hrvatski

Epidemiologija moždanog udara

Epidemiološki pokazatelji i rezultati neuroepidemioloških istraživanja cerebrovaskularnih bolesti (CVB) imaju veliki značaj u procjeni veličine problema ove bolesti u populaciji. Takvim istraživanjima utvrñuje se distribucija bolesti i čimbenici koji na nju utječu, prate kratkoročne i dugoročne posljedice, kao i socioekonomski teret ove bolesti za cjelokupnu društvenu zajednicu. Najčešće se epidemiologijske studije provode na bolničkom materijalu, ali se najtočniji epidemiološki podaci dobivaju populacijskim studijama. Dok su populacijske studije važne su za utvrñivanje morbiditeta (incidencije i prevalencije), mortaliteta, dugoročnog ishoda i kvalitete života nakon moždanog udara, kliničke epidemiološke studije omogućuju procjenu letaliteta i kratkoročnog ishoda ove bolesti. Epidemiologija moždanog udara (MU) postupno se mijenja pod utjecajem različitih čimbenika, posebice starenja populacije te napretka u liječenju i prevenciji ove bolesti. Neuroepidemiološka istraživanja nailaze na mnoge metodološke probleme. Populacijska istraživanja ovise o specifičnom znanju i spremnosti sudionika istraživanja. Iako su najpouzdaniji podaci o umrlima koji su liječeni u bolnicama, niti oni nisu uvijek posve točni ukoliko nisu potvrñeni obdukcijom. Još su manje točni nalazi mrtvozornika. Neki slučajevi MU ne moraju se manifestirati klasičnim znakovima, motoričkim paralizama, govornim smetnjama i slično, što uzrokuje dijagnostičke teškoće. Teško je dijagnosticiranje naglo umrlih izvan bolnice zbog otežanog diferenciranja kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih ili drugih razloga smrti. Apoplektički sindrom može nastati i zbog drugih uzroka, npr. u dekompenziranih tumora mozga ili drugih centralnih nervnih akutnih dogañaja (1). Suvremeno bavljenje neurološkim bolestima u Hrvatskoj započinje krajem šezdesetih i u ranim sedamdesetim godinama prošlog stoljeća i od tada postupno se razvija suvremeni koncept cjelovitog zbrinjavanja CVB: prevencije, rane dijagnostike i hitnog liječenja te usmjerenih neuroepidemioloških istraživanja problema iz ove sfere (2). SZO definira MU kao "naglo razvijanje kliničkih znakova fokalnog (ili globalnog) poremećaja moždanih funkcija, sa simptomima koji traju 24 sata ili duže, ili vode k smrti, bez drugog jasnog uzroka, osim znakova oštećenja krvnih žila" (3). Ova se bolest klasificira u dva glavna tipa: moždana ishemija zbog tromboze, embolizma ili moždane hipoperfuzije te moždana hemoragija zbog intracerebralne ili subarahnoidalne hemoragije. U 80-85% slučajeva MU nastaje zbog ishemije, a ostatak zbog hemoragije. Dvije glavne kategorije ove bolesti dijametralno su suprotne: hemoragija je karakterizirana prevelikom količinom krvi unutar zatvorene intrakranijske šupljine, dok je ishemija karakterizirana s premalo krvi i neodgovarajućom količinom kisika i nutrijenata u odreñenom dijelu mozga. Svaka od ovih kategorija može se podijeliti u podtipove koji imaju različite uzroke, kliničku sliku, klinički tijek, ishod i terapijske strategije. Postoje različiti pristupi klasifikaciji akutnog MU. Meñunarodna klasifikacija bolesti i problema vezanih za zdravlje (deseta revizija-ICD 10) SZO označava bolesti i znakove, simptome, abnormalne nalaze, žalbe, socijalne okolnosti i vanjske uzroke ozljeda ili bolesti. Ova klasifikacija razvrstava MU pod šiframa I 60 – I 69 u slijedeće podskupine: subarahnoidalno krvarenje, intracerebralno krvarenje, ostala netraumatska krvarenja, cerebralni infarkt uzrokovan ekstracerebralnom ili intracerebralnom okluzijom te nespecificirani moždani udar (4). Klasifikacija Oxford Community Stroke projekta oslanja se prvenstveno na početne simptome ; na temelju razvoja simptoma epizode MU su klasificirane kao: primarna intracerebralna hemoragija, totalni anteriorni cirkulacijski sindrom, parcijalni anteriorni cirkulacijski sindrom, lakunarni cirkulacijski sindrom i posteriorni cirkulacijski sindrom. Ovih pet entiteta predviñaju razvoj MU, dio mozga koji je pogoñen, glavni uzrok koji leži u podlozi i prognozu bolesti (5, 6). TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) klasifikacija ishemijskog moždanog udara vrlo je praktična i temeljena je na kliničkim simptomima te na rezultatima daljnjih istraživanja. Na toj osnovi MU se klasificira kao posljedica: tromboze ili embolije zbog ateroskleroze velikih krvnih žila ; embolije porijeklom iz srca ; okluzije malih krvnih žila ; ostalih utvrñenih uzroka ; neutvrñenih uzroka (7). Posljednjih godina predlaže se redefiniranje kriterija TIA prema kojima bi ovaj poremećaj obuhvaćao neurološke simptome koji traju kraće od jednog sata pri čemu nema slikovnih dokaza o ishemiji moždanog tkiva, a ishemijski MU označuje neurološke simptome koji traju dulje od jedan sat i/ili postoje slikovni dokazi o oštećenju moždanog tkiva (8). Dobro dizajnirane studije incidencije MU-a uključuju upotrebu standardne definicije koju je dala SZO, prospektivno utvrñivanje slučajeva u velikom, dobro definiranom i reprezentativnom uzorku, te sveobuhvatnu i razumljivu metodologiju otkrivanja oboljelih i identifikacije nefatalnih slučajeva tretiranih izvan bolnice ili umrlih ubrzo nakon nastupa bolesti. Incidencija MU-a, striktno gledajući, odnosila bi se na incidente koji se javljaju prvi puta u životu neke osobe (first-ever stroke), ali neke studije obuhvaćaju i recidivirajuće MU-e. Procjenjuje se da u svijetu godišnje od MU-a oboli oko 4 milijuna ljudi. Od toga na Europu otpada otprilike 570.000, a na Sjedinjene Američke Države (SAD) oko 500.000 oboljelih. U prikazu incidencije MU-a obično se koriste dobno standardizirane stope (age-standardised incidence rates). Meñunarodne epidemiološke studije pokazuju da stope incidencije rastu eksponencijalno s dobi, te se kreću izmeñu 0, 3 promila u trećoj i četvrtoj dekadi života, sve do 30 promila u osmoj i devetoj dekadi života, što u prosjeku iznosi 1-2 promila. Posljednji podaci pokazuju da je incidencija MU-a u Francuskoj 144/100 000 osoba godišnje, u Njemačkoj 350/100 000, u Italiji 223/100 000, u Španjolskoj 141 – 220/100 000, a u Velikoj Britaniji 161/100 000 (9). U 2005. godini provedena je multicentrična studija incidencije MU i TIA koja je imala za cilj utvrditi stvarne stope incidencije akutnih CVB na području Republike Hrvatske (RH). U radu je korištena meñunarodno prihvaćena metodologija, a istraživanje je provedeno u jednogodišnjem razdoblju od 1. siječnja 2005. do 31. prosinca 2005. godine. U suradnji s liječnicima primarne zdravstvene zaštite pažljivo su bilježeni svi slučajevi MU i TIA. Multicentričnom studijom obuhvaćena je populacija od 89 501 osoba svih životnih dobi u četiri makroregionalna središta RH (Osijek, Split, Rijeka i Zagreb). Stopa incidencije MU za čitavo područje RH iznosi 251/100 000. U pojedinim regionalnim centrima zabilježene su slijedeće stope incidencije MU: Osijek 302/100 000, Zagreb 290/100 000, Rijeka 220/100 000, Split 196/100 000. Stopa incidencije TIA za čitavo područje RH iznosila je 101/100 000. U pojedinim regionalnim centrima zabilježene su slijedeće stope incidencije TIA: Osijek 157/100 000, Zagreb 87/100 000, Rijeka 90/100 000, Split 22/100 000. Na kontinentalnom području RH stopa incidencije MU iznosila je 298/100 000, a TIA 130/100 000. Na priobalnom području RH stopa incidencije MU iznosila je 205/100 000, a TIA 49/100 000. Incidencija MU veća je 1, 45 puta, a incidencija TIA veća je 2, 64 puta u kontinentalnom negoli u priobalnom dijelu RH, što upućuje na važan utjecaj načina života i okolišnih čimbenika na pojavnost MU i drugih cerebrovaskularnih poremećaja (10). Podaci o prevalenciji MU najbolji su pokazatelj proširenosti bolesti u populaciji i omogućuju zauzimanje ispravne zdravstvene strategije na odreñenom području. Stope prevalencije MU u svijetu variraju izmeñu 5 promila i nekoliko postotaka. Novije epidemiološke studije pokazuju da je prevalencija MU u Italiji 1, 47%, u Velikoj Britaniji 1, 7%, a u SAD-u 2, 6% (9). U nas su prije nekoliko godina objavljeni podaci populacijske epidemiološke vrata-do-vrata studije koja je, koristeći meñunarodno priznatu metodologiju, obuhvatila populaciju od 1423 osobe svih dobnih skupina na Osječko-baranjskom području. Utvrñena je prevalencija MU 2, 04%, a prevalencija TIA 1, 26%. U muškaraca prevalencija MU bila je 1, 88%, a TIA 1, 16%. U žena je zabilježena prevalencija MU 2, 19%, a TIA 1, 37%. Prevalencija akutne CVB progresivno se povećava sa starošću populacije te je u dobnoj skupini 55-64 godine prevalencija MU iznosila 6, 67% i TIA 2, 78%, u dobnoj skupini 65-74 godine prevalencija MU 6, 82% a TIA 3, 79%, a u dobnoj skupini 75-84 godine prevalencija MU iznosila je 10, 81% a TIA 4, 05%. Studija je pokazala visoku stopu prevalencije akutne CVB i potvrdila da su ove bolesti jedan od vodećih javnozdravstvenih problema na području Istočne Hrvatske (11). Mortalitet od MU ovisan je o tri glavna faktora: incidenciji MU u populaciji, kvaliteti medicinske njege oboljelih od MU kao i prevalenciji CVB i komorbiditetu koji utječe na vjerojatnost preživljenja nakon obolijevanja od MU. Procjenjuje se da u svijetu godišnje od MU umre otprilike 4, 6 milijuna ljudi, a tri četvrtine tog broja dogodi se u zemljama u razvoju. U posljednjem desetljeću stope smrtnosti od MU smanjile su se u industrijski razvijenim zemljama. Primjerice u Japanu od sredine sedamdesetih godina prošlog stoljeća postoji trend opadanja stope smrtnosti za čak 7% godišnje (12). Zemlje Istočnoeuropske regije i zemlje u razvoju još uvijek bilježe visoke stope smrtnosti. Stope mortaliteta od moždanog udara u Europi značajno variraju. Najviše stope smrtnosti od MU zabilježene su u Bugarskoj (249/100 000), a najmanje u Švicarskoj (27/100 000). Dobno standardizirane stope smrtnosti od MU u Francuskoj iznose 24 – 38/100 000, u Njemačkoj 37 – 47/100 00, u Italiji 41 – 68/100 000, u Španjolskoj 38 – 52/100 000, u Velikoj Britaniji 46 – 53/100 000 i u SAD 32 – 35/100 000 (9). Najniže stope smrtnosti od MU zabilježene u skandinavskim zemljama, Švicarskoj i Nizozemskoj. Sekularno kretanje umiranja MU u SAD u razdoblju od 1900-1995. godine pokazuje slijedeće kretanje stupa mortaliteta: 1900. godine 106, 3/100 000, 1950 godine 104/100 000, nakon čega slijedi pad te je 1980. godine zabilježena stopa 74, 6/100 000, a 1990. stopa 57, 9/100 000. Nakon toga trend pada stope mortaliteta se zaustavlja te je 1995. zabilježena stopa od 60, 2/100 000. U nas je publicirana studija o sekularnom kretanju umiranja od CVB u Republici Hrvatskoj u četrdesetogodišnjem razdoblju od 1958. do 1997. godine koja pokazuje neprestani trend porasta smrtnosti od ove bolesti tijekom ispitivanog razdoblja. Dok se ukupan broj stanovnika povećao za 14% tijekom promatranog perioda, broj umrlih od CVB povećao se za 64%. Proporcionalna stopa mortaliteta od CVB za populaciju 35 – 74 godina starosti povećala se s 9% u 1958. na 14, 9% u 1987. godini, a standardizirana stopa mortaliteta od MU za populaciju 35 – 74 godina starosti povećala se sa 118/100 000 na 191/100 000 stanovnika. Analiza podataka za slijedećih deset godina pokazala je da se nastavlja sekularni trend rasta ukupnog broja umrlih i rast proporcionalne stope mortaliteta od CVB u populaciji 35-74 godine. Stope smrtnosti su osobito visoke na kontinentalnom području, u gradovima Osijeku i Varaždinu, te ponegdje dostižu 2-3 puta više vrijednosti negoli u priobalnom području (13). Usporede li se dobno standardizirane stope mortaliteta u Hrvatskoj u odnosu na Europu iz baze podataka programa "Zdravlje za sve" SZO, stopa za CVB za sve dobi ukupno za Hrvatsku iznosila je 2004. godine 127, 8/100 000, za članice EU 57, 1/100 000, a za "nove" članice EU od 2004. godine 107, 0/100 000. Za dobnu skupinu 0-64 godine stopa za Hrvatsku bila je 20, 9/100 000, neznatno niža od stope za "nove" članice EU (21, 1), ali gotovo 3 puta viša od stope mortaliteta za "stare" članice EU koja iznosi 7, 6/100 000. (14). Najnoviji podaci za RH pokazuju da je od svih umrlih u 2008. godine njih 9, 6% njih umrlo od MU i njegovih posljedica, što čini broj od 6190 osoba. Stopa mortaliteta od MU u 2008. godini iznosila je 182, 0/100 000 (15). Stopa letaliteta predstavlja udjel bolesnika oboljelih od MU koji su umrli unutar specifičnog perioda nakon nastupa bolesti. Izražava se obično kao postotak umrlih u razdoblju od 28 dana. Prediktori koji utječu na ranu smrtnost od MU su: lokalizacija i veličina infarkta ili hemoragije, stupanj poremećaja svijesti, težina neurološkog deficita, dob, muški spol, prisutnost dijabetesa i arterijske hipertenzije, srčane bolesti, prisutnost temperature, disfagija, inkontinencije sfinktera itd. Fatalni ishod MU uzrokuju centralne i periferne komplikacije. Najčešće centralne komplikacije su: cerebralni edem, transtentorijalna hernijacija, hemoragična transformacija ishemije, epileptički napadi, depresija. Znatno češće smrt bolesnika s MU uzrokuju periferne (sistemske) komplikacije: duboka venska tromboza i plućna embolija, bronhopneumonija, urinarna infekcija, sepsa, aspiracija, srčana aritmija, miocitoliza, nekontrolirana hipotenzija, nagla smrt. Naša istraživanja kratkoročnog i dugoročnog ishoda ishemijskog MU pokazuju da u prosjeku četvrtina bolesnika umire u prvom mjesecu nakon nastupa bolesti, a smrtnost u petogodišnjem razdoblju nakon ishemijskog MU je oko 60%. Meñu oboljelima otprilike 75% slučajeva čine prvi, a u 25% slučajeva recidivirajući MU. Rizik recidiva MU najveći je u prvoj godini i kreće se oko 10 %, a svake slijedeće godine oko 5 % (16). Najvažniji prediktori recidiva MU-a su: vrsta udara, ranije TIA-e, arterijska hipertenzija, bolest srčanog zaliska, atrijska fibrilacija, kongestivna srčana slabost, visoka razina glukoze u krvi, muški spol i abuzus alkohola. Zaključno se može reći da epidemiološki podaci pokazuju da je MU jedan od vodećih uzroka smrti i dugoročne onesposobljenosti u većini industrijaliziranih društava. Iako su podaci o epidemiologiji MU u Hrvatskoj zastarjeli i nepotpuni, kliničke studije u posljednja dva desetljeća daju odreñenu sliku aktualnog stanja i ukazuju na nepovoljne trendove u obolijevanju i umiranju od ove bolesti. Zbog toga postoji stalna potreba reorganizacije i unaprijeñenje sustava za liječenje i prevenciju MU po uzoru na zemlje s boljim epidemiološkim pokazateljima. Hrvatsko društvo za neurovaskularne poremećaje Hrvatskog liječničkog zbora i Hrvatsko društvo za prevenciju moždanog udara donijelo je smjernice za suvremeni pristup liječenju i prevenciji MU (17). Takoñer, u tijeku je implementacija Nacionalnog projekta zbrinjavanja bolesnika s moždanim udarom koje je donijelo Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske. Krajnji rezultat ovih aktivnosti trebao bi biti snižavanje morbiditeta, mortaliteta i letaliteta od MU, sprječavanje invalidnosti i nesposobnosti, poboljšanje kvalitete života te smanjenje ukupnog socijalnog i ekonomskog tereta ove bolesti za cjelokupnu društvenu zajednicu.

Moždani udar; Epidemiologija; Incidencija; Prevalencija; Mortalitet; Letalitet

nije evidentirano