hrvatski

Primjena lasera u dermatologiji

Jedini laserski centar u sveučilišnoj ustanovi u Hrvatskoj, Centar za primjenu lasera u korektivnoj dermatologiji (kozmetologiji)u Klinici za kožne i spolne bolesti Kliničkog bolničkog centra i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu opremljen je laserima i stručnim kadrom od 2002. godine. Iako se izvode zahvati pretežno iz korektivne dermatologije namjera je u budućnosti prošitiri djelatnost za usluge koje bi se mogle izvoditi na teret HZZO-a. Usavršavanje novih uređaja za primjenu lasera je posljednjih 30 godina u dermatologiji proširilo indikacijska područja, a posebice u korektivnoj dermatologiji. Danas u Hrvatskoj koriste različite laserske uređaje i nedermatolozi koji nemaju potrebno znanje posebice iz pigmentnih tvorbi te su moguće nepopravljive pogrješke ako se primjenjuju, npr. Q-switched ruby laser i Er:YAG laser.Laser se u medicinskoj znanosti počeo koristiti šezdesetih godina prošlog stoljeća kao rezultat stalnih istraživanja u cilju pronalaženja boljih i uspješnijih metoda liječenja. Danas se laser primjenjuje u gotovo svim granama medicine, a dermatolozi su u razvoju ove metode liječenja imali istaknutu ulogu u unaprjeđenju spoznaja o interakciji laserskog svjetla s tkivom te načinu sigurne i učinkovite primjene lasera. Stručnjaci iz područja dermatologije su među prvima prepoznali jedinstvene mogućnosti lasera kao specifične, precizne i učinkovite metode liječenja, posebice u onim indikacijama u kojima su prethodne terapijske metode imale slab ili nikakav učinak. Riječ laser je akronim engleskog izraza &laquo ; light amplification by the stimulated emisssion of radiation&raquo ; što u slobodnom prijevodu znači &laquo ; pojačavanje svjetlosti stimuliranom emisijom zračenja&raquo ; . Nastao je kao rezultat višegodišnjih istraživanja u podučju kvantne optoelektronike, grane fizike koja se temelji na teoretskim radovima A. Einstein-a o stimuliranoj emisiji zračenja iz 1917. god. Na osnovi navedenih teoretskih spoznaja T. Maiman je 1960. god. izradio prvi laser od sintetičkog rubina, a 1963. god. je američki dermatolog L. Goldman objavio prve rezultate primjene rubinskog lasera u dermatologiji. Tako su Goldman i Wilson 1964. god. prvi put upotrijebili laser u liječenju bazocelularnog karcinoma kože. Argonski i CO2 laser su konstruirani 1964. god., te su naredna dva desetljeća bili osnova za daljnja istraživanja u ovom području. Tek osamdesetih godina prošlog stoljeća, usporedno s uvođenjem teorije selektivne fototermolize i razvojem laserske tehnologije, nastaju novi laserski sustavi koji su služili kao temelj za istraživanja u naredna dva desetljeća. Tek osamdesetih godina prošlog stoljeća nastaju novi, pulsni i &laquo ; Q-switched&raquo ; laserski uređaji čija je osnovna prednost da umjesto kontinuiranog vala emitiraju pulseve laserskog svjetla vrlo kratkog trajanja čime se postiže bolja selektivnost u liječenju.Osnovna značajka laserskog svjetla je monokromatičnost (emitirano svjetlo je jedne valne duljine koja je određena aktivnom tvari), koherentnost (međufazni odnosi valova u prostoru i vremenu su konstantni) i kolimiranost (emitirane zrake su međusobno paralelne, te čine uzak snop). Tako se snop laserskih zraka može usmjeriti na male površine što omogućava preciznu destrukciju tkiva. Ciljano odstranjivanje različitih kožnih promjena temelji se na teoriji selektivne fototermolize, koju su utemeljili Anderson i Parrish 1983. god. Ova revolucionarna teorija se zasniva na spoznaji da kromofore kože (hemoglobin, melanin, voda) apsorbiraju određenu valnu duljinu svjetla, pa se primjenom valne duljine laserske zrake koja odgovara maksimumu apsorpcije kromofore koju sadrži određena lezija postiže selektivna destrukcija ciljnog tkiva. Osim odabira valne duljine svjetla, drugi važan čimbenik je vrijeme trajanja pulsa, odnosno izlaganja tkiva laserskom svjetlu.Optimalno trajanje pulsa je kraće od vremena termičkog oporavka ciljne kromofore (vrijeme termičkog oporavka je vrijeme koje je potrebno da tretirano tkivo izgubi polovinu početne topline koju je dosegnulo neposredno nakon djelovanja laserske svjetlosti). Konačno, gustoća energije mora biti dovoljna da se postigne destrukcija ciljnog tkiva u zadanom vremenu. Tako je postignuta najveća prednost lasera u odnosu na druge terapijske metode, a to je selektivno uklanjanje ciljne lezije uz minimalno toplinsku destrukciju okolnog tkiva. Prema načinu emitiranja laserske zrake, laserski uređaji mogu biti kontinuiranog moda rada (&laquo ; CW&raquo ; – engl. continuous wave), &laquo ; kvazi-kontinuirani&raquo ; i pulsni laseri. Stariji laserski uređaji poput argonskog i CO2 lasera su &laquo ; CW&raquo ; laseri, jer emitiraju kontinuirani val konstantne energije laserskog svjetla. Time se postiže neselektivno oštećenje okolnog tkiva. &laquo ; Kvazi-kontinuirani&raquo ; laseri (npr. KTP, copper vapor, copper bromide, krypton, argon-pumped tunable dye laseri) prekidaju kontinuirani val laserskog svjetla u kratke segmente, te se time postižu isprekidana emitiranja konstantne energije. Pulsni laseri emitiraju lasersko svjetlo velike energije kroz vrlo kratko vrijeme. Ovisno o trajanju pulsa, ovi laseri mogu biti dugopulsirajući (npr. pulsed dye laser - trajanje pulsa 450-1500 &micro ; s), kratkopulsirajući odnosno &laquo ; Q-switched&raquo ; (npr. Q-switched ruby, alexandrite, Nd:YAG - trajanje pulsa 50-100 ns). Pulsnim laserima se bolje udovoljava zahtjevima teorije selektivne fototermolize, jer je vrijeme termičkog oporavka većine kromofora u koži vrlo kratko. Izloži li se koža laserskom zračenju, ono može biti absorbirano, reflektirano, transmitirano ili raspršeno. Prema osnovnom Grotthus-Draper-ovom zakonu fotobiologije, svjetlo mora biti apsorbirano u tkivu da bi se postigao klinički učinak. Nakon apsorpcije laserske energije, nastaje fototermički, fotomehanički ili fotokemijski učinak. Većina suvremenih laserskih sustava dovodi do fototermičkog ili fotomehaničkog učinka u koži. Dakle, izbor laserkog uređaja pri različitim indikacijama u dermatologiji ovisi u prvom redu o valnoj duljini emitiranog laserskog svjetla, odnosno apsorcijskim karakteristikama ciljne kromofore.Tako se za uklanjanje vaskularnih lezije koriste argonski (488-514 nm), argon-pumped tunable dye - APTD (577 i 585 nm), KTP (532 nm), kripton (568 nm), copper vapor/bromide (578 nm), Nd:YAG (532 i 1064 nm) i pulsed-dye laser (585-595 nm). Kada je riječ o naevusu flammeusu, laser prvog izbora u ovoj indikaciji je pulsed-dye laser (585-595 nm). Pigmentne lezije se uspješno uklanjaju Q-switched ruby (694 nm), Q-switched alexandrite (755 nm), Q-switched Nd:YAG (1064 nm i 532 nm), dye (510 nm), te copper vapor laserom (578 nm). CO2 laser (10 600 nm) kontinuirnog vala koristi se za uklanjanje brojnih epidermalnih i dermalnih promjene - seborejičkih keratoza, vulgarnih veruka, kondiloma, hiperplazije žlijezda lojnica, ksantelazmi, rinofime, trihoepitelioma, siringoma, adenoma sebaceum, limfangioma, bovenoidnih papula, eritroplazije Quayerat. Pulsni CO2 laser se uspješno primjenjuju za laserski resurfacing, dobroćudne izrasline na koži, ali u liječenje površinskih bazocelularnih karcinoma. Značajno mjesto u korektivnoj dermatologiji pripada laserskom resurfacingu, koji se provodi primjenom pulsnog CO2 lasera i Er:YAG lasera. Noviji, neablativni laserki sustavi - pulsed dye (585-595 nm), Nd:YAG (1064 nm, 1320 nm), diodni (1450 nm) i Er:glass (1540 nm) laseri – koriste se kao manje invazivne metode pomlađivanja kože te uklanjanja plićih ožiljaka. Do unatrag nekoliko godina lasersko liječenje u dermatološkim indikacijama nije bilo dostupno u Hrvatskoj, a razlozi su bili ekonomske prirode. Stoga smo se često susretali s potrebom upućivanja naših bolesnika u inozemstvo zbog provođenja laserskog liječenja u onim slučajevima gdje je to bio prvi terapijski izbor. Stoga nam je posebno zadovoljstvo što u Klinici za kožne i spolne bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu unatrag četiri godine djeluje jedini sveučilišni centar za primjenu lasera u dermatologiji u Hrvatskoj. U dosadašnjem radu stekli smo dragocjena iskustva u primjeni diodnog Nd:YVO4 lasera (532 nm), CO2 lasera (10 600 nm), Erbium:YAG lasera (2940 nm), Q-switched ruby (694 nm) lasera i diodnog (810 nm) lasera. Stoga se veći dio izlaganja odnosi na vlastita iskustva s navedenim laserkim sustavima. U cilju upotpunjavanja svih indikacijskih područja za primjenu lasera u dermatologiji te razmjene iskustava, nekoliko uvaženih stručnjaka iz inozemstva će izlagati o temeljnim principima rada lasera s osvrtom na najnovije uređaje i indikacijska područja istih, primjeni pulse-dye lasera u uklanjanju vaskularnih promjena djece i odraslih, te novostima u području fotoepilacije. Obradit će se i druge suvremene korektivne metode u dermatologiji, poput primjene Botulinum toxina i metoda popunjavanja bora i ožiljaka. Cilj Tečaja nije uvjeriti polaznike u superiornost primjene lasera pred drugim metodama liječenja u dermatologiji, nego iscrpnim prikazom spoznaja iz suvremene literature te vlastitih rezultata kritički prikazati prednosti i/ili ograničenja ove metode liječenja u pojedinim indikacijama.

Laseri; dermatologija; indikacije; principi; primjena

nije evidentirano