hrvatski

Ishemija kralježnične moždine

Prva eksperimentalna ispitivanja vaskularizacije kralježnične moždine (KM) učinio je Stenon ; temeljne studije u ovome području pripadaju Adamkiewiczu i Kadyiu (1988-1989.). Vaskularna patologija KM je jedan od središnjih entiteta u kliničkoj neurologiji ne manje aktualan od vaskularnih poremećaja mozga. Jednako pogubni, naime, mogu biti kako moždani, tako i spinalni infarkt. Jedna je pojava, međutim, prisutna i činjenična: vaskularni poremećaj spinalne medule je sasvim nepravedno, nedovoljno zastupljen, kako u stručnoj literaturi, tako i u skupovima neurologa, a možda i u kliničkoj praksi. U priopćenju opredijelili smo se za jednostavnu anatomsko-fiziološku podjelu poremećaja, koja bi bila uvod u daljnja razmatranja ove pojavnosti. Predstavljen klasifikacijski model izdvaja tri izolirana područja vaskularizacije KM i to: cerviko-torakalno, torako-lumbalno te strogo torakalno područje koje je siromašne vaskularizacije, praktički bez anastomoza. Ovisno o tome koje je područje pogođeno, dobit će se i različite kliničke slike. Vaskularne mijelopatije nastaju opstrukcijom jedne od arterija, ali i zbog općeg zatajivanja vaskularnog sustava. U prvom slučaju, arterija hranilica može biti pogođena obliterirajućim arteritisom ; ili, zatajenje protoka u moždini nastaje uslijed kompresije paramedularnih procesa, ili slučajno kirurškim postupcima na anatomski značajnim mjestima. Vaskularna patnja KM nastaje i u okviru generalizirane vaskulopatije, pada arterijskog krvnog tlaka. Oštećenja nastaju obično u tzv. kritičkim zonama vaskularizacije KM. Kliničke sindrome ishemije KM svrstavamo u tri skupine: potpuno transverzalno, prednje i stražnje razmekšanje KM. Torakalni isječak KM zbog obilježja njene vaskularne arhitektonike je najčešća lokalizacija poprečnog razmekšanja. Godine 1906. Dejerine opisao je intermitentnu medularnu klaudikaciju kao sliku koja može prethoditi ishemiji KM. Povremene motoričke ili senzorne smetnje, pa i smetnje sfinktera, najčešće pri hodu, mogu biti predznak brutalnome nastupu inzulta u KM. Noć je uobičajeno vrijeme u kome isti nastupi, fizički napor može ga provocirati, no rjeđe nastupa bez jasnih provocirajućih čimbenika. U kliničkoj slici moguća je bol pojasnog širenja koja odgovara lokaciji patološkog procesa, slijedi razvoj mlohave pareze-plegije donjih ili svih četiri ekstremiteta. Disocijacija raznih osjetnih modiliteta može biti prisutna. Zahvaćenost sfinktera uz druge paraneurološke komplikacije upućuje na svu težinu kliničke slike i nesigurnu prognozu. Prednje razmekšanje KM posljedica je okluzije a. spinalis anterijor. Sindrom je kao prvi opisao Preobrajensky godine 1904. Početak sindroma je dramatičan i praćen je ispadima osjeta po spinotalamičkome tipu uz para ili kvadriplegiju. Sindrom može biti nepotpun, što se objašnjava kompenzacijskim krvotokom preko radikularnih arterija. Stražnje razmekšanje KM posljedica je okluzije a. spinalis posterior. God. 1960. Perier opisao je sindrom sa anatomskog i kliničkog aspekta. Ispadi osjeta su dominantni, a zahvaćenost anterolateralnih snopova i piramidnog puta uvjetuje i motoričke ispade. Uzroci infarkta KM su ili primarno oštećenje krvnih žila s posljedičnim razmekšanjem, ili je malacija KM uzrokovana kompresivnim mehanizmima različitih prvenstveno ekstramedularnih procesa. Ateroskleroza je rjeđa pojava u spinalnih arterija ; učestaliji su arteritisi. Od god. 1966. sve se veća pažnja obraća infarktima KM aortalnog porijekla. Tromboza, embolija, nerupturirana i disekantna aneurizma aorte te ateromatoza iste izaziva u određenom broju bolesnika zatajivanje krvnog protoka u interkostalnim ili lumbalnim arterijama od kojih odlaze radikularne arterije odgovorne za vaskularizaciju KM. Takvim mehanizmom objašnjava se infarkt KM u kolapsima odnosno u slučaju srčanog infarkta. Okluzija trbušne aorte u razini bubrežnih arterija praćena je paraplegijom, dok tromboza kaudalnije lokacije ne uzrokuje neurološke komplikacije. Kirurški zahvati mogu imati za posljedicu ishemiju KM. Infarkt KM je neželjna komplikacija aortografije. Oštećenje vertebralnih arterija može uzrokovati ishemiju vratnog isječka KM. Sindrom koji se rijetko javlja opisao je Boudin god. 1966. Ateroskleroza intramedularnih arterijola uzrokuje tzv. aterosklerotsku mijelopatiju. Infektivni arteritisi posljedica infekcija su možda najučestaliji uzročni faktor ishemije KM. Kao mogući uzrok infarkta medule u zadnje vrijeme javlja se i radioterapija. Rijetki uzroci ishemije KM su plinske embolije te malacije moždine venske provenijencije. Flebitisi KM karakterizirani su flakcidnom tetra-paraplegijom uz smetnje sfinktera i manje zastupljenosti ispada osjeta. Dijagnoza se teže postavlja. Podatak o upalnome procesu u maloj zdjelici ili postojanje trbušnog tromboflebitisa pomaže u diferencijalnoj dijagnozi spomenutog sindroma. Velike protruzije intervertebralnih diskus hernija, degenerativni procesi kralježnice uz eventualno, prisutan uski spinalni kanal, kifoskolioza, Pottova bolest, ozljede kralježnice, epiduritis odn. epiduranli procesi, Hodgkinova bolest su daljnji mogući uzročni faktori ishemije KM. Na kraju, i oštećenja meninga, npr. u spinalnoj anesteziji nije zanemarujući čimbenik u nastupu vaskularnih komplikacija KM.

kralježnična moždina; ishemija

nije evidentirano