hrvatski

Kultura prijavljivanja grešaka u sustavu zdravstva

Uvod: Sustav zdravstva kompleksan je i vrlo složen sustav. Greške u liječenju i pružanju zdravstvene njege, iako neizbježne, prijetnja su sigurnosti bolesnika, ali i nova prilika da se one izbjegnu ili smanje. Upravljanje greškama i rizicima, kao i učenje iz grešaka, trebao bi biti prioritet u stvaranju sigurnosne kulture. Cilj: Doznati stavove glavnih sestara/tehničara iz klinika i zavoda o objavljivanju grešaka. Metoda: Ciljna skupina su bile glavne medicinske sestre/tehničari iz klinika i zavoda odabrane zagrebačke kliničke bolnice. U istraživanju, provedenom metodom rada u fokus grupama, sudjelovalo je 11/13 ispitanika ciljne skupine. Istraživanje je provedeno u periodu od kolovoza do listopada 2013. godine. Diskusija fokus grupa u oba termina trajala je 60 minuta. Intervjui su snimljeni na elektronski medij. Rezultati: Snimka intervjua preslušana je od strane istraživača, učinjeni su transkripti, a rezultati obrađeni metodom analize sadržaja te svrstani u devet tematskih skupina opisanih u rezultatima: kakvo okružje imamo, objava grešaka unutar sustava, objava grešaka pacijentu i/ili obitelji, tko treba objaviti grešku obitelji, emocionalno stanje pružatelja usluge, institucionalna podrška, prepreke objave, plivanje u sustavu. U devetoj su temi, razmatrana pitanja sestrinske profesije i autonomije u našem zdravstvenom sustavu. Zaključak: Strah je glavni razlog neprijavljivanja grešaka. Medicinske sestre nisu u potpunosti spremne priznati svoju grešku. Nužno je stalno razgovarati o greškama i osvješćivati medicinske sestre da je to u korist pronalaženja rješenja i sprječavanja novih grešaka. Manjak medicinskih sestara u sustavu može biti rizikom za povećanje grešaka. Kao moguće prepreke objavi ispitanice navode: savjest, nedovoljnu obrazovanost, povjerenje, solidarnost, način komunikacije, liniju manjeg otpora. Ljudski je griješiti i nitko nije izuzet od toga, bez obzira na dob, spol, znanje i godine iskustva. Ovo istraživanje, prvo u području istraživanja sigurnosne kulture u bolnicama u Hrvatskoj, dobar je putokaz za daljnja istraživanja i detekciju izvorišta stavova sudionika u zdravstvenom procesu skrbi. Potrebna su nam pomno i dobro osmišljena istraživanja koja će potvrditi (izmjeriti) lošu ili dobru praksu i njezin izravan utjecaj na ishod.

zdravstveni sustav; sigurnosna kultura; medicinska greška; medicinske sestre; prijavljivanje grešaka

nije evidentirano