hrvatski

Komplikacije iza rekonstrukcije zgloba kuka i koljena tumorskim endoprotezama

Kirurgija spašavanja ekstremiteta jedno je od značajnijih dostignuća na polju ortopedske onkologije. Mogućnost da djeci i odraslim pacijentima umjesto odstranjenja tumora uz žrtvovanje ekstremiteta uspijemo spasiti tumorom zahvaćeni dio tijela a istovremeno odstraniti tumorski proces, prije više desetljeća bila je gotovo nezamisliva i samo san brojnih pacijenata ali i ortopeda. Uvođenjem suvremene kemoterapije dobili smo saveznika koji za nas operatere uvjetuje toliko željeno smanjenje tumorskog procesa i njegovu sklerozaciju, iza čega je sam operacijski zahvat daleko lakši i manje stresan kako za pacijenta tako i za operatera. Naknadna rekonstrukcija skeleta je zatim moguća primjenom koštanog presatka ili pak stranog materijala tj. specijalne tumorske endoproteze. Brojni su modeli endoproteza danas u primjeni, pa postoje pokušaji da se uspoređuju rezultati, no to je značajno otežano poradi relativno velikog broja raznih endoproteza s različitim osobina, ali jednako tako i zbog manjeg broja pacijenata u pojedinih istraživača. Primjena endoproteza u kirurgiji spašavanja ekstremiteta ima neke svoje prednosti, kao ranu stabilnost iza zahvata, brzo osovljavanje, kretanje pacijenta i postepeno opterećenje, te kraći boravak u bolnicama. Jedan od načina prosudbe o kvaliteti određenog modela endoproteze te o njezinim osobinama, kao i pregled uspješnosti liječenja, moguće je ostvariti praćenjem rezultata liječenja kroz evidenciju komplikacija koje se javljaju tijekom i nakon njihove primjene. Praćenje pak određenih modela endoproteza kroz duže vrijeme na većem broju liječenih pacijenata najsigurniji je način prosudbe navedenih ciljeva. Rekonstrukcija zgloba kuka i koljena moguća je primjenom KMFTR odnosno HMRS, odnosno GMRS modela modularnih endoproteza čiji je jedan od idejnih tvoraca prof. Kotz, uvaženo ime na polju ortopedske onkologije. Takva modularna endoproteza zadovoljava najsuvremenije standarde operacijskog liječenja ali je upravo modularnost povezana s ogromnim financijskim izdacima. Naime, da bi se postojećom endoprotezom izvršila najtočnija rekonstrukcija zgloba kuka ili koljena, potrebo je u skladištu imati veliki broj modularnih dijela, a što prevedeno na rječnik bolničkih financijera znači istovremeno i zamrzavanje ogromnih financijskih sredstava iz prihoda određene bolnice. Iako izgleda da je to samo naš problem, treba istači kako su financijski izdaci za specijalne tumorske endoproteze značajni i za mnogo bogatije zemlje. Poseban je pak u nas problem i vrijeme dobave endoproteze, a na koju se ponekada čeka i više od mjesec dana, a za to vrijeme tumor i njegova okolina proživljavaju ponekada ne male dramatične promjene, bilo u smislu da se tumorska masa značajno smanji, ili pak da se značajno poveća i zahvati još veći dio skeleta od onoga planiranog za resekciju. Iz ta dva razloga u zadnje vrijeme primjenom revizijskih endoproteza, najčešće oblikovanih prema Wagneru. olakšana nam je rekonstrukcija zgloba kuka iza resekcije tumora u bloku. Naime Klinika u svakom trenutku ima sve dijelove u skladištu, a dobavljači posjeduju u svom skladištu također sve veličine svakog od modularnih dijelova te endoproteze. Značajan porast broja reoperacijskih zahvata pacijenata s labavim klasičnim endoprotezama uvjetovao je upravo postajanje svih modularnih dijelova takve endoproteze u bolnicama koje vrše reoperacije nestabilnih endoproteza. U cilju vrednovanja rezultata primjene ovih dviju gore navedenih endoproteza izvršili smo retrospektivnu studiju praćenjem 113 pacijenata iza resekcije tumora u bloku te rekonstrukcije zgloba kuka i koljena tumorskim modularnim endoprotezama u kojih su izvršena 114 operacijska zahvata u vremenom razdoblju od 1987. do 2006. godine. Zloćudni primarni tumori otkriveni su u 78 tj. 69% pacijenata, benigni tumori u 18, tj. 16% pacijenata, dok smo metastaze registrirali u 9 tj. 8% pacijenata. Lezije slične tumorima registrirane su u 8 tj. 7% pacijenata. Promatrajući lokalizaciju tumora treba istači da je u 48 pacijenata bio zahvaćen proksimalni femur, u 41 pacijenta distalni femur, te u 24 pacijenta proksimalna tibija. Rekonstrukcija proksimalnog femura iza resekcije u bloku tumorskog procesa izvršena je u 22 pacijenta ugradnjom Kotzove endoproteze, dok je rekonstrukcija Wagnerovom endoprotezom izvršena u 27 pacijenata. Tumori distalnog okrajka femura i proksimalnog okrajka tibije rekonstruirani su klasičnom Kotzovom endoprotezom. Praćenjem naših pacijenata utvrdili smo kako su izgubljena iz kontrola njih 4, vjerojatno su i egzitirali. Inače 29 tj. 25% pacijenata od sveukupnog broja ili pak 37% od pacijenta sa zloćudnim tumorima prema našim podacima je egzitiralo. Razne komplikacije registrirali smo u 31 pacijenta. Lokalni recidiv, uvijek moguća i najčešće komplikacija liječenja preagresivnih ili prevelikih tumora, registrirana je u 112 pacijenata. Na našu sreću duboka infekcija razvila se je samo u 5 pacijenata, pa kada se sagleda podataka da su ti pacijenti najčešće imunološki deficitarni i pod kemoterapijom začuđuje tako niska stopa ovih komplikacija. Specifičan problem u djece je u doba rasta upravo pitanje rekonstrukcija zgloba ali i mogućnost razvoja komplikacija radi rasta skeleta. Tako smo u 4 pacijenta registrirali destrukciju lateralnog dijela acetabuluma i subluksaciju parcijalne minijaturme glave bilo koje endoproteze. Rast djeteta i relativno povećanje promjera acetabuluma, te fiksni promjer same glave biomehanički uvjetuje manji kontakt te djelovanje lošeg preopterećenja na maloj kontaktnoj površini. Luksacija endoproteze registrirana je u 4 pacijenta što nam pak objašnjava opsežnost resekcije i okolne muskulature. Periprotetički prijelom otkriven je u 2 pacijenta, a u etiologiji važna je odgovornost periprotetičke osteoporoze ili posljedica dugotrajne primjena endoproteze. Komplikacije kao prijelom zamora, aseptička labavost, komplikacije cijeljenja prijelom endoproteze te tehnički problemi same endoproteze registrirani su u po jednog pacijenta. Zaključili smo kako su komplikacije u primjeni endoproteza u rekonstrukciji skeleta poznate a njihov broj ovisi o mnogo činitelja, unatoč solidnom radu operatera, te suvremenim endoprotezama i instrumentima za njihovu ugradnju. Između činitelja koji svakako utječu na rezultate liječenja treba istači iskustvo i umješnost ortopeda operatera, misleći pri tome na njegovo umjeće izvoditi operacijski zahvat, ali istovremeno misleći i na njegovo iskustvo u resekcijama tumora u bloku i rekonstrukcijama ekstremiteta. rezultati istraživanja ukazuju na dobre osobine obije promatrane endoproteze. Obzirom pak na bolju dostupnost i niže financijske izdatke, te sigurnost u planiranju termina resekcije i rekonstrukcije zgloba endoprotezom, iskustvo nam je pokazalo osobito dobra svojstva modularne revizijske tzv. Wagnerove endoproteze.

rekontrukcija kuka i koljena ; complication

nije evidentirano