hrvatski

Što možemo naučiti iz rezultata novih klasičnih studija o liječenju multiple skleroze?

Bolest je češća u žena (1, 77:1), najčešće se javlja između 20.-te i 45.-te godine života. Etiologija bolesti je još uvijek nepoznata (genetska predispozicija, spol, alergija, virusna infekcija, autoimuna reakcija, trauma, fizički ili emocionalni stres). U patogenezi bolesti sudjeluju aktivirani T-limfociti koji uzrokuju endotelijalne promjene krvno-moždane barijere, izlučuju upalne medijatore i potiču kaskadu upale. U nastanku bolesti značajna je uloga interferona gama koji su proizvedeni iz aktiviranih T-stanica, klase TK1, koji aktivira makrofage na produkciju proteaza i TNF-a (tumor necrosis factor) koji uništavaju oligodendrocite pospješujući nastanak i progresiju bolesti. Bolest može imati benigni i1i maligni tijek, a prema obliku može biti ; relapsno-remitentna MS - RRMS, sekundarno progresivna - SPMS, primarno progresivna - PPMS i progresivno-relapsirajuća - PRMS. Najčešći oblik bolesti, u otprilike 85% slučajeva je RRMS. Liječenje MS dijelimo na ; liječenje akutne faze bolesti, prevenciju novih relapsa i progresije bolesti te simptomatsko liječenje. Kod novodijagnosticiranih bolesnika te u akutnim fazama pogoršanja bolesti, odnosno u relapsima bolesti, terapijski primjenjujemo kortikosteroide i to tzv. "pulsnu kortikosteroidnu terapiju", primjenom metilprednizolona (Solu-Medrol) intravenozno 500-1000 mg/ dan u 250 ml fiziološke otopine u kratkim infuzijama (kroz 30-45 minuta) tijekom 5 dana. Uz kortikosteroide daje se i blokator histaminskih H-2 receptora (ranitidin), acetazolamid te nadomjesna terapija kalijem tijekom tri tjedna. Nuspojave primjene kortikosteroida su: hirzutizam, osteoporoza, akne, katarakta, hipertenzija, duodenalni ulkus, psihoza te poremećaj koncentracije glukoze u krvi. Kontraindikacije za njihovu primjenu su ; aktivna upala, loše regulirani dijabetes te psihoza. U bolesnika koji u akutnoj fazi bolesti ne reagiraju na liječenje kortikosteroidima moguća je primjena plazmafereze - sedam sukcesivnih plazmafereza svaki drugi dan. Ukoliko je liječenje visokim dozama kortikosteroida neuspješno mogu se primijeniti i intravenozni (IVIg) i.v. imunoglobulini u dozi od 0, 4 g/kg dnevno kroz pet dana. Nuspojave primjene imunoglobulina mogu biti vezane uz njihovu intravenoznu primjenu, uz dozu imunoglobulina te uz prijenos infektivnih agenasa (hepatitis C virus) i priona. Od nuspojava vezanih za i.v. primjenu imunoglobulina najznačajnije su ; glavobolja, groznica, tresavica, crvenilo lica, križobolja te najopasnija i najteža - anafilaktički šok. Uz dozu IVIg vezane su slijedeće nuspojave ; hematološke (neutro i limfopenija, porast viskoznosti plazme), dermatološke (osip, urtikarija, ekcem), aseptični meningitis, renalne (tubularna oštećenja). Unazad više od deset godina u profilaktičkom liječenju pogoršanja bolesti kao jedna od vrsti imunomodulacijskog liječenja koje mijenja prirodni tijek bolesti oboljelih od multiple skleroze koriste se interferoni beta. Njihov mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat ali se zna da imaju antivirusni, imunomodulacijski i antiproliferativni učinak. Utječu na povećanje broja i aktivaciju CD8 supresorskih stanica čiji je broj smanjen u oboljelih od multiple skleroze, inhibiraju sekreciju interferona-gama koji pogoduje nastanku i progresiji bolesti, inhibiraju interferonom-gama induciranu ekspresiju antigena klase II MHC-a na glijalnim stanicama, utječu na pad limfotoksina (LT) i TNF koji oštećuju fiznkciju oligodendrocita i pospješuju astrogliozu čime je smanjena mogućnost prijelaza aktiviranih imunoloških stanica kroz krvno-moždanu barijeru i povećavaju TK2 citokine ; interleukin 4 (IL-4, IL-10) potičući njihovu produkciju kao i produkciju transformirajućeg čimbenika rasta-beta (TGF-beta) iz T-helper stanica. U liječenju multiple skleroze u svijetu se upotrebljavaju rekombinirani interferonibeta ; glikozilirani oblik kao interferon-beta la, koji je sličniji prirodnom humanom beta interefronu (Rebif~-Serono i Avonex~-Biogen, registriran je na tržištu Europe, Kanade i Amerike 1998. godine), te neglikozilirani oblik kao interferon beta lb (Betaseron~'-Berlex Laboratories i Betaferon~-Schering AG) za učinkovitost kojega od 1993. godine postoji provedena prva klinička studija. Interferoni-beta la proizvode se iz stanica sisavaca, zbog čega su po svojoj strukturi sličniji prirodnom humanom beta interferonu, dok se interferoni beta lb proizvode iz kultura bakterije E. coli. U svijetu je provedeno više značajnih kliničkih studija kojima se testirala i usporedivala učinkovitost pojedinih navedenih interferona u liječenju bolesnika oboljelih od različitih oblika MS, prvenstveno oboljelih od RRMS ovisno o vrsti primijenjenog beta interferona u odnosu na drugi primijenjeni beta interferon ili placebo, učestalosti primjene lijeka (jednom tjedno, tri puta tjedno, svaki drugi dan), dužini primjene lijeka (godinu, dvije, više godina), načinu primjene (s.c. = subkutano, i.m. = intramuskularno) i dozi primijenjenog lijeka te invalidnošću na početku i na kraju primjene lijeka prema EDSS skali (tj. skali invaliditeta kojom se invaliditet oboljelih od multiple skleroze boduje od 0 za uredan neurološki status, do 10 kada nastupa smrt bolesnika). Vrijednost pojedinog beta interferona ocjenjivala se sa brojem relapsa (povrata ili pogoršanja bolesti) u bolesnika, progresijom bolesti, smanjenjem invaliditeta prema EDSS skali za 1 bod, smanjenjem broja aktivnih demijelinizacijskih lezija na magnetskoj rezonanci (MR), te smanjenjem opsežnosti lezija na MR u razdoblju primjene lijeka u bolesnika. Najpoznatije kliničke studije su slijedeće ; prva multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebo kontrolirana studija iz 1993. g. u bolesnika oboljelih od RRMS (usporedba primjene beta interferona lb i placeba), PRISMS studija (usporedba primjene dviju različitih doza beta interferona la- Rebifa~ 22 mcg (6MIU) s.c. 3x tjedno i Rebifa~' 44 meg (12MIU) s.c. tri puta tjedno), SPECTRIMS (Secondary Progressive Efficiacy Clinical Trial in MS), ETOMS (Early Treatment of Multiple Sclerosis With Rebif), EVIDENCE (Evidence for Interferon Dose Effect: European - North American Comparative Efficacy trials - komparativna studija učinkovitosti primjene Rebifa~ i Avonexa"), OWIMS (usporedba primjene Rebifa® u dozi 22 mcg s.c. i 44 mcg s.c. jednom tjedno).

multipla skleroza; dijagnostika; liječenje

nije evidentirano