hrvatski

Potporno medikamentozno i transfuzijsko liječenje

U suvremenom pristupu hematološkom bolesniku, potporno medikamentozno i transfuzijsko liječenje zauzima iznimno važno mjesto. Riječ je o vrlo širokom području u sklopu kojeg se izdvajaju različiti oblici prevencije i liječenja infektivnih komplikacija, poremećaja krvne slike, mučnine i povraćanja, metaboličkih i koštanih komplikacija, boli, mukozitisa, kao i brojni drugi oblici potpore kao što su npr. prehrana bolesnika ili psihološka potpora. Upravo na području potporne terapije, hematologija i transfuziologija imaju niz dodirnih točaka što je u ovom simpoziju vrlo jasno vidljivo. Infekcije predstavljaju značajan uzrok morbiditeta, čest su uzrok hospitalizacije i vodeći uzrok mortaliteta bolesnika oboljenih od zloćudnih hematoloških bolesti. Ukorak sa suvremenim dijagnostičkim metodama i novim generacijama antimikrobnih lijekova, dinamično se mijenja i pristup prevenciji i liječenju bakterijskih, gljivičnih i virusnih infekcija. Osim opće prihvaćenih načela, formuliranih često u obliku smjernica uglednih infektoloških, mikrobioloških, hematoloških ili onkoloških društava, iznimno je važno sustavno pratiti i poznavati lokalnu mikrobiološku epidemiologiju budući se radi o glavnom preduvjetu koji omogućuje kreiranje najprikladnije profilaktičke i empirijske terapije za populaciju pacijenata od interesa. Područje prevencije, rane dijagnostike i liječenja invazivnih mikoza vrlo se intenzivno istražuje budući da se zadnjih desetljeća bilježi porast incidencije ovih infekcija koje kod imunokompromitiranih bolesnika često mogu završiti i fatalnim ishodom. Triazoli novije generacije, od kojih nam u Hrvatskoj na raspolaganju stoje posakonazol i vorikonazol, danas su nezamjenjivi u prevenciji i liječenju infekcija uzrokovanih kvasnicama i plijesnima. I virusne infekcije mogu bitno ugroziti zdravlje bolesnika s hematološkim bolestima nakon intenzivne imunosupresivne kemoterapije i/ili transplantacije krvotvornih matičnih stanica (KMS). Jedno od područja na kojem je napravljen iskorak u zadnjem desetljeću je i pristup Epstein Barr virusnoj (EBV) reaktivaciji u bolesnika nakon transplatacije alogenih KMS. Rana detekcije viremije metodom reakcije lančane polimeraze te njezino pravodobno liječenje suvremenim lijekovima (rituksimab) važni su budući da sprječavaju razvoj posttransplantacijske limfoproliferativne bolesti. Osim infektivnih komplikacija, jedna od čestih komplikacija kod bolesnika nakon transplantacije KMS kronična je reakcija transplantata protiv primatelja (en. chronic graft versus host disease – cGVHD). Ona značajno utječe na kvalitetu života ovih bolesnika, a liječi se različitim kombinacijama imunosupresivnih lijekova, što opet povećava rizik infekcija. Ako je cGVHD refrakteran na standardno liječenje ili se kod bolesnika javljaju nuspojave na liječenje kortikosteroidima, jedna od metoda koja može dovesti do kliničkog poboljšanja je ekstrakorporalna fotofereza (EKF). Ona u značajnom broju bolesnika može uspješno kontrolirati promjene na koži, sluznici usta, zglobovima, kao i bronhitis obliterans u sklopu cGVHD rezistentnog na liječenje kortikosteroidima. Iako se nuspojave izuzetno rijetko javljaju tijekom samog postupka, ipak je EKF zahtjevna za bolesnike jer se liječenje provodi više mjeseci, a rezultati se očituju najranije nakon 2 do 3 mjeseca. Unatoč primjeni suvremenih antimikrobnih lijekova infekcije i dalje vitalno ugrožavaju neutropenične bolesnike. Transfuzije koncentrata granulocita u neutropeničnih bolesnika primjenjuju se međutim izuzetno rijetko. Dugogodišnja zapostavljenost transfuzija granulocita posljedica je dostupnosti učinkovitijih antimikrobnih lijekova te rekombinantnih citokina i faktora rasta koji potiču mijelopoezu, kao i zbog nedovoljnog broja granulocita u pripravcima koji su se nekad dobivali iz krvi nestimuliranih davatelja. Međutim, danas su na raspolaganju kvalitetniji pripravci dobiveni leukaferezom koji sadrže velik broj granulocita prikupljenih iz krvi davatelja stimuliranih G-CSF-om i kortikosteroidima, što je obnovilo interes za transfuzijama granulocita. Nakon transfuzije, broj granulocita u perifernoj krvi se može povećati gotovo do normalnih vrijednosti i zadrži se do 24 sata. Budući da granulociti moraju biti transfundirani veoma brzo nakon prikupljanja, nije moguće organizirati zalihu iz kojih bi se mogli odabrati podudarni pripravci. Granulociti se većinom primjenu terapijski kod već postojećih infekcija koje ne reagiraju na antimikrobno liječnje, ali i profilaktički tijekom razdoblja poslijetransplantacijske neutropenije te kao tzv. sekundarna profilaksa prije nego nastupi neutropenija kod bolesnika koji su imali u dosadašnjem liječenju gljivičnu infekciju. U tijeku je velika prospektivna randomizirana klinička studija (RING study: Resolving Infection in People with Neutropenia) koja ispituje učinkovitost transfuzije velikih doza granulocita. Transfuzijsko liječenje hematoloških bolesnika prate specifični rizici kao što su aloimunizacija na HLA antigene, refrakternost na transfuzije trombocita, prijenos virusnih krvlju prenosivih bolesti i transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja (TA-GVHD). Bolesnici liječeni transplantacijom KMS, ali i oni kod kojih se ovo liječenje tek planira, trebaju primati krvne pripravke sa smanjenim brojem leukocita, budući da se na taj način smanjuje učestalost febrilnih nehemolitičkih transfuzijskih reakcija, aloimunizacija koja može uzrokovati odbacivanje transplantata i refrakternost na transfuzije trombocita te prijenos citomegalovirusa (CMV). Sve CMV negativne primatelje KMS i imunokompromitirane bolesnike treba zaštititi od prijenosa CMV-a pripravcima sa smanjenim brojem leukocita i/ili pripravcima proizvedenim iz krvi CMV seronegativnih davatelja. Iznalaženje CMV negativnih davatelja predstavlja organizacijski problem s obzirom na veliku prokuženost (80%) naše populacije CMV-om. Pripravci sa smanjenim brojem leukocita se smatraju jednako sigurni kao krv CMV seronegativnih davatelja, a rizik prijenosa CMV je tek nešto viši (2, 4%) nego kod CMV seronegativnih pripravaka (1, 3%). Dobro je poznato da rizik pojave TA-GVHD-a postoji kod svih primatelja autolognih i alogenih KMS, kao i kod oštećenja stanične imunosti što je slučaj u bolesnika s Hodgkinovom bolesti koji trebaju ozračene pripravke primati doživotno. Zbog uvođenja novih lijekova u protokole liječenja hematoloških bolesnika, osobito onih koji snažno utječu na staničnu imunost, proširuju se indikacije za primjenu ozračenih pripravaka pa je tako sada obvezno zračenje krvnih pripravaka za bolesnike liječene alemtuzumabom i za bolesnike s aplastičnom anemijom liječene kunićjim antitimocitnim globulinom. Eliminacija suvišnog željeza iz organizma važan je zadatak u bolesnika koji primaju višestruke transfuzije krvi budući da već nakon 20 transfuzija koncentrata eritrocita količina željeza doseže koncentracije koje mogu toksično djelovati na brojne organske sustave. Kontinuirana supkutana primjena deferoksamina omogućuje izlučivanje viška željeza koje se akumulira opetovanim transfuzijama. S druge strane, i primjena terapijskih afereza otvorila je nove mogućnosti u potpornom liječenju hematoloških bolesnika pa tako primjerice terapijska eritrocitafereza omogućuje uspješno uklanjanje veće količine željeza u bolesnika s nasljednom hemokromatozom, i uz standarnu terapiju venepunkcijama s uspjehom se koristi u liječenju ovih bolesnika. Riječ je o sigurnoj i učinkovitoj metodi kojom se jednim postupkom uklanja dvostruka količina eritrocita i u kraćem vremenu u odnosu na terapijsku venepunkciju uspješnije smanjuje količina željeza u organizmu. Metoda je od strane bolesnika dobro prihvaćena jer rjeđe moraju dolaziti na vađenje krvi, ali kao i kod većine novih metoda ostaje otvoreno pitanje većih troškova koji prate ovu vrstu liječenja. Donnelly JP, Johnson AP (ur.) Pathways for managing invasive fungal disease in immunocompromised patients. J Antimicrob Chemother 2011 ; 66 Suppl 1. Peric Z, Cahu X, Chevallier P i sur. Features of Epstein-Barr Virus (EBV) reactivation after reduced intensity conditioning allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Leukemia 2011 ; 25:932-938 Vamvaks EC. Is white blood cell reduction equivalent to antibody screening in preventing transmission of cytomegalovirus by transfusion? A review of the literature and meta- analysis. Transfusion Med Rev 2005 ; 19:181-191. Peters C. Granulocyte transfusions in neutropenic patients: beneficial effects proven? Vox Sang 2009 ; 96:275-83. Rombout-Sestrienkova E, van Noord PA, van Deursen CT i sur. Therapeutic erythrocytapheresis versus phlebotomy in the initial treatment of hereditary hemochromatosis - A pilot study. Transfus Apher Sci 2007 ; 36:261-7. Greinix HT, van Besien K, Elmaagacli AH i sur. Progressive improvement in cutaneous and extracutaneous chronic graft-versus-host disease after a 24-week course of extracorporeal photopheresis--results of a crossover randomized study. Biol Blood Marrow Transplant 2011 ; 17:1775-82.

potporno liječenje

nije evidentirano