engleski

Ultrasound dignostics of thyroid gland diseeases

Pregled štitnjače ultrazvukom je jednostavna pretraga koju primjenjuju liječnici raznih specijalnosti koji često nisu dobro educirani i nemaju dovoljno iskustva, a također nisu dobro educirani ni liječnici koji se bave dijagnostikom i terapijom bolesti štitnjače, a nemaju dovoljno saznanja o mogućnosti ultrazvučne dijagnostike. Zbog toga proizlaze i razmimoilaženja u interpretaciji nalaza. Pacijenti se upućuju na pregled zbog sumnje na morfološke ili funkcionalne promjene štitnjače a sve više se koristi i u sklopu sistematskih pregleda. Otkrivaju se razne promjene i pacijenti se upućuju na dodatne pretrage kao što su ciljana citološka punkcija, scintigrafija štitnjače, hormonalne analize, tiroidna antitjela i dr., što nije uvijek indicirano. Prečesto se traže kontrolni pregledi. Na taj način opterećuje se zdravstveni sustav i povećavaju se liste čekanja. Cilj ovog teksta je pokazati koja je uloga pregleda štitnjače ultrazvukom u racionalnoj dijagnostici bolesti štitnjače, kako opisati nalaz, indikacije za ciljanu punkciju i dodatne pretrage, te kada preporučiti kontrolne preglede. Pri interpretaciji nalaza treba znati da su promjene vidljive ultrazvukom i kolor Dopplerom rezultat morfoloških i funkcionalnih promjena i pomažu nam u razumijevanu patofiziologije bolesti štitnjače. Prije pregleda treba utvrditi koji je razlog za pregled te da li u obitelji ima bolesti štitnjače. Ako pacijent ima već neke nalaze treba ih usporediti s nalazom ultrazvuka. Važan je i palpatorni nalaz, da li je štitnjača difuzno povećana, kakve je konzistencije, te da li ima palpabilnih čvorova. Sve to treba iskoristiti u interpretaciji nalaza. Pri opisu nalaza treba navesti veličinu svakog režnja i istmusa u tri dimenzije. Za izračunavanje volumena najčešće se koristi formula za izduženi elipsoid za svaki od režanja a u izračun treba dodati i istmus. Širinu i debljinu režnja možemo najbolje ocijeniti na poprečnim presjecima na mjestu gdje je štitnjača najšira i najdeblja. Za ocjenu dužine režnja potrebno je iskustvo jer sa sondama visoke rezolucije 10-13 Mhz-a ne možemo dobiti cijelu dužinu niti normalne štitnjače u vidno polje. Zbog toga je potrebo spajanje dvije slike u jednu (slika 1) ili iskusni ispitivač može pomakom od gornjeg pola prema donjem ocijeniti za koliko se centimetara slika pomaknula i na taj način ocijeniti dužinu režnja bez velike pogreške. Normalna štitnjača je volumena do 15 ml, ali tek ako je volumen štitnjače iznad 20 ml može se proglasiti povećanom. Palpatorni nalaz nije dobar pokazatelj veličine štitnjače jer i štitnjača normalne veličine može palpatorno i inspekcijski davati dojam povećane štitnjače pogotovo u mladih djevojaka s dugim vratom dok u starijih ljudi s kratkim vratom štitnjača može biti nisko smještena u jugulumu pa se u takvim slučajevima ne palpira čak ni izrazito povećana i multinodozno promijenja štitnjača (1). Zbog toga je pri pregledu ultrazvukom važan pravilan položaj bolesnika s ekstendiranim vratom. U nalazu potrebno je opisati i ehostrukturu štitnjače, navesti da li je ehostruktura uredna ili difuzno promijenjena. Normalna štitnjača je građena od folikula koji sadržavaju koloid. Na granicama solidno tkivo-koloid ima puno granica od kojih se zvuk odbija, pa je normalna štitnjača bogata odjecima približno jednakih visina amplituda, odjeci su jednoliko raspoređeni, pa kažemo da je štitnjača uniformno ehogena (slika 1). Ako je štitnjača povećana a uredne ehostrukture takav nalaz upućuje na difuznu strumu. Gravesova bolest (Basedowljeva bolest) i kronični limfocitni tireoiditis Hashimoto su autoimune bolesti štitnjače koje prati poremećaj funkcionalnog statusa, različite manifestacije i razne faze bolesti s različitim kliničkim, laboratoriijskim i histološkim nalazima. U hipertireozi dolazi do prolifercije folikularnog epitela i nestaje koloid iz folikula. U Hashimotovom tireoidtisu folikuli su mali sadržavaju malo ili ništa koloida, prisutna je i limfocitna infiltracija, što sve rezulira hipoehogenim prikazom u odnosu na normalnu ehostrukturu zbog izraženije celularnosti (slika 2). U Hashimotovom tireoiditisu često se vide ehogeni (fibrozni) tračci koji lobuliraju štitnjaču i dovode do uvućenja kontura režanja, te su zbog toga konture režanja nepravilne (slika 3). Promjene nisu uvijek difuzno raspoređene pa se ponekad vidi fokalna hipoehogenost - hipoehogena područja unutar normalne ehogenosti parenhima (slika 2). Karakterističan prikaz štitnjače u autoimunim bolestima može prepoznati i manje iskusan ispitivač, no promjene mogu biti diskretne, kad se vidi samo diskretna hipoehogenost i pojedini diskretni ehogeni tračci, što je vidljivo samo iskusnom ispitivaču. Fokalnu hipoehogenost neiskusni ispitivač može zamijeniti s čvorovima. Vrlo karakterističan nalaz za autoimunu bolest su hiperplastični limfni čvorovi, koji se vide uz štitnjaču, najčešće uz donje polove režanja (slika 3). Štitnjača u autoimunim bolestima može biti povećana, normalne veličine ili smanjena, ovisno u kojoj je fazi bolesti. Autoimunu bolest štitnjače možemo zbog karakterističnog ehografskog nalaza prepoznati kad štitnjača nije povećana i kad nema još poremećaja funkcionalnog statusa, pa čak i kad su prisutni samo pojedini diskretni ehografski znakovi za autoimunu bolest, potvrđuje se prisustvom tiroidnih protutjela, a najviše su specifična protutjela na tiroidnu peroksidazu. Prema mojem iskustvu a i podacima iz literature (2, 3, 4, 5) ultrazvučni nalaz je čak više specifičan za autoimunu bolest što se može utvrditi daljnjim praćenjem pacijenata u kojih se tek kasnije registrira poremećaj funkcionalnog statusa i porast tiroidnih protutjela. Pacijenti mogu biti upozoreni da može doći do poremećaja funkcionalnog statusa te da moraju kontrolirati hormone štitnjače i TSH kako bi se na vrijeme uključila terapija. To naročito vrijedi za hipotireozu koja se razvija sporo tako da bolesnik ni okolina, a često ni liječnici ne prepoznaju bolest dok ne dođe do jače manifestacije kliničkih simptoma hipotireoze. Kolor Doppler sonografija omogućuje vizualizaciju krvnih žila u koloru, gornjih i donjih tiroidnih arterija i njihovih ogranaka te intraparenhimskih krvnih žila i mjerenje brzine protoka krvi u žilama. Na taj način može se dobiti indirektni uvid i u poremećaj funkcionalnog statusa, ali treba imati na umu da sličan nalaz mogu dati i hiper i hipofunkcionalni poremećaji štitnjače (6), (slika 4). U normalnoj štitnjači registriraju se samo pojedini sporadični signali protoka krvi u intraparenhimskim krvnim žilama. U bolesnika s hipertireozom intratiroidna vaskularizacija može biti izrazito pojačana, vide se brojne krvne žile u parenhimu štitnjače, tireoidne arterije su šire i brzine protoka krvi su značajno veće, zato je značajno veći protok u tiroidnim arterijama. Protok krvi određuje se u ml/min iz srednje brzine Dopplerovog spektra i promjera tiroidne arterije. U bolesnika s hipotireozom, kolor Dopplerom moguće je također registrirati pojačanu intraparenhimsku vaskularizaciju i značajno veći protok krvi ali samo u bolesnika u kojih pod utjecajem povišenog TSH može doći do podizanja nivoa hormona u krvi. Kad štitnjača više nije u mogućnosti da luči dovoljnu količinu hormona usprkos povišenom TSH, protok krvi se smanjuje i dolazi do smanjenja štitnjače. Gravesova bolest zahtjeva dugotrajno liječenje tireostaticima koji dovode bolesnika u eutireoidno stanje, postepeno se doza tireostatika smanjuje do tzv. doze održavanja, kad su potrebne minimalne doze da se održi eutiroidno stanje. U toj fazi bolesti, usprkos normalizacije nalaza hormona štitnjače i TSH i iščezavanja kliničkih simptoma hipertireoze, intratiroidna vaskularizacija može i dalje biti pojačana, a u tiroidnim arterijama registriraju se veće brzine protoka krvi. Kad se postigne stabilna remisija bolesti dolazi do normalizacije protoka krvi. Određivanje protoka krvi kolor Dopplerom korisna je metoda u procjeni stabilne remisije bolesti i pomaže u kliničkoj praksi u odluci kada prekinuti tireostatsku terapiju (7, 8). Pregled štitnjače ultrazvukom pomaže i u bolesnika s hipertireozom induciranom amiodaronom koja se javlja u bolesnika s već postojećom bolesti štitnjače - tip I (nodoznom strumom ili autoimunom bolesti štitnjače što se može prepoznati pregledom ultrazvukom) i u pacijenata s normalnom štitnjačom (tip II) kad je štitnjača uredne ehostrukture, intratiroidna vaskularizacija nije pojačana i u tiroidnim arterijama ne registrira se veći protok krvi (što sugerira toksično djelovanje amiodarona). Razlikovanje ta dva tipa bolesti je važno za razumijevanje tijeka bolesti i načina daljnjeg liječenja (9, 10, 11). U subakutnom tireoiditisu deQuervain ehografski prikaz štitnjače ovisi o fazi bolesti i intenzitetu upalne infiltracije, te može biti promijenjena cijela štitnjača ili samo pojedini dijelovi. Promjene se mogu širiti s jednog mjesta na drugo, odnosno s jednog režnja na drugi, dok ne zahvate cijelu štitnjaču. Promijenjeni dijelovi su hipoehogene strukture, a vide se i anehogena područja. Štitnjača može biti blago ili izrazito povećana, palpatorno obično tvrda i bolna. Patohistološki prisutna je upalna infiltracija limfocita i plazma stanica s destrukcijom normalnog parenhima, što rezultira hipoehogenim prikazom. U slučajevima tirotoksikoze ponekad je teško na temelju kliničke slike razlikovati subakutni tireoiditis od hipertireoze. Tada pomaže ispitivanje kolor Dopplerom jer u subakutnom tireoiditisu štitnjača ne pokazuje pojačanu inratiroidnu vaskularizaciju i protok krvi u tiroidnim arterijama obično je normalan (12, 13). Većinom dolazi do spontanog oporavka koje prati normalizacija ehostrukture štitnjače i uredan funkcionalni status štitnjače. Ako se vide čvorovi u štitnjači potrebno je opisati njihovu veličinu, ehostrukturu i lokalizaciju u štitnjači. Potrebno je opisati da li je čvor izoehogenog prikaza, ehostrukture slične kao normalno tkivo štitnjače, hipoehogenog prikaza u odnosu na normalno tkivo štitnjače, da li su konture čvora nepravilne, da li se vide kalcifikati, da li se unutar čvora vide cistične degenerativne promjene, te da li se unutar ciste vide izdanci solidnog tkiva. Izoehogeni čvorovi su slične ehostrukture kao normalno tkivo štitnjače, okruženi su hipoehogenim rubom, koji odgovara kapsuli čvora ili fibroznim tračcima i pritisku čvora na okolno zdravo tkivo, te su u tom području folikuli zdravog tkiva stisnutii (slika 5). Takvi čvorovi većinom odgovaraju nodularnim strumama ili makrofolikularnim adenomima. Hipoehogeni čvorovi najčešće odgovaraju mikrofolikularnim adenomima u kojima su folikuli sitni bez koloida i karcinomima u kojima je folikularna građa štitnjače zamijenjena tumorskim tkivom. U takvim čvorovima refleksija zvuka je smanjena jer dominira celularnost te je zbog toga hipoehogeni prikaz. Kad su konture čvorova pravilne karcinome ne možemo ih razlikovati od adenoma (slika 6). Ako hipoehogeni čvor ima nepravilne konture ili su prisutni sitni ili grupirani kalcifikati velika je vjerojatnost da se radi o karcinomu (14, 15, 16). Takav karakterističan nalaz (slika 7) pokazuje oko 50% karcinoma, uglavnom papilarnih i medularnih karcinoma. 30% karcinoma prikazuju se kao hipoehogeni čvorovi pravilnih kontura koje ne možemo razlikovati od mikrofolikularnih adenoma ili mikrofolikularnih nodularnih struma. Oko 15% karcinoma u kojih je očuvana folikularna građa (većinom folikularni karcinomi ali katkada i papilarni i medularni karcinomi) prikazuju se kao izoehogeni čvorovi, okruženi hipoehogenim rubom te ih ne možemo razlikovati od dobroćudnih promjena, makrofolikularnih adenoma i nodularnih struma. Oko 3% karcinoma prikazuju se kao ciste sa solidnim tkivom. Adenomi se prikazuju kao hipoehogeni ili izoehogeni čvorovi, ovisno radi li se o mikrofolikularnim ili makrofolikularnim adenomima, a nodularne strume u 70% slučajeva prikazuju se kao izoehogeni čvorovi, okruženi diskretnim hipoehogenim rubom. Unutar takvih čvorova česte su cistične degenerativne promjene. Potrebno je opisati lokalizaciju čvorova u štitnjači, ne samo u kojem režnju, već u kojem se dijelu režnja čvor nalazi, u gornjoj, srednjoj ili donjoj trećini, uz prednju, stražnju, medijalnu ili lateralnu konturu režnja. To je naročito važno kad ima više čvorova i za ciljanu punkciju, da se označi koji je čvor punktiran. Također je važno za kontrolne preglede da znamo da li se samo neki od čvorova promijenio u veličini ili ehostrukturi te da li su se pojavili novi čvorovi. Kad su prisutne nodozne promjene potrebno je svakako učinti ciljanu punkciju, pogotovo većih čvorova bez obzira na ehostrukturu. Ciljana punkcija pod kontrolom ultrazvuka je zgodna pretraga jer sve promjene koje vidimo možemo ciljano punktirati pod kontrolom ultrazvuka, pa čak i promjene veličine 2-3 mm. No to većinom nije potrebno, pogotovo ne male ciste, manje izoehogene čvorove i manje hipoehogene čvorove pravilnih kontura. Ako su čvorovi cistično promijenjeni potrebno je punktirati pod kontrolom ultrazvuka dio sa više solidnog tkiva kako bi se dobilo što više staničnog materijala za citološku analizu. Najveća zabuna se događa kod koloidnih cista (slika 8) unutar kojih se zbog gustog koloida vidi jaki odjek ali bez akustučne sjene koji predstavlja artefakt koji se često zamjenjuje s kalcifikatom. Čvorove manje od 1 cm treba punktirati samo kad su prisutni ehografski znakovi koji upućuju na maligni tumor (17, 18, 19, 20). Za odabir čvorova koje treba punktirati najvažnije je iskustvo u ehografskoj dijagnostici. Prikaz patološke vaskularizacije kolor Dopplerom u karcinomima ne mora biti prisutan ali nam kolor Doppler može pomoći u odluci kad treba nešto svakako punktirati. Ako je čvor izrazito prokrvljen a scintigrafski &laquo ; hladan&raquo ; vrlo je suspektan na karcinom (slika 9) i potrebno ga je svakako punktirati i ako se ne dobije citološki nalaz koji upućuje na tumor štitnjače punkciju treba svakako ponoviti. Scintigrafiju štitnjače je potrebno učiniti da se vidi da li je čvor hipo ili hiperfunkcijonalan, a naročito je važno kod suprimiranog TSH i kod multinodoznih struma jer tada postoji sumnja na hiperfunkcionalnost čvorova. Punkcije dobroćudnih promjena ne treba ponavljati ako ne dođe do porasta čvora ili promjene u ehostrukturi. Punkciju je potrebno ponoviti ako se ne dobije adekvatan citološki materijal, ako citolog zatraži ponavljanje punkcije zbog suspektnog citološkog nalaza i ako je ehografski nalaz suspektan na maligni tumor a citološki nalaz ne ukazuje na tumor. Operativni zahvat struma poduzima se samo kod većih struma. Kad se odluči za operativni zahvat treba na temelju pregleda štitnjače ultrazvukom i ciljane punkcije odlučiti da li je potrebno učiniti samo lobektomiju ili totalnu tireoidektomiju ako su nodozne promjene prisutne u oba režnja. U preoperativnoj obradi tumora štitnjače potrebno je pregledati vrat ultrazvukom radi detekcije limfnih čvorova i ciljanu punkciju limfnih čvorova radi detekcije metastaza radi planiranja opsežnosti operativnog zahvata, jer se tada u istom aktu uz totalnu tireoidektomiju može učiniti i disekcija metastatskih limfnih čvorova(23, 24, 25). Limfni čvorovi na vratu se dobro prikazuju, obično su dugoljastog oblika, hipoehogenog prikaza s centralnim ehogenim hilusom koji može biti dobro izražen ili vrlo diskretan (slika 10). Ako se pregledom vrata ultrazvukom nađu čvorovi koji i nisu suspektni na metastaze, potrebno je punktirati barem neke od čvorova kako bi se preopertaivno isključile metastaze. Limfni čvorovi koji su okruglastog oblika, bez hilusa i ev. komprimiraju krvne žile, a pogotovo čvorovi ehogene nepravilne ehostrukture i cistično promijenjeni, sa sitnim kalcifikatima ili čvorovi koji kolor Dopplerom pokazuju patološku perifernu vaskularizaciju (uz periferiju čvora a ne centralno u hilusu kao kod normalnih limfnih čvorova) upućuju na metastaze (slika 11) i potrebno ih je svakako punktirati (21, 22). Kirurgu je potrebo opisati lokalizaciju limfnih čvorova na vratu i odnos s krvnim žilama jer ponekad mogu biti smješteni između, iza ili oko velikih krvnih žila. Ako se pregledom ultrazvukom nalaze paratrahelni limfni čvorovi nije ih potrebno punktirati već samo naznačiti kirurgu da svakako učini paratrahealnu disekciju. Kontrolne ultrazvučne preglede difuznih struma i autoimune bolesti bez nodoznih promjena ne treba raditi prečesto, svake 2-3 godine, ev. češće ako postoji klinička indikacija. Nodozne promjene urednog citološkog nalaza treba kontrolirati za godinu dana, a dalje svake 2-3 godine ako nema bitnih promjena u ehostrukturi i veličini ili u slučaju kliničke indikacije. ZAKLJUČAK: Pregled štitnjače ultrazvukom uz upotrebu kolor Dopplera i ciljana punkcija štitnjače pod kontrolom ultrazvuka postale su osnovne i rutinske pretrage koje se široko primjenjuju ali je potrebo iskustvo u interpretaciji ehografskih nalaza i dodatnih pretraga kako bi se postavila prava dijagnoza i poduzelo odgovarajuće liječenje. Preduvjeti za uspješan rad su poznavanje patofiziologije bolesti štitnjače, poznavanje svih metoda dijagnostike bolesti štitnjače i interpretacije nalaza, dobra edukacija i iskustvo, suvremeni ultrazvučni uređaj sa sondom visoke rezolucije za površinska tkiva, iskustvo u izvođenju ciljane punkcije, dobivanje adekvatnog citološkog materijala i iskusni citolog za interpretaciju citološkog nalaza.

Thyroid gland diseases; Ultrasound diagnostics

nije evidentirano