Pretražite po imenu i prezimenu autora, mentora, urednika, prevoditelja

Napredna pretraga

Pregled bibliografske jedinice broj: 310335

Medikamentozni egzantemi (ME)


Lipozenčić, Jasna
Medikamentozni egzantemi (ME) // Dermatovenerologija / Lipozenčić, Jasna (ur.).
Zagreb: Naklada Zadro, 1999. str. 104-106


Naslov
Medikamentozni egzantemi (ME)
(Medicamentous reactions)

Autori
Lipozenčić, Jasna

Vrsta, podvrsta i kategorija rada
Poglavlja u knjigama, stručni

Knjiga
Dermatovenerologija

Urednik/ci
Lipozenčić, Jasna

Izdavač
Naklada Zadro

Grad
Zagreb

Godina
1999

Raspon stranica
104-106

ISBN
953-182-033-3

Ključne riječi
Exanthema medicamentosum
(Medicamentous reaction)

Sažetak
Medikamentni egzantemi – osipi – česte su manifestacije na koži i vidljivim sluznicama (enantemi), nastale najčešće kao posljedica alergijskog preugođaja organizma na endogeno ili egzogeno primijenjenu djelatnu tvar lijeka, njegova omotača ili vehikla. Osipi su posljedica hematogene ili limfogene diseminacije lijeka, no nikako nisu posljedica kemijskog ili farmakodinamskog djelovanja lijeka. Etiopatogeneza. U razmišljanjima o lijekovima koji uzrokuju reakcije na koži i sluznici, primarno se misli na reakcije posredovane IgE protutijelima (tip I preosjetljivosti), no česte su reakcije posljedica i tipa III i IV. Medikamentni egzantemi su slijed različitih etiopatogenetskih čimbenika. To su prije svega alergijska patogeneza (pravi alergeni ili hapteni), jaki senzibilizinogen (jaki afinitet prema proteinima imaju npr. aromatski amini, grupni alergeni), zatim toksičko djelovanje lijeka (kumulacija jače aktivnih medikamenata dugotrajnom primjenom), prirođeni enzimatski defekti u organizmu (slabije izlučivanje lijeka iz organizma), zatim toksoalergijski mehanizmi(preosjetljivost na pojedine radikale kao npr. fenilne radikale u fiksnih egzantema). Nadalje, uzrokom medikamentnih osipa mogu biti halogeni spojevi i kortikosteroidi. Od važnosti je i put kojim je došlo do senzibilizacije, primjerice epikutana aplikacija penicilina ili prokaina u senzibilizirane osobe izaziva na koži egzemsku reakciju, a kod intramuskularne primjene urtikarijski egzantem) ; kao i fotosenzibilizacija (npr. ultraljubičaste zrake kod primjene sulfonamida i fenotijazinskih pripravaka). Puno češće su reakcije preosjetljivosti nakon topičke i intramuskularne primjene (češće od intravenozne). Zbog polipragmazije (istodobnog uzimanja više vrsta lijekova, najčešće peroralno), u dermatološkoj praksi, općoj medicini, internističkoj i pedijatrijskoj praksi su česti ME. Razlikujemo 29 kliničkih oblika. Serumsku bolest uzrokuju najčešće npr. penicilin, sulfonamidi, paraaminosalicilna kiselina, minocyclin, naproxen. Toksična epidermalna nekroliza (TEN)- crvena koža s mjehurima i ljuštenjem, povišenom temperaturom, pozitivnim znakom Nikolskog najčešće nastaje nakon alopurinola, barbiturata, funilbutazona, sulfonamida i nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). U nastanku ME bitan je i enzim citokrom P450 (CYP450), kao target koji može modulirati biološku podnošljivost lijekova, a za P4501A1 (CYP 1A1), dokazano je da sudjeluje u karcinogenezi. Inhibitori CYP450 kao što su neki antifungalni lijekovi (clotrimazol, econazol, itraconasole, ketoconazole, mikonazol), blokiraju citokrom P450 ovisnu demetilaciju lanosterola, tj. sintezu ergosterola, glavne komponente membrane stanica gljiva. Svaki lijek uz djelotvornost, izaziva i nuspojave. Reakcije na lijekove mogu biti manifestacija preosjetljivosti ili sistemske toksične reakcije. Bitno je rano prepoznati lijekovima uzrokovanu bolest i identificirati ju. Lijek može uzrokovati i egzacerbaciju postojeće dermatoze, a također izazvati reakcije potaknute imunološkim i neimunološkim mehanizmom. Klinička slika. Različite su manifestacije na koži i sluznici. Preosjetljivost na lijekove je češća u žena i nije vezana za dob bolesnika. Od 29 različitih manifestacija na koži koju uzrokuju lijekovi, u praksi kao akutne, manifestacije su česti su generalizirani makulozni, papulozni urtikarijski osipi, tipa eritema eksudativum (EEM), vaskulitisi, a posljednjih godina sve su češći generalizirani fototoksični egzantemi. Nerijetko su vezikulobulozni oblici eksudativnog eritema. Na koži se očituje slika simptomatskog multiformnog eritema i slika Stevens-Johnsonovog sindroma, polimorfni egzantem (herpetiformni dermatitis) i monomorfni egzantem (npr. like pemphigus vulgaris). Medikamentni osipi mogu prijeći i u eritrodermiju. Prema Litt JZ (2000) dokazane reakcije na lijekove navodimo u tablici 1. Detaljno opisujemo akutne reakcije koje ugrožavaju život bolesnika. Serumi i cjepiva. Od seruma i cjepiva najčešće nastaju edematozni, bolni infiltrati na mjestu primjene, zatim morbiliformni i drugi osipi, bulozne i hemoragične promjene, kao i slika serumske bolesti(generalizirana urtikarija i anafilaktički šok). U tim slučajevima se provodi specifična brza desenzibilizacija ako su uzrok serumi, a postupna kod cjepiva. Od alergijskih reakcija najčešće su urtikarija, angioneurotski edem (8. i 15. dan primjene) i sindrom sličan serumskoj bolesti. Često se javljaju polimorfni osipi, te nadasve teška alergijska reakcija – anafilaktički šok (opisan u poglavlju 23.). Kutani vaskulitisi. Lijekovima uzrokovani nekrotizirajući vaskulitisi karakterizirani su upalom i nekrozom krvnih žila i često prisutnim različitim malim palpabilnim purpuričkim promjenama, najčešće po donjim ekstremitetima i urtikarijalnim malim ulceracijama i obično hemoragičnim mjehurićima i pustulama. Posljedica su imunske reakcija tipa III. Osim lijekova treba pomišljati na infekcije, autoimune bolesti i maligne bolesti. Brojni su lijekovi koji izazivaju vaskulitis: penicilin, erythromycin, tetracyclini, thiazidi, lijekovi za centralni nervni sustav, protuupalni lijekovi, jod zlato, amfetamin, vazoaktivni amini i penicilamin. Toksična epidermalna nekroliza (toxic epidermal necrolysis - TEN). TEN je poznat i kao Lyell-ov sindrom i "scalded skin syndrome" koji je na sreću rjeđa manifestacija. Pojavljuje se s akutnom erupcijom bula i eksfolijacijom kože i sluznica, febrilitetom i teškim općim stanjem.. Smrtnost je visoka u bolesnika s TEN. TEN obično predstavlja lijekom potaknutu i neovisnu o dozi reakciju, ali može biti posljedica i različitih infekcija. Akutni tijek u 30-40% slučajeva završava fatalno. Uzrok smrti je često sepsa uzrokovana najčešće zlatnim stafilokokom i s Pseudomonas aeruginosa. Lijekovi koji najčešće izazivaju TEN su alopurinol, ampicilin, amoksicilin, NSAID, fenitoin, sulfonamidi, fenobarbital. Proširena lista lijekova koje uzrokuju TEN je navedena u tablici 2. Tijek. ME obično prolaze nakon uklanjanja lijekova kroz tjedan dana spontano ili pak uz liječenje. Prognoza je u slučajevima raznih egzantema dobra. Jedino je ozbiljna prognoza u slučaju TEN-a, i anafilaktičkog šoka, te buloznih dermatoza. Egzantemi koji bitno ugrožavaju život bolesnika su vezikulobulozni oblici EEM i lihen planusa, vaskulitisi, serumska bolest, generalizirane urtikarije s angioedemom, TEN i anafilaktički šok. Dijagnoza. Dijagnoza ME postavlja se u prvom redu na temelju kliničke slike, podataka iz anamneze i laboratorijskih testova. Kao što smo vidjeli, klinička slika može biti raznovrsna, no ipak je u stanovitom smislu karakteristična lokalizacija većine egzantema i simetrična distribucija promjena po ekstenzornim stranama ekstremiteta. Bolesnika je potrebno više puta detaljno ispitati koje je lijekove uzimao. Svaki podatak je bitan. Vitamini i antialergici također mogu senzibilizirati. Bitno je saznanje: 1. prethodni kontakt s lijekom ; 2. klinička manifestacija ; 3. vrijeme nastanka reakcije ; 4. razina lijeka ; 5. odgovor na karenciju (isključenje) ; i 6. odgovor na ekspoziciju (izlaganje lijeku). Iz anamneze je važno saznati o svim lijekovima s kojima je bolesnik bio u kontaktu u prošlosti, uključujući laksativa, sedativa, vitamine, analgetika i oralna kontraceptiva. Bolesnik dolazi u kontakt i s lijekovima inhalacijom, injekcijama, instilacijom u oči ili kroz supozitorij. Često puta je teško diferencirati morbiliformni akutni medikamentni egzantem, od viralnog osipa. No, ovdje je prisutan svrbež. Ponekad je teško dokazati testiranjima npr, da li je senzibilizirala aktivna komponenta, nosač ili omotač lijeka (dražeje). Laboratorijsko-dijagnostičke metode: danas primjenjujemo od : I) in vivo kožnih testova : intradermalne testove lijekovima koji su potencijalno opasni, a smiju se izvoditi samo u za to uređenim alergološkim ambulantama, odnosno klinikama i odjelima. Od praktične važnosti je intradermalno testiranje penicilinom i peniciloilpolilizinom (PPL) i to samo u strogo indiciranim slučajevima, kao i specifična desenzibilizacija na serume i cjepiva. Kožni testovi koji se rutinski uspješno izvode su: skarifikacijski, konjunktivalni, prick, epikutani i fotopeč test. Skarifikacijski testovi i konjunktivalni se često primjenjuju u ambulantnoj dijagnostici ME-a. Ekspozicijski test je najpouzdaniji test u dijagnostici medikamentnih egzantema, a sastoji se u tome da se bolesniku dade lijek za kojeg se sumnja da je uzrok alergijskih manifestacija. Test se izvodi davanjem lijeka peroralno u bolničkim uvjetima, uz primjenu i placeba, priručnu antišok terapiju te observaciju bolesnika tijekom 24 sata. Zbog opasnosti težih nuspojava vrijedi isto što i za intradermalne testove. Od II in vitro testova najkorisnijim se pokazalo određivanje specifičnih imunoglobulina E radioizotopnom metodom (RAST), zatim test transformacije limfocita (TTL) i indirektni test degranulacije bazofila (Shelley), te CAST ELISA (cellular antigen stimulation test-enzyme linked immunosorbent asay) testom preko određivanja sulfidoleukotriena (LT4). Diferencijalna dijagnoza. Često nije jednostavna. Najteže je razgraničenje ME od akutnih zaraznih bolesti. ME mogu imitirati sifilis, lichen ruber planus, erythema exsudativum multiforme, DLE i druge kožne bolesti. Teško, ali važno je razgraničiti početnu epidermalnu toksičnu nekrolizu od pemfigusa i drugih buloznih dermatoza, odnosno opeklina. Neobično je važna točna i detaljna anamneza o prethodnom uzimanju lijeka. Isto tako je putokaz u dijagnostici karencija sumnjivog lijeka i potom nestanak simptoma, a pri ekspoziciji ponovni nastanak simptoma. Liječenje. Djelotvorno je hitno obustaviti dalje uzimanje lijekova osim analgetika i kardijaka. Istodobno uzimati antihistaminika, a dozu kortikosteroida sustavno primjeniti prema obliku (ME). Lokalna primjena kortikosteroida je indicirana npr. u EEM-a, kontaktnog alergijskog dermatitisa, eritema i fotodermatitisa, te drugih. Za TEN i anafilaktički šok potrebna je hitna medicinska intervencija kao što smo naveli kod anafilaktičkog šoka.

Izvorni jezik
Hrvatski

Znanstvena područja
Kliničke medicinske znanosti



POVEZANOST RADA


Projekt / tema
0108166

Ustanove
Klinički bolnički centar Zagreb

Profili:

Avatar Url Jasna Lipozenčić (autor)

Citiraj ovu publikaciju

Lipozenčić, Jasna
Medikamentozni egzantemi (ME) // Dermatovenerologija / Lipozenčić, Jasna (ur.).
Zagreb: Naklada Zadro, 1999. str. 104-106
Lipozenčić, J. (1999) Medikamentozni egzantemi (ME). U: Lipozenčić, J. (ur.) Dermatovenerologija. Zagreb, Naklada Zadro, str. 104-106.
@inbook{inbook, author = {Lipozen\v{c}i\'{c}, J.}, editor = {Lipozen\v{c}i\'{c}, J.}, year = {1999}, pages = {104-106}, keywords = {Medicamentous reaction}, isbn = {953-182-033-3}, title = {Medicamentous reactions}, keyword = {Medicamentous reaction}, publisher = {Naklada Zadro}, publisherplace = {Zagreb} }