hrvatski

Kasne diskinezije izazvane neurolepticima

U kasnim pedesetim godinama 20. stoljeća javljaju se prve publikacije o ekstrapiramidnim poremećajima karakteriziranim trajnim diskinezijama uzrokovanim dugotrajnom primjenom neuroleptika. Kasna pojava tih bezvoljnih pokreta navela je Uhrbanda i Faurbeya godine 1960. da imenuju taj poremećaj "kasnom diskinezijom". Po toj definiciji termin kasne diskinezije podrazumijeva jatrogenu bolest izazvanu dugotrajnim uzimanjem neuroleptika. U ranim opisima kliničkom slikom dominira bukolingualna hiperkineza. Kasnije je sindrom proširen na raznovrsne abnormalne pokrete prstiju, šaka i stopala koreatskog tipa, aksijalnu hiperkinezu i pokrete dijafragme koji mogu uzrokovati i smetnje disanja. Klinička slika kasnijih diskinezija jako podsjeća na diskineziju izazvanu levodopom i po karakteru abnormalnih pokreta i po raznovrsnosti kliničkih manifestacija. Fenomenološki su pokreti u kasnih diskinezija u pravilu koreatski. Zbog toga se može pretpostaviti da su u vezi s djelovanjem dopamina na njegove receptore u korpusu striatumu. Van Rossum je 1966. god. pretpostavio da neuroleptici djeluju blokirajući dopamin receptore u središnjem živčanome sustavu izazivajući njihovu kemijsku denervaciju. Nakon takve dulje denervacije neki receptori razviju denervacijsku hiperosjetljivost reagirajući abnormalno na bilo koji dopamin koji dođe do njih. Moguće je da je kasna diskinezija klinička manifestacija abnormalnog reagiranja takvih neurona. Epidemiologija dokazuje da je kasna diskinezija u mnogim slučajevima progresivna upućujući na izravnu vezu između incidencije sindroma i trajanja liječenja neurolepticima. Nakon prestanka terapije neurolepticima kasna diskinezija se može i pogoršati zbog boljeg pristupa dopamina strijatalnim receptorima što je obično kratkotrajni učinak. U većini slučajeva kasna je diskinezija reverzibilna i spontano remitentna u roku od 1-2 mjeseca, ali se može popravljati i nakon dvije godine. Što se simptomi prije prepoznaju i uzročni čimbenik ukloni, to je bolja prognoza oporavka. Učestalija pojava kasne diskinezije u starijih vjerojatno nastaje zbog poremećaja neurona koji čine strijatum podložniji denervaciji. Veća učestalost u bolesnika s ranijim oštećenjima mozga je analognog mehanizma. Uloga spola nije jasna. Žene pokazuju veću incidenciju, a što može biti u vezi s djelovanjem ženskih spolnih hormona, ali i s činjenicom da je mg/kg dnevna doza neuroleptika uobičajeno u žena često veća. Veza spola s incidencijom sindroma, dakle, može biti umjetne naravi. Dva čimbenika terapije neurolepticima koreliraju s rizikom nastanka kasne diskinezije: trajanje liječenja i dnevna doza lijeka. Oba su u izravnoj vezi s povećanim rizikom i javljanjem bolesti. Nema dokaza da je kombinacijom dva ili više neuroleptika rizik javljanja kasnih diskinezija veći nego u ekvivalentnih doza jednoga lijeka. Incidencija kasnih diskinezija opada smanjenjem broja rizičnih bolesnika. Neuroleptike valja propisivati s pravilnom indikacijom. Savjetujemo održavanje dnevne doze neuroepileptika na što niže mogućoj razini, kao i izbjegavanje dodatnog davanja antiholinergika kad god je to moguće. Trajanje terapije neurolepticima mora biti što je moguće kraće. U slučaju produljene terapije radi kontrole kroničnih simptoma ili prevencije pogoršanja, planirati mogućnost prekida liječenja bar kroz neko vrijeme, a da ne dođe do pogoršanja kliničke simptomatologije, "drug holiday". Odluka o ukidanju mora biti individualna, uz procjenu mogućnosti morbiditeta od bezvoljnih pokreta u odnosu na opasnost pogoršanja psihoze. Liječnik mora težiti ranoj detekciji kasnih diskinezija i ukidati neuroleptik kad god je to moguće na vrijeme. U slučaju da je bolesniku propisan antikolinergijski lijek, isti se mora ukinuti ili dozu smanjiti. Ako bolesniku nije moguće prekinuti liječenje, tada se može savjetovati nastavak liječenja s thioridazinom. Taj lijek ima najnižu sklonost da potakne razvoj medikamentnog parkinsonizma jer je mnogo slabiji blokator dopaminskih receptora u strijatumu od ostalih neuroleptika. Terapijske mjere koje primjenjujemo za kasne diskinezije usmjerene su prvenstveno na dopaminergijske učinke. Resorpin sprečava gomilanje dopamina u intraneuralnim zrncima. Na taj način "prazni" mozak od dopamina koji manje djeluje na receptore, smanjujući time intenzitet trajnih diskinezija. U početku potrebno ga je propisati u malim dozama kako bi se izbjegla arterijska hipotonija, zatim postepeno povećavamo doze od 1-5mg dnevno. Tetrabenazin, sintetični derivat benzokinolona, koji crpi monoamine sličnim mehanizmom, djeluje brže, selektivnije za živčano tkivo i ima manje hipotenzijsko djelovanje. Mi smo imali zadovoljavajuće rezultate s tim lijekom primijenjen u dnevnim dozama od 25-150mg. Odnedavno se pojavio interes za upotrebom kolinergijskog mehanizma radi uklanjanja bezvoljnih pokreta u kasnih diskinezija, i to zbog pretpostavke da je kritična ravnoteža dopamina i acetilkolina u strijatumu bitna za normalnu kontrolu pokreta. Praktična vrijednost tog pristupa još nije dokazana, iako se opisuju pokušaji sa dimetilamonoetanolom, kolinkloridom i lecitinom. Određeno djelovanje na kasne diskinezije imaju natrijev valproat, fuzarička kiselina, baklofen sam ili u kombinaciji s niskim dozama muscinola, levodopa, litij, dijazepam, klonazepam. Klinička vrijednost ovih lijekova nije dokazana i nijedan od njih se stoga ne može opravdano preporučiti. U našem radu imali smo dobre uspjehe na kasnu diskineziju primjenom estrogena. Smatramo da taj pravac zaslužuje buduće kliničke pokuse.

Diskinezija; kasna; neuroleptici

nije evidentirano