hrvatski

Ultrazvučna dijagnostika tumora štitnjače

Nodozne promjene u štitnjači su česte. Palpabilni čvorovi u štitnjači nalaze se u 4-8% odrasle populacije. Ultrazvukom se nalaze čvorovi u štitnjači u 30-40% ispitanika pregledanih ultrazvukom. Čvorovi u štitnjači se ultrazvukom vrlo dobro vizualiziraju, pa čak i vrlo mali veličine 3-5 mm. Katkada i veći čvorovi veličine čak nekoliko centimetara ne moraju biti palpabilni ako su smješteni u stražnjem dijelu režnja i izbočuju se prema straga ili su smješteni u donjem dijelu vrata u području gornjeg medijastinuma. Nodozne promjene u štitnjači su odraz heterogenih poremećaja i mogu se razmatrati s kliničkog, funkcionalnog i histološkog aspekta. Čvorovi mogu biti solitarni, multipli, hiper, hipo ili afunkcionalni, mogu biti udruženi s autoimunim bolestima, mogu biti nodularne strume, benigni ili maligni tumori. Maligni tumori javljaju se u 3-5 % svih nodoznih promjena. Danas se patohistološki dijagnosticira papilarni mikrokarcinom, inkapsulirana varijanta, folikularna varijanta, solidna trabekularna varijanta, difuzna sklerozirajuća varijanta, tall cell i columnar cell varijanta papilarnog karcinoma, minimalno invazivni i invazivni folikularni i Hürthle cell karcinom, inzularni karcinom kao morfološka varijanta folikularnog karcinoma, clear cell karcinom, mucinozni i skvamozni oblici karcinoma štitnjače. Svaki od navedenih tipova karcinoma ima različite histološke karakteristike i zbog toga mogu imati i različiti ehografski prikaz pa ultrazvučna dijagnostika nije nimalo lagan posao već zahtjeva puno iskustva u interpretaciji nalaza i odabiru čvorova za ciljanu punkciju. Ciljana citološka punkcija pod kontrolom ultrazvuka je visoko specifična metoda (97 %) i dosta senzitivna (oko 90 %) u dijagnostici medularnog i papilarnog karcinoma štitnjače. U dijagnostici folikularnih karcinoma citološka metoda nije dovoljno senzitivna niti specifična te se svi citološki nalazi folikularnog tumora moraju uključiti kao potencijalno maligni tumori iako se u oko 90-95% slučajeva radi o adenomima. Izoehogeni ili hiperehogeni prikaz čvora, odjeka sličnih ili viših amplituda u odnosu na normalno tkivo štitnjače sugerira da se radi o čvoru koji je zadržao folikularnu građu kao normalno tkivo. Iako takvi čvorovi većinom odgovaraju dobroćudnim promjenama kao što su nodularne strume ili makrofolikularni adenomi uvijek moramo imati na umu da se tako može prikazati folikularni karcinom ili folikularna varijanta papilarnog karcinoma. Karcinomi mogu biti i cistično promijenjeni te se mogu u 3% slučajeva prikazati kao većinom cistično promijenjeni čvorovi. U većine malignih tumora tumorsko tkivo obiluje stanicama i zamjenjuje normalnu folikularnu građu štitnjače. Zbog toga tumori većinom imaju hipoehogeni prikaz u odnosu na normalno tkivo štitnjače ali moramo znati da i mikrofolikularni adenomi također imaju hipoehogeni prikaz jer su u takvim čvorovima folikuli mali a unutar njih većinom nema koloida. U takvi čvorovima zadržana je folikularna građa ali bez koloida, veća je celularnost i nema puno granica tkiva, s različitim zvučnim impedancijama, od kojih bi došlo veće refleksije zvuka te je zbog toga hipoehogeni prikaz čvora. Papilarni karcinomi prikazuju se hipoehogeno u oko 85% slučajeva slično kao medularni karcinomi a folikularni karcinomi prikazuju se hipoehogeno u manjem postotku (56%) jer češće od papilarnih i medularnih karcinoma zadržavaju folikularnu građu sličnu adenomima i nodularnim strumama. Ultrazvukom se mogu prepoznati neke karakteristike karcinoma kao što su infiltrativni rast (neravne konture čvora) i prisutnost sitnih kalcifikata, grupiranih ili rubno smještenih kalcifikata. Na temelju tih pokazatelja može se prepoznati karcinom što je naročito važno pri odabiru čvorova za ciljanu citološku punkciju, pogotovo ako se radi o manjim čvorovima jer veće čvorove treba punktirati bez obzira na ehostrukturu. Na temelju navedenih ultrazvučnih kriterija za karcinom može se prepoznati papilarni karcinom u 54% slučajeva, medularni karcinom u 44 % slučajeva a folikularni karcinom u 28 % slučajeva. Ultrazvuk pomaže i u prepoznavanju nekih karakteristika pojedinih varijanta karcinoma kao što su papilarni mikrokarcinom, folikularna varijanta, inkapsulirana ili difuzna sklerozirajuća varijanta papilarnog karcinoma. Subkapsularno smješteni čvorovi imaju veću vjerojatnost ekstratiroidnog širenja u okolne strukture. Zato treba obratiti pažnju na subkapsularno smještene čvorove i treba ih ciljano punktirati pa makar se radi i o manjim čvorovima. Kolor Doppler omogućuje prikaz vaskularizacije čvora. Patološka vaskularizacija karcinoma ne mora biti uvijek vidljiva ali jaka intranodalna vaskularizacija, pogotovo bez značajnije periferne vaskularizacije scintigrafski &laquo ; hladnog&raquo ; čvora je vrlo suspektan nalaz za karcinom. Ultrazvukom se dobro prikazuju limfni čvorovi, prikazuju se hipoehogeno u odnosu na štitnjaču, pravilnog su oblika, najčešće izduženi i prepoznaje se pravilan hilus. Metastatski limfni čvorovi mogu se prepoznati zbog promijenjene ehostrukture, više su ehogeni i pokazuju strukturu kao tkivo štitnjače, često su nepravilne ehostrukture s cističnim promjenama i kalcifikatima. Kolor Doppler znatno pomaže u prepoznavanju metastatskih čvorova, pogotovo manjih kod kojih nije još narušena ehostruktura ali je prisutna patološka periferna vaskularizacija s ruba čvora prema unutra koja nikad nije prisutna u normalnom limfnom čvoru kod kojeg se vidi samo diskretna vaskularizacija u hilusu. Preoperatvno treba uvijek pažljivo pregledati vrat ultrazvukom i učiniti ciljanu punkciju suspektnih limfnih čvorova radi detekcije metastaza jer se tada u istom aktu uz totalnu tireoidektomiju može učiniti i disekcija metastatskih limfnih čvorova. Ultrazvuk pomaže u ocjeni proširenosti karcinoma i u planiranju opsežnosti operativnog zahvata. Slabije diferencirani i anplastični karcinomi razvijaju se većinom iz dobro diferenciranih karcinoma. Anaplastični karcinom brzo raste, infiltrira okolne organe i ima vrlo lošu prognozu, najčešće s letalnim ishodom bolesti. Ultrazvukom se prikazuje kao nepravilna velika tvorba, različite ehostrukture s kalcifikatima i nekrotičnim sadržajem, može se vidjeti infiltrativni rast u mišiće i dušnik, odnos s krvnim žilama i opsežnost metastaza što je važno u planiranju operativnog zahvata. Slabo diferencirani i anaplastični karcinom često se ne može u potpunosti odstraniti, česti su lokalni recidivi i udaljene metastaze. Slabo diferencirani tumori ne nakupljaju radioaktivni jod, slabo reagiraju na vanjsko zračenje i kemoterapiju. Slabije diferencirani tumori češći su u starijoj dobi ali mogu se javiti i u djece i mladih ljudi. Anapastični karcinom štitnjače javlja se u 1-5 % svih malignih tumora štitnjače a prema novijim literaturnim podacima rjeđe nego ranije, na što je vjerojatno utjecala jodna profilaksa i sve ranija dijagnostika tumora štitnjače. Zaključak: Usprkos različitom ehograskom prikazu nodoznih promjena štitnjače ultrazvuk i ciljana citološka punkcija su neophodne u dijagnostici tumora štitnjače a sve više i u prepoznavanju nekih karakteristika različitih varijanta karcinoma štitnjače a tome doprinosi poznavanje potofiziologije bolesti štitnjače, dobra edukacija, nove znanstvene spoznaje i suvremeni uređaji za ultrazvučnu dijagnostiku.

Ultrazvučna dijagnostika; Tumori štitnjače

nije evidentirano