hrvatski

Specifičnosti propisivanja lijekova bolesnicima starijim od 65 godina

Propisivanje lijekova je jedna od najvažnijih i najčešćih aktivnosti koju liječnici obiteljske medicine provode u skrbi za bolesnike i mora biti u skladu s načelima racionalne farmakoterapije: izabrati najučinkovitiji lijek, uz najmanji rizik i najmanji trošak te poštovati bolesnikov izbor. Među osobama starijima od 65 godina većina boluje od dvije ili više kroničnih bolesti, te se zbog toga najveći broj lijekova propisuje bolesnicima te dobi. Ovisno o definiciji 25-80% starijih osoba izloženi su polifarmaciji. Uzimanje šest ili više lijekova povećava četverostruko rizik neželjenih učinaka. Neželjeno djelovanje lijekova obuhvaća neželjenu reakciju na lijek, medicinsku grešku, izostanak terapijskog učinka, neželjeni učinak pri uskraćivanju lijeka te učinak prevelike doze lijeka. U SAD je u jedne od šest starijih osoba neželjeno djelovanje lijeka razlog bolničkog liječenja, a najčešći razlozi bolničkog liječenja i/ili smrti su krvarenja u gastrointestinalnom traktu ili intrakranijalna krvarenja, zatajenje bubrega, padovi, ortostatska hipotenzija, zatajenje srca te delirij. Fiziološke promjene u starosti značajno utječu na farmakodinamiku, farmakokinetiku i eliminaciju lijekova. Protok krvi kroz jetru i bubreg se smanjuje gotovo za polovicu, a oštećenje bubrega je prisutno u gotovo polovice starijih osoba. Popuštanje srca zahvaća gotovo 40 % osoba starije dobi te dodatno smanjuje funkciju jetre i bubrega. U starijih je promijenjen odnos masnog i mišićnog tkiva, smanjena je razina serumskih proteina zbog malnutricije i/ili promjena prehrane koja je potrebna zbog bolesti ili nastaje zbog drugih razloga kao što je nemogućnost žvakanja, promjena apetita, nemogućnosti primjerene priprave hrane, te uživanje alkohola i drugih supstanci. Uzimanje drugih alternativnih pripravaka i ljekovitih sredstava može također utjecati na neželjeno djelovanje propisanih lijekova. Starije osobe uzimaju trostruko češće takve preparate od ostalih osoba. Prema rezultatima različitih istraživanja prosječno jedan od pet propisanih lijekova osobi starije dobi je potencijalno neodgovarajući lijek (engl. potentially inappropriate medications –PIM), odnosno osobama starije dobi propisuje se 20% neprikladnih lijekova. U propisivanju lijekova starijim osobama treba se pridržavati starog pravila da se liječenje započne nižom dozom lijeka i polako povećava doza do punog terapijskog učinka (“start low go slow”). Potom važno je pridržavati se razvijenih i primjenjivih smjernica u propisivanju lijekova starijim osobama. Beersovi kriteriji revidirani 2012. godine sadrže dvije komprehenzivne liste lijekova koje valja izbjegavati u starijih ; jedna lista je neovisna o dijagnozama bolesti, a druga ovisi o dijagnozi bolesti. Potom je razvijen instrument koji definira potencijalno neprikladne lijekove (engl screening tool of older persons’ potentially inappropriate prescriptions - STOPP) koji su značajno povezani sa neželjenim djelovanjem lijekova koji mogu uzrokovati ili pridonijeti razvoju stanja koje zahtijeva hitno liječenje u bolnici starije osobe. Kako bi se osobama starije dobi propisali odgovarajući lijekovi to je razvijen instrument koji podsjeća liječnike da ne previde dokazano korisne i učinkovite lijekove (engl screening tool to alert doctors to right treatment - START). Stoga je nužno ove valjane instrumente (Beers criteria, STOPP, START) ugraditi u programska rješenja elektronskih zdravstvenih kartona koji se rabe u obiteljskoj medicini. Stručne preporuke su pomagalo u radu liječnika, a odluka o propisivanju lijeka mora biti utemeljena na pomnoj kliničkoj prosudbi liječnika koji lijek propisuje samostalno ili na preporuku liječnika specijaliste konzultanta i snosi odgovornost za sve učinke propisanih lijekova. Stoga valja pri svakoj posjeti bolesnika upitati za uzimanje lijekova, provjeriti koje lijekove i kako ih uzima, biti pozoran na moguće neželjene učinke. Ponekad nije moguće izbjeći neželjeni učinak lijeka, ali pri tom korist lijeka mora biti dokazano veća od moguće štete. Stoga odluka o propisivanju lijeka mora uvažavati individualni pristup bolesniku. Takav pristup je utemeljen na medicinskim, funkcionalnim i socijalnim uvjetima, kvaliteti života bolesnika i prognozi te neizostavno na prikladnom informiranju bolesnika i njegovom uključivanju u donošenju odluke o propisivanju lijekova.

preskripcija lijekova; starije osobe; obiteljska medicina

nije evidentirano