hrvatski

Nove europske smjernice za akutni infarkt miokarda sa ST-elevacijom

Akutni infarkt miokarda vodeći je pojedinačni uzrok smrti u Hrvatskoj i Europi. Nove smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) za akutni infarkt miokarda sa ST-elevacijom (STEMI) objavljene su na prošlogodišnjem europskom kardiološkom kongresu u Barceloni i elektronički publicirane u obliku cijelovitog dokumenta. Kao i u ostalim ESC smjernicama, svaki dijagnostički i terapijski postupak ima određeni stupanj preporuke (I, IIa, IIb, III), koji se temelji na odgovarajućoj razini dokaza (A, B, C). Stupanj preporuke I predstavlja apsolutnu indikaciju, preporuku IIa treba svakako uzeti u obzir, a kod stupnja preporuke IIb primjenu nekog postupka je moguće razmotriti. Postupak s preporukom III je kontraindiciran. U novim smjernicama pregledno su navedene sve novosti i promjene u odnosu na prethodne ESC smjernice za STEMI iz 2012. godine. U hitnoj (primarnoj) perkutanoj koronarnoj intervenciji (pPCI) kao vodećem i najučinkovitijem terapijskom postupku u STEMI-ju, prednost se daje radijalnom u odnosu na femoralni pristup (I) te „drug eluting“ stentovima (DES) u odnosu na obične metalne stentove (BMS)(I). Preporučuje se kompletna perkutana koronarna revaskularizacija svih značajnih koronarnih lezija, a ne samo infarktne koronarne arterije (IIa), bez rutinske aspiracije koronarnog tromba (III). Stupanj preporuke za primjenu bivalirudina je smanjen s I na IIa, a za enoksaparin povećan s IIb na IIa, također i za rani otpust iz bolnice s IIb na IIa. Kisik treba primjeniti kod saturacije <90% (I) (ranije <95%). Kombinirana hipolipemička terapija indicirana je u svih bolesnika na maksimalnoj podnošljivoj dozi statina s LDL kolesterolom >1, 8 mmol/L (dodatak ezetimiba, PCSK9 inhibitora) (IIa). U bolesnika s vrlo visokim ishemijskim rizikom primjenu P2Y12 inihibitora tikagrelora moguće je produljiti do 36 mjeseci nakon STEMI-ja (IIb). U novim smjernicama dodano je važno poglavlje o uzrocima STEMI-ja bez opstruktivne koronarne ateroskleroze, jasno su postavljene definicije prvog medicinskog kontakta i svih važnih vremenskih intervala u dijagnostičkoj obradi i liječenju bolesnika, u cilju žurnog spašavanja ugroženog miokarda. U slučaju odgovarajuće kliničke slike i sumnje na STEMI, vodeće mjesto u inicijalnoj dijagnozi ima standardni elektrokardiogram s 12 odvoda, snimljen i interpretiran unutar prvih 10 minuta od prvog medicinskog kontakta (I). Bolesnika je poželjno odmah elektrokardiografski monitorirati, uz mogućnost defibrilacije (I). Dodatni posteriorni prekordijalni odvodi V7-V9 snimaju se kod sumnje na posteriorni infarkt (IIa), a desni prekordijalni odvodi V3R i V4R kod inferiornog infarkta zbog otkrivanja pridruženog infarkta desne klijetke (IIa). Prisutnost bloka lijeve ili desne grane ima isto značenje u smislu indikacije za hitnu koronarografiju u bolesnika s perzistirajućom anginoznom boli. Vađenje krvi radi određivanja serumskih biomarkera nekroze miokarda (troponina) treba učiniti što ranije, ali zbog toga ne odgađati reperfuzijsko liječenje (I). Kod atipičnih elektrokardiografskih prezentacija (blok grane, „pacing“ ritam, posteriorni infarkt, bolest glavnog debla ili višežilna koronarna bolest) opisani su kriteriji koji olakšavaju dijagnozu STEMI-ja. Nakon postavljanja dijagnoze potrebno je žurno reperfuzijsko liječenje. Najučinkovitiji spašavajući postupak je što ranija pPCI s otvaranjem okludirane infarktne koronarne arterije i postavljanjem stenta. Vremenski limiti za pPCI u STEMI-ju su 0-12 sati (IC) i 12-48 sati (IIaB). Ukoliko je pPCI moguća unutar 120 minuta od postavljanja dijagnoze, ona se vrši u PCI-bolnici (poželjno unutar 60 minuta) ili se bolesnika na odgovarajući način hitno transportira u PCI-bolnicu (poželjno unutar 90 minuta)(IA). U slučajevima kada pPCI nije moguća unutar 120 minuta, treba žurno (unutar 10 minuta) započeti reperfuzijsko liječenje intravenskim bolusom ili brzom infuzijom fibrinolitika (IA). Nakon uspješnog fibrinolitičkog liječenja bolesnika je potrebno transportirati u PCI-bolnicu i unutar 2-24 sata učiniti koronarografiju (IA). U slučaju neuspješne fibrinolitičke terapije, bolesnik se žurno podvrgava „spašavajućoj“ PCI. Reperfuzijsko liječenje STEMI-ja prati odgovarajuća farmakološka terapija. U prehospitalnoj fazi bol se suzbija titriranim intravenskim opijatima (IIaC), a anksioznost oralnim trankvilizatorom (benzodijazepinom, IIaC). Kod planirane pPCI prehospitalno treba započeti oralnu dvojnu antiagregacijsku terapiju inicijalnom dozom acetilsalicilne kiseline (300 mg, IB) i tikagrelora (180 mg, IA), a nakon pPCI nastaviti s dozama održavanja oba lijeka do 12 mjeseci nakon STEMI-ja. Već od prvog dana bolesnike u koronarnoj jedinici treba liječiti beta-blokatorom, ACE inhibitorom i visokom dozom statina (IA). U bolesnika sa zatajivanjem srca i LVEF ≤40% indicirana je terapija antagonistom mineralokortikoidnih receptora eplerenonom (IB). U slučaju fibrinolitičkog liječenja, preporučuju se fibrin-specifični lijekovi (tenekteplaza, alteplaza, reteplaza)(IB), uz dvojnu antiagregacijsku te antikoagulantnu terapiju, s odgovarajućom prilagodbom doza. Ehokardiografski pregled potrebno je učiniti nakon 24 sata (IB) i nakon 6-12 tjedana (IC). Naglašena je potreba odgovarajuće organizacije čitavog zdravstvenog sustava, prehospitalne i hospitalne mreže, posebno educirane, opremljene i organizirane za optimalno liječenje bolesnika sa STEMI-jem. Navedeni su indikatori kvalitete unutar tako organiziranog zdravstvenog sustava i potreba njihovog redovitog praćenja. Hrvatska ima dobro organiziranu nacionalnu mrežu pPCI-bolnica. Ova je mreža u posljednjih 20-tak godina značajno unaprijedila ishode liječenja i smanjila smrtnost od STEMI-ja. Unatoč tome, postoje brojni organizacijski izazovi pa samo dobro poznavanje i dosljedna primjena novih europskih smjernica može omogućiti daljnji napredak u liječenju ovih bolesnika.

koronarna bolest srca, akutni infarkt miokarda, smjernice

nije evidentirano