima, u literaturi se navode kultura inercija, povijest tolerancije, kodeks autnje, strah od antagonisti ke reakcije lije nika, organizacijska hijerarhija, sukobi interesa, manjak organizacijske opredjeljenosti ka suzbijanju istog, neu inkovita struktura i regulativa, neodgovarajue vjeatine djelatnika kao i rukovodeih struktura (7,8,11). Preko polovice ispitanih lije nika (55%) smatra kako se u njihovoj neposrednoj radnoj okolini odluke donose timski i suradno, a gotovo dvije treine lije nika (64%) ima se kome obratiti ukoliko doe do nekakvog problema na poslu. Gotovo polovica lije nika (44 %) smatra kako dijeli iste eti ne i moralne principe sa svojim neposrednim kolegama. etrdeset posto lije nika smatra kako ih transparentnost i iskrenost ini ranjivim u njihovom radnom okru~enju. Ispitivajui neke ope eti ke stavove lije nika dobili smo sljedee podatke: preko polovice lije nika (59 %) smatra kako obavljaju upravo onaj posao zbog kojeg su se i odlu ili biti lije nici. Veina lije nika (77.5%) smatra kako posao zdravstvenog djelatnika treba iskreno voljeti kako bi se uspijevali pridr~avati svih eti kih na ela, dok velika veina lije nika (83%) smatra kako je eti ko prosuivanje nu~no u svakodnevnom klini kom radu. Iznosimo podatke iz druge pilot studije, provedene na stratificiranom probabilisti kom uzorku od 1008 graana Republike Hrvatske. Blizu polovice ispitanika (48.7%) ocjenilo je suradnju meu lije nicima kao osrednju, slabu ili nikakvu, iako se velika veina ispitanika (94.1%) slo~ila s tvrdnjom kako je suradnja i komunikacija meu lije nicima bitna za kvalitetno i adekvatno lije enje. Svaki aesti ispitanik (16.2%) je do~ivio da je pred njima lije nik komentirao rad svojih kolega, dok su naj eai komentari bili negativne kritike (56.2%). Mali broj ukupnih ispitanika, njih tek 4.2 % do~ivio je sukob izmeu lije nika, a naj eai tip sukoba bio je verbalni sukob profesionalne naravi (57.2%). Poni~avanje i diskriminaciju lije nika od strane njihovih kolega do~ivjelo je svega tri posto ispitanika (ukupno 28 ispitanika). Istra~ili smo i iskustva ispitanika glede lije ni kog pridr~avanja osnovnih profesionalnih principa. Svaki aesti ispitanik (18%) smatra kako je lije nicima uvijek ili gotovo uvijek vlastiti interes bitniji od zdravlja njihovih bolesnika, dok se jedna teina ispitanika (33.7%) smatra kako ponekad je, a ponekad nije. Ipak, preko polovice ispitanika (57.5%) smatra kako lije nici u veini slu ajeva ili uvijek savjesno i odgovorno obavljaju svoj posao. ZAKLJU AK Iz prikazanih empirijskih podataka, kao i sukladne znanstvene literature, mogue je zaklju iti kako lije nici, iako razumiju vrijednosti globalno definiranih normi medicinskog profesionalizma, ipak povremeno iznevjere njihovu primjenu u svakodnevnom radu (7,8,10,11). Naj eae zabilje~eni fenomeni su neu inkovitost i nedosljednost pridr~avanja principu samoregulacije, rigidno hijerarhijsko (intrinzi ki i ekstrinzi ki) ustrojstvo profesije, neu inkovitost meusobne suradnje te povremena ne asna ponaaanja te sukobi s kolegama. Navedeni  profesionalni lapsusi dogaaju se prilikom suo avanja sa suprotnim normativnim zahtjevima koji proizlaze iz rastue slo~enosti moderne medicine kao i druatva kojemu slu~i (1-5). Medicinski profesionalizam nema smislenog opstanka nezavisnog od interakcija koje mu daju formu i zna enje. }eljeni ideal profesionalizma ogleda se u pojmu  prakti ne mudrosti (gr . phronesis) koju lije nici stje u moralnim i psihosocijalnim sazrijevanjem, a ozna ava uvid i rasuivanje utemeljeno na iskustvu koje proizlazi iz savladavanja sukoba i neizvjesnosti koje nosi svakodnevno djelovanje (4). Postoji jasan raskorak izmeu trenutne stvarnosti i ~eljene budunosti glede medicinskog profesionalizma. Trenutna vjerovanja, stavovi i ponaaanja djelujuih lije nika nedvosmisleno definiraju budunost medicine kao profesije. LITERATURA Hafferty FW,Castellani B. The increasing complexities of professionalism. Acad Med2010;85:288-301. Stern DT. Measuring Medical Professionalism. New York: Oxford University Press. 2006. Hafferty FW,Levinson D. Moving beyond nostalgia and motives: towards a complexity science view of medical professionalism. Perspect Biol Med2008;51:599-615. Monrouxe LV,Rees CE,Hu W. Differencesinmedicalstudents'explicitdiscoursesof professionalism: acting, representing, becoming. Med Educ2011;45:585-602. Lesser CS,Lucey CR,Egener B,Braddock CH 3rd,Linas SL,Levinson W. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA2010;304:2732-7. HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cruess%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18997360"Cruess RL,HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cruess%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18997360"Cruess SR. Expectationsandobligations: professionalism and medicine's social contract with society. HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997360" \o "Perspectives in biology and medicine."Perspect Biol Med2008;51:579-98. Leape LL,Shore MF,Dienstag JL,Mayer RJ,Edgman-Levitan S,Meyer GS,Healy GB. Perspective: a culture of respect, part 1: the nature and causes of disrespectful behavior by physicians. Acad Med2012;87:845-52. van Mook WN,Gorter SL,De Grave WS,van Luijk SJ,Wass V,Zwaveling JH,Schuwirth LW,Van Der Vleuten CP. Bad apples spoil the barrel: Addressing unprofessional behaviour. Med Teach2010;32:891-8. Carter M, Thompson N, Crampton P, Morrow G, Burford B,Gray C, Illing J. Workplace bullying in the UK NHS: a questionnaire and interview study on prevalence, impact and barriers to reporting. BMJ Open 2013;3:e002628. Campbell EG, Regan S, Gruen RL, Ferris TG, Rao SR, Cleary PD, Blumenthal D. Professionalisminmedicine:resultsof anationalsurveyof physicians. Ann Intern Med 2007;147:795-802. DesRoches CM, Rao SR, Fromson JA, Birnbaum RJ, Iezzoni L, Vogeli C, Campbell EG. Physicians' perceptions, preparedness for reporting, and experiences related to impaired and incompetenc colleauges. JAMA 2010;304:187-93.     PAGE  PAGE 53 ' 'Z*\*++ +&,/5R5,678l8N9:P<v>?.AB:C$9d]9`a$gde;$9d]9a$gde;$9d]9`a$gd@S_:CDFMMMQTT2T.UV WX$ZZ$$9d]9`a$gd@S_ E$ & F @9d]9^`a$gd@S_$9d]9a$gde;$9d]9`a$gd@S_$9d]9`a$gde;MBODOOOPPQQQQRRTT2TTTlUU|VV W"WWWWXX"Y*Y$Z\\ \;th`hQ-ROJQJh13Ih@S_5OJQJ he;h@S_0JCJOJQJaJ+j3he;h@S_CJOJQJUaJ%jhe;h@S_CJOJQJUaJhe;h@S_6CJOJQJaJhe;h@S_CJOJQJaJhPh@S_5OJQJhe;5OJQJhPhe;OJQJh@S_OJQJhPh@S_OJQJ"Z\\F\\\0]l]^^^lldmfmvm{{D|F|H|$ j 9d]9`a$gd@S_$9d@&]9`a$gd@S_$9d]9`a$gd@S_ \*\,\B\D\F\H\\\R]^]x]z]|]]]]]]]]f^h^j^^^^^^^lllldmvm{{{{D|F|H|ӸުӸޞ튞튞yhe;5OJQJhe;OJQJh13Ihe;OJQJh@S_5OJQJh13Ih@S_5OJQJj5h13Ih@S_Uh13Ih@S_0JOJQJj5h13Ih@S_Ujh13Ih@S_U h13Ih@S_hQ-ROJQJh@S_OJQJh13Ih@S_OJQJ/Rx26j$ 9d]9`a$gd@S_$9d]9`a$gdyE$9d]9`a$gd@S_:hjLNXZ^`jpv~6ձ襝xxobhmh:OJPJQJh:5OJQJh:h:OJQJh:h:OJQJmHsHhmh:OJQJh:OJQJhmh:5OJQJh13Ih@S_0J05OJQJ\'h13Ih@S_0J056B*OJQJph$h13Ih@S_0J05B*OJQJphh13Ih@S_OJQJh13Ih@S_6OJQJ&0Nr$9d-DM ]9`a$gd:$9d]9`a$gd:$$9d]9`a$gd:$9d]9`a$gd@S_&h r"t""#<#>#&&p,,,,lJxJhK~KKpLrLLMM8NĴĨĝ{obVVhZh:6OJQJhmh:KH$OJQJhmh:5OJQJhmh:OJQJ\]h:OJQJhmh:OJQJ\hmh:OJQJh:OJQJmH sH hmh:5OJQJmH sH hmh:OJQJmH sH #hmh:5OJPJQJmH sH h:h:5OJPJQJhmh:OJPJQJ!d *)p,8>\EfKhK~KLLNPQUWY!E$ & F 9d]9^`a$gd:m$$9d]9`a$gd:8N:NNNNNNO P PQQpRrRRRRRRnSpSSSSSTTTҷҷyy\8hZh:0J6>*B*OJQJeh@phr@ jhZh:6OJQJUhmh:0JHOJQJ>jhmh:0J>*B*OJQJUeh@phr@5hmh:0J>*B*OJQJeh@phr@jhmh:OJQJUhZh:6OJQJhmh:OJQJh:OJQJTTTUUVVVVVVVVWW X X&X(X*X|XXXXXYYYYY[[[[[\\\ƷƷƷƩƝƷƷƷƩƁƝrehmh:KH$OJQJhmh:B*OJQJph jhZh:6OJQJUh:KH$OJQJ\hZh:6OJQJhmh:KH$OJQJ\jhmh:OJQJUhmh:OJQJhmh:0JHOJQJAjhZh:0J6>*B*OJQJUeh@phr@%Y[\\]V^X^^^6___bbbbbbb$9d-DM ]9`a$gd$$9d-DM ]9`a$gd$9d]9`a$gd:!E$ & F 9d]9^`a$gd:m$*E$ & F 9d-DM ]9^`a$gd:m$ \V^p^r^^^4_6___``````za|aaabbbb`cbcdcfcvccccccc@dBdeeeeeeff ffzqq~rȹȭȹȭhe;5B*OJQJph333 hh5B*OJQJph333he;B*OJQJph333hQzhe;B*OJQJph333hB*OJQJph333hJLB*OJQJph333hQzhB*OJQJph333 hQzh5B*OJQJph3331__``````bbbcdcfcvceeffflmXtvz$9d-DM ]9`a$gd~rrtt\u^utuuvvwwzzzz}~~~8:HJlnz|Ȇʆֆ؆.024FHVXfhrt‡ԸhOJQJhUhOJQJhQzhOJQJ hQzhB*OJQJ\ph333hB*OJQJph333hQzhB*OJQJph333 hQzh6B*OJQJph333A‡Ї҇*<>PRdfnp$&RTډ܉މHJ^`‹ȋʋ  02*,HJhOJQJhUhOJQJhQzhOJQJY,.HJ`bĎƎҎԎ "$68PRhjnpƏȏ $&BDZ\vx̐ΐ֐ؐܐސ.0BhOJQJhR hOJQJhUhOJQJhQzhOJQJUz t P "ȮF$$ & F9d-DM ]9^`a$gd$9d-DM ]9`a$gd$9d]9`a$gd$9d7$8$H$]9`a$gdBDNP^`ΑБ$&,.:<NP^`fh’ҒԒ*,<>PRfh ֔ؔ*,68bd~hOJQJhQzhOJQJhR hOJQJY46FHjlxz|~.0>@Z\ΗЗ֘   "02LN^`|~š.0\^|~Лқޛ02XZfhQzh6OJQJhOJQJhR hOJQJhQzhOJQJTfhNPVXtvxzʝ̝؝ڝ(*:<dfhjtvz|*,>@^`vxʟ̟.0HJZ\ܠޠ  ,.hOJQJhQzhOJQJhR hOJQJY.FHZ\rtĢƢVXhjprģƣHJVX^`pr~¤FHZ\¥ĥ֥إTVhOJQJhR hOJQJhQzhOJQJYܦަ"$8:DF^`§ާ24JLXZ^`ln"$02FHNPdfprxz~hhOJQJmHsHhhOJQJhQzhOJQJhR hOJQJR©ĩԩ֩*,68BDjlprªԪ֪ 248:PR|~̫Ϋҫԫ*,TVvx|~¬ĬhOJQJmHsHhhOJQJhQzhOJQJhhOJQJmHsHR24FH&(46JLlֱvxBDFtꕧhQzh0JOJQJ#jz6hQzhOJQJUjhQzhOJQJUhQzh6OJQJ hQzh5B*OJQJph333hQzhB*OJQJph333hOJQJhQzhOJQJhhOJQJ1³Ƴȳ̳سڳܳ468:VXlntvʴδҴԴ&.6Hûڻhh@S_5OJQJhOJQJhQzhOJQJhh6OJQJhQzh6OJQJhhOJQJhQzhOJQJmH sH EH¶$@зҷԷvvvvvvvvv$99d]9^9`a$gd@S_$$99d]9^9`a$gd@S_$9d]9`a$gd$$ & F9d-DM ]9^`a$gd$ & F9d]9^`a$gd   "$0<@BDLPRķƷ̷ηзҷԷǤ匀qqeh@S_B*OJQJphhh@S_B*OJQJphhh@S_5OJQJhhe;OJQJhh@S_0JOJQJ h@S_h@S_0JOJQJmHsH#jI7hh@S_OJQJUjhh@S_OJQJUh@S_h@S_OJQJmHsHh@S_OJQJhQ-ROJQJhh@S_OJQJ$ԷPRTdHL*n$)))!$99d-DM ]9^9`a$gd@S_$99d]9^9`a$gd@S_NPRTdrJN*bd$$%))ʾʞʂvjbZh@S_OJQJhe;OJQJhe;h@S_5OJQJh@S_OJQJmH sH 6hh@S_B*OJQJfHmH phq sH hh@S_OJQJmH sH  hh@S_5B*OJQJphh@S_B*OJQJphhh@S_B*OJQJphhh@S_OJQJhh@S_5OJQJhhe;B*OJQJph )))))`*p*r****0+2+>+@+V+X+Z+n+8,Z,\,~,,ᰟqfYqfDYf(hh@S_6OJQJeh@r@hh@S_0JHOJQJhh@S_OJQJ%hh@S_OJQJeh@r@hh@S_OJQJnHtHh@S_B*OJQJph hh@S_6B*OJQJphhh@S_B*OJQJph(hh@S_6CJaJeh@r@hh@S_0JHCJaJhh@S_CJaJ%hh@S_CJaJeh@r@)*@+~,-.2645r78::j!E$99d-DM ]9^9`a$gd@S_ E$ & F 899d]9^9`a$gd@S_(E$ & F 899d-DM ]9^9`a$gd@S_*I$ & F 899-DM [$\$]9^9`a$gd@S_ ,,,,,,,,,,,,,- -- --------------...,...0.D......./߽ߪ}njhh@S_OJQJU(hh@S_6OJQJeh@r@hh@S_0JHOJQJhh@S_OJQJ%hh@S_OJQJeh@r@ hh@S_6B*OJQJph!hh@S_0JKB*OJQJphhh@S_B*OJQJph!hh@S_0JHB*OJQJph+///////000000|1~11D2F2H2j2l2222IJϠϏo_L=hh@S_B*OJQJph%hh@S_OJQJeh@r@hh@S_6OJQJnHtH&j\:hh@S_6OJQJUhh@S_6OJQJ jhh@S_6OJQJU#hh@S_KH$OJQJ\nHtH#j'9hh@S_OJQJUhh@S_OJQJhh@S_OJQJnHtHjhh@S_OJQJU#j7hh@S_OJQJU22222222222333333,344464L4N4P4b4d4f4|4~444444444444445555@7P7r7(8*8.808B8D8R8̷̷̛̦hh@S_0JHOJQJhh@S_OJQJ hh@S_6B*OJQJph(hh@S_6OJQJeh@r@hh@S_B*OJQJph%hh@S_OJQJeh@r@!hh@S_0JHB*OJQJph8R8T8\8^8n8p8|8~88888j:r:::::::::::::::::::::::::::::迷˨虑}}y}n}yhe;0J(mHnHuhxsr hxsr0J(jhxsr0J(UhbjhbUh h@S_B*OJQJphhh@S_OJQJnHtHh@S_OJQJhh@S_6OJQJhh@S_B*OJQJphhh@S_0JJ6OJQJhh@S_OJQJhh@S_0JHOJQJ)::::::::::::::::::h]hgdw &`#$gdw dgdQ$99d1$7$8$H$]9^9`a$gd $99d]9^9`a$gd@S_::::::$99d1$7$8$H$]9^9`a$gd  $h]ha$gdw< 00&P 1h:pe;O( 8!"#$% DdW\ nR  B  S AbZs)ƵYMs6Dn.s)ƵYMsPNG  IHDRW\F8ogAMAPLTEٟ pHYs.#.%.IDATxk$Iv#;= +^024^ث_t6dfɰl eka4G6c_`v`aв,BVN~ߋߥv|*듑/^__ }þ^VK+5XӰ^LXPnU+Q ٲQլde|5[<Đ{Spn(b5)cI 2ƏHWP D2l]lFKʽF] ,{`Og Cl-3_ #]`%DNf,\`:7-b˜nlgKVoM|b]1lE |揭Rfq`Jqj#5($tJr%+YPbs9#N|Yb-s"VVC6U%3SDtOSlzn=T`hY."ZQ-X9 ֒BTǁcʧ,ms!RѲ: ;]gen M٪0:z 浜Zw )hե"|Pg a!2$6 ˒v9aX'SbKS2DcVy: ?;fw,[fh'm.֍G9up6ucjt-F쌗W_\k¦`wY:b وg[0jj 4FYf^@+L~>dunh2@Bl!ګm.?;و%iY+H;#{Y` M+wVݑnЯĪ>[[g8xtO9Fg$e'ѦI^nk*ƬQ$fu5Dd$48;?`%kv9F6M3:~BEL4PLEF&fҠҩ8J!X㛜̳*}w͋TKXSTS*/"<6¨@m%(IVllXB Y%_!^ (vTfNlTp8Zv슩J0+Fv#5caIDY+좬1!YS1a)l:OhB|HUl /z?`K´Gdt/mJ % S\Y'a,r:`+!lwT !.#۲ԛvNX M:+A{/߇9$ꖽ P|/zP2<%Ũ6NMV4Kͺ=%7!볊C˜5윺 w[Vq {!g5?LB[VI}6ċ&Y *#RȁВbѰGEe)W&8 +kyg|NBtwT(r/,O9)iRR2}g~IqV,B\aq։#q}o`=WʉuLO |Eɟ~qU\=t\_<(%~G|+8ݲ0xL1{91kv) *u"w`GPgAUҿ{/ a-Ka3EP8Lg~kX2'< B^hwl!oG[NJ$ &z+B>e/r=IiR|WlY,H(!R!.i -LT$lղ.+a$v6X, U= zl5T:bVJ+ Eq\O:Gd17ܤdT? )~`IcV"lZ5]_t.! ,ED(_U87)ZCΆ=~fhć`]+*5T#1(`V䡾y4Gww@}bk^,z5\PKq/{cQPg2ɲF kg=-ްH`7<>|Y-^TYV'=/Z}p`"6YUSӊ>hƀ iWVZ,ֶeVl&4n9b)=UcΦ'hRZm-=z։ K{c -x`EgKHw</G2i:`Un3y$&{d[RYÊGiJW { f3R;eY\|t>eBSSW*cڷ- Dp|wII%GIz}w ȥzF'Ў ZOTNp+]bհx*ݐn"*NJܰŬؼLTGv,ĚN͈yZ6S5,ZjdǮ0`ݻ:"G -G9*bgMi&?'@s]L4CM,lA$H]2X-f IgcvF Ѭ#3:z}d] UTd^aԴ]uedƧsfqR"PT{vSiU[Ș N;'Z@?&KmUUMUO,Ch)K|I햒b ·./[g3X_]-k`dQ X<e$ef.F"[} }A&X桫kІ?tA,:vVdձ %[ad904b#+%eڊOEvmm}`!Oh%]MΚlZieɕ\,|B<ʦYaaxy`+P,\ioRWuЎ#خ~2W{.cu X+dj/k5Nu{D)ϳ~ #84q.BI̊ݬ %ЅȕΑA+;!yvs^oK.fC.(N[9""imMarDx)* +\V0[gC+H1yV]YV(1cִ,_ZH*EH=f)9R%3O6ɠnX_yW2}`s^Hob5̼]kj uJH9{ZgCXx͕#̎VuIЫKť*k1[V\hy  ͬ4NuR&[ɢ&y$I5+6RADl>/Sݰa$U 㬙Oؓ1&X b<; 6z,[v|lvXs(hWO(b;jv%dovKwE,Tg``hP"9sB=Y{ l!Q vA4tTyS<,/;`iz2mQ&1q$jY:z0f2"[I%-E6(peO6:D6*#ؼRG4Uq~g&pҪ lܠ3 M lRl<8la7l ,U b#6z zZOx襎˄YX>FEMC7>a؏p6g]lGZ'9Z6#NXa&fg\x%KRY8D9:H&ĶSѲ%ºSZԪ1EOMKl<=CD'x>lIsG+&Q%Oi]8h}z 4_B@p8t3Z8]qF Mü3YPֶ>_q#v-?[?+-rLt|6[ӵ2;uQqb7{YY zfIשӕgz#"gC-(/ӏ <3ޯ>cDUʯ]}vtHٵϲt,]=HS'̮>kIO;. hegv?(:[곡T&]\lyf:sʞψEix,+n}N ZmsgToA5eKb{LX^bpgf8,*yyY`hF3:=`ɽiLUv+>(,%7%iG,n_XE@ GZ>9Ƀ>ohln|A-ƇFG]cn>5MLbjc1”(b:&lߡ4+ƿ8^_Rj }²UdiRIENDB`DdW\ nc @ B  S AbZs)ƵYMs64n.s)ƵYMsPNG  IHDRW\F8ogAMAPLTEٟ pHYs.#.%.IDATxk$Iv#;= +^024^ث_t6dfɰl eka4G6c_`v`aв,BVN~ߋߥv|*듑/^__ }þ^VK+5XӰ^LXPnU+Q ٲQլde|5[<Đ{Spn(b5)cI 2ƏHWP D2l]lFKʽF] ,{`Og Cl-3_ #]`%DNf,\`:7-b˜nlgKVoM|b]1lE |揭Rfq`Jqj#5($tJr%+YPbs9#N|Yb-s"VVC6U%3SDtOSlzn=T`hY."ZQ-X9 ֒BTǁcʧ,ms!RѲ: ;]gen M٪0:z 浜Zw )hե"|Pg a!2$6 ˒v9aX'SbKS2DcVy: ?;fw,[fh'm.֍G9up6ucjt-F쌗W_\k¦`wY:b وg[0jj 4FYf^@+L~>dunh2@Bl!ګm.?;و%iY+H;#{Y` M+wVݑnЯĪ>[[g8xtO9Fg$e'ѦI^nk*ƬQ$fu5Dd$48;?`%kv9F6M3:~BEL4PLEF&fҠҩ8J!X㛜̳*}w͋TKXSTS*/"<6¨@m%(IVllXB Y%_!^ (vTfNlTp8Zv슩J0+Fv#5caIDY+좬1!YS1a)l:OhB|HUl /z?`K´Gdt/mJ % S\Y'a,r:`+!lwT !.#۲ԛvNX M:+A{/߇9$ꖽ P|/zP2<%Ũ6NMV4Kͺ=%7!볊C˜5윺 w[Vq {!g5?LB[VI}6ċ&Y *#RȁВbѰGEe)W&8 +kyg|NBtwT(r/,O9)iRR2}g~IqV,B\aq։#q}o`=WʉuLO |Eɟ~qU\=t\_<(%~G|+8ݲ0xL1{91kv) *u"w`GPgAUҿ{/ a-Ka3EP8Lg~kX2'< B^hwl!oG[NJ$ &z+B>e/r=IiR|WlY,H(!R!.i -LT$lղ.+a$v6X, U= zl5T:bVJ+ Eq\O:Gd17ܤdT? )~`IcV"lZ5]_t.! ,ED(_U87)ZCΆ=~fhć`]+*5T#1(`V䡾y4Gww@}bk^,z5\PKq/{cQPg2ɲF kg=-ްH`7<>|Y-^TYV'=/Z}p`"6YUSӊ>hƀ iWVZ,ֶeVl&4n9b)=UcΦ'hRZm-=z։ K{c -x`EgKHw</G2i:`Un3y$&{d[RYÊGiJW { f3R;eY\|t>eBSSW*cڷ- Dp|wII%GIz}w ȥzF'Ў ZOTNp+]bհx*ݐn"*NJܰŬؼLTGv,ĚN͈yZ6S5,ZjdǮ0`ݻ:"G -G9*bgMi&?'@s]L4CM,lA$H]2X-f IgcvF Ѭ#3:z}d] UTd^aԴ]uedƧsfqR"PT{vSiU[Ș N;'Z@?&KmUUMUO,Ch)K|I햒b ·./[g3X_]-k`dQ X<e$ef.F"[} }A&X桫kІ?tA,:vVdձ %[ad904b#+%eڊOEvmm}`!Oh%]MΚlZieɕ\,|B<ʦYaaxy`+P,\ioRWuЎ#خ~2W{.cu X+dj/k5Nu{D)ϳ~ #84q.BI̊ݬ %ЅȕΑA+;!yvs^oK.fC.(N[9""imMarDx)* +\V0[gC+H1yV]YV(1cִ,_ZH*EH=f)9R%3O6ɠnX_yW2}`s^Hob5̼]kj uJH9{ZgCXx͕#̎VuIЫKť*k1[V\hy  ͬ4NuR&[ɢ&y$I5+6RADl>/Sݰa$U 㬙Oؓ1&X b<; 6z,[v|lvXs(hWO(b;jv%dovKwE,Tg``hP"9sB=Y{ l!Q vA4tTyS<,/;`iz2mQ&1q$jY:z0f2"[I%-E6(peO6:D6*#ؼRG4Uq~g&pҪ lܠ3 M lRl<8la7l ,U b#6z zZOx襎˄YX>FEMC7>a؏p6g]lGZ'9Z6#NXa&fg\x%KRY8D9:H&ĶSѲ%ºSZԪ1EOMKl<=CD'x>lIsG+&Q%Oi]8h}z 4_B@p8t3Z8]qF Mü3YPֶ>_q#v-?[?+-rLt|6[ӵ2;uQqb7{YY zfIשӕgz#"gC-(/ӏ <3ޯ>cDUʯ]}vtHٵϲt,]=HS'̮>kIO;. hegv?(:[곡T&]\lyf:sʞψEix,+n}N ZmsgToA5eKb{LX^bpgf8,*yyY`hF3:=`ɽiLUv+>(,%7%iG,n_XE@ GZ>9Ƀ>ohln|A-ƇFG]cn>5MLbjc1”(b:&lߡ4+ƿ8^_Rj }²UdiRIENDB`Q$$If!vh#v:V l t65#p yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l4 t6+5555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l4 t6+5555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4T$$If!vh#v#v #v#v:V l t65555p(yt4TDyK yK //http://www.hlz-rijeka.com/_doc/dokumenti/STATUT_HRVATSKOG_LIJECNICKOG_ZBORA.PDFDyK yK 2mailto:izokalj@gmail.comDyK yK ^mailto:mirjana.sabljar-matovinovic@zg.t-com.hrDyK yK ^http://www.cirp.org/library/ethics/hippocratesDyK yK 8mailto:markocurak@gmail.com5DyK yK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cruess%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=189973605DyK yK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cruess%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18997360DyK yK Xhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997360jW 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N s 4Normal dCJPJ_HaJmHsHtHX@X @S_ Heading 1$d@&5>*CJOJQJ\aJb@b @S_ Heading 2$d<@& 56CJOJQJ\]^JaJ\@\ @S_ Heading 3$d<@&5CJOJQJ\^JaJX@X @S_ Heading 4$d<@&5CJOJQJ\aJT@T @S_ Heading 5$d@&6CJOJQJ]aJ^@^ @S_ Heading 6 $$d@&`a$6OJQJ]aJ^@^ @S_ Heading 7 $$Xd@&`Xa$6OJQJ]aJf@f @S_ Heading 8($$ 7d@&`7a$6OJQJ]aJL @L @S_ Heading 9 d<@& OJQJ^JDA`D Default Paragraph FontRi@R 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List VoV Heading 1 Char!5>*CJ\_HaJmHsHtHO ) Char Char1 Char Char Char Char Char Char$da$ OJQJtH dod Heading 2 Char056CJOJQJ\]^J_HaJmHsHtH^o!^ Heading 3 Char*5CJOJQJ\^J_HaJmHsHtHRo1R Heading 4 Char5CJ\_HaJmHsHtHRoAR Heading 5 Char6CJ]_HaJmHsHtHRoQR Heading 6 Char6CJ]_HaJmHsHtHRoaR Heading 7 Char6CJ]_HaJmHsHtHRoqR Heading 8 Char6CJ]_HaJmHsHtHXoX  Heading 9 Char$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH6U`6 Q0 Hyperlink >*B*ph44 Q0Header  p#:o: Q0 Header Char CJPJaJ4 @4 Q0Footer  p#:o: Q0 Footer Char CJPJaJR@R }90 Balloon Text dCJOJQJ^JaJRoR }90Balloon Text CharCJOJPJQJ^JaJX^@X  Normal (Web) ddd[$\$CJOJQJaJxR@x @S_Body Text Indent 2, uvlaka 2!dx^CJOJQJaJR>@"R #@S_Title"$da$56CJOJQJ\]aJLo1L " Title Char 56CJ\]_HmHsHtHHB@BH @S_ Body Text $dxCJOJQJaJZQ@RZ @S_ Body Text 3%$$da$;CJOJQJaJVJ@bV '@S_Subtitle&$da$6CJOJQJ]aJtH PoqP & Subtitle Char6CJ]_HaJmHsHtH .)@. @S_ Page Number^C@^ @S_Body Text Indent)dx^CJOJQJaJ@O@ @S_Naslov *d5CJ\aJjoj @S_Clanak#+$ d7$8$H$a$ OJPJQJ^J_HmH sH tH pop @S_Tekst,$ 7$8$H$a$-B*CJOJPJQJ_HaJmH phsH tH LP@L @S_ Body Text 2 -dxCJOJQJaJS@ @S_Body Text Indent 3, uvlaka 3.$d`a$OJQJ\aJmH sH tH FV`F @S_FollowedHyperlink >*B* ph*W`* @S_Strong5\l@l @S_ Footnote Text1d5$7$8$9DH$CJOJQJaJmH sH tH no"n @S_T-9/8-2"2$ iV+1$H$`Va$$CJOJPJQJ_HaJmH sH tH zO2z @S_ Blockquote03hhddd5$7$8$9DH$]h^hCJOJQJaJmH sH tH .X`A. @S_Emphasis6]HoQH @S_ cnnstorytime1OJQJ^Jo(ph`T@b` @S_ Block Text"6$1d]^1a$CJOJQJaJO!r 8@S_HStyle Heading 2,Heading 2_Dado + Times New Roman 12 pt Not Bold ... Char 7 mH sH tH o 7@S_=Heading 2_Dado + Times New Roman 12 pt Not Bold ... Char Char056CJOJQJ\]^J_HaJmH sH tH O @S_CStyle Heading 1,Heading 1_Dado + 18 pt Not Bold Not Italic No un...9$]a$5>*CJ$\aJe@ @S_HTML PreformattedA: 2( Px 4 #\'*.25@9d CJOJQJ^JaJmH sH tH o @S_HStyle Heading 2;Heading 2_Dado + Times New Roman 12 pt Not Bold ... Char056CJOJQJ\]^J_HaJmH sH tH XOX @S_text<ddd[$\$ CJOJQJ^JaJmH sH tH HoH @S_searchhighlight15>*\ph88 @S_apple-style-span(( @S_highlite$$ @S_style4>*`> @S_Endnote ReferenceH**!* @S_ long_textHo1H @S_tekst1#5CJOJQJ\^JaJo(ph3v@Cv @S_ Table Grid7:V;0D OJPJQJD@RD @S_List Paragraph E^tH ,Oa, @S_ short_textOq @S_hpsFoF @S_apple-converted-space^JLOL @S_descIddd[$\$CJOJPJQJaJ$o$ @S_jrnl^J.o. @S_ highlight^JNON  ecxmsonormal LdDCJOJQJaJX@X  No Spacing MdB*CJaJmH phZZZsH tH L@L OQuote Nd 6B*]mH phZZZsH tH \o\ N Quote Char/6B*CJOJQJ]_HaJmH phZZZsH tH @ Q Intense QuoteP d,$d %d&d  'd (d )fN{ O{P6_  Q6_ R{ S{]^ :B*OJQJmH ph6_sH tH hoh PIntense Quote Char,:B*CJOJQJ_HaJmH ph6_sH tH Fa!F Subtle Emphasis:B*H*phZZZLa1L Intense Emphasis5:@(B*phOTaAT Subtle Reference6:@B*OJQJphZZZXaQX Intense Reference56:@B* OJQJph6]JaaJ  Book Title5:>*@ B* OJQJph6]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P* &&&) j69&d-KV4ko.tx̻ܿ:vn>(Znj~@X&zTb~LZ h ljBxlpv&*)L+,.?HIWrZcfx< Y*0M \8NT\~r‡Bf.),/2R8:"#%'(*+,./123579EKLMNOPQRSTUVWYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz{|~ . "$t$~Oo{h,~ d|>`>FYfj~*/':CZY_zԷ)::: !$&)-0468:;<=>?@ABCDFGHIJXs}F y [ <BEv|%+._ehIO29fLg88 9;;;; <3<̶CIeطcܸ&PxC$$$$.%8%%% &P*XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX !)!!8@0(  B S  ?_GoBack+Q*+Q* :;<=>?@ABCDEFLR[[ \\\\"\$\*\?DQ*    PU[[\\\"\&\(\.\BDQ* ? *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags stockticker h  !%'2345>?EFOPVXbcmnxy~  #,-23:;@BCDJLVW\]ijlmwx}~    !#)*.1<=EFefprst|}KLUV`a9:ABRSTU`biktu%&*,.0249:DEKLVW"#(*,.148:GHPQST[\ghlmnowx{|46:;ACMOVWjl       " # $ % / 0 3 5 7 9 B C J L P R T V Y [ d e l m s t z {       . Y c d x    F z   ./8;IK^_ijPjm /0>?~mn"#KL cdDF EH.0?@IKno<>KLZ\! # u w =">"""""m#n#$$&&?&@&&&''''''((((W)Z)))))r*s*++&+'+++++,,,,,,D-E-[-\---8/9/p/q///p0q0{0~00022222222#3$3u3w333"4#4Z4[4444444444444 5!5O9R999;;;;;;[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[.\F\H\L\N\P\R\T\U\f\g\\\\\\\\\]]U]W]e]g]]]]]]]]]]]]]&^E^H^Q^S^^^^^^^_____`` ` `````)`*`/`0`:`;`?`@`B`C`G`H`M`N`Q`R`V`X`^`a`b`d`h`j`m`p`y`|`````aa/a0aSaUa^a_aoapaaaaaaa>b@bebgbbbbb?d@dddddddGeIeOePeTeVe]e^edefekemeeeeeeeeeeeeeeeeeeefff!f#f%f*f,f?f@fIfKfLfNfSfUfofpfyf{f}ffffffffffffffffffffffggg ggg@gAgEgFgJgLgNgPgUgWglgngrgsgwgyg{g}gggggggggggggggghhhh hhh-h0h1h3h8h:h]h_hchdhfhjhphrhuhvhyh{h}h~hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiii iiiiiiii!i"i$i%i)i-i5i:im?mCmDmHmImPmQmSmTm[m^m_mgmhmjmkmrmummmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnn nnnnnn!n'n(n5n6nDnFnqnzn{nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnooo o o o oooooo o#o$o(o)o-o.o1o2o3o5oaoboeofoooooooooooooooooopppppppppp!p"p,p6p7ppApBpHpIpKpLpUpVpYpZpapbphpipnpop}pppppppppppppppppppppppppppppppppppppqqqqqqq q$q%q'q(q*q+q-q.q0q1q9q:qCqDqFqHqIqKqLqPqQqYqZqeqfqpqqqzq{qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqrr r rrrrr!r"r'r)r*r+r3r4r5r6rIrJrLrMrVrWrarcrkrlrwrxrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrs s sssss%s&s's(s2s4sxFxGxQxRxVxWx\x^x`xaxexfxhxpxqx|x}xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxy y yyyyyyyyy#y$y'y(y3y4yyEyFyJyMyNyPyTyUyXyYybycyhyiysywy{yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyzz zzzzzz z;zKMZ[himntu~  !&')*89:;CFGHPQWY`bjlrsuvxy{|Ȁɀ΀πЀрր׀ڀۀ  !"%&-.>?JKTUVW\^ghjkst|}~Ɂʁ́́؁ف $%'()*56<?DEJKWXabmnvx}~ĂƂ˂̂Ղւ #$-./0>?JKQRTU_`lmnoyzƒ΃σԃՃփ׃݃߃ $%*+,-34>?FGPQVW]_ghnorsxy}~„ĄńƄDŽ̈́΄ԄՄ܄݄ !")*12:<DEKLMNSTYZ_`bchimnz{Ʌʅ΅υ؅م܅݅߅ !"()*+0167@BFGNOUV^`cdmnop|}†ÆĆʆˆ҆ӆԆՆ܆݆ $%'(*+67@AJKVWXYabjmtuwx}~‡Ç·χ؇هۇ܇ !"%&./34>?GHIJQT\]_`ghijuvˆĈňɈʈΈψوڈ !"()23<=DEQRST[\fgstuv|}‰É͉̉Ήω؉ىډۉ  ')/1:;<=IJNOUV]^`aklmnwxʊˊҊӊڊ܊ !",-67>?CDPQST^_ehijstŋƋ͋΋׋؋ #$&'1267;<FGTU^_hiqrtu|}ŒȌɌόЌٌیތߌ  !+,0179BCEFOPRSZ[deoqtu~ύЍҍӍڍۍ)*ʏˏѐӐߐ #$)*,-45<=FGOQXY]^hirsz|đőǑȑґӑܑݑ %&'(349:=>ABEFQR^_`almrstuwx}~ɒʒВђՒْ֒ؒ "#%&()1245<=?@IKTU]^hinpz|ēœƓ͓̓ΓϓԓՓܓޓ )*459:ABDENOTU_`abklmnvw~ǔȔєҔԔՔٔڔ۔ܔ  Y[|}ɖʖtvOPWX68RSݠߠ#%̡͡ -.34:;FGLMQRTUZ[]^`adeklqrwy¢âȢɢ͢΢ТѢӢԢآ٢ߢ^_FH¤äqr|}ŨƨMOYZةکWXstԪ֪02^_FG|~EGNOstĭŭ %'12noخڮik¯ïįͯϯ[\_`ijorFI01GIac  DE]^mnz{eg  % ' ] _ f g   !!!!!""""Y"]"k"l""""\#]#A$B$l$n$$$$$$$$$$$V%X%:'X'Z'a'b'c'd'j'''''Z([((( ) )})~)7*8***Z+[+,,Y,Z,m-n-3.4.X.r.t....../////// 0X1Y1X2Y23333x4y444Q5R5d5e55516366666770727d7f7j7k7m7n77777777777'8)8Y8[8_8`8f88 9"9l9n9999999:R:S:::::::::;; ;;!;";#;+;,;6;7;=;>;n;o;;;;;; <3<7<><?<<<CACDCRCTCCCCCDDJJJJJJJLLNNPPRRWWWWZZ\\\\$_&_____ll1r2rrrzz}}qrWX?EOP†Æ͆ΆІц  ;<579;=?DEJLNPUV^_ˆĈʋˋҋԋދߋ $%8:ADۿܿ "$')78VW_`efhiuw}OP # |~i!!!!!!!!"" "!"L"N"o"q"v"w"""""####"###+#,#=#>#@#A#H#I#R#S#[#\#f#g#################1$2$B$$$/%8%;%%% &&&&&&(&0&2&=&?&G&I&Y&[&c&e&m&o&&&&&&&' '''#'%'+'-'9';'G'I'[']'''''''(((((((((())))))))3)4)E)F)** *'*(*(***+*+*-*.*0*1*3*4*<*?*J*K*N*Q*&'>?mn !#JLij/1<=UV./>@EFXZabprbdvx8:ABRUabiktu%&DEGH./kl  / 0 l m     X Y   = > 9;VimEFrs""""$$$$((**,,,,p/q///002222333343v3w333"4#4Y4[4e4f44455U5W5n5o555555555555566P9R99999;;;;;;====HHJJ LLLLLL6P7PEWFWXXXX)[+[5[6[[[[[\H\f\g\\\\\\\U]W]]]]]F^H^^^^^``bbddGeIeOePeUeVe]e^edefekeeeeeeeeeeeeeeff f!f#f%f*f+f?f@fJfKfMfNfSfTfofpfzf{f}ffffffffffffffffffffffgg g ggg@gAgKgLgNgPgUgVgmgngxgyg{g}ggggggggggggghhh hhh.h0h2h3h8h9h^h_hghjhphrhuhvhyh|hiiiojqjk!k l ltlvlllumn2o4oooIpKpppq(r)rrrrttt$v%vvvvwwx!xyyyk{{{q|t||~~DF>?lmST gh)*ʏˏѐӐPQJK“ēɖʖWXRSݠߠ xy^_¤äMOYZ^_FGstĭŭ12[Ͱ()56celm+,prc}Iʿ˿vwuw 45[\ DE~<=\]cdVW$%>?EFEF)*[QR3CDfM(+f ikrs      CENO\]:;jk;<IbcDE]^mnz{  ] _ f g ""Y"]"""$$Y'Z'''''Z([((( ) )})~)7*8***,,Y,Z,m-n-3.4.s.t.//3333d5e56666m7n777f88!9"999R:S:::::";#;=;>;n;o;;;5<7<><?<BCDCCCCCJJJJPPWWZZ\\$_&___ll1r2rzzqrWX@EOP͆Ά  /1KL^_}~ˆĈ͈̈cdɋɎkl()֫׫-.̶Ddٷbݸ&ԹչQS@AJKqr7:ABBDٿܿ*+%&UV"#gh:;XZdeyzOz{ 78VWhivw!#~Z z~kl `a]_hi!!!! "!"v"w"####B$$%%&&&&''((E)F)!*(***+*-*.*0*1*3*4*N*Q*3333333333333333333333["]"""$$Y'Y's.s.//33d5d56699BCCCJJJJAE89BCۿܿ!"|~(*(***+*+*-*.*0*1*3*4*N*Q*["]"""$$Y'Y's.s.//33d5d56699BCCCJJJJAE89BCۿܿ!"|~(*(***+*+*-*.*0*1*3*4*N*Q*_>r)P 9y^_o;0a 6.n%hيP1(6O7+^ N/P*b > ,$6Anc C.yPy2DxF0CJRL M6mNtu*0SyP|:X8*|@bsltbtBz1c Cx]+fj>zgyj^,8Bj 1PjtaCtmZt~~*{\bf%~^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h tt^t`hH.h DD^D`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h TT^T`hH.h $$^$`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJ QJ o(hH ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( PP^P`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( PP^P`OJ QJ o(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  pp^p`OJQJo("  @ @ ^@ `OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  ^`OJQJo("  PP^P`OJQJo(" ^`o(. ^`hH. ` L` ^` `LhH. 0 0 ^0 `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. pp^p`hH. @L@^@`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h P LP ^P `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ``^``hH.h 0L0^0`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( PP^P`OJ QJ o(^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.?^`?o(. TT^T`hH. $ L$ ^$ `LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. dd^d`hH. 44^4`hH. L^`LhH.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH.h^`OJQJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. *>*^*`>56o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h xx^x`hH.h HH^H`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h XX^X`hH.h ((^(`hH.h L^`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.mNF|:X6A_oyjaCtmltby_{*b >8Bjz1c)|@bP]+fa y2DP1(CJ.n%Zt N/*0SL MO7+c Cf%~j&Ķn`xdn$,.ܬitz2Fm4_zHR?x^|]4':"4xꔲT(Cpob*Vb$Mj, RpHi0Ȋҿ6I.@Db:kn~/Ʒv/S>ju`W Ik/Ra[  bRV9V&6GQ:bmwx!8"0&K'z*|+=2s 4{4H7}9e;nAnwGOJJLQPRQ-R;NU[U `YCX^@S_wgHQl;o rxsr)v`z={M}%- ?AI{^QGt26z}?B {~(42?ax)9!hZu~mj$9%-7VA{jwyER@& !Y66}{7(***@ (  P #########"#)#+#-#5#7#:;=ST[\]^defghijklmnopqrstvwxy{|}~ʀʁʂʃʄʅʆʇʈʉʊʋʌʏʑʒʓʔʕʖʗʜʠʢʤʩʫʬʭʯʰʶP* $L@*,`@246:<JX\`pt@|X@@  $(*,.024>FJNX\^`df@xz|@@T@,02$Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC0000҉0 Pro W35. .[`)TahomaETimes-NewRoman?= .Cx Courier New7$BCambria;WingdingsA$BCambria Math"1 0vJv -%' Rs:Rs:124 ) )3qHP $Ps 42! xx DLije nici i njihove kolege u svjetlu Svjetskog lije ni kog udru~enjaJadrankaNIKOLAUS                          Oh+'0( <H h t  HLijenici i njihove kolege u svjetlu Svjetskog lijenikog udruenja Jadranka Normal.dotm NIKOLAUS4Microsoft Office Word@@X"h@ &@n ):Rs՜.+,D՜.+,p, hp|   ) ELijenici i njihove kolege u svjetlu Svjetskog lijenikog udruenja Title 8@ _PID_HLINKSA$9],http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997360jQZbhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cruess%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18997360tPWbhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cruess%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=189973603Tmailto:markocurak@gmail.comhcQ/http://www.cirp.org/library/ethics/hippocratesZN^http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=professionalism+in+psychiatry+and+medicine+hot+topic&Kkhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jakovljevi%C4%87%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23132183BzHehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Juki%C4%87%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23114806"9E,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/117792661FBchttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hundert%20EM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11779266,H?chttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Epstein%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11779266*</mailto:mirjana.sabljar-matovinovic@zg.t-com.hr2 9mailto:izokalj@gmail.compj6R//http://www.hlz-rijeka.com/_doc/dokumenti/STATUT_HRVATSKOG_LIJECNICKOG_ZBORA.PDFKp3>http://www.hkms.hr/data/1321863874_853_mala_Eticki kodeks.pdft}0#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=270ut-#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=269 B*%http://www.zakon.hr/zakoni/405.0.doc{'#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=686qz$#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=623r!#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=515r~#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=514ry#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=513rx#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=512r{#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=511rz#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=510ss#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=509s} #http://www.zakon.hr/cms.htm?id=507s| #http://www.zakon.hr/cms.htm?id=506s#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=505s~#http://www.zakon.hr/cms.htm?id=504X2%mailto:jadranka.mustajbegovic@snz.hr  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstvwxyz{|~Root Entry FJu )Data %;1TableE!WordDocument>SummaryInformation(uDocumentSummaryInformation8}CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q