hrvatski

Učinkovitost enteralne prehrane u liječenju bolesnika s akutnim pankreatitisom

Cilj istraživanja: usporediti učinkovitost i štetnost pojedinih vrsta pripravaka enteralne prehrane, kao i usporediti enteralnu prehranu u odnosu na totalnu parenteralnu prehranu i pristup liječenja bez nutritivne potpore u bolesnika s akutnim pankreatitisom. Dodatni cilj uključuje i procjenu učinkovitosti i štetnosti enteralne prehrane u ovisnosti o težini bolesti. Materijali i metode: temeljem opsežne i sustavne pretrage literature, ovaj sustavni pregled obuhvaća sva randomizirana klinička istraživanja u kojima se određeni oblik enteralne prehrane uspoređuje s drugim oblikom nutritivnog pristupa liječenju (druga enteralna formula, totalna parenteralna prehrana ili pristup bez nutritivne potpore) akutnog pankreatitisa kao kontrolom. Iz studija koje ispunjavaju uključne kriterije prikupljeni su podaci o karakteristikama istraživanja te primarnim i sekundarnim ishodima. Primarni ishodi obuhvaćaju mortalitet bilo kojeg uzroka, sindrom sustavnog upalnog odgovora, organsko zatajenje i nuspojave, dok sekundarne ishode čine lokalne septične komplikacije, ostale lokalne komplikacije, ostale infektivne komplikacije, serumska koncentracija C-reaktivnog proteina i duljina trajanja hospitalizacije. Analiza je provedena računalnim programom Review Manager inačica 5.2, primjenom fixed-effect i random-effects modela meta-analize. Rezultati su izraženi kao relativni rizik (RR) za dihotomne podatke i razlika aritmetičkih sredina (MD) za kontinuirane podatke, u oba slučaja s 95% intervalima pouzdanosti. Analiza je provedena po intention-to-treat principu. Rezultati: pretraživanjem literature je ukupno pronađeno 1308 publikacija. Izostavljanjem dvostrukih rezultata i publikacija koje nisu randomizirana istraživanja ili nisu povezane s tematikom sustavnog pregleda, preostala je 41 studija, od kojih je temeljem uključnih kriterija 25 uključeno u sustavni pregled i meta-analizu. Imunonutricija u odnosu na kontrolu značajno smanjuje mortalitet bolesnika (RR 0, 49 ; 95% CI 0, 29 do 0, 80), dok značajna razlika u ostalim ishodima s obzirom na manjak prikaza podataka u studijama nije dokazana. Sličan je učinak utvrđen i za podgrupu bolesnika s teškim akutnim pankreatitisom. Analiza enteralne prehrane s probioticima ukazala je na značajno manju učestalost organskog zatajenja (RR 0, 77 ; 95% CI 0, 62 do 0, 97) i lokalnih septičnih komplikacija (RR 0, 60 ; 95% CI 0, 41 do 0, 89), ali isključivo primjenom fixed-effect modela zbog značajne heterogenosti među studijama. Pojavnost ostalih infektivnih komplikacija bila je značajno manja u skupini liječenoj probioticima (RR 0, 56 ; 95% CI 0, 32 do 0, 98). U jednoj studiji ove analize utvrđen je značajno veći broj ozbiljnih nuspojava, koje su rezultirale značajno većom učestalošću organskog zatajenja i smrtnosti. Zbog visokog rizika pristranosti i manjkavosti u dizajnu studije, provedena je post hoc analiza s isključenjem rezultata iste. Time je utvrđen dodatni blagotvorni učinak probiotika na spomenute ishode. Primjena semielementarnih formula značajno je smanjila smrtnost (RR 0, 33 ; 95% CI 0, 20 do 0, 54), učestalost organskog zatajenja (RR 0, 42 ; 95% CI 0, 32 do 0, 56), broj lokalnih septičnih komplikacija (RR 0, 40 ; 95% CI 0, 30 do 0, 55) i ostalih lokalnih komplikacija (RR 0, 48 ; 95% CI 0, 34 do 0, 67). Ostali su ishodi bili slični u obje grupe ispitanika. Procjenu učinkovitosti polimernih enteralnih formula bilo je moguće provesti na temelju samo dvije studije, bez utvrđenog značajnog učinka na sve analizirane ishode. Slični rezultati na većinu kliničkih ishoda bolesti dobiveni su analizom dvije studije koje su enteralnu prehranu obogaćenu vlaknima uspoređivale s kontrolom, uz statistički značajno kraće vrijeme hospitalizacije (MD -9, 28 ; 95% CI -13, 21 do -5, 35) i manji broj ostalih lokalnih komplikacija (11/28 naspram 24/32 ; P=0, 008). Samo je jedna studija istraživala imunonutriciju obogaćenu probioticima i vlaknima, zbog čega meta-analizu nije bilo moguće provesti, a opisuje značajno kraće vrijeme hospitalizacije (P=0, 01). Analizom podgrupa utvrđeno je da je primjena bilo kojeg oblika enteralne prehrane značajno učinkovitija od totalne parenteralne prehrane u smanjenju smrtnosti (RR 0, 33 ; 95% CI 0, 21 do 0, 54) i organskog zatajenja (RR 0, 39 ; 95% CI 0, 30 do 0, 52), uz podjednak broj nuspojava liječenja. Enteralna prehrana pokazala se boljom od pristupa bez nutritivne potpore u smanjenju mortaliteta (RR 0, 50 ; 95% CI 0, 29 do 0, 86), dok zbog manjka prikazanih podataka nije bila moguća meta-analiza preostalih primarnih ishoda. Sekvencijskom analizom studija za one analize ishoda mortaliteta koje su pokazale statistički značajan rezultat, utvrđena je dovoljna količina i snaga dokaza u slučaju usporedba semielementarnih formula i kontrole te bilo koje enteralne prehrane i totalne parenteralne prehrane. Zaključak: izradom Cochrane sustavnog pregleda i provedbom meta-analize dostupnih literaturnih dokaza prikazani su podatci učinkovitosti i štetnosti primjene različitih oblika enteralne prehrane u bolesnika s akutnim pankreatitisom, s posebnim osvrtom na bolesnike s teškim oblikom bolesti, kao i prednosti, odnosno nedostatci pojedinih nutritivnih terapijskih pristupa. Dodatkom imunomodulatornih tvari enteralnoj prehrani ustanovljeno je značajno smanjenje smrtnosti, ali zbog relativno ograničenog broja uključenih bolesnika potrebna su daljnja istraživanja. Primjena probiotika je kontroverzna i potenijalno povezana s povećanim rizikom razvoja ozbiljnih komplikacija te se njihova rutinska primjena ne može preporučiti. Međutim, zbog heterogenosti i nekonzistentnosti rezultata dodatne strogo kontrolirane i dobro dizajnirane studije su potrebne s ciljem određivanja njihove stvarne štetnosti, odnosno dobrobiti. Semielementarne formule predstavljaju najšire istraživani i primjenjivani oblik enteralne prehrane u akutnom pankreatitisu s jasnom značajnom prednošću u odnosu na prvenstveno totalnu parenteralnu prehranu u poboljšanju kliničkog ishoda i preživljenja bolesnika. Općenito, enteralna prehrana pokazala se učikovitijom u odnosu na totalnu parenteralnu prehranu, kao i pristup bez nutritivne potpore u bolesnika a akutnim pankreatitisom.

Akutni pankreatitis; Enteralna prehrana; Totalna parenteralna prehrana; Komplikacije; Mortalitet; Meta-analiza; Medicina utemeljena na dokazima

nije evidentirano